La Nueva Gestión Pública en el Sector Salud FULVIA SANTAMARIA ACOSTA (0921540030) JOHANNA MARYORY FIERRO OVALLE (1011071224) MARIA ALDANA CESPEDES (1011340201) FREDY LEONARDO MEDINA MONTEALEGRE (1011020634)

INSTITUCIÓN UNIVERSITARIA POLITÉCNICO GRANCOLOMBIANO PENSAMIENTO ADMINISTRATIVO PÚBLICO BOGOTÁ D.C. 2011.

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INTRODUCCIÓN Con este trabajo se pretende mostrar la transformación que ha tenido el Estado desde los años 80, En este escenario surge el New Public Management, o más conocido como la Nueva Gestión Pública (NGP). Hemos elegido el Sector Salud para mostrar cómo esta ha ido evolucionando paralelamente a la implementación de nuevas políticas en el Estado; seguidamente se tendrán en cuenta la ejecución de las leyes establecidas a partir del año 1993 en el sistema de salud y los derechos fundamentales que tienen las personas de la nación, en las diferentes instituciones quienes deben seguir las normativas para hacer cumplimiento de la prestación de servicio médico. Por otro lado se evidenciara la oferta de servicio para la población y como la misma ha sido cambiada por la demanda de individuos, medio ambiente, vulnerabilidad y políticas en pro de la calidad de vida. Además se tiene en cuenta la creación de las entidades promotoras de salud y el papel que deberán llevar como entes de servicio y los aportes que se le darán a las mismas en beneficio de la comunidad colombiana. Queremos mostrar a través de este sector como en la transformación del estado la prioridad ha sido suplir la necesidad de servicios médicos en los ciudadanos.

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ANTECEDENTES El estado Colombiano ha vivido transformaciones en las últimas décadas; los ciudadanos han comenzado a exigir una menor intervención del Estado en los asuntos privados donde ha surgido un mayor control sobre el desempeño de las instituciones y sus funcionarios. Por su parte los gobiernos han visto reducido su margen de acción frente a los ciudadanos en consecuencia de los modelos que predominaron en el siglo XX y al surgimiento de dinámicas organizativas en el sector privado, quienes han remplazado al Estado en la prestación de Servicios públicos y la satisfacción de las necesidades de los ciudadanos. A partir de los años ochenta se busca promover una gestión pública eficiente y efectiva que la hiciera menos costosa en un contexto de administración burocrática sobre la base del modelo weberiano caracterizada por la formalidad de las comunicaciones, la rígida jerarquía dentro de las organizaciones, procedimientos estandarizados; esta nueva gestión comenzaron a implementarse en Gran Bretaña, Nueva Zelanda y los Países Bajos. La implementación de este nuevo modelo de administración donde se adaptan herramientas de la gestión empresarial al manejo de los asuntos públicos buscando la prestación de servicios ajustados a las necesidades de los ciudadanos con enfoque competitivo de acuerdo a la satisfacción de las demandas sociales, implica una profunda transformación de los patrones de comportamiento que rigen las relaciones entre el sector público y el sector privado. En ese sentido podemos determinar que la Nueva Gestión Pública se considera transformadora del estado por las siguientes razones: 

El estado se enfoca en conocer cuáles son las necesidades de los ciudadanos y que agentes –privados y públicos- pueden prestarlos con eficiencia y eficacia, buscando suplir lo que las personas no podrían conseguir por si solas en el mercado y esto transforma al Estado en uno racionalizado, donde el ciudadano recobra sentido y se empieza percibir al Estado ya no coactivo sino al servicio de las personas.



El estado produce una división llamada gestión por contratos, en donde la esfera política es la encargada de definir las políticas globales y sus criterios de aplicación mientras que la espera administrativa asume el papel de carácter operativo en el que precisa la manera como se suministran los servicios a los ciudadanos1.



