LA PATOLOGÍA ORBITARIA EN URGENCIAS: Hallazgos radiologicos mediante TCMC. Poster no.:

S-0624

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:

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A. Rodriguez Molina , C. M. Vega Vigo , G. Garrido Ruiz , 3

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C. Rodríguez Pavón , J. A. Andrades Delgado , M. Atencia 3 1

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Ballesteros ; Malaga/ES, MáLaga/ES, Málaga/ES Palabras clave:

Ojos

DOI:

10.1594/seram2012/S-0624

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Objetivo docente La patologia orbitaria aguda es un motivo frecuente de estudio en las Urgencias generales y oftalmologicas. El TCMC aporta sobre otras técnicas de imagen la ventaja de su disponibilidad, gran resolución espacial y rapidez en la adquisición del estudio, constituyendo una herramienta diagnostica elemental en el despistaje de la patologia orbitaria aguda. Además la tomografia computerizada supone la técnica de imagen de elección en el estudio de fracturas orbitarias, presencia de cuerpo extraño y calcificaciones. El uso de radiaciones ionizantes es el principal inconveniente de la TC. Los objetivos de nuestro trabajo son: - Conocer y entender la anatomia orbitaria. - Revisar las indicaciones de estudio mediante TC de la órbita. - Optimizar el protocolo de estudio. - Exponer la patologia orbitaria aguda más frecuente en el ámbito de la Urgencia radiologica y sus características por imagen mediante tomografía computarizada (TC).

Revisión del tema ANATOMIA ORBITARIA:

1. PAREDES OSEAS DE LA ÓRBITA (Fig.1): - TECHO DE LA ÓRBITA: . Lámina horizontal del Frontal. . Ala Menor del Esfenoides. Contiene en su reborde anterior al Agujero Orbitario Superior. - SUELO DE LA ÓRBITA: . Apófisis Piramidal del Maxilar Superior.

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. Apófisis Orbitaria del Malar. . Apófisis Orbitaria del Palatino. Contiene la Fisura Orbitaria Inferior y en su reborde anterior al Agujero Infraorbitario. Es la pared más frágil de la órbita. - PARED LATERAL: . Apófisis orbitaria del Malar. . Bóveda orbitaria del Frontal. . Cara Anterior del Ala Mayor del Esfenoides. Es la pared más resistente. - PARED MEDIAL: . Apófisis Ascendente del Maxilar Superior. . Hueso Lagrimal. . Lámina papirácea del etmoides. . Cara lateral del cuerpo del esfenoides.

2. FORÁMENES Y AGUJEROS ORBITARIOS (Fig.2): - AGUJERO SUPRAORBITARIO: Arteria y Nº supraorbitarios. - AGUJERO INFRAORBITARIO: Arteria y Nº Infraorbitario. - CANAL ÓPTICO: Comunica la fosa craneal media con el vértice orbitario. Pasan el nervio óptico, la arteria oftálmica y fibras simpáticas del plexo carotídeo. - FISURA ORBITARIA SUPERIOR O HENDIDURA ESFENOIDAL:

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La porción superior se localiza por fuera del anillo de Zinn, y por ella pasan los nervios lagrimal, frontal y troclear (IV-PC). La porción inferior se localiza por dentro del anillo de Zinn, y por ella pasan los nervios motor ocular común (III-PC), nasociliar, abductor (VI-PC) y la vena oftálmica superior. - FISURA ORBITARIA INFERIOR/HENDIDURA ESFENOMAXILAR: Pasan las ramas maxilar y pterigoidea del trigémino, el nervio del ganglio pterigopalatino y la vena oftálmica inferior.

