DIAPO 2 Y 3 TÉCNICAS DE ABORTO PROVOCADO 1. DEFINICIÓNES Podríamos decir que un aborto provocado, interrupción voluntaria del embarazo (IVE), interrupción legal del embarazo (ILE) etc. es: “La evacuación total

intencionada del contenido de un útero gestante, antes de la viabilidad fetal, cumpliendo la legislación vigente”.

Para ello existen diversos métodos quirúrgicos, instrumentales o farmacológicos que se usan aisladamente o combinados, en función de varios parámetros. El más determinante es la edad gestacional, pero existen otros como la paridad, patologías o anomalías ginecológicas u obstétricas, patologías generales concomitantes etc. Siempre que sea posible habrá que tener en cuenta también las preferencias de las usuarias en cuanto a la posible elección de la técnica a emplear. DIAPO 4 Y 5 2. TÉCNICAS Las técnicas de aborto se pueden clasificar de en dos grandes grupos: 1. Aborto instrumental y quirúrgico 2. Aborto farmacológico

Tradicionalmente las técnicas se han clasificado por la edad gestacional en aborto de primer, segundo y tercer trimestre de gestación. Esta clasificación determina en gran medida las técnicas a usar, la necesidad de mayor grado de dilatación cervical, la necesidad de mayor nivel de analgesia o anestesia, para el control del dolor, aumento de complicaciones etc. por lo que también se requieren centros y personal más capacitados para realizarlos según aumentan las semanas. Hasta la nueva ley los centros autorizados para la IVE se clasificaban en centros para la realización de IVEs hasta 12 semanas y que no implique alto riesgo (la intervención) y para más de 12 semanas y/o que implique alto riesgo. Es decir las intervenciones que “impliquen alto riesgo, por algún motivo independientemente de las semanas de gestación, se hacen en los centros de segundo nivel. Desde julio de 2010 tras la entrada en vigor de la nueva ley de SSyR y los decretos acompañantes, el límite para las acreditaciones se puso en las 14 semanas, en lugar de las 12 anteriores, basándose en criterios legales, no médicos admitidos por toda la comunidad científica desde tiempos inmemoriales. Esto ha supuesto problemas en algunas comunidades autónomas en las que al aumentar el límite de las semanas de gestación autorizadas, han aumentado los requisitos exigidos para las reacreditaciones y varios centros han tenido que adaptarse o cerrar. En Andalucía todos los centros que estaban acreditados hasta las doce semanas han pasado a estarlo hasta las 14 semanas, aunque algunos centros siguen realizándolas sólo hasta las 12 semanas.

Las técnicas que describiremos a continuación en muchos casos se solapan en el tiempo y se pueden emplear una u otra en función de la experiencia del personal que las practica, los centros donde se realizan y las preferencias de la usuaria según tabla 1. DIAPO 6 Tabla I Técnicas de Aborto Provocado Utilización en relación a semanas de amenorrea FARMACOLÓGICAS PRÉCOZ (Hasta 49 ó 63 días de amenorrea) TARDÍO (En segundo o tercer trimestre)

QUIRÚRGICAS Dilatación y Aspiración (DyA) Dilatación y Evacuación(DyE) Histerotomía o Microcesárea Histerectomía

Semanas de amenorrea 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 >23 Métodos más recomendados DyA DyE PRÉCOZ TARDÍO Muy utilizado

Debe dominarse la técnica

En España el aborto provocado se viene realizando casi exclusivamente en los centros privados acreditados, siendo su práctica en la sanidad pública completamente marginal. Auque en un principio pudiera parecer que las técnicas de aborto natural (si practican en los hospitales públicos con frecuencia) no difieren mucho de las de aborto provocado, en la práctica no es así. El aborto provocado en todo el mundo tiene unas características propias, tanto técnicamente, como legal, emocional y de acompañamiento que no podemos obviar. Aunque existen otras técnicas que se han practicado en el pasado y que se siguen practicando en por algunos profesionales expondremos aquellas que se realizan en España en los centros especializados de IVE y que viene avaladas por los especialistas en aborto de todo el mundo. DIAPO 7 2.1. ABORTO INSTRUMENTAL:

Estas técnicas se denominan instrumentales (aunque comúnmente se utilice el término quirúrgicas) pues se evacua la cavidad uterina sin producir solución de

continuidad en el organismo (sin incisión quirúrgica). Consiste básicamente en realizar una evacuación de la cavidad uterina por vía vaginal previa dilatación del cuello uterino. La evacuación se puede realizar por aspiración con cánula, legra o pinzas quirúrgicas o combinación de estos instrumentos. La dilatación se puede realizar mecánica, químicamente o ambas. Para realizar estas técnicas se puede emplear analgesia, anestesia local, sedación, anestesia general o locoregional. DIAPO 7 Las técnicas y la combinación de las mismas deben elegirse en función de la edad gestacional, los antecedentes ginecoobstétricos de las usuarias, las características del embarazo a interrumpir, del nivel de especialización del centro y de la pericia y conocimientos de su personal. Por lo general, además de todo esto, en cumplimiento con la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica

reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y de documentación clínica, se deben tener en cuenta siempre que sea posible, las preferencias de las usuarias. DIAPO 8