El nuevo modelo de Gestión Pública es inspirado en la estructura gerencial de las empresas privadas, cuya característica primordial es la gestión por resultados por lo que este nuevo modelo permite responder a las necesidades de los ciudadanos de modo eficiente y con altos estándares de calidad, estimulando el liderazgo y la innovación. Para el caso de Colombia el concepto de gestión pública está directamente

1

http://www.revistaperspectiva.com/archivos/revista/No%2023/036-038%20PERS%20OK.pdf

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asociado a los resultados que logre una Administración que articula la planificación, ejecución, seguimiento, evaluación, control y rendición de cuentas sobre la base de las metas acordadas de manera democrática es por eso que la gestión pública debe buscar de manera eficaz y eficiente resultados frente a la reducción de la pobreza y el mejoramiento de la calidad de vida de sus habitantes y, en consecuencia avanzar hacia un desarrollo integral sostenible (DNP y ESAP, 2001, p. 75)2.

SECTOR ESCOGIDO: SALUD La constitución de 1886 definía el estado colombiano como “estado de derecho” esto significaba que los servicios de salud, se prestaba a los colombianos bajo un esquema de beneficencia pública y su enfoque era como un favor que el Estado hacía a la población sin capacidad de pago3. La Constitución Política de 1991 introduce una palabra a la descripción inicial del Estado: Colombia es ahora un “estado social de derecho”, lo cual implicó que se convirtiera en un derecho exigible y defendible. Esta nueva condición trajo profundas implicaciones de tipo legal y económica para el Estado, debido a que debía garantizar las atenciones en salud mediante un Sistema de Salud que organizara las instituciones, sean públicas o privadas, los recursos físicos y financieros, dentro de un ordenamiento jurídico que le permitiera a los colombianos acceder a un ambiente saludable y a los servicios de salud a través de un sistema de aseguramiento, a saber: sistema de seguridad social en salud, por tanto se hizo necesario iniciar una transformación del modelo de salud que para esa fecha era un modelo de carácter principalmente nacional con predominio de lo público. (Ver anexo) Con la ley 100 de 1993, el gobierno pretendió crear un mercado abierto y regulado a la participación de todos los sectores públicos y privados, donde se financie la prestación de servicios a toda la población mediante la creación de las denominadas E.P.S. (Entidades Promotoras de Salud), encargadas de efectuar el aseguramiento y organizar y administrar la prestación del plan de beneficios igual para todos por medio del Plan Obligatorio de Salud , P.O.S. y las, I.P.S. (Instituciones Prestadoras de Servicios). La mayor parte de los recursos del Sistema serán administrados y distribuidos por el Fondo de Solidaridad y Garantía, entidad adscrita al Ministerio de Salud4

2

http://www.udem.edu.co/NR/rdonlyres/6925F9F3-357A-403F-985C5712C91289A2/12705/Articulo6.pdf 3 http://www.eumed.net/libros/2006a/jmo/1a.htm 4 http://www.colombia.com/actualidad/images/2008/leyes/ley100.pdf articulo 156

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CALIDAD Y SERVICIOS EN SALUD A inicios de los años 90, el Ministerio de Salud, con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud, OPS, y diferentes organizaciones del sector (Ascofame, Asociación Colombiana de Hospitales, Seguro Social, Superintendencia Nacional de Salud, Centro de Gestión Hospitalaria, entre otros), elaboraron un “Manual de Acreditación de IPS”, tomando como referencia el “Manual de Acreditación de Hospitales para América Latina y el Caribe”, publicado por la OPS en 1991. El manual fue aplicado por el Seguro Social y por el Ministerio de Salud, el Centro de Gestión Hospitalaria e ICONTEC, en un grupo amplio de instituciones del Seguro y otras, en una prueba piloto con el fin de brindar nuevas herramientas que permitan estandarizar la calidad de los servicios. El Ministerio expidió el Decreto 2174 En 1996, derogado posteriormente por el Decreto 2309 de 2002, en el cual se reglamentó por primera vez, el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad para las EPS e IPS y se definió la Acreditación como un procedimiento sistemático, voluntario y periódico, orientado a demostrar el cumplimiento de estándares de calidad superiores a los requisitos mínimos de prestación de servicios de salud. El decreto 1011 de 2006 establece la Calidad de la Atención en Salud como "la provisión de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos usuarios", así mismo, en el decreto se describen las funciones de la Entidad Acreditadora y los estándares que deben cumplir las IPS y EPS que opten por esta evaluación. En concordancia, es importante comprender que la acreditación en salud es uno de los componentes del sistema, que se articula con los otros para garantizar la calidad de la atención en salud y proveer servicios accesibles y equitativos, con un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta los recursos disponibles para lograr la adhesión y satisfacción del usuario, bajo el control y tutela del Ministerio de la Protección Social. Los estándares de todo el sistema deben ser ajustados de manera progresiva de tal forma que, poco a poco, el país incremente el nivel global de la calidad en los servicios de salud.

