MODULO 3 DESEMPEÑO Y RESULTADOS DEL SISTEMA DE SALUD

Lectura: Garantía y Mejoramiento de la Calidad de los Servicios de Salud Individuales y Colectivos1 1. ¿QUÉ ES LA GARANTÍA DE LA CALIDAD? La Garantía de la Calidad es un sistema destinado a valorar y mejorar la calidad de la atención que brindan las organizaciones sanitarias. Consta de tres categorías de actividades: Definición de la Calidad Monitoreo de la Calidad y Mejoramiento de la Calidad No existen líneas claras que las separen entre sí, sino que más bien pueden describirse como un amplio espectro de actividades que abarca, pero no se limita a las mostradas en el diagrama siguiente.

El Mejoramiento de la Calidad, basado en la Gestión de la Calidad, ha evolucionado con los años. Originalmente, se pensaba que las mejoras dependían de introducir nuevos equipos, suministros, 1

Este documento se basa en la Unidad 9, Calidad de los servicios, del curso virtual FESP en inglés elaborado por el Instituto del Banco Mundial y la Organización Panamericana de la Salud, fue traducido por un equipo de la Escuela Nacional de Salud Pública de Cuba y revisado por la Dra. Luz Loo de la FEPAS, Perú.

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procedimientos o entrenamientos. Se creía que una mayor cantidad de estos recursos o insumos elevaría la calidad. Una atención sanitaria de calidad puede definirse de variadas formas. Cuando la calidad de la atención se analiza en el contexto de la reforma del sector de la salud, a menudo se le asocia solamente con la calidad técnica definida como el cumplimiento de regulaciones y la adhesión a las normas, en lugar del cumplimiento con atributos como el acceso o la efectividad. Sin embargo, la calidad implica la prestación oportuna, eficiente y segura de la atención médica (calidad técnica) en adecuadas condiciones físicas y éticas (calidad percibida), con los recursos humanos con los que se cuenta, dado el actual entorno y los avances tecnológicos así como los desarrollos en gestión de instituciones de salud. De hecho, la calidad de la atención es un concepto multidimensional que abarca estos atributos y otros más. Si bien distintos expertos en el tema pueden definir el término calidad de manera diferente, por lo general concuerdan en nueve dimensiones que comprenden la atención de calidad: Dimensiones de la calidad: Desempeño técnico: El grado en que las tareas realizadas por los trabajadores y las instalaciones de salud cumplen con las expectativas de calidad técnica (es decir, se adhieren a las normas) Acceso a los servicios: Los servicios de salud no están limitados por barreras geográficas, económicas, sociales, organizativas o lingüísticas Efectividad de la atención: Se alcanzan los resultados deseados en la atención Eficiencia de la prestación de servicios: La proporción de servicios con respecto a los costos asociados a su producción. Relaciones interpersonales: Confianza, respeto, confidencialidad, cortesía, respuesta, empatía, efectiva comunicación entre proveedores y usuarios Continuidad de servicios: El mismo proveedor de la atención sanitaria ofrece dicha atención en el curso del tratamiento (cuando sea pertinente) y un sistema de referencia y comunicación oportuno y adecuado entre los proveedores Seguridad: El nivel donde se alcanza la minimización de riesgos de lesiones, infecciones u otros efectos secundarios perjudiciales Infraestructura física y comodidad: La apariencia física de la instalación, limpieza, comodidad, privacidad y otros aspectos que son importantes para los usuarios. Elección: Siempre que sea factible y apropiado, la elección del proveedor, plan de seguros o tratamiento. Una lección clave es que en muchos casos, la calidad puede mejorarse haciendo cambios a los procesos y sistemas de atención a la salud sin necesariamente tener que aumentar los recursos, y el éxito de este cambio radica en las personas que son quienes hacen posible los procesos de mejora, significa un gran reto trabajar en la identificación con la institución, en la cultura de la organización y en la mejora de las relaciones interpersonales. Es importante recordar que las actividades de mejoramiento de la calidad llevan a identificar las brechas o cuellos de botella, y detectar los factores limitantes que en la mayoría de casos están relacionadas al como se hacen las cosas.

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Por lo tanto es imprescindible tener criterios técnicos para evaluar cuantitativamente cómo estamos en la gestión de calidad, cómo queremos estar y cómo lo vamos a lograr?. Finalmente, la pregunta sería: ¿Estamos logrando toda la calidad que podemos dado el presupuesto que tenemos? Hay una gran diferencia si la deficiente calidad del servicio se debe al resultado de un pobre desempeño (que incluye la motivación de nuestros equipos de trabajos en la institución), de un presupuesto restringido o de ambas cosas.

