Líquido Pleural

Introducción El movimiento de respiración (aspiración y espiración) se acompaña de una dilatación y contracción de los pulmones dentro de un espacio, denominado cavidad pleural y delimitado por una membrana, la pleura. Esta membrana recubre principalmente a los pulmones, y delimita con pulmón y pared torácica, diafragma, y mediastino. Estructuralmente la pleura se divide en parietal (exterior) y visceral (interior). La primera se subdivide en costal, diafragmática y mediastínica, la pleura visceral es la que rodea a los pulmones. El espacio pleural contiene habitualmente menos de 15 mL de líquido de aspecto mucoide e hipooncótico. Tiene como finalidad la lubricación entre los pulmones y la pared torácica, para ello las células mesoteliales presentan en sus vellosidades unas moléculas oligolamelares que ejercen acción lubricante (1). Existe un mecanismo de regulación coloidosmótica entre esta colección extravascular y el sistema vascular. Bioquímicamente el líquido pleural es un ultrafiltrado del plasma, y se produce a nivel de la pleura parietal, reabsorbiéndose por vía linfática y sobre las superficies mediastínica y diafragmática. La acumulación de líquido en el espacio pleural es el resultado de un desbalance entre la producción y la reabsorción de dicho líquido. Causas de incremento de producción: 

Reducción de la presión coloidosmótica plasmática



Incremento de la presión venosa pulmonar o sistémica



Incremento de la permeabilidad capilar

Causas de disminución de la reabsorción: 

Reducción de la presión en la cavidad pleural



Disminución o bloqueo de drenaje linfático

Etiológicamente el derrame puede ser pleural, pulmonar o extrapulmonar. Los signos y síntomas incluyen disnea y dolor torácico como hallazgos principales, aunque existen otros, variables en función del proceso patológico, como hemoptisis, fiebre, tos, restricción de actividad física, cansancio, anorexia etc.

Toracocentesis También denominada pleurocentesis o punción pleural, es un procedimiento médico que consiste en la punción transtorácica mediante una aguja o catéter hasta alcanzar la cavidad pleural con objeto de extraer una muestra y/o vaciar el contenido. En cuanto a la finalidad de la misma puede ser diagnóstica o evacuadora, la primera tiene como objeto caracterizar el origen del derrame, y la segunda aliviar los síntomas del paciente. La toracocentesis no está indicada en las siguientes situaciones: 1) Tamaño del derrame Un derrame pleural puede contener desde unos pocos mililitros hasta varios litros de colección. Si el volumen es pequeño, la extracción del líquido no compensa los riesgos que toma el paciente. Una indicación del grado de derrame se obtiene por imagen, mediante la semicuantificación de su tamaño tras radiografía torácica en posición de decúbito, y medición de la distancia entre el borde exterior del pulmón y el borde interior de la pared torácica, desaconsejándose la toracocentesis si la distancia es menor de 10 mm . 2) Localización

Si el derrame es bilateral es más probable que la causa del mismo sea una insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) y, en este caso, se trata con otros procedimientos. Solamente se recomienda toracocentesis si el derrame es unilateral, o bilateral de tamaño muy diferente, si se presenta dolor pleurítico en paciente febril, y si no existe cardiomegalia. 3) Contraindicaciones relativas En los pacientes con trastornos de la coagulación (menos de 50000 plaquetas/mm3, o índice de protrombina < 50 %).

Trasudado y Exudado La primera caracterización que se debe realizar en un derrame pleural es la diferenciación entre trasudado y exudado. Según Light, un líquido pleural se considera trasudado cuando se alteran los mecanismos de formación y/o reabsorción, manteniéndose prácticamente intacta la permeabilidad de los capilares, por lo que el líquido producido contiene una baja concentración de proteína, mientras que el exudado se origina cuando se altera significativamente la permeabilidad de los capilares, a causa de el proceso subyacente inflamatorio o neoplásico, produciéndose un filtrado con un contenido proteico mayor, similar al del plasma, del cual deriva (2). Examen macroscópico  Aspecto: El aspecto del líquido pleural es habitualmente ambarino claro, o con pequeña turbidez asociada al grado de contenido celular o de triglicérido. Diversas situaciones clínicas modifican este aspecto habitual, pudiendo orientar al profesional del laboratorio hacia la causa del derrame, y aunque no es buen método diagnóstico, en algunos casos puede ser útil.

