PERINATAL

M ORTALIDAD EN CHILE, 19564986

Jaime Tapia Zapatero,l Raúl Tapia Chávez2 y Gladys Olivos Torres3

Seanaliza la tendencia de la mortalidad perinatal en Chile entre 1956 y 1986 y se muestranlas diferencias en la mortalidad fetal tardía segúnla edadde la madre, la paridad y el peso del recién nacido. La mortalidad perinatal y sus dos categorías principales, la fetal tardía y la neonatal precoz, siguieron un curso en general descendente. Este descenso no fue uniforme y tuvo una intensidad diferente para las dos categorías. Entre 1956 y 1967, la mortalidad perinatal se redujo en un 0.6% anual, mientras aue a’e 1967 a 1975 esta reducción fue de 3,3% y de 1975 a ¡984, de 6,.7%. En los’dos últimos arios del estudio esta tasa se estabiiizó. Los descensos observados coinciden con la relevancia que ha adquirido la perinatología como subespecialidad y con el establecimiento de numerosos centros de atención perinatal a lo largo del país. A pesar de ello, es necesario aplicar nuevos enfoques para prezwnir el embarazo en adolescentes y disminuir la frecuencia del parto prematuro.

En Chile el riesgo de muerte infantil ha experimentado un notable descenso a partir de 1967. Recientemente, se ha comunicado un aumento en la supervivencia y calidad de vida de los neonatos de muy bajo peso (I-3). La tasa de mortalidad infantil actual se aproxima a 20 por 1000 nacidos vivos, y las defunciones dentro de la primera semana de vida representan 40% de todas las muertes que ocurren en el primer ano. El descenso sostenido de la tasa de mortalidad infantil, y en particular de la tasa de mortalidad neonatal (TMN), plantea la necesidad de dirigir además la atención hacia las muertes prenatales, ya que constituyen aproximadamente la mitad de las muertes perinatales, y hacia sus causas prin-

1 Hospital Herminda Martín, Unidad de Neonatología, Chillán. Dirección postal: 18 de Septiembre 310, Cbillán, VllI Región, Chile. * Hospital Regional de Concepción. 3 Ministerio de Salud, Servicio de Salud de ConcepciónArauco, Consultorio Periférico, Concepción.

cipales, que se desconocían hasta los anos más recientes. Es razonable suponer un mejoramiento progresivo del registro de defunciones perinatales; no obstante, todavía persiste cierto grado de omisión cuya magnitud es difícil de precisar. Los objetivos de este estudio son analizar las tendencias de la mortalidad perinatal en Chile en las tres últimas décadas y mostrar las diferencias en la mortalidad fetal tardía según la edad de la madre, la paridad y el peso del recién nacido.

287

MY ATERIALES METODOS

2ch Y + 51 8 8 a, .N $ $

288

De las diferentes series de estadísticas vitales disponibles en Chile hasta 1981 (4-6), en este estudio se utilizaron las del Ministerio de Salud, que se estimaron más confiables. A partir de 1982 se cuenta con una publicación conjunta del Ministerio de Salud y el Instituto Nacional de Estadísticas que se utilizó para completar las series anteriores (7). La definición de los hechos vitales que aplican los organismos recopiladores de las estadísticas demográficas en Chile es la recomendada por las Naciones Unidas (8). Para el calculo de la tasa de mortalidad neonatal precoz (TMNP) se utilizó como numerador el total de defunciones neonatales entre 0 y 6 días y como denominador la cifra de nacidos vivos, mientras que para lograr una mejor comparabilidad internacional, en la tasa de mortalidad fetal tardía (TMFT) y perinatal (TMP) se consideraron además las defunciones fetales de más de 28 semanas de gestación, de modo que el denominador correspondió al total de nacimientos, que incluian a los nacidos vivos y las defunciones fetales tardías. En el calculo de la TMFT según peso al nacer, edad de la madre y paridad, por la existencia de un pequeño número de decesos en que se ignoraban dichos datos se efectuó un prorrateo basándose en la distribución porcentual de las categorías en aquellos casos en que dicha información era conocida. No fue posible estudiar por separado la mortalidad neonatal precoz de acuerdo con los factores de riesgo arriba indicados y la estructura de causas de muerte debido a limitaciones en la información básica.

