Manual CTO de

Enfermería

Enfermería geriátrica Autora Mayte Valle Vicente Revisión técnica Saturnino Mezcua Navarro

ÍNDICE ENFERMERÍA GERIÁTRICA

TEMA 1. EL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO: DEFINICIÓN

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TEMA 2. EL ANCIANO SANO: CAMBIOS INHERENTES AL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO

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2.1. 2.2. 2.3. 2.4.

Teorías del envejecimiento Cambios biológicos Cambios psíquicos Cambios sociales

TEMA 3. EL ANCIANO ENFERMO: PATOLOGÍAS RELEVANTES 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. 3.8.

Patologías cardiovasculares Patologías osteoarticulares Patologías respiratorias Enfermedades neuropsiquiátricas Enfermedades digestivas Enfermedades endocrinometabólicas Enfermedades genitourinarias Úlceras por presión

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ENFERMERÍA GERIÁTRICA 4.1. 4.2. 4.3. 4.4.

Características generales Cuidados al final de la vida. Actitud ante la muerte Valoración geriátrica global Escalas de valoración del anciano

- BIBLIOGRAFÍA

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ÍNDICE

TEMA 4. CUIDADOS DE ENFERMERÍA

En el proceso de envejecimiento es importante conocer su definición, así como la evolución, el crecimiento demográfico y las teorías que se barajan en la actualidad sobre el mismo.

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Los cambios fisiológicos, psicológicos y sociales inherentes al proceso de envejecimiento no deben ser considerados como una patología sino como una modificación individual, pausada e irreversible que requiere de una readaptación de las actividades de la vida diaria desde el punto de vista más amplio y complejo. El estudio de estos cambios debe ser abordado desde los distintos sistemas o funciones del organismo.

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Entre las patologías más relevantes a destacar en este grupo de edad están: insuficiencia cardíaca congestiva, HTA, ACV, diabetes mellitus, enfermedades tiroideas, broncopatías crónicas, osteoporosis, artrosis, enfisema, neumonías, demencias, depresión, cuadro confusional, parkinson, hernia de hiato, reflujo gastroesofágico, ulcus péptico, estreñimiento, diverticulosis, insuficiencia renal, incontinencia urinaria e infecciones.

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Es importante tener muy presente que la enfermera debe llevar a cabo las intervenciones derivadas de los diagnósticos enfermeros basando siempre su actuación en un modelo conceptual enfermero preestablecido.

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Repasad las políticas de asistencia sanitaria de acuerdo al Plan Gerontológico Nacional. Además se deben conocer las directrices del Plan de acción para las Personas Mayores y los recursos sociosanitarios que existen.

E n fe r m e r í a g e r i á t r i c a

Aspectos esenciales 1

TEMA 1

EL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO: DEFINICIÓN En el individuo se producen una serie de cambios físicos y psicológicos que están influenciados por factores epidemiológicos, demográficos, socioeconómicos, sanitarios, etc., que no siempre son fáciles de asimilar, que conllevan un aumento de la proporción de personas mayores en la población y una supervivencia cada vez mayor, lo que, a su vez, provoca un incremento de las personas ancianas con patologías más o menos invalidantes, cronificadas en muchos casos. Por ello, es necesario reconocer en cada momento los dilemas reales y su génesis: cambios morfológicos o patologías, problemas potenciales, recursos disponibles para resolverlos o, en cualquier caso, paliarlos.

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En primer lugar, es necesario definir los términos más utilizados en gerontogeriatría: • Anciano: este término es muy subjetivo, siendo difícil delimitar a partir de cuándo una persona lo es, aunque de forma generalizada, en la sociedad occidental se relacione ancianidad con jubilación y, por tanto, la edad oscila entre 60 y 65 años, según el país de que se trate. • Gerontología: es la ciencia que estudia el proceso de envejecimiento de los seres vivos, y de las personas en particular, en toda su complejidad. • Geriatría: rama de la medicina que analiza las cuestiones más clínicas, terapéuticas y preventivas del anciano, además de su recuperación y rehabilitación. • Envejecimiento: proceso universal que aparece a lo largo de la vida, afectando a los seres vivos. Se define como el conjunto de cambios morfológicos, bioquímicos, fisiológicos, funcionales, psicológicos y sociales que aparecen en el individuo a lo largo de la vida. En el hombre, su inicio es solapado y característico para cada individuo (influencias personales, comunitarias, laborales y medioambientales). Se da toda una serie de circunstancias demográficas que conducen a un aumento de la proporcionalidad de personas ancianas sobre la población general (normalmente, mayores de 60-65 años y, según las leyes vigentes, coincidente con la edad de jubilación). Entre estos factores, cabe resaltar el aumento de la esperanza de vida, el descenso de la tasa de natalidad y de mortalidad infantil, los avances tecnológicos (especialmente en el campo de la medicina, los hábitos higiénicos, la alimentación), la influencia de los movimientos migratorios, los factores ambientales ligados a la cultura y al comportamiento social y económico del propio país. 05