2. ¿CÓMO SE GARANTIZA LA CALIDAD? La figura 1 ilustra cómo tanto insumos como procesos están vinculados al resultado deseado (producto), es decir, la calidad de la atención. Es evidente que las mejoras se derivan de los avances de la tecnología, como son nuevos medicamentos o técnicas diagnósticas así como de la pericia de la organización para incorporar estos insumos eficaz y eficientemente a la prestación de la asistencia sanitaria. Los recursos (personas, infraestructura, materiales-medicamentos, información y tecnología) son una vía para mejorar la prestación de la atención a la salud. No hay que olvidar la humanización de los servicios de salud, imprescindible para entender el como los servicios de salud tienen que mudar paradigmas para alcanzar calidad de los servicios de salud, asimismo, el usuario externo ha mudado en sus estándares y se ha convertido en un usuario cada vez más exigente y en muchas sociedades o partes de esta muy informado.

Las actividades contienen dos componentes principales, Lo que se hace y Cómo se hace. El mejoramiento podría lograrse abordando cualquiera de estos componentes. El impacto más fuerte ocurre si se abordan ambos, es decir Lo que se hace (contenido) y Cómo se hace (proceso de atención) al mismo tiempo. Esta filosofía hace que las organizaciones sean más eficientes y capaces de brindar una atención de calidad con mayor acceso y menos derroche, con frecuencia a menos costo. Este concepto aparece en la figura 2 siguiente.

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El ejemplo siguiente tomado de Tver, en Rusia muestra cómo un sistema de atención de neonatos con Síndrome de Dificultad Respiratoria integró cambios en el contenido de la atención prestada y en el proceso de brindar esa atención. Estos cambios produjeron el resultado esperado: una mejor calidad en la atención a los recién nacidos.

3. ¿PORQUÉ ES IMPORTANTE LA GARANTÍA DE LA CALIDAD? La Garantía de la Calidad y la Reforma del Sector de la Salud Existen muchos enlaces entre el proceso de Reforma del Sector de la Salud (RSS) y los principios fundamentales de la Garantía de la Calidad. La mala calidad a menudo se invoca a manera de explicación cuando el desempeño fracasa en múltiples contextos. Los defensores de las distintas agendas de reforma tratan de adecuar el término “calidad” para apoyar sus objetivos. A veces se aplica al tratamiento de un caso particular, o a la atención brindada por un hospital específico o se generaliza a todo el sistema nacional en su conjunto. A fin de comprender el papel de la calidad como un objetivo intermedio del

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desempeño, tenemos que tomar en cuenta sus dimensiones tal y como se menciona en “¿Qué es la Garantía de la Calidad?. Mejorar la gestión de calidad es un aspecto potencialmente importante de la RSS. Un enfoque de Garantía de la Calidad puede proporcionar una serie de técnicas y de metodologías que sinérgicamente optimizaría la implementación del proceso de reforma en todo un país. Con vista a alcanzar un alto grado de eficiencia en esa tarea fundamental, se requiere desde el inicio una actividad de planificación estratégica, seguido de una guía de dirección estratégica. En la tabla 1 se presentan los cinco criterios de la RSS y se asocian con los principios de la Garantía de la Calidad.

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Tabla 1. Relación Criterios de la Reforma del Sector salud con los principios de la Garantía de la Calidad Criterios de Reforma del Sector Salud

Principios de la garantía de ¿Cómo funcionaría en la la calidad práctica?

Equidad

Enfoque al usuario Accesibilidad

Calidad

Eficiencia

Participación social

Sostenibilidad

Solución de problemas Mejoramiento de los procesos Diseño de la calidad Competencia técnica Servicios públicos

Satisfacer las necesidades y expectativas de los pacientes. Servicios de Salud accesibles a la población acorde con las prioridades sanitarias Enfoque en las prioridades de tipo clínico Gestión clínica Proceso de desarrollo/ adaptación de norma

Mejoramiento del desempeño Cumplimiento de las normas Manejo de datos y sistema de monitoreo

Enfoque en los procesos de salud Gestión Económico Financiera Incentivos Retroalimentación apropiada

Equipo que colabora con usuarios Empoderamiento Enfoque hacia el usuario y la comunidad

Gobernancia comunidad

en

la

Mejoramiento continuo de Incremento de la la calidad efectividad de los costos de Continuidad y seguridad servicios prestados y de procesos Uso de lineamientos basados en evidencias y del rediseño.