La variable más importante a tener en cuenta para indicar la técnica a seguir es semanas de gestación ecográfica. Esta se determina por ecografía, existiendo una serie de medidas que nos las indican. En gestaciones precoces se utiliza la medida del saco gestacional, que para confirmar gestación intrauterina es necesario al menos apreciar el doble anillo decidual del saco o presencia del saco vitelino. El botón embrionario aparece a partir de la 6ª semana de amenorrea. Después de estas semanas se usa la distancia craneocaudal (C.R.L). para determinar la edad gestacional hasta las 12 semanas. A partir de las 12 semanas se usa preferentemente el diámetro biparietal, (D.B.P), aunque se puede usar complementariamente otras medidas como la circunferencia cefálica (CC), longitud del fémur (LF), longitud del hombro (LH), diámetro abdominal (DA). Para realizar un aborto es imprescindible confirmar la gestación intrauterina, incluso para el aborto farmacológico, pues en caso contrario se podría tratar de una gestación extrauterina o ectópica, en la que el tratamiento es completamente diferente. La mifepristona no actúa sobre los embarazos ectópicos, por lo que tampoco sería efectiva. Esto es importante porque los test de gestación actuales detentan gestaciones muy precoces y muchas mujeres acuden a solicitar un aborto antes de que sea posible confirmar la gestación intrauterina ecográficamente. En estos casos haya que explicarles el porque no debemos actuar y posponer la cita unos días (generalmente una semana). Si el embarazo es evolutivo e intrauterino ya se confirmará en esta ecografía, si no fuera así habría que descartar gestación extrauterina por ecografía vaginal o determinación de β-HCG en sangre. En algunos países, usan determinaciones seriadas de β-HCG, antes de la intervención y 10 ó 15 días después, para confirmar el éxito de los abortos farmacológicos o para las llamadas regulaciones menstruales con cánula de aspiración manual. Con esta técnica se podrían abortos más precoces, pero en

nuestro medio, como está organizado actualmente el circuito asistencial, es difícil esta opción. DIAPO 9 2.1.1. DILATACIÓN CERVICAL Antes de realizar estás técnicas es necesario dilatar el cerviz. En la mayoría de los casos, generalmente hasta las 12 semanas se realiza en el momento de la intervención con cabo con dilatadores mecánicos. En otras ocasiones es necesario hacerlo previamente con osmóticos naturales (laminaria) o síntéticos (Dilapan®). También se puede hacer una preparación cervical previa, con la que se ablanda y se dilata el cerviz antes de la intervención y de la utilización de los otros dilatadores, antes nombrados. Esta preparación cervical se realiza preferentemente con misoprostrol (Cytotec®) por vía vaginal, bucal o sublingual. La dosis y la elección de la vía de administración dependen de las semanas de gestación de la paridad, del efecto que se quiera conseguir y del criterio facultativo. El Cytotec es un fármaco inicialmente investigado y comercializado para la protección contra la úlcera gástrica. Con el tiempo otros fármacos como el omeprazol, lo han ido desbancando en el mercado, pero paralelamente se descubrió que funcionaba como un potente abortivo, sobre todo por el efecto dilatador del cerviz y provocador de contracciones uterinas. Se trata de una prostaglandina E2, de las que ya existían otras en el mercado, pero esta se ha demostrado más eficaz, con menos efectos secundarios y colaterales, estable a temperatura ambiente y más barata, por lo con el tiempo y tras múltiples investigaciones que la avalan (es uno de los fármacos con más publicaciones en el mundo), se ha convertido en el fármaco de elección para preparación cervical, provocación de abortos y otras indicaciones ginecobstétricas, en todo el mundo. Si bien la vía de administración con la que se comercializó era la oral, esta se ha demostrado menos eficaz que otras, siendo actualmente la vía de administración de elección en la mayoría de los casos la vaginal o bucal (disolución en la boca de los comprimidos), auque se pueden usar otras como la sublingual y la rectal. La vía vaginal es la más eficaz y con menos efectos colaterales, para la práctica de abortos farmacológicos y la preparación cervical para los abortos instrumentales. (1,2,3,4,5). Aunque cada vía tiene sus propias características, por lo que en función de lo que se quiera conseguir se usará una u otra. Para usar de este fármaco es necesario que las usuarias nos autoricen, tras informarlas, firmando un documento. DIAPO 10, 11 y 12 2.1.2. DILATACIÓN Y ASPIRACIÓN (D y A)

Esta técnica se usa habitualmente desde la confirmación de la gestación intrauterina (unas 4 semanas) hasta las 16, 17 semanas de amenorrea, si se hace por personal experimentado. Si no es así se recomienda no superar las 12, 14 semanas (1,6). Se trata de la técnica más extendida en el mundo para la realización de abortos en el primer trimestre sobre todo, teniendo en cuenta que estos suponen el 90 % de todos los abortos que se realizan. Es una técnica que realizada por personal entrenado, se practica en unos 5 minutos ambulatoriamente y casi sin complicaciones. En comparación con el legrado convencional, la aspiración presenta menos complicaciones (7,8), menos dolor y es más rápida. (Recomendación evidencia A en protocolo de la SEGO) La dilatación del cuello se realiza con dilatadores de distintos materiales y formas y que van aumentando milímetro a milímetro el diámetro cervical, hasta conseguir el necesario para la introducción de la cánula de aspiración. El diámetro de la cánula dependerá de las semanas de gestación, siendo por lo general un número menos en milímetros que las semanas de amenorrea. Es decir para 8 semanas una cánula de y milímetros. Para evitar perforaciones se debe corregir la curvatura del útero tirando suavemente del cervix con un garfio quirúrgico. La dilatación se debe hacer progresivamente y sin forzar para evitar desgarros, laceraciones e incompetencias cervicales en el futuro. Una vez realizada la dilatación se introduce la cánula hasta el fondo y se procede a la evacuación completa de la cavidad uterina. La cánula está conectada a un sistema de aspiración por vacío de 0,4 a 0,6 bares negativos. En España se practica siempre bajo monitarización ecográfica intraoperatoria, por lo que es posible detectar posibles complicaciones intraoperatorias, que aunque son extremadamente raras, su diagnóstico precoz mejora el tratamiento y el pronóstico. Por esta razón también son raras y mucho menos frecuentes que en donde no se practica la visualización ecográfica, los abortos frustrados (1.3 por 1000, incluso en gestación muy précoz) y los incompletos (restos) (9). Algunos profesionales prefieren la preparación sistemática del cervix, con Cytotec, antes de la intervención, en todos los casos o a partir de ciertas semanas, a veces se tiene en cuenta para su uso o no la paridad. Esto no parece que reduzca el tiempo de intervención, el dolor, ni las complicaciones, siempre que la intervención se lleve a cabo por manos expertas, y si aumenta el tiempo de estancia en el centro sanitario y en general produce efectos colaterales, aunque leves, como nauseas y escalofríos. Tras la intervención la mujer puede abandonar el centro donde se realiza, tan pronto como se sienta capaz y sus signos vitales sean normales, generalmente en menos de una hora (1). Normalmente ese mismo día o al día siguiente puede incorporarse a su vida normal y en los días posteriores solo tendrá un sangrado intermitente, generalmente no mayor que una menstruación, aunque puede ser puntualmente mayor o con coágulos y a veces dolor leve controlable con analgésicos tipo AINEs o paracetamol. DIAPO 13, 14, 15 y 16 2.1.3. DILATACIÓN Y EVACUACIÓN INSTRUMENTAL (D y E)

