Frank Tull, MD y Joseph Borrelli, Jr, MD

Lesiones de partes blandas asociadas a las fracturas cerradas: valoración y tratamiento Frank Tull, MD y Joseph Borrelli, Jr, MD

Resumen Es importante comprender la gravedad de las lesiones de partes blandas asociadas a las fracturas cerradas, puesto que influyen en su tratamiento. Tras un traumatismo, las partes blandas sufren alteraciones microvasculares e inflamatorias que causan acidosis e hipoxia tisular local. Las incisiones quirúrgicas realizadas en tejidos blandos lesionados pueden provocar una mala cicatrización de la herida o una infección profunda. Por lo tanto, es fundamental reconocer los signos de lesión de partes blandas para que el tratamiento de las fracturas cerradas sea satisfactorio. Existen diversas opciones terapéuticas preoperatorias para evitar una mayor lesión de partes blandas y facilitar su rápida recuperación: férulas, crioterapia, compresión y cirugía diferida. Las nuevas técnicas quirúrgicas han mejorado el tratamiento y disminuido las tasas de complicaciones de partes blandas. J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2003;3:59-66 J Am Acad Orthop Surg 2003;11:431-438

Casi todas las fracturas afectan en algún grado a las partes blandas. Además, dicha afectación juega un papel fundamental en el pronóstico y tratamiento de las fracturas cerradas. Oestern y Tscherne1 han destacado la importancia de considerar las partes blandas en el tratamiento de las fracturas cerradas: Las lesiones de partes blandas que acompañan a las fracturas cerradas pueden ser problemáticas y suelen detectarse con dificultad. Una simple contusión de la piel sobre una fractura cerrada puede provocar más problemas de pronóstico y tratamiento que la lesión cutánea de una fractura abierta.

Fisiopatología de las lesiones de partes blandas Los trabajos sobre lesiones de partes blandas asociadas a fracturas cerradas y sobre la consolidación de estas últimas han mencionado los acontecimientos celulares que se pro-

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ducen en tales circunstancias. La hemorragia y el daño tisular producidos por un traumatismo ponen en marcha una respuesta microvascular y celular que puede dividirse en tres fases: inflamatoria, proliferativa y reparadora.2,3 La fase inflamatoria comienza como un proceso microvascular. La energía absorbida en el momento del traumatismo produce una destrucción tisular y una alteración inmediata de la microcirculación del tejido lesionado. La exposición traumática del colágeno subendotelial desencadena una serie de acontecimientos: la activación y agregación de plaquetas y leucocitos y la activación de la cascada de la coagulación, del sistema quinina y del complemento. La vasoconstricción, la agregación plaquetaria y la activación de la cascada de la coagulación y del complemento se combinan para frenar la hemorragia. La permeabilidad endotelial del sistema capilar aumenta simultáneamente en respuesta a determinadas sustancias (calicreína, prostaglandina, histamina de los mastocitos), incrementando el edema tisular y la hi-

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poxia tisular.2,3 Por lo tanto, el traumatismo inicial produce una zona central de daño tisular «caracterizada por un fallo de la perfusión microvascular combinado con una microhemorragia intensa»,3 que lleva a la hipoxia y acidosis tisular. Además de la rotura del sistema microvascular, la liberación de múltiples citocinas precipita una reacción inflamatoria localizada. La serotonina, la adrenalina, el tromboxano A2, los factores de crecimiento derivados de las plaquetas y el factor transformador del crecimiento β ejercen un efecto quimiotáctico y mitogénico sobre los macrófagos, neutrófilos, linfocitos y fibroblastos.2 En la fase aguda, los neutrófilos y macrófagos son las primeras células en acudir al tejido lesionado. Los neutrófilos actúan como defensa primaria contra la infección bacteriana. Los macrófagos desempeñan un papel central en el desbridamiento y cicatrización de la herida. También fagocitan el tejido necrótico y los microrganismos, y estimulan la respuesta inflamatoria mediante la liberación de citocinas (p. ej., el factor de crecimiento derivado de las plaquetas, el factor de

El Dr. Tull es Fellow, Department of Orthopaedic Surgery, Washington University School of Medicine, Barnes-Jewish Hospital, St. Louis, MO. El Dr. Borrelli es Assistant Professor, Department of Orthopaedic Surgery, Washington University School of Medicine, Barnes-Jewish Hospital. Ninguno de los autores de este artículo ni los departamentos asociados con ellos han recibido ayudas ni poseen acciones en empresas u organismos relacionados directa o indirectamente con el tema de este artículo. Copyright 2003 by the American Academy of Orthopaedic Surgeons

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Lesiones de partes blandas asociadas a las fracturas cerradas: valoración y tratamiento necrosis tumoral α, el factor de crecimiento fibroblástico básico y el factor transformador del crecimiento β).2 La agregación continuada de plaquetas y leucocitos en la zona de lesión inicial perpetúa el proceso inflamatorio mediante la liberación de más citoquinas.2,3 Esta inflamación se propaga después desde la zona de la lesión inicial hasta las zonas circundantes menos lesionadas o no dañadas, aumentando por lo tanto la cantidad de tejido hipóxico y acidótico. La permeabilidad capilar y el edema tisular alcanzan su máximo entre las 24 y las 72 horas posteriores a la lesión. Si no se tratan, el proceso inflamatorio puede aumentar el grado y la intensidad de la lesión de las partes blandas.3 Teóricamente, el control del proceso inflamatorio, especialmente durante las 24-72 primeras horas, ayuda a reducir la lesión de las partes blandas.3,4 Cuando la respuesta inflamatoria cede, comienza la fase proliferativa, en la que los fibroblastos y las células endoteliales llegan a la zona lesionada.2 Los fibroblastos proliferan y fabrican las proteínas de colágeno de la matriz extracelular. Al formarse una nueva matriz, el crecimiento de las células endoteliales provoca un incremento del flujo vascular. En este momento, el tejido lesionado tiene mayor concentración de agua y de lechos capilares que un tejido normal.

