INSIGHT. PERCEPCIÓN SUBJETIVA. ESQUIZOFRENIA INSIGHT. SUBJECTIVE PERCEPTION. SCHIZOPHRENIA

PSICOPATOLOGÍA

¿Pérdida de la conciencia de enfermedad o percepción subjetiva en personas enfermas de esquizofrenia? (Rev GPU 2013; 9; 1: 59-63)

Álvaro Cavieres1

Las personas enfermas de esquizofrenia presentan una marcada dificultad para reconocer adecuadamente los síntomas de su enfermedad y su condición de pacientes. Frente a la idea de un fenómeno clínico unitario y dicotómico, definido por el observador y considerado como un elemento que permite hacer el diagnóstico de esquizofrenia, se plantea una visión multidimensional, en un continuo de severidad y dinámico en el tiempo, lo que obliga a evaluar separadamente el reconocimiento de estar enfermo, la percepción de las consecuencias de la enfermedad y la necesidad del tratamiento. Además de reconocer las diferencias individuales de cada paciente, esta aproximación tiene la ventaja de permitir nuevas alternativas terapeúticas.

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as personas enfermas de esquizofrenia presentan una marcada dificultad para reconocer adecuadamente los síntomas de su enfermedad y su condición de pacientes (1). Amador et al. encontraron que casi el 60% de una muestra de pacientes carecía de una adecuada conciencia de estar enfermo, en especial de sus síntomas psicóticos (2). Este hallazgo ha sido confirmado en múltiples estudios, incluyendo a sujetos durante su primer episodio psicótico (3), y previo al inicio de su tratamiento (4) y tanto en periodos cortos (5) como prolongados de evolución (6). En relación con el estado psicopatológico de los pacientes, un metaanálisis de 40 trabajos publicados encontró una correlación negativa entre el insight y la

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severidad de los síntomas psicóticos, negativos y generales, y una positiva para los síntomas depresivos (7). Sin embargo, otra investigación solo encuentra estas asociaciones en el caso de pacientes que han sufrido múltiples episodios (8). Además del “insight clínico” se ha estudiado la capacidad de las personas con esquizofrenia para percibir otras alteraciones o complicaciones de la enfermedad. Un metaanálisis de 26 trabajos (9), que examinan la relación entre las autoevaluaciones y los rendimientos objetivos de los pacientes en pruebas de funcionamiento cognitivo, encontró correlaciones positivas, sólo en 12 de ellos. También se sabe que las personas con esquizofrenia tienen una menor sensibilidad a

Médico Psiquiatra. Departamento de Psiquiatría, Universidad de Valparaíso. [email protected]

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los estímulos dolorosos (10), incluyendo el asociado a causas médicas (11), independiente del efecto de los medicamentos (12). Asimismo, se ha observado una dificultad para percibir los síntomas de la disquinesia tardía (13) y el sobrepeso (14). Respecto a sus consecuencias, existe una relación obvia entre una mayor percepción de estar enfermo y una mejor adherencia al tratamiento (15, 16) y, por lo tanto, en la calidad general de vida de los pacientes. Por el contrario, la falta de insight se asocia a un peor pronóstico, aun ajustando por otros factores clínicos y demográficos (17, 18). Otras investigaciones han encontrado que los pacientes con más pobre insight tienen más dificultades en el ámbito laboral, evidenciado en una mayor dificultad para colaborar con sus compañeros y una menor calidad de su trabajo (19).

Evolución del Concepto Según Berríos (20), hasta mediados del siglo XIX la falta de reconocimiento de estar enfermo se consideraba una condición inherente a la psicosis, visión que sólo comenzó a ser revisada con la introducción del concepto de locura parcial y la idea relacionada de que la mente podría operar en base a funciones independientes, las que podrían afectarse en distintos grados, por una enfermedad. Preocupados, en parte, por las implicancias médico-legales, autores franceses como Dagonet y Parant propusieron a fines del siglo XIX que algunos pacientes retienen en grados variables la capacidad de darse cuenta de estar enfermos y de las alteraciones de su conducta. Por su parte, Jaspers señala que tras un periodo inicial de perplejidad frente a los síntomas de la psicosis los pacientes intentan distanciarse de ellos, ya sea por la evitación o la indiferencia. Distingue además, entre la conciencia de estar enfermo (o de haber cambiado), pero sin involucrar el conjunto de los síntomas, ni las consecuencias o naturaleza de la enfermedad, elementos propios de una noción de enfermedad. Esto último, según este autor, no sería posible de observar en una persona con esquizofrenia y prácticamente descarta su diagnóstico (21). El concepto de insight, propiamente tal (acá utilizado como introspección) fue introducido por Aubrey Lewis, quien lo define como “la correcta actitud hacia los cambios mórbidos y, más aún, la comprensión de que la enfermedad es mental” (22). Este autor destacó la pérdida de esta capacidad en la esquizofrenia y la similitud entre este fenómeno y la anosognosia, propia de algunos trastornos neurológicos resultantes de lesiones en el hemisferio cerebral derecho.