3. CONTENIDO ORBITARIO: - GLOBO OCULAR (Fig.3) . Segmento Anterior: Contiene Humor Acuoso. * Cámara Anterior: espacio anterior al Iris. * Cámara Posterior: espacio entre el cristalino y el Iris. .Segmento Posterior o Cámara Vitrea: espacio posterior al cristalino. Contiene Humor vitreo. . Capas Oculares: * Córnea (anterior)/ Esclera(posterior). *Tracto Uveal: Iris, cuerpos ciliares(anterior) y coroides(posterior). * Retina: Capa sensorial. . MEDIDAS IMPORTANTES: * Diametros Globo Ocular: 23.5 (T) x 23 (CC) x 25 (AP) mm. * Volumen orbitario: 23.5 +/- 3.33 cc. * Posición del Globo Ocular: 9.9 +/- 1.7 mm por detras de la linea intercigomatica. - ESPACIO INTRACONAL

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. Delimitado por los músculos extraoculares y la cápsula de Tenon(Fig.4 y 5): . Nervio Óptico y complejo de la vaina nerviosa: * Segmento orbitario y canalicular del Nº Optico. * El Nº Optico esta envuelto por las mismas capas que el cerebro (dura, aracnoides y pia). El espacio subaracnoideo se comunica con la cisterna suprasellar, transmitiendo lo cambios en la Pº intracraneal al Nº Óptico. . Ramas Nerviosas Intraorbitarias: * IIIPC (motilidad de los m. rectos superior, inferior y medial, obliculo inferior, elevador del párpado superior y ramas intraoculares parasimpaticas). * IVPC (motilidad del músculo oblicuo superior). * VIPC (motilidad músculo recto lateral). * V1PC (sensibilidad de la orbita y capas oculares). . Arteria Oftálmica y sus ramas. . Venas oftalmicas superior e inferior. . Espacio graso intraconal. . MEDIDAS IMPORTANTES: * Nº Optico: Retrobulbar: 5.5 +/- 0.8 mm. Cintura:4.2 +/- 0.6 mm. *Vena Oftálmica Superior: Axial:1.8+/-0.5mm. Coronal:2.7+/- 1 mm. - MÚSCULOS EXTRAOCULARES (Fig.6-9): Músculos Rectos Superior, Inferior, Externo e Interno, Músculos Oblicuos Superior e Inferior y Músculo Elevador del Párpado Superior. . MEDIDAS IMPORTANTES:

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*Grosor muscular: Recto Medial: 4.1 +/- 0.5mm. Recto Lateral: 2.9 +/- 0.6mm. Recto Superior: 3.8 +/- 0.7mm. Recto Inferior: 4.9 +/- 0.8 mm. Oblicuo Superior: 2.4 +/- 0.4mm. - ESPACIO EXTRACONAL (Fig.10): . Aparato Nasolacrimal (Glándula Lacrimal y Saco Lacrimal). . Periostio (periórbita)- limite externo. . Cono muscular -limite interno. . Septum orbitario-limite anterior. . Espacio graso extraconal. El septum orbitario constituye una barrera que separa las estructuras orbitarias de las extraorbitarias y previene la propagación de una infección preseptal a la órbita (Fig.11). . MEDIDAS IMPORTANTES: * Glándula Lagrimal: GROSOR(mm) AREA(mm2) HOMBRES: 4.9+/-0.8 68.5 MUJERES : 5.7+/-1.2 89.93

PRINCIPALES INDICACIONES ACTUALES DEL TCMC EN PATOLOGIA ORBITARIA AGUDA: 1. 2. 3.

EXOFTALMOS AGUDO ( fístula carotido-cavernosa, sangrado). TRAUMATISMO ORBITARIO Y OCULAR (estallido/cuerpo extraño). PATOLOGIA INFLAMATORIA/INFECCIOSA AGUDA.

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PROTOCOLO DE ESTUDIO DEL TCMC EN LA ÓRBITA: • • • •

Cortes finos de toda la órbita (1.5-3mm de espesor; pitch:1, intervalo de reconstrucción:1-3mm; matriz:512). Reconstrucción multiplanar. Algoritmo de estudio en ventana de partes blandas y al menos un plano en ventana osea. USO CONTRASTE IV. : estudio de la patologia orbitaria inflamatoria, tumoral y vascular.

ENFOQUE MEDIANTE EL TCMC DE LA LESIÓN ORBITARIA: 1.- Localizar la lesión y estructuras involucradas: • • • • • •

Ocular: intraocular vs. transescleral. Nº Óptico vs. complejo vaina nerviosa. Espacio intraconal vs. conal vs. extraconal. Glándula lagrimal: uni-o bilateral ( sistemico). Proceso solitario vs. multiespacial vs. transespacial. Intracraneal: proceso por extensión directa vs. secundario.

