Lista nacional de medicamentos Lista de medicamentos — Plan de medicamentos con cuatro (4) niveles

Los beneficios para medicamentos recetados de Anthem Blue Cross incluyen medicamentos que integran la Lista nacional de medicamentos de Anthem. Puede ahorrar dinero cuando su médico le receta medicamentos que integran la lista de medicamentos. Esta lista no es exhaustiva. Su cobertura tiene limitaciones y exclusiones. Por ejemplo, los medicamentos usados para fines estéticos suelen no estar cubiertos. Siempre consulte su Certificado o Evidencia de cobertura para obtener información detallada sobre lo que está cubierto y lo que no. Si, luego de esto, tiene otras preguntas, llame al Servicio a los miembros al número que figura en su tarjeta de identificación de miembro.

39525ANMSPABS 1/1/2016

Anthem Blue Cross and Blue Shield Lista de medicamentos Su beneficio para medicamentos recetados incluye la cobertura de los medicamentos que encontrará en la Lista nacional de medicamentos de Anthem. Puede ahorrar dinero al usar medicamentos de un nivel más bajo.

Los medicamentos del nivel 2 tienen un costo compartido medio. Pueden ser medicamentos preferidos, según su eficacia y valor. Algunos son medicamentos genéricos más nuevos y costosos.

P: ¿Qué es la Lista de medicamentos? R: La Lista nacional de medicamentos de Anthem, también denominada listado, contiene medicamentos que están aprobados por la Administración Federal de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) de los Estados Unidos. Esta lista incluye medicamentos de marca y genéricos, revisados y recomendados por su calidad y eficacia de acción. La revisión se realiza por medio del Proceso Nacional de Farmacia y Terapéutica (Pharmacy and Therapeutics, P&T). El proceso de P&T incluye un grupo independiente de médicos y farmacéuticos profesionales a cargo de la investigación y las decisiones en torno a nuestra lista de medicamentos. Este grupo se reúne regularmente para revisar medicamentos nuevos y existentes. Eligen los mejores medicamentos para integrar nuestra lista, según su seguridad, modo de acción y valor. Los medicamentos que integran nuestra lista son revisados ocasionalmente. A veces, esto genera la incorporación o eliminación de medicamentos. Por lo tanto, es una buena idea revisar el estado de cualquier medicamento que pueda estar tomando. Puede acceder a la lista en anthem.com.

Los medicamentos del nivel 3 tienen el costo compartido más alto. Pueden costar más que otros medicamentos que se utilizan para tratar la misma afección. El nivel 3 puede incluir medicamentos que han sido recientemente aprobados por la FDA.

P: ¿Cómo determinamos el nivel de un medicamento? R: Los medicamentos en la Lista nacional de medicamentos de Anthem están agrupados en niveles. Los medicamentos en el nivel más bajo tienen el costo compartido más bajo, que es lo que usted paga. Los medicamentos en el nivel más alto le resultan más costosos. Varios factores determinan en qué nivel se coloca un medicamento, entre ellos, los siguientes: 4 El costo del medicamento 4 Costo del medicamento comparado con otros medicamentos usados para realizar el mismo tratamiento 4 La disponibilidad de opciones de medicamentos de venta libre Definiciones de los niveles Los medicamentos del nivel 1 tienen el costo compartido más bajo. Estos medicamentos son los de mayor valor comparados con otros para tratar las mismas afecciones.

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Los medicamentos de especialidad del nivel 4 tienen el costo compartido más elevado. Pueden costar más que otros medicamentos que se utilizan para tratar la misma afección. El nivel 4 puede incluir medicamentos que han sido recientemente aprobados por la FDA. Los medicamentos de especialidad se usan para tratar afecciones crónicas y complejas, y pueden requerir un tratamiento especial. P: ¿Cuáles son los medicamentos “clínicamente equivalentes”? ¿Cómo afecta esto mi cobertura de medicamentos? R: Cuando se comparan los medicamentos en estudios, se descubre que algunos son tan efectivos como otros. Cuando un medicamento funciona tan bien como otro para el mismo propósito, se dice que son “clínicamente equivalentes”. Parte del proceso de P&T es revisar los estudios más recientes para determinar si diferentes medicamentos que se utilizan para tratar una enfermedad o afección producen el mismo efecto en el paciente. Cuando este es el caso, el equipo de revisión puede sugerir que cubramos solo el medicamento de menor costo. (Esto ayuda a mantener el costo general de la atención médica lo más bajo posible). A esto también puede deberse que su plan específico de medicamentos recetados no cubra algunos medicamentos (indicados con el símbolo ^ al lado del nombre del medicamento) que tienen opciones “clínicamente equivalentes”. P: ¿Es esta una lista completa de todos los medicamentos cubiertos según la Lista nacional de medicamentos? R: No. Este documento enumera los medicamentos más frecuentemente utilizados que están cubiertos como parte de la Lista nacional de medicamentos. Si el medicamento que está buscando no aparece en la lista, puede llamar a Servicio a los miembros para obtener más información. El número figura en su tarjeta de identificación de miembro.

Para obtener más información sobre su plan de medicamentos, puede hacer lo siguiente: 4 Visite anthem.com 4 Llame a Servicio a los miembros al número que figura en su tarjeta de identificación 4 Los usuarios con problemas auditivos o del habla (TDD/TTY) deben llamar al 800-221-6915, de lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 5:00 p. m., hora del Este

Los medicamentos del nivel 1 tienen el costo compartido más bajo. Estos medicamentos son los de mayor valor comparados con otros para tratar las mismas afecciones. Los medicamentos del nivel 2 tienen un costo compartido medio. Pueden ser medicamentos preferidos, según su efectividad y valor. Algunos son medicamentos genéricos más nuevos y costosos. Los medicamentos del nivel 3 tienen el costo compartido más alto. Pueden costar más que otros medicamentos que se utilizan para tratar la misma afección. El nivel 3 puede incluir medicamentos que han sido recientemente aprobados por la FDA. Los medicamentos de especialidad del nivel 4 tienen el costo compartido más elevado. Pueden costar más que otros medicamentos que se utilizan para tratar la misma afección. El nivel 4 también puede incluir medicamentos que han sido recientemente aprobados por la FDA. Los medicamentos de especialidad se usan para tratar afecciones crónicas y complejas, y pueden requerir un tratamiento especial.