Grado C0

Durante la fase reparadora, las proteínas de colágeno forman enlaces cruzados, disminuye el contenido de agua y la vascularización del tejido, y se produce la cicatrización y fibrosis. Puede aparecer una inflamación crónica en caso de lesión linfática y venosa, que en las lesiones cerradas empeoraría la cicatrización.2

Clasificación y valoración de las lesiones cerradas de partes blandas La clasificación de las lesiones de partes blandas puede ayudar a entender su verdadera extensión y sus implicaciones. La clasificación de Tscherne toma como ejemplo las fracturas de tibia y sus lesiones asociadas de partes blandas1 (fig. 1). Las lesiones de grado C0 ocurren en las fracturas de poca energía (p. ej., fracturas espiroideas de tibia de los esquiadores), y en ellas no hay signos clínicos evidentes de lesión. Las lesiones grado CI ocurren en las fracturas de energía moderada (p. ej., fracturasluxaciones de tobillo), y la energía liberada produce una contusión entre leve y moderada de las partes blandas. También se pueden producir lesiones de partes blandas por la presión que el fragmento de fractura

Grado CI

Grado CII

ejerce sobre ellas. Las lesiones grado CII se originan por mecanismos de alta energía (p. ej., fracturas de tibia cerradas segmentarias de accidentes de tráfico). En estas circunstancias, las partes blandas absorben mucha energía en el momento del impacto, produciéndose una contusión profunda. Se incluyen en esta categoría los síndromes compartimentales inminentes. Las lesiones de grado CIII se asocian a graves daños cutáneos y musculares, como síndromes compartimentales avanzados, lesiones vasculares, lesiones por aplastamiento y «degloving» (p. ej., en fracturas conminutas de tibia con lesión de Morel-Lavallee). La clasificación de Tscherne ha sido recientemente ampliada.4 En dicha ampliación, se utiliza una escala de cinco puntos que cuantifica de forma independiente la gravedad de la piel, la del músculo-tendón y las lesiones neurovasculares. Dicha clasificación es más precisa que la de Tscherne para describir las lesiones abiertas de alta energía, pero la mayoría de los autores todavía utilizan la clasificación original. Aunque clasificar las lesiones de partes blandas puede ser útil, en realidad la gravedad de estas lesiones aumenta en una escala continua, por lo que suele resultar difícil clasificar una determinada lesión de forma fiable.

Grado CIII

Figura 1. Clasificación de Tscherne de las lesiones de partes blandas de las fracturas cerradas. Grado C0: Poca o ninguna lesión de partes blandas. Grado CI: Abrasión superficial (área sombreada) y fractura moderadamente grave. Grado CII: Abrasión profunda y contaminada, con contusión local de piel y músculo (área sombreada) y fractura moderadamente grave. CIII: Gran contusión cutánea o aplastamiento o destrucción muscular (área sombreada) y fractura grave. (Adaptado con autorización de Oestern HJ, Tscherne H: Pathophysiology and classification of soft tissue injuries associated with fractures, in Tscherne H, Gotzen L (eds.): Fractures With Soft Tissue Injuries (German).Telger TC ( trans). Berlin, Germany: Springer-Verlag,1984, págs. 6-7).

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Frank Tull, MD y Joseph Borrelli, Jr, MD La inflamación es un importante indicador del grado de lesión de las partes blandas. La desaparición de pliegues cutáneos o de relieves anatómicos conocidos demuestra que la inflamación es de grado moderado o grave, mientras que la ausencia o retraso del relleno capilar indica una inflamación grave. El denominado «signo de la arruga» también puede utilizarse para valorar la inflamación de las extremidades inferiores. Si observamos la parte anterior de un tobillo mientras se realiza un movimiento de flexión dorsal, la ausencia de pliegue cutáneo sugiere inflamación grave. La palidez intraoperatoria de la piel o la pérdida de relleno capilar al aproximar los bordes de la herida indican que el edema es grave. Las ampollas de fractura se utilizan para valorar la extensión de la lesión de las partes blandas. Se cree que representan una afectación de la viabilidad de la piel y de las partes blandas subyacentes, y muchas veces obligan a retrasar la cirugía. Sin embargo, existen pocos estudios que hayan valorado adecuadamente la importancia de dichas ampollas. Giordano y cols.5,6 compararon tres métodos de tratamiento de las mismas en pacientes con fracturas de tobillo: aspiración, apertura de la ampolla con aplicación de sulfadiacina argéntica y mantenimiento intacto de las mis-