3.1 PREGUNTA PARA REFLEXIONAR: ¿Cuáles son los costos de una mala calidad?  Los costos de no hacer bien la primera vez 65-90% de los usuarios insatisfechos con los servicios de salud no vuelven a utilizar de nuevo el servicio

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No se fideliza al usuario externo (no solo el usuario directo que es el paciente o quien solicita una atención de salud) Impacto en la generación de ingresos (reembolsos de atenciones a asegurados, pago directo por usuarios, entre otros) de la institución Costo oportunidad por el uso de los recursos: aplica a actividades de atención final, de apoyo al diagnóstico y tratamiento, de hotelería hospitalaria, entre otros Ineficiencia de procesos  La necesidad de rehacerlo bien Tiempo invertido en lidiar con quejas innecesarias Costos legales de la defensa de reclamaciones por negligencia Costo de las reclamaciones (y mayores seguros) Trabajo duplicado (Ej. Reingresos debido a evaluaciones o tratamientos deficientes, suministros o servicios devueltos) Tiempo de los recursos humanos  Suministros y servicios deficientes Demoras en la espera de suministros y de información Suministros erróneos y información no fiable (reordenamiento de costos)  Calidad deficiente del proceso Solicitudes imprecisas de los suministros Hacer un mal trabajo debido a la deficiente evaluación de los deseos y las necesidades.  Hacer un mal trabajo porque la información es incorrecta Procedimientos complejos y alto costo de coordinación. Toda regulación o procedimiento que no contribuye a la calidad Duplicidad de tareas Errores y pérdida debido a una deficiente captación, entrenamiento, falta de personal o conocimiento del proceso de los servicios.  Dificultades para cuantificar (pero a un alto costo) Mala reputación, perdida de pacientes en procesos de referencia y contrareferencia. Efecto corrosivo de la mala calidad en el personal (pérdida de motivación, baja moral, insatisfacción, falta de creatividad e innovación, ausentismo, alta rotación, alto costo de la captación y del entrenamiento).

4. VALORACIÓN Y REQUERIMIENTOS DE INFORMACIÓN Marco y herramientas de evaluación de la garantía de la calidad Un formulador de políticas de salud o un trabajador de la salud de países de bajos y medianos ingresos podría valorar el nivel de madurez de las actividades de la Garantía de la Calidad en un contexto particular si se hacen las siguientes preguntas: 1. ¿Existen normas adecuadas y establecidas para evaluar la calidad de los servicios de salud en el sistema de salud, que utilicen datos medibles?

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2. ¿Está diseñado el sistema de salud para evaluar periódicamente la calidad de los servicios de salud que presta? 3. ¿Se evalúan periódicamente las mejoras en la satisfacción del usuario con los servicios de salud? 4. ¿Se realizan los cambios en el sistema de salud teniendo en cuenta la coordinación adecuada entre las partes del sistema como son profesionales de la salud, materiales y procedimientos? 5. ¿Se basan los esfuerzos por la mejora de la calidad en datos y hechos tanto como sea posible a la hora de determinar un problema, dar soluciones y, si son estas soluciones efectivas? Cuando se elige la calidad que se quiere producir, un sistema de atención a la salud se enfrenta a tres tareas importantes: La primera es examinar si cada servicio se produce de forma que resulte en la mayor calidad posible dado los costos en que se incurre. Sin embargo, con un presupuesto especificado, cualquier servicio puede brindar solo una limitada calidad en cada dimensión de la misma. La segunda tarea importante es decidir qué dimensiones de calidad deben priorizarse con un presupuesto dado. La tercera tarea es fijar el nivel de gastos para cada servicio. En general, hay dos herramientas del mejoramiento de la calidad para resolver problemas y mejorar procesos: Método de Solución de Problemas mediante el ciclo PHEA (Planificar, Hacer, Estudiar y Actuar). Marco de Mejoramiento de la Calidad del Desempeño. El ciclo PHEA se emplea para resolver un aspecto específico de la calidad mientras que el Marco de Mejoramiento de la Calidad del Desempeño se utiliza en un contexto institucional más amplio. El PHEA puede aplicarse como parte del Mejoramiento de la Calidad del Desempeño. En el proceso de mejoramiento hay cuatro pasos, tal como se muestra:

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Pasos del ciclo PHEA

4.1

MARCO DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DEL DESEMPEÑO

JHPIEGO, organización afiliada de la Universidad Johns Hopkins, ha desarrollado herramientas de valoración operativas y prácticas dirigidas a varias áreas de la atención primaria, el llamado Marco de Mejoramiento de la Calidad del Desempeño. Las herramientas se basan más bien en un enfoque sistemático vinculado al cumplimiento integral de las normas y contiene 8 pasos. Cada uno de ellos se compone de listas de chequeo detalladas que abarcan criterios de calidad que establecen el nivel deseado de desempeño en los prestadores de servicios y facilita la autoevaluación a

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fin de determinar niveles reales de desempeño y deficiencias. La selección de las áreas de prestación de servicios incluidas en una herramienta de valoración específica se basa en objetivos estratégicos y prioridades de los ministerios de salud y de otras organizaciones sanitarias. El ciclo PHEA, debatido en la página anterior, podría aplicarse en los Pasos 5 al 8 del Marco de Mejoramiento de la Calidad del Desempeño.