Tier 1

Antipyrine/benzocaine Apri Aripiprazole Aripiprazole ODT Asa/codeine Aspirin/caffeine/butalbital Aspirin/caffeine/ dihydrocodeine Aspirin/Dipyridamole, QL Atenolol Atenolol/chlorthalidone Atorvastatin, DO, QL Atovaquone Atovaquone/proguanil Atropine sulfate Aviane Azathioprine Azelastine eye drops, QL Azelastine nasal spray, QL Azithromycin, QL Bacitracin zinc/polymyxin B Bacitracin/polymyxin/ neomycin-hc opth oint Baclofen Balsalazide belladonna/PB Belladonna/phenobarbital Benazepril, HCTZ Benzonatate Benzoyl peroxide Benzoyl peroxide/ clindamycin Benzoyl peroxide/ erythromycin Benztropine Betamet diprop/prop gyl Betamethasone dipropionate Betamethasone valerate Betaxolol Bethanechol Bexarotene, PA Bicalutamide Bimatoprost Bisoprolol Bisoprolol/HCTZ Brimonidine Bromfenac Bromocriptine Budeprion XL, DO, QL Budesonide EC Budesonide inhalation susp., QL Budesonide Nasal Spray, QL Bumetanide Buprenorphine, QL Buprenorphine/naloxone tablet, PA, QL Bupropion, QL Buspirone Butalbital Compound w/ Codeine Butorphanol tartrate 10mg/ml N.S., QL Cabergoline

Abacavir Abacavir/lamivudine/ zidovudine Acamprosate Acarbose Acebutolol Acetaminophen/caffeine/ butalbital, QL Acetaminophen/caffeine/ butalbital/codeine, QL Acetaminophen/caffeine/ dihydrocodeine, QL Acetazolamide, SR Acetic acid Acetic acid otic Acetic acid/aluminum acetate Acetic acid/hydrocortisone Acetylcysteine Acitretin Acyclovir cap, tab, oint. Adapalene (except 0.1% lotion) Adderall XR Albuterol Albuterol/ipratropium Alendronate, QL Alfuzosin Allopurinol Almotriptan, QL Alosetron Alprazolam Amantadine Amcinonide Amethia Amethia lo Amiloride Amiloride/ hydrochlorothiazide Aminophylline Amiodarone Amitriptyline Amitriptyline/ chlordiazepoxide Amitriptyline/perphenazine Amlodipine, DO, QL Amlodipine/atorvastatin, DO Amlodipine/benazepril Amlodipine/valsartan, DO, QL Amlodipine/valsartan/hctz, DO, QL Amnesteem, PA, QL Amoxapine Amoxicillin Amoxicillin/clavulanate, ER, QL Amphetamine Amphetaminedextroamphetamine Amphetaminedextroamphetamine ER, ST#^ Ampicillin Anastrozole, QL 2

Calcipotriene Calcipotriene/ betamethasone Calcium Acetate Camrese Candesartan, DO, QL Candesartan/HCTZ, DO, QL Capecitabine, PA, QL Captopril, HCTZ Carbamazepine, ER Carbidopa Carbidopa/levodopa Carbidopa/levodopa CR Carbidopa/levodopa/ entacapone Carisoprodol Carteolol hcl Cartia XT, DO, QL Carvedilol Cefaclor Cefaclor ER Cefadroxil Cefdinir Cefixime, QL Cefpodoxime Cefprozil Ceftibuten Cefuroxime, QL Celecoxib, QL, ST Cephalexin Cevimeline Chloral hydrate Chlordiazepoxide Chlorhexidine gluconate Chloroquine 250mg Chlorothiazide Chlorphen/pyrilamine/ phenylephrine Chlorpheniramine/ pseudoephedrine Chlorpromazine tab Chlorpropamide Chlorthalidone Chlorzoxazone Cholestyramine, light Ciclopirox Cimetidine Ciprofloxacin, QL Citalopram, DO, QL Clemastine fumarate Clindamycin Clobetasol Clomiphene Clomipramine Clonazepam Clonidine Clonidine ER Clopidogrel, QL Clorazepate Clotrimazole/ betamethasone Clozapine Clozapine ODT (12.5, 25, 100mg) Codeine sulfate tabs Codeine/APAP, QL Cromolyn

Cyclobenzaprine Cyclopentolate Cyclophosphamide tabs Cyproheptadine Danazol Dantrolene Desipramine Desloratadine, ODT, QL Desmopressin acetate Desonide Desoximetasone Dexmethylphenidate, ER Dextroamphetamine Dextromethorphan/ guaifenesin Diazepam Diclofenac potassium Diclofenac Sodium Gel, PA, QL Diclofenac sodium Ophth. Diclofenac sodium solution Diclofenac, ER Diclofenac/misoprostol, ST Dicloxacillin Dicyclomine Didanosine Diflorasone diacetate Diflunisal Digoxin Dihydroergotamine nasal spray, QL Diltia XT, DO, QL Diltiazem, QL Diltiazem CD, DO, QL Diltiazem CR, DO, QL Diltiazem SR, DO, QL Diphenhydramine 50mg Diphenoxylate/atropine sulfate Dipivefrin HCl Dipyridamole Disopyramide Disopyramide CR 150mg Disulfiram Divalproex, ER Donepezil Dorzolamide Dorzolamide/timolol Doxazosin mesylate Doxepin Doxercalciferol Doxycycline (except 40mg capsule) Doxycycline DR, ST Doxycycline monohydrate Dronabinol Duloxetine, DO, QL Dutasteride, PA Dutasteride/tamsulosin Dyphylline Econazole Enalapril, HCTZ Entacapone Epinastine Eprosartan, QL Ergotamine Ergotamine/belladonna/PB

Erythromycin Erythromycin base Erythromycin ethylsuccinate Erythromycin/sulfisoxazole Escitalopram, DO, QL Estradiol patch Estradiol tab Estradiol/norethindrone, PA Estropipate Eszopiclone, QL Ethambutol Ethinyl estradiol/ethynodiol diacetate Ethinyl estradiol/norethindrone Ethosuximide Etodolac Etodolac ER Etoposide Exemestane, QL Famciclovir Famotidine Felbamate Felodopine, DO, QL Fenofibrate (except 50, 150mg capsule & 40mg, 120mg tablet) Fenofibric acid Fenofibric acid, delayed release, QL Fenoprofen 600mg Fentanyl lozenge, PA, QL Fentanyl patch (12, 25, 50, 75, 100mcg), QL Fexofenadine, QL Fexofenadine/PSE 12hr, QL Finasteride Flecainide Fluconazole Flucytosine Fludrocortisone Flunisolide Nasal Spray, QL, ST Fluocinolone acetonide Fluocinonide Fluorometholone Fluorouracil (except 0.5% cream) Fluoxetine, DO, QL Fluphenazine Flurazepam Flurbiprofen Flurbiprofen sodium Flutamide Fluvastatin, ER, DO Fluvoxamine, ER, DO, QL Folic acid Fosinopril, DO, QL Fosinopril HCTZ Furosemide Gabapentin Galantamine, SR Gatifloxacin eye drops Gavilyte-H and bisacodyl kit Gemfibrozil Gentamicin Gianvi Glimepiride Glipizide XL