E nfermería geriátri ca

TEMA 2

EL ANCIANO SANO: CAMBIOS INHERENTES AL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO Es innegable que la etapa entre la edad adulta y la ancianidad comprende un periodo de grandes cambios, los cuales requieren un proceso de readaptación constante por parte del propio individuo. Este proceso se inicia con una serie de modificaciones casi imperceptibles desde el exterior: características de la piel, del cabello, fuerza, energía, vitalidad, etc., pero que van originando una degeneración de la fisiología y de la funcionalidad del cuerpo. Se considera anciano sano a aquel que se mantiene en equilibrio inestable, pero que es capaz de adaptar su funcionamiento a las propias posibilidades reales de rendimiento. Hay que tener muy claro que los cambios fisiológicos, psicológicos y sociales inherentes al proceso de envejecimiento no deben ser considerados como una patología sino como una modificación individual, pausada e irreversible, que requiere de una readaptación de las actividades de la vida cotidiana desde el punto de vista más amplio y complejo (biopsicosocial y espiritual). El estudio de estos cambios ha de ser abordado desde los distintos sistemas o funciones del organismo: pulmonar, esquelética, digestiva, etc. La senilidad es el proceso de deterioro físico y mental que acompaña a la vejez. Pese a que el envejecimiento es considerado como un fenómeno colectivo, no existe un patrón claro del mismo. Según las distintas teorías del envejecimiento, hay un punto en el que el individuo llega al máximo de su desarrollo y a partir de ahí empieza a “desgastarse”; este proceso es lento, irreversible y varía de una persona a otra. Los cambios inherentes al propio proceso de envejecimiento son internos (físicos y psíquicos/anatomofuncionales) y externos (cambios sociales). Estas modificaciones repercuten en la expresión y en la satisfacción de las necesidades básicas del individuo, por lo que es posible encontrar desde sujetos ancianos independientes (capaces de adaptarse a estos cambios y satisfacer por completo las actividades de la vida cotidiana), a otros considerados ancianos dependientes (no son aptos para acoplarse a estas variaciones). Los cambios del envejecimiento determinan, entre otras cosas, una disminución de la reserva funcional, limitando la capacidad de respuesta ante un incremento de la demanda o una situación de estrés. Estas variaciones se manifiestan especialmente en presencia de una enfermedad o ante una demanda máxima, mientras que la función se conserva en condiciones suficientes para los requerimientos.

2.1. TEORÍAS DEL ENVEJECIMIENTO Se pueden establecer cuatro grupos de teorias de las que se explicarán aquellas que sean consideradas como más significativas: • Teorías fisiológicas. • Teorías bioquímicas y metabólicas. • Teorías genéticas. • Teorías sociales.

TEORÍAS FISIOLÓGICAS

• Teoría del deterioro orgánico • Teoría del debilitamiento del sistema inmunológico • Teoría del estrés

TEORÍAS BIOQUÍMICAS Y METABÓLICAS

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TEORÍAS GENÉTICAS

• Teoría de la acumulación de errores • Teoría de la programación genética

TEORÍAS SOCIALES

• Teoría de la actividad • Teoría de la continuidad

Teoría de la acumulación de productos de desecho Teoría del envejecimiento celular Teoría de los radicales libres de oxígeno Teoría del colágeno de Burguer

Tabla 1. Teorías de envejecimiento

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Teorías fisiológicas: - Teoría del deterioro orgánico: define el envejecimiento desde el punto de vista del deterioro de los sistemas cardiovascular, endocrino o sistema nervioso central, por su utilización a lo largo del tiempo.

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Teoría del debilitamiento del sistema inmunológico o teoría inmunobiológica: explica el envejecimiento desde el punto de vista del deterioro del sistema inmunitario, ya que en el mismo se ha observado una disminución de la capacidad de las células de defensa para producir anticuerpos, con la consiguiente disminución de la respuesta inmune de los organismos frente a los agentes externos. Teoría del estrés: para la cual las pérdidas en la capacidad de respuesta del organismo serían el resultado de la tensión a la que nos vemos sometidos durante la existencia.

Teorías bioquímicas y metabólicas: el paso del tiempo produce cambios en las moléculas y en los elementos estructurales de las células que darán lugar a la alteración de sus funciones. - Teoría de la acumulación de los productos de desecho: la vida supone la producción de desechos y su eliminación por unos procesos normales. Algunos teóricos creen que la vejez viene acompañada de una disminución de la capacidad de eliminación, seguida de una acumulación de desechos que perjudica a la actividad celular normal. - Teoría del envejecimiento celular: en la que se dice que el envejecimiento es el resultado de la muerte de un creciente número de células del cuerpo. - Teoría de los radicales libres de oxígeno: afirma que el envejecimiento parece ser causado, al menos en parte, por los efectos tóxicos del metabolismo normal del oxígeno. - Teoría del colágeno de Burguer: está fundamentada en los cambios del tejido conectivo. Dichos cambios pueden resumirse del siguiente modo: › El colágeno se hace más abundante y más rígido. › La elastina, a la cual las arterias y los pulmones deben su elasticidad, tienden a ser menos abundante, restando flexibilidad.

Figura 1. Anciano

Explica la precipitación del colágeno con acúmulo de calcio y de colesterina, con formación de membranas que impiden los intercambios nutritivos y provocan la atrofia de órganos y tejidos. Teorías genéticas: - Teoría de la acumulación de errores: con el paso de los años se pierden secuencias del ADN, dando lugar al deterioro, ocasionándose el envejecimiento. - Teoría de la programación genética: según sus autores, en el genoma está marcada una secuencia de acontecimientos que se expresa de manera ordenada durante el ciclo vital y que podría ser alterada tanto por factores exógenos como endógenos, que darían como resultado una variación individual de la forma prevista.

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Teorías sociales: - Teoría de la actividad: trata de explicar los problemas sociales y las causas exactas que contribuyen a la inadaptación de las personas de edad avanzada. - Teoría de la continuidad: esta teoría mantiene que la última etapa de la vida prolonga los estadios anteriores. Sostiene que las situaciones sociales pueden presentar una cierta discontinuidad, pero que la adaptación a las diferentes situaciones y el estilo de vida se hallan principalmente determinados por los estilos, hábitos y gustos adquiridos a lo largo de toda la existencia. GR

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2.2. CAMBIOS BIOLÓGICOS En líneas generales, en la vejez se produce una atrofia senil de órganos y tejidos que comporta una disminución de la capacidad funcional. Las características principales son las siguientes: • Disminución del volumen y del peso de los órganos y de los tejidos. • Distrofia del tejido conectivo. • Reducción del contenido hídrico de los tejidos. • Retraso en la diferenciación y en el crecimiento celular. • Disminución de la elasticidad de los tejidos. • Acumulación de los pigmentos, de lípidos y de calcio. • Reducción de la capacidad de homeostasis interna (equilibrio hidroelectrolítico, ácido/base, temperatura, frecuencia cardíaca, presión arterial) . 07