2.- Determinar las caracteristicas por la imagen: • • • • •

Sólido o quistico; heterogenicidad. Densidad liquida, grasa, hemática o de tejidos blandos. Remodelación o destrucción osea. Márgenes bien definidos o infiltrativos. Realce.

PATOLOGIA ORBITARIA EN LA URGENCIA: HALLAZGOS RADIOLOGICOS MEDIANTE TCMC: 1. PATOLOGIA ORBITARIA NO TRAUMATICA ( Fig.12). 2. PATOLOGIA ORBITARIA TRAUMÁTICA (Fig.13). 3. HALLAZGOS INCIDENTALES (Fig.14).

- PATOLOGIA ORBITARIA NO TRAUMATICA-: INFECCIONES:

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La patologia infecciosa supone más del 50% de los procesos orbitarios. Clasificación respecto al septo orbitario en (Fig.11): - Celulitis preseptal/periorbitario ( Fig.15): • • • •

Proceso limitado a los tejidos blandos anteriores al septum (grasa preseptal, conjuntiva bulbar y tarsal, párpados y aparato lagrimal). Diseminación por vecindad de infecciones en las estructuras adyacentes (facial, odontógena y anejos oftalmologicos). Traumatismo local. Edema e hinchazón de las capas oculares, quémosis y ocasionalmente dolor al movimiento ocular. NO PROPTOSIS. Tratamiento con antibioticos orales y observación.

- Celulitis postseptal /orbitaria (espacio retrobulbar). • • • •

Secundaria a sinusitis paranasal (diseminación perivascular). Raro destrucción osea. Clinica similar a la celulitis preseptal con PROPTOSIS. Tratamiento: antibioterapia intravenosa. Finalidad evitar diseminación intracraneal y formación de abscesos.

- COMPLICACIONES ( Fig.16): 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Absceso subperiostico ( asociado a sinusitis etmoidal). Absceso intraconal (Fig.17) Trombosis de la vena oftálmica Superior. Meningitis Bacteriana. Abscesos subdurales o epidurales. Abscesos intraparenquimatosos cerebrales. Tumor de Pott: secundario a sinusitis frontal que evoluciona a celulitis periorbitaria y osteomielitis frontal con absceso extracraneal.

- Dacriocistitis: • • •

Inflamación y dilatación del saco lagrimal (canto interno). Diagnóstico clinico. TC para descartar celulitis orbitaria: lesión redondeada bien definida con realce periferico en la fosa lagrimal.

- Panoftalmitis y endoftalmitis: • •

Infección supurativa aguda del globo ocular tras un traumatismo o procedimiento quirúrgico. La panoftalmitis puede provocar ruptura del globo ocular y ceguera.

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PATOLOGIA INFLAMATORIA: - Pseudotumor Inflamatorio/ S. inflamatorio idiopatico orbitario: • • • •

Proceso inflamatorio no granulomatoso orbitario de causa desconocida. Diagnostico por historia clinica y curso clinico, analitica y rápida respuesta a esteroides. Proptosis unilateral dolorosa de aparición brusca con edema de las capas bulbares, que puede asociar disminución de la agudeza visual y diplopia. Hallazgos en TC con civ. (Fig 18):

1.- Trabeculación de la grasa orbitaria. 2.- Miositis (con afectación también tendinosa). 3.- Masa intraorbitaria focal (Fig.19). 4.- Engrosamiento e inflamación de la Gl. lagrima. 5.- Afectación inflamatoria difusa orbitaria. 6.- Afectación de la vaina del Nº Optico, uvea y esclera. - Neuritis Optica: • • • •

Inflamación o desmielinización del Nº Optico. Causa: EM, Idiopatico, LES, Infección Viral, Sinusitis, RadioTª. Dolor ocular y perdida de visión unilateral. TC (no técnica de elección; en este caso RM superior al TC): engrosamiento y realce del Nº Optico.

- Perineuritis: • • • •

Inflamación de la vaina nerviosa. Dolor orbitario, disminución de la agudeza visual y edema de papila (Fig.20). TC: engrosamiento y realce de la vaina del Nº Optico. Diagnostico Diferencial: diseminación perineural tumoral.