mas. No encontraron diferencias entre los métodos, aunque recomendaron dejar las ampollas intactas y sólo recortarlas cuando se rompieran espontáneamente. Dichos autores también clasificaron las ampollas en dos grupos —las de contenido claro y de las de contenido sanguinolento—, notando diferencias entre ellas clínicamente significativas (fig. 2). Histológicamente, las dos representan una rotura de la unión dermoepidérmica. Sin embargo, la dermis de las ampollas sanguinolentas, a diferencia de las de contenido claro, no mantienen una epidermis viable. Giordano y cols.5 concluyeron que «las ampollas sanguinolentas representaban una lesión ligeramente más profunda que las ampollas de contenido claro» y que las ampollas de contenido sanguíneo suponían un mayor riesgo de mala cicatrización en caso de incisión quirúrgica. En otro estudio, los citados autores no modificaron el lugar de las incisiones por la existencia de ampollas, constatando una buena cicatrización en todas las incisiones realizadas en zonas de ampollas de contenido claro. Sin embargo, 2 de los 19 pacientes a los que se realizó incisiones en zonas de ampollas de contenido sanguíneo tuvieron complicaciones de la herida.6 No obstante, concluyeron que las ampollas «no po-

nían en peligro la viabilidad dérmica»6 y afirmaron que la presencia o ausencia de ampollas no es relevante con respecto a la decisión de operar. La presencia de ampollas de contenido líquido claro con mínima inflamación de partes blandas no parece ser causa de retraso o modificación de la indicación quirúrgica. Sin embargo, en pacientes con ampollas de contenido sanguinolento y extremidades muy inflamadas, el objetivo terapéutico será reducir al mínimo las complicaciones de las partes blandas y potenciar la recuperación de las mismas. Deben evitarse incisiones quirúrgicas sobre ampollas de contenido sanguinolento, y las intervenciones que precisen de una amplia disección de partes blandas deben retrasarse. Hay que valorar de forma cuidadosa y constante las extremidades lesionadas y sus compartimentos, y debe medirse la presión intersticial cuando se estime necesario.

Diagnóstico y tratamiento inicial Las extremidades lesionadas deben inmovilizarse en el lugar del accidente, para prevenir una mayor lesión de partes blandas y proporcionar alivio al paciente. Tras la valoración inicial y el tratamiento de las le-

Figura 2. A, Inflamación intensa de partes blandas en fractura de tibia proximal de alta energía de un peatón atropellado por un vehículo. Nótense las ampollas de contenido líquido claro (^). B, Fractura de pilón tibial de alta energía, con intensa inflamación de partes blandas y ampollas de contenido sanguinolento. La fractura se estabilizó mediante un fijador externo, que permitió la movilización del paciente y la recuperación de las partes blandas.

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Lesiones de partes blandas asociadas a las fracturas cerradas: valoración y tratamiento siones vitales, es necesario explorar la extremidad lesionada para evaluar la vascularización, la situación neurológica y el estado de las partes blandas. Si se sospecha daño vascular, el cálculo del índice brazo-tobillo puede aportar información. También es importante tener en cuenta el mecanismo lesional, la intensidad del traumatismo, el grado de inflamación y la presencia de abrasiones, contusiones o ampollas. Hay que palpar los compartimentos y valorar la posible existencia de un síndrome compartimental. Tras una evaluación clínica completa se llevará a cabo el estudio radiográfico. Para el tratamiento no quirúrgico de una fractura, en primer lugar hay que realizar una reducción cerrada e inmovilización con férula. Las férulas, sobre todo las bien almohadilladas, pueden controlar la inflamación, al inmovilizar la extremidad en posición anatómica con una suave compresión.7 Para la reducción cerrada de la lesión, la férula tiene que estar bien almohadillada y conformada, y es preciso inmovilizar las articulaciones que se encuentran por encima y por debajo del foco de fractura. El médico debe colocar la extremidad en posición funcional, para optimizar la viabilidad de las partes blandas al tiempo que se estabiliza la fractura. Debe evitarse que la férula comprima excesivamente, porque empeoraría la lesión de partes blandas y causaría complicaciones. Una férula de yeso bien colocada no pone en peligro la extremidad.8 Sin embargo, teniendo en cuenta que cualquier férula puede comprimir la extremidad lesionada, sobre todo si aumenta la inflamación tras su colocación, no suelen utilizarse yesos cerrados en el período postraumático inmediato. El análisis volumétrico ha demostrado que la compresión neumática del pie mediante impulsos intermitentes disminuye la inflamación del pie y del tobillo en el postoperatorio.9 Thordarson y cols.10 han publicado que un dispositivo de compresión intermitente del pie es más eficaz que el hielo y la elevación para la reducción de la inflamación preoperatoria del tobillo. El dispositivo actúa sobre las venas concomitantes de la arteria

