El gasto en salud en América Latina

Jesús Lechuga Montenegro E r n e s t o M ay e n Herrera*

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os notables avances tecnológicos de los últimos 15 años, sumados a la urbanización e industrialización de las economías latinoamericanas en los últimos tres decenios, han generado cambios importantes en el modo de vida de su población. Hasta hace 50 años, los padecimientos que aquejaban a América Latina se relacionaban con la desnutrición y la reproducción, infecciones gastrointestinales, muertes maternas y otros padecimientos que hoy pueden considerarse fáciles de curar y prevenir. En la actualidad, los principales problemas de salud se deben a padecimientos no transmisibles como la diabetes, diversos tipos de cánceres, enfermedades cardiovasculares y otros trastornos crónico-degenerativos que pueden atribuirse a la industrialización y a los problemas ambientales, sin dejar de lado enfermedades como el sida, entre otras. La manera de atender estos padecimientos se complica si se tiene en cuenta que hay grandes problemas en cuanto a la asignación de recursos. La atención médica cuesta mucho, y más si se considera que hay enormes brechas

en la calidad de la atención, que se traducen en inequidad para la población dentro de cada país. En América Latina se observa una característica muy importante: la mezcla de enfermedades que se creían erradicadas, como la tuberculosis y las muertes materno-infantil o padecimientos propios del avance del mundo actual. Estas condiciones corresponden a una heterogeneidad social que impide el acceso universal a los servicios de salud. Como respuesta, desde los años setenta en los países desarrollados se destacó la utilización de instrumentos económicos para hacer un uso eficiente de los recursos.1 Más allá de una elección óptima, los análisis para América Latina han destacado la carencia misma de recursos y se ha puesto atención en considerar la salud como un bien público. También se han reformado en diverso grado los sistemas de salud para pasar del objetivo explícito de sustentabilidad financiera al de acceso equitativo a servicios de calidad.2 El objetivo del artículo es analizar esta problemática. En la primera parte se presenta el panorama de la accesibilidad a los servicios de

* Departamento de Economía, Universidad Autónoma Metropolitana, unidad Azcapotzalco , y maestría en Economía de la Salud, Universidad de York , respectivamente.

1. Boris Marañón, La evaluación económica en salud, Instituto de Investigaciones Económicas, Universidad Nacional Autónoma de México, mimeo., 2007. 2. Raúl Molina et al., “Gasto y financiamiento en salud: situación y tendencias”, Revista Panamericana de Salud Pública, 2000.

comercio exterior, vol. 59, núm. 2, FEBRERO de 2009

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La política económica considera la salud como uno de los engranes que inciden en la productividad como eje del desarrollo

salud; en la segunda se analiza la importancia de este rubro en América Latina y los niveles de gasto tanto público como privado. En la tercera parte se compara el gasto sanitario en América Latina con distintas regiones y naciones, y por último se analiza la salud pública como costo social. Se comprueba que más allá de las diferencias en los niveles de riqueza; en un entorno de reformas a los programas de salud, de un nuevo paradigma sanitario y de la aplicación de políticas neoliberales, el gasto en salud en América Latina ha ayudado poco a abatir la brecha de calidad y cobertura de los servicios sanitarios.

aspectos generales

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n punto relevante del discurso político se centra en la protección de la salud y en el intento de otorgar acceso universal de la población a servicios ad hoc como un derecho propio de la vida humana. La salud se considera un bien económico importante, cuya atención repercute en variables críticas como la productividad, la inflación, el empleo y la competitividad. Por eso se han buscado mejores modos de coordinación entre las políticas económicas y las de salud. Además, la provisión de servicios sanitarios se da en sistemas fragmentados deficientes y con carácter excluyente para la mayoría de la población. 3 3. Julio Frenk y J.L. Londoño, Pluralismo estructurado: hacia un modelo innovador para la reforma de los sistemas de salud en América Latina, documento de trabajo, núm. 153, Banco Interamericano de Desarrollo, 1997.

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Por ejemplo, en el caso de México, el sector público de salud se caracteriza por la presencia de varios aseguradores y prestadores de servicios integrados de manera vertical, que atienden a distintos segmentos de la población y que mantienen poco contacto entre sí. Además, hay un sector privado grande y en su mayoría no regulado. Las instituciones de seguridad social cubren a los trabajadores asalariados del sector formal.4 Se calcula que la mitad de la población cuenta con la cobertura que otorga el gobierno, en tanto que el resto se financia con sus medios, incluso algunos que están asegurados. Surge entonces la necesidad de buscar la mejor forma de financiar los gastos necesarios para garantizar el acceso y cuidado de la salud de la población. Sin embargo, el problema se origina en la escasez de recursos propia de la economía, por la apremiante necesidad de una población cada vez más demandante de servicios de todo tipo. Esta situación impide a los gobiernos dar la cobertura requerida, con lo cual el problema se transfiere de modo directo a la población mediante el aumento del gasto de bolsillo y los gastos catastróficos para atender o prevenir enfermedades. Es claro que cada gobierno actúa de manera distinta para cubrir esta necesidad básica, con diferentes características y niveles de calidad en el modo de otorgar el servicio, y con diversos niveles de gasto per cápita. Así, por ejemplo, en el Plan Nacional de Salud de México 20012006 se reconocía que los problemas financieros representaban una seria carga para la población. Esto en parte por el aumento de los costos de la atención debido al constante avance tecnológico que, en relación con la ciencia médica, tiene fuertes implicaciones en el financiamiento y la provisión de los servicios pues, además de producir aumentos en los costos del sector, generan cambios en la provisión y en la demanda. 5 En el Plan Nacional de Salud 2007-2012 se reitera que para enfrentar de manera exitosa los retos que impone el nuevo perfil de daños es necesario movilizar mayores recursos financieros para la salud, de preferencia recursos públicos. 6 El tamaño de los sistemas de salud de los países latinoamericanos es heterogéneo y éstos dedican distintas proporciones del producto interno bruto (pib) al gasto 4. Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos, Estudios de la ocde sobre los sistemas de salud, México, 2005, p. 11. 5. Programa Nacional de Salud 2001-2006, La democratización de la salud en México. Hacia un sistema universal de salud, México, 2001, p. 19. 6. Plan Nacional de Salud 2007-2012, Por un México sano: construyendo alianzas para una mejor salud, México, 2007, p. 49.