Glipizide/metformin Glyburide Glyburide micronized Glyburide/metformin Glycolax Granisetron, QL Griseofulvin Guaifenesin Guaifenesin SR Guaifenesin/dextrometh Guaifenesin/hydrocodone Guanabenz Guanfacine, ER Halobetasol Haloperidol Heparin Homatropine Hydralazine Hydralazine/HCTZ Hydrochlorothiazide Hydrocodone w/homatropine Hydrocodone/APAP, QL Hydrocodone/chlorpheniramine Hydrocortisone 2.5% cream, ointment, lotion Hydrocortisone enema Hydrocortisone/iodoquinol/aloe Hydrocortisone/pramoxine Hydromorphone Hydromorphone ER, QL Hydroxychloroquine Hydroxyurea Hydroxyzine HCL Hydroxyzine pamoate Hyoscyamine Ibandronate tablets, QL, ST Ibuprofen Imipramine Imiquimod, QL Indapamide Indomethacin, SR Ipratropium bromide neb soln/ nasal spray, QL Irbesartan, DO, QL Irbesartan/HCTZ, DO, QL Iron combination capsule Iron/B12/folic acid Iron/intrinsic factor/B12 Isometh/caffeine/APAP Isometh/dichlphen/APAP Isoniazid Isosorbide dinitrate Isosorbide mononitrate Isotretinoin, QL Itraconazole, PA Ivermectin Jinteli Ketoconazole Ketoprofen, ER Ketorolac, QL Ketorolac tromethamine Labetalol Lactulose Lamivudine 10mg/ml solution Lamivudine 150, 300mg tablet Lamivudine/zidovudine Lamotrigine ODT

Lamotrigine, ER Lansoprazole/amoxicillin/ clarithromycin pack, QL Latanoprost Layolis FE Leflunomide Letrozole, QL Leucovorin Leuprolide PA Levalbuterol neb soln., QL Levetiracetam, ER Levobunolol Levocetirizine, QL Levofloxacin, QL Levonorgestrel & ethinyl estradiol Levonorgestrel (emergency OC) Levora Levorphanol tartrate Levothyroxine Levoxyl Lidocaine Lidocaine Patch Lidocaine viscous Linezolid, PA, QL Liothyronine Lisinopril, HCTZ Lithium Lomedia 24 FE Loperamide Lorazepam Losartan, DO, QL Losartan/HCTZ, DO, QL Lovastatin, DO, QL Low-ogestrel Loxapine Mebendazole Meclizine Meclofenamate Medroxyprogesterone Mefenamic acid Mefloquine Megestrol Meloxicam, QL Memantine Meperidine Meperidine w/promethazine Mercaptopurine Metaproterenol Metaxalone Metformin, ER Meth/salicylate/atropine/hyos benzoic Methadone, QL Methamphetamine Methazolamide Methenamine/hyosc-meth blue/ sod biphos-phenyl sal Methimazole Methocarbamol Methotrexate tablets Methoxsalen Methyclothiazide Methyldopa Methyldopa/HCTZ Methylergonovine Methylphenidate, CD, ER, SR

Methylprednisolone Methyltestosterone 10mg capsule Metoclopramide, ODT Metolazone Metoprolol, SR Metoprolol/HCTZ Metronidazole Mexiletine Miconazole nitrate Microgestin Midodrine Minocycline Minoxidil Mirtazapine Misoprostol Modafinil, DO, PA, QL Moexipril, HCTZ Molindone Mometasone ointment, cream Montelukast, QL Morphine ER, QL Morphine sulfate Moxifloxacin, QL Multivitamins w/fluoride Multivitamins w/folic acid Mupirocin cream, oint Mycophenolate acid Mycophenolate mofetil Nabumetone Nadolol Naltrexone hcl Naphazoline Naproxen Naproxen CR, ER Naproxen EC Naproxen sodium, DS Naratriptan, QL Nateglinide Necon Neomycin Neomycin/dexamethasone Neomycin/polymixin/ hydrocortisone Neomycin/polymyxin/bacitracin Neomycin/polymyxin/ dexamethasone Neomycin/polymyxin/ gramicidin Neosol Nevirapine, ER Next Choice, QL Niacin ER, QL Nicardipine, QL Nifedipine, QL Nifedipine ER, DO, QL Nimodipine, QL Nisoldipine, DO, QL Nitrofurantoin Nitrofurantoin mono Nitroglycerin Nitroglycerin ointment Nitroglycerin patch Nitroglycerin spray Nitroglycerin SR Nizatidine Norethindrone

Norethindrone/ethinyl estradiol/iron Nortriptyline Nystatin Nystatin/triamcinolone Ocella Ofloxacin, QL Olanzapine, ODT Olanzapine/fluoxetine Olopatadine nasal spray, QL Omega-3 ethyl ester 1 gram capsule, QL, ST^ Omeprazole, QL Omeprazole/bicarb, QL Ondansetron, QL Orphenadrine Orphenadrine cpd Orphenadrine cpd Forte Oxaprozin Oxazepam Oxcarbazepine Oxybutynin Oxycodone Oxycodone/APAP, QL Oxycodone/aspirin Oxymorphone, ER, QL Oxytocin Paliperidone ER Pantoprazole, QL Paricalcitol caps Paroxetine, SR, DO, QL Penicillin V.K. Pentamidine isethionate Pentazocine nx Pentazocine/apap Pentoxifylline Pergolide Perindopril Permethrin Perphenazine Phenazopyridine Phenelzine Phenobarbital Phenoxybenzamine Phenyleph hcl/hydrocod bit/cp Phenyleph/chlorphen/carbeta Phenyleph/chlorphen/ hydrocodone Phenyleph-ephed-cpd w/ carbetapentane Phenyleph-pyrilamine w/ hydrocodone Phenylephrine Phenylephrine/promethazine/ codeine Phenytoin Phospha 250 Pilocarpine Pimozide Pindolol Pioglitazone, QL Pioglitazone/glimepiride, QL Pioglitazone/Metformin, QL Piroxicam Polyethylene glycol-electrolyte solution Polymyxin B/trimethoprim

