Leucoencefalopatia multifocal progresiva tras tratamiento con Natalizumab Poster no.:

S-0182

Congreso:

SERAM 2014

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:

C. Quispe Leon, C. González Huerta, L. Pastor Hernández, E. M. Guerra del Barrio, I. Gutierrez Pérez, M. Pérez-Peña del Llano; Mieres/ES

Palabras clave:

Neurorradiología cerebro

DOI:

10.1594/seram2014/S-0182

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Objetivo docente Describir la afectación cerebral de la Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva en la resonancia magnética en una paciente con Esclerosis Múltiple en tratamiento con Natalizumab.

Revisión del tema La Leucoencefalopatía multifocal progresiva es causada por el virus JC (JCV), el cual afecta a los oligodendrocitos en el SNC. No esta claro si el LMP en pacientes que reciben Natalizumab es un efecto derivado del bloqueo del VLA-4 (very late antigen 4) o bien se produce por un mecanismo diferente. Debido al bloqueo del VLA-4, el Natalizumab evitaría la entrada de células T citotóxicas específicas para el virus JC y necesarias para el control de la enfermedad latente, lo cual facilitaría dicha infección. Otro mecanismo potencial incluye la capacidad que tiene el Natalizumab de movilizar linfocitos desde la médula ósea o el bazo, reservorios del virus JC, lo cual incrementaría la carga viral circulante y, por lo tanto, el riesgo de desarrollar una LMP. Diferentes estudios demuestran que el ADN del virus JC en el plasma no predice ni es diagnóstico de LMP; no obstante, la presencia de ADN del virus JC en el líquido cefalorraquídeo es diagnóstico en casos sospechosos. La indicaciones terapeúticas del uso de Natalizumab esta restringido a aquellos pacientes que han presentado un fallo terapeútico durante el tratamiento con interferón, definido por la existencia de al menos un brote en el último año de tratamiento y una RM craneal que demuestre la presencia de al menos nueve lesiones en secuencias T2 o una lesión que capte gadolineo. También esta indicado en tratamiento en pacientes con evolución rápida y agresiva de la enfermedad La efectividad en el tratamiento disminuye el número de lesiones de EM en la RM y el número de recaídas de la enfermedad. La LMP debe sospecharse en todo paciente que reciba tratamiento con Natalizumab y presente una nueva sintomatología neurológica. Aunque existen diferencias entre la LMP y la EM, en ocaciones puede existir dificultad para distinguirlas. HALLAZGOS EN RESONANCIA MAGNÉTICA:

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En resonancia magnética, la LMP se caracteriza por lesiones unicas o múltiples parcheadas en la sustancia blanca. Con la progresión de la enfermedad las lesiones se vuelven confluyentes o crecen hasta formar una gran placa en la sustancia blanca. Estas lesiones son hipointensas en T1 e hiperintensas en T2 comparado con las sustancia blanca. Las localizaciones mas comunes son lo lóbulos parietales y occipitales y el cuerpo calloso. El cerebelo y el tronco de encéfalo es afectado ocasionalemente. En la mayoría de los casos no existe efecto masa de las estructuras contiguas. En estadíos tempranos pueden presentar restricción de los bordes en DWI y en fases tardías puede restringir a nivel central. En la espectroscopia las lesiones se caracterizan por un incremento de colina y lactato, disminución de N-acetil-aspartato y alteración variabel de mioinositol. El diagnóstico diferencial de la LMP incluye: linfoma primario del SNC, infarto isquémico, encefalomielitis aguda diseminada, infección por virus de Epstein-barr, toxoplasmosis, estadíos tempranos de abscesos cerebrales y una recaída de EM. PRESENTACIÓN DEL CASO: Paciente mujer de 48 años diagnosticada de Esclerosis Múltiple (EM) remitente recidivante en la década de los 90 que estuvo con tratamiento inmunomodulador con beta interferón y Miltroxantona, ambos retirados en el 2003, el primero por ineficacia en el tratamiento y el segundo por aparición de neoplasia de cérvix. Se operó la neoplasia de cervix y se reanuda tratamiento con interferón, con persistencia de brotes, por lo que en Diciembre del 2009 se inicia tratamiento con Natalizumab. La pacientre presenta estabilización de la enfermedad hasta finales del año 2011 cuando comienza a presentar trastorno visual progresivo, por lo que se suspende el tratamiento, se inician estudios por neurología y oftalmología, y se pautan ciclos de corticoides iv. La situación clínica evoluciona hacia una ambliopía y deterior del nivel de conciencia, motor y de la deglución Los estudio de neuroimagen muetran en el TC una marcada afectación difusa de la sustancia blanca de la región temporo-parieto-occipital derecha, así como del área de la ínsula y la cápsula interna derechas, practicamente sin edema cerebral (Fig. 1) En la RM además de las lesiones desmielinizantes ya conocidas, extensas áreas de desmielinización afectando la sustancia blanca de los lóbulos parietales y temporal derecho, que no captan contraste, compatibles con LMP (Fig. 2 y Fig. 3).