en salud: Uruguay, 9.8%; Argentina, 8.9%; Colombia, 7.6%; Brasil, 7.6%, y México, 6.9%.7 Las estrategias de inversión en este campo son variadas, pero ya desde enero de 2002, en el Informe de la Comisión sobre Macroeconomía y Salud de la Organización Mundial de la Salud, se sugirió aumentar el gasto en este rubro en los países en desarrollo y atacar los obstáculos no financieros que les impiden atender de manera adecuada el problema. En específico, se recomendó incrementar en uno a dos por ciento del pib el gasto en salud en el periodo 2007-2015. 8 A pesar de estas sugerencias y de los progresos económicos y sociales de los países desarrollados, a finales de 2000 había alrededor de 1 300 millones de personas en la pobreza y para 2007 se calcula que esta cifra era de 1 500 millones. La solución de este problema debe ser una prioridad si se tiene en cuenta que la buena salud es un requisito para la reducción de la pobreza, pues hay un círculo vicioso de pobreza-mala salud-pobreza que afecta mucho la economía. 9

La salud en América Latina

E

l acceso efectivo a la salud se ha convertido en uno de los ejes más importantes de la política social en la región desde los años noventa, cuando se reformaron los programas de salud acordes con el nuevo perfil epidemiológico. Este sector ha cobrado gran relevancia y recibe atención de manera constante. A pesar de que desde el punto de vista gubernamental la importancia de la salud convierte su atención en una inversión para el desarrollo, durante los años noventa la desregulación del sector en América Latina privilegió la participación del sector privado en la provisión y el financiamiento de los servicios sanitarios.10 Con ello se afectaron las funciones tradicionales de seguridad social y se dio prioridad a las de aseguramiento en detrimento 7. Organización Mundial de la Salud, Informe sobre la salud en el mundo 2006. Trabajando juntos por la salud, Ginebra, 2006. 8. Julio Frenk, “Introducción sobre la economía de la salud en México”, Foro Silanes, atención a la salud en México, año 6, núm. 14, Fundación Mexicana para la Salud, México, 2002, p. 3. 9. “Al menos 1 500 millones de personas viven con menos de un dólar al día”, La Jornada, 12 de agosto de 2007; Abay Asfaw, Costs of Illness, Health Care Demand Behavior, and Willingness to Pay for Potential Health Insurance Schemes: The Case of Rural Ethiopia , p. 1. 10. Sherman Folland, Allen C. Goodman y Miron Stano, The Economics of Health and Health Care, Pearson Education, Prentice Hall, Nueva York, 2003, p. 6; Camilo Cid P., “La aplicación neoliberal de la política social en Chile”, Economía Crítica y Desarrollo, núm. 4, 2006.

El gasto en salud en América Latina

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de la redistribución, con lo cual se fragmentó más el sector y aumentaron los costos del servicio médico mediante la seguridad privada. Se aplicó entonces una política liberal a los servicios de salud, la cual se organiza en dos grandes campos:11 a] Los servicios curativos, que se someten a las leyes del mercado y generan una asistencia sanitaria diferenciada en la que cada persona recibe la atención de acuerdo con su capacidad de pago. b] La salud pública, que se deja en manos del Estado y, aun cuando la sociedad la considera muy importante, no es rentable desde el punto de vista económico.12 En la región, este modelo se caracterizó por un menor acceso a las prestaciones de salud y por la carencia de oportunidades de participación en los programas de aseguramiento para las familias de escasos recursos y para la población excluida del sector formal.13 De acuerdo con Lloyd-Sherlock, esta fragmentación en la mayoría de los países tuvo un sesgo marcado hacia los servicios curativos de elevado costo y no hacia la prevención de enfermedades y la provisión de servicios básicos, tanto 11. Daniel Titelman, La seguridad social en el contexto de la globalización. Cambios en la combinación pública y privada, Comisión Económica para América Latina y el Caribe . 12. Luz Stella Álvarez Castaño, “El derecho a la salud en Colombia: una propuesta para su fundamentación moral”, Revista Panamericana de Salud Pública, vol. 18, núm. 2, agosto de 2005, p. 130. 13. Felicia Marie Knaul, Héctor Arreola-Ornelas y Óscar Méndez, “Protección financiera en salud: México, 1992 a 2004”, Salud Pública de México, vol. 47, núm. 6, noviembre-diciembre de 2005, p. 430; Raymond Torres y Glenda Quintín, Panorama del empleo 2006, ocde, París, 2006. En América Latina el empleo informal es de 57%, Banco Mundial, julio de 2007 .