Se recomienda su uso a partir de las 12,14 semanas aunque por personal experimentado, tal es el caso de los centros especializados en nuestro país se practica habitualmente en gestaciones mayores de 16, 17 semanas y hasta las 22 semanas. En manos experimentadas, hasta las 22 semanas, es la técnica de elección en comparación con los métodos farmacológicos y la más usada en los centros especializados. La DyE en el 2º trimestre ha incrementado su utilización en USA del 32% en 1974, al 96% en 1998(4). Según revisión de la OMS que tenía como objetivo comparar la eficacia, los efectos secundarios, los eventos adversos y la aceptación de los métodos quirúrgicos y los métodos médicos de inducción del aborto en el segundo trimestre de embarazo, concluyó: Para la

inducción del aborto en el segundo trimestre, la dilatación y evacuación es superior a los métodos médicos de aborto. Sin embargo, para realizar este método de manera segura, los médicos necesitan capacitación especializada y práctica constante (10). Esta técnica presenta menos efectos secundarios (11) y adversos (12). Además de la seguridad es una técnica es mucho mejor aceptada psicológica y emocionalmente por la mujeres, ya que es más rápida (no requiere hospitalización), poco o nada dolorosa y al practicarse con anestesia general no queda recuerdo del momento del aborto (13).

La dilatación se realiza de la misma manera que la explicada anteriormente para la aspiración. Con la diferencia que se necesita un diámetro mayor. Generalmente requiere preparación cervical por lo que la estancia en la clínica o centro suele ser mayor. La preparación cervical se suele realizar, salvo contraindicaciones con Cytotec y normalmente por vía vaginal. Se suele usar entre 400 y 800 mcgrs un tiempo entre dos y 6 horas, dependiendo de la edad gestacional. Se debe advertir a la usuaria de los efectos colaterales que son por orden de frecuencia, escalofríos, dolor cólico, nauseas y sangrado escaso. Tras la dilatación se procede mediante diversas maniobras instrumentales con pinzas especiales de extracción ovular, a la evacuación del útero, bajo visión ecográfica intraoperatoria. La técnica en si, una vez en quirófano no se suele demorar más de 20 minutos y se practica con anestesia general. Los controles posoperatorios son más exhaustivos y prolongados que en el caso de la D y A por lo que la estancia en el centro viene a ser entre las 4 y 8 horas en función sobre todo de las semanas de gestación. En cualquier caso se trata también de una intervención ambulatoria y que permite a la mujer incorporarse a su vida normal al día siguiente, con unos síntomas en los días posteriores parecidos a los antes descritos en la D y A.

DIAPO 17 2.2. QUIRÚRGICO: 2.2.1. HISTEROTOMÍA O MICROCESAREA: En el caso de no poder realizar el aborto por vía vaginal se puede realizar esta técnica. Se trata de abordar el contenido uterino haciendo una incisión en el útero a través de la pared abdominal. Los motivos más frecuentes son placentas previas oclusivas, cirugía uterina previa que contraindique inducción, anomalías uterina o por fracaso de inducción farmacológica. DIAPO 18 2.3. ABORTO FARMACOLÓGICO. Se llaman abortos farmacológicos a los que practican con el uso de diverso medicamentos para conseguir con ellos la evacuación uterina completa. En inglés se llama “medical abortion”, por lo que a veces se traduce por abortos médicos o medicamentosos (como en francés). Cuando fracasan estos métodos y la evacuación no es completa, se terminan con evacuaciones instrumentales. DIAPO 19 a 30 2.3.1. PRECOZ: Consiste en la administración de Mifepristona vía oral, junto con una prostaglandina que suele ser Misoprostol sublingual, vaginal, bucal u oral, provocando el desprendimiento y expulsión del saco gestacional y por tanto el aborto. Se puede usar como abortivo el misoprostol sólo pero la tasa de fallos es mayor, por lo que en los países donde está autorizada su comercialización se usa siempre combinada (14). Cuando se aprobó en España la utilización de la mifepristona para abortos farmacológicos se hizo sólo hasta las 7 semanas, es decir, 49 días de amenorrea. En otros países está establecido el límite legalmente hasta los 56 ó 63 días de amenorrea, que es hasta la edad gestacional que se considera segura (15). Al principio el proceso de aborto farmacológico se realizaba enteramente en los centros que lo administraban, de manera que la usuaria permanecía en el mismo el día de la expulsión desde la administración de las prostaglandinas hasta la expulsión del saco. Con el tiempo según se ha confirmado la seguridad del método, se han ido incorporando con éxito las técnicas de aborto en casa (16,17). En las que a las usuarias se les instruye para realizan el procedimiento en su domicilio. Actualmente es la pauta más utilizada en los países en los que está comercializada. En España en muchos centros se ha incorporado ya esta opción. Nosotros ofertamos esta posibilidad así como la de realizarla en la clínica. La mayoría de las mujeres eligen hacerlo en domicilio, pero hay que tener en cuenta las circunstancias personales de las usuarias. Esta posibilidad no es la deseable para mujeres que tienen dificultades de comprensión, bien por el idioma, como

