LA ANOREXIA NERVIOSA: UN TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA THE NERVOUS ANOREXY: A DYSFUNCTION OF THE ALIMENTARY BEHAVIOR MsC. Adairis Balsa Alfonso* *Lic. en Psicología. Master en Psicología Médica. Community Care of Tampa, Tampa, Florida, Estados Unidos. [email protected] Anorexia nerviosa, Trastorno, Conducta alimentaria, Síntomas, evolución, Pronóstico, Tratamiento Nervous anorexy, Dysfunction, Alimentary Behavior, Symptoms, Evolution, Presage, Treatment. RESUMEN: La anorexia nerviosa es un trastorno de la conducta alimentaria que constituye un grave problema de salud actualmente, pues es considerable la existencia de personas que asumen conductas obsesivas hacia la idea de adelgazar aun cuando estén en un peso corporal adecuado. Partiendo de su prevalencia en la población así como en las consecuencias que este trastorno representa para la salud del individuo, se realizó un artículo de revisión enfatizando en sus síntomas, evolución, pronóstico y posibilidades de tratamiento. ABSTRACT: The nervous anorexy is a dysfunction of the alimentary behavior that constitutes a serious problem of health at the moment, because it is considerable the existence of people that they assume obsessive behaviors toward the idea of losing weight even when they are in an appropriate corporal weight. Leaving of their incidence in the population as well as in the consequences that the same one represents for the individual's health, it was carried out a revision article emphasizing in their symptoms, evolution, presage and treatment possibilities.

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INTRODUCCIÓN Los trastornos de la conducta alimentaria constituyen un grave problema de salud, debido al incremento alarmante de su morbilidad, incidencia y prevalencia en la población. Muestran un creciente aumento entre la población joven, con serias implicancias en su salud y adaptación psicosocial, debido a la fase del desarrollo en que se encuentran (Padilla, Pomalima, Robles, Rojas y Vargas, 2008). Dentro de los trastornos de la conducta alimentaria se encuentra la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa, la pica y la rumiación. Estos trastornos reportados con relativa frecuencia en países desarrollados son excepcionales en nuestro medio, y en nuestro criterio resultan afecciones de una alta significación cultural (González, 1998). Constituyen un tema de gran importancia ya que se encuentran asociados con la nutrición del individuo, lo cual es un elemento vital para su salud. Se considera necesario hacer énfasis en la anorexia nerviosa, pues es considerable la existencia de personas que asumen conductas obsesivas hacia la idea de adelgazar aun cuando estén en un peso corporal adecuado. Ante esta idea, es importante señalar que la sociedad actual otorga gran importancia a la apariencia física, en especial a la delgadez. En este sentido, Calvo (2002) refiere que el incremento exponencial de la anorexia y bulimia nerviosas se debe en parte al impacto de la moda, que viene proponiendo un cuerpo anormalmente delgado al que se le atribuye la virtud de proporcionar lo que la sociedad anhela: belleza, éxito y control. Es por ello que la anorexia se sitúa entre el principio y el final de la adolescencia, aunque también se describen casos antes de la pubertad y hasta el principio de la tercera década. De forma general, se plantea que la edad de presentación de los trastornos de alimentación es entre 12 a 25 años, teniendo su pico entre 14 a 18 años (Turón, Fernández y Vallejo, 1992; Sánchez-Planell, 1998). Se considera que la importancia de la imagen física en estas etapas de la vida desempeña un papel relevante. El sexo también adquiere un gran valor, ya que estudios realizados en diferentes muestras de población han señalado una prevalencia que oscila entre 1 cada 800 mujeres (García, 2003). Igualmente, Fernández y Turón (1998) refieren que la incidencia y prevalencia de la anorexia nerviosa ha ido aumentando de manera notoria en las dos últimas décadas, sobre todo en el sexo femenino. Los trastornos de la alimentación han sido caracterizados como disturbios severos en la conducta alimentaria que no solo se reflejan en el nivel fisiológico; sino que también afectan los niveles psicológicos, la personalidad, y las relaciones con los demás (Zaldívar, 2001).