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plantar externa «impulsando la sangre con la suficiente fuerza como para superar la resistencia de un manguito de tensión colocado en la pantorrilla a más de 100 mmHg».11 Este bombeo venoso va seguido de un aumento de flujo sanguíneo en la extremidad de hasta el 93% en los sujetos normales y del 84% en casos de enfermedad vascular periférica.12 El cambio brusco de presión hace que el endotelio produzca un factor relajante (óxido de nitrógeno), que ocasiona una hiperemia local transitoria del miembro. El aumento del flujo sanguíneo en la extremidad aumenta el número de lechos capilares abiertos, e incrementa la presión osmótica ejercida sobre los tejidos intersticiales. De esa forma, una bomba intermitente puede ayudar a reducir la inflamación y, en teoría, a proteger la extremidad de un síndrome compartimental.9,13 La crioterapia es fundamental para el control del edema postraumático y postoperatorio. La aplicación de frío en una extremidad produce vasoconstricción, que disminuye el flujo sanguíneo y reduce el edema y la hemorragia tisular local. La crioterapia parece inhibir la respuesta inflamatoria local y tener un cierto efecto analgésico.14-16 Algunos estudios, que han valorado el efecto de la crioterapia sobre la inflamación, la analgesia y la hemorragia postoperatoria, han mostrado resultados contradictorios. Webb y cols.17 han publicado que un vendaje frío y compresivo reduce el dolor postoperatorio y la hemorragia en pacientes operados de prótesis total de rodilla. Sin embargo, en un estudio similar, Healy y cols.18 no encontraron ventajas con el uso del vendaje frío compresivo. A pesar de estos resultados contradictorios, la crioterapia todavía se sigue utilizando para tratar el edema postraumático. Existen discusiones sobre la forma exacta en que debe utilizarse la crioterapia, sobre todo por el riesgo de lesión térmica si se utiliza de forma prolongada. En pacientes con crioglobulinemia, alergia al frío o fenómeno de Raynaud no debe utilizarse.14 En estudios realizados en animales, se ha demostrado que los me-

jores resultados se logran mediante el uso local y moderado de la crioterapia durante 30 min a 20-30 ºC, comenzando una hora después de la lesión.14,15 Las bolsas de hielo aplicadas a férulas y yesos enfrían la extremidad, mientras que el vendaje de Robert Jones evita su enfriamiento.19,20 La elevación de la extremidad también es un método muy aceptado de control del edema en pacientes traumatizados u operados. La acción gravitatoria ayuda al drenaje venoso y linfático, disminuyendo el edema local. Las formas conocidas de elevación de la extremidad son: levantamiento de la parte distal de la cama, colocación de la extremidad sobre almohadas, las férulas de Braun y la tracción esquelética. En la extremidad superior, no es fácil conseguir una adecuada elevación. Bain y cols.21 describieron una férula de suspensión dinámica de codo que «es análoga a la férula de Thomas utilizada en las fracturas de la diáfisis femoral» para controlar el edema postoperatorio de codo. Con una férula de yeso se mantiene el codo en extensión, mientras la extremidad se suspende de un marco colocado sobre la cabeza. Este método reduce la inflamación local al tiempo que mantiene al codo en extensión. La férula de Manske utiliza un trozo grande de malla, a modo de calcetín, que cubre la extremidad superior y la sujeta a un pie de gotero, para mantener el brazo por encima del nivel del corazón. La elevación se debe utilizar con cuidado. En caso de sospecha de afectación arterial de una extremidad, la excesiva elevación puede dificultar más aún su perfusión. Algunos estudios realizados sobre la mano han demostrado que la presión de perfusión disminuye al aumentar la elevación.22,23 En caso de fractura periarticular de alta energía, en politraumatizados o cuando exista un traumatismo importante de partes blandas, la colocación de un fijador externo temporal puede estabilizar la fractura, restablecer su longitud y alineación, permitir el acceso a las partes blandas y facilitar la movilización del paciente mientras dichas partes blan-

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Frank Tull, MD y Joseph Borrelli, Jr, MD das se recuperan.24 Suelen usarse fijadores externos monolaterales, por su simplicidad y relativo bajo precio. Los clavos del fijador deben colocarse fuera de la zona de lesión de las partes blandas y lejos de posibles futuras incisiones, buscando una alineación somera de la fractura y un restablecimiento de la longitud del miembro. Aunque este tipo de fijadores generalmente se utilizan como tratamiento temporal de fracturas periarticulares de alta energía, también se pueden usar en fracturas diafisarias y en pacientes politraumatizados. Por el contrario, los yesos o férulas no permiten vigilar el estado de las partes blandas, y a veces no proporcionan suficiente estabilidad a la fractura. Aunque la tracción esquelética puede proporcionar una adecuada estabilización de la fractura, dificulta mucho la movilización del paciente. Anglen y Aleto24 han publicado un trabajo sobre 57 pacientes con fracturas de alta energía de rodilla y el tobillo, sin grave lesión de partes blandas ni fracturas abiertas. Compararon dichos pacientes, que fueron tratados con fijador externo temporal, con otros que presentaban menos fracturas y de menor gravedad. Las puntuaciones clínicas, las tasas de infección y las de pseudoartrosis y consolidación viciosa fueron similares en ambos grupos. Dichos datos dan a entender que el fijador externo temporal disminuye la incidencia de complicaciones.