E nfermería geriátri ca

Las características del proceso de envejecimiento a nivel más específico son las siguientes: • El aspecto externo va cambiando progresivamente. Las arrugas y las canas son los dos signos externos que expresan el envejecimiento físico de forma aparente. - Piel: la reproducción celular se produce con mayor lentitud y las células son más irregulares. Las células de la epidermis adelgazan, los haces de colágeno se modifican y se hacen más rígidos, por lo que pierden su funcionalidad, predisponiendo la aparición de arrugas. La modificación del colágeno unida a la deshidratación celular va a hacer que la piel presente un aspecto de flojedad. Desciende significativamente el número de melanocitos, situación que reduce la protección de la piel frente a los rayos ultravioleta y aumenta el riesgo de lesiones cutáneas actínicas, pudiendo dar lugar a pigmentaciones irregulares o incluso a la aparición de manchas más oscuras (lentigo). Se reduce el número de capilares superficiales por lo que la piel del anciano cicatriza con mayor lentitud. Otra característica del envejecimiento de la piel la constituye la proliferación de verrugas seniles, mayoritariamente en las mujeres. Las glándulas sudoríparas y sebáceas tienden a atrofiarse, dando un aspecto más seco y deshidratado a la piel. - Pelo: la característica fundamental del envejecimiento del cabello es la aparición de las canas, como consecuencia de la reducción de la producción de melanina por parte de los melanocitos. A su vez, la velocidad de crecimiento del pelo y el diámetro del tallo están disminuidos. Las pérdidas en unas zonas corporales y la aparición en otras van a estar diferenciadas en función del sexo. Mientras que los hombres están más afectados por la caída del cabello en la cabeza y en el tronco, en las mujeres disminuye sobre todo en las axilas y en el pubis. El aumento se produce en los hombres de forma más aparente en las cejas, los orificios nasales y el pabellón auricular, mientras que en las mujeres tiene lugar en el labio superior y en el mentón. - Uñas: su velocidad de crecimiento está disminuida, y éstas suelen tener menos brillo. El aporte vascular al lecho ungeal está reducido y la matriz se modifica, dando lugar a las estrías longitudinales. Suelen ser más duras por acúmulo de capas corneas, sobre todo las de los pies y a la vez más espesas y quebradizas, dificultando los cuidados de las mismas. •

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Figura 2. Cambios fisiológicos en el anciano 08

Sistema cardiocirculatorio: el corazón se atrofia y la elasticidad de éste disminuye al igual que la de los vasos sanguíneos (esclerosis, depósitos calcáreos, ateroma); se produce una distensión de la aorta. Todo ello comporta un aumento de las resistencias periféricas, una reducción del gasto cardíaco y una disminución de la velocidad de circulación sanguínea. Sistema musculoesquelético: a partir de los 40 años se pierde 1 cm de estatura por década. En la vejez, la postura tiende a la flexión general. Este aspecto de jorobado se debe a la deformidad en cuña de las vértebras, en especial en la zona dorsal, y a los cambios degenerativos que causan adelgazamiento de los discos intervertebrales. Se observará cifosis de la columna dorsal, de gravedad variable; flexión anterior de cabeza y de nuca y una flexión ligera de codos, muñecas, caderas y rodillas; los pies se tornan valgos. Debido a las modificaciones de la postura, se desplaza el centro de gravedad, lo que conduce a un aumento de la energía gastada para conservar el equilibrio y para la marcha normal. A la vez, hay una pérdida normal de la masa muscular, que se acompaña de una disminución de la regeneración tisular, lo que contribuye no sólo al aspecto modificado (adelgazamiento y flaccidez de los músculos) sino también a la reducción de la fuerza. La masa magra disminuye con la edad, a la vez crece la masa grasa. • Sistema respiratorio: aparece una disminución de la expansión de la caja torácica por endurecimiento del cartílago y por la cifosis dorsal. Se reduce el número de alveolos y de cilios y, por tanto, disminuye el reflejo de la tos. Además, el pulmón está cada vez más rígido, con lo que la indefensión frente a las infecciones respiratorias aumenta. Existe una alteración del parénquima pulmonar que se traduce en una disminución del intercambio de gases, como consecuencia tiene lugar una reducción de la Capacidad Vital (CV) y un incremento del volumen residual. • Sistema digestivo: existe una disminución de la secreción de saliva (boca más seca) conocida como xerostomía, las piezas dentales suelen estar en mal estado o no estar presentes (lo que ocasiona importantes problemas de masticación). El esmalte protector de los dientes se adelgaza y la dentina se hace transparente. Aparece una retracción de la encía, que deja expuesta cada vez más la estructura de la raíz al ambiente, proporcionando un soporte cada vez menor para los dientes. Se produce una atrofia papilar en la lengua (disminuye la sensación gustativa), la mucosa oral adelgaza y se hace menos elástica, por lo que es más sensible a los traumatismos menores (prótesis, infecciones). La articulación temporomandibular sufre modificaciones en su cartílago, ligamentos y cápsula. Hay un enlentecimiento del vaciado vesicular y un

