AVISO.—Será para nosotros distinción asrradecida que la prensa científica nacional o extranjera tome ared posterior, teniendo mucho cuidado en no herir el esófago. Yo nunca reseco cricoides; si éste está invadido, prefiero hacer una laringuectomía total; quizás por esta conducta mía mis operados se han podido decanular, a excepción de uno, llamado A. V. C , de cuarenta y cuatro años, militar, a quien en marzo del año 19"29 hice una extirpación de lámina tiroidea derecha por eir.telioma, según dictamen del doctor Hiera, de la cara inferior de la cuerda vocal derecha. Fué al ser dado de alta radiado en un Centro militar de esta Corte, sin que se le produjese reacción alguna ni caída de pelo de barba en el cuello; hagg notar estos detalles intencionadamente. En febrero de 1930, recidiva, pero no en el lado que había quedado de laringe, sino en los tejidos del lado derecho que habían sustituido a la mitad de laringe extirpada, y como esto impedía toda tentativa de nueva intervención, vuelve a ser sometido a la radioterapia profunda, esta ve?, bajo la acertada dirección del Dr. Ratera, y el mes pasado, que fué la última vez que ie vi, estaba bien ; la recidiva había desaparecido y lo único molesto es que existía una retracción cicatricial tan grande, que la respiración era completamente iniix)sible si sc tap.aba la cánula. Esta vez la aplicación de los rayos sí le produjo gran reacción, y no ha tenido que volverse a afeitar. En los casos en que la epiglotis esté también invadida, al bascular, para seccionarla, la lámina tiroidea, siuek aparecer aquélla en ^1 extremo superior de la herida, y nada más fácil que prenderla con una pinza de Kocher o Pean y hacer su resección; si asi no fuera, se la pueds empujar desde la cavidad bucofaríngea. Puede también ocurrir oue el borde anterior do la mitad de la laringe que conservamos, esté también engrosado, y sos]icchoso,

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por lo tanto, de estar invadido, en cuyo caso, con una tijera fuerte o con la cizalla se puede resecar una tira, pero teniendo cuidado de hacer un corte limpio, evitando fracturar, pues los fragmentos de cartílago que queden entorpecen y prolongan la cicatrización. Terminada la resección de todo lo enfermo, se hace la toilelie de la herida, se pinza todo punto hemorrágico, se hace toser al enfermo, para ver si sangra por algún sitio, y obtenida una perfecta hemostasia, se suprimen las bolas de gasa traqueal y faríngea, se pone una sonda permanente para alimentarle ix)r fosa nasal, se coloca la cánula traqueal completa y se rellena toda la cavidad laríngea con almohadillas de gasa, provistas de su fiador correspondiente, procediendo después a hacer la sutura completa de la incisión horizontal con dos planos profundos de catgut y una superficial cután'ja con agrafcs; la incisión vertical sólo se sutura con agrafes en sus extremos, dejando el centro abierto para poder vigilar la herida. Por regla general se hacen dos curas diarias; hacia el cuarto o quinto día empieza un estácelo que suele durar ocho o diez días, al cabo de los cuales, en franca granulación toda la herida, se suprimen las almohadillas, y refrescando los bordes S2 hacen dos planos de suturas, obtenida la cicatrización se suprime la sonda nasal. A los quince días de curados son radiados, según la técnica que describo a continuación, descripción que debo a la amabilidad del Dr. Ratera, y a los tres meses, cuando el operado hace su vida ordinaria, duerme, hace ejercicio, siube escaleras y cuestas, siempre con la cánula tapada y sin fatigarse, entonces le quito la cánula, siendo la cicatrización de la fístula cucstióif de horas. Considero digno de mención el caso siguiente, por ser excepcional, en que una autopsia permite controlar a los seis años de una intervención el estado de la región operada. Es, además, la primera intervención de laringe hecha por mí. Kl enfermo se llamaba I. L., ele cuarenta y siete años, y tenía un epitclionia, diagnóstico confirmado microscópicamente por el Dr. Pittaluga, de la epiglotis y mitad derecha de la laringe. Le hice una extirpación parcial en el Sanatorio del Ro8ario,«en enero de 1918, curando i)erfectamente, sin nada digno de mención. A los cinco o seis años, subiendo la cuesta de San Vicente, murió de lépente, y al hacerle la autoi)SÍa los médicos forenses les intrigó la cicatriz del cuello, preguntaron a la familia, y al saber se le

