I REUNIÓN DE ACTUALIZACIÓN EN PARKINSON

Manifestaciones psiquiátricas de la enfermedad de Parkinson tras la cirugía de estimulación cerebral profunda del núcleo subtalámico C. Salvador-Aguiar a, L. Menéndez-Guisasola a, M. Blázquez-Estrada a, F. Fernández-González b, F. Seijo-Fernández c PSYCHIATRIC SYMPTOMS OF PARKINSON’S DISEASE FOLLOWING DEEP BRAIN STIMULATION SURGERY ON THE SUBTHALAMIC NUCLEUS Summary. Aim. To review the increasing number of papers that report diverse neuropsychiatric disorders that happen in patients diagnosed of Parkinson’s disease submitted to brain deep stimulation of subthalamic nuclei with high frequency current. Development. It is a fact the need to evaluate carefully all the patients who have to submit to this surgical procedure analyzing previous psychiatric history, and the possible appearance of psychiatric sphere symptoms after surgery. The acute depression and the euphoric moods (than can occur immediately after surgery) and major depression, obsession, widespread anxiety and substance abuse (among those of more delayed appearance) constitute examples of this pathology. The treatment of previous psychiatric disorders is forced in all cases and specially relevant in the major depression when suicide ideas coexist. Conclusions. Information that allow to predict the risk of developing depressive disorders in the postoperative period does not exist at present time, though it is more predictable that it happens in those patients with previous severe depressive history. In general, euphoric moods, apathy and depression, usually are transient and of multifactorial origin that includes the existence of endogenous predisposition, the change to an independence pattern after surgery, the psychotropic effect of levodopa, and the high frequency current stimulation effect on the non motor structures target and in the adjacent regions. It must be outlined that it is possible the appearance of psychotic symptoms after brain deep stimulation of subthalamic nuclei in patients with ideal results on motor disability. [REV NEUROL 2004; 39: 651-5] Key words. Deep brain stimulation. Neuropsychiatric symptoms. Parkinson’s disease.

INTRODUCCIÓN El objetivo que pretende la Neurocirugía Funcional en la enfermedad de Parkinson (EP) avanzada es restaurar el circuito motor de los ganglios basales modificando la hiperactividad del complejo subtalamopalidal de salida de dichos ganglios de la base, mediante un procedimiento irreversible –lesión por termocoagulación– o reversible –estimulación cerebral profunda (ECP) con corriente de alta frecuencia (AF)–. Por tanto, es un tratamiento puramente sintomático que conduce en ambos casos a una mejoría duradera de los síntomas cardinales de la enfermedad y de la calidad de vida de los pacientes; pero no evita la aparición de otros síntomas ajenos a la sustancia negra. Cada vez con mayor frecuencia se describen síntomas neuropsiquiátricos relacionados con la ECP del núcleo subtalámico (NST) en este tipo de pacientes. Podría postularse que la ECP del NST determina un cambio en el patrón de actividad de las vías límbicas corticoestriadotalámicas, y que éste fuera el responsable, en último término, de las manifestaciones neuropsiquiátricas en este tipo de pacientes. Se revisan las bases neurofisiológicas de la ECP del NST, los principales síntomas neuropsiquiátricos y su correlación con la estimulación crónica de la diana subtalámica.

BASES NEUROFISIOLÓGICAS DE LA ESTIMULACIÓN CEREBRAL PROFUNDA DEL NÚCLEO SUBTALÁMICO El NST está constituido por un denso conjunto celular de neuronas de proyección (94%) sobre el que se debate la ausencia de interneuronas [1]. Para tratar de dilucidar los efectos terapéuticos de la ECP a AF, ante todo es necesario tener en cuenta dos fundamentos básicos: 1. La aplicación de un estímulo eléctrico en el volumen subtalámico se produce en un medio heterogéneo, donde la disposición de los elementos neurales con respecto al campo electromagnético aplicado es relevante. 2. La difusión del campo electromagnético afecta a los elementos neurales, principalmente axones, que se hallen próximos al núcleo o zona objeto que constituye la diana terapéutica buscada [2,3].

