Lesiones ureterales iatrogénicas

Revisión de una serie de casos en el Hospital Militar Central

Observacional Descriptivo

urol.colomb. Vol. XVIII, No. 2: pp 75-80, 2009

Roa Saavedra, Ximena(1); Guzman Chaves, Fernando(2)

Residente de IV año Urología. Universidad del Rosario. Bogotá - Colombia. [email protected]. (1) Urólogo- Profesor asistente. Universidad Militar Nueva Granada. Hospital Militar Central. Bogotá - Colombia. [email protected] (2)

Resumen Objetivos: Evaluar el número de lesiones ureterales iatrogénicas en el Hospital Militar Central y su manejo inicial o diferido. Materiales y Métodos: Se realizó una revisión retrospectiva de historias clínicas de pacientes con diagnóstico de lesión ureteral iatrogénica durante un periodo de 2 años (20072009) en el Hospital Militar Central (HOMIC), analizando la edad al momento de la lesión, el género, el origen y el manejo de estos pacientes. Análisis de Resultados: Se registraron 10 casos de lesión ureteral estratificados así: 6 casos originados en cirugía ginecológica (60%), 1 caso en coloproctología (10%), 2 casos de urología (20%) y 1 caso de cirugía vascular periférica (10%); la edad promedio de las pacientes fue de 62 años (47- 82 años), entre los cuales 7 eran mujeres y 3 hombres. De todos los casos revisados el 80% de las lesiones fueron de uréter izquierdo y 20% derecho. Solo el 20% se manejaron inicialmente con derivación urinaria y el 80% fueron sometidos a cirugía reconstructiva. Conclusiones: Las lesiones ureterales iatrogénicas que se advierten intraoperatoriamente, pueden ser reparadas en el mismo acto quirúrgico con resultados exitosos. Los hallazgos del presente estudio no difieren de lo registrado en la literatura internacional.

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Palabras clave: Lesión ureteral, iatrogenia, ureteroneocistostomía, uréter, endourología, laparoscopia, cirugía, diagnóstico, manejo.

Iatrogenic Ureteral Injuries: Review of a Case Series in the Hospital Militar Central Objectives: To assess the number of iatrogenic ureteral injuries in the Hospital Militar Central and review its primary or deferred treatment. Materials and Methods: We performed a retrospective review of medical records of patients with iatrogenic ureteral injury during a period of 2 years (2007-2009) at the Hospital Militar Central, analyzing the age at injury, gender, origin and mana-

Recibido: 15 de junio de 2009 Aceptado: 20 de julio de 2009

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Abstract

Roa, X. y Guzmán, F.

gement. Analysis of Results: There were 10 cases of ureteral injuries; 6 cases during gynecological procedures (60%), 1 case in a colorectal surgery (10%), 2 in urologic events (20%) and 1 case in peripheral vascular surgery (10%). The mean age was 62 years (47 - 82 years). 70% of the injuries occurred in women. The left ureter was affected in 80% of the patients. 20% were managed initially with a urinary diversion and 80% required reconstructive surgery. Conclusions: Iatrogenic ureteral injuries noted during the operation can be repaired primarily with good results. Our finings do not differ from international reports. Keywords: Ureteral injury, iatrogenics, ureteroneocystostomy , ureter, Endourology, laparoscopy, surgery, diagnosis, management.

Introducción La palabra iatrogenia deriva del griego: iatos: médico y genia: origen. Según el diccionario de la Real Academia de la lengua española Dícese de toda alteración del estado del paciente producida por el médico”. Hipócrates nos recuerda que al optar por un tratamiento nuestra primera consideración es la de evitar el daño: “Priman non nocere”. Sin embargo la iatrogenia se encuentra latente en todos nuestros actos médicos; lo importante es su reconocimiento o identificación temprana y por ende su corrección. 1,8,9,10 El trauma ureteral es relativamente raro y representa solo 1 % de todo el trauma genitourinario, debido a la localización protegida del uréter, a su pequeña área y a su movilidad.1, 11, 39