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A pesar de las distintas visiones se configuró finalmente la idea de un fenómeno clínico unitario y dicotómico, definido por el observador y considerado como un elemento que permite hacer el diagnóstico de esquizofrenia. Una visión más moderna es la sostenida por Amador (23) y David (24), quienes subrayan la diferencia entre la conciencia o percepción de las alteraciones o molestias y la atribución de éstas a una morbilidad. De esta manera, entonces, se deberían evaluar separadamente el reconocimiento de estar enfermo, la percepción de las consecuencias de la enfermedad y la necesidad del tratamiento. Para estos autores, además, el insight sería un fenómeno más bien multidimensional (conciencia de un aspecto y no de otro), en un continuo de severidad (mejor o peor) y dinámico en el tiempo (evolución de la enfermedad) (25, 26). Estas diferencias conceptuales tienen importantes consecuencias metodológicas. Mientras algunos estudios realizan una medición global, habitualmente empleando el ítem de insight de la escala PANSS, otros toman una postura multidimensional, como en las escalas SUMD y SAI o utilizan instrumentos de autoaplicación como la escala de Insight Cognitivo de Beck. Tal como lo señalan Morgan y David (27), los resultados varían según la definición y el instrumento, dificultando la comparación entre distintos estudios.

Hipótesis Respecto a las Causas Existen, al menos, tres planteamientos respecto al origen del déficit de introspección en personas enfermas de esquizofrenia (28). Éstas podrían resumirse como un mecanismo de defensa psicológico, una complicación del déficit cognitivo y una variante de la anosognosia. En primer término, como un mecanismo de defensa psicológico, los pacientes (y sus familiares) negarían la enfermedad y sus consecuencias, especialmente cuando ésta se asocia a un fuerte estigma o a la pérdida de derechos y autonomía personal. Existe evidencia que sugiere que los pacientes con un mejor insight están en mayor riesgo de presentar síntomas depresivos (8), desesperanza (29) y suicidalidad (30). Por otra parte, ciertos estilos y mecanismos de afrontamiento, basados en el escape y la negación, han sido relacionados con menores índices de insight (31, 32). A la inversa, otros pacientes desarrollan una actitud de “positividad auto-deceptiva”, es decir reportes honestos, pero con un sesgo positivo; estas personas tendrían una menor percepción de estar enfermos (33). Esta tendencia podría reflejarse también en los informes, generalmente favorables, que entregan los pacientes respecto de su calidad de vida (34).

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También se han descrito diferentes maneras de incorporar la vivencia del episodio psicótico en la narrativa autobiográfica. Por un lado los “integradores” serían más curiosos y buscarían información respecto de sus síntomas, a los que consideran parte de sí mismos, desarrollando una actitud más flexible que los “encubridores”, quienes tienen ideas negativas fijas respecto a la enfermedad (35) y no buscan modificarlas. Otra línea de investigación se ha centrado en estudiar la relación entre la capacidad de percibir la enfermedad y el funcionamiento neuropsicológico de los pacientes. Si bien algunos autores encuentran una relación con el nivel general de inteligencia (36), otros estudios no han replicado estos resultados (37, 38). Las investigaciones más representativas, sin embargo, se enfocan en la función ejecutiva, indicador del funcionamiento del lóbulo frontal, examinada a través del Test de cartas de Wisconsin. Los resultados varían según las categorías evaluadas, hallando una asociación directa con el número de respuestas correctas e inversa con las perseveraciones (39, 40). Este tipo de errores, en que el sujeto es incapaz de variar su conducta, a pesar de un cambio en las condiciones, ha sido relacionado con la imposibilidad de los pacientes para relativizar sus juicios psicóticos con la evidencia de la realidad. Tomando como base la evidencia de alteraciones neuropsicológicas relacionadas con los lóbulos frontal y parietal, en personas con esquizofrenia, se ha propuesto considerar la falta de conciencia de enfermedad como una forma de anosognosia. Si bien algunos trabajos no apoyan esta hipótesis (36, 41), se plantea igualmente que este aspecto debiera ser considerado como un síntoma derivado directamente del daño neurobiológico de la esquizofrenia. Otro aporte interesante ha surgido en los últimos años, a partir del concepto de Metacognición, el que se define simplemente como pensar acerca del propio pensamiento, e incluye el monitoreo y control de los procesos mentales (42). Beck ha integrado elementos clínicos y neuropsicológicos y describe la idea de un “insight cognitivo”, es decir, la capacidad de enjuiciar experiencias perceptivas anómalas o la interpretación errónea de eventos e incorporar las correcciones de los demás (43). La metacognición se propone además, como un factor mediador entre las funciones neuropsicológicas básicas y el desempeño funcional, con una validez ecológica potencialmente mayor que otros modelos de investigación (44). Desde un punto de vista terapéutico, podría ser el foco específico de un programa de rehabilitación o bien servir como motivación para ingresar a alguno.