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Por otro lado, los parámetros para la estimulación terapéutica del tálamo y los núcleos de la base (pulsos de amplitud de 1-5 V o de 1-3,5 mA, 60-200 µs de duración, frecuencia entre 120 y 180 Hz, y con una pauta de estimulación generalmente monopolar, catódica, crónica, continua y mantenida durante años) proceden, en principio, de la aplicación del método empírico de prueba-error [4]. El debate acerca del efecto terapéutico de la ECP a AF se centra tradicionalmente en dos hipótesis: una, que postula que la ECP genera una ablación funcional por la supresión o inhibición de los elementos que constituyen el núcleo estimulado, y otra que supone que la ECP produce una activación del núcleo estimulado que se extiende a lo largo de la red implicada. La controversia procede de la afirmación de que la estimulación induce los mismos efectos clinicoterapéuticos que la ablación del núcleo. Sin embargo, la experiencia indica que el término ‘los mismos’ debe trastocarse por ‘similares o análogos’.

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Recibido: 08.06.04. Aceptado: 17.06.04. a

Servicio de Neurología. Unidad de Trastornos del Movimiento. b Servicio de Neurofisiología Clínica. c Servicio de Neurocirugía. Unidad de Neurocirugía Funcional. Hospital Central de Asturias. Oviedo, Asturias, España. Correspondencia: Dr. Carlos Salvador Aguiar. Unidad de Trastornos del Movimiento. Hospital Central de Asturias. Celestino Villamil, s/n. E-33006 Oviedo (Asturias). Fax: +34 985 109 402. E-mail: [email protected]

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Aun cuando el mecanismo último del efecto de la estimulación eléctrica a AF de los núcleos de la base y del tálamo permanece bajo controversia, algunos criterios básicos nos permiten elucidar los efectos terapéuticos de este tipo de estimulación. Desde una perspectiva puramente fisiológica, un conjunto de trabajos científicos parece indicar, al menos, cuatro mecanismos posibles, bien se postulen como efectos aislados o se consideren como efectos en su conjunto. Estos mecanismos se corresponden con: 1. El bloqueo por despolarización [5]. 2. La inhibición sináptica [6]. 3. La depresión sináptica [7,8]. 4. La modulación inducida por la estimulación eléctrica sobre la actividad patológica de la red neuronal [9]. Dichos mecanismos, cuya adecuada discusión se aleja de los objetivos del presente artículo, se han abordado a través de diferentes metodologías que abarcan, desde el modelado y simulación de redes a los registros neurofisiológicos in vitro e in vivo, la microdiálisis y la neuroimagen funcional. De un modo sucinto, podemos resumir que el bloqueo despolarizador se refiere a que el campo electromagnético aplicado en el núcleo induce alteraciones en la activación de los canales dependientes de voltaje de la membrana no sináptica, lo que produce un bloqueo neuronal en la proximidad del electrodo estimulador; mientras que la inhibición sináptica expresa la regulación de la actividad eferente neuronal debida a la activación de los axones aferentes terminales, que sinaptan con las neuronas del núcleo que se encuentran próximas al electrodo estimulador. Ambos mecanismos son hipótesis adecuadas para explicar la similitud del efecto terapéutico de la ablación y de la estimulación a AF; sin embargo, se sabe que el efecto de la estimulación, independientemente de la inhibición somática a la que pueden contribuir estos dos mecanismos [10], produce una estimulación de los axones de proyección con la correspondiente actividad eferente a AF [11,12]. La inhibición sináptica viene a expresar que la estimulación a AF determina una consunción o agotamiento de los neurotransmisores sinápticos, con el correspondiente fallo en la eferencia neuronal de aquellos elementos próximos a la zona de influencia del electrodo estimulador; sin embargo, se ha demostrado un incremento en la secreción neuronal hacia el núcleo eferente [13]. Por último, se considera que el campo eléctrico aplicado en un núcleo determinado modifica la actividad de éste; es decir, modula la actividad patológica de la red neuronal a través de la inducción determinada por las características paramétricas del estimulo eléctrico aplicado. De acuerdo con la afirmación de McIntyre et al [14], la única hipótesis general sobre los mecanismos implicados en la ECP a AF, que es consistente con la totalidad de los datos disponibles sobre los efectos de la ECP, es la modulación inducida por la estimulación sobre la anormal actividad de la red patológica, aún cuando ello no tiene por qué excluir la globalidad de efectos detectados. En definitiva, los efectos terapéuticos de la ECP a AF representan la combinación de varios fenómenos [15], que en el caso del volumen subtalámico deben tener en consideración la difusión del estímulo hacia los campos de Forel, el área prelemniscal, las aferencias corticorrúbricas, corticosubtalámicas, etc., y, en definitiva, la activación ortodrómica o antidrómica sobre los núcleos de la base, del troncoencéfalo o del propio córtex [16]. Es-