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en el sector público como el privado.14 Se formó así un patrón que privilegia la medicina curativa y cierra espacios a la prevención de riesgos, en cuyo caso los costos generados tanto sociales como pecuniarios aumentan de manera significativa. Es innegable que el gasto en medicina curativa no puede abatirse por completo. Sin embargo, también es cierto que privilegiar el gasto en prevención con proyectos encaminados a disminuir la aparición de nuevos casos de enfermedades y de casos atendidos, y el aumento de casos prevenidos, genera un ahorro por la disminución de la demanda de servicios médicos y aumentos en la productividad, menor gasto en medicamentos y una reasignación de los recursos hacia áreas más prioritarias, lo cual repercute de manera positiva en la sociedad.15 El fuerte proceso de desigualdad en la región, provocado en parte por el aumento del dinero que las familias invierten en salud, hizo evidente la necesidad de desregular el sector, y le otorgó mayores concesiones a empresas privadas en la provisión de este servicio.16 Por ejemplo, en México, desde los años noventa alrededor de 50% del gasto en salud lo solventaban los particulares, con efectos catastróficos para las familias, mientras que en el Reino Unido 97% del mismo era cubierto por el Estado.17 Para 2007, en México el gasto de bolsillo concentró 95% del gasto privado total y sólo 5% correspondió al pago de primas de seguros privados; más importante aún es el hecho de que 52% de los gastos totales en salud se cubre de manera directa con recursos del bolsillo de las familias al momento de utilizar los servicios de salud. En Colombia, en contraste, este gasto representa 25% del total y en el Reino Unido apenas alcanza 3 por ciento.18 El gasto solventado de manera directa es un indicador determinante de desprotección financiera que repercute en gastos sanitarios excesivos, baja calidad de los servicios e ineficiencia del sector y al mismo tiempo obstaculiza el acceso a servicios de calidad. 19 En retrospectiva, para 1995 las cifras de la Organización 14. Peter Lloyd-Sherlock, “Salud, equidad y exclusión social en América Latina: Argentina y México”, Comercio Exterior, vol. 53, núm. 8, México, 2003, p. 707. 15. José Luis Flores Luna y Ernesto Mayén Herrera, “Análisis económico de intervenciones para la protección contra riesgos sanitarios”, Red Sanitaria, núm. 6, Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios, Secretaría de Salud, México, 2006, p. 546. 16. Luz Stella Álvarez Castaño, op. cit., p. 131. 17. Programa Nacional de Salud 2001-2006, Secretaría de Salud, México . 18. Programa Nacional de Salud 2007-2012, Secretaría de Salud, México. 19. Felicia Marie Knaul et al., op. cit., p. 431.

Panamericana de la Salud mostraban que, en promedio, para la región latinoamericana 28.7% del gasto en salud lo financiaba el gobierno, mientras que 64.3% lo aportaban empresas y hogares. 20 Las cifras disponibles correspondientes a 2002 fueron de 24.7 y 50.9 por ciento, respectivamente. 21 La salud se considera como una inversión que beneficia a la sociedad en general si se proporcionan servicios equitativos, eficientes y de buena calidad, lo que influye de manera positiva en la actividad económica al propiciar el avance del capital humano. También hace más eficiente la inversión en educación, al favorecer la distribución del ingreso y aumentar la productividad y la competitividad. 22 Con la información disponible para América Latina se comprueba que el gasto público en salud tuvo un aumento significativo en relación con el decenio anterior; pero se observa que con frecuencia los programas de seguro social y de las aseguradoras privadas en conjunto tienen un gasto próximo al del sector público, aunque su grado de cobertura comprende a una mínima parte de la población (véase el cuadro 1). 23 20. Estudios de Cuentas Nacionales en colaboración paho/usaid/phr, Taller de Evaluación Económica, xi Congreso de la Asociación Internacional de Políticas de Salud, julio de 2000. 21. Organización Mundial de la Salud, Informe sobre la salud en el mundo, Washington, 2005. Es importante señalar que la información disponible en las fuentes más confiables llega hasta 2004 (Cuentas Nacionales, World Health Statistics 2007). Sin embargo, a pesar de esta limitante las características estructurales de América Latina en cuanto al gasto en salud aún pueden considerarse válidas. 22. Programa Nacional de Salud 2001-2006, La democratización de la salud en México. Hacia un sistema universal de salud, México, 2001, p. 20. 23. A manera de ejemplo, aun cuando no se trata estrictamente de aseguradoras privadas, en Chile el sector privado gasta 2.6% del pib para financiar a 20% de la población y el sector público, 2.9% para financiar a 67% de la población. Véase Camilo Cid P., op. cit., p. 36. C

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24. Fundar, Centro de Análisis e Investigación, Propuestas para la mesa de gasto de la Convención Nacional Hacendaria, Gasto en salud, México, 2004, p. 3. 25. La tasa promedio de crecimiento en América Latina en 1990-2000 fue de 2.9%, y de 2.1% en 2000-2006. Véase Estadísticas e indicadores económicos 1990-2006, Cuentas Nacionales, cepal, 2007.

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2

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América Latina: Gasto privado en salud como porcentaje del gasto sanitario total

1

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América Latina y el Caribe: Composición del gasto total en salud, 1990-2004 (porcentajes)

 

Aun más, el gasto privado en salud no tiene un comportamiento homogéneo en la región, pues hay una gran dispersión que va desde 14.1% en Colombia a 68.4% en la República Dominicana como porcentaje del gasto sanitario total (véase el cuadro 2). Esto puede reflejar en cada país grandes disparidades en los sistemas de salud en su conjunto o la heterogeneidad correspondiente a las políticas aplicadas en la región. El Estado no ha sido capaz de atender con propiedad la creciente demanda de servicios, que se vio modificada en gran medida por el fuerte proceso de urbanización y los constantes cambios tecnológicos en materia médica, que llevaron tanto a los usuarios como al personal médico a exigir la utilización de tecnología de punta para la atención de los padecimientos. 24 Sin embargo, más allá de las condiciones de la oferta y la demanda, así como de la tecnología de punta, hay un problema más agudo y que ha estado presente en América Latina: las condiciones económicas caracterizadas por crisis recurrentes y bajo crecimiento, aunado a factores sociales y ambientales que impiden que la infraestructura sanitaria y el acceso a la salud sean lo más eficientes y equitativas posible.25 En otras palabras, aun cuando haya crecimiento en estricto sentido económico, el desarrollo

País

2002

2004

Colombia

17.1

14.0

Costa Rica

34.6

23.0

Bolivia

40.2

39.3

Argentina

50.2

54.7

1990a

1995b

2002c

2004d

Gasto público

43.4

41.5

54.7

55.6

Venezuela

53.1

58.0

Gasto privado

56.6

59.5

45.2

44.4

Brasil

54.1

45.9

Chile

54.9

53.0

México

55.1

53.6

El Salvador

55.3

55.6

República Dominicana

63.6

68.4

Uruguay

71.0

56.5

Fuentes: elaboración propia con base en: a. R. Suárez et al., Gasto en salud y financiamiento. América Latina y el Caribe, Desafíos para la década de los noventa, Organización Panamericana de la Salud, Washington, 1995. b. Organización Panamericana de la Salud y Organización Mundial de la Salud, La salud en las Américas, 1998. c. Organización Mundial de la Salud, Informe sobre la salud en el mundo, 2005. d. Organización Mundial de la Salud, Informe sobre la salud en el mundo, 2007 .