Pot. & Sod. Citrates w/citric acid Potassium chloride Potassium citrate Potassium citrate-citric acid Pramipexole Pramipexole ER Pramoxine/hc/chloroxylenol Pravastatin, DO, QL Prazosin Prednisolone sodium prosphate Prednisolone, ODT Prednisone Prenatal mulitvitamins and minerals/iron/folic acid Prenatal vitamin Prenatal w/docusate, iron, folic acid Primidone Probenecid Probenecid/colchicine Procainamide, SR Prochlorperazine Prochlorperazine supp 25mg Progesterone caps Promethazine Promethazine/codeine Promethazine/ dextromethorphan Promethazine/phenylephrine Propafenone, SR Propantheline Propoxyphene/APAP, QL Propranolol, LA Propranolol/HCTZ Propylthiouracil Pseudoephed/bromphen-DM 45-4-15 Pseudoephedrine hcl/chlor-mal Pseudoephedrine/ carbinoxamine Pseudoephedrine/guaifenesin Pyrazinamide Pyridostigmine ER Quetiapine Quinapril, HCTZ Quinidine gluconate Quinidine sulfate Quinine sulfate, PA, QL Rabeprazole, ST^ Raloxifene Ramipril Ranitidine Repaglinide Repaglinide/metformin Rifabutin Rifampin Risedronate, QL Risperidone, ODT Rivastigmine capsule Rivastigmine patch Rizatriptan, ODT, QL Ropinirole, ER Salsalate Selegiline Selenium sulfide Sertraline, DO, QL

Sevelamer carbonate Silver sulfadiazine Simvastatin, DO, PA, QL Sirolimus Sodium citrate & citric acid Sodium fluoride Sodium polystyrene sulfonate Sodium sulfacetamide/sulfur Sotret, QL Spironolactone Spironolactone/HCTZ Stannous fluoride Stavudine Sucralfate Sulfacet sod w/sulfur Sulfacetamide sodium solution Sulfacetamide sodium/ prednisoloneophth sol. Sulfamethoxazole/ trimethoprim, DS Sulfasalazine, EC Sulfinpyrazone Sulindac Sumatriptan tabs, nasal spray and inj., QL Tacrolimus caps Tacrolimus ointment, ST Tamoxifen Tamsulosin Telmisartan, DO, QL Telmisartan/amlodipine, DO, QL Telmisartan/HCTZ, DO, QL Temazepam Temozolomide, PA, QL Terazosin Terbinafine Terbutaline Terconazole Testosterone 1% Gel Packet (Actavis, Par), PA, QL Testosterone 1% Gel Pump (Actavis), PA, QL Tetrabenazine, PA Theophylline Theophylline SR Theophylline syrup Thioridazine Thiothixene Thyroid Tiagabine Ticlopidine Timolol Tinidazole Tizanidine Tobramycin (except Tobramycin Nebulizer) Tobramycin/Dexamethasone Susp. Tolcapone Tolmetin Tolterodine, ER Topiramate Torsemide Tramadol, ER 100, 200, 300mg, QL Tramadol/APAP, QL Trandolapril

Trandolapril/verapamil ER Tranylcypromine Travoprost drops Trazodone Tretinoin, PA Tretinoin micro gel, PA Triamcinolone acetonide topical Triamterene/HCTZ Triazolam Trifluoperazine Trifluridine Trihexyphenidyl Trimethobenzamide Trimethoprim Trimipramine Tri-nessa Triple sulfa Triple vitamins w/fluoride Trivora Tropicamide Trospium, ER Trypsin/balsam peru/castor oil Urea Ursodiol Valacyclovir Valganciclovir Valproic acid Valsartan, DO, QL Valsartan/HCTZ, DO, QL Vancomycin caps Venlafaxine, QL Verapamil, SR, DO, QL Voriconazole, PA Warfarin Westhroid Xulane Yohimbine Zafirlukast Zaleplon, QL, ST Zenatane, PA, QL Zenzedi 5 and 10mg, PA, ST Zeosa Zidovudine Ziprasidone Zolmitriptan, ODT, QL Zolpidem, ER, QL Zonisamide

Tier 2 Acanya Accu-chek Product Line, QL Actonel with Calcium, QL ActoPlus Met XR, QL Advair Diskus, HFA, QL Advicor, DO Agenerase Akne-Mycin Alkeran Alphagan P 0.1% Altabax Amitiza Analpram HC lotion Androgel 1.62%, PA, QL Anoro Ellipta, QL Armour Thyroid Arnuity Ellipta, QL Asacol, HD

Asmanex, QL Asmanex HFA, QL Astepro, QL Atripla Atrovent HFA, QL Axiron, PA, QL AzaSite Azilect Azopt Azor, DO, QL Benicar, HCT, DO, QL Beptoptic S BiDil Breo Ellipta, QL Brilinta, QL Bydureon, QL, ST Byetta, QL, ST Calciferol drops Canasa Capitrol Carbatrol CeeNU Cellcept Cialis 10 and 20mg, PA, QL Ciprodex Climara Pro Clozaril Combigan CombiPatch Combivent Respimat, QL Complera Coreg XR Corlanor, PA, QL Coumadin Creon Crestor, DO, QL Crixivan Cuprimine Cytadren Dapsone Daraprim, PA, QL Delzicol Depakote, ER Diastat, QL Differin 0.1% lotion, ST Dilantin Divigel Dulera, QL Durezol, QL Edurant Effient, DO, QL Elidel, ST Eliquis, QL Emcyt, PA Emtriva Entresto, PA, QL Epipen, JR. Epzicom Estring Ethmozine Evamist Exelon Solution Fansidar FazaClo ODT Felbatol Femtrace Finacea