Con formato: Numeración y viñetas

Se han descrito algunas sugerencias:: Aspecto

Sugerencia

Pútrido

Infecciones por anaerobios

Purulento

Empiema

Hemático

Tuberculosis, neoplasias, traumas, infecciones

Lipémico

Quilotórax, drenaje linfático

Olor amoniacal

Urinotórax

Viscoso

Mesotelioma pleurítico

 Turbidez: La turbidez es un hallazgo bastante frecuente en el líquido pleural y puede ser causada por leucocitos, células, lípidos, linfa, u otros. Es importante también hacer una valoración sobre el aspecto antes y después de centrifugar, ya que algunas células o restos celulares pueden producir turbidez, y tras centrifugación el sobrenadante queda transparente, a diferencia del quilotórax, en cuyo caso la turbidez se mantiene. Exámen microscópico 

Estudio celular

Fisiológicamente el líquido pleural contiene escasa celularidad, siendo ésta predominantemente de macrófagos (75%), linfocitos (23 %), y células mesoteliales (2%) (3). Las células presentes en el líquido pleural pueden ser de origen sanguíneo (hematíes y leucocitos), o de orígenes diferentes. Recuento celular: Diversos estudios han mostrado que no existen diferencias estadísticamente significativas en recuentos efectuados hasta 24 horas post-extracción del espécimen, cuando éste se conseva a 4ºC Es importante estandarizar el tipo de anticoagulación que

se establece para conservar el líquido, siendo el contenedor más adecuado el tubo anticoagulado con EDTA. (4). No es aconsejable recoger el espécimen en un tubo sin anticoagulante Tradicionalmente el recuento se ha realizado en cámara hematocitométrica (Neubauer, Burker o Thoma), similar a las usadas en los recuentos hematológicos manuales. Esta forma de recuento presenta una serie de características: 1- Relativa imprecisión inherente al método. Estadísticamente el error sigue una distribución de Poisson, y su varianza es dependiente del número de células contadas, siendo menor a medida que aumenta su número. 2- Requerimiento de personal cualificado. Necesidad de un período de aprendizaje variable

(curvas

de

aprendizaje).

Presenta

una

elevada

imprecisión

interobservador. 3- Consumo de recursos elevado. Al tratarse de un método manual, y requerir varios pasos para su realización, los costes de personal elevan el gasto asociado al mismo.

En los últimos años se han propuesto sistemas automatizados de recuento celular con objeto de facilitar este proceso analítico. La tecnología de los contadores hematológicos automáticos con una combinación de las técnicas de impedancia, ópticas y citometría de flujo, aplicadas al hemograma, puede resultar de gran ayuda para el estudio de los líquidos biológicos, aumentando la fiabilidad, con disminución de la imprecisión y del tiempo requerido para su realización.

Recuento Eritrocitario

Proporciona escasa información diagnóstica. Su origen es sanguíneo y la presencia de 5.000-10.000 hematíes / mm3 es suficiente para dar una coloración rojiza hemática al líquido. Es más frecuente en exudados que en trasudados. En líquidos con recuento eritrocitario mayor de 100.000 hematíes/mm3 se debe determinar el valor hematocrito del mismo, y en caso de ser superior al 50 % del equivalente sanguíneo, será diagnostico de hemotórax. Si la presencia de sangre es debida a la toracocentesis, se observará un aclaramiento progresivo de la colección durante la obtención del líquido. Los líquidos hemorrágicos se han asociado con infecciones paraneumónicas, neoplasias, conectivopatías, asbestosis, enfermedades abdominales (pancreatitis, síndrome de Meigs, pleuritis urémica), origen cardiovascular (rotura de aneurisma, infarto pulmonar, tromboembolismo, bypass aortocoronario), trastornos de la coagulación (sobredosis de anticoagulación, microangiopatías, cirrosis hepática), insuficiencia renal crónica y otras. (5) Recuento leucocitario