Fuente: elaboración propia con base en datos de la Organización Mundial de la Salud, Informe sobre la salud en el mundo 2007 .

El gasto en salud en América Latina

89

como proceso social difícilmente involucra el cuidado de la salud de la población más vulnerable. 26 Por otra parte, la heterogeneidad presente en los diversos países en materia social, poblacional, epidemiológica, de política económica y de acceso a la salud ha reorientado la búsqueda de instrumentos económicos. Si bien es necesario vincular economía y salud para contar con una perspectiva diferente de evaluación de proyectos encaminados a la búsqueda de recursos o a la toma de decisiones basada en datos económicos, esa búsqueda debe hacerse de manera que privilegie no sólo la sustentabilidad financiera, basada en el análisis costo-beneficio de los proyectos encaminados a la protección o provisión de la salud, sino también a programas cuyos resultados económicos pierden peso en comparación con su eficacia para la ampliación de la cobertura. 27 La reforma de los sistemas nacionales de salud, sobre todo en América Latina, ha cobrado importancia entre los distintos gobiernos de la región debido tanto a la ineficiencia ya mencionada en cuanto a la asignación de recursos, así como a las condiciones de grave desigualdad económica. 28 La problemática de acceso y calidad en el servicio que tanto ha afectado a la población lati26. Peter Lloyd-Sherlock, op. cit., p. 701. 27. José Luis Flores Luna y Ernesto Mayén Herrera, op. cit., p. 543. 28. Jesús Lechuga Montenegro, Reforma a los programas de salud en América Latina, Universidad Autónoma Metropolitana, unidad Azcapotzalco, 2008. En 2006, 36.5% de la población de la región (194

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noamericana, el magro crecimiento que no ha logrado generar los empleos suficientes y el envejecimiento de la población, sumados a los cambios epidemiológicos provocados por la creciente urbanización cuyo resultado es patente en el aumento de las enfermedades crónico-degenerativas, en conjunto han sido factores determinantes en las políticas de reforma. Como señala Lloyd-Sherlock, las reformas de los programas de salud en algunos países llevaron a una restructuración radical de todo el sistema, al sustituir la segmentación tradicional con una nueva configuración que reduce las divisiones entre la seguridad social y la privada, al mismo tiempo que destaca el papel de la cobertura pública como una red de seguridad de último recurso. 29 En el caso de México, las reformas han permitido a los fondos de salud privados operar en un sector plural de la seguridad social, lo que se ha traducido en el ingreso a gran escala de organizaciones estadounidenses que se dirigen a grupos de población considerados nichos. Éstos se focalizan en el sector de ingreso medio y alto, lo que abre una brecha importante en cuanto a la calidad de los servicios. Al respecto, cabe mencionar que en México, de 1997 a 2003, el avance del sector privado de seguros llevó la cobertura de 2.1 millones a 3.8 millones de asegurados en el plan de gastos médicos mayores, con 35 compañías registradas. Sin embargo, sólo cubrían 4% de la población. 30 Para 2006 la cobertura del sector privado fue de 2%, el servicio de seguridad social atendió a 40% de la población, mientras 58% era población sin cobertura. Aun cuando la participación del sector público en el financiamiento de la salud en América Latina varía mucho, de lo antes expuesto puede establecerse que en la región el auge del sector privado de seguros, en conjunto con el mayor crecimiento poblacional, la urbanización y el desarrollo tecnológico en el campo sanitario, han mermado el papel del gobierno en cuanto a la cobertura social, con lo cual la participación privada ha crecido y ha ido segmentando cada vez más el mercado de un bien que hasta hace poco era público en su mayoría (véase el cuadro 3). millones de personas) se encontraba en situación de pobreza y 13.4% (71 millones) en extrema pobreza o indigencia, (cepal, Panorama social de América Latina 2007). Para ese mismo año, en América Latina como promedio el quintil 1 (el más pobre) percibía 3.8% del ingreso total y el decil 10 (el más rico) concentraba 40.4%. Datos estadísticos de América Latina y el Caribe, cepal, 2007. 29. Peter Lloyd-Sherlock, op. cit., p. 710. 30. Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros, 23 de agosto de 2004.