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Las lesiones ureterales según su presentación se clasifican en inicio agudo o insidioso. Las lesiones ureterales agudas son raras, pero ocurren con una frecuencia del 80% intraoperatoriamente; mientras que por trauma externo representan sólo un 20%. La radiación, la ureterolitiasis y la instrumentación previa son causas de lesión ureteral crónica. 1,2,39 Se han descrito, diferentes procedimientos quirúrgicos en los cuales, se pueden presentar lesiones ureterales, a saber: 1,11 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 34. • • • • •

Cirugía urológica abierta Procedimientos ginecológicos Procedimientos de cirugía general Procedimientos ortopédicos Procedimientos laparoscópicos- endoscópicos: Abrasión de la mucosa, Falsa ruta, Perforación ureteral

El 75% de las lesiones ureterales son iatrogénicas: 18% secundarias a trauma cerrado y 7 % por trauma penetrante. Dentro de las lesiones iatrogénicas el 73% de ellas son de origen ginecológico, 14% son de origen quirúrgico en general y 14% son de origen urológico. La lesión proximal ocurre en un 13%, el tercio medio 13% y el tercio inferior 74%.1, 11, 15, 18 Intraoperatoriamente el uréter puede ser lesionado al ligarse con sutura, por incisión o sección completa, avulsión, devascularización o debido a daño térmico con crío cauterio.1, 15, 18, 19

Con todas las referencias y consideraciones mencionadas anteriormente acerca de la incidencia del trauma ureteral iatrogénico, es el objeto de esta revisión evaluar el número de lesiones ureterales en el hospital militar y su manejo inicial o diferido si es el caso.

Materiales y métodos Se presenta un estudio de serie de casos, de tipo longitudinal, retrospectivo; para lo cual se revisaron las historias clínicas de pacientes con lesiones ureterales en el periodo comprendido entre enero de 2007 a febrero de 2008 en el Hospital Militar Central (HOMIC), encontrándose un registro de 10 casos de lesión ureteral estratificados así: seis (6) casos en cirugía ginecológica (60%), un (1) caso en coloproctología (10%), dos (2) casos de urología (20%) y un (1) caso de cirugía vascular (10%). La edad promedio de las pacientes fue de 62 años (47- 82 años), entre los cuales 7 fueron mujeres y 3 hombres.

Lesiones ureterales iatrogénicas

GINECOLOGIA: De los 6 casos de lesión ureteral en ginecobstetricia, todos fueron después de histerectomía vaginal y/o corrección de prolapso de órganos pélvicos. De estos casos: Tres pacientes fueron diagnosticadas tardíamente por cuadro clínico de cólico renoureteral e imagen urográfica de obstrucción ureteral; se derivaron con nefrostomía percutánea (una de ellas bilateral y las otras dos pacientes unilateral). Aproximadamente 3 a 5 meses postrama se realizó reimplante ureteral tipo Politano Leadbetter, con adecuada evolución postoperatoria, y estudios imagenológico y funcionales que evidencian adecuada función renal sin obstrucción ureteral. Otra paciente fue manejada con nefrostomía unilateral (posterior a histerectomía por atonía uterina) con pobre control y seguimiento; Otra paciente se diagnosticó intraoperartoriamente durante histerectomía abdominal total mas Tanago, evidenciando uréter tortuoso adherido al ligamento cardinal, en el mismo acto quirúrgico se realizó ureterolísis y control endoscópico observando uréter indemne. En los controles postoperatorios sin clínica ni imágenes sugestivas de lesión ureteral. La última paciente se diagnóstico 8 días después de histerectomía vaginal y se realizó ureteroneocistostomía izquierda tipo LichGregoir sin complicaciones y con adecuada evolución post operatoria. Cabe aclarar que todas las pacientes fueron diagnosticadas con clínica de cólico renoureteral y urografía excretora confirmatoria de estrechez ureteral distal. En resumen tres pacientes fueron manejadas con derivación urinaria inicial y manejo diferido (ureteroneocistostomía 3 a 5 meses post trauma). Hubo una paciente con diagnóstico tardío y derivación urinaria pero sin seguimiento. Y las otras dos pacientes se les hizo diagnóstico temprano con ureteroneocistostomía de entrada y ureterolísis. COLOPROCTOLOGIA: La paciente de coloproctología fue diagnosticada intraoperatoriamente en cirugía laparoscópica consistente en resección anterior baja de recto por