por el nivel cultural o intelectual, ni para mujeres que pretenden guardar en su intimidad el aborto y viven acompañadas, ni personas que viven muy alejadas de un centro sanitario de referencia con experiencia en este tipo de abortos. En la mayoría de las clínicas utilizan el siguiente protocolo, aunque con ligeras variaciones: En la primera cita se le explica exhaustivamente el proceso y se procede a la toma vía oral de MIFEGYNE, en presencia de un miembro del equipo sanitario. Se explica y se dan por escrito instrucciones sobre lo esperable en los días posteriores y se le proporciona la medicación para los días posteriores. Se indica así mismo la vía y la dosis de Misoprostol que se debe realizar en el domicilio de la usuaria o en la clínica entre 24 y 48 horas, según deseo de la usuaria o indicación médica. La vía de administración que preferimos por las razones que antes expusimos (véase dilatación cervical), es la vaginal, aunque si la usuaria expone muchas dudas sobre esta vía o recelos a su uso se puede cambiar por la bucal. Esta consistiría en dejar disolverse los comprimidos en la boca, no sublingual que presenta efectos colaterales. La dosis varía según los profesionales, pero la más ampliamente defendida es la de 800 mcgrs., hay quién prefiere repetir la dosis de 800 o bien una de 400 a las 12 horas, aunque nosotros no la creemos necesaria y no está demostrada su eficacia. Esta segunda dosis se puede emplear si en la revisión quedan restos mayores de los aceptables. Se le instruye, sobre las posibles causas de alarma y de nuestra disponibilidad de atenderla telefónicamente (en la clínica si fuera necesario) durante todo el proceso. Se le entrega receta , si lo creemos , medicación complementaria, analgésicos, antibióticos, antieméticos etc.. Todo esto queda reflejado en un documento que se lleva la usuaria, así como un teléfono de contacto 24 horas. Se cita para próxima consulta según indicación médica. Habitualmente dicha cita será a aproximadamente en los siguientes 15 o 20 días. Se le explica que esta cita es obligatoria ya que es importante comprobar el éxito del proceso, es decir el aborto completo. A veces ecográficamente en esta visita no se aprecia un endometrio lineal, pero se considera que una imagen mixta intrauterina de no más de…mm… es normal y se puede dejar evolucionar hasta la expulsión completa en la siguiente menstruación El aborto farmacológico está contraindicado en algunos casos o requiere administrarlo con precaución en los siguientes casos: CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS: El método está contraindicado en los siguientes casos: 1. Insuficiencia renal crónica 2. Alergia conocida a alguno de los productos usados 3. Asma grave no controlado por tratamiento. 4. Embarazo no confirmado mediante ecografía o pruebas biológicas. 5. Sospecha de embarazo extratrauterino. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS: 1. Fumadora de más de 10 cigarrillos diarios y mayor de 35 años. 2. Insuficiencia renal

3. Insuficiencia hepática 4. Malnutrición PRECAUCIONES: 1. Anemia o alteraciones de la coagulación 2. No administrar junto con corticoides o ajustar la dosis. 3. Valorar la situación social, psicológica y emocional de la usuaria. 4. Cicatrices uterinas 5. Con DIU inserto (extraer antes de comenzar el proceso). 6. Lactancia, interrumpirla 3 o 4 días antes. La tasa de fracasos del método es de entre el 1% y el 8 % (18,19). Se considera fracaso que haya que terminar el aborto de forma instrumental. Puede ser por gestación evolutiva, por falta de desprendimiento del saco, en algunas ocasiones es necesaria la evacuación de urgencias por hemorragia o dolor intenso, algunas mujeres se angustian y cambian de opinión pidiendo la terminación instrumental del proceso. A veces por lo dilatado del proceso y a veces por los síntomas que presentan como sangrado excesivo, dolor, nauseas o vómitos. Después de la ingestión de la Mifepristona y hasta la administración del Cytotec, no suelen presentarse síntomas destacables, a veces algún sangrado que en un 2 a 5% (19,20) de los caso puede ser más abundante y producirse la expulsión del saco sin la necesidad de la prostaglandina. En ocasiones se presentan nauseas, incluso vómitos, más frecuentemente cuando la mujer ya las tenía por el propio embarazo. En esos casos solemos indicarle un antiemético. Se debe explicar a la usuaria que aunque sangre tras la Mifepristona debe usar el misoprostol y en caso de duda volver al centro a hacer una ecografía. Si el aborto fuera completo no sería necesaria la prostaglandina, aunque esto es infrecuente, por lo que mejor, si no puede o quiere acudir a la clínica, usarla de todas formas. La administración de misoprostol, el aborto se desencadena entre la hora y las 3 horas siguientes, aunque es variable, esto es lo más frecuente, para la vía vaginal y bucal, la sublingual es más rápida y puede empezar en media hora tras la administración. Se debe explicar, para que la mujer esté alerta, porque en ese momento ocurren la mayoría de los síntomas y con más intensidad. Estos son variables en intensidad de una mujer a otra, pero siempre incluyen sangrado más abundante que una menstruación y dolor. En algunos casos el dolor es muy intenso y el sangrado durante más o menos una hora muy abundante, que las mujeres refieren como hemorragia y alerta a pesar de las explicaciones a ellas o los/las personas que las acompañan. Esto se puede acompañar de nauseas y vómitos incluso de síndrome vagal y excepcionalmente de pérdida de consciencia transitoria. La intensidad de los síntomas aunque no siempre, suelen correlacionarse con las semanas de gestación, siendo más intensos, cuanto más cercanos a las 7 semanas. Aunque hay que advertir esto a las usuarias tampoco hay que alarmarlas, pues aproximadamente en el 50 % de las veces los síntomas son leves e incluso aunque sean más intensos en más del 90% de los casos las mujeres refieren un grado de satisfacción alto con él y lo recomendarían a otras personas (21).