C u a d r o 3 Por ejemplo, en Chile, país pionero en las reforAmérica Latina y el Caribe: Participación de las principales fuentes de financiamiento mas de salud, la cobertura de la salud, 2004 (porcentajes) pasó de 76% de la fuerza laboral en 1970 a 58% en   Privado 2000. 31 En el caso de Co  Público Planes lombia, en un análisis de Total Total Seguridad social Hogares de prepago Externos cobertura, Luz Stella ÁlParaguay 33.7 37.4 66.3 72.2 13.9 1.9 varez explica que, antes de República Dominicana 31.6 16.2 68.4 73.1 21.1 1.5 la reforma de 1991, 25% Ecuador 40.7 39.2 59.3 85.4 5.8 0.8 de la población no tenía Guatemala 41.0 49.4 59.0 90.5 4.2 2.3 cobertura de salud y en Venezuela 42.0 22.8 58.0 88.3 3.8 – Brasil 54.1 – 45.9 64.2 35.8 – contraste en 2003 no esMéxico 46.4 67.3 53.6 94.4 5.6 0.3 taba asegurado 42%: de Perú 46.9 47.9 53.1 79.2 17.5 1.3 esta manera, la desigualHonduras 54.9 14.2 45.1 84.3 9.0 8.7 dad que se pretendía abaBolivia 60.7 65.3 39.3 82.5 8.8 9.1 tir se acentuó, pues 60% Colombia 86.0 59.6 14.0 49.0 51.0 0.1 del estrato más pobre de 1. Como porcentaje del total del financiamiento público. la población no estaba 2. Como porcentaje del total del financiamiento privado. Fuente: elaboración propia con base en Organización Mundial de la Salud, World Health Statistics 2007, Sistema de asegurado, en tanto que Información Estadística de la oms . en el estrato más rico esta proporción era de 10%. 32 Para atender el problema, en 2007 se promulgó la Ley 1122, con la cual se pretenun gasto de calidad en cuanto a equidad y eficiencia, y de alcanzar la plena cobertura en salud para la poblaque países como México se encuentren por debajo de los ción de los niveles 1, 2 y 3 del sistema de identificación niveles de inversión y servicio en comparación con otros y selección de beneficiarios para asignar subsidios a la miembros de la Organización para la Cooperación y el población más pobre y vulnerable, con la meta de afiDesarrollo Económicos (ocde). liar en 2009 al régimen subsidiado a alrededor de ocho No obstante, al comparar el gasto sanitario per cápita millones de personas. de América Latina con las naciones industrializadas la brecha es enorme, pues es cinco y media veces inferior, por las diferencias económicas (véase el cuadro 4). Sin El gasto en salud en América Latina embargo, el gasto del gobierno en salud como porceny otras regiones taje del gasto sanitario total en países industrializados es de 73.3% frente a 53.5% en América Latina, cuando pesar de la tendencia del sector público a disminuir se esperaría una situación inversa por el carácter asisel financiamiento de la salud, en general en América tencialista de los gobiernos latinoamericanos. Y  a peLatina el gasto sanitario total como porcentaje del pib es sar de que el gasto sanitario como porcentaje del pib mayor en relación con otras regiones no industrializadas en América Latina es mayor que en las regiones no in(véase el cuadro 4). Ello explicaría el que, aun durante dustrializadas, el gasto sanitario per cápita (441 dólala crisis de los años ochenta, América Latina tuviera un res) es claramente inferior al de Europa oriental y Asia desempeño relativamente bueno en términos de indicacentral (865 dólares), África del Norte y Medio Oriente dores básicos de salud. 33 Incluso cuando el destino final y Asia oriental y el Pacífico (469 dólares). Esto preocude los recursos para la atención de la salud no demuestre pa si se compara el tamaño y la capacidad de las economías latinoamericanas con las de estas últimas regiones. La explicación radica en los altos costos de la atención 31. Carmelo Mesa-Lago, “El desafío de la cobertura y la inclusión social”, Revista de la Organización Iberoamericana de Seguridad Social, núm. privada en América Latina; en México, por ejemplo, la 10, 2004. mayor parte del gasto en salud privado se realiza sobre 32. Luz Stella Álvarez Castaño, op. cit., p. 131. todo en el primer nivel de atención —consulta externa— 33. Peter Lloyd-Sherlock, op. cit., p. 700. 1

2

2

2

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El gasto en salud en América Latina

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Gasto en salud por región y nivel de ingreso, 2002 (dólares)a

Gasto sanitario per cápita

Gasto sanitario total como porcentaje del pib

Gasto de gobierno general en salud como porcentaje del gasto total de gobierno

Gasto del gobierno general en salud como porcentaje del gasto sanitario total

2 508.39

8.8

14.9

73.3

América Latina y el Caribe

441.67

6.7

13.8

53.5

Europa oriental y Asia central

865.80

6.6

11.6

65.2

Asia oriental y el Pacífico

469.11

4.7

8.7

55.0

África del Norte y Medio Oriente

504.72

5.5

8.0

54.0

Sudeste asiático

325.60

5.1

8.3

43.6

África subsahariana

139.71

5.4

6.9

45.1

Regiones Países industrializados Países no industrializados

a. Países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (ocde), con la exclusión de Hungría, México, Turquía, Eslovaquia, Polonia, República Checa y Grecia. Fuente: elaboración propia con base en Organización Mundial de la Salud, Informe sobre la salud en el mundo 2005 .

y en medicamentos y exámenes de laboratorio. Los serviDesde 1998, los países latinoamericanos seleccionacios públicos se utilizan más en hospitales de distintas dos han tenido una evolución favorable aunque no sufiespecialidades. ciente, pues en todos los casos se han dado aumentos en Una agregación diferente que no se compara de mael gasto per cápita en salud, con excepción de Venezuela, nera estricta con la anterior, pero que es también repreque en 1998 tenía un gasto de 345 dólares y en 2004 bajó sentativa, muestra cifras aun más alarmantes en cuanto a 285 (véase el cuadro 6). Los datos anteriores reafirman al gasto sanitario per cápita por región: Asia sudoriental la idea de que en América Latina hay grandes desigualgasta sólo 31 dólares y África, 48 (véase el cuadro 5). En dades regionales que afectan el desarrollo humano. cuanto a América Latina, en 2004 el gasto sanitario per El gasto en salud como porcentaje del pib suele utilicápita era de 285 dólares en Venezuela, 655 en México, zarse como indicador de la prioridad otorgada a este as1 274 en Argentina y 1 520 en Brasil. pecto, habida cuenta de que la asignación de los recursos Esta diferencia en cuanto al gasto per cápita se acendetermina su equidad, eficacia y eficiencia. Hasta 1998, túa si se comparan distintos países latinoamericanos C u a d r o 5 con economías más robusGasto en salud por región y nivel de ingreso, 2004 (dólares y porcentajes) tas, pues en estas últimas el gasto es importante y en las primeras aún no ha cobraGasto del gobierno Gasto del gobierno do la relevancia que requieen salud como en salud como Gasto sanitario re. Por ejemplo, en Corea del Gasto sanitario total como porcentaje del gasto porcentaje del gasto Sur el gasto sanitario per cáper cápita (dólares) porcentaje del pib sanitario total total África 48 6.0 43.9 8.8 pita en 2004 fue de los más América 2 336 12.7 47.5 17.4 bajos entre las naciones desaAsia sudoriental 31 4.0 27.3 4.5 rrolladas, con 1 074 dólares, Europa 1 537 8.6 74.2 14.3 pero mayor que el de ArgenMediterráneo oriental 91 5.0 49.0 7.6 tina, con 1 067. Esta diferenPacífico occidental 332 5.8 56.9 13.1 cia mínima cobra relevancia porque éste fue el país de maFuente: elaboración propia con base en Organización Mundial de la Salud, Informe sobre la salud en el mundo 2007 . yor gasto sanitario en la región (véase el cuadro 6).