Su utilidad diagnóstica es limitada. La mayoría de los líquidos trasudados tienen una concentración inferior a 1.000 leucocitos / mm3, mientras que en la mayoría de los exudados la cifra es superior a 1.000 leucocitos / mm3. Concentraciones superiores a 10.000 leucocitos / mm3son sugestivas de derrame paraneumónico, tuberculosis, pancreatitis, neoplasias, síndrome postinfarto, o Lupus Eritematoso Sistémico (LES). Concentraciones superiores a 50.000 leucocitos /mm3 sugieren pancreatitis o un embolismo pulmonar. Es recomendable efectuar fórmula leucocitaria cuando la concentración de leucocitos es superior a 250 /mm3 (6).

Los porcentajes de los diferentes tipos de leucocitos observados en el líquido pleural van a ser sugerentes de uno u otro diagnóstico.

Así, un porcentaje de

polimorfonucleares neutrófilos > 50 % orienta hacia un proceso agudo, generalmente de carácter inflamatorio, neumonía aguda, pancreatitis, tromboembolismo pulmonar (TEP), asbestosis, LES, absceso subfrénico, fase inicial de tuberculosis y en algunas neoplasias en fase precoz. Por el contrario, un porcentaje de mononucleares > 50 % orienta hacia un proceso crónico. La presencia de linfocitos de pequeño tamaño sugieren etiología neoplásica ó tuberculosa. Otras causas son quilotórax, artritis reumatoidea, linfomas, y sarcoidosis. Un Porcentaje de eosinófilos > 10 % de eosinófilos (derrame eosinófilo) se observa en casos de hemotórax, neumotórax (aire en el espacio pleural). Otras causas posibles podrían ser toracocentesis repetidas, reacciones a fármacos, asbestosis, síndrome de Churg-Strauss, enfermedad de Hodgkin, y enfermedades parasitarias (hidatidosis, amebiasis o ascaridiasis). La presencia de basófilos en el líquido pleural es infrecuente y cuando el porcentaje es superior al 10 % se asocia con leucemias con afectación pleural.

Otras células 

Macrofagos

Su origen son los monocitos circulantes. Son de limitada utilidad diagnóstica, es importante no confundirlas con células neoplásicas. 

Células mesoteliales:

Su presencia indica afectación pleural difusa, y orienta hacia derrames tuberculosos, paraneumónicos complicados y neoplásicos.



Células plasmáticas

Su presencia en el líquido pleural orienta hacia el diagnóstico de un mieloma múltiple. 

Células cancerosas

El análisis citológico de células cancerosas tiene una sensibilidad diagnóstica del 60 % para una única muestra en los derrames carcinomatosos, siendo únicamente del 30 % para el caso del mesotelioma. La sensibilidad aumenta si se toman una segunda y tercera muestras. (7)  Análisis celular automatizado Los estudios publicados hasta ahora, orientados a evaluar la aplicación para líquidos biológicos de los contadores hematológicos y comparados con el método manual (8, 9-12) presentan resultados heterogéneos, probablemente debido a las diferentes características y tecnologías que utilizan los distintos analizadores evaluados. A pesar de que el grado de imprecisión del método manual (2,7-72,4%) es sustancialmente mas elevado que el automatizado, en el estudio realizado por Barnes et al(8), y que los coeficientes de variación son menores en el método automatizado que en el manual (C.V. del 4-9 % vs 9-15 %, respectivamente (12), sin embargo los límites de detección de algunos contadores no sonsatisfactorios. En cuanto al recuento diferencial, en alguno de los estudios se observan grandes diferencias cuando existen en el líquido células poco frecuentes, habitualmente,de cómo son las células mesoteliales, linfoides, y otros tipos de células tumorales (10).

Con formato: Numeración y viñetas

Este hecho es debido, probablemente, a la falta de capacidad de algunos contadores para diferenciar estos tipos celulares. En el laboratorio de urgencias del hospital Galdakao-Usansolo se ha realizado un estudio de la instrumentación utilizada habitualmente, basada en citometría de flujo/fluorescencia, en derrames serosos (líquidos pleural y ascítico) (13). En dicho estudio se observó un alto grado de concordancia con la valoración manual del recuento leucocitario (índice kappa 0.91) y una muy buena correlación en el recuento diferencial (r= 0.98), detectándose en todos los casos la presencia de células no leucocitarias. Esta concordancia tiene además un gran significado clínico ya que los límites fueron seleccionados en función de criterios diagnósticos.