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aumento del espesamiento de la bilis. La secreción de jugos gástricos está disminuida (ácido clorhídrico, etc.). El tamaño del páncreas y su funcionalidad están reducidos (disminución de la secreción de insulina). Existe una reducción de la función absortiva y un sobrecrecimiento bacteriano intestinal. La motilidad está reducida, debido al decrecimiento en la amplitud de las contracciones esofágicas, como consecuencia de la debilidad en la contracción del músculo liso. La bajada de la motilidad se puede presentar también en el estómago, el colon y el intestino delgado. Reducción del tamaño y de la funcionalidad del hígado, aspecto importante a tener en cuenta por las implicaciones que existen entre hígado y farmacocinética. A nivel de la sangre: las modificaciones son básicamente cualitativas, produciéndose así un pequeño aumento de la fragilidad de los eritrocitos y una disminución de la respuesta a la inflamación y a las infecciones por parte de los leucocitos. Sistema urinario: existe una reducción del número y de la funcionalidad de las nefronas (se pierde al menos el 10% de los glomérulos presentes en la juventud). Decrecimiento del flujo plasmático renal. A nivel vascular, se presenta una reducción del tamaño arterial, un engrosamiento de la íntima y una atrofia de la media. Aparece disminución del filtrado glomerular, así como de la secreción y de la reabsorción tubular, la reducción de la capacidad secretora de potasio y la reabsorción de agua y sodio. Por consiguiente, se pierde mayor cantidad de agua con más predisposición a la deshidratación. Tiene lugar una reducción del aclaramiento renal, sin aumento paralelo de la creatinina. La reducción del tono muscular de la vejiga urinaria que aparece se suele relacionar con la presencia de incontinencia urinaria. La vejiga está distendida, por lo que habitualmente contiene cierta cantidad de orina de forma permanente (orina residual), hecho que aumenta el riesgo de infecciones urinarias. Los ancianos tienden a excretar más orina por la noche. Fisiológicamente se intenta explicar esta modificación por la disminución de secreción de vasopresina, ya que ésta, en ocasiones, es indetectable en los ancianos por la noche. Sistema endocrino: se aprecia una disminución de la producción hormonal y de la respuesta orgánica. Aparece una mayor resistencia a la insulina que explica el aumento del número de ancianos diabéticos y con intolerancia a los hidratos de carbono, junto al incremento de las alteraciones cardiovasculares derivadas de la presencia de este factor de riesgo. Sistema genital: en la mujer se produce una disminución de la secreción hormonal que está relacionada directamente con la aparición de la menopausia y con la disminución de la mucosa vaginal (son los estrógenos los que inciden directamente en la lubricación vaginal). Tiene lugar una reducción de estrógenos y de progestágenos y un aumento de LH y FSH. Crece el tamaño de las mamas por incremento del tejido adiposo y pérdida de elasticidad. En el hombre se da una distensión de la bolsa escrotal y un aumento del tamaño de la próstata. La erección puede llegar a mantenerse durante más tiempo: el periodo refractario (tiempo que transcurre hasta poder repetir la erección) puede aumentar hasta las 48 horas. Con la edad, el líquido seminal se va haciendo más escaso progresivamente y también más pobre en sus cualidades (hay una disminución de la fructosa presente en el líquido seminal, reducción de la producción de líquido alcalino por parte de las glándulas de Cowper, para neutralizar los restos ácidos urinarios de la uretra distal). Sistema nervioso: aparece una pérdida de la funcionalidad y del número de neuronas. Es preciso recordar que las células nerviosas pertenecen a la categoría de células postmitóticas, por lo que cualquier daño es irreparable desde el punto de vista estructural. Hay una pérdida de peso y de volumen cerebral (atrofia cerebral) que es mayor en la corteza cerebral y en el cerebelo. En las meninges aparece fibrosis, calcificaciones y osificaciones. Se forman en el cerebro placas amiloideas y ovillos neurofibrilares, ambos característicos de la demencia Alzheimer, pero presentes también en el envejecimiento normal. Los neurotransmisores disminuyen igualmente en la senectud, así ocurre, por ejemplo, con la dopamina cuyo déficit se asocia a la enfermedad de Parkinson. A nivel motor hay una disminución en la capacidad de coordinación (pérdidas de control muscular y una variación asimétrica de los reflejos tendinosos profundos). En cuanto a cambios funcionales de comportamiento, hay una reducción de adaptabilidad al medio, un enlentecimiento general y una alteración del sueño cuyo cambios fisiológicos más importantes relacionados con el envejecimiento son los siguientes (Figura 3):

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Figura 3. Sueño REM 09

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Cuando los cambios mencionados ocurren, las personas mayores valoran negativamente la calidad de su sueño. Estas alteraciones no mejoran con la realización de ejercicio físico y/o mental antes de acostarse. • Los órganos de los sentidos sufren una serie de cambios entre los que destacan: - Vista: › Pérdida de la capacidad de acomodación causada por la disminución de la elasticidad del cristalino. › Presbicia o reducción de la capacidad para enfocar objetos de texto. › Disminución del tamaño de la pupila.

Figura 4. Sensibilidad de los distintos sabores

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Adelanto de la fase circadiana de sueño. Aumento del número y de la duración de los despertares. Disminución de la eficacia del sueño nocturno (tiempo en cama/tiempo dormido). Incremento de la cantidad de sueño superficial y reducción del sueño profundo. Toma de siestas durante el día. Disminución del número de horas de sueño REM.

Ralentización de la respuesta a la luz. Alteración en la percepción de los colores. Aparición del arco senil por acúmulo de lípidos alrededor del iris. Acúmulo de lípidos en los párpados (xantelasmas). Aumento de la presión intraocular. Pérdida de la elasticidad del músculo orbicular, produciendo ptosis parpebral. Reducción de la secreción lacrimal, mostrándose el ojo seco e irritado. Degeneración del músculo elevador y pérdida de grasa orbital, presentando un hundimiento del ojo en la órbita (enoftalmos).

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Oído: › Presbiacusia o pérdida de la capacidad auditiva para altas frecuencias. En estos casos puede ser de ayuda el uso del contacto físico, en especial, y de la comunicación no verbal, en general. En el proceso de envejecimiento, la pérdida de agudeza auditiva o presbiacusia se inicia con un predominio de la disminución de altas frecuencias. El umbral medio para los tonos puros aumenta con la edad para todas las frecuencias y en ambos sexos. › Engrosamiento del tímpano. › Acúmulo de cerumen. › La cadena de huesecillos sufre osteoporosis y sus articulaciones anquilosis. › Atrofia del órgano de Corti.