un cáncer de recto estadio III que previamente había recibido radioterapia y quimioterapia, en ese caso se realizó anastomosis termino Terminal de uréter izquierdo en el mismo acto quirúrgico con adecuada evolución postoperatoria, dada por buena función renal y sin hidronefrosis. UROLOGIA: Un paciente de urología se diagnóstico 3 días después de una adenomectomía transvesical de próstata, se derivó con nefrostomía derecha y se realizo reimplante ureteral temprano a los 15 días. El otro paciente presentaba litiasis ureteral bilateral, se le realizó ureterolitotomía endoscópica bilateral; durante el procedimiento y al realizar litotricia con láser, se evidencia lesión parcial del uréter al observar la presencia de grasa, se decide realizar laparotomía exploratoria que evidencia extravasación retroperitoneal del liquido de irrigación, se realiza rafia primaria con colocación de catéter doble J por 6 semanas. Los dos pacientes tuvieron adecuada evolución postoperatoria, retiro de catéter doble J a las 6 semanas y controles clínicos e imagenológicos que demostraban adecuada función renal y ausencia de hidronefrosis. CIRUGIA VASCULAR PERIFERICA: Al paciente se le hizo diagnóstico intraoperatorio, por sección completa del ureter durante resección de aneurisma y colocación de injerto aorto iliaco PTFE, reparando en el mismo acto quirúrgico el uréter izquierdo (distal) con anastomosis Termino Terminal. Retiro de catéter doble J a las 6 semanas y controles postoperatorios normales.

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De todos los casos revisados el 80% de las lesiones fueron de uréter izquierdo y 20% derecho. La intervención quirúrgica temprana en los pacientes evolucionó favorablemente sin complicaciones a mediano plazo.

Discusión Debido a la proximidad anatómica del tracto urinario y genital, las lesiones ureterales iatrogénicas durante la cirugía ginecológica constituyen una complicación frecuente. Las lesiones ureterales se asocian a altas tasas de morbilidad debido a la formación de fístula ureterovaginal y la pérdida potencial de la

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Resultados

Roa, X. y Guzmán, F.

función renal cuando se diagnostican postoperatoriamente.4,23,24 La incidencia reportada de lesiones ureterales es variable dependiendo del tipo de procedimiento quirúrgico.4,20,23,24,27

Cirugía Ginecológica El 52 a 82% de las lesiones ureterales ocurren intraoperartoriamente durante cirugía ginecológica, con una frecuencia en cada uno de los procedimientos así: histerectomía abdominal (2.2%), histerectomía vaginal (0.03%) e histerectomía laparoscópica (1.3%).2,5,25,35 Dentro de los factores de riesgo para lesión ureteral se incluyen; útero de gran tamaño, prolapso de órganos pélvicos, radiación pélvica, endometriosis y cirugía pélvica previa que conlleve a múltiples adherencias pélvicas y alteren la anatomía.4. Usualmente es lesionado a nivel de su cruce inferior a la arteria uterina y la lesión ureteral no es reconocida al momento de la cirugía en un 33 a 87.5% de los casos.2,25,26,27,35,47

Procedimientos de cirugía general

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El 9 % de las lesiones ureterales ocurren durante la resección anterior baja y resección abdominoperineal de cólon. La incidencia de lesión durante estos procedimientos de de 0.3% a 5.7%. El uréter izquierdo es con frecuencia mas lesionado debido a su elevación por el mesenterio del sigmoides, lo que podría simular los vasos mesentéricos.2

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Procedimientos vasculares Los injertos aortofemorales y aortoiliacos podrían terminar en lesión ureteral en su tercio medio o distal. Cualquier devascularización quirúrgica ocasionaría estrechez ureteral y fístulas ureteroiliacas.2,34,50

Procedimientos Urológicos Secundario a ureteroscopia es lo mas frecuente y se reconocen agudamente por la creación de una falsa ruta submucosa, perforación en 2-6%, avulsión 0.3%, intususcepción y termo ablación (a la hora de fulgurar tumores uroteliales o renales). Los sitios mas frecuentes de lesión son la unión ureteropiélica y la unión ureterovesical.2,20,30,31,34,48,49