Tabla I. Características entre recuento manual microscópico y automatizado Manual

Automatizado

Elevada

Baja-media*

Grado de manipulación

Alto

Bajo

Tiempo de respuesta

Alto

Bajo

Formación personal técnico

Elevada

Baja-media

Límite de decisión clínico

Correcto

Variable en función

Imprecisión

del instrumento ** Diferenciación celular Coste por análisis

Media

Alta-media***

Alto

Bajo-medio

*dependiente de la concentración de células **en valores bajos en hematíes, y en algunos casos en leucocitos ***determinadas células con alta fluorescencia o gránulos no son bien diferenciadas

Estudio Bioquímico

Los parámetros bioquímicos que deben ser estudiados en el líquido pleural son los siguientes: 

De primer orden: pH, proteínas, y LDH.



De segundo orden: Glucosa, ADA (total, e isoenzimas), Amilasa, Colesterol (pseudoquilotórax).



Complementarios: Albúmina (gradiente seroalbúmina), Interferón gamma, triglicéridos (quilotórax), Creatinina (urinotórax), NT pro BNP (descartar ICC), complemento C4.

No se describen los análisis microbiológicos y anatomocitológicos, por no ser el objetivo de este capítulo. Análisis de pH La medida del pH del líquido pleural es importante, ya que puede tener distintas implicaciones sobre el diagnóstico, pronóstico y terapia. El valor del pH en el líquido pleural es similar o ligeramente superior al pH sanguíneo. Su valor, próximo a 7,6, es debido a la acumulación de bicarbonato en la cavidad pleural. En general, un líquido pleural exudado muestra un pH ácido. Terapéuticamente se recomienda realizar un drenaje del líquido pleural si el pH es inferior 7,2. Cuando el pH es superior a 7,3 no se drena y se espera a que se reabsorva si no hay otras indicaciones de drenaje. Si el valor del pH del líquido se encuentra entre 7,2 y 7,3 se recomienda realizar mediciones de pH secuenciales, y determinaciones adicionales de otros parámetros bioquímicos, generalmente glucosa y LDH, para diagnosticar un posible empiema, indicativo de drenaje. El mayor interés de la determinación del pH pleural es caracterizar la indicación de drenaje en derrames paraneumónicos ó malignos. Los empiemas cursan con pH ácido debido al elevado metabolismo celular, con producción de ácidos orgánicos, y no

es infrecuente que la producción de ácidos sea tan elevada que lleguen a valores de pH en torno a 6, valor no cuantificable por los gasómetros utilizados habitualmente en el laboratorio clínico. Se pueden encontrar derrames pleurales con pH ácidos en distintas situaciones clínicas como en el caso del empiema, ya descrito anteriormente, paraneumónicos,

tuberculosis,

rotura

esofágica,

pleuritis

derrames

reumatoidea,

y

circunstancialmente en el urinotórax. También pueden observarse valores disminuídos falsos de pH, en líquidos de pacientes que se les ha aplicado anestesia (lidocaína) o anticoagulación (heparina) en la cavidad pleural, con escaso volumen de derrame en hemitórax afectado, debido a que los agentes introducidos son de carácter ácido. Sin embargo, no se suele encontrar asociado a concentraciones bajas de glucosa en líquido pleural, lo cual puede servir para diferenciarlo de otras situaciones patológicas. En los derrames trasudativos la tendencia habitual es encontrar un valor elevado de pH (mayor que el pH arterial). Si se quiere hacer una correcta medida del pH en líquido pleural, éste debe mantenerse en condiciones adecuadas hasta su procesamiento, de forma similar a la gasometría en sangre arterial o venosa (sin contacto con aire, que no se produzca pérdida de bicarbonato –alcalinización-, que no se produzca incremento en metabolismo y producción ácida secundaria, y que se consuma glucosa por las células, con producción secundaria de carbónico). El espécimen ideal debe estar contenido en una jeringa heparinizada, mantenida en frío, transportada sin dilución y analizada inmediatamente tras su extracción. Si se requiere un transporte al laboratorio, para su procesamiento, debe realizarse sin pérdida de tiempo y sin dilución.