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Gusto: › El número de papilas gustativas está disminuido y las que quedan se atrofian, teniendo cierta dificultad para discernir entre sabores (primero se afectan los sabores salado y dulce, los sabores amargo y ácido permanecen más tiempo) › La producción de saliva también se encuentra reducida (xerostomía), afectando al sentido del gusto. › Adelgazamiento y disminución de la superficie de las encías (con la consiguiente pérdida de piezas dentales).

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Olfato: › Aumento del tamaño de la nariz. › Pérdida de capacidad olfatoria. › Incremento del número y del grosor de las vibrisas.

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Tacto: › Reducción de la sensibilidad táctil y dolorosa como consecuencia de una pérdida de sensibilidad de la piel. › Merma parcial de los receptores del tacto, dificultando el reconocimiento de objetos.

Sistema inmunitario: la respuesta frente a los estímulos antigénicos está disminuida, al igual que la producción de anticuerpos (mayor propensión a las infecciones).

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2.3. CAMBIOS PSÍQUICOS En líneas generales, los cambios psíquicos se pueden relacionar con los siguientes aspectos: • La modificación de estructuras cerebrales: alteraciones anatomofisiológicas del sistema nervioso y de los órganos de los sentidos. • La modificación de las funciones cognitivas: - Inteligencia: el envejecimiento altera la inteligencia conocida como fluida (capacidad de realizar nuevas relaciones), cuyo máximo se alcanza a los 18 años. La inteligencia cristalizada (aptitud para manejar la propia experiencia) se mantiene indefinidamente a lo largo de la vida. En el envejecimiento se produce una disminución de la eficiencia intelectual (práctica), pero se mantiene la eficacia de la inteligencia (teoría). - Memoria: uno de los déficit más comunes del envejecimiento es la pérdida de la memoria, sobre todo a largo plazo. Ésta determina la dificultad a la que se enfrentan los ancianos en sus tareas domésticas, que obligan a recordar acontecimientos realizados en los minutos precedente. Hay que diferenciar las dos clasificaciones que se pueden hacer de la memoria: › Por una parte están los conceptos de memoria sensorial, memoria a corto plazo y memoria a largo plazo. › Por otra parte, los conceptos de memoria reciente y memoria remota.

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La modificación en la afectividad: - Emociones: se dan ciertos sentimientos de inutilidad, de impotencia ante diferentes situaciones, especialmente, de pérdida (familiares, amigos, trabajo, salud). - Motivaciones: están muy ligadas a la capacidad de mantener actividades satisfactorias (impulso-estímulo), de ocupar el tiempo, de la influencia del entorno. - Personalidad: los factores que pueden influir son: salud física y mental, antecedentes (actitudes desarrolladas a lo largo de la vida), pertenencia a un grupo, identidad social (interés y rol), interacciones familiares actuales y pasadas, situaciones de vida, madurez emocional, etc.

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La primera clasificación hace referencia a los niveles de procesamiento (o archivo) de memoria. La memoria sensorial, que dura aproximadamente medio segundo, es esa sensación que permanece en las vías nerviosas sensitivas durante unos instantes después de tocar un objeto. El siguiente nivel de procesamiento es el de la memoria a corto plazo, que dura unos 20 segundos. Es la memoria de procesamientos, el lugar donde se archiva un número de teléfono mientras se está marcando. Pasados esos segundos no se va a recordar puesto que no se ha guardado en las estructuras superiores. Por último, la memoria a largo plazo es todo lo demás, todo lo que queda guardado en nuestra memoria consciente e inconsciente durante más de medio minuto: el desayuno de hoy, el día de nuestra boda, etc. Otra clasificación de la memoria es la que divide los acontecimientos en memoria reciente y memoria remota. La memoria remota es precisamente la que se conserva mejor con el envejecimiento: son los hechos lejanos, la infancia, etc. Los acontecimientos próximos en el tiempo, que han ocurrido durante la última semana, forman parte de la memoria reciente, al anciano le cuesta archivarlos y recuperarlos posteriormente. Resolución de problemas: presentan cierta dificultad para utilizar estrategias nuevas. El pensamiento se hace más concreto que abstracto (recurren fácilmente a los ejemplos más que a las abstracciones). Existe una mayor prudencia ante la toma de decisiones. Hay una mayor rigidez en la organización del pensamiento, presentando cierta dificultad para discriminar la información; hay una tendencia a mantener los propios hábitos, o las estrategias poco pertinentes, y a la repetición. Creatividad: se debe tener presente que la creatividad depende de la experiencia, de la propia motivación, del entorno, de la salud, del estilo de vida y de la energía que uno mismo tiene. Se conserva la creatividad en cuanto a la originalidad y a las elaboraciones/acciones prácticas. Dentro de la creatividad se conservan las humanidades, mientras que las ciencias disminuyen relativamente. Reacción a estímulos: existe una menor respuesta (se reducen los reflejos), un cierto problema para transformar los estímulos verbales en imágenes mentales (dificultades en la comprensión) y un enlentecimiento de la respuesta ante los estímulos, presentando impedimentos para encontrar las palabras adecuadas.

2.4. CAMBIOS SOCIALES La sociedad asigna a cada grupo de edad un rol específico. Los cambios que pueden aparecer en el proceso de envejecimiento son consecuencia de la experiencia personal, de los acontecimientos vividos a lo largo de toda la vida y de muchas circunstancias impuestas por la situación en la que se encuentra la persona anciana. Así pues, se puede observar una cierta dificultad en el momento de expresar las propias emociones y la afectividad que de ellas se deriva. 11

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Todas estas situaciones vienen dadas, entre otros, por los cambios en las estructuras familiares: la mujer también trabaja y no puede atender en ciertos momentos las necesidades de los ancianos que se encuentran en el núcleo familiar. En la mayoría de las viviendas el espacio se ve considerablemente reducido, sin tener opción de mantener en el mismo entorno a padres, abuelos, nietos y tíos. Además de las pérdidas propias del proceso de envejecimiento, las físicas y las funcionales referidas al propio individuo, también hay que tener en cuenta toda una serie de mermas acontecidas en su entorno: familiares y amigos por fallecimiento o traslado de domicilio (abandono del hogar por parte de los hijos) y jubilación. La jubilación es una etapa muy crítica en la vida que comporta la desvinculación con el mundo del trabajo. A partir de ese momento tiene lugar toda una serie de pérdidas asociadas a los ingresos, satisfacción por el trabajo realizado e identidad ocupacional, interrelación con los compañeros de trabajo. En definitiva, pérdida del rol de adulto productivo.