El 50-70% de las lesiones ureterales no son reconocidas de forma aguda. Las lesiones menores podrían cicatrizar sin secuelas. Cuando las lesiones son significativas y no se reparan pueden terminar en fiebre, dolor abdominal, náuseas y vómito secundario a hidronefrosis, urinoma o fístula ureteral. La evaluación intraoperatoria debe ser enfocada a la situación clínica. El abordaje depende de la estabilidad hemodinámica y el segmento ureteral lesionado.2,4,20,24 El diagnóstico se hace en un 57% con urografía excretora, 23% con pielografía retrograda y 29% con cateterización ureteral y en cirugía abierta al momento de la lesión o cuando hay una fuerte sospecha se obvia la necesidad de imágenes hasta en un 24%.1 No hay signos o síntomas clásicos, y debería ser sospechada en casos de trauma por desaceleración. La hematuria está presente solo en la mitad de las lesiones ureterales. La obstrucción del tracto alto y/o la extravasación del medio de contraste pueden ser algunos de los signos radiológicos. El diagnóstico intraoperatorio puede ser hecho con una única placa de urografía o por TC.1,2,22,24,34 En cuanto al manejo, las lesiones parciales pueden ser manejadas con catéter ureteral o nefrostomía para derivar la orina. El manejo depende del tiempo del diagnóstico, localización, naturaleza y extensión de la lesión. 4. Si la lesión es encontrada en la exploración quirúrgica (lesión iatrogénica) el cierre primario o la anastomosis termino-terminal previa colocación de doble J, más dren retroperitoneal perirafia. Las lesiones ureterales grado 3 a 5 son reparadas usando los siguientes principios:2,3,4,6,21,22,24,26,27,28,29,30,32,33,34,35,36,41,43 • Desbridamiento de los extremos ureterales hasta encontrar tejido vital • Espatulación del uréter. • Colocación de catéter ureteral • Rafia impermeable con sutura absorbible • Colocación de dren retroperitoneal. • Aislamiento de la lesión con peritoneo o omento El tipo de reparación reconstructiva depende de la naturaleza y del sitio de la lesión. Las opciones son: 2,4, 24, 25, 26, 29, 30, 32, 37, 38, 42,43, 45, 46

Lesiones ureterales iatrogénicas

Prevención Por muchas décadas, algunos autores han defendido el uso rutinario de cistoscopia intraoperatoria como tamizaje para lesiones ureterales; sin embargo la evidencia soporta que este procedimiento ha sido considerado insuficiente y poco costo-efectivo para uso rutinario. De todas formas el pequeño incremento en el costo es mínimo considerando las serias lesiones que pudieran ser prevenidas.5, 40 En conclusión Las lesiones ureterales iatrogénicas que se advierten intraoperartoriamente, pueden ser reparadas en el mismo acto quirúrgico con resultados exitosos y sin complicaciones a corto y mediano plazo. Sin embargo aquellos pacientes que son diagnosticados tardíamente (al término de 1 a 2 semanas post trauma) y que son derivados inicialmente antes de la corrección quirúrgica tienen también una adecuada evolución postoperatoria dada por conservación de la función renal y sin porcentajes altos de estrechez ureteral post ureteroneocistostomía. Los hallazgos del presente estudio no difieren significativamente de lo registrado en la literatura internacional. Adicionalmente dado el alto porcentaje de lesiones ureterales durante procedimientos quirúrgicos ginecológicos; por comodidad del cirujano y seguridad de evitar lesión ureteral se sugiere la cateterización ureteral profiláctica.

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• Tercio superior: Ureteroureterostomía, Transuretero-ureterostomía, Ureterocalicostomía • Tercio medio: Uretero-ureterostomía, Transuretero-ureterostomía, Boari flap y reimplante Interposición apendicular. • Tercio inferior: Reimplante directo, Psoas hitch, Cistoplastia • Perdida ureteral completa: Interposición ileal, Autotransplante Uréter artificial.

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