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Salud pública y costos sociales

E

Gasto sanitario total per cápita, 1998, 2003 y 2004 (dólares)

l problema del financiamiento en América Latina se ha tratado en distintos foros e investigaciones que buscan explicar Países desarrollados Países latinoamericanos esta problemática y proponer soluciones. 2003 2004 2003     1998 2004 Como ejemplo, ya desde los años noventa Estados Unidos 5 771 6 096 Argentina 947 1 067 1 274 el gasto en la región fue afectado, entre Alemania 3 011 3 171 707 Chile 297 720 otros aspectos, por las transformaciones Suecia 2 704 2 828 616 Costa Rica 239 592 del modelo económico con políticas neoJapón 2 244 2 293 597 Brasil 417 1 520 liberales que redefinieron la intervención España 1 853 2 099 582 141 655 México del Estado y las políticas de salud, sobre República de Corea 1 074 1 135 522 Colombia 184 570 todo en cuanto al financiamiento, ha      Venezuela 345 231 285 ciendo énfasis en la heterogeneidad del Fuente: elaboración propia con base en Organización Mundial de la Salud, Informe sobre la gasto per cápita en salud en la región. 36 salud en el mundo, 2000-2007 . Respecto a las fuentes de financiamiento tanto gubernamentales como privadas, en términos generales se dan por: a] aportes el promedio en la región fue de 7.7%, aunque en algunos fiscales de los ciudadanos (impuestos generales); b] casos no alcanzaba ni siquiera 5 por ciento. 34 Informacotizaciones al seguro social por parte de los patrones ción más reciente muestra una situación parecida; por y trabajadores (impuestos específicos); c] compra de ejemplo, en México, de acuerdo con la Secretaría de Saseguros privados, y d] gasto de bolsillo. 37 lud, en el 2000 se invertía 5.8% del pib en salud (gasto Las empresas y los hogares representan fuentes fipúblico y privado), equivalente a 357 dólares per cápinancieras directas, mientras que las indirectas se inta, mientras que en Estados Unidos el gasto era de 15% tegran con los aportes del gobierno federal (central), (4 500 dólares per cápita) y el promedio para América que se conforman con las contribuciones fiscales y paLatina era de 6.1% del pib. 35 Para 2004, México invirtió gos diversos de los hogares y las empresas, así como los 6.5% de su producto interno bruto en salud, mientras recursos externos que ingresan por vía gubernamental. que lo invertido por Estados Unidos fue de 15.4% y el 36. Raúl Molina et al., op. cit., p. 73. promedio para América Latina de 6.9% del pib (véase 37. Daniel Titelman, op. cit. el cuadro 7). Los datos muestran las enormes diferencias entre las C u a d r o 7 naciones en los niveles regional y mundial, y corroboran en algunos casos la carencia de protección financiera Gasto en Salud como porcentaje del PIB, 2004 en la que se encuentra la población latinoamericana. A pesar del incremento en el porcentaje del pib en salud, Países desarrollados Países latinoamericanos en muchos casos éste sigue siendo menor que el de los   2003 2004   2003 2004 países desarrollados (Estados Unidos, Alemania y SueEstados Unidos 15.2 15.4 Argentina 8.9 9.6 cia). Incluso respecto a economías de desarrollo medio Alemania 11.1 10.6 7.6 Brasil 8.8 como España y Corea del Sur, las diferencias en coberSuecia 9.4 9.1 7.6 Colombia 7.8 tura, equidad y calidad de los servicios sanitarios hacen Japón 7.9 7.8 7.3 Costa Rica 6.6 evidente la ineficiencia en el uso de los recursos en AméEspaña 7.7 8.1 6.2 6.5 México rica Latina (véase el cuadro 7). República de Corea

 

34. Raúl Molina et al., op. cit., pp. 73 y 74. 35. Secretaría de Salud, La reforma estructural de la salud en México: calidad de la atención y protección financiera para todos, México, 2005.

5.6

 

5.5

Chile

6.1

6.1

 

Venezuela

4.5

4.7

 

Promedio

6.9

6.9

Fuente: elaboración propia con base en Organización Mundial de la Salud, Informe sobre la salud en el mundo 2007 .

El gasto en salud en América Latina

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Los gobiernos estatales (provinciales) contribuyen también a este financiamiento indirecto y canalizan los impuestos e ingresos locales hacia el pago de la atención a sus trabajadores y a los programas y servicios locales. Para el caso de México se debe señalar que la mayor parte de los agentes de la seguridad social recibe recursos federales, con un mínimo aporte de los gobiernos estatales, situación que parece prevalecer en América Latina. En general, los sistemas de salud integran servicios públicos con privados y las reformas van en el sentido de una descentralización de servicios del gobierno federal hacia los gobiernos estatales; el modelo de seguridad social cubre a los trabajadores del sector formal y se reconoce de manera explícita que el sector privado incluye un mercado casi sin regulación con pago directo del usuario, que cubre un porcentaje mínimo de la población.38 Las instituciones de seguridad social para los trabajadores del sector público se financian con contribuciones de los trabajadores y del gobierno. Por ejemplo, en México los recursos de la Secretaría de Salud y de los servicios estatales de salud —que atienden a los trabajadores de la economía informal, autoempleados, desempleados y población que está fuera del mercado de trabajo— proceden en su mayoría del gobierno federal, los gobiernos estatales y las llamadas cuotas de recuperación. El programa imss-Oportunidades se financia con recursos federales, aunque su operación es responsabilidad del organismo de aportación tripartita Instituto Mexicano del Seguro Social (imss).39 Como cualquier elemento presente en la economía, estos mecanismos de financiamiento pueden generar efectos negativos y positivos en el entorno. El efecto positivo podría ser la captación de ingresos que generan, pero el negativo afecta el acceso a los servicios de salud. En el caso de Colombia, la mayor parte de la seguridad social en salud está financiada con recursos públicos del gobierno federal y entidades territoriales, así como la cotización de los trabajadores. De acuerdo con Restrepo y colaboradores, la reforma al sistema de salud tuvo grandes alcances, al romper el monopolio estatal de la oferta y desintegrar la producción de servicios sanitarios. Se delegó la administración del seguro de salud a empresas promotoras y se fortaleció el mercado de prestaciones médicas por medio de instituciones ad hoc.40