TEMA 3

EL ANCIANO ENFERMO: PATOLOGÍAS RELEVANTES En primer lugar, es preciso tener una serie de conceptos claros. De forma genérica, las actividades a desarrollar pueden dividirse en dos grandes grupos, según sea el sujeto menor o mayor de 75 años o pertenezca a uno de los siguientes grupos, independientemente de su edad: anciano sano, enfermo o de riesgo (Tabla 2). PERSONA MAYOR SANA Aquella persona mayor de 65 años cuyas características físicas, funcionales, mentales y sociales están de acuerdo con su edad cronológica. En ellos, el objetivo es la promoción de la salud y la prevención PERSONA MAYOR ENFERMA Aquella persona mayor de 65 años que presenta alguna afección aguda o crónica, en diferente grado de gravedad, habitualmente no invalidante y que no cumple criterios de paciente geriátrico. Objetivo: asistencial, rehabilitador y preventivo ANCIANO FRÁGIL O DE ALTO RIESGO Aquella persona mayor de 80 años o que estando entre 65 y 80 cumple alguna de las siguientes condiciones: · Vivir solo · Enviudamiento reciente (menos de un año) · Cambio de domicilio (menos de un año) · Ingreso hospitalario (en los últimos 6 meses) · Enfermedad terminal (pronóstico menor de 6 meses) · Necesidad de atención domiciliaria médica o de enfermería al menos una vez al mes · Afección crónica que condiciona incapacidad funcional: ACVA con secuelas, IAM, ICC reciente (menos de 6 meses), enfermedad de Parkinson, EPOC, enfermedad osteoarticular, caídas, déficit visual, hipoacusia · Incapacidad funcional por otras causas para actividades básicas: baño, aseo, etc. · Incapacidad para utilizar el teléfono, transporte público, dinero o medicación · Toma de más de tres fármacos, prescripción en el último mes de antihipertensivos, antidiabéticos o psicofármacos · Deterioro cognitivo (criterios de demencia según el DSM-IV) · Depresión · Situación económica precaria o insuficiente Objetivo: atención y prevención, siendo objeto prioritario de los programas de atención al anciano y visita domiciliaria y/o colaboración con los equipos de valoración y cuidados geriátricos ANCIANO GERIÁTRICO Sería el que cumple tres o más de los siguientes requisitos: · Edad superior a los 75 años · Presencia de pluripatología relevante · El proceso o enfermedad principal tiene carácter incapacitante · Existe patología mental acompañante o predominante · Hay problemas sociales relacionados con su estado de salud En estos enfermos, el principal objetivo es el asistencial, terapéutico y rehabilitador. Son tributarios de atención y evaluación geriátrica especializada. Suponen el 30-35% de los ingresos en el hospital

Tabla 2. Definiciones de los distintos tipos de anciano

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El anciano sano es aquel que no padece enfermedad crónica ni ningún grado de problemática funcional ni social. El anciano enfermo es aquel que se encuentra afectado de una patología crónica sin ser anciano de riesgo. De manera transitoria, se incluyen en este grupo sujetos que están afectados por enfermedades agudas. El anciano en situación de riesgo es el que presenta uno o más de los siguientes factores: patología crónica invalidante, haber sido dado de alta recientemente del hospital, estar confinado en su domicilio, vivir solo, tener más de 80 años (aunque para algunos autores es una edad superior a 85 años), padecer una

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situación de pobreza, estar aislado socialmente o carecer de apoyo familiar cercano, haber perdido recientemente a su pareja (situación de duelo inferior a un año) y tener una enfermedad en fase terminal. El anciano geriátrico es aquel que además de cumplir con los requisitos de fragilidad sufre problemas mentales y/o sociales que le llevan a estar institucionalizado.

Debido al propio proceso de envejecimiento, la presentación de muchas enfermedades en el anciano es distinta respecto a los pacientes jóvenes o adultos. Las causas de este hecho dependen, además, de las posibles diferencias en la propia enfermedad y de unas connotaciones específicas relacionadas con las circunstancias del anciano y del acto médico. Se da una peculiaridad sintomática en las enfermedades geriátricas: • Atípica: una determinada enfermedad se manifiesta mediante síntomas inespecíficos o referidos a otros órganos o sistemas. No aparecen los síntomas habituales que orientan al diagnóstico de las personas más jóvenes o adultos. • Incompleta: ausencia de dolor o de fiebre, etc. Hay muchas enfermedades que producen síntomas inespecíficos, sin localización y que, sin embargo, deterioran con frecuencia la capacidad funcional: caídas, cansancio, confusión, depresión, deterioro cognitivo, dificultad para deambular, incontinencia de esfínteres, mareo, pérdida de apetito, pérdida de peso (grandes síndromes geriátricos). • Banalizada: se resta importancia a los síntomas por creer que son propios de la vejez. • Silente: ausencia de sintomatología hasta que aparece en un control rutinario (infecciones urinarias, HTA, diabetes, etc.). Entre otras muchas razones que pueden participar en mayor o menor grado en la explicación de la distinta presentación de muchas enfermedades en los ancianos, están las siguientes: • Aparición sobre organismos cambiados por el envejecimiento. • Pluripatología: una enfermedad o su tratamiento ocultan otra o la exacerban. • Dificultades en la obtención de los datos de la historia clínica. • Deterioro de los sentidos y menor percepción del dolor. • Actitudes de los cuidadores y de los médicos. • Actitud del paciente ante su enfermedad. • Exploración física más complicada. Pruebas complementarias difíciles de obtener y con distintos valores normales. • Escasez de estudios en esta área. Todo ello hace que las personas mayores estén más predispuestas a padecer determinadas patologías. Algunas de ellas, debido a su alta prevalencia e incidencia en la población anciana, a su diversidad de etiologías y a las distintas consecuencias a las que abocan, junto con la alteración significativa de la capacidad funcional que provoca en el anciano, se las denominan grandes síndromes geriátricos. Los grandes síndromes geriátricos son los siguientes: • Incontinencia. • Caídas. • Inmovilidad. • Deterioro mental. • Otras: deprivación sensorial, insomnio, depresión, aislamiento social, malnutrición, estreñimiento, deshidratación, hipotermia, polifarmacología, síncopes, úlceras por presión…