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LA ANOREXIA NERVIOSA. DEFINICIÓN Y SÍNTOMAS El término anorexia proviene del griego orexia que significa “pérdida de apetito” y nerviosa procede de la raíz latina nervus. Estudios realizados por diversos autores, indican que la anorexia se encuentra asociada con la alimentación y la pérdida excesiva de peso. Algunos lo ven como un trastorno severo, mientras que otros lo relacionan solo a la pérdida de apetito. No obstante, se considera que muchas veces las personas que presentan este trastorno sienten hambre pero se niegan a comer ante el temor de aumentar de peso, aún cuando no lo estén, pues se perciben como tal. Son múltiples las definiciones ofrecidas sobre este término, por ejemplo Rodríguez (2006), plantea que la anorexia es un trastorno severo frecuente entre los jóvenes en la pubertad o antes, que se caracteriza por una grave limitación de la dieta autoimpuesta, y que determina una gran pérdida de peso con peligro para la vida, mala dieta, malestar y otros síntomas asociados. Por su parte, Zaldívar (2001) refiere que la anorexia nerviosa es un trastorno de la alimentación cuya característica esencial es el temor del paciente a engordar y por lo tanto manifiesta un rechazo al mantenimiento de su peso corporal en los valores mínimos normales, de acuerdo con su sexo, talla y edad. En este trastorno, al igual que en la bulimia, hay una alteración de la percepción de la forma y el peso corporal. Según Gómez (1998) este trastorno se caracteriza por un rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla; por ejemplo, pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85% del esperable o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período de crecimiento, lo que da como resultado un peso corporal inferior al 85% del peso esperable. La anorexia nerviosa se caracteriza por la persistencia, con carácter de idea obsesiva, de miedo intenso a engordar, de modo que el enfermo se impone a sí mismo el permanecer por debajo de un límite de peso corporal. La distorsión corporal es uno de los síntomas más relevantes, puesto que incluso en severos grados de desnutrición la paciente siempre se ve gorda y es quizás también el síntoma más resistente al tratamiento, pudiendo persistir en algunos casos toda la vida. Generalmente existe desnutrición de grado variable, con cambios endocrinos y metabólicos secundarios que pueden llegar a ser graves (Padilla et al., 2008). Se hace necesario retomar los criterios diagnósticos aportados por el DSM-IV, para el diagnóstico de la anorexia nerviosa, donde se plantean los siguientes: A- Rechazo a mantener el peso en el mínimo normal para talla y edad o por encima. B- Intenso temor a ganar peso o ponerse obeso aunque esté muy por debajo de lo normal (desnutrida). C- Disturbios en la forma en que se percibe el peso o la imagen corporal, excesiva influencia de la imagen corporal o el peso en la autoevaluación o negación de la gravedad del bajo peso actual. D- Amenorrea en mujeres postmenarquias (ausencia de tres ciclos menstruales consecutivos). -315º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2014 www.interpsiquis.com - Febrero 2014 Psiquiatria.com

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Se han descrito dos formas o subtipos de anorexia: el restrictivo y compulsivo/purgativo. En el primero de estos, el paciente logra la reducción de peso mediante la realización de dietas o ejercicio físico intenso, es posible que se llegue a desarrollar un cuadro de desnutrición. En el caso del purgativo, el paciente recurre regularmente a compulsiones alimentarias o conductas de purgas, tales como provocarse vómitos, utilizar laxantes y diuréticos, aun cuando haya ingerido una pequeña cantidad de alimento. Los síntomas de este trastorno suelen ser muy variados, incluyen dietas restrictivas, ejercicio físico excesivo, vómitos autoprovocados, abuso de laxantes y diuréticos, estreñimiento, amenorrea, dolor abdominal, obsesión por la imagen corporal, etc. A estos, se suman algunos trastornos emocionales o de la personalidad, así como irritabilidad, aislamiento, depresión y ansiedad. Según Vaz (2003) la persona con anorexia nerviosa tiende a la introversión, autocontrol e inclinación por el perfeccionismo, debido a ello se somete a un control exhaustivo con la comida para mantener una dieta que ella misma se impone, pensando en la perfección de su cuerpo. Las personalidades anormales que suelen ser más frecuentes son la personalidad anancástica y evitativa. Además de los síntomas psicológicos, entre los cuales el cambio de humor y los episodios depresivos suelen tener un lugar preferencial, el paciente presenta otros síntomas clínicos entre los cuales se encuentran: la disminución del tejido celular, caída del cabello, petequias, bradicardias, hipotensión, retardo en el vaciamiento gástrico, atrofia cerebral reversible, amenorrea, osteoporosis secundaria a desnutrición, alteraciones dentarias y otros (Zaldívar, 2001). FACTORES PREDISPONENTES, DESENCADENANTES O CAUSALES Al hablar de la causalidad en la anorexia nerviosa es preciso analizar diversos aspectos, pues si bien se suele señalar la moda y