Flovent, HFA, QL Fluoroplex, PA Foradil, QL Fortovase Fosamax Plus D, QL Furoxone Fuzeon Gabitril Gantrisin Geodon inj. Gleevec, PA, QL Glucagon Glyset Humalog Humalog Kwikpen Humibid Cap Sprinkle Humulin N, R, 50/50, 70/30 Ilevro Intal Inh. Invirase Iressa, PA, QL Janumet, XR, QL, ST Januvia, QL, ST Jentadueto, QL, ST Juvisync, QL, ST Kaletra Keppra, XR Kuzyme Lamictal Lanoxicaps Lanoxin Lantus Leukeran Levemir Levothroid Lexiva Lialda Linzess Lo Loestrin FE, QL Lotemax soln, oint Lumigan 0.01% Matulane Medrol 2mg Menest Mephyton Minastrin 24 FE Mintezol Moxeza Myleran Namenda XR Neoral Neosar Nexavar, PA, QL Nexium packets, QL Nilandron, QL Nitro-Bid Nitro-Dur 0.3, 0.8mg/hr Norpace CR 100mg Norvir Novolin N, R, 70/30 Novolog Nuvaring, QL One Touch Product Line, QL Onexton Ortho Tri-Cyclen Lo, QL OxyContin, QL Pacerone

Pancrelipase Pentasa Perforomist, QL Plexion Pradaxa, QL Pramosone 1% cream only, oint, lotion Premarin oral, vaginal cream Premphase Prempro Priftin Primaquine Pristiq, DO, QL ProAir HFA, QL Proair Respiclick, QL Procanbid Prograf Pulmicort Flexhaler, QL QVAR, QL Ranexa Rapamune Relpax, QL Renvela† Rescriptor Restasis Retrovir Revlimid, PA, QL Reyataz capsule Ridaura Rifamate Rifater Risperdal Consta Sandimmune Oral Savella, QL Serevent Diskus, QL Seroquel XR Simbrinza Spiriva, QL Spiriva Respimat, QL Sprycel, PA, QL Stendra, PA, QL Stiolto Respimat, QL Strattera Stribild Suboxone SL Film, PA, QL Sustiva Sutent, PA, QL Symbicort, QL Symlin Synthroid Tamiflu, QL Tarceva, PA, QL Tasigna, PA, QL, ST Tazorac, PA Tegretol, XR Teslac Testim, PA, QL Thalomid, PA, QL Theo-24 Tilade Tobradex oint. Topamax Tradjenta, QL, ST Transderm-Scop Travatan Z Tribenzor Truvada

TussiCaps Twinject Ultrase Uniphyl Vagifem Veltin, ST Ventolin HFA, QL Viagra, PA, QL Victoza, QL, ST Videx soln. Vigamox Viracept Viread Voltaren gel Vyvanse, PA Welchol Xarelto, QL Yodoxin Zarontin Zenpep Ziagen soln. Zortress Zylet Zytiga, PA, QL

Tier 3 Abilify Maintena Abilify tab and solution Absorica, QL Abstral, PA, QL Accolate Accupril Accuretic Aceon Aciphex, QL, ST^ Aciphex Sprinkles, QL, ST^ Acticlate, ST^ Actiq, PA, QL Activella, PA Actonel, QL ActoPlus Met, QL Actos, QL Acular, LS Acuvail Adapalene 0.1% lotion, ST Adasuve Adderall Addyi, PA, QL Aerospan, QL Afrezza, PA, QL Aggrenox, QL Akynzeo, QL Alamast, QL, ST^ Aldara, PA, QL Allegra, D, QL, ST^ Alocril, QL, ST^ Alomide, QL, ST^ Alora Alphagan P 0.15% Alsuma, QL, ST Altace Altoprev, DO, ST Alupent Inhaler Alvesco, QL Ambien, QL Ambien CR, QL, ST Amerge, QL, ST

Amoxicillin ER Anadrol-50, PA Androderm, PA, QL, ST Androgel 1%, PA, QL Android, PA Antabuse Antara Anzemet, QL Apidra, ST Aplenzin, DO, QL Apriso, ST Aptensio XR, ST Aptiom Aquachloral Supprettes Arcapta, QL Aricept Arimidex, QL Aristada ER Aromasin, QL Arthrotec, ST Astagraf XL Astelin, QL Atacand, DO, QL Atacand HCT, DO, QL Augmentin, XR, QL Auvi-Q, PA Avalide, DO, QL Avandamet, QL, ST Avandaryl, QL, ST Avandia, QL, ST Avapro, DO, QL Avelox, QL Avinza, QL, ST Avodart, PA Axert, QL, ST Beconase AQ, QL, ST^ Belbuca, PA, QL Belsomra, QL, ST Benzaclin, ST Bepreve, QL, ST^ Besivance Betimol Beyaz, QL Biaxin XL Binosto, QL Blephamide Boniva tab, QL, ST Brintellix, DO, QL, ST Brisdelle Bunavail, PA, QL Bupap Butrans, QL Bystolic Caduet, DO Cambia, QL Capex Shampoo Capoten Capozide Cardene, SR, DO, QL Cardizem CD, LA, DO, QL Cardura, XL Casodex Catapres TTS Caverject, PA, QL Cedax Ceftin, QL Celebrex, QL, ST

Cenestin Chemet Cholbam, PA, QL Cialis 2.5 and 5mg, PA, QL Ciloxan Cipro XR, QL Clarinex, D, QL, ST^ Cleocin Vaginal Cream Climara Clobex Clocortolone cream Clozapine ODT (150, 200mg) Coartem Codeine sulfate solution Colazal Colchicine capsule, PA, QL Colchicine tab, PA, QL Colcrys, PA, QL Colestid Combivir Comtan Concerta, ST Conzip ER Cordran Coreg Cortifoam Cosopt, PF Cotellic, PA, QL Covera HS, QL Cozaar, DO, QL Cresemba, PA Cyclophosphamide caps Cycloset Cymbalta, DO, QL Cytoxan Daliresp, QL Daytrana, QL, ST DDAVP injection Delatestryl Denavir, PA^ Depen Depo-Estradiol Depo-Testosterone Dermapak Plus Kit, QL, ST Derma-Smoothe FS Desvenlafaxine ER, DO, QL Detrol, LA Dexcom G4, ST Dexilant, QL, ST^ Dexpak Dibenzyline Diclegis, PA, QL Differin 0.1% cream, gel, PA Differin 0.3% gel Dificid Dilaudid Diovan, DO, QL Diovan HCT, DO, QL Dipentum, ST Doryx, ST^ Dovonex Doxycyline 40mg capsule Duac Duavee Duetact, QL Duexis, QL, ST^ Duopa, PA