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liabía operado un cáncer abrieron la cavidad y tuvieron la gentileza de mandarme nna nota comunicándome no existia ia menor recidiva. Dice así el Dr. Ratera : ((L,a técnica a seguir en los enfermos afectos de epitelioma laríngeo es la siguiente : Kn i)rimer lugar se mide el diámetro transversal del cuello, a fin de calcular la dosis jirofunda que debe ser llevada al foco enfermo, y a continuación es colocado el paciente sobre la mesa de radioterapia, levantando ligeramente la espalda del lado que ha de ser irradiado, a fin de permitir ladear la cab;za, de modo qUe la parte lateral del cuello sea anterior, de esta manera. Una vez lograda la posición adecuada, se rellena la parte anterior del cuello de sacos de harina o raspaduras de parafina dura, para convertir la forma redondeada del cuello en una forma cúbica y obtener así un efecto homogéneo profundo en todos los planos, evitando la sobrcdosificación cpie sobrevendría en los tejidos de esta región, de no tomar esta precaución. La distancia foco-superficie que suele ser suficiente es la de 40 centímetros, y como campo de entrada utilizamos en enfermos delgados uno de 10 >' 10 centímetros en cada lado del cuello, pasando a emplear campos de 1") >« 15 centímetros en enfermos voluminoso':., tanto para abarcar con toda seguridad todos aquellos tejidos que deben ser irradiados, cuanto para enviar a la profundidad la dosis necesaria, puesto que, como se sabe, cuanto mayor es el campo de entrada de los rayos, tanto mayor es la dosis profunda por la irradiación secundaria difusa producida en los tejidos, la cual refuerza la irradiación primaria procedente del tubo Roentgen. Como dos's debe de darse una homogénea, en todos los tejidos, que quede alrededor de 110 por 100 de la dosis de unidad cutánea o dosis de eritema (H. O. D. de los alemanes). En enfermos con amplitud respiratoria suficiente puede darse la dosis en dos días, irradiando un cami>o con la dosis completa en cada día. Sin embargo, cuando haya el temor de una reacción inflamatoria por parte de la laringe, que pueda dificultar la respiración y provocar síntomas de asfixia, exigiendo la práctica de la traqueotomfa, es más conveniente dar sólo media dosis cada

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día en un solo campo, terminando de este modo el tratamiento en cuatro días. En este caso, hay que tener la precaución de aumentar a la dosis calculada un 4 ixir 1(K) más, para compensar la falta de acción biológica resultante de haber dado cada dosis en veinticuatro horas, en lugar de haberlo sido dada en una única vez, según se desprende de la curva de saturación de Pfahler. Procediendo de esta manera nos pondremos al abrigo de una reacción alarmante por parte de la laringe, y se evitará en lo posible el hacer la traqueotomía al enfermo, la cual, además de suponer una operación, tiene el inconveniente de dejar colocada una cánula en 1M tráquea, que hace el papel de espina irritativa, dificultando de este modo, en muchas ocasiones, una curación que sin su presencia se conseguiría más fácilmente.—J. Ratera.n En un total de enfermos de la especialidad que se aproxima a diez y siete mil, he visto ciento veintiún casos de epiteliomas y sarcomas de laringe, siendo, a excepción de dos, todos en hombres. De éstos he operado cuarenta y tres, habiendo realizado ocho laringuectomías totales, tres tirotomías, cuatro faringotomías subhioideas y veintiocho extirpaciones parciales. Refiriéndome únicamente a la labor realizada en este Instinto Rubio, desde que en abril de 1926 me hice cargo de la Consulta de la especialidad, en un total de dos mil quinientos enfermos hemos visto veintinueve con epiteliomas laríngeos y hemos operado diez y seis, haciendo tres laringuectomías totales, de las cuales una falleció a los pocos días de la intervención por hemorragia gástrica comprobada en la autopsia, dos faringotomías con recidiva ganglionar al poco tiempo, una de ellas ya citada; siete laringuectomías parciales, tres traqueotomías, por ser ya inoperables, y una que al ir a hacer una total nos encontramos fundidos los cartílagos e invadidos todos los músculos, ix)r lo que desistimos de la intervención. Tenemos noticias posteriores de seguir bien los dos laringuectomizados totales, un faringuectomizado y tres extirpados parciales; los demás, a pesar de nuestra recomendación para que nos den noticias a menudo, y a pesar de que debían estamos agradecidos, una vez que salen de aquí no se vuelven a acordar ni de nuestro nombre, y si vuelven es porque hayan recidivado, por lo cual, al no tener noticias de ellos, debemos suponer que «pas de nouvelles, bonnes nouvelles».

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Yo hubiera querido haberles presentado a ustedes los operados que aún viven, pero la mayor parte no son de Madrid, y aunque algunos como el citado de Aranda de Duero y el coadjutor de la Parroquia de Alicante, seguramente hubieran acudido solícitos a mi requerimiento, otros, como son los operados aquí, a los Dres. Pallares y Moreno Melgar, que se interesaron por ellos, les consta que no pueden sufragar esos viajes. Sin embargo, la semana pasada se presentaron para ser reconocidos los dos que presento a ustedes : uno de ellos fué operado, en diciembre hará seis años, de extirpación de la mitad tiroidea derecha, al otro hace tres años se le hizo en este Instituto una faringotomía subhioidea por epitelioma de epiglotis. Ellos les dirán si están satisfechos de mi conducta quirúrgica. Aquí tienen varias de las piezas patológicas, admirablemente preparadas por el Dr. Bejerano, y proyectaremos los retratos de algunos de los operados al ser dados de alta, que al menos servirán de testimonio de que no han muerto de la operación, por cierto que se me olvidaba hacer constar que uno de los extirpados parciales en este Instituto falleció de broncopneumonía a los catorce días de operado. Es indudable que en la actualidad, tanto en Francia como en Italia, Inglate;Ta y Estados Unidos, donde Chevallier-Jackson es adversario decidido de la total, hay una gran corriente de opinión a favor de la cirugía conservadora del cáncer de laringe, corriente que aquí en España va también abriéndose paso, pues me consta que el Dr. Tapia, cuando lo cree indicado, hace resecciones parciales, y supongo que lo mismo harán otros distinguid*» especialistas. Siempre me ha parecido a mí que en esta cuestión se ha pecado de extremistas; a causa del carácter y la idiosincrasia de los españoles, no concebimos en este país los términos medios, y en todas las cuestiones nos dividimos en dos bandos, trátese de arte, de ciencia, de política o de religión, siempre ha de .haber mutuas intransigencias, y esto es lo que ha pasado con la cirugía laríngea ; teníamos que declararnos o intervencionistas radicales o, p w «1 ccaitrario, negar rotundamente que nunca hubiera que llegar a «sos xadicalismos, y hoy, con el uso de la anestesia local^ Gon el.jtnejor conocimiento de los enfermos, cada intervencióflj tiene su indicación exacta. Así si el tumor está limitado a uij^ ^i^firda vocal sin pasar de la parte media de la misma, y conseii^ 2

