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University of the Republic, Uruguay From the SelectedWorks of Maximo Rossi
June, 2007
Las cesáreas en Uruguay: un enfoque económico Maximo Rossi Patricia Triunfo
Available at: http://works.bepress.com/maximo_rossi/14/
Las cesáreas en Uruguay: un enfoque económico Máximo Rossi y Patricia Triunfo [1] [1]
Departamento de Economía, Facultad de Ciencias Sociales, Universidad de la República, Uruguay
Esquema
1.
Motivación
2.
Tasas “Ideales” de cesáreas
3.
Antecedentes
4.
Descripción del sistema de salud uruguayo
5.
Metodología
6.
Datos
7.
Resultados
8.
Conclusiones
Motivación •
Aumento de la tasa de nacimientos por cesárea: Uruguay, la tasa anual promedio entre los años 1985 y 1989 fue 17% mientras que en el 2003 llegó a ser 27% Como en el resto de América Latina, las frecuencias más altas se dan en las instituciones privadas
•
Evidencia empírica a favor y en contra de este procedimiento: Aumento del riesgo de muerte materna en cesáreas versus parto vaginal No disminución de la tasa de mortalidad perinatal fundamentalmente después de cierto umbral y para la última década
•
Análisis de costo-efectividad: entre 66% a 200% más cara que un parto normal
Tasas “ideales” de cesáreas •
La Organización Mundial de la Salud (OMS)
• •
Mínima tasa es la ideal Tasa depende de características de la población
10%-15% “Salud para todos 2010” 15% para las nulíparas y 63% mujeres con cesárea previa
Indicaciones obstétricas: Maternas Fetales Maternofetales Ovulares Condiciones no médicas de la paciente: edad, situación socioeconómica, experiencia de litigios por mala praxis, etc. Condiciones no médicas del profesional: incentivos económicos, discrecionalidad profesional, disponibilidad de tecnología, etc.
Antecedentes •
Gruber et al (1996): nacimientos en Estados Unidos (256 mil) entre 1970 y 1982 estudian la existencia de demanda inducida en cesáreas
reducción de la tasa de fertilidad de un 13.5%, ajustes por cantidad, aumentando la terminación de los partos vía cesáreas un aumento del 10% de la densidad de obstetras incrementa un 0.6% la probabilidad de que ocurra una cesárea
Antecedentes (cont.) •
Eckerlund et al (1996): datos del registro médico de 59 departamentos obstétricos de Suecia en el año 1991 (98% del total), explican la variación de la tasa de cesáreas entre distintos departamentos obstétricos.
identifican cerca de 20 determinantes de las cesáreas hospitales universitarios tienen una mayor tasa de cesáreas tasa de cesárea se incrementa con la edad materna
Antecedentes (cont.) •
Fabbri et al (2001): modelo de demanda inducida en los nacimientos por cesárea de la Emilia-Romana entre 1997 y 1998.
reducción del 20% en los honorarios aumenta la adopción de cesáreas en un 65% para las mujeres de bajo riesgo y un 4% en las mujeres de alto riesgo mayor probabilidad en hospitales privados (financiados con tarifas) que en hospitales públicos (que tienen presupuesto fijo)
Descripción del sistema • •
Remuneraciones: 60% de los costso operativos Dos subsectores
Público: salario fijo Privado:
•
Montevideo: pago fundamentalmente por acto médico y quirúrgico (Convenio Colectivo de 1993) Interior del país: pago fundamentalmente por salario fijo
Cobertura privada: 45.7%
Metodología y1*i = β1' x1i + u1i * y 2i
=
' β 2 x 2i
' + u 2i = δ 1 y1i + δ 2 z 2i
⎧⎪1 y1i = ⎨ ⎪⎩0
si y1*i > 0
⎧⎪1 y2 i = ⎨ ⎪⎩0
si y2*i > 0
si y ≤ 0 * 1i
si y ≤ 0 * 2i
+ u 2i
( hospital público )
( cesárea )
donde: x1i y z2i son vectores de riesgos individuales ( cesáreas previas, presentación del feto, eclampsia, preeclampsia, hipertensión, embarazo múltiple, desproporción fetopélvica, edad de la madre) y además x1i incluye las restricciones de exclusión: educación y estado civil (unión estable)
Información •
Nacimientos registrados por el Sistema Informático Perinatal (CLAP-OPS-OMS, MSP) (70% de los certificados nacido vivo), Montevideo año 2003 (23.474, 58% del total) Cesá Cesáreas en el Uruguay 2003 Instituciones Públicas
Total de nacimientos registrados SIP
Total de cesá cesáreas
Porcentaje de cesá cesáreas
Instituciones Privadas
Destajo