Para minimizar el dolor de la expulsión se suele indicar un analgésico tipo AINE, rara vez un opiáceo suave (tramadol con paracetamol), que se ingiera en el momento de la administración del Cytotec. El sangrado suele durar unos 15 días, pero en ocasiones perdura 20 incluso 30 días. Este suele ser más largo y abundante que en el caso del aborto instrumental. En nuestro país el aborto farmacológico tiene poca aceptación. En la Clínica El Sur de Sevilla el porcentaje de abortos Farmacológicos en relación a los instrumentales, para menos de 8 semanas el último año fue de 1,3%. Si bien el aborto farmacológico puede dar a las mujeres más control sobre el aborto, lo pueden hacer el la intimidad de su casa y evitar el quirófano, para muchas mujeres el aborto instrumental supone la seguridad de realizarlo en unas horas mas eficazmente (casi 100% de efectividad) con menos dolor y sangrado. Esto se ha comprobado en varios trabajos en lo que se encuentra diferencia significativa en cuanto mayor porcentaje de aborto incompleto, mayor dolor y mayor sangrado del aborto farmacológico con respecto al instrumental (21). DIAPO 31 a 33 2.3.2. TARDÍO: INDUCCIÓN FARMACOLÓGICA Consiste en la inducción de la expulsión del feto y las membranas con diversos fármacos generalmente prostaglandinas (el más usado el misoprostol) y/o dilatadores osmóticos con o sin oxitocina. Se reduce el tiempo de inducción y se mejora la seguridad del método si se administra Mifepristona entre 24 y 48 horas antes (preferiblemente 48h.) del comienzo de la inducción. La técnica se puede completar con diversas maniobras de extracción manual o instrumental. Esta técnica se puede usar para embarazos de más de 16 o 17 semanas y como técnica de elección para más de 22 semanas, pero es eficaz en cualquier momento del embarazo, aunque más larga que el aborto quirúrgico y con más impacto emocional sobre la usuaria, además presenta más complicaciones (10, 22, 23) por lo que solemos preferir el instrumental siempre que sea posible. Este proceso se puede lleva a cabo con anestesia epidural o con analgesia con opiáceos i.v.. Nosotros preferimos la epidural porque proporciona mayor confort y en la mayoría de los casos mejor control del dolor, a la usuaria. En caso de realizar una terminación instrumental y siempre que las condiciones de la mujer lo permita, se podrá usar además anestesia general o sedación en el momento de la expulsión, para evitar el que la usuaria tenga conciencia de ese momento que suele ser emocionalmente doloroso. En muchos casos la expulsión se produce en la cama sin intervención del personal sanitario. Es la técnica de elección en los casos en los que se solicite necropsia fetal. En Andalucía en caso de derivación por anomalías fetales se solicita casi sistemáticamente, por protocolo necropsia fetal. Aunque el/la especialista que deriva a la usuaria lo pida, cumpliendo con la ley, nuestro deber es informar a la mujer de las distintas alternativas de tratamiento, en este caso de intervención, contando con la imposibilita de realización de necropsia con las técnicas de DyA y DyE. La mujer una vez informada se decidirá por una u otra

técnica y si opta por una diferente de la inducción firmará la revocación de la realización de necropsia. Hay que tener en cuenta que la mayoría de estas mujeres están pasando un momento muy difícil en su vida, terminar con un embarazo deseado. Una vez tomada la decisión su deseo es que la intervención sea, lo antes, lo más rápido y lo menos consciente, posible. Estas características las cumplen con diferencia mucho más la DyA y la DyE que la inducción, por lo que muchas mujeres optan por ellas y rechazan la posibilidad de realización de necropsia fetal. DIAPO 34 a 38 3.CONTROL DEL DOLOR: Como se ha ido viendo anteriormente todas las técnicas de IVE provocan cierto grado de dolor. El dolor es un síntoma subjetivo y su percepción varía considerablemente de unas personas a otras, así como la sensación emocional que lo acompaña. El miedo a lo desconocido, el estrés, la tristeza y otras emociones que están presentes comúnmente en las mujeres que se someten a un aborto pueden alterar la percepción del mismo. Nuestra obligación como sanitarios que acompañamos a las mujeres en este momento es proporcionar, siempre que sea posible, los medios para hacerlo lo más confortable posible para la usuaria. Durante muchos años en nuestro centro se ha realizado a las usuarias del servicio una encuesta de satisfacción que entre otros se preguntaba sobre la percepción del dolor durante y tras la intervención en una escala del 1 al 4, nada dolorosa, poco dolorosa, dolorosa, muy dolorosa. Practicando la intervención con analgesia oral media hora antes con Ibuprofeno más un ansiolítico (bromacepan 1,5 mgrs) y anestesia local, hasta 12 semanas los datos sobre el dolor se distribuían en aproximadamente 10 % de nada de dolor, otro 10% mucho dolor y el resto 40%, 40% poco dolor o dolor. Algunas mujeres rechazaban el ansiolítico y esto no representaba diferencia en cuanto al dolor. Hace unos años comenzamos a ofrecer sedación i.v. con alfentanilo y propofol, acompañada de inhalatoria con NO2 al 70% a aquellas mujeres que así lo querían. Con esto el dolor disminuyó considerablemente y mejoró el confort emocional de las usuarias. El no tener conciencia del aborto y no soportar el estrés que supone para muchas mujeres el tiempo del quirófano supuso una notable mejoría en la percepción del confort de la intervención. Aunque algunos autores encuentran que la anestesia general aumenta el riesgo de la intervención nosotros no hemos tenido ninguna complicación anestésica en 25 años. Nuestra técnica se puede considerar como sedación profunda más que como anestesia general, pues no se pierde en ningún momento el reflejo respiratorio, y se recuperan otros reflejos rápidamente con los estímulos adecuados. En otros centros de Andalucía (y de otros países EEUU, Canadá, Holanda etc.) sin servicio de anestesia, ofrecen la posibilidad de añadir a la anestesia paracervical la sedación consciente con Midazolam i.v.o con Kalinox® (NO2+O2 al 50% inhalado). El Midazolam se usa i.v. y su efecto dura unos 10 minutos, por lo que la intervención que por lo general dura menos, se ha terminado cuando la mujer se despierta. Deja amnesia del proceso, como el propofol, por lo que con estos dos fármacos las mujeres dicen “no haber sentido nada, ni recordar nada”. La sedación inhalatoria con Kalinox, se realiza con una inhalación previa de unos 3 minutos en el que las mujeres, no todas