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vando ésta su movilidad, una tirotomía bastará. Si el tumor ha invadido la cuerda o la banda, pero está ubre la pared posterior, aunque empiece a invadir la parte anterior de la mitad opuesta, si es en poca extensión, cualquiera de las hemilaringuectomías o laringuectomías económicas será suficiente, si la neoplasia es de la epiglotis y está limitada a su parte libre sin que baya invadido ni su base por la cara laríngea ni la región gloso epiglótica, haremos una faringotomía sub-hioidea, quedando la laringuectomía total para todos los demás casos que no reúnan estas condiciones. Ahora bien, si existen infartos ganglionares pequeños o grandes yo no opero, limitándome, si así lo exige el estado del enfermo, a hacer una traqueotomía y someterlo luego a la acción de los rayos X, conducta que creo debe hacerse también, sea cualquiera la intervención que se haya efectuado. Si no fuese porque nadie puede ser profeta en su patria, yo auguraría que no han de transcurrir muchos años sin que la extirpación total se haga cada vez más raramente, y a ello ha de contribuir el que se eleve más nuestro nivel cultural, el que se haga alguna luz sobre la etiología del cáncer y el que las personas cuiden más de sus laringes, hoy tan maltratadas. Ya veis cómo no os engañé cuando al principio os decía que os iba a defraudar y que no ibais a aprender nada nuevo; no quiere" esto ser una disculpa para no someterme, respetuoso, a vuestro juicio sereno y justiciero, que yo acato sin protesta; yo soy el primero en lamentar mi torpeza, y lo único que me atrevo a suplicaros es que no me hagáis objeto de comparaciones, pues no merezco tal honor, y además no ignoráis que las comparaciones, I)or el hecho de serlo, son siempre odiosas. Muchas gracias a todos.

Sesión del día 15 de diciembre de 1980. Plastia nasal, Dres. Femando y César Bertrán. El Dr. Bertrán (F.) da cuenta y presenta a la enferma operada y presentada ya en el curso anterior de epitelioma de etmoides, fama ascendente de maxilar y región naso-yugal izquierda, en la C&Al, a consecuencia de la amplia extirpación que hubo que hacer, quedó tma pérdida de substancia de forma ovalada y de unos

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tres centímetros de largo por uno y medio de ancho, y que se extendía desde el ángulo interno del ojo, en la región nasal, hasta por encima del ala de la nariz. Hizo un doble colgajo, sacando el primero del carrillo y ranversándolo, suturándolo al contorno de la perforación, quedando así formada la pared interna de la fosa nasal por piel, y luego sacó un colgajo de base muy ancha de la trente, que torsionó ligeramente, suturando la cara cruenta de este colgajo con la cruenta del anterior y cerrando las dos pérdidas dé substancia de frente y carrillo con otros colgajos por deslizamiento. La intervención fué hecha bajo anestesia por Avertina, cuya técnica describe el Dr. César Bertrán, sin que ocurriese el menor accidente. Esta enferma, y debido probablemente a haber aspirado sangre durante la intervención, ha tenido tina bronconeumonía, de la que ha curado perfectamente, y respecto a la plastia, todos los puntos cicatrizantes, a excepción de dos, originándose un pequeño esfacelo sin importancia ninguna. Fibroangioma de la coana izquierda, Dres. Fernando y César Bertrán y Samperio. Enfermo de veintitrés años, obrero del campo y sin antecedentes familiares de importancia, viniendo a nuestra consulta i^or no poder respirar bien de la nariz. Esta falta de respiración empezó a notarla hace cinco años en el lado izquierdo y hace dos en el derecho, acompañado de dolores de cabeza y a veces hemorragias abundantes por boca, siempre sin tos. Examen : Abolición completa de la respiración nasal izquierda y muy deficiente la derecha; anosmia; pérdida del gusto; secreción nasal mucopurulenta; voz gangosa; boca entreabierta ; epifora en el ojo izquierdo; pérdida de fuerzas y adelgazaimiento. Rinoscopia anterior : Degeneración polipoidea de los cornetes medio e inferior izquierdos; en el suelo y fondo de la fosa nasal izquierda existe una tumoración dura al tacto con el estilete, de color- rojo grisáceo, cubierta de moco y pus, que cierra por completo la comunicación con la faringe. Rinoscopia posterior : La tumoración ocluye por completo el cavum, sin que sea posible ver el punto de implantación; al tacto, da la sensación de ser de gran tamaño, inmóvil y no muy dura. No se hizo biopsia por temor a hemorragia. La radiografía, he-