Los 8 pasos son: 1. Considerar el contexto institucional de los problemas en el desempeño y alcanzar un acuerdo entre los participantes

Los facilitadores examinan la misión, los objetivos, las estrategias y la cultura de la organización, y las perspectivas de los clientes y las comunidades. Fomentan y mantienen el acuerdo entre los actores sobre el objetivo del proceso y los planos para abordar los problemas en el desempeño.

2. Definir el desempeño deseado en términos medibles de ser posible.

El desempeño deseado toma en cuenta las normas internacionales y nacionales y la perspectiva de los participantes. La descripción del desempeño deseado crea un conjunto manejable de objetivos para el proceso.

3. Describir el desempeño real.

La descripción del desempeño real se basa en observaciones y entrevistas del personal y de los clientes y en revisiones de los registros clínicos y de otros documentos.

4. Medir o describir la brecha en el desempeño.

La diferencia entre desempeño deseado y real es lo que se conoce como brecha en el desempeño.

5. Hallar las razones fundamentales de la brecha en el desempeño.

Los participantes debaten e identifican las razones de esa brecha. Muchas de las mismas pueden estar vinculadas a factores como expectativas laborales, retroalimentación (incluyendo valoraciones formales del desempeño, comentarios de los supervisores, compañeros de trabajo o clientes, y autoevaluaciones); espacio laboral, suministros, equipos,

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incentivos, apoyo organizativo, conocimientos y habilidades. Vincular las causas fundamentales de las brechas en el desempeño a factores específicos que ayudan a los participantes generar soluciones que enfrentan las causas fundamentales.

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Continuación 8 pasos:

6. Seleccionar intervenciones

Los participantes generan ideas que dan soluciones para enfrentar las causas fundamentales de las brechas del desempeño y los factores incidentes. Estas soluciones pueden derivarse de las revisiones de buenas prácticas. Luego los participantes clasifican y seleccionan estas intervenciones de acuerdo al costo, los beneficios y otros criterios.

7. Ejecutar intervenciones

Los miembros del personal o los consultantes que apliquen las soluciones tienen buenas habilidades en la gestión de proyectos – planificación, programación, conformación de presupuestos, contratación, supervisión y presentación de informes.

8. Monitorear desempeño

y

evaluar

el

El personal o los consultantes siguen atentos a las soluciones y orientan los cambios organizativos requeridos para apoyar y sostenerlas, generalmente con la ayuda de la más alta dirección. Para hacer la evaluación, observan el desempeño real de nuevo y vuelven a medir la brecha para ver el efecto que han tenido las soluciones. El proceso puede emplearse en ciclos. El desempeño observado y evaluado al final del primer ciclo se convierte en el desempeño real del próximo ciclo.

El Concepto del Diseño de la Calidad “Todo sistema está perfectamente diseñado para alcanzar exactamente los resultados que logra”. Arraigada en esta frase se encuentra la filosofía clave de que los sistemas pobremente diseñados se inclinan hacia la ineficiencia y la mala calidad. Con el objetivo de lograr un nivel de desempeño diferente, es esencial hacer cambios a ese sistema. El diseño de la calidad es otra metodología que posibilita a los equipos desarrollar y ejecutar cambios en un sistema. El rediseño de la calidad es un método sistemático en el cual se determinan las necesidades, las expectativas y los deseos de los usuarios, sus familias, los proveedores de servicios y la comunidad. Las opciones de diseño se eligen para que satisfagan estas necesidades ya identificadas dada la disponibilidad de recursos. Por lo tanto, el diseño de la calidad comprende adicionar nuevos componentes que actualmente son inexistentes o rediseñar los ya existentes. El diseño de la calidad da lugar a equipos multidisciplinarios que reúne miembros de la comunidad, el sector de servicios, los representantes de las ONG y los funcionarios locales para identificar las necesidades de servicio de los clientes y diseñar las cualidades del servicio relacionados con las mencionadas necesidades. Esta composición del equipo de diseño garantiza que las necesidades de la comunidad y de los prestadores del servicio se tomen en consideración. El enfoque del diseño de la calidad mejora la capacidad de los equipos multidisciplinarios de diseñar los componentes de un sistema encaminado a lograr servicios de calidad y el compromiso de sustentar el sistema. Algunas de las recomendaciones claves para la aplicación de la metodología del rediseño de la calidad son:

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Basar la decisión de diseñar (o rediseñar) en la información derivada del monitoreo. Por lo tanto, las normas y un sistema de monitoreo deben establecerse primero y utilizarse para identificar las áreas proclives a mejoras. Desarrollar criterios para escoger la metodología del rediseño. Las necesidades del mejoramiento deben entonces abordarse a través del mejoramiento de la calidad o el rediseño, en dependencia de lo que sea conveniente para la situación. Los componentes del rediseño debe seleccionarse de entre los que tengan mayor impacto, preferiblemente escoger un área de prioridad nacional y/o regional. Continuar investigando métodos más rápidos y eficientes de diseño (rediseño). Los miembros de los equipos expresaron su frustración por la cantidad de tiempo que requiere el rediseño. Planificar los resultados a corto, mediano y largo plazo dentro de un plan de rediseño. Ver los resultados del trabajo del equipo ayuda a mantener motivados a sus miembros. Llevar a cabo iniciativas de rediseño donde haya apoyo de los niveles directivos. Ofrecer a los facilitadores un papel integral, no solo en asesorar a los equipos de diseño sino también en otras áreas como gerencia y generación de recursos. Adiestrar con frecuencia a los equipos de diseño de la calidad. Los equipos preparados en el rediseño aprendieron todos los pasos del proceso durante un solo taller de adiestramiento. Sin embargo, cuando tuvieron que aplicar estos pasos, sintieron que necesitaban de un curso de actualización. Por lo tanto, el adiestramiento frecuente que cubra etapas específicas del proceso puede ayudar a mejorar este lapso de tiempo entre el aprendizaje y la aplicación del conocimiento. Este entrenamiento sería más corto en duración, aliviando algunas de las dificultades que encuentran los equipos al estar alejados de la instalación por unos días. Los equipos de diseño incluyen no solo el adiestramiento sino también la preparación dentro de un contexto más amplio de fortalecimiento de las capacidades. Se incluye también la supervisión y la orientación de los facilitadores. Una labor de facilitación experimentada es la clave para mantener el proceso de diseño en marcha.

4.2

REQUERIMIENTOS DE DATOS

En el Aseguramiento de la Calidad, los datos sirven para analizar procesos, identificar problemas, comprobar soluciones y medir rendimiento. Los datos son importantes porque garantizan la objetividad. Por ejemplo, la recopilación y el análisis de datos nos permiten desarrollar y comprobar hipótesis. Comparar los datos antes y después de un cambio puede posibilitarnos verificar que los cambios realmente han llevado al mejoramiento de la calidad. Específicamente, la medición y los datos se emplean en los esfuerzos por la Garantía de la Calidad para: Identificar las oportunidades de mejoramiento para así iniciar los esfuerzos Detectar y valorar los problemas Verificar las posibles causas de los problemas Informar a la toma de decisiones Mostrar si la intervención en la calidad arrojó mejoras y hasta qué punto Monitorear procesos en el curso del tiempo para ver si el cambio o la mejora se mantiene. El nivel de recopilación y análisis de datos varía con las diferentes tareas de garantía de la calidad. Los datos pueden ser cuantitativos por naturaleza como las estadísticas de servicios o cualitativos como la retroalimentación con el cliente y los comentarios de los trabajadores de la salud.

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Algunos indicadores empleados en la medición de la calidad de la atención pueden ser: Reducción de la muerte, la enfermedad, la discapacidad y las complicaciones. El reforzamiento, el mantenimiento y la restauración de la salud. La capacidad de los pacientes tratados para participar en la vida económica y social. El alivio del dolor y la incomodidad Condiciones humanas de la muerte en fase terminal Bienestar general Satisfacción de los pacientes y los beneficiarios con la atención prestada. Costos razonables. En general se puede establecer indicadores de gestión de calidad enfocados a estructura, procesos y resultados (Adapted from Health Status Measurement: A Perspective on Change pg. 66)

5. INVERSIONES NECESARIAS Es necesario que exista lo siguiente para tener un sistema de garantía de la calidad que funcione bien: A- Normas del Sistema de Salud B- Sistema de Monitoreo C- Institucionalización de la Garantía de la Calidad.