ANOMALIAS VASCULARES: - Fistula Carotido-Cavernosa: •

Comunicación anómala entre el sistema arterial carotideo y el seno cavernoso venoso.

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Causa: traumatica, post-quirúrgica, trombosis de senos durales o idiopatica. Espontanea en relación con ateromatosis, S. Ehlers-Danlos y osteogenesis imperfecta. Exftálmos pulsátil, soplo, quémosis, ectasia venosa, alteraciones visuales y deficits neurologicos (PC intraorbitarios). TCMC con civ (Fig.21-22):

- Exoftalmos. - Ectasia de la vena oftálmica superior. - Distensión del seno cavernoso.

- Trombosis de la vena oftálmica Superior: • • • •

Asociado a sinusitis paranasal. Dolor orbitario, exoftalmos, alteraciones visuales, edema periorbitario, quemosis, parálisis de PC, cefalea. TCMC con civ: aumento de calibre y defecto de replección de la vena oftálmica superior. Tratamiento: antibioterapia y anticoagulación.

- Varices Orbitarias: • • • •

Causa más frecuente de hemorragia espontanea orbitaria. Malformación venosa de bajo flujo. Proptosis que aumenta con el Valsalva y el cambio postural. TCMC con civ (Fig. 23-24): vasos varicosos orbitarios que se realzan y aumentan de calibre con la maniobra del Valsalva.

- Hemangioma Cavernoso: •

• • •

No supone una patologia orbitaria aguda, aunque sí es el tumor intraorbitario benigno más frecuente en el adulto y por tanto puede aparecer como hallazgo incidental. Solitario e intraconal. Exoftalmos progresivo doloroso (lento crecimiento). TCMC con civ.: Masa bien definida intraconal con pseudocápsula fibrosa que muestra realce desde la periferia al centro.

- Malformación Venosa Linfática: • •

Malformación de bajo flujo. Clinica cuando sangra: proptosis aguda, restricción de los movimientos oculares y/o compresión del Nº optico.

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•

TCMC: masa multilobulada no encapsulada, intra y extraconal, asociada a remodelación osea.

DESPREDIMIENTO DE RETINA/COROIDES /HEMOVITREO ( Fig.25): . TCMC util para descartar causa subyacente. 1.

Desprendimiento de Retina (fig.26):

• •

Capa interna sensorial. Separación de la retina sensitiva del epitelio pigmentario retiniano (espacio subretiniano). Paso de humor vítreo al espacio subretiniano, adquiriendo forma típica en "V" al conservar las fijaciones anterior y posterior (vértice en el disco óptico) ( Fig.26). Causas: retinopatia diabetica, trauma, miopia magna, catarata congenita, glaucoma congenito, cirugia, anemia de celulas falciformes, leucemia, LES y metastasis.

•

•

2. Desprendimiento de Coroides: respeta la zona del disco optico. • • • •

Capa media vascular. Separación de la coroides y la esclerótica (espacio supracoroideo). Morfologia lineal, semilunar o anular (seroso) / lentiforme-convexo (hemorrágico). Causas: uveitis, metastasis -neoplasias coroideas, hipotonia ocular, traumatismo, cirugia.

3. Espacio hialoideo Posterior: • • •

Entre la membrana hialoidea posterior y la retina sensitiva. Morfologia delgada, semilunar, gravitacional. Causa: degeneración macular, desprendimiento vitreo posterior.

IMPORTANTE!!! Pueden asociar hemovítreo (Fig.27).

- PATOLOGÍA ORBITARIA TRAUMÁTICALECTURA SISTEMÁTICA 1. Plano óseo: descartar fracturas

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•

Herniación de contenido orbitario a través de las fracturas (grasa intraorbitaria/músculos).

Sospechar en casos de diplopia+oftalmoplejia posttraumática. • •

Senos paranasales adyacentes. Especial atención al vértice orbitario (NºÓptico y A.Oftálmica!).

2. Globo ocular: • • •

Cámara anterior. Posición del cristalino: luxación/subluxación traumática. Segmento posterior: colecciones (hemovítreo), desprendimientos.

3. Resto de estructuras intraorbitarias: grasa, músculos, glándula lagrimal, vena oftálmica y nervio óptico. 4. Cuerpos extraños: radiopacos/transparentes, localización (intraocular, intra/ extraconal), trayecto. 5. Fracturas asociadas: • •

Macizo facial: Fracturas de Lefort. Fracturas craneales y complicaciones intracraneales.