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cha por el Dr. Aguado, da transparencia completa de los senos, y sólo se ve una desviación de los huesos propios hacia el lado derecho. Wassennan negativo, fórmula leucocitaria y recuento globular, normales. Diagnóstico: Por todo lo expuesto, supusimos se trataba de un fibroma nasofaríngeo, y dado que este enfermo ya había sido intervenido incompletamente en otro centro hospitalario de esta corte, se decidió hacer una transmaxilonasal. Intervención : Anestesia con Avertina, por el Dr. Bertrán ( C ) . A causa de no haber podido utilizar la pipa de Delbret, por no existir en el Instituto el aparato de Ricart, se hizo una traqueotomía intercricotiroidea, taponando luego toda la faringe. Transmaxilonasal por el procedimiento de Moure; resección de los cornetes medio e inferior degenerados, extirpando la neoplasia, que tenía el tamaño de una mandarina y con base de implantación sésil en el borde extemo de la coana izquierda. Si bien hubo testante hemorragia, solamente un momento fué lo suficientemente grande para obligarnos a taponar y esperar unos minutos antes de terminar la extirpación del tumor. Se terminó la intervención haciendo un tai>onamiento en toda la fosa nasal y cavum nasofaríngea y volviendo a suturar la herida operatoria. Se obtuvo la cicaírización por primera intención. El análisis microscópico de la neoplasia demostró se trataba de un fibroangioma. DT. Bertrán (C.) : Con ocasión de los dos enfemos presentados por el Dr. Bertrán (F.) expone la técnica a seguir en la anestesia rectal por Avertina, que es la sigtiiente : Preparación del enfermo: El día antes de la operación, a las siete de la tarde, y a las once de la nodhe, una tableta de veronal. El día de la operación, hora y media antes del enema, 2 c. c. de sulfato de magnesia al 50 por 100 en inyección hipodérmica en un brazo, y en el otro 1 c. c. de pantopón. A la media hora de estas inyecciones 1 c. c. de sulfato de magnesia hipodérmicamente. La víspera debe ponerse al enfermo un enema, para liraláar. el tramo intestinal. El objeto del veronal y del sulfato de mag4«sia es hacer más profunda la narcosis sin necesidad de reoofflr a la inhalación de éter. ' i S o k f i á ^ 4e Avertina: Viene preparada en fcM-ma líquida por

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la casa Bayer; de modo que cada centímetro cúbico corresponde a un gramo de substancia. La solución debe hacerse al 3 por 100 en agua destilada. Para ello, por cada kilo de peso del enfermo se darán 0,12 gramos de Avertina. Ejemplo: el enfermo pesa 50 kilos, pues multiplicada esta cifra por 0,12, dará 6 gramos, que es la cantidad de Avertina a utilizar (6 c. c. de la forma líquida) ; como la solución es al 3 por 100, se necesitan 200 c. c. de agua destilada. lya cantidad necesaria de agua se pone en un matraz y se calienta al baño maría, sin pasar de 40", pues a esta temperatura se descompone la Avertina, originando el aldehido dibromoacético, causante de los accidentes de esta anestesia (necrosis del recto). Se añade luego la cantidad de antemano determinada de Avertina, agitando enérgicamente hasta formar un todo homogéneo. Para asegurarnos de la pureza de la solución, a 5 c. c. de ésta se añade una gota de rojo congo al 1 por 1.000; si sigue el color rojo, la solución está bien preparada; si vira hacia el azul, es que se ha descompuesto la Avertina y debemos desecharla . Narcosis : Preparada la solución, se pone len un frasco cerrado con un tapen de goma que estará atravesado por dos tubos de vidrio; uno largo, que llega casi al fondo, y en cuyo otro extremo se aplica una pera de Richardson, y otro corto, cuya extremidad interior sobrepasa en un centímetro al tapón y a cuya extremidad externa se adapta un tubo de goma que termina en la sonda rectal y se halla interrumpido por un tubo de cristal para controlar el paso de la solución. Basta introducir la sonda en el recto, invertir el frasco y hacer ligera presión en la sonda de Richardson, para tener puesto el enema. A los cinco o diez minutos, el enfermo queda dormido, sin alteración ni excitación alguna. El sueño profundo dura unas dos horas, pero el enfermo no suele despertar hasta las seis o siete horas, permaneciendo en un estado de somnolencia. El despertar es el de un sueño normal, sin vómitos, excitación, tos, etc. Contraindicaciones : Las lesiones de hígado, por la intervención qiié tiene esta viscera en la absorción y eliminación del narcótico. Accidentes: Casi el ánico es la caída del maxilar; se con-