Durlaza ER Dutoprol Dymista, QL Dynacirc, CR, DO, QL Ecoza Foam Edarbi, DO, QL Edarbyclor, QL Edex, PA, QL Edluar SL, ST Effexor, XR, DO, QL Elestat, QL, ST^ Eliphos, ST Ella Elmiron Emadine, QL, ST^ Embeda, PA, QL Emend, QL Enablex, ST Entocort EC Envarsus XR Epaned Epiduo Epiduo Forte Epivir Esclim Esomeprazole magnesium capsules, QL, ST^ Esomeprazole Strontium, QL, ST^ Estrace vaginal cream Estraderm Estrasorb Estrogel Evekeo, PA, ST Evista Evotaz Evoxac Evzio, PA, QL Exalgo, QL, ST Exelderm Exelon Exelon Patch, ST Exforge, DO, QL Exforge HCT, DO, QL Fabior foam, PA, ST Factive, QL Fanapt Farxiga, QL, ST Farydak, PA, QL Fem HRT Femara, QL Femring Fenofibrate 50, 150mg capsule & 40mg, 120mg tablet Fenoglide Fenoprofen 400mg Fentanyl patch (37.5, 62.5, 87.5 mcg), QL, ST Fentora, PA, QL Ferric Citrate Fetzima ER, DO, PA, QL Fibricor Fioricet Fioricet with Codeine Flector, ST Flomax Floxin Otic

Fluorouracil 0.5% Cream Fluoxetine 60mg, QL FML Forte FML S Focalin Focalin XR, ST Forfivo XL, QL Fortamet Fortesta, PA, QL Fosamax, QL Fosrenol, ST Frova, QL, ST Fulyzaq, PA Furadantin Fycompa Gastrocrom Gelnique, ST Generess FE, QL Genvoya Geodon caps Giazo Gilotrif, PA, QL Gleostine, PA Glumetza, ST Glyxambi, QL, ST Gralise ER Grastek, PA, QL Grifulvin V Halflytely Hectorol Hemangeol Histex, SR Horizant ER Hybolin, PA Hysingla ER, PA, QL, ST Hyzaar, DO, QL Ibrance, PA, QL Imbruvica, PA, QL Imitrex, QL, ST Incruse Ellipta, QL Inderal XL Indiomin MB Intermezzo, QL, ST Intuniv Invega Invega Sustenna Invega Trinza Invokamet, QL, ST Invokana, QL, ST Irenka, QL Jalyn Jardiance, QL, ST Jublia Juxtapid, DO, PA, QL Kadian, QL, ST Kazano, QL, ST Keralac Ketek Khedezla ER, DO, QL Kombiglyze, QL, ST K-Phos Kristalose Kytril, QL Lamictal XR Lamisil Spray Lamisil Tablet Lansoprazole, QL

Lastacaft, QL, ST^ Latuda Lazanda, PA, QL Lenvima, PA, QL Lescol, XL, DO, QL, ST Levaquin, QL Levitra, PA, QL Lexapro, DO, QL Lidoderm Patch Lipitor, DO, QL, ST^ Lipofen Liptruzet, QL, ST Livalo, DO, QL, ST Lonsurf, PA Loprox gel Loprox shampoo Lorabid Lorzone Lotemax gel Lotensin, HCT Lotrel Lovaza, QL, ST^ Lumigan 0.03% Lunesta, QL, ST Lupron Depot 7.5, 22.5, 30, and 45mg, PA, QL Luxiq Luzu Cream Lynparza, PA, QL Lyrica, PA, QL Malarone Marinol Mavik Maxair, QL Maxalt, MLT, QL Maxaquin, QL Maxidex Memantine Titration Pack Mepron Mestinon timespan Methergine Methitest MetroGel, ST MetroLotion Micardis, HCT, DO, QL Migranal, QL Minivelle, ST Mirapex, ER Mirvaso Gel, PA Mitigare, PA, QL Moban Mobic, QL Morgidox, DO, ST Movantik Multaq Muse, PA Myambutol Mycobutin Myfortic Myrbetriq ER, ST Mysoline Naftifine Naftin Namenda Namzaric Nardil Nasarel, QL

Nasonex, QL, ST^ Natazia, QL Natesto, PA Natpara, PA, QL Neo-Synalar Nesina, QL, ST Neuac Neupro, QL Neurontin Nexium capsule, QL, ST^ Niacor Niaspan, QL, ST^ Ninlaro, PA, QL Nitrolingual spray Norinyl 1+50, QL Noroxin, QL Northera Norvasc, DO, QL Noxafil Nucynta, ER, QL, ST Nuvessa Vaginal gel Nuvigil, PA, QL Nymalize Odomzo, PA, QL Olux E Omeclamox-Pak Omnaris, QL, ST^ Omnicef Onfi Onglyza, QL, ST Onmel, PA Onsolis, PA, QL Opana Opana ER, QL, ST Optivar, QL, ST^ Oralair, PA, QL Oraxyl Ortho Evra Oseni, QL, ST Ovace Ovcon-50, QL Oxandrin, PA Oxaydo Oxecta Oxtellar XR Oxycodone ER, QL Oxytrol, ST Pancreaze Panretin Paricalcitol vial Parnate Pataday, QL, ST^ Patanase, QL Patanol, QL, ST^ Paxil CR, DO, QL Pazeo, QL, ST^ Penlac Pennsaid, ST Pertzye DR Phoslo, ST Picato, PA, QL Plan B, QL Plavix, QL Poly-Histine Elixir Poly-Pred Potiga Pramosone 2.5%

Prandimet Prandin Pravigard Precose Pred Mild 0.12% Pred-G Prefest Prenate Elite Prestalia, QL Prevacid, QL, ST^ Prevpac, QL Prezcobix Prilosec, QL, ST^ Primaxin, QL Prinivil Prinzide Prolensa Prolia, PA, QL Prometrium Prostin E2 Supp Protonix, QL, ST^ Protopic, ST Proventil HFA, QL Provigil, DO, PA, QL Prozac, Weekly, QL Pulmicort Respules, QL Purixan, PA Qnasl, QL, ST^ Qualaquin, PA, QL Quartette Qudexy XR Quillivant XR, ST Ragwitek, PA, QL Rayos DR Razadyne, ER Rectiv Relenza, QL Renagel, ST Requip, XL Rescula Restoril Retin-A Micro, PA Rexulti Reyataz packet Rhinocort Aqua, QL, ST^ Riax Foam Risperdal, M Ritalin LA, ST Roxicet, QL Rozerem, QL, ST Rytary ER Rythmol, SR Ryzolt, QL Safyral, QL Sanctura, XR, ST Sancuso, QL Saphris Sarafem Savaysa, QL Seasonale Seasonique Seebri Neohaler, QL Seroquel Simcor, QL Singulair, QL Sirturo Sitavig, PA^