(aprox un 30% no pierden la conciencia), dejan de ser conscientes del procedimiento y se comienza el mismo. Una vez finalizado se abandona la inhalación y se despiertan. Parece que esta última opción es la menos eficaz y cara de las descritas, aunque no necesita como el Midazolam de la presencia de un/una anestesista. Nuestra técnica de sedación no precisa de añadir anestesia paracervical para realizar aspiración con lo que el tiempo de intervención se reduce, unos minutos. La dosis de propofol se ajusta para que la usuaria permanezca dormida el tiempo preciso de la intervención. De 3 a 5 minutos tras la misma la mujer es capaz de sentarse en un carrito de traslado y en otros 5 ó 10 minutos es capaz de vestir ella sola y deambular. Puede abandonar el centro, en muchos casos, en media hora. Con el Kalinox la conciencia se recupera de inmediato, aunque no siempre se consigue el efecto deseado y con el Midazolam se tarda un poco más en recuperar la normalidad. La anestesia paracervical por si misma es la técnica que eligen un grupo de mujeres (en nuestro centro entre un 10 y un 15%) que no desean, perder la conciencia y dicen no tener “miedo” al dolor. Como hemos comentado antes un 10% de las mujeres dicen no sentir nada de dolor con la paracervical y puede llegar hasta casi el 60% las que refieren haber sentido “poco dolor”. Nuestra experiencia es que cuando se elige, no se impone (por no disponer de otra alternativa) el porcentaje de mujeres que refieren haber sido confortable la intervención con anestesia paracervical, crece considerablemente, aunque un 10 % aproximadamente siguen refiriendo más dolor y malestar del que esperaban. Hicimos un trabajo en nuestro centro sobre mujeres que se habían realizado un aborto con sedación y otro con anestesia local y en todos los casos las mujeres dijeron que si tuvieran que elegir de nuevo o recomendarlo a alguien se decantarían por la sedación (diapositiva 35 y 36). De todas maneras algunas mujeres fuera del estudio me han referido en las mismas circunstancias, preferir la anestesia local. Lo importante es entrevistarse con la mujer antes de la intervención, explicarle con lenguaje claro y comprensible para ella las diferentes alternativas, lo más sépticamente posible y decidir con ella, escuchando sus miedos, deseos y preferencias, la técnica mejor en su caso. DIAPO 39 a 45 4. POSTOPERATORIO: Excepto las técnicas quirúrgicas que como se explicó son anecdóticas en el total de Ives que se practican, los abortos en los centros especializados se realizan ambulatoriamente. Cuando se le da el alta a la usuaria esta debe abandonar el centro con instrucciones postoperatorias por escrito, con el informe de alta, el posible tratamiento y un teléfono de contacto 24 horas, además de dar todas estas explicaciones verbalmente y asegurarse de que ella o algún acompañante las haya entendido. Aunque siempre es preferible el contacto, en caso de duda con el centro donde se haya practicado el aborto se le puede indicar que en su defecto puede acudir a un centro de urgencias de la red sanitaria pública.

El tratamiento posaborto fundamentalmente depende de las semanas de gestación. En todos los casos incluye tratamiento antibiótico, aunque está en discusión y algunas guías y protocolos los recomiendan y otros no, parece que la evidencia apoya su uso, sobre todo para prevenir las infecciones subclínicas por clamydias o en casos de vaginosis, que podrían comprometer la fertilidad posterior. Si se detecta o sospecha una ITS, debe tratarse según protocolo habitual específico (1,5,6). Para abortos de más de 12 semanas se incluye ergotónicos, aunque algunos profesionales no dan sistemáticamente, no existe evidencia de su eficacia (24). Para gestaciones por encima de las 16, 17 semanas inhibidores de la leche materna. Analgésicos se suelen recomendar solo en caso de presentarse dolor. Lo habitual es que en todos los casos la mujer pueda incorporarse a su vida normal ese mismo día o al día siguiente. Es normal: • • •

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Sangrar irregularmente (como la regla, mas cantidad o sólo manchado) unos 15 días. No sangrar nada o casi nada. Expulsar coágulos, pueden ser grandes, pero suele durar poco tiempo. A veces se retienen dentro del útero y producen dolor e hinchazón. Suele ocurrir a los 3 ó 4 días, si le sucede consulte con nosotros (mejor que en urgencias), en manos expertas se soluciona en unos minutos. Sentir dolor en el bajo vientre similar al de la menstruación. A veces es más parecido a los dolores de entuerto, como contracciones. Puede tomar Ibuprofeno 600mg cada 8 horas o Desketoprofeno o cualquier analgésico menos aspirina. Sentir molestias en las mamas. Debe colocarse un sujetador apretado tras la intervención y si el dolor no cede, un vendaje compresivo. Puede tomar algún calmante. Si sigue notando muchas molestias no dude en ponerse en contacto con nosotros. Fiebre, no mayor de 38º, que desaparece en 48 h. Si no fuera así póngase en contacto con nosotros.

