Laringitis Protocolo Urgencias FSH Introducción El termino laringitis puede ser encontrado en la literatura como CRUP, laringotraqueitis o laringitis subglotica. Todos ellos describen un cuadro caracterizado por afonía, tos perruna, estridor, y dificultad respiratoria. Existen dos entidades, responsables del síndrome: la laringo traqueitis aguda viral (LAV) y el CRUP espasmódico. Se considera que la LAV es la infección obstructiva de la vía superior más común en la infancia. Afecta principalmente a niños entre los 6 meses y los 6 años. Constituye el 20% de las consultas respiratorias de Urgencias pediátricas, requiriendo ingreso en hospitalización en el 1 - 5% de los casos. Según la literatura, se registra un ingreso en UCI del 1% de los casos que acuden a Urgencias y del orden del 5- 6% se mantienen en observación por unas horas. Etiología: Etiología Las laringitis Agudas son producidas exclusivamente por agentes virales. El agente etiológico mas frecuente es el Virus Parainfluenza tipo 1 y 2; así como influenza A y B, virus sincitial respiratorio (VSR), adenovirus y enterovirus. Epidemiología: Epidemiología: La LAV aparece principalmente en niños con edades comprendidas entre 3 meses y 3 años, con un pico de incidencia en el segundo año de vida. Existe un predominio en Varones, con una relación niños/niñas de 2:1. Su incidencia es estacional: - Otoño: Parainfluenza tipo 1 - Invierno: Influenza A, VSR, Parainfluenza tipo 3. - Primavera – Verano: Parainfluenza tipo 3, Adenovirus, Rhinovirus, De todos los agentes causales, los únicos capaces de provocar epidemias son el virus parainfluenza tipo 1 y los virus influenza; en contadas ocasiones pueden originarlo el VSR y el parainfluenza tipo 2. Patogenia: Se produce un edema de la mucosa y submucosa de la porción subglotica de la vía aérea que ya de por sí es una zona mas estrecha en el niño; asociado a un aumento de la cantidad y viscosidad de las secreciones, provocando una disminución de la luz traqueal. Inicialmente esta obstrucción puede compensarse con taquipnea. Si la obstrucción aumenta el

trabajo respiratorio puede ser mayor pudiendo producir agotamiento en el paciente. En esta fase de insuficiencia respiratoria aparece hipoxemia e hipercapnia. Clínica Clínicamente se manifiesta como disfonia y tos ronca, con posterior establecimiento de signos de dificultad respiratoria de forma rápida en el CRUP o lenta en la LAV. Esta patología puede ser precedida de un pródromos gripal y fiebre en las primeras 24 – 72 horas. Normalmente se presenta con la triada típica del CRUP (tos perruna, afonía y estridor de predominio inspiratorio); por lo general como un cuadro leve, aunque causando alarma al paciente y a su familia. Generalmente sigue una secuencia característica: primero aparece la tos metálica ligera con estridor inspiratorio intermitente; posteriormente el estridor se hace continuo, con empeoramiento de la tos, pudiendo aparecer retracciones costales y aleteo nasal; la agitación y llanto agravan la sintomatología, al igual que la posición horizontal por lo que el niño prefiere estar sentado o de pie. Puede asociarse a fiebre moderada. Una característica de esta enfermedad es su evolución fluctuante Un niño puede mejorar o empeorar el cuadro clínico en 1 hora. El cuadro clínico del CRUP puede durar 2 o 3 días, aunque la tos puede persistir por un periodo mayor. La valoración de la gravedad del cuadro respiratorio, se puede hacer utilizando la clasificación de Taussig. De 0 a 6 puntos se considera de carácter leve, de 7 a 8 puntos de carácter moderado, > 9 de carácter grave. Aunque una puntuación de 3 en cualquiera de los 5 parámetros lo clasifica automáticamente como grave.

Estridor

0 No

Entrada Aire

Normal

Color Retracciones Conciencia

Normal No Normal

Clasificacion de Taussig 1 2 Mediano Moderada Levemente Disminuido Dismnuido Normal Normal Escasas Moderadas Decaido Deprimida

3 Inteso/ausente Muy Disminuido Cianosis Intensas Letargia

Diagnostico: El diagnostico es clínico, y a la exploración se deben buscar signos clínicos de dificultad respiratoria, como tiraje supraesternal, intercostales y subcostal con zonas de hipoventilación a la auscultación respiratoria, y más raramente subcrepitantes y/o sibilantes, según la gravedad del cuadro, así como la participación de las vías respiratorias bajas. En caso de solicitar pruebas complementarias, el hemograma no suele ofrecer alteraciones significativas, así como la radiografía antero-posterior cervical se puede observar una estenosis subglotica, viéndose un afilamiento de la columna aérea, signo descrito como en punta de lápiz o reloj de arena. La identificación del agente causal se puede realizar únicamente para estudios epidemiológicos, sin repercutir en la asistencia clínica. El aislamiento viral se realiza con muestra de hipofaringe, traquea y/o lavados nasales. Diagnostico Diferencial:

El diagnostico diferencial se debe realizar con el CRUP espasmódico. espasmódico En este no existen síntomas catarrales ni fiebre, la presentación es mas brusca, con claro predominio nocturno y tendencia a repetirse. A nivel práctico su manejo no difiere en nada de la LAV. Estos 2 procesos deben diferenciarse de otras causas menos frecuentes de obstrucción de vías respiratorias altas, como epiglotitis aguda, traqueitis bacteriana, absceso retrofaringeo, aspiración de cuerpo extraño, etc. La epiglotitis aguda se caracteriza por inflamación del área supraglotica, causada por

Haemophilus Influenzae B. Se manifiesta principalmente en niños de 2 a 4 años, que bruscamente presentan fiebre alta, disfagia, sialorrea, disfonia, estridor laringeo sin tos ronca y el niño coloca el cuello en extensión para mejorar la abertura de la vía aérea, adoptando lo que se conoce como la postura “en trípode”. Este cuadro es cada vez más infrecuente, gracias la vacunación sistemática antihaemophilus, pero es potencialmente grave, por lo que se debe estabilizar al paciente, iniciar cobertura antibiótica y derivar al paciente de forma urgente. La traqueitis bacteriana se comporta como una laringitis viral con fiebre elevada, aspecto tóxico, dificultad respiratoria progresiva y mala respuesta al tratamiento. El absceso retrofaringeo puede imitar una obstrucción de la vía aérea superior, aunque cursa también con fiebre y aspecto tóxico. En la aspiración del cuerpo extraño la obstrucción suele ser insidiosa, normalmente en un niño de 6 meses a 2 años, con historia de atragantamiento, tos y no presentan fiebre. Existen otras entidades que deben descartarse como son el laringoespasmos psicogeno y el deficit de C-1 inhibidor (provoca angioedema de glotis). En este último suele haber antecedentes familiares.

Diagnostico diferencial de la obstruccion de la via aerea superior en el nino Laringitis Epiglotitis Traqueitis Abceso Laringitis Viral Espasmodica Aguda Bacteriana Retrofaringeo Edad 6m- 3a 2–6a 2a – 5a 2a – 10a > 5a Catarro vias Prodromos No No Vias Altas Catarro Agudo Faringitis Aguda Altas Inicio Gradual Brusco Brusco Variable lento Disfagia +/+/+++ +/+++ Fiebre +/No Elevada Elevada Variable Estridor +++ ++ ++ +++ + Babeo No No +++ +/+++ Postura Normal Normal Sentado Variable Variable Estenosis Estenosis Supraglotis Irregularidad Retrofaringe Subglotica (o Radiografia Subglotica Agrandada Subglotica Ensanchada Normal)

Tratamiento: La LAV y el Crup espasmódico suelen ser procesos benignos, que en muchas ocasiones no requieren medidas terapéuticas, sin embargo, hay un grupo de pacientes que puede beneficiarse del uso de medicamentos, siendo excepcional el uso de medidas agresivas. Humedad ambiental: Se aplica aerosoles de S. Fisiológico nebulizado a 2 – 5 lit/min. No hay suficiente evidencia científica que apoye su uso, pero puede mejorar el cuadro, siempre que no provoque malestar en el niño que puede empeorar el proceso. Corticoides: Se pueden administrar por vía oral, intramuscular o nebulizados. Son efectivos en todos los casos de laringitis (leve, moderada y grave). Mejoran la puntuación de las escalas clínicas de laringitis y disminuyen el número de visitas posterior al cuadro inicial, la necesidad de hospitalización y el uso de adrenalina. •

Dexametasona: Dexametasona Dosis única oral, es el corticoide de elección, por su eficacia y seguridad, facilidad de administración, y duración de acción mas larga. Por vía oral se absorbe mas rápidamente, siendo tan efectiva como la IM, pero menos traumática, por tanto de elección. La dosis óptima es de 0,15 a 0.6 mg/kg. En nuestro país no existe la preparación oral de dexametasona, pero si disponemos en la Fundació Sant Hospital del preparado con fórmula magistral por nuestro Servicio de Farmacia Hospitalaria, y estando depositado en el Servicio de Urgencias.

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Prednisolona: Prednisolona: Dosis única de 1mg/kg, teniendo en cuenta que es menos efectiva que la dexametasona en los casos de laringitis leve a moderada.

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Budesonida: en nebulización ha demostrado ser tan efectiva como la dexametasona oral o IM, para el tratamiento de la laringitis. Se prefiere el uso de dexametasona, por ser la nebulización, una causa de agitación y llanto en el menor, con empeoramiento de la dificultad respiratoria. Por otro lado requiere de 10 a 15 minutos para ser administrada por esta vía, frente a los pocos segundos para un fármaco oral. Se consideraría como alternativa en niños con vómitos, o dificultad respiratoria grave, en la que se podría mezclar y administrar con adrenalina simultáneamente.