¿Puede modificarse con el tratamiento? Estudios de grupos de pacientes en distintos momentos evolutivos o el seguimiento de una misma cohorte (5, 45), tienden a mostrar un efecto beneficioso inespecífico del tratamiento farmacológico, en el insight de los pacientes. Otras investigaciones han examinado el resultado directo de acciones educativas o de orientación cognitiva-conductual, en el aumento de la percepción de la enfermedad y la adherencia al tratamiento. Si bien hay informes de que el aumento del conocimiento acerca de la esquizofrenia no se acompaña de una mayor conciencia de enfermedad (46), la combinación con estrategias motivacionales dirigidas a aceptar la medicación (47, 48) o bien, de herramientas dirigidas a solucionar problemas y facilitar el manejo de los fármacos (49), pueden brindar efectos positivos. Una propuesta más elaborada es la presentada por Amador, quien ha desarrollado un método de trabajo para forjar una alianza terapéutica médico-paciente (50). El programa LEAP enfatiza los principios de escuchar, empatizar, llegar a acuerdo y desarrollar un tratamiento orientado a objetivos acordados con el paciente. Un primer estudio controlado con la intervención habitual demuestra la superioridad de esta intervención en la mejoría del insight y la adherencia al tratamiento (51). Pijnenborg et al. (52) elaboraron un modelo que incluye a la defensa psicológica frente al estigma y la dificultad para desarrollar una autoobservación flexible y que incluya la perspectiva de los otros como los factores mediadores del déficit de introspección. En base a lo anterior, proponen un programa terapeútico de 12 sesiones centrado en los temas de enfrentamiento del estigma, la narrativa personal y el Yo en el presente. Actualmente se encuentra en etapa de estudio por medio de un ensayo controlado multicéntrico. Cada uno de los enfoques mencionados coloca un énfasis en distintos aspectos del problema abordado, dando cuenta de su complejidad. En resumen, la dificultad de las personas con esquizofrenia para percibir su condición de pacientes se relaciona no sólo con los diversos aspectos de la enfermedad sino que también con factores propios de cada persona que la padece.

REFERENCIAS 1. 2.

American Psychiatric Association 2000, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th edition, text revision American Psychiatric Association, Washington DC Amador X, Flaum M, Andreasen N, Strauss D, Yale D, Clark S et al. Awareness of illness in schizophrenia and schizoaffective and mood disorders Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 826-836

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16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