La fiebre de no más de 38º de 24 horas de evolución se considera normal, auque no es frecuente. Se recomienda no: • • •

Bañarse (bañera, piscinas, playas etc.). Se podrá duchar y asearse normalmente. Usar tampones, sólo compresas, hasta la 1ª regla (25 a 50 días después). Mantener relaciones sexuales con penetración. A partir de este momento, si mantiene relaciones, deberá tomar medidas anticonceptivas.

Las hematometras, retención de coágulos en cavidad es la evolución desfavorable más frecuente. Se suelen presentar a los 3 o 4 días tras la Ive, con dolor hipográstrico intenso y con sangrado escaso o sin él. A veces a las pocas horas de estos síntomas se expulsan los coágulos y suelen alarmar la mujer, pero si se dejan evolucionar suelen ceder en pocas horas. Cuando no se expulsan, el dolor va en aumento por la distensión uterina. En estos casos suele

ser necesaria la evacuación uterina, aunque a veces, se pueden resolver con tratamiento médico. En cualquier caso la evacuación se puede posponer uno o dos días, siempre que se tranquilice a la usuaria y se controle el dolor con analgésicos. El dolor se puede controlar con un AINE cada 8 horas y buscapina o nolotil cada 8 horas alternándolos. Así la mujer puede esperar hasta que se pueda realizar la evacuación en un centro especializado de IVE. La fertilidad se recupera aproximadamente entre los 10 y 15 días por lo que es conveniente recomendar el uso un método anticonceptivo seguro, una vez pasado el periodo de abstinencia coital indicado. Es recomendable que las mujeres abandonen el centro especializado con un método anticonceptivo y con instrucciones sobre anticoncepción poscoital (1,5,6) Los preservativos se pueden usar desde que se reanuden las prácticas sexuales coitales. Los métodos hormonales se pueden comenzar en las primeras 48 horas, o en la primera menstruación. El DIU se puede insertar postaborto inmediato, es decir en el mismo acto, en cualquier momento durante en posoperatorio, siempre que haya certeza de que no haya un nuevo embarazo, o en la primera regla. En caso de ser necesario en el postoperatorio se puede usar la anticoncepción poscoital en cualquier momento. Hay que tener en cuenta que el test de gestación en orina a veces no se negativiza hasta 15 o 20 días. A veces las mujeres se lo realizan y se alarman. DIAPO 64 a 49 5. COMPLICACIONES Y SECUELAS El aborto provocado es uno de los procedimientos más seguros de la práctica actual con una tasa de mortalidad menor de 1 por 100.000., las complicaciones que requieren hospitalización son de 0,7 por 1000 y las complicaciones menores de 8 por 1000 (25). Las complicaciones aumentan con la edad gestacional y si concurren otras patologías y disminuyen con la experiencia del personal que los practican. Infecciones, hemorragias, hematometras y retención de restos son las más comunes (26). Aunque en la literatura consultada se refieren estas como las más frecuentes, nosotros encontramos muy pocos casos de infecciones, incluso sin tratamiento antibiótico y de hemorragias, siendo con mucho la más frecuente la hematometra. Paradójicamente los abortos realización en Hospitales presentan tasas más altas de complicaciones que los realizados en centros especializados ambulatorios, en parte porque asumen casos de más riesgo y edad gestacional más elevada y en parte por menor experiencia en aborto provocado (atienden menos casos) (25,27) En Andalucía, como los Centros concertados son todos centros ambulatorios, en caso de complicación que requiera cirugía se derivan a los Hospitales de referencia. Como todos los Centros de Cirugía Ambulatoria, es necesario por Ley tener un centro hospitalario de referencia, en el caso de los Centros Concertados de Ives, se signan Centros Hospitalarios Públicos. Un aborto no complicado, no presenta secuelas posteriores. Hay que tranquilizar a las usuarias que solicitan más de un aborto en su vida, que no aumentan los riesgos ni las secuelas por ello. Esto es bien conocido, por países

en los que por motivos culturales y de política sanitaria, hasta hace muy poco el método de control de la fertilidad ha sido preferentemente el aborto y muchas mujeres e les ha practicado un número elevado de aborto sin graves consecuencias. Existe gran cantidad de literatura científica que desde hace mucho tiempo documenta la seguridad del aborto provocado. Podemos concluir a la vista de la revisión realizada por mi misma que el aborto no compromete la fertilidad posterior, no aumenta los riesgos de parto prematuro, infertilidad, embarazo ectópico, aborto espontáneo, ni el riesgo de padecer cáncer de mama (Melbye et al. 1997). Si bien algunos estudios han encontrado aumento de placenta anormalmente inserta en embarazos posteriores, otros no encuentran esta asociación (28). Si bien el embarazo no deseado y tomar la decisión de interrumpir el embarazo, no deja indiferente a ninguna mujer y tiene un impacto emocional en sus vidas, numerosos estudios revelan que los síntomas psicológicos suelen ser leves y de corta duración y que salvo excepciones no deja secuelas importantes, ni se asocia a patología psiquiatrita posterior. Salvo en los casos de patología psiquiátrica previa. Algunas personas tienen un riesgo mayor como los abortos practicados en el segundo trimestre avanzado (sobre todo por patología fetal), trastornos previos, cuando se asocia a abandono de la pareja o a violencia de género etc..Múltiples estudios y organizaciones de salud concluyen que el “Síndrome postraumático del aborto no existe” (1, 6, 23, 25,29). De acuerdo con un nuevo estudio realizado en Dinamarca y publicado recientemente en el New England Journal of Medicine, la idea de que el aborto provocado aunmenta los trastornos psiquiátricos posteriores son infundadas. Según Health.com mientras la tasa de problemas psiquiátricos se mantenía sin cambios en las mujeres que habían tenido un aborto, registraba un aumento después del nacimiento de los bebés en las mujeres que habían llevado su embarazo a término. Su autora la doctora y epidemióloga de la Universidad Aarhus en Dinamarca, Trine Munk-Olsen concluye que “Las mujeres que están en una situación difícil, embarazadas e inseguras de continuar o no con el embarazo, deberían saber que no tienen un mayor riesgo de tener un primer episodio de un trastorno mental severo después de un aborto”. Existen pocos trabajos que hayan estudiado los factores que pueden conllevar la aparición de reacciones psicológicas negativas tras la IVE, pero la mayoría de autores están de acuerdo en señalar tres situaciones concretas: • Aborto realizado en el segundo trimestre. • Aborto realizado por indicación médica o genética. • Enfermedad psiquiátrica previa o concurrente: parece ser que existe una correlación positiva entre el grado de alteración premórbida psiquiátrica y dificultades psiquiátricas post-aborto Se ha observado que las psicosis post-aborto generalmente solo ocurren en mujeres con alteraciones emocionales pre-aborto (post-aborto 0.3/1000, post-parto 1.7/1000)