Sivextro, PA, QL Skelaxin Solodyn, PA, ST^ Soma Sonata, QL, ST Soolantra, PA Soriatane CK Sorilux foam Sotylize Spectracef Sporanox Solution, PA Stadol, QL Starlix Staxyn, PA, QL Striant, PA, QL, ST Striverdi Respimat, QL Subsys, PA Subutex, QL Suclear Sular, DO, QL Sumavel Dosepro, QL, ST Suprax, QL Surfaxin Sylatron Symbyax Synalar Synjardy, QL, ST Tagrisso, PA, QL Tanzeum, QL, ST Tapazole Tarka, QL Tekamlo, DO, QL Tekturna, HCT, DO, QL Temodar, PA, QL Tequin, QL Testopel, PA Testosterone 1% Gel Packet (Perrigo, Upsher Smith), PA, QL Testosterone 1% Gel Pump (Perrigo, Upsher Smith), PA, QL Testred, PA Teveten, HCT, QL Thyrogen Tiazac, DO, QL Tivicay Tivorbex, QL, ST^ Tobradex susp. Tobrex Tolak Topiramate ER Toprol XL Toradol, QL Toujeo Solostar Toviaz Tramadol ER capsule, QL Tresiba Treximet, QL, ST Tricor Triglide Trileptal Trilipix, QL Tri-Nasal Triumeq Trizivir Trokendi XR

Trovan Trulicity, QL, ST Trusopt Tudorza Pressair, QL Tussionex ER Twynsta, DO, QL Tybost Uceris Uloric, ST Ultram, ER, QL Ultravate X Ultresa Uniretic Univasc Urocit-K Uroxatral Utibron Neohaler, QL Valcyte Valtrex Varubi, QL Vascepa, QL, ST^ Vaseretic Vasotec Vecamyl Velphoro, PA, ST Veltassa Venlafaxine ER, QL Veramyst, QL, ST^ Verelan PM, DO, QL Versacloz Vesanoid VESIcare Vexa Vexol Vfend, PA Viberzi, PA, QL Videx EC Viibryd, QL, ST Vimovo, QL, ST^ Vimpat Viokace Viramune, XR Virasal Vitekta Vituz Vivactil Vivelle Dot Vivldex Vogelxo, PA, QL, ST Voltaren Ophth Vytone Vytorin, QL, ST Wellbutrin XL, DO, QL Wellbutrin, SR, DO Westhroid-P Winstrol, PA WP Thyroid Xalatan Xartemis XR, QL, ST Xeloda, PA Xerac AC Xgeva, PA, QL Xifaxan, PA, QL Xigduo XR, QL, ST Xopenex HFA, QL Xopenex Neb. Soln., QL Xyrem, PA, QL, ST

Xyzal, QL, ST^ Yasmin Yaz Zecuity, QL, ST Zegerid, QL, ST^ Zemplar caps Zenzedi 2.5, 7.5, 15, 20, and 30mg, PA, ST Zerit Zestoretic Zestril Zetia, QL, ST Zetonna, QL, ST^ Ziagen tabs Zioptan Zithranol Zithromax, QL Zmax, QL Zocor, DO, PA Zofran, QL Zohydro ER, PA, QL, ST Zoloft, DO, QL Zolpimist, QL, ST Zomig, ZMT, QL, ST Zontivity, PA Zorvolex, QL, ST^ Zovirax Cream, PA, QL^ Zovirax Oint Zubsolv, PA, QL Zyclara, PA, QL Zydelig, PA, QL Zyflo Zykadia, PA, QL Zyprexa Relprevv Zyprexa, Zydis Zyvox, PA, QL

Tier 4 Actemra, PA Acthar HP, PA, QL Actimmune, PA Adcirca, PA, QL Adempas, PA, QL Alferon-N Ampyra, PA, QL Aranesp, PA~ Arixtra Aubagio, PA, QL, ST Avonex, PA~ Baraclude Benlysta, PA Betaseron, PA~ Bethkis Boniva IV, QL, ST Cayston Cetrotide Chorionic gonadotropin Cimzia, PA, QL Copaxone 20mg, PA~ Copaxone 40mg, PA Cosentyx, PA, QL, ST Crinone Daklinza, PA, QL Enbrel, PA, QL~ Enoxaparin Entecavir Entyvio, PA, QL, ST

Epivir HBV Epogen, PA Esbriet, PA, QL Exjade Extavia, ST Firazyr, PA Follistim AQ~ Fondaparinux Forteo, PA, QL Fragmin Ganciclovir IV Ganirelix Genotropin, PA, QL Gilenya, PA, QL, ST Glatopa, PA Gonal-f, RFF Granix, PA Harvoni, PA, QL Hetlioz, PA, QL Humatrope, PA, QL~ Humira, PA, QL~ Ilaris, PA Incivek, PA Infergen Innohep Intron A, PA Jadenu Kalydeco, PA, QL Keveyis, PA, QL Kineret, PA Kitabis Korlym, PA Kuvan, PA Lamivudine HBV 100mg Letairis, PA, QL Leukine, PA Lupaneta, PA Lupron Depot 3.75mg, 11.25mg, PA, QL Lupron Depot-Ped, PA Makena, PA Miacalcin Spray, QL Mircera, PA Moderiba Nebupent Neulasta, PA, QL Neumega Neupogen, PA Norditropin, PA, QL Nucala, PA Nutropin, AQ, PA, QL~ Octreotide OFEV, PA, QL Olysio, PA, QL Omnitrope, PA, QL Opsumit, PA, QL Orencia, PA, QL Orenitram ER, QL Orkambi, PA, QL Otezla, PA, QL, ST Otrexup, PA, ST Ovidrel, PA Pegasys, PA, QL~ Peg-Intron, PA Plegridy, PA~ Praluent, PA, QL Procrit, PA~

Pulmozyme Rasuvo, PA, ST Rebif, ST Remicade, PA Repatha, PA, QL Revatio, PA, QL Ribavirin Rilutek Riluzole Ruconest Saizen, PA, QL Sandostatin Sandostatin LAR Serostim, PA, QL Sildenafil, PA, QL Simponi, PA, QL~ Simponi Aria, PA, QL~ Somatuline Somavert Sovaldi, PA, QL Stelara, PA, QL~ Sylvant, PA Synagis, PA Synarel, PA Tecfidera, PA, QL Technivie, PA, QL Tev-Tropin, PA, QL TOBI TOBI Podhaler Tobramycin Ampule for Neb. Tobramycin PAK Tracleer, PA, QL Ventavis, PA Victrelis, PA Viekira Pak, PA, QL Xeljanz, PA, QL Xolair, PA Zarxio, PA Zomacton, PA, QL Zorbtive, PA, QL