RESULTADOS Entre 1956 y 1986 la mortalidad perinatal y sus dos categorías principales siguieron un curso en general descendente (figura 1). Sin embargo, este cambio no fue uniforme a lo largo del tiempo y tuvo una intensidad diferente para la TMFT y TMNP, lo que permite identificar diversos subperíodos. Así, entre 1956 y 1967 ambas categorías tuvieron un curso divergente: mientras la TMFT descendió un promedio de 1,4% al año, la TMNP ascendió un 0,4% anual. La TMP experimentó un mínimo descenso promedio anual equivalente a 0,6% (cuadro 1). A partir de 1967 descendieron todas las categorías de la mortalidad perinatal. Este descenso fue más acelerado para la TMFT, que alcanzó un 3,8% anual entre 1967 y 1975, mientras que la TMNP se redujo en solo 2,9% anual. La mortalidad perinatal disminuyó un promedio anual de 3,3%. Desde 1975 se identificó el ritmo del descenso de la TMP y sus dos categorías. Esta tendencia se detuvo en 1983 para la TMFT y el año siguiente para la TMNP. La caída para la TMFT en el período 1975-1984 fue de un promedio anual de 7%; para la TMNP fue de 6,5% y para la TMP, de 6,7%. Por último, en los anos más recientes se observó una estabilización de la TMP y de todas sus categorías. Como consecuencia de los cambios observados en la TMFT y TMNP, el peso relativo de cada una ha experimentado variaciones notables a lo largo de las ultimas tres décadas. En el año inicial del estudio la TMFT representaba 58% de toda la mortalidad perinatal; el entrecruzamiento de las curvas se produjo hacia 1973, y en los anos finales se observó una proporción inversa a la del momento inicial, de modo que predominó la TMNI?

Figura 1. Tendenciasde la mortalidad perinatal, fetal tardía y neonatal precoz. Chile, 1956-1986 L

52 a g g w cm

:i 161412lo_ 8

PennataJa

Neonatal precozb Fetal tardíaa

6-

4 dia 1 a 6 días

21 1955

1960

1965

1970

1975

1980

1985

Año aPor OOOnac~m~entos bPor1 000 nacldoswos

CUADRO1. Mortalidad perinatal, fetal tardía y neonatal precoz. Chile, 1956-1986

Años

Mortalidadperinatal Cambioanual Tasaa medio(%)

Mortalidadfetal tardía Mortalidadneonatalprecoz Cambioanual Cambioanual Tasab medio(%) Tasaa medio(%)

1956

48,2

27.9 -0,6

1967

45,0

1975 1984

33.0 13,o

-3,3 -6,7

23,6 16,4 6,1

+3,8 1986

14,0

Fuente: Ministerio de Salud de Chile. a Por 1 000 nacimientos. b Por 1 000 nacldos vivos.

20,9 -1,4

634

-3,8 -7,0 +2,5

-2,9

2 2 2 Q

-6,5

3

+0,4 21,9 16,9 7,o 737

4 E

+5,0

3 8 2 . õi z 22 2

289

Mortalidad

fetal tardía

En la figura 2 se muestran algunos factores maternos que influyen en el riesgo de muerte fetal tardía y que solo fue posible estudiar para los anos más recientes. La TMFJY fue más elevada en madres menores de 15 anos y mayores de 35 años: en los grupos de edades intermedias fluctuó alrededor de 5 por 1 000 nacimientos totales, y fue cinco veces más alta en los grupos de edad extremos. La forma de la curva de mortalidad por edad de la madre es muy semejante en las distintas paridades (véase la figura 2), así como también en los diferentes anos analizados (figura 3). El riesgo de muerte fetal en primíparas se redujo en todos los grupos de edad entre 1982 y 1985, con la excepción de las primíparas precoces (menores de 15 anos), en las que se observó aumento, probablemente debido a un mejor registro (fi-

cién nacido, la TMFT fue menor para los fetos de menos de 1000 g que para el grupo situado entre 1000 y 1499 g, a partir del cual se experimentó un descenso sostenido para volver a aumentar levemente en los de más de 4 000 g (figura 5). Entre 1982 y 1986, anos en que se contó con información sobre las causas de las muertes fetales tardías que hubo, las complicaciones de la placenta, del cordón umbilical o de las membranas constituyeron la causa de aproximadamente 40% de todas las defunciones fetales que ocurrieron despues de las 28 semanas de gestación (cuadro 2). Ocuparon el segundo lugar entre las causas de muerte la hipoxia intrauterina y la asfixia al nacer (20%), seguidas por las enfermedades maternas no relacionadas con el embarazo (15 % ). Aunque tuvieron una tasa relativamente baja, las anomalías congénitas llaman la atención por su estabilidad en el

gura 4).

En relación con el peso del reFigura 2. Mortalidad fatal tardii según edad y paridad de la madre. chile, 1985

,ymás

Edad (años) a Por 1 000 nacrmlentos. Fuente: Instituto Nacional de Estadisticas de Chile.

Figura 3. Mortalidad fetaltardíasegún edad de la madre. Chile, 1982,1985 y 1986

Figura 4. Mortalidad fatal tardia según edad de la madre en primíparas. Chile, 1982-1985

40 -

40 -

1982

30 -

32.

3I 15

I 20

I I I 25 30 35 Edad(años)

I 40

, 45

2

I 50

aPor OOOnac~m~entos

I 15

, 20

, , , 25 30 35 Edad(años)

, 40

, 45

( 50

aPor 1 000 naclmlentos.

Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas de Chile.

Fuente: Instituto Nacional de Estadislicas de ChIle.

Figura 5. Mortalidad fatal tardía según paso al nacer. Chile, 1982 y 1986

20 0