belleza como principales causantes de la enfermedad,

actualmente se reconoce que en su aparición intervienen factores biológicos, psicológicos y sociales. En este sentido, Turón (1997) refiere que los trastornos de la conducta alimentaria se caracterizan por tener un origen multicausal, esto es, no existe una sola causa que los explique sino una suma de factores que al presentarse crean las condiciones para su aparición. También Zaldívar (2001) plantea que la anorexia nerviosa es un desorden multifactorial y entre los elementos que se destacan en su causación las influencias y presión social en cuanto al ideal de belleza, asociado a una figura delgada (sobre todos en jóvenes adolescentes) que lleva a los sujetos a una búsqueda permanente de la delgadez, y a evitar por distintos medios el aumento de peso y la obesidad. Se connotan también la existencia de otros factores psicológicos, interpersonales y culturales que pueden influir en el cuadro de este trastorno. Se hace necesario reconocer que el hecho de seguir la moda, ha traído consigo que el número de personas anoréxicas haya aumentado en los últimos años, especialmente en países capitalistas, donde muchos se afanan en seguir ese ideal de belleza que presenta la televisión y las revistas, siendo notoria la influencia que ejercen los medios de comunicación que no solo venden una -415º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2014 www.interpsiquis.com - Febrero 2014 Psiquiatria.com

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imagen de belleza basada en la delgadez sino que también promueven el consumo de alimentos poco saludables. A pesar de ello, lo anterior solo se refiere a una posible causa, pues son múltiples los factores que pueden desencadenar este trastorno, independientemente de la presión del entorno. Tal es así que se debe considerar la existencia de cierta vulnerabilidad biológica, que precipita el desarrollo de la anorexia nerviosa, así como factores de vulnerabilidad personal, por ejemplo la baja autoestima, personas muy perfeccionistas y exigentes, inseguras, con falta de confianza en sí mismo, etc. Dentro de los factores de riesgo en la población para padecer anorexia se encuentran: ser mujer y adolescente, sobrepeso en la pubertad y adolescencia, vivir en una familia muy preocupada por la estética o tener predisposición genética, trastornos alimentarios y contagio en centro de estudios, personalidad premórbida, deportes y profesiones de riesgo (Padilla et al., 2008). Es preciso hacer énfasis en el papel de la familia, al ser un contexto de desarrollo fundamental en la vida del individuo. Además, muchas veces en el medio familiar los miembros de la misma le otorgan un papel primordial al peso y a la apariencia física, reforzando las ideas que se transmiten mediante los medios de comunicación. Es necesario plantear que el que un individuo se vea expuesto a algunos de los factores mencionados anteriormente puede traer consigo la aparición de este trastorno, pero ello no constituye una generalidad, solo representa una posibilidad, pues cada sujeto posee determinadas características personológicas, así como diferentes estilos de afrontamiento ante las situaciones. Evolución y pronóstico Este trastorno se instala de forma insidiosa y con curso progresivo, generalmente comienzan con una dieta normal con el propósito de perder algunos kilos extras y/o obtener el aprecio de los demás, sin embargo, sin darse cuenta y una vez cumplidas sus primeras metas, se establecen otras cada vez más exigentes, llegando a consumir menos y a seleccionar y/o evitar ciertos tipos de alimentos, sobre todo los que contienen carbohidratos, así como también las carnes rojas, rechazando incluso las frutas y verduras (Padilla et al., 2008). Se considera necesario señalar que en algunos pacientes se obtiene una curación completa luego de un solo episodio, mientras que en otros casos, existe tendencia a convertirse en un trastorno que evoluciona hacia la cronicidad y puede requerir de la hospitalización. En este sentido, el DSM-IV plantea que la evolución de la anorexia nerviosa puede ser variada: algunas personas se recuperan totalmente después de un único episodio; otras presentan episodios fluctuantes, con ganancia de peso seguido de recaídas; y en otros casos, si no se establece un programa terapéutico, puede surgir un desarrollo de progresiva desnutrición con la posibilidad de desembocar en estados caquécticos, y la muerte por inanición, suicidio o desequilibrio metabólico. También García (2003) refiere que puede ser progresiva hasta la muerte, episódico o lo más frecuente: un episodio único con posterior recuperación del peso corporal normal, y puede tener complicaciones, pues la tasa de mortalidad aparece entre un 5% y un 18%. -515º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2014 www.interpsiquis.com - Febrero 2014 Psiquiatria.com