Parellada M, Boada L, Fraguas D, Reig S, Castro-Fornieles J, Moreno D et al. Trait and state attributes of insight in first episodes of early-onset schizophrenia and other psychoses: A 2-year longitudinal study Schizophr Bull 2011; 37: 38-51 Cuesta M, Peralta V, Campos M, Garcia-Jalon E. Can insight be predicted in first-episode psychosis patients? A longitudinal and hierarchical analysis of predictors in a drug-naïve sample Schizophr Res 2011; 130: 148-156 Schennach R, Meyer S, Seemüller F, Jäger M, Schmauss M, Laux G et al. Insight in schizophrenia-course and predictors during the acute treatment phase of patients suffering from a schizophrenia spectrum disorder. Eur Psychiatry 2012; 27 [Epub ahead of print] Nakamae T, Kitabayashi Y, Okamura A, Shibata K, Iwahashi S, Naka F, et al. Insight and quality of life in long-term hospitalized Japanese patients with chronic schizophrenia. Psychiatry Clin Neurosci 2010; 64: 372-376 Mintz A, Dobson K, Romney D. Insight in schizophrenia: a metaanalysis Schizophr Res 2003; 61: 75-88 Quee P, Van der Meer L, Bruggeman R, De Haan L, Krabbendam L, Cahn W, et al. Insight in psychosis: relationship with neurocognition, social cognition and clinical symptoms depends on phase of illness Schizophr Bull 2011; 37: 29-37 Homayoun S, Nadeu-Marcotte F, Luck D, Stip E. Subjective and objective cognitive dysfunction in schizophrenia-is there a link? Frontiers in Psychology 2011; 2: 1-8 Blumensohn R, Ringler D, Eli I. Pain perception in patients with schizophrenia. J Nerv Ment Dis 2002; 190: 481-3 Rosenthal S, Porter K, Coffey B. Pain insensitivity in schizophrenia.Case report and review of the literature. Gen Hosp Psychiatry 1990; 12: 319-22 Potvin S, Marchand S. Hypoalgesia in schizophrenia is independent of antipsychotic drugs: a systematic quantitative review of experimental studies Pain 2008; 138: 70-78 Emsley R, Niehaus D, Oosthuizen P, Koen L, Chiliza B, Fincham D. Subjective awareness of tardive dyskinesia and insight in schizophrenia Eur Psychiatry 2011; 26: 293-296 Vancampfort D, Probst M, Sweers K, Maurissen K, Knapen J, De Hert M. Relationships between obesity, functional exercise capacity, physical activity participation and physical self-perception in people with schizophrenia. Acta Psychiatr Scand 2011; 123: 423-430 Beck EM, Cavelti M, Kvrgic S, Kleim B, Vauth R. Are we addressing the ‘right stuff’ to enhance adherence in schizophrenia? Understanding the role of insight and attitudes towards medication. Schizophr Res 2011; 132: 42-9 Kao Y, Liu Y. Compliance and schizophrenia: the predictive potential of insight into illness, symptoms, and side effects. Compr Psychiatry 2010; 51: 557-565 van Os J, Fahy T, Jones P, Harvey I, Sham P, Lewis S, et al. Psychopathological syndromes in the functional psychoses: associations with course and outcome. Psychol Med 1996; 26: 161-176 Drake R, Haley C, Akhtar S, Lewis S. Causes and consequences of duration of untreated psychosis in schizophrenia. Br J Psychiatry 2000; 177: 511-515 Lysaker P, Bryson G, Bell M Insight and work function in schizophrenia J Nerv Ment Dis 2002; 190: 142-146 Berríos G, Marková I. Insight in the psychoses: a conceptual history en Amador X, David A (eds) Insight and Psychosis, 2004 p. 31-50 Nueva York: Oxford University Press Vidal M. Para leer a Jaspers. Santiago de Chile, Editorial Universitaria, 2003 David A. “To see ourselves as other see us” Aubrey Lewis Insight Br J Psychiatry 1999; 175: 210-216

