Curso de Asma en Adultos

Manifestaciones clínicas y diagnóstico Manifestaciones clínicas

pulmonares inaudibles. En los casos extremos aparece insuficiencia respiratoria franca.

El diagnóstico de asma es eminentemente clínico y

Diagnóstico diferencial

se basa en la presencia de episodios de dificultad respiratoria caracterizados por disnea, sibilancias

El diagnóstico diferencial en pacientes en quienes

y tos, con evidencia de obstrucción de las vías

se sospecha asma difiere de acuerdo al grupo de

respiratorias que resulta de inflamación con

edad: lactantes, niños, adultos jóvenes y ancianos.

producción de moco que se ubica en el lumen bronquial, y de remodelación que acontece ulterior

Niños mayores y adultos

al proceso inflamatorio.

Una historia clínica y examen físico cuidadosos,

Las manifestaciones clínicas típicas incluyen

junto con la demostración de obstrucción variable

sibilancias y tos que aparecen y desaparecen

y reversible de la vía aérea (por espirometría),

espontáneamente o con el tratamiento.

confirma el diagnóstico en la mayoría de los casos. Sin embargo es importante considerar otros

Al inicio, la enfermedad suele manifestarse como

diagnósticos como son: (Tabla 2).

opresión torácica y tos seca y más tarde, aparece dificultad progresiva con sibilancias audibles,

Ancianos

prolongación del tiempo respiratorio, taquicardia e hipertensión.

Es poco frecuente encontrar ancianos con asma

Algunos sujetos, con variantes leves de

de

no diagnosticada, y es muy frecuente la presencia enfermedades

asociadas

complicando

el

la enfermedad, pueden experimentar

Diagnóstico diferencial del Asma

síntomas sutiles, como tos o disnea, desencadenados por el ejercicio y que ceden en corto lapso. En ellos el asma

Sindrome de hiperventilación y ataques de pánico.

puede pasar desapercibida.

Obstrucción de la vía aérea superior e inhalación de cuerpos extraños.

En los casos crónicos y severos con el

Disfunción de las cuerdas vocales.

paso del tiempo, hay atrapamiento del aire y el aumento del diámetro torácico anteroposterior

se

hace

evidente.

En las crisis agudas y severas hay retracción de los músculos respiratorios, pulso paradójico, cianosis y ruidos

EPOC. Causas no respiratorias como fallas ventricular izquierda. Bronquitis. Tabla 2.diferencial Diagnostico diferencial del Asma. Tabla 2. Diagnóstico del Asma.

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Cursos ILADIBA

diagnóstico, como es el caso de la falla cardiaca

la función pulmonar, varía con el tiempo y guarda

izquierda.

relación de mejoría con el tratamiento sea el uso de un broncodilatador, de prednisolona oral o de

Una historia clínica y examen físico completos,

un corticosteroide inhalado.

combinados con la toma de un electrocardiograma y radiografía de tórax, generalmente clarifican el

• Espirometría

diagnóstico.

La reversibilidad o mejoría del ataque se mide

En este grupo de edad es particularmente difícil

por un aumento de 15% en la VEF1 después de

diferenciar entre asma y EPOC, por lo cual se puede

dos golpes de inhalación (puffs) de un agonista

realizar tratamiento empírico con glucocorticoides

β adrenérgico. Una vez que se ha confirmado el

y broncodilatadores inhalados. En los ancianos

diagnóstico, el curso de la enfermedad y la eficacia

es frecuente el uso inadecuado de los inhaladores

del tratamiento puede seguirse en casa midiendo

por problemas cognitivos y de aprendizaje por lo

la rata de flujo pico espiratorio y/o el VEF1. Otras

cual es importante el reentrenamiento periódico.

pruebas, por ejemplo, relacionadas con la alergia,

Asma y EPOC se superponen y convergen en el

no son específicas.

anciano.

La variabilidad del estado funcional es mensurable

Diferencias entre asma y EPOC

mediante espirometría o el empleo en el hogar del pico de flujo. Uno u otro procedimiento son índices confiables de la severidad de la enfermedad.