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trarresta con tracciones de lengua. A veces, debilitación cardíaca, que se combate con cardiazol. Ventajas: Muy grandes en otorrinolaringología, ya que hay gran número de casos, como los dos presentados de plastia nasal y fibroma nasofaríngeo, en los cuales no hay posibilidad de utilizar ningima otra clase de anestesia general ni local, por los peligros e inconvenientes que con ellas llevan. Dr. Yagüe : Dice que como la Avertina se descompone a 40°, puede darse el caso de que el enfermo se halle hipertémico, y al ponerle el enema se descomponga el fármaco en el recto y dé lugar a los peligros que se habían procurado evitar al hacer su preparación. Dr. Bertrán (C) : Rectifica, advirtiendo que la descomposición de la Avertina es en presencia del agua destilada a temperatura superior a 40°, y una vez preparada la solución, es tan estable que hasta ahora no se conoce ningún caso en que haya sucedido lo indicado por el Dr. Yagüe. Sesión del día 16 de enero de 1931. Oí^ftA media aguda supurada con mastoiditis y absceso perisinusal, Dr. González Villanueva. Enferma de veintidós años de edad, que hace aproximadamente un mes ha tenido un proceso agudo supurado del oído izquierdo, seguido de dolores mastoideos, habiéndole aparecido en estos dos últimos días intensos escalofríos, con temperatura intermedia de 40°, coincidiendo esto precisamente con una disminución del pus auricular. A la exploración casi no hay pus en el oído, i)ero sí caída de la pared postero-superior del conducto. La mastoides es dolorosa a la presión, principalmente en su parte media y posterior, así como también en su punta. E n la mastoidectomía practicada encontramos invadida toda la mastoides por \m proceso osteomielítico, supurando con muchas fungonsidades y u n pequeño absceso perisinusal. El seno lateral es procidente y superficial, habiéndolo puesto al descubierto casi en todo su trayecto mastoideo, y como al parecer está sano, no hemos creído prudente, por no ser necesario, actuar sobre ¿1.

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El curso post-operatorio, hasta hoy, ha sido bueno; pero de todas formas la conducta a seguir, pues siempre que en una mastoidectomía, por encontrarnos procesos perisinusaks, dejamos el seno lateral al descubierto y en contacto con pus, puede éste infectarse posteriormente, aunque no lo esté en un principio y presentarse complicaciones inflamatorias o supuradas del mismo, que obliguen a intervenciones quirúrgicas de mayor importancia.

Presentación de enfermos, Dr. Valls Marín. Presenta enfermos operados por él y i)or los profesores de la sección, que pueden clasificarse en los siguientes grupos : Enfermas operadas de resección de rodilla, dos de ellas mayores de dieciséis años, en cuyas radiografías se apreciaban zonas de destrucción externas en cóndilos y platillos, y clínicamente, dolor, impotencia funcional y aumento de volumen de bolsa subtricipital y fondos de sacos laterales. Las resecciones se hicieron muy económicas y la extirpación de bolsa subtricipital y tejidos blandos intraarticulares muy cuidadosa. El curso postoperatorio, muy bueno; s^" quitaron los drenajes al tercer día, y los puntos a los dieciséis días, poniéndoles un vendaje de escayola que conserva la pierna en buena posición, hasta la formación de la anquilosis. Un tercer caso se aparta un poco de lo corriente, por tratarse de una niña de tres años que fué a la consulta con una osteoartritis fímica de su rodilla izquierda y un mal estado general. La rodilla muy dolorosa, gran aumento de volumen con gran tensión en bolsa subtricipital y fondos de saco laterales. La radiografía mostraba extensas zonas de destrucción en ambos cóndilos y platillos, más extensos en parte externa, que permitían un genuvalgum del miembro. Tiempo de iniciación del proceso, seis meses. Por el estado general y extensión de las lesiones se decidió la intervención en esta niña. En la artrotomía se encontró la articulación y bolsa subtricipital llenas de pus y fungosidades; el cartílago de revestimiento de las superficies articuladas casi todo destruido y lesiones destructivas en porción ósea epifisaria, más extensas en cóndilo y platillo extemos, como indicaba la radiogra» fía. La limpieza articular fué muy cuidadosa, extirpando bien to^

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das las partes blandas y la resección económica, limpiando con cucharilla una pequeña geoda de cóndilo externo. l,a niña soportó muy bien la intervención. Por el drenaje se vació a los tres días un pequeño hematoma que se formó en el hueco que quedó después de extirpar la bolsa subtricipital. Y a los doce días se quitaron los puntos y se le colocó un vendaje de escayola. El doctor Valls Marín cree que son muchos los casos de niños que encuadran bien en la indicación operatoria de los procesos osteoarticulares tuberculosos, y que el concepto casi general hoy de abstención, tiene que ir dejando paso a este otro procedimiento, que, cuidadosamente practicado, resuelve en poco tiempo el problema de curación del proceso y utilización funcional del miembro. Presentó otro grupo de operados de estados residuales de parálisis infantil. Dos limitados sólo al pie. Uno fué operado en otra clínica de una artrodesis tibio artragalina, que resultaba insuficiente, ya que al andar ponía el pie en valgus, no permitiendo esta posición exagerada el buen apoyo de la pierna. En la intervención se extendió la artrodesis a las articulaciones astrágalocalcáneas, astrágalo-escafoidea y calcáneo cuboidea, practicando la intervención de modo que quedara rectificado el valgus y dejando el pie en buena posición. El otro niño, con un pie de polichinela, por la gran extensión de su parálisis, fué operado de una artrodesis de tarso posterior y media. Y en otros dos niños se hizo artrodesis de pie y rodilla, ya que la parálisis afectaba también a todos los músculos del muslo. Les quedará a estos niños una extremidad rígida que los permitirá el apoyo. Uno de ellos demostraba la importancia que para la operación ulterior tiene el tratamiento postural de las parálisis infantiles en los miembros inferiores, ya que tenía el pie en varo equino forzado y la pierna en flexión. Un niño operado de un pie equino-varus congénito, que de pequeño en otra clínica intentaron reducir por maniobras incruentas y que seguramente por descuido de la familia no dio el bien resultado que se perseguía. A este niño se le alargó el tendón de Aquiles y se le hizo una capsulotomia de las cápsulas articulares del borde interno del pie. A pesar de esto, el astrágalo estaba tan luxado, que no quedaba en corrección y se practicó una pequeña