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ta difusión depende preferentemente de dos parámetros: intensidad (o voltaje) y duración del estímulo aplicado. Los umbrales de las respuestas neurofisiológicas oculomotoras, lemniscales y motoras constituyen un adecuado medio de identificar la disposición del tetraelectrodo evaluado por neuroimagen [17]. SÍNTOMAS NEUROPSIQUIÁTRICOS Y SU CORRELACIÓN CON LA ESTIMULACIÓN CEREBRAL PROFUNDA DEL NÚCLEO SUBTALÁMICO Un factor que debe tenerse en cuenta es el tamaño relativamente pequeño del NST (el tetraelectrodo de estimulación en él insertado permite sólo dos contactos en el propio núcleo). Por tanto, es difícil estimular de manera exclusiva el circuito motor sin que se afecten también los circuitos asociativos (cognitivos) y emocionales (límbicos), como piensan Barón et al [18]. Los estudios con tomografía por emisión de positrones (PET) durante la ECP del NST demuestran un incremento del flujo sanguíneo no sólo en el área motora suplementaria, sino también en el córtex prefrontal dorsolateral y en el área cingular anterior. Estos hallazgos sugieren, de hecho, que la ECP del NST influye tanto sobre el sistema motor como sobre los bucles asociativos y límbicos que atraviesan el NST. La mayor parte de los síntomas psiquiátricos se atribuyen a una disfunción selectiva de las vías específicas prefrontales y límbicas corticoestriadotalámicas. Así lo corroboran estudios clásicos de lesión y déficit que correlacionan el inicio de síntomas como depresión, manía y trastornos obsesivocompulsivos, con lesiones focales específicas del estriado no motor, el córtex dorsal prefrontal y el córtex orbitofrontal. Dichos síntomas psiquiátricos pueden presentarse de manera inmediata tras la ECP del NST (síntomas agudos), o más tardíamente (síntomas retrasados). Entre los primeros destacan la depresión aguda y los estados de ánimo eufóricos, y entre los de aparición más tardía, la depresión mayor, la manía, la ansiedad generalizada y la drogadicción. Existen, además, factores independientes de la propia ECP que determinan trastornos específicos del comportamiento. Cuando la sintomatología es aguda o subaguda, deben considerarse la duración prolongada del procedimiento quirúrgico y las múltiples penetraciones de los electrodos de registro a través de los lóbulos frontales. En los cuadros tardíos, deben tenerse en cuenta los efectos de reducir la dosis de levodopa, al igual que factores de orden psicosocial. En general, los efectos adversos psiquiátricos que aparecen en el posoperatorio tras la ECP del NST son frecuentes (habitualmente leves y transitorios) y tienen un origen multifactorial: – En primer lugar, una predisposición endógena que genera elevada comorbilidad entre la EP y los trastornos ansiosodepresivos. Dicha predisposición puede intensificar la aparición de síntomas neuropsiquiátricos en el posoperatorio. De hecho, en caso de depresión mayor preexistente o ansiedad grave, no ligadas a los períodos off de la enfermedad, debe revisarse la indicación quirúrgica para prevenir el riesgo de suicidio. – El retorno a un patrón de independencia que se produce en estos pacientes tras la intervención, que ocasionalmente puede afectar las relaciones de pareja, sociales y profesionales. – El efecto psicotropo de la propia levodopa. Como expone Funkiewiez et al [19], la EP asocia una hiperactividad subtalámica en situación de off medicación y también de off estimulación, que genera, a su vez, una baja actividad motora (bradicinesia, rigidez, temblor y distonía del período off),