Tanto el asma como la EPOC, son enfermedades

En el pasado, se han empleado agentes como

obstructivas crónicas de las vías aéreas, que

metacolina o histamina pero no son pruebas

involucran inflamación de estas. La EPOC se

diagnósticas útiles. (Figura 15).

caracteriza por limitación al flujo de aire, que no es completamente reversible, generalmente

El ejercicio vigoroso en cambio, continúa siendo

progresiva

respuesta

empleado en pacientes jóvenes para demostrar

inflamatoria anormal de los pulmones a partículas

broncoconstricción como marcador de la presencia

o gases nocivos, que puede desarrollar limitación

de asma.

y

asociada

con

una

al flujo de aire en la vía aérea, similar a como

En los ancianos la presencia de eosinofilia es una

ocurre en el asma; pero en la EPOC la obstrucción es irreversible mientras en el asma es reversible.

ayuda ancilar.

Pruebas pulmonares

• Radiografía de tórax La radiografía de tórax ofrece más como método

El diagnóstico objetivo del asma bronquial es a la

para descartar otras patologías que para el

postre clínico, ya que está fundamentado en que

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Curso de Asma en Adultos

Uso de Medicación en Pacientes con Asma Severa Patrón Normal

Patrón Obstructivo

Volumen

Volumen FEF Máximo

FEF 25%

FEF 25% Espiración

Espiración

FEF Máximo FEF 50% FEF 75%

Flujo

FEF 50% FEF 75%

Flujo

0

Inspiración

(Litros /Kg)

Inspiración

(Litros /Kg)

25%

50%

75%

100%

0

Capacidad Vital

25%

50%

75%

100%

Capacidad Vital

Figura 8. Cuando el asma se va aparece en la espirometría aparece el patrón obstructivo, típico del Figura 15. Cuando el asma secronificando, va cronificando en la espirometría aparece el patrón obstructivo, típico del asma, asma donde el VEF1, la relación VEF1 /-75% FVC yestán la FEF25%-75% donde el VEF1 / FVC y la FEF25% disminuidos.están disminuidos.

diagnóstico; puede mostrar hiperinsuflación o atelectasias por tapones mucosos. El lavado bronquial o la biopsia han caído en desuso, poco aportan, requieren entrenamiento especial y en el

Crisis asmática Las crisis o exacerbaciones agudas de asma son episodios de disnea, tos y sibilancias que aumentan

caso de la biopsia agregan un riesgo innecesario.

progresivamente. Se caracterizan por disminución

La medición del óxido nítrico exhalado es una

por pruebas de función pulmonar.

prueba que parece tener valor como índice del grado de inflamación de las vías aéreas.

del flujo espiratorio, el cual puede ser cuantificado

Fisiopatología

Clasificación

Los cambios inflamatorios y el daño epitelial de

Hace un lustro el Segundo Panel de Expertos

hiperreactivas frente a factores como alergenos,

las vías aéreas presentes en el asma, las hacen

en el Diagnóstico y Manejo del Asma clasificó el

asma

en

severa

persistente,

moderada

persistente, leve persistente y leve intermitente y definió las características clínicas y funcionales de la enfermedad de acuerdo con las diferentes categorías. (Tabla 3).

infecciones, irritantes ambientales, ejercicio, reflujo gastroesofágico y medicamentos. 1.

Los volúmenes y la mecánica pulmonar:

debido a la limitación severa al paso del aire en las vías aéreas inferiores, hay un incremento en la capacidad residual funcional. La actividad muscular

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Clasificación Clínica Síntomas Diurnos Intermitente

Persistente leve

Síntomas Nocturnos

2 días a la semana.

Variabilidad PEF < 20% > 2 a la semana pero no

VEF1 o PEF < 80%

> 2 veces al mes.

diario.

Variabilidad PEF 20% a 30%

Los síntomas afectan la actividad normal diaria y el sueño.

> 1 vez a la semana.

VEF1 o PEF > 60% < 80%

Frecuentes.

VEF1 o PEF < 60%

Síntomas continuos. Persistente severa

VEF1 o PEF < 80%

2 veces al mes.