La fijación definitiva de la fractura puede hacerse de forma inmediata (en urgencias). Si la inflamación se asocia a lesiones de partes blandas de grados C0 o CI, la estabilización definitiva de la fractura puede realizarse dentro de las primeras 24 horas de la lesión.1 Mediante una intervención quirúrgica inmediata evitamos que los tejidos se inflamen demasiado. Las abrasiones y las contusiones no contraindican la cirugía inmediata. Según Oestern y Tscherne,1 «en presencia de abrasiones o contusiones circunscritas, el mejor momento para operar siempre será inmediatamente tras la lesión». Esto es cierto sobre todo en las fracturas diafisarias tratadas con clavo intramedular y en las fracturas de baja energía (tobillo). Las lesiones de partes blandas tipo CII y CIII suelen requerir una fijación definitiva diferida, hasta que se recuperen dichas partes blandas. La reducción abierta y fijación interna inmediata de las lesiones de alta energía CII y CIII acostumbran a tener altas tasas de complicaciones de partes blandas. Las fracturas graves de la tibia proximal por traumatismos intensos normalmente presentan importantes lesiones de las partes blandas de la zona. En los primeros 7 días, si se realizan intervenciones, es habitual que se produzca necrosis tisular, infección profunda de la herida y fallos de la osteosíntesis.25 En pacientes operados de forma inmediata por fracturas de platillos tibiales de alta energía (reducción

abierta y osteosíntesis), las tasas de complicaciones de la herida y de osteomielitis fueron del 42 y 33% respectivamente.26 De forma similar, en fracturas de tibia distal, las complicaciones fueron más frecuentes para las operadas de forma inmediata, fundamentalmente por la escasa cobertura de partes blandas de la zona. Dillin y Slabaugh27 publicaron un estudio de 11 pacientes tratados mediante reducción abierta y osteosíntesis inmediata de fracturas graves del pilón tibial. La tasa de pérdida cutánea fue del 36% (4/11) y la de infección profunda fue del 55% (6/11). McFerran y cols.28, en 52 fracturas similares, encontraron una tasa de complicaciones de la herida del 25% (13 de 52 fracturas) y una tasa de infección del 17% (9 de 52 fracturas). Otros autores han publicado tasas de complicaciones semejantes en dichas fracturas29-31 (tabla 1). Las altas tasas de complicaciones observadas han conducido al desarrollo de métodos para lograr la máxima recuperación de las partes blandas, utilizando la fijación externa temporal de las fracturas del pilón tibial hasta la recuperación de sus partes blandas, y así disminuir la frecuencia de complicaciones de la herida.33,34 En una serie de fracturas de pilón tibial tipo CIII, tratadas inicialmente mediante fijador externo temporal y osteosíntesis a cielo abierto del peroné, la osteosíntesis abierta definitiva y la retirada del fijador se realizaron a los 24 días como media

Momento adecuado para la intervención quirúrgica definitiva

Tabla 1 Tiempo hasta la cirugía y complicaciones de las fracturas de pilón tibial

Cuando una fractura precisa cirugía, las consideraciones fundamentales para determinar el momento adecuado de la intervención son el grado de inflamación y la afectación de partes blandas. Hay tres opciones básicas de tratamiento de la fractura: la fijación definitiva inmediata, la estabilización quirúrgica diferida tras inmovilización no quirúrgica y la fijación definitiva tras estabilización quirúrgica temporal.

Autor

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McFerran y cols.28 Teeny y Wiss31 Pugh y cols.30 Leone y cols.29 Helfet y cols.32 Sirkin y cols.34 Patterson y Cole33

Número de pacientes/ fracturas

Tiempo medio hasta la cirugía (días)

Tasa de complicaciones (%)

51/52 58/60 60/60 14/15 20/20 29/29 21/22

4,7 5,6 4,3 2,7 7,3 12,7 24

54 50 33 18 0 17* 0

* Cinco incisiones presentaron necrosis cutánea superficial; todas las fracturas consolidaron sin necesidad de posteriores intervenciones quirúrgicas.

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Lesiones de partes blandas asociadas a las fracturas cerradas: valoración y tratamiento después de la lesión.33 No hubo infecciones ni complicaciones de partes blandas, y 21 de las 22 fracturas consolidaron a los 4,2 meses como media. Los autores de este estudio pensaron que el retraso en la cirugía definitiva no afectó a la reducción eficaz de la fractura, ni al resultado final. Sirkin y cols.34 publicaron una serie de 29 pacientes con fracturas de pilón tibial de alta energía tratadas mediante reducción abierta y osteosíntesis inmediata del peroné más fijador externo temporal, seguidas de osteosíntesis abierta definitiva a los 12,7 días como media. No encontraron complicaciones de la herida, aunque 5 pacientes sufrieron una necrosis cutánea de poca profundidad, que se solucionó con curas de la herida y antibioterapia oral. Un paciente sufrió una osteomielitis tardía, que se resolvió tras la retirada del material de osteosíntesis y la consolidación de la fractura. La mayoría de las complicaciones de partes blandas publicadas ocurrieron cuando la reducción abierta y la osteosíntesis se realizaron en la primera semana tras la lesión, de forma que la mayoría de las autores creen que la infección y los problemas de la herida pueden evitarse con un tratamiento en dos tiempos.