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La PCR para el virus JC en el LCR fue positiva (>72000 copias) lo que confirmó el diagnóstico de LMP. La evolución clínica de la paciente empeora por lo que se realiza un control de TC, en la que se observa un aumento de las lesiones de la sustancia blanca del hemilferio cerebral derecho y aparición de lesiones a nivel temporal derecho. Aumento del edema cerebral con borramiento de surcos del hemisferio derecho y efecto masa sobre el ventrículo lateral derecho (Fig. 1). Se decide enviar a la paciente a su centro de referencia, donde continua la mala evolución clínica y la paciente fallece. Images for this section:

Fig. 1

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Fig. 2

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Fig. 3

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Conclusiones •

La Resonancia Magnética es la técnica de elección en el seguimiento de los pacientes con Esclerosis Múltiple y se ha visto que el tratamiento con Natalizumab es efectivo en pacientes con EM con falta de respuesta a otros inmunomoduladores convencioneales.

•

Se han descrito casos de Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva secundaria al tratamiento con Natalizumab, por lo que esta grave complicación se debe tener en cuenta en los pacientes con Esclerosis Múltiple en tratamiento con este fármaco.

Bibliografía 1. Manenti G, Altobelli S, Nezzo M, Antonicoli M, Vasili E, Neroni L, Floris R, Simonetti G. Early Magnetic Resonance Detection of Natalizumab-Related Progressive Multifocal Leukoencephalophaty in a Patient with Multiple Sclerosis. Case Report in Radiology Hindawi Publishing Corporation; Volume 2013, Article ID 415873, 8 pages. 2. Linda H, Von Heijne A, O. Major E, Ryschkewitsch C, Berg J, Olsson T, Martin C. Progressive Multifocal Leukoencephalopathy after Natalizumab Monotherapy. N Engl J Med 2009; 361:1081-1087. 3. Langer-Gould A, Atias SW, Green AJ, Bollen AW, Pelletier D. Progressive Multifocal Leukoencephalopathy in a Patient Treated with Natalizumab. N Engl J Med 2005; 353: 375-381. 4. Río-Izquierdo J, Montalban X. Natalizumab en esclerosis múltiple. Rev Neurol 2009; 49 (5): 265-269. 5. Horga A, Horga de la Parte JF. Natalizumab en el tratamiento de la esclerosis múltiple. Rev Neurol 2007; 45: 293-303. 6. Hauser SL, Weiner HL. Nalalizumab: immune effects and implications for therapy. Ann Neurol 2006; 59: 731-2. 7. Stüve O, Bennet JL. Pharmacological properties, toxocology and scientific rationale for the use of Natalizumab (Tysabri) in inflammatory diseases. CSN Drugs Rv 2007; 13: 79-95.

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