La necesidad de reformar se orienta a mejorar los sistemas de financiamiento con el fin de ampliar la cobertura en la población con una mejor reorientación del gasto, que se distribuye de diferente manera entre las naciones por las características propias de cada una en los distintos rubros. Titelman plantea que la necesidad de reformar los sistemas de seguridad social en la región se debe a los siguientes motivos: a] un mundo más volátil e incierto caracterizado por crisis económicas más frecuentes, ante lo cual se necesita una mayor protección frente a los choques externos (mayores riesgos externos implican mayores riesgos y demandas sociales); b] restricciones presupuestarias de las economías; c] mecanismos de ajuste económico que afectan a los sistemas de protección social, y d] el ajuste a los ciclos presiona más al mercado de trabajo, en particular por el desempleo.41 En cualquier circunstancia, las reformas tienen sentido si afectan de manera positiva a la salud pública, pues ésta se relaciona íntimamente con el desarrollo económico. Dado que la salud está en función de la riqueza mediante el acceso a los satisfactores básicos de bienestar, el desarrollo depende en gran medida del esfuerzo de los individuos, el cual a su vez está determinado por la eficiencia con la que el esfuerzo se realiza. En este punto, la política económica considera la salud como uno de los engranes que inciden en la productividad como eje del desarrollo, siempre y cuando se tenga un entorno económico favorable.42 Sin embargo, el acceso a los servicios de salud ha sido y es un problema de suma importancia, no sólo en los países de la región sino también en economías como la estadounidense. En Estados Unidos a fines de los años noventa, 47 millones de personas carecían de seguridad debido al incremento de costos de los servicios sanitarios; sorprende que los más pobres en este país tienen las mismas infecciones parasitarias que afectan a los pobres de África, Asia y América Latina. Se informa también que en 2007, 23% de los niños negros en zonas urbanas podría estar infectado con nematodos intestinales.43 Esto se agrava en América Latina por la permanente desigualdad de la región y la ineficiencia de las políticas aplicadas.

38. Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos, op. cit., pp. 20 y 21. 39. Plan Nacional de Salud 2007-2012, México. El imss se financia con cuotas de los trabajadores, los patrones y el gobierno federal. 40. Jairo Humberto Restrepo, John Fernando Lopera et al., “La integración vertical en el sistema de salud colombiano”, Revista de Economía Institucional, vol. 9, núm. 17, segundo semestre de 2007, pp. 279-308.

41. Daniel Titelman, op cit. 42. Cabe mencionar que la salud no es siempre igual al desarrollo económico; incluso hay una polémica en el sentido de cómo se da la interrelación: si de salud a desarrollo económico o a la inversa. 43. Peter Hotez, “Neglected Diseases and Poverty in the 'Other‘ America: The Greatest Healt Disparity in the United States?”, Plos, Neglected Tropical Diseases, 26 de diciembre de 2007.

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Históricamente el recorte a los programas sociales conforme a políticas neoliberales fue una manera de actuar ante una crisis, toda vez que el gasto en salud —como cualquier otro— debía darse después de haber obtenido importantes niveles de crecimiento; aunque parece que esta idea pueda cambiar al entenderse que la inversión en salud permite compensar y generar la infraestructura humana que coadyuve a dar salida a una crisis. Con la importancia que ha adquirido la identificación del capital humano a lo largo del tiempo en los procesos productivos, la salud ha dejado de considerarse un gasto para ser una inversión, con el objetivo de mejorar la calidad de este capital. El problema radica en invertir de la mejor manera posible con el fin de lograr una protección financiera adecuada, que ayude a garantizar que en una situación de crisis el gasto en salud no sea un factor de empobrecimiento, sino una finalidad del desarrollo económico.44 Una eficiente asignación de recursos y el acceso universal de la población a los servicios de salud ayudarían a disminuir (erradicar sería el ideal) las marcadas desigualdades que hay en la población latinoamericana, mediante programas de gasto que pudieran combinar aportes públicos y privados sin generar daños catastróficos, sobre todo en las familias más pobres. A principios del actual decenio se señalaba que la aplicación de mecanismos de mercado en las políticas de salud generaba aumentos en los gastos de los hogares como mecanismo de financiamiento en salud. La capacidad de pago de la cobertura sanitaria en el decenio pasado dependía del nivel de ingresos familiares, por lo cual los grupos de menores recursos destinaban un mayor porcentaje de los aportes al sector para satisfacer su demanda de servicios de salud. La información más reciente indica que la situación no ha registrado cambios importantes; la cobertura del Estado en América Latina ha ido perdiendo fuerza desde los años noventa y el gasto sanitario privado en salud muestra una tendencia creciente desde hace 10 años, lo cual ha acentuado las brechas entre la población más desatendida en comparación con los estratos de mayor ingreso de la sociedad latinoamericana. Los gastos catastróficos siguen siendo una problemática importante para las familias de escasos recursos y acentúan la pobreza de la región. En México por ejem-

plo, hasta antes de 2003, alrededor de 3.7 millones de familias al año caían en la pobreza por cubrir los costos catastróficos asociados a la atención de la salud.45 Aunque hay datos en los que parece revertirse la situación en los últimos dos años con la aplicación del Seguro Popular, es necesario un periodo de espera para conocer el efecto real de esta política, sobre todo si se tiene en cuenta que aún en pleno siglo xxi las infecciones comunes y las enfermedades de la nutrición y la reproducción siguen conformando el grupo de padecimientos del rezago en salud, concentrado en las poblaciones más pobres. La transición epidemiológica tiene entonces a la desigualdad como uno de sus rasgos distintivos, pues la población pobre comparte no sólo los padecimientos del resto de la sociedad, sino que los riesgos de mortalidad se presentan a edades más tempranas. Hay una relación inversa entre el acceso a los servicios de salud y la pobreza, más evidente en las zonas marginadas tanto rurales