Técnicas quirúrgicas para reducir las lesiones de partes blandas Durante la cirugía definitiva de las fracturas, es fundamental utilizar una técnica atraumática para reducir al mínimo las lesiones de partes blandas. Levin35 aconseja utilizar separadores de garfio en vez de separadores automáticos, realizar una hemostasia cuidadosa durante la cirugía y colocar drenajes. Aunque los drenajes están cada vez más en desuso, pueden evitar hematomas subcutáneos, impidiendo una mayor lesión de partes blandas. Además, hay que manejar la piel cuidadosamente y utilizar colgajos cutáneos cuando sea posible.35 Cuando en la extremidad inferior se requieran dos incisiones, la zona situada entre ambas debe ser de por lo menos 7-10 cm. Es necesa-

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rio colocar durante el mínimo tiempo posible el manguito de isquemia, puesto que su utilización en los traumatismos de miembros inferiores aumenta el riesgo de infección de la herida, probablemente por incrementar la hipoxia y la acidosis tisular.36 Si al final de la intervención se observa una intensa inflamación, habrá que usar métodos alternativos de cierre la herida. La ausencia de pliegues cutáneos y la desaparición de referencias anatómicas palpables son contraindicaciones relativas al cierre primario. El relleno capilar insuficiente y la palidez de los colgajos son otras contraindicaciones importantes para el cierre primario. Cuando no se pueda cerrar la herida de forma primaria, se podrá utilizar una cinta vascular unida a los bordes de la herida con grapas, para disminuir el tamaño del defecto de partes blandas y evitar la retracción de los bordes de la herida. El cierre provisional puede completarse con el cierre diferido, con un injerto de piel, con un colgajo de cobertura o mediante un sistema de vacío en la herida. A veces, puede realizarse el cierre primario mediante incisiones de descarga a cada lado de la incisión principal, que disminuirán la tensión de los bordes. Con el objeto de cerrar dos incisiones tras reducción abierta y osteosíntesis de fracturas de pilón tibial, Leone y cols.29 han utilizado un injerto cutáneo para cubrir la incisión lateral, y disminuir así la tensión en la zona de cierre anteromedial. Para que las heridas de pacientes con lesiones de partes blandas CIII o con fracturas abiertas cicatricen adecuadamente, conviene realizar un desbridamiento de los tejidos necróticos. Dicho desbridamiento se puede realizar en la fase aguda, resecando el tejido necrótico, o en un segundo tiempo cuando el tejido necrótico se delimite. Cuando la cantidad de tejido necrótico y el grado de hipoxia superen la capacidad fagocítica de los macrófagos, el tejido lesionado tenderá a infectarse. Por lo tanto, el desbridamiento ayuda al proceso fagocitario de los macrófagos.4 Las avulsiones cerradas o las lesiones por «degloving» pueden dar problemas muy difíciles de resolver.

Los métodos de tratamiento de un tejido avulsionado son dos: el desbridamiento tardío de las zonas necróticas bien delimitadas y la resección de todo el colgajo más cobertura con injerto cutáneo. Ziv y cols.,37 en la fase aguda, utilizaron un injerto cutáneo del colgajo avulsionado para tratar las lesiones por aplastamiento asociadas a fracturas. El injerto, además de proporcionar piel, determinó la viabilidad del colgajo. Se utilizó un injerto cutáneo en malla para cubrir otros defectos cutáneos. Además del manejo cuidadoso de las partes blandas y del tratamiento de la herida, las nuevas técnicas de fijación interna reducen el traumatismo sobre dichas partes blandas. Las placas percutáneas permiten que se reduzca la fractura indirectamente, y pueden colocarse en la zona submuscular o subcutánea mediante pequeñas incisiones. La ventaja fundamental de dichas placas es la preservación del microambiente de la fractura, aunque Collinge y Sanders38 han afirmado que «en teoría, las pequeñas incisiones cutáneas también pueden disminuir el riesgo de complicaciones de la herida, si los tejidos se manejan con cuidado». Aunque el mencionado método de placas percutáneas es técnicamente difícil, sus resultados iniciales son prometedores. Collinge y cols.39 publicaron una serie de 17 pacientes con fracturas de tibia tratados mediante placas percutáneas. Cinco de ellos tuvieron lesiones cerradas, que consolidaron anatómicamente sin complicaciones de partes blandas. Helfet y cols.32 no encontraron complicaciones importantes de la herida en una serie de 20 pacientes con fracturas cerradas de tibia distal tratadas con placas percutáneas. La reducción indirecta de la fractura mediante un fijador externo, un distractor femoral o una placa precontorneada también pueden minimizar el traumatismo quirúrgico de las partes blandas.40 Al requerir una menor manipulación de los fragmentos, el abordaje quirúrgico se hará mediante incisiones directas sobre la fractura. Esta técnica implica una fijación interna parcial de los fragmentos articulares, combinada con una