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un trastorno de las funciones asociativas con escasa ideación espontánea (bradifrenia y deterioro de las funciones ejecutivas y de la memoria de trabajo) y una función límbica alterada, con tristeza y escasa motivación (apatía, depresión y ansiedad de los períodos off). Por el contrario, cuando la hiperactividad subtalámica desciende en los períodos de on medicación y on estimulación, la actividad motora aumenta (discinesias, hipotonía), las funciones asociativas permiten una rica actividad (ilusiones, alucinaciones, respuestas prematuras, desinhibición) y la actividad límbica genera una sensación de felicidad y una motivación elevada (manía, felicidad, euforia y deterioro del control emocional). Se recomienda no reducir la terapia dopaminérgica de manera demasiado brusca tras la cirugía de ECP en el NST. – El efecto de la estimulación con corriente de AF de los circuitos no motores en la diana subtalámica. En este apartado deben analizarse los efectos adversos específicos de la estimulación de la propia diana (efectos límbicos) y los efectos adversos generados por la difusión de la corriente a estructuras adyacentes a la diana. Entre los llamados efectos límbicos se encuentran la euforia y la hipomanía, posoperatorias, y las alucinaciones visuales no relacionadas con la medicación. También se han descrito episodios de hilaridad aguda relacionados con la extensión de la estimulación al pedúnculo cerebral y el hipotálamo lateral, e hipersexualidad, manía y psicosis maníaca con una frecuencia bastante menor. Los principales efectos adversos relacionados con la disminución del tratamiento dopaminérgico son la apatía y la depresión. La tasa de depresión en los pacientes sometidos a ECP del NST oscila entre el 10 y el 30% [20]. Existen indicios de que hay una mayor facilidad para desarrollar depresión si existen antecedentes depresivos previos a la ECP. Sin embargo, hay casos de depresión previa constatada que no fue seguida de depresión posoperatoria. La magnitud de los síntomas depresivos va desde el trastorno leve a la depresión mayor. Se ha descrito depresión asociada a psicosis, a ideas de suicidio transitorias, a intentos de suicidio y, en menor medida, a suicidio consumado. Por otra parte, se han señalado casos de mejoría de la depresión y de la ansiedad tras la ECP. Por tanto, es difícil determinar, en la actualidad, cuál es el riesgo verdadero de los pacientes sometidos a ECP del NST de desarrollar este tipo de síntomas. En todo caso, hay un acuerdo general sobre que dichos síntomas, si aparecen, deben tratarse, especialmente si existen antecedentes de depresión grave. Igualmente, debe realizarse una cuidadosa evaluación psiquiátrica previa a la ECP del NST. Existen varias publicaciones recientes que inciden sobre el estado de ánimo depresivo tras la ECP. Un estudio prospectivo realizado por Berney et al [21] en 24 pacientes recoge episodios de depresión mayor en seis (25%), tres de los cuales mostraron tendencia al suicidio. En ninguno de estos casos hubo relación con el hemisferio estimulado, los parámetros de estimulación, la existencia de respuestas aberrantes o inadecuadas, la dosis o el tipo de medicación o la existencia de riesgo premórbido. La cronología de los síntomas era similar a la de la depresión postictal y se relacionaba con cambios adaptativos crónicos. Todos los afectados requirieron tratamiento antidepresivo. Hueto et al [22] refirieron, de una serie de 24 pacientes, cinco casos de depresión posoperatoria, cuatro de ellos con historia previa de depresión, y otros ocho casos con historia previa de depresión que no desarrollaron depresión posoperatoria. Hubo riesgo de suicidio en cuatro y otro paciente,

