Manejo de la sepsis y el shock séptico en el niño

Lourdes Ceán Cabrera HGUE Marzo 2010

CASO CLÍNICO ! Lactante

♂ de 17 meses que acude por

fiebre y petequias. ! Refieren

fiebre de 11 hs de evolución, máx

39ºC, que en la última media hora asocia 2 petequias en cara posterior de tórax. ! Vacunación

triple vírica hacía 3 días.

ANTECEDENTES PERSONALES ! RNP

(33+2 SG)/AEG ! Hipoglucemia neonatal precoz ! Soplo cardíaco inocente (FOP) ! Hernia inguinal derecha ! Retraso psicomotor moderado ! Hidrocefalia externa e interna benigna ! Dilatación pielocalicial riñón izquierdo ! RGE

EXAMEN FÍSICO INICIAL !

MEG. Tª 36,7ºC. Consciente pero letárgico.

!

Lesiones petequiales y purpúricas > 3mm, en cuello, tronco y extremidades inferiores. Relleno capilar < 2 seg.

ACTITUD 1. Vía periférica. Muestras para cultivos y AS. Fluidos SSF. Ceftriaxona bolo i.v.

2. 2ª vía periférica. Traslado al box de paradas. 3. Monitorización: Sat O2, FC, ECG. Pedimos plasma. TA (TA manual). Sonda vesical. CICU.

4. Plasma. Dopamina 10 µg/kg/min. 5. SAMU. Intubación Succinilcolina. Propofol. 6. Traslado UCI.

orofaríngea.

Atropina.

Hemograma

Bioquímica

Hb (g/dl)

11,9

Hto (%)

35,0

Leucocitos (*103/ul)

3530

Fórmula (%) S/L/M/C Plaquetas (*103/ul)

Glucosa (mg/ dl) Urea (mg/dl) Creatinina Proteínas totales (g/dl)

36/58/4/2 Sodio (mEq/l) Potasio 73000

PCR (mg/l) Procalcitonina (ng/ml)

95 56 0,911 6,05 142 4,36 70,1 > 10

Gasometría venosa

Coagulación TP (seg)

22,6

I QUICK (%)

35

APTT (seg)

126,8

Fibrinógeno (mg/dl)

163

pH

7,1

pCO2 (mmHg)

50,3

pO2 (mmHg)

35,3

HCO3 (mmol/l)

15,8

EB (mmol/l)

-12,9

Consciente Relleno capilar adecuado Extremidades calientes

Extremidades frías Relleno enlentecido

ACTITUD 1. Vía periférica. Muestras para cultivos y AS. Fluidos SSF. Ceftriaxona bolo i.v. 2. 2ª vía periférica. Traslado al box de paradas. 3. Monitorización: Sat O2, FC, ECG. Pedimos plasma. TA (TA manual). Sonda vesical. CICU. 4. Plasma. Dopamina 10µg/kg/min. 5. SAMU. Intubación orofaríngea. Atropina. Succinilcolina. Propofol. 6. Traslado UCI.

Agitado Mejor relleno capilar

Disminución del nivel de consciencia

ACTITUD 1. Vía periférica. Muestras para cultivos y AS. Fluidos SSF. Ceftriaxona bolo i.v.

2. 2ª vía periférica. Traslado al box de paradas. 3.

Monitorización: Sat O2, FC, ECG. Pedimos plasma. TA (TA manual). Sonda vesical. CICU.

4. Plasma. Dopamina 10mcg/kg/min. 5.

SAMU. Intubación orofaríngea. Succinilcolina. Propofol.

6. Traslado UCI.

Atropina.

DIAGNÓSTICO

MENINGOCOCEMIA FULMINANTE

SEPSIS Y SHOCK SEPTICO Importante causa de morbilidad y mortalidad en cualquier grupo de edad. Principal causa de muerte en UCIs tanto de adultos como de niños.

Definiciones del consenso internacional de Sepsis pediátrica ! INFECCIÓN:

" Infección sospechada. " Confirmada. " Sme. clínico asociado a una alta probabilidad de infección. Brahm Goldstein et al. and international members. Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2-8

SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA (SRIS): 2 de 4 criterios: 1.