LA NUEVA GESTIÓN PÚBLICA EN EL SECTOR SALUD Desde la constitución de 1991, el sector de la salud mediante la nueva gestión pública ha presentado grandes cambios, realizando esfuerzos sustantivos para brindar mayor cobertura al pueblo colombiano, gestionando políticas que mejoren la prestación del servicio, programas que modernicen las redes hospitarias y la cobertura de este servicio.

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Programa de Modernización de Redes y Hospitales

1999-2002

2002-2004

2004-2005

2006-2008

2008…..

Ajuste institucional IPS

Organización redes

Modernización gestión hospitales

Implementación sistema calidad

Articulación política salud

La NGP ha implicado modificaciones sustanciales en las instituciones e incrementos significativos de recursos presupuestales destinados a la financiación del sector, mejorando la calidad de vida del pueblo colombiano. El cambio más importante de la NGP ha sido la realización de la Ley 100, organizando de manera significativa la forma de prestar el servicio de tal manera que mejorara la cobertura y la calidad del servicio recibido por los más pobres, con la creación del Régimen Subsidiado y el Contributivo, introduciendo tres principios fundamentales en la prestación de los servicios de salud: la eficiencia, la universalidad y la solidaridad 5.

El Impacto de la NGP ha permitido cambiar la forma de generar el servicio creando empresas aseguradoras, las cuales actúan como intermediarias entre los afiliados y las IPS para garantizarles a las personas una mejor atención, y la introducción de un sistema de competencia entre las EPS.

5

http://www.secretariasenado.gov.co/senado/basedoc/ley/1993/ley_0100_1993.html articulo 2.

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El producto de esta estrategia generó que la calidad fuera la única variable diferenciación entre las EPS para atraer a nuevos afiliados y eliminaba la guerra de precios entre estas entidades. En los últimos diez (10) años la NGP, en el sector de la salud colombiana ha impactado por dos procesos de modernización: la descentralización y la privatización. Llevando a profundas reformas intentando adaptar su estructura interna a la modernización propia de la administración pública en el país y por lograr mejores resultados en materia de equidad, eficiencia y calidad en los servicios prestados. Los procesos de descentralización territorial y empresarial, han hecho viable las acciones, en el sector salud, de los municipios y departamentos así como de las empresas privadas de salud y modificado claramente la estructura del sector salud en Colombia y convirtiendo al Ministerio de Salud en una entidad netamente reguladora y haciendo necesario el desarrollo de la Superintendencia Nacional de Salud con funciones de Inspección, Vigilancia y Control sobre los múltiples actores territoriales y empresariales así generados. Funciones nivel gubernamental: Gobierno central

Gobierno departamental

Gobierno municipal

• Formular políticas de salud pública, prestación de servicios, población objetivo de los subsidios y un sistema de información sobre salud. • Establecer las prioridades del Plan de Atención Básica de Salud. • Adoptar y proporcionar las vacunas para el plan de inmunización. • Proporcionar asistencia técnica a los departamentos. • Distribuir y controlar los recursos financieros. • Realizar la vigilancia nacional y el control de la salud pública y la prestación de servicios. • Proporcionar servicios de salud altamente especializados en conjunto con otras agencias.

• Adoptar e implementar políticas de salud pública, prestación de servicios y distribución de recursos. • Formular el Plan de Atención Básica de Salud departamental. • Administrar la red de servicios de salud por regiones y prestar servicios de salud de segundo y tercer nivel. • Realizar la vigilancia departamental y el control de los servicios de salud, los problemas de salud pública y los recursos. • Proporcionar asistencia técnica a los municipios. • Otorgar registro legal a las instituciones de salud. • Implementar el sistema de información de salud. • Distribuir y controlar los recursos del Régimen Subsidiado.