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no incluido en el estudio, se suicidó a los nueve meses de la cirugía. Thobois et al [23] recogieron seis depresiones posoperatorias en 18 pacientes intervenidos, dos de ellos con historia previa; otro de los casos desarrolló depresión grave y psicosis, que requirió hospitalización psiquiátrica. De manera similar, desarrollaron depresión tres de 31 pacientes descritos por Doshi et al [24], con historia previa de depresión en dos casos; el otro paciente sin antecedentes previos sufrió un intento de suicidio que se resolvió con medicación. Por último, la serie de Volkmann et al [25] constata ocho casos de 16 pacientes estimulados. Casos puntuales los describen Moro et al [26] (uno de siete), Molinuevo et al [27] (uno de 15) y Bejjani et al [28] (uno de 20). Un estudio a largo plazo sobre los efectos de la ECP del NST en el estado de ánimo y el comportamiento en pacientes con EP realizado por Funkiewiez et al [29], demuestra una mejoría ligera de las puntuaciones para depresión, y un incremento leve de las puntuaciones de apatía. En casos aislados se comprueba el efecto sinérgico de la medicación y la estimulación sobre el comportamiento y el estado de ánimo, subrayando la importancia de un correcto seguimiento y control posoperatorios. De igual modo, la euforia puede relacionarse con la medicación dopaminérgica o el consumo abusivo de estas sustancias, y puede también presentarse en pacientes estimulados. Kulisevsky et al [30] publicaron tres casos de 15 consecutivos sometidos a ECP del NST que desarrollaron manía, exagerada autoestima, hiperactividad, locuacidad, conducta sexual desinhibida e insomnio, sin antecedentes psiquiátricos previos a la cirugía. Para reconducir estos síntomas se utilizaron los contactos más altos de los electrodos de estimulación. En la serie de 24 pacientes de Houeto et al [22], un paciente desarrolló manía posoperatoria y 18, cuadros de euforia moderados y de carácter transitorio. En la misma serie se reseñaron síntomas de ansiedad significativa en el posoperatorio del 75% de los pacientes intervenidos. Sin embargo, Woods et al [31] refieren una mejoría posoperatoria de estos síntomas, relacionada con la mejoría de su calidad de vida. Una serie de 100 pacientes publicada por Kumar et al [32] resalta dos casos de hilaridad y sensación placentera relacionados con la estimulación. En un caso descrito por Sensi et al [33], sometido a ECP del NST, en situación de on estimulación se producían episodios de ira incontrolada y comportamiento agresivo, que los autores atribuyen a la estimulación de fibras de vecindad que alcanzan el sistema límbico basal, cuando aumentan el voltaje. Un problema añadido lo representan los efectos adversos psiquiátricos tras la ECP del NST que cumplen las siguientes condiciones: cirugía correcta de duración breve y escaso número de trayectorias, colocación idónea de los electrodos de estimulación objetivada mediante registros neurofisiológicos, RM craneal y respuesta clínica motora excelente, y ausencia de antecedentes psiquiátricos. En un caso descrito por Herzog et al [34] –cuya paciente tenía antecedentes familiares de trastorno bipolar–, se inician síntomas maníacos y psicosis maníaca sin relación temporal con la ECP del NST, que no mejoran o desaparecen al cesar ésta, y se acompañan de depresión mayor que evoluciona hacia un trastorno bipolar. Además, se asocia deterioro cognitivo. El curso es tórpido (meses o años), y precisa tratamiento con neurolépticos atípicos y estabilizadores del estado de ánimo. En un caso personal de una serie de 105 pacientes sometidos a ECP de ambos NST, que cumplía estos supuestos, con óptima respuesta motora bajo ECP a bajo voltaje y duración del pulso (UPDRS III en off precirugía: 38; UPDRS III en on precirugía: 14; UPDRS III en on estimulación/off medicación a los

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tres meses de cirugía: 15), y con ausencia de antecedentes psiquiátricos, se inicia una psicosis maníaca sin relación temporal con la ECP que no mejora al cesar la estimulación y asocia una depresión mayor que evoluciona hacia un trastorno bipolar. Además, se añade una alteración cognitiva, con déficit funcional subcortical bilateral (síndrome disejecutivo grave, desinhibición y conducta agresiva ocasional, capacidad de razonamiento deteriorada, grave amnesia anterógrada, confabulación de aspecto korsakoviano, déficit de procesamiento visuoespacial, dispraxia constructiva, con comprensión verbal y escrita normal, primando, por tanto, un patrón de afectación ejecutivofrontal y de la memoria). El cuadro maníaco mejoró con neurolépticos atípicos, y la alteración cognitiva está actualmente pendiente de una nueva avaluación. La frecuencia de estos procesos se desconoce, y se presupone muy baja. Explicarse este tipo de fenómenos, sin duda, es un ejercicio complejo. Como es obvio,

la ECP del NST altera los circuitos no motores, en estos casos, sin relación temporal con la estimulación. Es posible que dicha ECP determine el establecimiento de cambios adaptativos crónicos locales en determinado tipo de individuos especialmente vulnerables. Se ignora cuál es la causa de esa vulnerabilidad y se precisan futuras investigaciones al respecto. En sentido contrario, Fontaine et al describieron recientemente el caso de un paciente con un trastorno obsesivocompulsivo grave de 16 años de evolución y mal control farmacológico, que además presentaba desde hacía 13 una EP complicada que cumplía los criterios para la cirugía de estimulación crónica de ambos núcleos subtalámicos. Tras la cirugía, mejoró el rendimiento motor de manera franca, y la escala de Yale-Brown para trastorno obsesivocompulsivo bajó de 32 a 1 al año de seguimiento. Éste y algunos otros casos publicados plantean la posibilidad de tratar estos procesos mediante terapia de ECP [35,36].