FRACTURAS ÓSEAS

Fractura del suelo orbitario (más frecuente). • •

Techo del seno maxilar, valorar hemoseno maxilar Herniación del músculo recto inferior/grasa intraorbitaria(Fig.28 y 29).

Fractura de la pared medial o lámina papirácea • •

Ocupación hemática de las celdillas etmoidales Herniación del músculo recto interno/grasa intraorbitaria(Fig.30).

Fractura de la pared superior o techo de la órbita • • • •

Raro compromiso intraorbitario. Descartar lesiones intracraneales. Posible hemoseno frontal. Herniación del músculo recto superior

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Fractura de la pared externa • •

Suele darse en el contexto de una fractura múltiple de órbita Valorar hueso malar (arco cigomático).

ANALIZAR: 1. 2.

Presencia de aire intra/extraconal (procedente del exterior o de los senos paranasales). Hematoma intraorbitario (Fig.31):retrobulbar,intra/extraconal, intraocular.

FRACTURAS DE LEFORT (Fig.32 ). - Fractura de LeFort tipo I de Guerin o transversal del maxilar superior: • •

La línea de fractura se localiza sobre los ápices dentarios y se extiende hasta las apófisis pterigoides No afecta a la órbita.

- Fractura de LeFort tipo II o piramidal (Fig.33 ): •

La línea de fractura discurre por la raíz nasal, hueso lacrimal, reborde infraorbitario y por la pared del maxilar hasta la ápófisis pterigoides

- Fractura de LeFort tipo III: •

La línea de fractura afecta a la raíz nasal, hueso lacrimal, apófisis frontal del hueso malar, pared lateral y posterior del maxilar hasta apófisis pterigoides.

CÁMARA ANTERIOR - Hifema: sangrado en la cámara anterior • •

Diagnóstico mediante la exploración. TC útil para evaluar lesiones asociadas. TC sin civ: hiperdensidad en la cámara anterior, nivel líquido-líquido

- Laceración corneal: suele asociar prolapso del iris en la cámara anterior para cerrar el defecto. • • •

TC sin civ: disminución del diámetro AP de la cámara anterior (comparar contralateral). DD: Subluxación anterior del cristalino (disminuye el diámetro AP de la cámara anterior) IMPORTANTE!! valorar la posición del cristalino

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CRISTALINO Los traumatismos cerrados pueden provocar: 1. 2. 3. • •

Luxación posterior del cristalino: más frecuente, lente libre en el segmento posterior (Fig.34). Subluxación posterior: anclado en uno de sus márgenes y angulado hacia la porción posterior(Fig.35). Luxación-subluxación anterior: menos frecuente ya que el iris impide la luxación completa. Diagnóstico mediante la exploración, TC para valorar la posición del cristalino y lesiones asociadas. DD: Luxación no traumática del cristalino, típica de enfermedades del tejido conectivo (Marfan, Ehlers-Danlos, homocistinuria). SOSPECHAR CUANDO SEA BILATERAL!!!

ROTURA DEL GLOBO OCULAR • • •

En traumatismos cerrados, la rotura es más frecuente en las inserciones musculares, donde la esclera es más fina. Diagnóstico por la exploración, TC cuando la exploración es limitada. Hallazgos TC sin civ. (Fig.36-37-38):

1. 2. 3. 4. 5.

Pérdida del volumen ocular Cambios en el contorno ocular: signo de la "rueda pinchada" Discontinuidades en la esclera Aire intraocular Cuerpos extraños intraoculares (Fig.37).

•

DD:

1. Deformidades congénitas del Nº Óptico (coloboma) 2. Deformidades adquiridas del contorno (hematoma orbitario post-traumático, rotura escleral). 3. Cambios post-tratamiento (silicona o gas por retinopexia). IMPORTANTE!!! Historia Clínica, otros hallazgos post-traumaticos asociados y comparación con estudios previos.

CUERPOS EXTRAÑOS Página 14 de 70

- Alta sensibilidad deL TCMC, método de imagen de elección (Fig.37). • •

Metálicos