Tª central > 38,5 ºC o 2 DE o ↑ inexplicado persistente durante 0,5h-4h. < p10 persistente >30 min en menores de 1 año.

3.

FR > 2 DE o necesidad aguda de VMA.

4.

Recuento leucocitario ↑ o ↓ o > 10 % C.

SEPSIS SRIS + infección confirmada o sospechada.

SEPSIS GRAVE SEPSIS + 1 de: 1. Disfunción cardiovascular: " " "

Hipotensión persistente > 1h con reanimación con fluidos adecuada. Necesidad de agentes inotrópicos o vasopresores. 2 de: Ac. Metabólica con EB> 5, ↑ lactato x2, diuresis < 0,5ml/kg/h, relleno capilar >5 seg, ∆ Tª Central-Tª periférica > 3 ºC.

2. S. de dificultad (SDRA): "

respiratoria

aguda

PaO2/FiO2 ≤ 300mmHg, infltrados bilaterales, sin fallo V. Izquierdo.

SHOCK SÉPTICO SEPSIS GRAVE +: "

Hipotensión persistente > 1h a pesar de reanimación con fluidos adecuada. PAS < 70 mmHg, o ↓ PAS > 40mmH o < 2DE en ausencia de otra causa.

"

Necesidad de vasopresores.

agentes

inotrópicos

o

EL SHOCK SÉPTICO PUEDE SER… ! REFRACTARIO

A FLUIDOS: fluidos ≥ 60 ml/kg en 1ª hora.

! RF

Y RESISTENTE A DOPAMINA: DOPA 10µg/kg/min

! RESISTENTE

A CATECOLAMINAS: Adrenalina y/o Noradrenalina.

! REFRACTARIO:

Fluidos, vasopresores, inotrópicos, vasodilatadores.

SINDROME DE DISFUNCIÓN Presencia de alteración función orgánica de forma que no puede mantenerse la homeostasis sin intervención médica.

ETIOLOGÍA Edad

Microorganismos

ATB recomendada

Lactante < 3 meses

Enterobacterias N. meningitidis S. pneumoniae H. influenzae L. monocitogenes

Ampicilina + Cefotaxima o Ampicilina + Ceftriaxona + Vancomicina (sos S. pneumoniae)

3 meses – 5 años

N. meningitidis S. pneumoniae H. influenzae Estafilococo

Cefotaxima o Ceftriaxona + Vanco (si cateter o S. pneumoniae)

> 5 años

N. meningitidis S. pneumoniae Estafiloco Estreptococo

Cefotaxima o Ceftriaxona + Vanco (si cateter o S. pneumoniae)

Inmunocomprometido Y neutropénico febril

S. epidermidis S. aureus Gram negativos

Ceftazidima + Aminoglucósido + Vancomicina (si cateter)

Infección invasiva

SG A

Situaciones especiales

Penicilina + Clindamicina

Grupos de riesgo ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

Deficiencia inmunitaria. Anormalidades del tracto urinario. Portadores de catéteres vasculares. Infecciones locales abdominales, urológicas y meníngeas. Pacientes con pérdida de barrera cutánea. Niños con pérdida barrera intestinal. Portadores de sondas de drenajes. Posoperatorios de paciente en UCIP. Cualquier niño ingresado en UCIP o UCIN. Paciente colonizado por mo patógenos. Contactos cercanos de infección fácilmente transmisible, st. < 2 años.

FISIOPATOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA

DIAGNOSTICO ! ANAMNESIS ! EXPLORACIÓN

FÍSICA

! HEMOGRAMA ! CULTIVOS (sangre, orina, LCR, abscesos, etc.) ! PRUEBAS

DE IMAGEN

FACTORES DE RIESGO DE ! Sepsis

sin fiebre o hipotermia.

! Leucopenia

< 4000 leucocitos/mm3.

! Sepsis

de origen desconocido, intestinal o pulmonar.

! Pseudomona

spp.

! Infección

aeruginosa y Candida

nosocomial.

Manejo de la Sepsis grave en ! El

tratamiento debe ser precoz y dirigido: " Antibioticoterapia y/o eliminación del foco séptico. " Expansión del volumen circulante (fluidos). " Drogas vasoactivas.