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I REUNIÓN DE ACTUALIZACIÓN EN PARKINSON

MANIFESTACIONES PSIQUIÁTRICAS DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON TRAS LA CIRUGÍA DE ESTIMULACIÓN CEREBRAL PROFUNDA DEL NÚCLEO SUBTALÁMICO Resumen. Objetivo. Revisar el creciente número de publicaciones que relatan diversos trastornos neuropsiquiátricos que aparecen en los pacientes diagnosticados de enfermedad de Parkinson sometidos a estimulación cerebral profunda de los núcleos subtalámicos con corriente de alta frecuencia. Desarrollo. Se conoce la necesidad de evaluar de manera cuidadosa a todos los pacientes que han de someterse a procedimientos quirúrgicos, y de analizar los antecedentes psiquiátricos previos, si existen, así como la posible aparición de síntomas de la esfera psiquiátrica tras la cirugía. La depresión aguda y los estados de ánimo eufóricos (de aparición inmediata tras la cirugía), junto con la depresión mayor, la manía, la ansiedad generalizada y la drogadicción (entre los de aparición más tardía), constituyen ejemplos de esta patología. El tratamiento de los trastornos psiquiátricos previos es obligado en todos los casos, y especialmente relevante en la depresión mayor, cuando coexisten ideas de suicidio. Conclusiones. No existen datos en la actualidad que permitan predecir el riesgo de desarrollar alteraciones depresivas en el posoperatorio, aunque es más previsible que se den en los pacientes con antecedentes depresivos graves previos. En general, los estados de ánimo eufóricos, la apatía y la depresión suelen ser fenómenos transitorios en cuyo origen se encuentran múltiples factores, que incluyen la existencia de predisposición endógena, el cambio a un patrón de independencia tras la cirugía, el efecto psicotropo de la levodopa y el efecto de la estimulación con una corriente de alta frecuencia sobre las estructuras no motoras de la diana y de las regiones adyacentes a la diana. [REV NEUROL 2004; 39: 651-5] Palabras clave. Enfermedad de Parkinson. Estimulación cerebral profunda. Síntomas neuropsiquiátricos.

REV NEUROL 2004; 39 (7): 651-655

MANIFESTAÇÕES PSIQUIÁTRICAS DA DOENÇA DE PARKINSON APÓS CIRURGIA DE ESTIMULAÇÃO CEREBRAL PROFUNDA NO NÚCLEO SUBTALÂMICO Resumo. Objectivo. Rever o crescente número de publicações que relatam diversas perturbações neuropsiquiátricas que ocorrem em doentes diagnosticados com a doença de Parkinson submetidos a estimulação cerebral profunda dos núcleos subtalâmicos com corrente de alta-frequência. Desenvolvimento. Conhece-se a necessidade de avaliar cuidadosamente todos os doentes que devem submeter-se a procedimentos cirúrgicos, e analisar os antecedentes psiquiátricos prévios, se existem, e o possível aparecimento de sintomas da esfera psiquiátrica pós-cirurgia. A depressão aguda e os estados de ânimo eufóricos (de aparecimento imediato após a cirurgia), e a depressão major, a mania, a ansiedade generalizada, e o abuso de substâncias (entre os de aparecimento mais tardio), constituem exemplos desta patologia. O tratamento das perturbações psiquiátricas prévias é obrigatório em todos os casos, e especialmente relevante na depressão major, quando coexistem ideias de suicídio. Conclusões. Não existem dados na actualidade que permitam prever o risco de desenvolver alterações depressivas no pós-operatório, embora seja mais previsível que suceda naqueles doentes com antecedentes depressivos graves prévios. Em geral, os estados de ânimo eufóricos, a apatia e a depressão, costumam ser fenómenos transitórios de origem multifactorial, que incluem a existência de predisposição endógena, a alteração para um padrão de independência após a cirurgia, o efeito psicotrópico da levodopa, e o efeito da estimulação com corrente de alta-frequência sobre as estruturas não motoras do alvo e de regiões adjacentes ao alvo. [REV NEUROL 2004; 39: 651-5] Palavras chave. Doença de Parkinson. Estimulação cerebral profunda. Sintomas neuropsiquiátricos.

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