Síntomas diarios. Persistente moderada

Función Pulmonar

Variabilidad PEF > 30%

Crisis frecuentes. Actividad alterada.

habitual

Variabilidad PEF> 30% muy

Tabla 2. 3. Niveles dede gravedad clínica deldel asma. Tabla Niveles gravedad clínica asma.

inspiratoria persiste a través de la espiración en un

Los niños con asma severa tienen presiones

intento por contrarrestar el cierre de la vía aérea

intrapleurales negativas durante la mayoría del ciclo

durante la espiración.

respiratorio con presiones inspiratorias pico tan bajas como –35cmH2O. La presión pleural media

Se presenta una distribución no homogénea de

se vuelve cada vez más negativa en la medida que

áreas donde el cierre de la vía aérea de forma

avanza la crisis. La presión intrapleural negativa

prematura y la obstrucción, causan alteración en

causa aumento de la postcarga del ventrículo

la relación ventilación/perfusión resultando en

izquierdo, favoreciendo la filtración transcapilar

hipoxemia.

con alto riesgo de producir edema pulmonar.

Hay un incremento del trabajo respiratorio que

La

combinado con algún grado de deshidratación

sobrehidratación

incrementar

lleva a acumulación de lactato, cetonas y otros

la

en

presión

estos

casos

hidrostática

puede de

la

microvasculatura favoreciendo el edema pulmonar.

ácidos inorgánicos. Esta acidosis es compensada con una alcalosis respiratoria pero una vez la falla

La

postcarga

del

ventrículo

respiratoria se presenta, la disminución del pH se

incrementada,

pronuncia.

pulmonar hipóxica, acidosis y aumento del volumen

secundaria

a

derecho

está

vasoconstricción

pulmonar.

2. Interacciones cardio-pulmonares: los cambios en los volúmenes pulmonares y la presión pleural

El pulso paradójico está clínicamente correlacionado

tienen un impacto en la función de los ventrículos.

con la interacción cardiopulmonar durante la

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crisis de asma. Denota una exagerada caída de

la frecuencia respiratoria, presencia de pulso

la presión arterial durante la inspiración dada por

paradójico. Identificar complicaciones como

una disminución en el retorno venoso a la aurícula

neumotórax, neumonía y neumomediastino.

izquierda desde el lecho vascular pulmonar y por el aumento de la postcarga del ventrículo izquierdo

3. Evaluación funcional:

por la presión negativa pleural.

1. Medición del PEF o VEF1. 2. Monitorización de la saturación de oxígeno.

Evaluación

3. Radiografía de tórax: no de rutina, sólo si se sospecha alguna complicación cardiopulmonar como neumotórax.

1. Historia clínica: se debe evaluar la severidad de los síntomas, limitación al ejercicio, disturbios del sueño, medicación actual, tiempo de inicio y causa de la crisis actual, hospitalizaciones previas, hospitalizaciones en UCI y visitas a urgencias por asma.

4. Gases arteriales: en pacientes que no responden al tratamiento. Los pacientes con crisis asmática se deben clasificar de acuerdo a la severidad, ya que esto determinará el tratamiento a seguir. La clasificación

2. Examen físico: para evaluar la severidad de la crisis hay que evaluar la habilidad del paciente de completar una frase, la frecuencia cardiaca,

de la crisis asmática, publicada en las guías de la iniciativa global para el asma (GINA), se presenta a continuación. (Tabla 4).

Clasificación de la Crisis Asmática Leve Disnea

Moderada

Severa

Inminencia de paro

Caminando

Hablando

En reposo

Posición

Acostado

Sentado

Inclinado

Habla

Párrafos

Frases cortas

Palabras

Conciencia

Puede estar agitado

Agitado

Agitado

FR

Aumentada

Aumentado

> 30 / Minuto

Músculos accesorios

Rara vez

Frecuente

Frecuente

Paradójico

Sibilancias

Moderada, fin de espiración

Audibles con facilidad

Usualmente audibles

No hay sibilancias

FC

120 < 60

PEF después de β2

>80% >300 L/m

60 - 80% 200 - 300 L/m