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cuña de base externa, en astrágalo y calcáneo que permitió llevar el pie a hipercorrección. Otro niño operado de pies planos dolorosos. La operación con.sistió en resecar una cuña de base interna, más ancha por abajo de astrágalo y escafoides, tallada de tal modo, que al ponerse en contacto las dos superficies cruentas resultantes, queda rectificada la deformidad y reconstruida la bóveda del pie. Una niña operada de un estado contractural de piernas por enfermedad de Hittle, se le practicó la operación de Stofel seccionando la rama anterior de ambos nervios obturadores y ramas de los ciáticos, motores de los músculos semimembranosos, semitendinoso y biceps. La enfermita, desaparecido su estado de contractura, ha empezado a andar reeducándosela, ya que la marcha es ahora muy distinta a conio lo hacía anteriormente. Una niña operada de una osteomielitis crónica de tercio inferior de fémur derecho. Por parte interna se trepanó el fémur limpiando con cucharilla la geoda y rellenándola con pasta de Mosetigg. El curso postoperatorio, muy bueno, permitió quitar los puntos a los diez días y la pasta va eliminándose por un pequeño trayecto fistuloso que se formó por uno de los puntos de sutura. Otro niño operado el curso anterior de una osteomielitis de fémur doble. La del lado izquierdo muy limitada, pero en el derecho muy extensa, obligó a trepanar casi la mitad superior del fémur, para dar salida amplia al pus. Al cabo de tres meses, casi curado de la parte operada, la radiografía demostró un secuestro de la cabeza femoral y desbridando la herida con una pinza se sacó íntegra la cabeza, notando una amplia zona de ilíaco denudada de periostio en casi toda la cavidad cotiloidea y se dejó un amplio drenaje para asegurar la no retención de pus y poder esperar que se limite bien al secuestro en formación en el ilíaco, para poder fácilmente a su tiempo hacer la extracción del secuestro. Dr. Landete: Hizo consideraciones sobre la importancia qUe tiene en las osteomielitis el esperar a la formación del secuestro, una vez asegurado bien el drenaje del pus, no sólo en los huesos de las extremidades, siiio más aún en los maxilares, ya que empeñarse en operar antes de tiempo, cuando no está limitado ^l secuestro, puede llevarnos a extirpar más o quedarse corto, con evidente perjuicio para el enfermo en los dos casos.

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ARTÍCULOS ORIGINALES

ARTÍCULOS

ORIGINALES

REAL UNIVERSIDAD DE BOLONIA.—FACULTAD DE MEDICINA Y CIRUGÍA

CONTRIBUCIÓN AL ESTUDIO DEL MUCOCELE FRONTAL por CÉSAR BERTRÁN CARRASCAL Becario del Real Colegio Mayor de España.

(Continuación).

ANATOMÍA PATOLÓGICA En el mucocele debemos considerar dos partes: el continente y el coBtemdo. El primero en forma de bolsa, en la que la estructura de las paredes es lo más interesante, y el segundo formado por un líquido de caracteres bien conocidos hoy. Ya en el capítulo anterior hicimos mención de la discusión que existe sobre si el mucocele está dotado de pared propia o no, y vimos cómo la mayoría de los autores se inclinan por esta última idea. El estudio de la anatomía patológica tiene grandes dificultades, por tratarse de una afección de pronóstico benigno, en la que no se conocen casos de muerte que hubieran servido de una manera decisiva para esclarecer la cuestión de que ahora tratamos,^ pues aun cuando hayan muerto personas con mucocele frontal, la causa de su óbito no fué éste, y en la práctica de la autopsia se dirigió el escalpelo sobre otras regiones del cuerpo humano, sin abrirse los senos accesorios de la nariz, por el poco interés que en esos casos tiene. Nos tenemos que reducir a los exámenes histológicos que se han hecho en los trozos de mucosa extraídos en el vivo durante la operación, y al exponerlos procuraremos seguir un cierto orden cronológico que nos servirá para ver cómo en el transcurso del tiempo han ido evolucionando las ideas que los especialistas tenían sobre esta enfermedad.