Universitarias
Reté Retén
Mvd
Interior
Mvd
Interior
Si
No
Si
No
Si
No
14.692
7.593
8.782
8.870
8.772
30.794
12.032
27.534
17.574
21.992
3.346
1.307
3.644
2.546
3.644
7.199
2.521
8.322
4.420
6.423
23
17
42
29
42
23
21
30
25
29
Información (cont.) Variables utilizadas Estadísticas descriptivas. Montevideo, N= 23,474 Variable
Media
Desviación estándar
Mínimo
Máximo
Cesárea
0.301
0.459
0
1
Pública
0.374
0.483
0
1
Educación
2.824
0.665
1
4
Unión estable
0.792
0.406
0
1
Múltiple
0.024
0.154
0
1
Cesárea Previa
0.156
0.363
0
1
Presentación
0.051
0.221
0
1
Desproporción
0.050
0.073
0
1
Partos
0.592
0.492
0
1
Hipertensión Previa
0.025
0.160
0
1
Preclampsia
0.041
0.200
0
1
Eclampsia
0.001
0.041
0
1
Edad menos 16
0.032
0.177
0
1
Edad entre 17 y 19
0.115
0.320
0
1
Edad entre 35 y 39
0.106
0.308
0
1
Edad más 40
0.050
0.220
0
1
Resultados Primera etapa: elección del hospital (Montevideo 2003, N=17633) Variable Edad menos 16
Bivariate probit 1.347***
Edad entre 17 y 19
1.967***
Edad entre 35 y 39
-0.435***
Edad más 40
-0.246***
Educación
-0.985***
Unión estable
-0.490***
Partos
0.697***
Preclampsia
0.288***
Eclampsia Hipertensión Previa
0.311 0.293***
Múltiple
0.042
Presentación
-0.009
Cesárea Previa
-0.104***
Desproporción
0.071
Prueba de Wald: exogeneidad Prueba Wald: relevancia de los instrumentos: Chi2(2)
7.69 2028.28
Prueba Wald: validez de educación: Chi2(1)
1.17
Prueba Wald: validez de casada: Chi2(1)
0.00
Nota: *Significativa al 10%; **Significativa al 5%; ***Significativa al 1%.
Resultados (cont.) Segunda etapa: Cesáreas (Montevideo 2003, N=17633) Variable
Bivariate probit
Naïve Probit
Coeficientes
Ef. marginales
Coeficientes
Ef. marginales
Edad menos 16
-0.353***
-9.79
-0.391***
-10.67
Edad entre 17 y 19
-0.236***
-6.97
-0.278***
-8.10
Edad entre 35 y 39
0.187***
6.18
0.208**
6.90
Edad más 40
0.411***
14.41
0.423***
14.87
Partos
-0.655***
-21.33
-0.688***
-22.39
Preclampsia
0.921***
34.36
0.909***
33.88
Eclampsia
1.376**
50.87
1.371**
50.70
Hipertensión Previa
0.338***
11.70
0.326***
11.24
Múltiple
1.221***
45.63
1.224***
45.72
Presentación
1.708***
60.54
1.712***
60.66
Cesárea Previa
1.430***
51.81
1.438***
52.05
Desproporción
2.293***
70.24
2.290***
70.24
Pública
-0.562***
-18.96
-0.389***
-12.89
Educación
0.058**
Unión estable Log pseudo-likelihood
0.019 -15196.213
Nota: *Significativa al 10%; **Significativa al 5%; ***Significativa al 1%.
-7832.486
Resultados (cont.) Predicciones de probabilidad de tener una cesárea, porcentajes
Bivariate probit Grupos
Público
Privado
Promedio
19.97
38.94
Sin factores de riesgo
10.98
25.28
Menos de 35 años y sin riesgo
10.40
24.27
Más de 35 años y sin riesgo
25.41
46.02
Nulíparas sin riesgo
20.31
39.21
Multíparas sin riesgo
6.84
17.71
Resultados • La elección del hospital es endógena • La probabilidad de elegir un hospital público aumenta para las menos educadas, solteras y más jóvenes aumenta con riesgos: hipertensión, preclampsia y partos previos (proxy socioeconómica) disminuye con riesgo: cesáreas previas • La probabilidad de tener una cesárea aumenta ante la presencia de los diferentes riesgos, excepto partos aumenta con la edad de la mujer y en hospitales privados promedio es 25% hospital privado la aumenta en un 19% tener 40 años o más la aumenta en un 14% cesáreas previas un 51% al igual que eclampsia...
Resultados (continuación) • Hospitales privados versus públicos mayor diferencia al controlar por endogeneidad (13% versus 19%) aumenta la diferencia para las mujeres de bajo riesgo 11% en hospital público versus 25% en privado multíparas 7% versus 18% multíparas y menores de 35 años 6% versus 18%
Reflexiones • Existen no observables entre las dos tipos de instituciones
• • • • •
factores de riesgo e indicaciones médicas no controladas capacidad quirúrgica de emergencia diferentes tecnologías distintas estilos de práctica diferentes nivel socioeconómico de las pacientes …
• Derivaciones de políticas
• impacto del sistema de remuneraciones • información a médicos sobre análisis de costo-efectividad del acto • información a paciente y familiares sobre riesgos • contención en el momento del parto