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Así una causa puede derivar en varios síndromes geriátricos, y al revés, varias causas es posible que provoquen uno o más síndromes. Por ello, es importante conocerlas y estar atentos a su comienzo, pues de la detección precoz, el diagnóstico etiológico y el seguimiento continuado depende el que nuestros mayores se rehabiliten de la mejor manera posible y tengan una calidad de vida óptima. Es difícil establecer unos criterios válidos que lleven a determinar las enfermedades características que presentan los ancianos y establecer un orden de prioridad de las mismas. Las enfermedades más comunes en la población mayor de 65 años, por orden de frecuencia, son las siguientes: HTA, accidente cerebrovascular, bronconeumopatía crónica, poliartrosis, insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, diabetes mellitus, demencia senil, depresión y reumatismo inflamatorio.

3.1. PATOLOGÍAS CARDIOVASCULARES Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en ancianos en nuestro país. La aterosclerosis es la causa más importante de enfermedad cardiovascular en la vejez.

3.1.1. Cardiopatía Isquémica (CI) La isquemia se caracteriza por una obstrucción progresiva del flujo sanguíneo en una o más arterias coronarias (Figura 5). Las medidas generales de prevención radican en una modificación del estilo 13

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de vida (dejar de fumar, adecuar los hábitos alimentarios, combatir la obesidad y el sedentarismo y adecuar el consumo de alcohol), en controlar los factores de riesgo (HTA, hipercolesterolemia, reducción de la tendencia a la trombosis). La CI puede clasificarse en dos grupos: angina de pecho (estable o inestable) e infarto agudo de miocardio. El síntoma más frecuente de presentación de la cardiopatía isquémica en el anciano es la disnea siendo más habitual la presencia de infartos indoloros entre los individuos de esta población. Hay que tener en cuenta que, en muchas ocasiones, los ancianos presentan síntomas atípicos de cardiopatía, tales como debilidad, confusión, dolor abdominal, etc.

3.1.2. Insuficiencia Cardíaca Congestiva (ICC) Figura 5. Radiografía de tórax de una insuficiencia cardíaca

La Insuficiencia Cardíaca Congestiva (ICC) es la incapacidad del corazón para bombear suficiente sangre como para cubrir las necesidades de oxígeno de los tejidos periféricos. En los ancianos, además del cuadro clásico de disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna (crisis nocturnas), taquipnea, edemas (de miembros inferiores), taquicardia, cardiomegalia, aumento de la presión venosa, ingurgitación de las venas del cuello y cianosis, aparecen síntomas inespecíficos como desorientación temporoespacial, somnolencia, estado confusional, anorexia y sensación de debilidad. Entre los principales factores precipitantes se pueden destacar los siguientes: anemia, arritmias, infecciones, estrés, transgresiones dietéticas, aumento de la actividad física, reducción o interrupción del tratamiento farmacológico y embolismo pulmonar. Dependiendo del nivel de afectación ventricular, la ICC se clasifica en ICC izquierda (cuya principal manifestación es la disnea y que se puede complicar con edema agudo de pulmón) y en ICC derecha (cuyos síntomas más importantes son los edemas, la hepatomegalia y la distensión venosa sistémica).

3.1.3. Trastornos vasculares periféricos Los trastornos vasculares periféricos afectan mayoritariamente a las extremidades inferiores (EEII), producen síntomas que pueden limitar la actividad, la independencia del paciente y la calidad de vida, interfieren con el sueño debido al dolor, refuerzan el aislamiento social y crean ansiedad y/o depresión. En función del tipo de afectación vascular, se encuentran: • Alteraciones arteriales: - Enfermedad arterial oclusiva crónica: claudicación intermitente. - Enfermedad arterial oclusiva aguda: trombosis/embolias. •

Alteraciones venosas: - Trombosis venosas profundas y superficiales. - Insuficiencia venosa crónica. - Venas varicosas.

3.1.4. Otras patologías Hipertensión arterial (HTA)

Figura 6. Alteraciones en miembros inferiores típicas del anciano 14

La hipertensión arterial (HTA) constituye el factor de riesgo fundamental en la aparición de enfermedad cerebrovascular y uno de los más importantes en la cardiopatía isquémica y

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enfermedad renal y es, por tanto, un problema sanitario de capital importancia en el anciano. La hipertensión arterial se define como aquella situación en la que existen cifras de Presión Arterial Sistólica (PAS) superiores a 140 mmHg y de Presión Arterial Diastólica (PAD) mayores o iguales de 90 mmHg. Hay que recordar que en el anciano es frecuente la situación de HTA sistólica aislada, definida como una PAS mayor o igual 140 mmHg, con cifras de PAD menores de 90 mmHg. El objetivo del tratamiento de la HTA debe ser la disminución de la morbilidad y de la mortalidad derivada de la elevación de la tensión arterial. El tratamiento debe pues consistir en una reducción del aporte de sal común en la dieta, en el control del sobrepeso (dietas normocalóricas adecuadas a peso/edad/actividad), ejercicio (paseo diario), y si la HTA persiste, con la instauración de un tratamiento farmacológico por el especialista y posterior seguimiento, ya que el anciano lleva a cabo de forma irregular el tratamiento antihipertensivo.