La medición del pH debe realizarse preferentemente tanto en gasómetros como en otro tipo de instrumentación basada en el mismo principio, desaconsejándose el uso de tiras reactivas, papel de pH o indicadores groseros del mismo.

Proteínas: La cuantificación de proteínas se realiza habitualmente por la técnica de biuret. Generalmente, en la bibliografía, se ha situado el valor de corte en los 3 g/dL, como límite, para diferenciar un exudado de un trasudado, aunque con ciertas limitaciones.

LDH: Se han establecido varios puntos de corte para diferenciar exudados de trasudados, y asimismo se han establecido algunos valores de corte para diagnosticar derrames infecciosos paraneumónicos (>1000 UI/L) o 3 veces el valor superior de referencia en suero. Dado que la LDH es una molécula mayoritariamente intraeritrocitaria, se han establecido algunas fórmulas para corrección del valor de LDH en función de la concentración de eritrocitos, que aumentarían erróneamente su concentración. (14)

Gradiente seroalbúmina: Es el resultado de restar el valor de albúmina en líquido pleural del valor de albúmina en suero. El valor de corte utilizado para diferenciar exudados de trasudados se ha cuantificado en 1,2 g/dL. (Albs – Alblp).

Criterios de Light:

Son los criterios bioquímicos más utilizados para diferenciar entre un líquido exudado y trasudado, aunque se han publicado múltiples variaciones sobre los mismos. Su eficacia para identificar los líquidos trasudados es muy buena, aunque existen problemas de clasificación, fundamentalmente en trasudados que son clasificados como exudados en pacientes que están en tratamiento con diuréticos. Los criterios se muestran en la tabla II.

Tabla II. Criterios de clasificación de líquidos trasudados y exudados

LDH LpL / LDH suero LDH LpL

Prot. LpL / Prot. suero Albúm. suero – Albúm. Lpl*

Trasudado

Exudado

< 0.6

> 0.6

< 2/3 límite superior de referencia en

> 2/3 límite superior de referencia en

suero

suero

< 0.5

> 0.5

> 1.2 g/dL

< 1.2 g/dL

*para casos dudosos de clasificación en base a los criterios anteriores.

Glucosa: El líquido pleural muestra concentraciones normales similares a las descritas en suero/plasma. Existen discusiones sobre si la extracción debe de hacerse al paciente en ayunas, con extracción simultánea de especimenes de suero y líquido pleural. Un resultado de glucosa en líquido pleural inferior a 60 mg/dL orienta hacia derrames paraneumónicos complicados, neoplasias, hemotórax, tuberculosis, pleuritis reumatoide, y más raramente a un Síndrome de Churg-Strauss, paragonimiasis y pleuritis lúpica. Si la concentración de glucosa es inferior a 40 mg/dL está indicada la toracotomía evacuadora.

Amilasa: Las concentraciones normales de amilasa en líquido pleural son similares a las descritas en suero/plasma. Un valor elevado sugiere enfermedad pancreática, neoplasia (un 10 % de derrames malignos se asocian con elevación de amilasa salival); concentraciones muy elevadas se observan en presencia de un adenocarcinoma y cáncer de ovarioy en la rotura esofágica. En pacientes asintomáticos la determinación es poco útil.

Adenosina Desaminasa (ADA): Es un enzima muy ubicuo, fundamentalmente en aquellos tejidos con gran participación linfoide (timo, bazo), en los hematíes, y en la línea celular monocitomacrófago. Una concentración elevada de ADA orienta hacia un diagnóstico de pleuritis tuberculosa, concomitante con recuento celular de predominio linfocitario. Los puntos de corte más frecuentes en la bibliografía se sitúan en una concentración inferior a 45 UI/L para descartar tuberculosis, y superior a 70 UI/L para confirmarla. También puede ser interesante el análisis de isoenzimas de ADA. Existen dos isoenzimas, denominados ADA1 y ADA2, siendo este último el isoenzima predominante en derrames tuberculosos, mientras que el isoenzima ADA1 lo es en derrames celulares hematopoyéticos.