UCI

" Medidas de soporte vital.

! La

reanimación rápida y agresiva con fluidos y catecolaminas se asocia a ↓ de la mortalidad.

SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN – 2008/ ACCM 2007 Grados de recomendación: Dirección (a favor o en contra): ≤ 20% en desacuerdo !

Recomendación (“fuerte”): ≥ 70%.

o

Sugerencia (“débil”): 1ml/Kg/h o Normalización nivel de consciencia (2C). o

VENTILACIÓN MECÁNICA: No hay recomendación. La decisión de intubar/ventilar se basa en la clínica: aumento del trabajo respiratorio, hipoventilación, disminución del nivel de consciencia. Neonatos y niños pequeños pueden requerir intubación precoz debido a la baja capacidad residual funcional.

SEDACIÓN/ANALGESIA: ! Pacientes críticos que requieren VMA (1D). Etomidato. No se recomienda debido a que produce supresión adrenal.

FLUIDOTERAPIA: o

Iniciar con infusión de cristaloides en bolos de 20 ml/Kg cada 5-10 min hasta máx. 200ml/Kg.

Ajustando

según

monitorización

cardíaca (FC), diuresis, relleno capilar y nivel de consciencia (2C).

FLUIDOTERAPIA: o

Iniciar con infusión de cristaloides en bolos de 20 ml/Kg cada 5-10 min hasta

A D I máx. 200ml/Kg. P A R Y Z monitorización

Ajustando según O C E R P cardíaca (FC), diuresis, relleno capilar y nivel de consciencia (2C).

ANTIBIOTICOS: ! Deben

administrarse dentro de la 1ª

hora de identificación de la sepsis, previo recogida de hemocultivos (1D).

Edad

Microorganismos

ATB recomendada

Lactante < 3 meses

Enterobacterias N. meningitidis S. pneumoniae H. influenzae L. monocitogenes

Ampicilina + Cefotaxima o Ampicilina + Ceftriaxona + Vancomicina (sos S. pneumoniae)

3 meses – 5 años

N. meningitidis S. pneumoniae H. influenzae Estafilococo

Cefotaxima o Ceftriaxona + Vanco (si cateter o S. pneumoniae)

> 5 años

N. meningitidis S. pneumoniae Estafiloco Estreptococo

Cefotaxima o Ceftriaxona + Vanco (si cateter o S. pneumoniae)

Inmunocomprometido Y neutropénico febril

S. epidermidis S. aureus Gram negativos

Ceftazidima + Aminoglucósido + Vancomicina (si cateter)

Infección invasiva

SG A

Situaciones especiales

Penicilina + Clindamicina

VASOPRESORES/INOTRÓPICOS: o

Dopamina (10µg/Kg/min). Primera elección en niños con hipotensión refractaria a fluidos (2C).

o

Dobutamina. Pacientes con bajo gasto cardiaco y RVS aumentada (shock frío). (2C).

Shock insensible a dopa/ Shock frío:

Adrenalina 0,1 µg/Kg/min en dosis crecientes hasta 3-5 µg/Kg/ min. Shock caliente:

Noradrenalina: 0,1 µg/Kg/min en dosis crecientes hasta 2 µg/kg/ min

ESTEROIDES: o

Hidrocortisona. Se reserva para casos resistentes a catecolaminas y en los que se sospeche o se haya confirmado Insuficiencia adrenal.

TRIIODOTIRONINA:

Sme. Down, tumores o patología crónica cerebral o tratamiento con hormona tiroidea.

CONTROL GLUCÉMICO: No realizan recomendación. "

Se desconoce el objetivo de glucemias en niños. Adultos: Glucosa >80 y 1ml/Kg/h Normalización nivel de consciencia.

Índice cardiaco por catéter de termodilución: entre 3,3 y 6,0 l/min/m2 con presión coronarias normal (PAM-PVC) ScvO2 ≥ 70% o SvO2 ≥ 65%, Otros: lactato, déficit de bases, PVC 8-12 mmHg.