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Frank Tull, MD y Joseph Borrelli, Jr, MD placa percutánea o un fijador externo. Además, permite visualizar la superficie articular a través de una ventana en la fractura, eliminando la necesidad de artrotomía y evitando una mayor disección de las partes blandas. Como la estabilización de una fractura con grandes implantes requiere una disección quirúrgica más amplia, que puede poner en peligro las partes blandas circundantes, hoy en día se suelen utilizar más los implantes pequeños y los de bajo perfil. Por ejemplo, para las fracturas del pilón tibial, se usan placas de tercio de tubo y «en trébol», en lugar de placas de grandes fragmentos. De ese modo la disección quirúrgica es inferior y se provoca menor tensión en las partes blandas circundantes.41 La fijación externa como tratamiento definitivo de las fracturas del miembro inferior, aislada o asociada a una fijación interna parcial, reduce al mínimo el traumatismo de partes blandas. Su utilización ha disminuido las tasas de complicaciones de partes blandas en fracturas proximales y distales de tibia.42,45 Gaudinez y cols.45 no encontraron infecciones

profundas en 14 pacientes con fracturas de pilón tibial de alta energía tratadas con fijador externo híbrido. Watson y cols.42 utilizaron un pequeño fijador circular en 64 pacientes con fracturas de pilón tibial y lesiones de partes blandas de tipos CII y CIII de Tscherne. Publicaron un 81% de resultados buenos y excelentes, una tasa de complicaciones del 4%, y una tasa de pseudoartrosis y consolidación viciosa del 8%. De forma similar, Marsh y cols.44 trataron 21 fracturas complejas de platillo tibial mediante fijación interna limitada combinada con un fijador externo monolateral. Todas las fracturas consolidaron, y no hubo infecciones profundas del foco de fractura. Sin embargo, fueron frecuentes las infecciones de los clavos del fijador, además de presentarse dos casos de artritis séptica.

El reconocimiento y manejo de las lesiones de partes blandas es uno de los aspectos más importantes del tra-

tamiento de las fracturas cerradas. En las fracturas periarticulares de alta energía, es recomendable retrasar la fijación definitiva (reducción abierta y osteosíntesis), hasta que las partes blandas se hayan recuperado del traumatismo inicial. Operar en la fase inicial es apropiado en las lesiones de partes blandas de tipo C0 y CI, siempre que el cirujano considere que el grado de lesión de dichas partes blandas no influirá negativamente en la cicatrización de la herida. En dichos estadios (lesiones de baja energía), el grado de inflamación reflejará la intensidad de la lesión de partes blandas mejor que las ampollas de fractura. Sin embargo, en las lesiones CII y CIII, es mejor retrasar la cirugía y utilizar un fijador externo temporal. De esa forma, las partes blandas se recuperarán y se evitarán problemas en la cicatrización de la herida, sin afectar al tratamiento definitivo de la fractura. Las nuevas técnicas de osteosíntesis, que teóricamente traumatizan menos las partes blandas, pueden ayudarnos a disminuir la tasa de complicaciones postoperatorias de los tejidos blandos.

8. Bowyer GW, Iu M, Reynard JM: Pressure in plaster backslabs after surgery for ankle fractures. Injury 1993;24:121122. 9. Myerson MS, Henderson MR: Clinical applications of a pneumatic intermittent impulse compression device after trauma and major surgery to the foot and ankle. Foot Ankle 1993;14:198-203. 10. Thordarson DB, Ghalambor N, Perlman M: Intermittent pneumatic pedal compression and edema resolution after acute ankle fracture: A prospective, randomized study. Foot Ankle Int 1997; 18:347-350. 11. Gardner AMN, Fox RH: The venous foot-pump: Influence on tissue perfusion and prevention of venous thrombosis. Ann Rheum Dis 1992;51:1173-1178. 12. Morgan RH, Carolan G, Psalia JV, Gardner AMN, Fox RH, Woodcock JP: Arterial flow enhancement by impulse compression. Vasc Surg 1991;25:8-16. 13. Gardner AM, Fox RH, Lawrence C, Bunker TD, Ling RS, MacEachern AG Reduction of post-traumatic swelling and compartment pressure by impulse compression of the foot. J Bone Joint Surg Br 1990;72:810-815. 14. McMaster WC, Liddle S: Cryotherapy in-

fluence on posttraumatic limb edema. Clin Orthop 1980;150:283-287. Taber C, Contryman K, Fahrenbruch J, LaCount K, Cornwall MW:Measurement of reactive vasodilation during cold gel pack application to nontraumatized ankles. Phys Ther 1992;72:294-299. Weston M, Taber C, Casagranda L, Cornwall M: Changes in local blood volume during cold gel pack application to traumatized ankles. J Orthop Sports Phys Ther 1994;19:197-199. Webb JM, Williams D, Ivory JP, Day S, Williamson DM: The use of cold compression dressings after total knee replacement: A randomized controlled trial. Orthopedics 1998;21:59-61. Healy WL, Seidman J, Pfeifer BA, Brown DG: Cold compressive dressing after total knee arthroplasty. Clin Orthop 1994;299:143-146. Metzman L, Gamble JG, Rinsky LA: Effectiveness of ice packs in reducing skin temperature under casts. Clin Orthop 1996;330:217-221. Weresh MJ, Bennett GL, Njus G: Analysis of cryotherapy penetration: A comparison of the plaster cast, synthetic cast, Ace wrap dressing, and Robert-Jones dressing. Foot Ankle Int 1996;17:37-40.