Colesterol y triglicéridos Se

han

utilizado

como

parámetros

para

caracterizar

quilotórax

y

pseudoquilotórax principalmente, aunque el colesterol también ha sido utilizado para diferenciar exudados de trasudados, aunque no mejora en absoluto los criterios de Light. El quilotórax se diferencia del pseudoquilotórax (o pleuresía de colesterol) en que, en el

primero, se produce una acumulación de cristales de colesterol, subyacente al proceso patológico.

Algunos autores han propuesto diferentes puntos

de corte. Una

concentración de triglicéridos > 110 mg/dL confirma la prsencia de un quilotorax, mientras que cuando es < 50 mg/dL lo descarta. Cuando el resukltado se encuentra entre ambas concentraciones se recomienda realizar un análisis de quilomicrones. En el pseudoquilotórax la concentración de colesterol suele ser superior a 200 mg/dL, y no se suelen encontrar quilomicrones. .

Interferón gamma (IFN γ): El interferón gamma es producido por linfocitos CD4+ en respuesta a diferentes antígenos, y activa a los macrófagos para incrementar la destrucción de distintos agentes bacterianos. Recientes estudios han demostrado su utilidad en el diagnóstico de la pleuritis tuberculosa. (15)

NT pro BNP Concentraciones de NT pro BNP en líquido pleural superiores a 1500 pg / mL sugieren un diagnóstico de insuficiencia cardiaca congestiva, lo que aconseja su determinación para caracterizar el origen del derrame en casos dudosos (16).

Otros marcadores bioquímicos estudiados: No se ha demostrado suficientemente su utilidad diagnóstica con carácter general, pudiendo ser de aplicación complementaria en algunos casos. Entre ellos tenemos a los siguientes: Proteínas de fase aguda (PCR, Orosomucoide, alfa 2 macroglobulina, haptoglobina, Alfa 1 antitripsina, Metaloproteinasa de la matriz 9), citoquinas, interleuquinas y factores de crecimiento (TNF alfa, IL 4, 6, 8, 11, 15, 17, 18,

Neopterina, VEGF, TGF β), Lisozima, Marcadores tumorales, Ferritina, Βeta Glucuronidasa, Beta 2 microglobulina, Viscosidad pleural, complemento C3 y C4.

Análisis microbiológico Derrames paraneumónicos Etiología: Debe diferenciarse entre la neumonía adquirida en la comunidad y la nosocomial. En la primera los microorganismos mas frecuentes son los estreptococos (52%) seguidos por los anaerobios (16%) y los estafilococos (11%). En infección nosocomial predomina el estafilococo (46%, de ellos un 60% resistentes a la meticilina), seguido por microorganismos gram negativos (17). Cultivo: Mas del 30% de los pacientes con derrame paraneumónico presentan cultivo bacteriano negativo. En parte debido a al uso de antibióticos y a las condiciones de toma de muestra y manipulación. Estos resultados pueden mejorarse si el líquido pleural se inyecta directamente en contenedores con medio para hemocultivos. Debe también tenerse en cuenta que, en caso de usar anticoagulante en la recogida de muestra, sólo es adecuado el uso de heparina. A pesar de su bajo rendimiento, el impacto de un resultado positivo en la toma de decisiones, en cuanto a tratamiento antibiótico y necesidad de drenaje, hace que el cultivo del líquido de derrame paraneumónico sea siempre altamente recomendable. Otras técnicas: El uso de técnicas de biología molecular ha mejorado sustancialmente la identificación del agente causal, especialmente en los casos de administración antibiótica previa a la toma de muestra. Por otro lado, los test inmunocromatográficos de diagnóstico rápido para S. pneumoniae aplicados a líquido pleural, permiten identificar la etiología neumocócica en algunos pacientes en los que la prueba en orina es negativa.