CONTRIBUCIÓN AI, ESTUDIO DKI, MUCOCELE FRONTAL

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En 1899 Valude encontró las alteraciones siguientes: «La mucosa está muy vascularizada, predominando un desarrollo excesivo en número y volumen de los vasos pequeños y de los capilares del tejido conjuntivo sub-epitelial. Todos estos vasos estaban ingurgitados en sangre, y en los más gruesos se encontraba un espesamiento notable de sus paredes. El epitelio está también alterado. En algunos sitios se encuentra la estructura normal y células cilindricas; en otros, el epitelio es plano, córneo, estratificado, como si hubiese sufrido una compresión prolongada. No existe ninguna alteración neoplásica y muy escasa proliferación del tejido conjuntivo.» Más tarde Buller y Luc encontraron que la mucosa de revestimiento del seno estaba engrosada, sin modificaciones que pudiesen abogar en favor de la existencia de una membrana propia. Schmiegelow, en la presentación que hizo de un caso a la Sociedad Danesa el 11 de mayo de 1910, dice que el examen histológico de la pared mostró que ésta tenía un tejido conjuntivo muy vascularizado con conglomerado de células redondas y su cara interna revestida de un epitelio cilindrico. Para Gignbux la membrana de envoltura en los mucoceles recientes presenta una mucosa espesa y a veces fungosa, mientras que los que son ya antiguos tienen, como los quistes paradentarios, una verdadera membrana dura, resistente, que no se continúa a través del conducto naso-frontal, coincidiendo en estas ideas con Baldenweck, que hace notar la frecuencia con que en los casos de mucocele se presenta un seno frontal accesorio, hecho sobre el que ya había llamado la atención Worms. Pero los estudios más interesantes por ser los más recientes y los que más luz dan sobre el particular, son los realizados por Auriti, que considera la existencia de una cavidad más o menos tabicada por residuos óseos intercelulares, que a veces han desaparecido casi por completo formando una sola cavidad. Según este autor, en los trozos de tejido extraídos durante la operación, se veía que macroscópicamente estaban formados por mucosa engrosada y partículas óseas incluidas en él. Sometidos estos trozos a una decalcificación rápida, demuestran, examinados histológicamente, que en el centro están constituidos por un tejido óseo en forma de finísima trabécula de unos 0,8

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ARTÍCULOS ORIGINALES

milímetros de espesor, mientras que en otros cortes aparecían estas trabéculas separadas por tejido osteoide. Ha desaparecido—dice—la estructura laminar del hueso, y se observan numerosos corpúsculos óseos con el núcleo en picnosis. En los bordes de esta malla se ven las lagunas de Howship llenas por osteoblastos. Alrededor hay un estrato de conjuntivo areolar con pequeños vasos que está rodeado a su vez en la parte interna del epitelio cilindrico vibrátil de la pituitaria. Las redes óseas pueden interpretarse como tabiques de división entre las células, las que por compresión excéntrica del mucocele sufren una atrofia progresiva y se reducen a pequeños fragmentos.» En resumen; hoy por hoy, la opinión más generalizada, defendida briosamente por Gerber, Van den Wildemberg, Bourgeois y Lemaitre, es de que el mucocele no tiene membrana propia y que su pared está formada por la mucosa del seno engrosada con las modificaciones circunstanciales que el desarrollo de la tumoración y su situación tienen necesariamente que producir. El admitir la existencia de una membrana propia conduciría a suponer una equivalencia entre el mucocele y el quiste, que no se ha podido demostrar todavía, como vimos al tratar de la patogenia. Respecto al contenido del mucocele, es de naturaleza mucosa, fluido o filante, denso y cremoso, de coloración variable según las circunstancias, pero generalmente es claro, amarillento o rosado. A veces, como en un caso observado por Silcock, era verduzco; otras, como han encontrado Steiner y Garrean, rojo negro, debido a los eritrocitos qtie contiene, pero en todos se pudo demostrar su naturaleza mucosa. La cantidad de líquido es muy variable, oscila corrientemente entre 20 y 200 c. c. Es inodoro. Dejándole en un tubo se coagula casi inmediatamente y se separa en dos capas: una formada por un coágulo rojizo, con miUcha fibrina que encierra entre sus mallas hematíes y g'lóbulos blancos, y la otra constituida por un líquido fluido muy albuminoso. Por la acción del calor se coagula, y hervido en agua y tratado después por el ácido acético se enturbia. l>esde el punto de vista químico, tiene reacción alcalina y sti cotnix^ición, según Garrean, es la siguiente:

CONTRIBUCIÓN AL ESTUDIO DEL MUCOCELE FRONTAL

Albúmina.., Hidropisina Grasas Urea Sales fijas ..,

4,282 ?,174 Indicios. 0 210 0,271 Total

Epitelio Glóbulos Pigmentos Ag"-*

87

j

4261

' 87,836 100,000

Esta composición coincide con la obtenida por Hamaoua, que hace notar sobre todo la cantidad de núcleo-albúminas y albúminas aceto-solubles que hay en el líquido, todo lo cual afirma de un modo indiscutible su naturaleza mucosa. E l examen microscópico del sedimento pone de manifiesto la existencia de cristales de colesterina, células epiteliales, gotitas de grasas, hematíes, etc., pero nunca se han encontrado los microorganismos de la supuración, a no ser que existiese una infeción sobreañadida. SINTOMATOLOGIA Vamos a considerar en el mucocele la existencia de tres fases en su desarrollo, sin que esto quiera decir que se presenten las tres en todos los casos, pues, como veremos más adelante, hay muchos etidos de fiebre, en los niños de diagnósticos dudosos, evidencian con la operación que las adenoides y tonsilas son las únicas causantes en muchos casos de las fiebres. De igual manera pasa revista una por una a las infecciones más frecuentes de la infancia, que no numero al detalle porque en las conclusiones consta el resultado final de las investigaciones controladas; pero quiero hacer resaltar que infecciones respiratorias como la bronquitis y neumonía no solamente no son beneficiadas por la operación, pues el control demostró que la operación lejos de inmunizar contra estas enfermedades, hace a algunos niños más susceptibles. Las más pequeñas diferencias entre los operados y los no operados fueron vistas examinando los órganos influenciados por las tonsilas, sin olvidar los descuidos en las dentaduras de algunos escolares que tienen gran relación con las infecciones atnigdalinas; también advierte que los exámenes se hicieron en los meses más crudos del invierno, y que el porcentaje de enfermedades ha sido distinto en las operaciones incompletas. Las infecciones de los escolares ocurren generalmente lo mismo en uno que en otro grupo, abandonando la esperanza de que los aperados de amígdalas y vegetaciones han de quedar en lo sucesivo amparados contra estas afecciones. Contra el riesgo operatorio está la técnica correcta y los grandes beneficios que puede reportar la operación, pues aunque en algunas enfermedades, la diferencia después de la operación no sea grande, es muy de es-

ESPECIALIDADES

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timar : resfriados, jaquecas frecuentes, epistaxis, fiebres inexplicables, etc., han sido influenciadas por la amigdalectomía, estando por tanto justificado el iiequeño riesgo quirúrgico ante tales ventajas. DL' tan interesante como documentado estudio saca las siguientes conclusiones : Considerando todos los datos de los diez años subsiguientes al estudio de los niños tonsilcctomizados, se puede deducir : 1." Que el valor real de los operados de tonsilas y amígdalas, no i)uede ser definitivamente establecido en pocos años. Los aparentes beneficios durante los primeros años postoperatorios, no son tan evidentes como en el ix;ríodo de los diez años. 2." Los beneficios salientes son aparentemente influenciados en las enfermedades de garganta en el período de los diez años. 3." Sustanciales beneficios son hacer a los niños menos susceptibles a la escarlatina y difteria. 4." Resfriados y otitis medias, aunque definitivamente mejorados en los tres primeros años, no son esencialmente influenciados en el período de diez años. 5." La adenitis cervical es decididamente reducida en el período de diez años. 6." Las infecciones respiratorias, tales como la laringitis, bronquitis y neumonía no solamente no son beneficiadas, sino que ocurren más frecuentemente en los tonsilectomizados. 7." Los primeros ataques de manifestaciones reumáticas ocurren del 30 al ">() por 100, frecuentemente en los niños operados. La más grande reducción ocurre en los niños operados en la más temprana edad. Los ataques periódicos no son en nada beneficiados. 8." La tonsilectomía incompleta no ofrece la misma protección contra las enfermedades de garganta e infecciones, como la operación completa ; y 9." m riesgo de la tonsilectomía debe ser considerado evaluando el resultado final. Considerando este riesgo en 2.2(X) niños, el remoto resultado diez años después de la operación, es evidente la reducción de las enfermedades de la garganta, otitis medias, adeniti&.cervicales, escarlatina, difteria, fiebre reumática y enfermedades del corazón.

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BIBLIOGRAFÍA

BIBLIOGRAFÍA Relafiián de lajeoría de Ferrán con la forma filtrable del virus luberculoso. Obtención de las mutaciones, por el Dr. Osear Fersenfeld, ex director del Laboratrio clínico de la Facultad de Praga. {La Razón, 29 agosto 1930.) El sabio profesor de la Facultad de Praga ha escrito un notabilísimo artículo que, sintiéndolo de veras, no podemos reproducir por su mucha extensión ; pero no podemos por menos de transcribir íntegros la dedicatoria y el final del trabajo, como demostración palmaria del entusiasmo del autor por nuestro eminente compatriota y de la justicia que se le debe por sus geniales concepciones. Dicen así: «Dedicado a la memoria del más eminente investigador del virus tuberculoso, del más grande maestro de la bacteriología, profesor Dr. Jaime Ferrán, cuyas grandes ideas quedaron sin ser consideradas por sus contemporáneos, siendo el camino de su laboriosa vida un martirio lleno de espinas, mientras la gloria era recogida i)or otros.» Al final, en un párrafo lleno de emoción, rinde al maestro español un merecido tributo a sus virtudes, y escribe : »Las mutaciones del virus de la tuberculosis están demostradas.—Con buena técnica y un poco de paciencia, las podemos fácilmente vet. A Ferrán no le eran conocidos los elementos filtrables, pero fácilmente podemos encajarlos en el ciclo, sin menoscabo con esto del conjunto de la magnífica idea fundamental. Las transformaciones se describen y se han escrito y estudiado por muchos autores, pero ninguno debiera olvidar que el «primero» que las anotó y utilizó en la profilaxis y en la terapéutica fué el eminente bacteriólogo español. Ferrán, quien también en este terreno se adelantó en treinta años a sus contemporáneos, y a pesar de ello no se le nombra en la literatura. Pero ya en un próximo futuro se le hará justicia.» Tiene razón el profesor Fersenfeld. La justicia se hará y la gloria del Dr. Ferrán perdurará a través del tiempo, que todo lo aquilata y depura.