Hay ciertas variables que inciden en elevar las puntuaciones del distrés emocional de la mujer en las semanas anteriores a la IVE, sugieren necesidad de apoyo psicológico a las mujeres cuando: • • • • • • • •

Hay conflicto en la pareja respecto a la decisión de abortar y retraso en la petición de la IVE. Abandono del compañero (o inhibición del mismo ante el problema) y pérdida del soporte social. Incapacidad o ambivalencia importantes para la toma de decisiones. Conflictos familiares a raíz del presente embarazo. Abortos previos debido a causa médica o genética. Miedo excesivo a las intervenciones médicas o a la anestesia. Historia previa de trastorno psiquiátrico. Trastorno psiquiátrico actual.

DIAPO 6. ACOMPAÑAMIENTO PROFESIONAL El acompañamiento lo realizan todos los/as profesionales que entran en contacto con la mujer antes, alrededor y después del acto principal que es el AP. Curiosamente, aunque la mujer considera el acto de la practica material del AP el eje de todo el proceso y es lo que ocupa su mente, es la calidad del acompañamiento el que puede crearle mas problemas sociales y dejarle mas secuelas psíquicas y la sensación de haber pasado por algo traumático o no. El proceso de la evacuación uterina hoy en día es de unos minutos, en la mayoría de los casos, o de unas pocas horas en pocos casos y en muchas ocasiones, será bajo la acción de una sedación amnésica, con lo que no quedara ni recuerdo, sin embargo lo que si dejara recuerdo será todo el proceso de sospecha y confirmación de un Embarazo No Deseado (END) y la consiguiente búsqueda, asesoramiento y organización de la solución a la situación, también el puerperio, especialmente si es tormentoso, y la necesidad de atención programada o de urgencia serán situaciones que se pueden convertir en conflictivas. Es por ello que la adecuada atención en el punto de demanda, normalmente los centros de salud, es fundamental, la usuaria debe recibir y además tener la sensación de recibir una atención a su caso y además centrado en su persona y circunstancias, no es lo mismo ser joven que adulta, ser madre previa o no, tener experiencia ginecológica que no, tener una patología sobreañadida o no, todo esto es importante para ella por lo que los centros que atienden en primera instancia la demanda no deben limitarse a organizar la derivación o darle una lista de sitios donde lo practican. Cuando la mujer llega al centro que realizara el procedimiento es conveniente que la paciente llegue con información, no que todo sea una sorpresa en un lugar que además ella no conoce, es un momento donde cualquier conflicto es

muy mal recibido y vivenciado, por eso defendemos que los centros o unidades que realicen APs sean especializados, no se puede abordar un AP como si fuera una enfermedad porque no lo es, ni tampoco debe conllevar el riesgo de que opiniones personales se puedan transmitir o se sientan como una censura para la mujer. La experiencia necesaria de la presencia de equipos de apoyo psíquico que impuso la antigua Ley Española nos ha enseñado, la importancia de la asistencia a la salud mental en esta practica. La atención posterior tanto física como psíquica es fundamental, si después hay alguna complicación o situación vivida como una complicación, la atención inmediata sin censura es importante para la preservación del impacto psíquico. A fin de evitar el distrés emocional en la IVE, esta debe realizarse en centro médico que pueda ofrecer a la mujer y acompañantes una atención personalizada, comprensiva y con soporte profesional cálido. Un trato delicado que ayude a la mujer a poder valorar los pros y los contras que le permitan llegar a una toma de decisión no culpabilizadora y sin ambivalencias. Aquí el psiquiatra, psicólogo o Asistente Social tienen una gran tarea de apoyo a la decisión libre de la mujer (30) Los Centros no Hospitalarios Especializados que hasta ahora han cubierto la gran mayoría de los AP en España presentan unas características que nos parecen positivas en la atención de IVE: • La simplicidad de la Cirugía Ambulatoria, que permite reducir el tiempo total de permanencia de la mujer en el centro. • La presencia de personal asistencial especializado y motivado que da confianza a la mujer desde la recepción hasta la despedida. • Sedación o anestesia general de corta duración para las mujeres que lo requieran o lo deseen Es importante ser capaces de crear una red de asistencia a la IVE que mejore la atención tanto desde el punto de vista de la seguridad (aspecto físico) como del acompañamiento (aspecto psíquico) es decir crear centros y profesionales especializados y con vocación para investigar, mejorar y crear circuitos que lleven la asistencia a la excelencia. BLIBIOGRAFIA: 1.

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2.

Fiala C, Gemzell-Danielsson K, Review of medical abortion using mifepristone in combination

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5.

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