A. Normas del Sistema de Salud Definir la calidad significa desarrollar expectativas o normas de calidad. Las normas pueden desarrollarse para los insumos, los procesos o los resultados; pueden ser clínicas o administrativas. Pueden aplicarse las normas al nivel del individuo, instalación o sistema de atención sanitario. Una buena norma es explícita, confiable, realista, válida y clara. Las normas de calidad pueden desarrollarse de acuerdo a las Dimensiones de la Calidad y deben basarse en las mejores evidencias científicas disponibles. Las expectativas de los beneficiarios (incluyendo usuarios / clientes y la comunidad) en cuanto a la calidad deben incorporarse a la definición de las normas. Tabla 2. Taxonomía de las Normas del Sistema de Salud Categorías Componente del sistema Insumos

Procesos

Administrativa Políticas administrativas Reglas y Regulaciones Calificaciones Procedimientos operativos estándar

Técnica Descripción de un trabajo Especificaciones Algoritmos Guías clínicas Procedimientos

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Resultados finales medidos

Resultados esperados

Resultados medidos en la salud

Desarrollando las guías clínicas Las guías clínicas son un conjunto de instrucciones desarrolladas sistemáticamente, por lo general basadas en la evidencia científica, que ayudan a la toma de decisiones de médicos y pacientes acerca de la atención médica más adecuada para una circunstancia clínica específica. Se requieren las guías clínicas basadas en evidencias para diversas áreas de la práctica médica y es necesario desarrollarlas y luego comunicarlas con eficacia a modo de garantizar un alto nivel de cumplimiento que ha de medirse con regularidad. Es a esta inversión que podemos esperar un significativo mejoramiento de la calidad gracias a un mayor desempeño del personal de servicios de salud y de los sistemas. La OMS ha desarrollado la Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) y Manejo de las Complicaciones en el Embarazo y el Parto. Puede encontrar estos recursos en las siguientes direcciones: o o

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CLAP- Centro Panamericano de Perinatología, Salud de la Mujer y Reproductiva http://www.clap.ops-oms.org/ AIEPI- Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia http://new.paho.org/hq/index.php?option=com_content&task=blogcategory&id=1108&Itemid=22 7 Ministerio de salud de Chile- http://www.redsalud.gov.cl/gesauge/ges_descargas.html

Publicaciones en Inglés: o o

OMS: http://www.who.int/child-adolescent-health/publications/pubIMCI.htm OMS : http://www.who.int/reproductive-health/impac/

Tipos y ejemplos de Normas  Normas relativas a la estructura examinan los insumos del sistema como son: Recursos humanos disponibles y adecuadamente entrenados. El diseño de una estructura. La disponibilidad de equipos protectores personales para los trabajadores de la salud como es el jabón, los guantes y las mascarillas, y La disponibilidad de equipos y suministros como son microscopios y reactivos de laboratorio.  Normas de procesos abordan las actividades o intervenciones realizadas dentro de la organización en la atención a pacientes o en la administración de la organización y de su personal. Las normas de procesos se aplican a un hospital o al mantenimiento de los equipos de salud o a la supervisión del personal. Recientemente, las entidades profesionales han desarrollado normas de proceso explícitas conocidas como “guías clínicas”.

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Las guías clínicas se basan en las evidencias científico-médicas (Medicina basada en la Evidencia). Las agencias gubernamentales, aseguradores y órganos profesionales promueven su uso en el manejo de condiciones clínicas comunes o de alto riesgo.  Normas de resultado examinan el efecto de las intervenciones usadas en un problema de salud específico y si el objetivo esperado de la actividad se alcanzó o no. Ejemplos de resultados positivos y negativos son: Mortalidad del paciente Curación de la herida sin complicaciones (Ej. Infección) Parto de un bebé sano sin complicaciones, y Solución de una infección por el uso adecuado de la terapia antibiótica.

Desarrollo y comunicación de las Normas El desarrollo y la comunicación de normas adecuadas se compone de 6 pasos: Paso 1: Definir y acordar: definir el tema, alcance de la atención, nivel del sistema de salud, proceso de consenso, proceso de aprobación para las normas. Paso 2: Seleccionar quien debe estar involucrado: identificar todos los actores, conocer las expectativas de los participantes en cuanto al desarrollo exitoso de las normas, organizar el grupo de trabajo que desarrollará las normas. Paso 3: Recopilar información: el grupo de trabajo reúne información acerca del tema en revisión y otros recursos que pueden ayudar a definir los elementos claves que deben incluirse en las normas. Paso 4: Redactar las normas: decidir la estructura y el formato de las normas. Desarrollar indicadores para medir el desempeño evaluado internamente.

Lista de revisión destinada a evaluar una norma antes de realizar las pruebas de campo. ¿Se centra la norma en los pacientes o en los clientes que reciben la atención o el servicio? ¿Tiene validez y demostrada fiabilidad? ¿Aborda el desempeño de funciones comunes o importantes de la organización de servicios de salud tales como manejo del paciente, liderazgo, control de infección y gestión de los recursos humanos? ¿Opinan los expertos que sea importante para la práctica o que mejora los resultados en salud? ¿Se le puede someter a una valoración y calificación mediante un proceso de evaluación interna o externa? ¿Puede aplicarse de manera uniforme a todas las organizaciones de un tipo específico como son un hospital o una clínica? ¿Es consecuente con las leyes y regulaciones existentes? ¿Complementa cualquier norma internacional existente como las publicadas por la Organización Mundial de la Salud? ¿Es culturalmente sensible y adecuada?