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El pronóstico de la anorexia nerviosa resulta menos favorable cuando el trastorno se asocia a más bajo peso al inicio, la presencia de vómitos y la existencia de relaciones familiares inadecuadas antes del comienzo de la enfermedad. En este sentido influye igualmente una respuesta negativa a tratamientos previos (Zaldívar, 2001). Estudios de seguimiento a largo plazo en pacientes con trastornos de alimentación, muestran una recuperación del 40 al 50%, una mortalidad hasta del 20% y una cronificación del 20%. Aunque no existen factores claramente demostrados que influyan en el pronóstico, se puede considerar de buen pronóstico su detección temprana y la no negación de la sintomatología, y de mal pronóstico la comorbilidad y el ambiente familiar disfuncional (Padilla et al., 2008). Los índices de fallecimiento por anorexia nerviosa oscilan según los estudios realizados por diversos autores, encontrándose en un intervalo que va desde el 3% hasta 21%. Asimismo, se habla de un peor pronóstico y una psicopatología más importante en aquellos sujetos que padecen anorexia y pertenecen a una clase socioeconómica inferior (Gómez, 1998). La anorexia nerviosa puede producir serias complicaciones médicas, tales como arritmias cardiacas, derrame pericárdico, fallo cardiaco congestivo, atrofia cerebral, convulsiones, neuritis periférica, médula ósea hipocelular, fallo renal crónico o agudo, osteopenia, fracturas por stress, obstrucción intestinal e infecciones bacterianas (Padilla et al., 2008). En este sentido, la pérdida excesiva de peso adquiere gran importancia ya que puede conducir a grandes problemas de salud, incluso en los casos más extremos a la muerte. Posibilidades de tratamiento En el tratamiento de la anorexia nerviosa es importante valorar múltiples aspectos, tales como la personalidad del paciente, el deseo de cambio, el tiempo de evolución del trastorno, la edad de comienzo, la historia familiar, las habilidades sociales y la presencia de trastornos psicológicos asociados; por lo que se requiere de una atención multidisciplinaria. El tratamiento contempla el nivel físico (renutrición, obtención y mantenimiento de un peso adecuado, tratamiento de las complicaciones físicas y psiquiátricas), mental (aceptación y valoración de sí misma, fortalecimiento y desarrollo de mecanismos de regulación emocional y de resolución de problemas, restablecimiento del curso del desarrollo) y familiar (desarrollo o restablecimiento de líneas de relación y comunicación funcionales), que debería ser realizado por un equipo multidisciplinario (Padilla et al., 2008). Es indiscutible que la recuperación de peso debe ser el objetivo primero para el paciente severamente desnutrido, pues no sólo salva su vida sino que además mejora sus trastornos de personalidad y de humor, así como el pensamiento obsesivo y la distorsión de la imagen corporal (Herscovici, 1994). También Fairburn y Harrison (2003) plantean que en el tratamiento de esta enfermedad resulta fundamental mejorar el estado nutricional de las pacientes ya que otros tratamientos como la psicoterapia y el tratamiento farmacológico son más efectivos cuando las pacientes han recuperado parte del peso perdido. -615º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2014 www.interpsiquis.com - Febrero 2014 Psiquiatria.com