• Adoptar e implementar políticas de salud pública, prestación de servicios y asignación de subsidios a la población objetivo. • Formular y cumplir el Plan de Atención Básica de Salud: programas preventivos y de promoción de la salud. • Prestar servicios de salud a la comunidad mediante instituciones de su propiedad o contratadas por el municipio. • Realizar la vigilancia y el control de la salud pública, y de los servicios prestados por las organizaciones sanitarias. • Promover la creación de organizaciones comunitarias para participar y controlar la calidad de los servicios. • Implementar el sistema de información sobre salud. • Llevar a cabo la encuesta del Sistema de Identificación de Beneficiarios de Subsidios

Segunda Entrega Trabajo Colaborativo La Nueva Gestión Pública en el Sector de la Salud Pensamiento Administrativo Público (SISBEN) y crear una base de datos de la población de acuerdo con la categoría social y económica. • Asignar los subsidios a la población pobre. • Contratar la prestación de servicios para la población pobre incluidos en el esquema de subsidios

En consecuencia la descentralización en la nación, fue un puente para la salud que género cambios para el servicio público y que permitió mejorar las políticas en pro de mejorar la prestación del servicio. Todos estos factores permiten medir la gestión y la calidad por resultados, en un esquema de rendición de cuentas, focalizando la atención sobre los procesos necesarios para garantiza que los servicios de la administración respondan a las necesidades de los ciudadanos de modo eficiente y con altos estándares de calidad. En este momento, en la administración pública de nuestro país ha avanzado en mejorar las estrategias que permiten tramitar eficazmente las demandas de los ciudadanos en el sector de la salud, garantizando la prestación de servicios focalizado a la calidad para que se ajuste a las necesidades del pueblo colombiano no ignorando deficiencias en administración de este sector en temas de corrupción.

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CONCLUSIONES En conclusión el sistema de salud en Colombia ha sufrido diversos cambios significativos que han representado avances en la gestión pública de este sector, desde la constitución de 1991 se logró establecer que la seguridad social es un servicio público de carácter obligatorio, prestado bajo la dirección coordinación y control del Estado, que aplica los principios de descentralización, universalidad, solidaridad, equidad, eficiencia y calidad que debe tener el servicio de salud en Colombia. La implementación de la ley 100 y los diferentes decretos permitieron a la población acceder y exigir el servicio de salud con calidad tanto a la población menos favorecida, como a los contribuyentes, mejorando su calidad de vida y beneficios en el control de su salud. Estos avances son insuficientes respecto a la magnitud del gasto público social adelantado en la última década, el cual se duplicó, y el esfuerzo económico del país no tuvo un resultado proporcional en atención y cobertura de las poblaciones. Lo anterior permite identificar la evolución de la administración pública en el sector de la salud, pero de la misma manera nos ayuda a conocer la problemática y necesidades sociales que han generado dificultades significativas y no han permitido un mayor cambio y normalización de este sector. Por tanto es importante determinar salidas que permitan mitigar la bomba de tiempo en recursos y servicios que en la actualidad se presenta dado que las EPS han generado diversas formas para distraer sus obligaciones legales, generando cobros excesivos al estado y negando la prestación del servicio a la ciudadanía amparándose en el POS. Queremos investigar qué medidas y disposiciones tomara el gobierno para sacar adelante la crisis del sector. Según un artículo publicado por el diario El Espectador en una de sus columnas el pasado 9 de septiembre en donde el presidente de la Asociación Colombiana de Hospitales el señor Juan Carlos Valencia, manifiesta ¨ que es la peor crisis financiera de los últimos tiempos¨, podríamos decir que el tema de la salud en Colombia está en una etapa de Cuidados Intensivos.