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¿Refleja lo que consideran los expertos como “las mejores prácticas”? ¿Proporciona un marco para la inclusión de los avances en la práctica o la tecnología clínicas? ¿Es lo suficientemente flexible para ser revisada según se precise? Fuente: Rooney A.L y P.R van Ostenberg, Otorgamiento de licencias, acreditación y certificación. Enfoques acerca de la Calidad de los Servicios de Salud, Proyecto de Aseguramiento de la Calidad, Serie de Perfeccionamiento de Metodologías de Aseguramiento de la Calidad. Paso 5: comprobar las normas: si una prueba es necesaria, debe hacerse un plan para realizarla. Tras una evaluación de la prueba de campo, se harán, de ser necesario, revisiones de las normas y de nuevo se comprobaran en el terreno las normas revisadas. Paso 6: comunicar las normas: las estrategias de comunicación y implementación de las normas son fundamentales para lograr que el desempeño de los proveedores de salud estén en consonancia con las normas. Se precisa un plan de comunicación bien pensado que identifique quién revisará la información. Antes de aplicar las normas recién desarrolladas, deben someterse a prueba para garantizar que sean claras y confiables. Si se espera que cambien las normas en gran medida, la comprobación de la estrategia de comunicación ayudará a desarrollar el mensaje más aceptable y a identificar al mejor mecanismo de transmisión de la información y qué proveedores y gerentes de salud deben modificar sus prácticas para cumplir con las normas. Desarrollar el plan de comunicación podrá abarcar presentar y diseminar las normas, entrenar a los trabajadores de la salud en las mismas, y implementar mecanismos facilitadores. El proceso de comunicación debe permitir oportunidades para la retroalimentación, tanto sobre las normas como sobre el proceso de comunicación como tal.

Comunicación y divulgación de las normas – Desarrollo de Normas de Planificación Familiar en Jamaica- Un estudio de caso. En 1998, el Proyecto de Garantía de la Calidad proporcionó asistencia técnica a corto plazo al Buró Nacional de Planificación Familiar (BNPF) de Jamaica para que revisase las regulaciones en este tema y diseñara la estrategia de divulgación de las normas. El Buró quiso ampliar los servicios para incluir la prevención el VIH/SIDA y eliminar procedimientos innecesarios. En el proceso de comprobar las nuevas guías, el Buró de Jamaica realizó pruebas de campo en cuatro centros regionales de servicio de planificación familiar (ver el cuestionario de las pruebas de campo). El BNPF también organizó talleres técnicos con el Ministerio de Salud, la Universidad de las Indias Occidentales, una ONG que trabaja en la planificación familiar, y la asociación de enfermeras de Jamaica para solicitar la retroalimentación a un público más amplio. Las guías se aprobaron oficialmente por parte del BNPF y del Ministerio de Salud tras recibir los comentarios en estos talleres. A fin de divulgar las normativas recién desarrolladas, el BNPF lanzó un evento formal por los medios de difusión durante la Semana Nacional de Planificación Familiar. En el evento, el Ministerio de Salud presentó formalmente las nuevas normativas a más de 50 profesionales de la salud que representaban a entidades del sector público y privado. El evento fue bien cubierto por la radio y la prensa escrita.

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A finales de 1998, el Proyecto de Garantía de la Calidad ayudó a desarrollar una estrategia integral para divulgar las normativas con el apoyo del Buró, el Ministerio de Salud, la escuela de enfermería de la Universidad de las Indias Occidentales, el programa de adiestramiento de comadronas en un hospital principal jamaicano, el consejo de enfermeras y la ONG que labora en la Planificación Familiar. Basándose en las recomendaciones hechas en la planificación de la estrategia de divulgación, las normativas finales se distribuyeron a los principales líderes de opinión sobre planificación familiar, a representantes de las organizaciones de prestación de servicios, a asociaciones profesionales y a participantes en las pruebas de campo. Preguntas en las pruebas de campo. Guía de prestación de Servicios de Planificación Familiar en Jamaica. Para cada una de las 20 áreas, a los participantes se les preguntó: ¿Es fácil de leer la sección? ¿Por qué o por qué no? ¿Contiene información técnica actualizada? ¿Sí o no? ¿Son útiles las tablas? ¿Por qué o por qué no? ¿Le dice lo que necesita saber? ¿Por qué o por qué no? Preguntas adicionales ¿Qué formato propuesto para las guías sería más útil? ¿Algún comentario sobre la apariencia de las guías? ¿Qué temas de los capítulos deben ampliarse? ¿Qué temas o capítulos deben añadirse? ¿Qué temas o capítulos deben borrarse? ¿Necesita el personal de salud de entrenamiento u orientación en el uso de las guías? ¿En caso afirmativo, qué cantidad de tiempo se necesita para la capacitación?