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No obstante, es importante señalar que la recuperación total del peso corporal no es sinónimo de curación, pues es necesario continuar el tratamiento hacia otras esferas de la vida del individuo, así como ofrecer seguimiento en cada caso. En este sentido, es fundamental el tratamiento psicológico, que intenta eliminar la percepción errónea del cuerpo, mejorar la autoestima, y desarrollar habilidades sociales y comunicativas con el entorno. Existe consenso en que el tiempo mínimo para evaluar los resultados de un tratamiento es de cuatro años. Cuando la desnutrición es muy grave, las relaciones familiares son insostenibles y se agravan los desórdenes psíquicos, resulta necesario hospitalizar al paciente. No obstante, ello implica una desconexión con el entorno que puede perjudicar su desarrollo. Según Herscovici (1994) diversos estudios han demostrado que los programas conductuales indulgentes que utilizan el reposo en el hogar pueden resultar más beneficiosos, pues favorecen la colaboración del paciente, así como su sensación de participación y control. El tratamiento ambulatorio es eficaz cuando se detecta de manera precoz, no hay episodios de vómitos y existe colaboración desde la familia, por lo que debe considerarse en aquellos pacientes que cuentan con un sistema de apoyo social y se encuentran estables desde el punto de vista metabólico. Por tanto, la familia debe desempeñar un papel activo en el tratamiento, no solo por el apoyo que representa para el paciente sino también porque el factor desencadenante de la enfermedad puede encontrarse en su seno. En este sentido, Herscovici (1994) plantea que la terapia familiar tiene un efecto radicalmente superior, tanto en la recuperación como en la reducción del curso de la anorexia nerviosa. Vandereycken y cols. desarrollaron grupos de aconsejamiento para padres de pacientes con trastornos del comportamiento alimentario, que combinan elementos de apoyo educativo y de toma de conciencia. Son útiles para ayudar a los padres a afrontar los sentimientos de ambivalencia hacia el tratamiento, tomar conciencia sobre la enfermedad, subrayar la necesidad de contar con la colaboración de la familia, y aumentar su motivación hacia la introducción de cambios en el sistema familiar (Salorio, Ruíz, Torres, Sanchos y Navarro, 1999). Los programas de hospital de día pueden ser una opción válida, pero requieren que el paciente esté motivado por participar, que acuerde acerca de los objetivos de tratamiento y que tenga habilidad para relacionarse en un encuadre grupal. Esta última cuestión generalmente expulsa a la paciente anoréxica, cuya baja autoestima y cuya hipersensibilidad respecto de los comentarios de los otros moviliza gran ansiedad en el grupo (Herscovici, 1994). Conocer el trastorno, comprenderlo y participar en su atención son los supuestos del nuevo modelo de cuidado de la salud, del que la psicoeducación resulta un producto ostensible (Díaz, González y Varela, 2005). De esta forma, se considera que la psicoeducación es un componente esencial en el tratamiento de la anorexia nerviosa, así como en otros trastornos de la conducta alimentaria. Lo anterior se sustenta en que muchas veces resulta difícil para el paciente y su familia aceptar el diagnóstico, y la psicoeducación contribuye a disminuir obstáculos ante el tratamiento y -715º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2014 www.interpsiquis.com - Febrero 2014 Psiquiatria.com

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favorecer la recuperación del paciente. De esta forma, es posible ofrecer información sobre la enfermedad, reforzar los recursos del paciente y de la familia para enfrentar el trastorno, disminuir las recaídas, reducir la presencia de estados emocionales displacenteros generados ante el diagnóstico, etc. En este sentido, se encuentra el Programa de Tratamiento Integral de Trastornos de la Conducta Alimentaria del Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado – Hideyo Noguchi” de Padilla et al. (2008), que incluye la intervención psicoeducativa para pacientes y familiares en un formato grupal. En relación al tratamiento farmacológico de la anorexia nerviosa, se puede plantear que existen pocos estudios con muestra de control. Además, los mismos no se realizan en etapas tempranas del desarrollo como la niñez o adolescencia, precisamente por la influencia que puede traer para el individuo la ingestión de fármacos en estas etapas evolutivas. Las investigaciones realizadas al respecto, indican que la mayoría de los pacientes que presentan este trastorno no mejoran con medicación. CONCLUSIONES

La anorexia nerviosa es un trastorno de la conducta alimentaria que se caracteriza por el temor intenso del paciente de ganar peso y por lo tanto manifiesta un rechazo a mantener su peso corporal en los valores mínimos normales, existiendo disturbios en la forma en que se percibe el peso o la imagen corporal. Los síntomas de este trastorno suelen ser muy variados, incluyen dietas restrictivas, ejercicio físico excesivo, vómitos autoprovocados, abuso de laxantes y diuréticos, estreñimiento, amenorrea, dolor abdominal, obsesión por la imagen corporal, etc. A estos, se suman algunos trastornos emocionales o de la personalidad, así como irritabilidad, aislamiento, depresión y ansiedad. La anorexia nerviosa tiene un origen multicausal, pues en su aparición intervienen factores biológicos, psicológicos y sociales. Además, su evolución puede ser variada, pues en algunos pacientes se obtiene una curación puede convertirse en un trastorno que evoluciona hacia la cronicidad y requerir hospitalización. El tratamiento de este trastorno requiere de una atención multidisciplinaria, contemplando factores

físicos,

psicológicos

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