No se recomienda el tratamiento combinado de dexamentasona y budesonda, por no demostrar diferencia significativa en las escalas clínicas del CRUP/LAV o de los ingresos hospitalarios. Adrenalina: La adrenalina nebulizada produce mejoría en los primeros 10-30 minutos, en la escala clínica. Sin embargo este efecto no dura más de 120 minutos; después de esto puede volver a la línea basal (proceso mal denominado “efecto rebote”). Por este motivo, al administrar este medicamento, se debe asegurar la observación del paciente por un periodo de 3 a 4 horas. En los casos de laringitis grave se debe administrar simultáneamente con el corticoide. Se puede realizar nebulizacion con 3 a 5 ml de adrenalina 1:1000, como tratamiento seguro y los efectos adversos son raros. Se recomienda monitorización cardiaca si se planea administrar dosis repetidas de adrenalina nebulizada.

Manejo inicial del Niño con Laringitis: 1. Intentar tranquilizar al menor 2. No se recomienda explorar la orofaringe si no hay adecuada colaboración por riesgo de empeorar el cuadro 3. Si es un cuadro leve, se debe tranquilizar a la familia y explicar en cuadro. Se debe establecer un ambiente húmedo y frió. Valorar en cada caso la necesidad de Dexametasona dosis única oral (0,15mg/kg) que disminuirá la tos y la disfonia. 4. En la Laringitis Moderada administrar una dosis única de dexametasona oral 0.15mg/kg 5. En la laringitis grave se debe derivar el paciente a un centro hospitalario. Previo al traslado se debe estabilizar, administrando Dexametasona oral 0,15mg/kg y Adrenalina nebulizada (3mg de adrenalina 1:1000 + 2 cc de SF) con O2 a flujos bajos (4-6 litros/min), para que las partículas de gran tamaño se depositen en la laringe. Tener en cuenta el “efecto de rebote” y que no se deben administrar sin corticoides orales. 6. En niños asmáticos se puede asociar a broncoespasmo, por lo que se recomienda administrar salbutamol inhalado. 7. La alteración del nivel de conciencia o cianosis, son indicativos de traslado e instauración inmediata del tratamiento. En el anexo 1 se adjunto cuadro de decisión y tratamiento a emplear según gravedad.

FARMACOS EMPLEADOS

FARMACOS Vida media Adrenalina Nebulizada ( 1:1000) Budesonida Nebulizada 0,5mg/ml Dexametasona Prednisolona

FARMACOCINETICA Actividad Actividad glucocorticoide mineralocorticoide

Habitual

DOSIS Máxima diaria 3 MNB con intervalo de 20 mins

2h

-

-

3ml + 2cc SS

2 -3 h

-

Nula

2mg + 2cc SS

-

36 54h

25

Nula

0,15mg/kg/d

8mg

18-36h

+

baja

1mg/kg/d

30mg

EFECTO Pauta

Inicio

Duración

Dosis Única

10 - 30 mins

2h

Dosis Única

1- 2h

24h

2-6h

36-72h

2-6h

12-36h

Dosis Única Dosis Única

Anexo 1.

TRATAMIENTO DE LA LARINGITIS AGUDA

GRAVE (>9 Taussig)

MODERADA (7-8 Taussig)

LEVE (< 6 Taussig)

- Aspecto Toxico - Taquipnea y tiraje grave - Estridor Marcado - Cianosis - Alteracion Nivel de Conciencia

- Estridor Moderado en Reposo - Tiraje intercostal moderado - Taquipnea

- Estridor – Tos Perruna - No hay tiraje o es leve - Aspecto no Toxico

Budesonida o Adrenalina nebulizadas y Dexametasona VO/ Im (0.3 – 0.6 ng kg)

Humidificacion y/o Dexametasona VO (0,15mg/kg una sola dosis) o Budesonida Nebulizada

1. Adrenalia Nebulizada (3mg en 90 mins) 2. Budesonida Nebulizada 3. Dexametasona IV/IM (0,6mg/kg); prednisona 1mg/kg C12h VO

MEJORIA

MEJORIA

NO

SI

SI

Observar 3 o 4 horas

Adrenalina Nebulizada

Observar 3 o 4 horas

ALTA SI

MEJORIA

NO Si se ha administrado Dexametasona no precisa más tratamiento corticoideo en domiclio Como alternativa a la Dexametasona, se puede dar prednisona o prednisolona oral 1mg/kg dia por 3 días

NO

Mantener en Observación y valorar posibilidad de ingreso a hospitalización con Adrenalina nebulizada cada 2 horas

IOT e Ingreso a UCI