B. Sistemas de monitoreo El monitoreo de la calidad es un proceso de recojo y análisis regular de un conjunto básico de indicadores de salud. A fin de desarrollar la confianza e involucrar al personal, el monitoreo de calidad hace énfasis en medir y analizar procesos y no individuos. Hay tres pasos esenciales a la hora de establecer un sistema de monitoreo de la calidad.

I. Decidir qué información es necesaria

II. Recopilar datos

Seleccionar los servicios de salud que se monitorearan. Describir el proceso de asistencia médica Trazar la visión sistémica de los servicios Hacer que las normas críticas sean explícitas Desarrollar indicadores de desempeño Escoger los métodos adecuados de recopilación de datos Diseñar las herramientas del monitoreo Someter a prueba las herramientas de monitoreo Seleccionar la estrategia de monitoreo

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III Usar la información y los resultados

Recopilar datos Tabular los resultados Analizar la información Interpretar y usar los resultados, Diseñar un sistema de almacenamiento y recuperación de datos Diseminar la información

Lo importante de este proceso de monitoreo es: Que todos los involucrados conozcan que se necesita, porqué se necesita, para qué se necesita y quiénes son los usuarios directos de esta información Que en la institución, todos tengan conocimiento y estén identificados para que sirve lo que se está recopilando Los indicadores deben ser de fácil construcción dado un entorno e ir incrementando su complejidad acorde al desarrollo de la institución Se debe impulsar la autoevaluación permanente Garantizar la divulgación y difusión de la información así como el proceso de retroalimentación Consultar más detalles sobre Establecimiento de un Sistema de monitoreo de la Calidad en: http://www.qaproject.org/methods/resmonitor.html#Establish C. C. Institucionalización de la Garantía de la Calidad Las actividades de Garantía de la Calidad han sido establecidas con éxito en muchos países en desarrollo pero a menudo no amplían o sostienen sus logros. A medida que más ministerios nacionales y otras organizaciones de salud ganan experiencia en la aplicación de los métodos del Garantía de la Calidad, la demanda ha crecido sobre la normativa para los elementos y procesos que sostiene la calidad de la atención a la salud. La experiencia halla que es importante establecer una cultura de la calidad dentro de la organización y hacer de Garantía de la Calidad una parte integral y sostenible del sistema de salud. Se pueden identificar 8 elementos esenciales para la institucionalización de la misma. Tabla 3. Elementos Esenciales para la Institucionalización de la Garantía de la Calidad Ambiente interno

Funciones de apoyo

Política Liderazgo Valores esenciales Recursos

Fomento de capacidades Información y comunicación Calidad de los incentivos

Organización para la calidad Estructura

Si bien el objetivo final es tener cada uno de los 8 elementos, en realidad la institucionalización de la Garantía de la Calidad es un proceso continuo de integración a la estructura y funcionamiento de la organización. Este proceso puede ser uno en que la organización avanza sin hacer un esfuerzo formal o deliberado, incluyendo una toma de conciencia inicial, la experimentación, la expansión y luego la consolidación de estos esfuerzos hasta que finalmente se logre tener totalmente desarrolladas e institucionalizadas las

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actividades de Garantía de la Calidad. En su estado de madurez, la Garantía de la Calidad será parte integral de las operaciones diarias a todos los niveles, siendo así que los valores de la organización, los dirigentes y las políticas refuerzan la cultura de la calidad. Para alcanzar un liderazgo orientado a la calidad y cambios organizativos, se consideran efectivas las siguientes intervenciones: Adiestramiento de los dirigentes en Garantía de la Calidad Herramientas que ayuden a los lideres a usar y entender los datos Herramientas útiles para definir normas y hacer un mapeo de nuevos servicios y procedimientos Participación de grupos de usuarios en equipos de mejoramiento de la calidad El uso de la Garantía de la Calidad para definir criterios a fin de monitorear la efectividad y la satisfacción del usuario Los esfuerzos/los equipos de mejoramiento de la calidad ofrecen oportunidades para un liderazgo Es importante ubicar en las instituciones a diferentes niveles de organización, líderes que acompañen el trabajo de fortalecimiento de la Garantía de la Calidad.

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