REFERENCIAS Este símbolo † significa lo siguiente: Un equivalente genérico de este medicamento se ha puesto a disposición recientemente o lo estará pronto. Una vez que el medicamento genérico esté disponible y se cumplan los requisitos de notificación, este medicamento de marca pasará a ser un medicamento de marca que pertenece al Nivel 3 o es posible que ya no esté cubierto por su plan de medicamentos recetados. Revise anthem.com para conocer los cambios en el estado del nivel. Este símbolo ^ significa lo siguiente: Este producto tiene alternativas clínicamente equivalentes incluidas en la lista de medicamentos. Como consecuencia, es posible que este producto no esté cubierto por su beneficio de farmacia. Para obtener información detallada sobre la cobertura, consulte su cuenta de farmacia en línea a través del sitio web de su plan de atención médica en anthem.com/ca. Este símbolo ~ significa lo siguiente: Primero debe probar este medicamento para tratar algunas afecciones. PA = REQUIERE AUTORIZACIÓN PREVIA. Autorización previa significa que ciertos medicamentos recetados deben primero estar aprobados para tener cobertura, antes de que puedan ser surtidos. QL = LÍMITES DE CANTIDAD (QUANTITY LIMITS). Ciertos medicamentos recetados tienen límites de cantidad, lo cual quiere decir que solo puede obtener una cantidad específica del medicamento por vez, por receta o por mes. Esto suele ser por razones de seguridad. ST = TERAPIA ESCALONADA OBLIGATORIA (STEP THERAPY REQUIRED). Deberá usar primero un medicamento antes de poder obtener la autorización para usar otro. ST∞ = ES POSIBLE QUE LA TERAPIA ESCALONADA SEA OBLIGATORIA (STEP THERAPY MAY BE REQUIRED). Posiblemente necesite usar primero un medicamento, antes de poder obtener la autorización para usar otro. DO = OPTIMIZACIÓN DE DOSIS OBLIGATORIA (DOSE OPTIMIZATION REQUIRED). Esto suele implicar el paso de un programa de dosis dos veces al día a uno de una dosis única al día.

No todos los medicamentos y no todos los planes están sujetos a autorización previa o a límites de cantidad. Para obtener más información sobre la autorización previa o los límites de cantidad, comuníquese con Servicios a los miembros al número de teléfono que figura en su tarjeta de identificación. Para residentes de Kentucky únicamente: Al seleccionar medicamentos para el formulario de medicamentos recetados, la eficacia terapéutica y rentabilidad se tratan en cada categoría. Todas las categorías terapéuticas están representadas en la lista con por lo menos un medicamento. Cuando una lista de medicamentos cerrada está en vigencia, solamente los medicamentos que están incluidos en dicha lista representan un servicio con cobertura. En ciertas situaciones clínicas, un miembro puede solicitar el uso de un producto que esté fuera de la lista. Anthem tiene criterios que permiten que un miembro obtenga un medicamento que no se encuentre en un plan con lista de medicamentos cerrada. Si se cumple con criterios específicos, un miembro puede recibir un medicamento que no esté en la lista mediante un copago. Los criterios protegen la integridad clínica de la lista de medicamentos y ofrecen un proceso mediante el cual se pueden permitir ciertas excepciones. El proceso de apelación se creó para cualquier medicamento que no cumpla con los criterios.

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Para obtener más información, visite anthem.com. 4 Si tiene preguntas adicionales sobre sus beneficios para recetas, llame al número de Servicio a los miembros que figura en su tarjeta de identificación 4 Las personas con problemas auditivos o del habla (usuarios de TDD/TTY) deben llamar al 800-221-6915, de lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 5:00 p. m., hora del Este 4 Para obtener la versión más actualizada de esta lista de medicamentos recetados, visite anthem.com

Anthem Blue Cross and Blue Shield es el nombre comercial de las siguientes compañías: En Colorado: Rocky Mountain Hospital and Medical Service, Inc. Productos de HMO asegurados por HMO Colorado, Inc. En Connecticut: Anthem Health Plans, Inc. En Georgia: Blue Cross and Blue Shield of Georgia, Inc. En Indiana: Anthem Insurance Companies, Inc. En Kentucky: Anthem Health Plans of Kentucky, Inc. En Maine: Anthem Health ® ® Plans of Maine, Inc. En Missouri (excepto 30 condados del área de Kansas City): RightCHOICE Managed Care, Inc. (RIT), Healthy Alliance Life Insurance Company (HALIC) y HMO Missouri, Inc. RIT y ciertos afiliados administran los beneficios que no se proporcionan a través de una HMO asegurados por HALIC y los beneficios de HMO asegurados por HMO Missouri, Inc. RIT y ciertos afiliados solo ofrecen servicios administrativos para planes autofinanciados y no aseguran beneficios. En Nevada: Rocky Mountain Hospital and Medical Service, Inc. Los productos de HMO están asegurados por HMO Colorado, Inc., que opera bajo el nombre comercial HMO Nevada. En New Hampshire: Anthem Health Plans of New Hampshire, Inc. Anthem Health Plans of New Hampshire, Inc. Los planes HMO están administrados por Anthem Health Plans of New Hampshire, Inc. y asegurados por Matthew Thornton Health Plan, Inc. En Ohio: Community Insurance Company. Anthem Health Plans of Virginia, Inc. comercializa a través del nombre comercial Anthem Blue Cross and Blue Shield en Virginia; su área de servicios abarca todo Virginia con excepción de City of Fairfax, Town of Vienna y el área al este de State Route 123. En Wisconsin: Blue Cross and Blue Shield of Wisconsin (BCBSWi) que avala o administra PPO y pólizas de indemnización; Compcare Health Services Insurance Corporation (Compcare) que avala o administra las pólizas HMO y Compcare y BCBSWi en forma colectiva, que avalan o administran las pólizas POS. Son licenciatarios ® independientes de Blue Cross and Blue Shield Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. Los nombres y los símbolos de Blue Cross y Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association. Express Scripts, Inc. es una compañía independiente que administra los servicios de beneficios para farmacia de los miembros de nuestros planes de salud.

39525ANMSPABS 1/1/2016