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BIBLIOGRAFIA

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PEREIRA, Martha Isabel, la prestación del servicio de salud en Colombia y sus implicaciones, disponible en: http://www.institut-gouvernance.org/fr/analyse/fiche-analyse-276.html NAVAS, Andrés. 2010. La nueva gestión pública: una herramienta para el cambio. En: revista perspectiva. Edición 23.pp.36-38. http://www.revistaperspectiva.com/archivos/revista/No%2023/036038%20PERS%20OK.pdf GRISALES, Adriana P y QUIROZ, Sandra M. 2010. Lecciones de gobierno Vol. 1, N.1, pp,40,41. Medellín. Colombia. http://www.udem.edu.co/NR/rdonlyres/6925F9F3-357A-403F-985C5712C91289A2/12705/Articulo6.pdf

http://www.clad.org/documentos/otros-documentos/la-superintendencia-nacional-de-saludla-descentralizacion-y-la-reforma-de-la-seguridad-social-en-salud-en-colombia

Ley 100 de 1993, Articulo 2 http://www.secretariasenado.gov.co/senado/basedoc/ley/1993/ley_0100_1993.html

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ANEXOS Antecedentes de la reforma al sistema de salud

SUMINISTRO EN SERVICIO DE SALUD ANTES DE LA LEY 100 Aportantes 22% Privados 13%

Subsidiados 40%

Sin servicios 25%

Los antecedentes fundamentales de la Ley 100 de 1993 se encuentran formulados en la Constitución de 1991. En ella, la Asamblea Nacional Constituyente formula que la prestación del servicio de salud será responsabilidad del Estado colombiano, y esta se efectuara bajo los principios de universalidad, solidaridad y eficiencia (Constitución Política de Colombia, Artículo 49). De esta forma, la promulgación de la nueva Constitución Política de Colombia sentó los precedentes sobre lo que posteriormente sería el sistema de salud, pero no estableció cual sería la forma que tomaría dicho sistema. Todo lo anterior tuvo sus implicaciones en los debates que se dieron para la reforma al sistema de salud, y finalmente también tuvo sus repercusiones en el resultado final, esto es, en la creación del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). A principios de los noventa en Colombia la prestación del servicio de salud funcionaba a través del Sistema Nacional de Salud (SNS), que se encontraba básicamente bajo el monopolio del Instituto Colombiano de Seguros Sociales (ICSS), entidad estatal encargada de afiliar, recibir cotizaciones, y prestar los servicios asistenciales. Si bien se le reconocían algunas virtudes al sistema, la percepción general era que no había eficiencia en el aseguramiento y menos en la prestación del servicio. Ejemplo de lo anterior son las cifras que muestran que el ICSS no afilió a la familia del trabajador, dejando desprotegidos a una porción muy grande de la población, puesto que solo incluyó a la familia del trabajador del 18% de sus afiliados. Teniendo en cuenta todas estas fallas, se empezó a gestar en el Congreso en 1991 la reforma al SNS. Es importante anotar aquí que la reforma no contempló en el debate de forma contundente ni a los usuarios del servicio ni a los profesionales de la salud. El artículo transitorio 57

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de la Constitución creó la Comisión de Seguridad Social, que estaría encargada de desarrollar una propuesta respecto de la nueva normatividad de la Seguridad Social, teniendo en cuenta lo planteado en la Carta Política. Las propuestas de reforma al sistema que se presentaron entre 1992 y 1993 se pueden agrupar en dos corrientes básicas. Los primeros propugnaban por una socialización y universalización de la prestación del servicio de salud a través de la ampliación de la cobertura y sin considerar la competencia en el aseguramiento como una opción. Los segundos defendían que la mejor opción era dar a todos los usuarios del servicio la libre elección, argumentando que ello defendería los principios democráticos, y además la competencia estimularía en el sistema la eficiencia y la calidad. El resultado – la Ley 100 de 1993- es una mezcla de ambas corrientes. Por un lado, se procuró que el elemento de la solidaridad estuviera presente en todo el sistema, pero también se permitió que la lógica del mercado primara para que así hubiera un mejoramiento en la calidad y se despojara al Instituto de Seguros Sociales (anterior ICSS) de su carácter monopólico sobre la afiliación, cotización y prestación de servicios. De ahí que el actual sistema de salud en Colombia este atravesado por una tensión entre prestarse como un derecho o como un servicio, lo cual nos remonta a hablar de ciudadanos, o de usuarios. Todo esto implica que la relación entre gobernantes y gobernados se diluya entre la intermediación de las diversas entidades involucradas en el sistema, aun cuando haya un deber constitucional de garantizar que dichos intermediaros presten el servicio con calidad y eficiencia6

6 Tomado de: http://www.institut-gouvernance.org/fr/analyse/fiche-analyse-276.html