Resumen

Bibliografía 1. Oestern HJ, Tscherne H: Pathophysiology and classification of soft tissue injuries associated with fractures, in Tscherne H, Gotzen L (eds): Fractures With Soft Tissue Injuries [German]. Telger TC (trans). Berlin, Germany: Springer-Verlag, 1984, pp 1-9. 2. Steenfos HH: Growth factors and wound healing. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1994;28:95-105. 3. Schaser KD, Vollmar B, Menger MD, et al: In-vivo analysis of microcirculation following closed soft-tissue injury. J Orthop Res 1999;17:678-685. 4. Sudkamp NP: Soft-tissue injury: Pathophysiology and its influence on fracture management, in Rüedi TP, Murphy WM(eds): AO Principles of Fracture Management. Stuttgart, Germany: Thieme Verlag, 2000, pp 59-77. 5. Giordano CP, Koval KJ, Zuckerman JD, Desai P: Fracture blisters. Clin Orthop 1994;307:214-221. 6. Giordano CP, Koval KJ: Treatment of fracture blisters: A prospective study of 53 cases. J Orthop Trauma 1995;9:171176. 7. Schlein AP, Janes JM: The modified Robert Jones dressing. Mayo Clin Proc 1970;45:602-604.

79

Vol 3, N.o 1, Enero/Febrero 2004

15.

16.

17.

18.

19.

20.

65

Lesiones de partes blandas asociadas a las fracturas cerradas: valoración y tratamiento 21. Bain GI, Mehta JA, Heptinstall RJ: The dynamic elbow suspension splint. J Shoulder Elbow Surg 1998;7:419-421. 22. Khan IU, Southern SJ, Nishikawa H: The effect of elevation on digital blood pressure. Br J Plast Surg 2001;54:137-139. 23. Matsen FA III, Wyss CR, Krugmire RB Jr, Simmons CW, King RV: The effects of limb elevation and dependency on local arteriovenous gradients in normal human limbs with particular reference to limbs with increased tissue pressure. Clin Orthop 1980;150:187-195. 24. Anglen JO, Aleto T: Temporary transarticular external fixation of the knee and ankle. J Orthop Trauma 1998;12:431-434. 25. Sirkin MS, Bono CM, Reilly MC, Behrens FF: Percutaneous methods of tibial plateau fixation. Clin Orthop 2000;375: 60-68. 26. Dendrinos GK, Kontos S, Katsenis D, Dalas A: Treatment of high-energy tibial plateau fractures by the Ilizarov circular fixator. J Bone Joint Surg Br 1996;78:710717. 27. Dillin L, Slabaugh P: Delayed wound healing, infection, and nonunion following open reduction and internal fixation of tibial plafond fractures. J Trauma 1986;26:1116-1119. 28. McFerran MA, Smith SW, Boulas HJ, Schwartz HS: Complications encountered in the treatment of pilon fractures. J Orthop Trauma 1992;6:195-200.

66

29. Leone VJ, Ruland RT, Meinhard BP: The management of the soft tissues in pilon fractures. Clin Orthop 1993;292:315-320. 30. Pugh KJ, Wolinsky PR, McAndrew MP, Johnson KD: Tibial pilon fractures: A comparison of treatment methods. J Trauma 1999;47:937-941. 31. Teeny SM, Wiss DA: Open reduction and internal fixation of tibial plafond fractures: Variables contributing to poor results and complications. Clin Orthop 1993;292:108-117. 32. Helfet DL, Shonnard PY, Levine D, Borrelli J Jr: Minimally invasive plate osteosynthesis of distal fractures of the tibia. Injury 1997;28(suppl 1):A42-A48. 33. Patterson MJ, Cole JD: Two-staged delayed open reduction and internal fixation of severe pilon fractures. J Orthop Trauma 1999;13:85-91. 34. Sirkin M, Sanders R, DiPasquale T, Herscovici D Jr: A staged protocol for soft tissue management in the treatment of complex pilon fractures. J Orthop Trauma 1999;13:78-84. 35. Levin LS: Personality of soft-tissue injury. Tech Orthop 1995;10:65-72. 36. Salam AA, Eyres KS, Cleary J, el-Sayed HH: The use of a tourniquet when plating tibial fractures. J Bone Joint Surg Br 1991;73:86-87. 37. Ziv I, Zeligowski AA, Elyashuv O, Mosheiff R, Lilling M, Segal D: Immediate care of crush injuries and compart-

38. 39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

ment syndromes with the split-thickness skin excision. Clin Orthop 1990;256:224228. Collinge CA, Sanders RW: Percutaneous plating in the lower extremity. J Am Acad Orthop Surg 2000;8:211-216. Collinge C, Sanders R, DiPasquale T: Treatment of complex tibial periarticular fractures using percutaneous techniques. Clin Orthop 2000;375:69-77. Bone LB: Indirect fracture reduction: A technique for minimizing surgical trauma. J Am Acad Orthop Surg 1994;2:247254. Thordarson DB: Complications after treatment of tibial pilon fractures: Prevention and management strategies. J Am Acad Orthop Surg 2000;8:253-265. Watson JT, Moed BR, Karges DE, Cramer KE: Pilon fractures: Treatment protocol based on severity of soft tissue injury. Clin Orthop 2000;375:78-90. Bonar SK, Marsh JL: Tibial plafond fractures: Changing principles of treatment. J Am Acad Orthop Surg 1994;2:297-305. Marsh JL, Smith ST, Do TT: External fixation and limited internal fixation for complex fractures of the tibial plateau. J Bone Joint Surg Am 1995;77:661-673. Gaudinez RF, Mallik AR, Szporn M: Hybrid external fixation in tibial plafond fractures. Clin Orthop 1996;329: 223-232.

Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española)

80