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23. Amador X, Strauss D, Yale S, Gorman J. Awareness of illness in schizophrenia. Schizophr Bull 1991; 17: 113-132 24. David A. Insight and psychosis. Br J Psychiatry 1990; 161: 599-602 25. Amador X, Kronengold H. Understanding and assessing insight. En: Amador X, David A (eds). Insight and Psychosis. p. 3-30. Nueva York: Oxford University Press, 2004 26. David A The clinical importance of insight: an overview. En: Amador X, David A (eds). Insight and Psychosis. p. 359-392. Nueva York: Oxford University Press, 2004 27. Morgan K, David A. Neuropsychological studies of insight in patients with psychotic disorders. En: Amador X, David A (eds). Insight and Psychosis. p. 177-193. Nueva York: Oxford University Press, 2004 28. Cooke M, Peters E, Kuipers E, Kumari V. Disease,deficit or denial? Models of poor insight in psychosis. Acta Psychiatr Scand 2005; 112: 4-17 29. Carroli A, Pantelis C, Harvey C. Insight and hopelessness in forensic patients with schizophrenia. Aust N Z J Psychiatry 2004; 38: 169-173 30. Schwartz R, Smith S. Suicidality and psychosis. The predictive potential of symtomatology and insight into illness. J Psychiatr Res 2004; 38: 185-191 31. Lysaker P, Bryson G, Lancaster R, Evans J, Bell M. Insight in schizophrenia: associations with executive function and coping style. Schizophr Res 2003; 59: 41-47 32. Donohoe G, Donnell C, Owens N, O’Callaghan E. Evidence that health attributions and symptom severity predict insight in schizophrenia. J Nerv Ment Dis 2004; 192: 635-637 33. Moore O, Cassidy E, Carr A, O’Gallaghan E. Unawereness of illness and its relationship with depression and self-deception in schizophrenia. Eur Psychatry 1999; 14: 264-269 34. Valdebenito M, Valdebenito M, Cavieres A. Autoevaluación de personas enfermas de esquizofrenia empleando el Cuestionario Sevilla Calidad de Vida. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2008; 46: 255262 35. Mc Glashan T, Levy S, Carpenter W. Integration and sealing over. Clinically distinct recovery styles from schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1975; 32: 1269-1272 36. Smith T, Hull J, Israelm L, Willson D. Insight, symptoms and neurocognition in schizophrenia and schizoaffective disorder. Schizophr Bull 2000; 26: 193-200 37. McCabe R, Quayle E, Beirne A, Duane M. Insight, global neuropsychological functioning and symptomatology in chronic schizophrenia. J Nerv Ment Dis 2002; 190: 519-525 38. Mac Pherson R, Jerrom B, Hughes A. Relationship between insight, educational background and cognition in schizophrenia. Br J of Psychiatry 1996; 168: 718-722 39. Larøi F, Fannemel M, Rønneberg U, Flekkøy K, Opjordsmoen S, Dullerud R, et al. Unawareness of illness in chronic schizophrenia and its relation to structural brain measures and neuropsychology. Psychiatry Res 2000; 100: 49-58 40. Lysaker P, Bell M. Insight and cognitive impairment in schizophrenia-performance on repeated administrations of the Wisconsin card Sorting. Test J Nerv Ment Dis 1994; 182: 656-660 41. McEvoy J, Hartman M, Gotlieb D, Goodwin S, Apperson I, Wilson W. Common sense, insight and neuropsychological test performance in schizophrenic patients. Schizophr Bull 1996; 22: 635-641 42. Nelson T, Narens L. Metamemory: a theoretical framework and new findings. En: Bower G (ed). p. 125-173. The Psychology of Learning and Motivation. New York, NY: Academic Press, 1990 43. Beck AT, Warman DM. Cognitive insight: theory and assessment. En: Amador X, David A (eds). Insight and Psychosis: Awareness of Illness in Schizophrenia and Related Disorders. 2nd ed., pp. 79-87. New York, NY: Oxford University Press; 2004

Álvaro Cavieres

44. Riggs S, Grant P, Perivoliotis D, Beck A. Assessment of cognitive insight: a qualitative review. Schizophrenia Bulletin 2012; 38(2): 338-350 45. Kim J, Ann J, Lee J. Insight change and its relationship to subjective well-being during acute atypical antipsychotic treatment in schizophrenia. J Clin Pharm Ther 2011 ; 36: 687-694 46. Boczkowski J, Zeichner A, De Santo N. Neuroleptic Compliance among chronic schizophrenic outpatients: An intervention outcome report. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1985; 53: 666-671 47. Seltzer A, Roncari I, Garfinkel P. Effect of patient education on medication compliance. Am J Psychiatry 1980; 25: 638-645 48. Kemp R, Kirov G, Everitt B, Haywood P, David A. Randomized controlled trial of compliance therapy: 18 month follow-up. British J psychiatry 1998: 172: 413-419

49. Zygmunt A, Olfson M, Boyer C, Mechanic D. Interventions to improve medication adherence in schizophrenia. Am J Psychiatry 2002; 159: 1653-1664 50. Amador X. I Am Not Sick; I Don’t Need Help! How to help someone with mental illness accept treatment. New York: Vida Press, 2010 51. Paillot C. Double blind, randomized, controlled study of a psychotherapy designed to improve motivation for change, insight into schizophrenia and adherence to medication Schizophr Bull 2009; 35: 343 52. Pijnenborg G, Van der Gaag M, Bockting CL, Van der Meer L, Aleman A. REFLEX, a social-cognitive group treatment to improve insight in schizophrenia: study protocol of a multi-center RCT. BMC Psychiatry 2011; 11: 161

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