Tuberculosis La incidencia de derrame pleural asociado a tuberculosis varía en función de la localización geográfica (4% en EEUU hasta 23% en España) y del tipo de paciente, siendo especialmente frecuente en individuos VIH + (15). Tinción del frotis: El examen directo del líquido mediante tinción de Ziehl - Neelsen tiene una sensibilidad inferior al 10% debido a que su detección requiere una concentración mínima de 10.000 bacterias / mL. Sin embargo, en pacientes coinfectados por el VIH, ésta aumenta hasta el 20%. Cultivo: Exige un mínimo de 10 a 100 bacilos viables presentando una sensibilidad que oscila media entre 12 y 70% (en la mayoría de las series inferior al 30%). Este resultado puede ser mejorado mediante la inoculación a pie de cama con medios líquidos de cultivo y con el uso de sistemas de detección automatizados que permiten, además, reducir el tiempo de respuesta (18 días frente a 33). Otras técnicas: La reacción en cadena de la polimerasa (PCR)

detecta hasta 10

micobacterias. Tiene un rango de sensibilidad de 20 a 90% con una especificidad del 78 a 100%. Su principal ventaja, además de mejorar la sensibilidad del cultivo, es el aumento en la rapidez del diagnóstico.

Aplicaciones clínicas Estado de las pruebas de laboratorio en líquido pleural en distintas situaciones patológicas. Derrames paraneumónicos: 1. Derrames neumónicos no complicados: Se caracterizan por una glucosa baja, LDH elevada, recuento leucocitario elevado, a veces superior a 106 /mm3, con predominio de polinucleares y pH < 7,4.

Con formato: Fuente: Negrita, Subrayado Con formato: Punto de tabulación: 2,54 cm, Izquierda + 4,13 cm, Izquierda

Con formato: Fuente: Sin Negrita Con formato: Fuente: Sin Negrita, Subrayado Con formato: Fuente: Sin Negrita

2. Derrame neumónico complicado o Empiema: Muestran un líquido con aspecto purulento, un

recuento muy elevado de

leucocitos, fundamentalmente de carácter polinuclear. Glucosa claramente disminuida, metabolizada por células y bacterias, LDH muy elevada, características de un líquido exudado y pH muy disminuido 70 UI/L sugerente

de

tuberculosis),

Interferón

γ

elevado

y

fórmula

leucocitaria

predominantemente linfocitaria (generalmente cociente mononucleares/polinucleares >0.75), excepto al comienzo de la enfermedad, que puede ser de predominio polinuclear. Derrames malignos: Se diagnostican principalmente generalmente por examen citológico.

por la identificación de células cancerosas, Se suelen asociar a pH bajos, a veces con

consumo de glucosa por las células, pero éste es un hallazgo variable. Marcadores tumorales que pudieran ser útiles, en ocasiones no orientan definitivamente debido a una baja sensibilidad y especificidad. Quilotórax y pseudoquilotórax Pueden ser tanto exudados como trasudados, habitualmente suelen ser de los primeros. Quilotórax presenta habitualmente valores Triglicéridos > 110 mg/dL y presencia de quilomicrones, con un predominio celular linfocitario. Pseudoquilotórax presenta valores de Colesterol > 200 mg/dL y no presenta quilomicrones. Ruptura Esofágica

Presenta una glucosa disminuída, concentraciones muy elevadas de Amilasa y un cociente amilasa. líquido/amilasa suero >1. Pancreatitis Cursa con concentraciones elevadas de amilasa y la tasa de derrame pleural en episodios de pancreatitis excede del 50 %. El cociente amilasa líquido/amilasa suero >1. Enfermedades autoinmunes (Artritis reumatoidea y Lupus eritematoso) La primera cursa con concentraciones extremadamente bajas de glucosa (< 40 mg/dL), el 80 % de ellas tienen un cociente glucosa líquido/glucosa suero < 0.5 y muestran un valor de pH 1. Embolismo pulmonar Habitualmente, es un líquido exudado (80 %), hemorrágico (80 %). No presenta características bioquímicas especiales que lo diferencien de otras situaciones patológicas. Comunicación pleuroperitoneo Derrame pleural en paciente en diálisis peritoneal. Tiene un origen trasudado, una concentración elevada de glucosa y un gradiente glucosa líquido-glucosa suero > 50 mg/dL.

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