44. Hace más de un decenio que el bienestar del ser humano se concibe no como medio para el desarrollo, sino como la finalidad del mismo. Véase Fundación Mexicana para la Salud, Economía y salud. Propuestas para el avance del sistema de salud en México, México, 1995.

45. Secretaría de Salud, La reforma estructural de la salud en México: calidad de la atención y protección financiera para todos, México, 2005.

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como urbanas. 46 La Organización Mundial de la Salud (oms), en su Informe de políticas de 2005, calculó que más de 44 millones de hogares enfrentan una catástrofe financiera cada año y que alrededor de 25 millones caen en la pobreza, después de afrontar los gastos en atención médica.47 A pesar de que la falta de acceso de la población a los servicios de salud en América Latina se ha discutido mucho, y que el discurso político ha mostrado interés en la universalidad del servicio, el acceso equitativo a una atención de calidad no ha sido el adecuado. Parece que sigue sin tenerse en cuenta la información económica para evaluar de manera integral al sector, y se mantiene la ineficiencia en cuanto a la asignación de recursos. Con la aplicación de las últimas reformas, en muchos casos el gasto público ha aumentado y el paradigma parece cambiar hacia una protección preventiva más que curativa, que genere ahorros al sistema, en proyectos y programas basados en el costo-eficacia más que en el costo-beneficio; los resultados han sido alentadores en algunos casos y sombríos en otros. La aplicación de programas de corte neoliberal ha provocado que en naciones como Colombia el número de personas aseguradas haya disminuido en un porcentaje importante. Incluso en este país, la población dejó de atenderse por razones económicas en un porcentaje mucho mayor que el de hace más de 15 años. Los gastos catastróficos aumentaron casi al doble y la desigualdad entre la población creció.48 El Informe sobre la salud en el mundo 2006 menciona que 6% de la familias colombianas cae en la pobreza debido a los gastos catastróficos en servicios de salud debido a una escasa capacidad de pago. Para hacer frente a este problema, el gobierno estableció un marco jurídico para la creación de una nueva clase de entidades aseguradoras y de mecanismos de financiamiento, lo cual ha significado que la cobertura de seguros se haya extendido de manera considerable. Sin embargo, las complicaciones en el parto o las enfermedades crónicas en niños aún pueden ocasionar gastos catastróficos. 49 En México se creó el Seguro Popular en 2003, para corregir la falta de protección financiera y cerrar la

46. Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios, Programa de Acción: Protección contra Riesgos Sanitarios, Secretaría de Salud, México, 2003, p. 17. 47. G. Carrin, C. James y D. Evans, “Achieving Universal Health Coverage: Developing the Health Financing System”, Technical Briefs for PolicyMakers, núm. 1, Organización Mundial de la Salud, Ginebra, 2005. 48. Luz Stella Álvarez Castaño, op. cit., p. 131. 49. oms, Informe sobre la salud en el mundo 2006 .

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brecha poblacional en materia de salud. Los resultados muestran que el número de familias pobres aseguradas creció 30% de 2000 a 2004 y las familias que realizaron gastos catastróficos y empobrecedores disminuyó en igual magnitud en el mismo periodo. Con optimismo desbordante, en el Plan Nacional de Salud 2007-2012 se tiene como objetivo para 2010 cubrir con el Seguro Popular de Salud una población de 50 millones de personas sin seguridad social y así disminuir los gastos catastróficos en 8% en comparación con los no afiliados. 50 En suma, el nuevo paradigma de salud debe orientarse a la protección contra riesgos sanitarios para la prevención de enfermedades y la protección de la población ante factores de riesgo. Todo gasto público en salud representa una inversión redituable en el largo plazo para la sociedad en su conjunto, pues el gasto privado significa un costo individualizado cada vez más alto y excluyente para los sectores más vulnerables de la sociedad.

Conclusiones

E

n esencia, el porcentaje del pib destinado a la salud puede considerarse magro y el problema se acentúa si se tiene en cuenta que la mayor parte se destina a la medicina curativa y no a la preventiva, con lo cual se pierde eficiencia en la asignación del recurso. Las características de las reformas en la región contravienen las recomendaciones de la oms en el sentido de que el gasto público en el sector no aumentó en la forma y tiempo requeridos y no se han atendido los problemas de acceso y marginación de sectores importantes de la población. El nuevo papel del Estado, en el cual el sector de la salud se encuentra sujeto cada vez más a las condiciones de mercado, se limitaría a corregir las fallas del mismo fungiendo como blindaje en periodos de crisis para evitar el aumento del gasto catastrófico, sobre todo para las familias más pobres. De prevalecer esta situación, la brecha en la calidad y la cobertura de estos servicios seguirá ampliándose, lo cual ocasionará que el número de personas no aseguradas aumente de manera gradual y se profundice el proceso de desigualdad, exclusión social e injusticia financiera en la región. 50. Jinneth Hernández Torres, Leticia Ávila Burgos et al., “Evaluación inicial del Seguro Popular sobre el gasto catastrófico en salud en México”, Revista de Salud Pública, vol. 10, núm. 1, enero-febrero de 2008.