Si Hipoxemia: Diferencia arterio-venosa de O2

Fluidoterapia II La pérdidas de fluidos y la hipovolemia secundaria a fragilidad capilar pueden permanecer durante días. PRODUCTOS SANGUINEOS: No recomendación al respecto.

No se conoce el valor óptimo de Hb en niños. " " "

Cristaloides si Hb > 10g/dl. Transfusión de hematíes Hb < 10 g/dl Plasma fresco: infusión (no bolo).

SRC con ↓gasto, TA normal y "

Nitroprusiato o Nitroglicerina: 1ª línea en shock resistente a adrenalina.

"

Milrinona: 0,75 µg/Kg/min dosis carga seguido infusión 0,75-1µg/kg/min) o inamrinona.

"

Levosimedan o enoximona (bolo 2-5 mg/ kg, infusión 20-23 µg/kg/min).

"

Triiodotironina, hidrocortisona.

SRC con ↓ gasto, ↓ TA, ↓ RVS "

Agregar noradrenalina.

"

Cuando se normalice TA considerar:

"

Dobutamina, IPD3, levosimendan.

Triiodotironina, hidrocortisona.

SRC con ↑ gasto, ↓ RVS (20%) "

Bajas dosis: " vasopresina (no disponible) " angiotensina " terlipresina

"

Monitorización gasto cardíaco/ScvO2.

"

Triiodotironina, hidrocortisona.

SRC con ↑ gasto, ↓ RVS (20%) "

Bajas dosis: " vasopresina (no disponible) " angiotensina " terlipresina

No deben utilizarse de forma rutinaria!

"

Monitorización gasto cardíaco/ScvO2.

"

Triiodotironina, hidrocortisona.

Shock refractario Descartar: " Tamponamiento cardíaco " Neumotorax " Hipoadrenalismo " Hipotiroidismo " Hemorragias " Aumento presión intraabdominal " Necrosis " Inapropiado control de la infección " Inmunosupresión

OXIGENACIÓN POR MEMBRANA EXTRACORPÓREA (ECMO): o

Shock

séptico

refractario

o

fallo

respiratorio que no mejora con terapias convencionales (2C).

TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL: No realizan recomendación. Puede ser útil en niños con anuria/ oliguria severa antes de que presenten sobrecarga de fluidos.

Otras medidas terapéuticas PROTEÍNA C Y PROTEÍNA C ACTIVADA: ! En contra de uso en niños (1B). PROFILAXIS TVP: o Niños postpuberales con sepsis severa. PROFILAXIS ULCERAS DE ESTRÉS: No realizan recomendación. AntiH2 pueden utilizarse en niños con VMA. INMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA: o Sepsis severa (2C).

0 min.

Disminución nivel de conciencia y alteración perfusión periférica.

5 min.

+ Si tenemos 2ª vía iniciar

15 min.

SHOCK REFRACTARIO A FLUIDOS

+

Establecer cateter venoso central, monitorización arterial, intubación. Dopamina (10 µg/Kg/min) o Dobutamina.

SHOCK REFRACTARIO A FLUIDOS-REFRACTARIO A DOPAMINA/DOBUTAMINA

SHOCK CALIENTE

SHOCK

Adrenalina dosis

+

RESPUEST

Noradren

SHOCK

SHOCK RESISTENTE A CATECOLAMINAS RIESGO DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL?

60 min.

Hidrocortisona 50 mg/Kg/día UCIP: PVC, ScvO2 > 70%, MAP-PVC normal

Observar en UCIP

SHOCK FRÍO TA N ScvO2 < 70 %

SHOCK FRÍO TA ↓ ScvO2 < 70 % • Aumentar

SHOCK CALIENTE TA ↓ • Aumentar

SHOCK PERSISTENTE RESISTENTE A CATECOLAMINAS

SHOCK REFRACTA RIO

Descartar causas de refracteriedad. Catéter arteria pulmonar, catéter termodilución femoral Fluidos, inotrópicos, vasopresores, vasodilatadores, terapia hormonal.

Considerar ECMO

Objetivo: PAM y PVC normales, IC: entre 3,3 y 6,0 L/min/m2

MUCHAS GRACIAS!!!