Figura 7. Placa de ateroma

Los factores de riesgo más importantes son los siguientes: • Tabaquismo. • Dislipidemia. • Diabetes mellitus. • Edad mayor de 60 años. • Mujeres postmenopáusicas. • Historia familiar de enfermedad cardiovascular: mujeres menores de 65 años y/o hombres con edad inferior a 55 años.

Accidente cerebrovascular (ACV) El accidente cerebrovascular (ACV) tiene lugar cuando se produce una disminución del aporte sanguíneo a una porción del cerebro. Dependiendo del tipo de AVC, las causas más comunes son las que se citan a continuación: • Tipo isquémico: - Trombosis: oclusión o disminución degenerativa de la luz arterial. Está causado por arteriosclerosis. - Embólico: oclusión de la luz arterial producida por un émbolo. Las causas pueden ser cardíacas o por un trombo mural por enfermedad arteriosclerótica, émbolos carotídeos o cardiopatía reumática. •

Tipo hemorrágico: rotura de la pared arterial. Las causas pueden ser por HTA crónica, por malformación vascular (aneurisma) o por defectos de coagulación.

El tratamiento incluye la instauración de la terapia farmacológica preventiva necesaria para disminuir el riesgo de nuevos episodios, pero además, toda una serie de actuaciones adaptativas y de rehabilitación a fin de mantener las capacidades restantes del individuo, mejorarlas, si se puede, y siempre persiguiendo aportar al paciente la mayor calidad de vida posible (es decir, propiciar la comunicación consciente, favorecer la movilidad progresiva, etc.).

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Las variables que determinan la gravedad del AVC son: la arteria cerebral implicada, la zona del cerebro irrigada y su afectación, la importancia de la lesión y la extensión del área lesionada. Las afectaciones o secuelas neurológicas más comunes detectadas en pacientes geriátricos son las siguientes: tetraparesias, ataxia, hemiplejia, hemiparesia, con todas las incapacidades y dificultades que esto conlleva para la satisfacción de las Actividades de la Vida Diaria (AVD): disfunción del lenguaje, de la función motora y de la movilidad, expresión, función cognoscitiva, fuerza, problemas de suicidio, déficit espaciales-perceptivos, etc.

Figura 8. Malformación arteriovenosa 15

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3.2. PATOLOGÍAS OSTEOARTICULARES Los problemas osteoarticulares están muy ligados a las modificaciones propias del proceso de envejecimiento y constituyen una de las principales causas de atención sociosanitaria en la patología del anciano. Hay unos factores etiopatogénicos (mecánicos, funcionales, infecciosos, genéticos, inmunológicos) que son los causantes de una alteración de la estructura osteoarticular. Las alteraciones más destacables son las siguientes: • Degenerativas: artrosis. • Inflamatorias: artritis reumatoide, polimialgias articulares, gota. • No articulares: tendinitis, capsulitis. • De origen psicógeno: algias mal definidas. • El propio proceso de envejecimiento: osteoporosis. Existen unas características comunes a toda alteración osteoarticular, tales como el dolor, la limitación del movimiento, la impotencia funcional, el malestar y la incomodidad, la alternancia entre mejora y empeoramiento (lo que conlleva a un deterioro de la autoestima), el riesgo de lesiones y la necesidad de seguimiento farmacológico.

3.2.1. Artritis reumatoide La artritis reumatoide es una enfermedad crónica, de naturaleza autoinmune, cuyos síntomas se localizan predominantemente a nivel articular, aunque también produce alteraciones sistémicas. Los síntomas más habituales son: • Dolor articular, de características inflamatorias con sinovitis persistente. • Rigidez matutina, que desaparece con el uso moderado de la articulación. • Afectación simétrica de las articulaciones periféricas. • Tras un comienzo insidioso (fatiga, anorexia, debilidad, etc.), es característica la afectación gradual de distintas articulaciones, especialmente de manos, muñecas, rodillas y pies. • Destrucción del cartílago, en muchos casos con erosión ósea y deformidad articular. En algunas ocasiones puede llegar a provocar manifestaciones extraarticulares. Aunque la mayoría empieza antes de los 60 años, existe una forma de comienzo en el anciano con sintomatología general astenia, anorexia y febrícula, además de las alteraciones articulares (Figura 9). Como en todas las enfermedades, se debe abordar el tratamiento desde un enfoque global que incluya una valoración del impacto funcional (estableciendo una terapia ocupacional controlada, instaurando medidas ortésicas adecuadas), una terapéutica farmacológica individualizada y un seguimiento pautado (creando una nutrición adecuada, una adaptación del medio, etc.).

Figura 9. Artritis reumatoide

3.2.2. Patología articular degenerativa (PAD) o artrosis La Patología Articular Degenerativa (PAD) o artrosis es una enfermedad degenerativa de las articulaciones caracterizada por la destrucción del cartílago articular. Tiene una afectación lenta y progresiva, de origen desconocido, que daña una o varias articulaciones, principalmente a las pequeñas articulaciones de las manos y a las articulaciones de los huesos de carga (rodillas, caderas, etc.). Está caracterizada por dolor, deformidad y limitaciones en la movilidad. Entre sus causas se encuentran la disminución de cadenas de proteínas y de aminoácidos, la reducción de líquido tisular, las alteraciones biomecánicas añadidas a la superficie articular y a los cambios en la estructura ósea por sobrecarga.

Figura 10. Nódulos de Bouchard en un paciente con artrosis 16

Las consecuencias son el deterioro progresivo del cartílago articular, el roce de superficies óseas con proliferación de osteofitos y el engrosamiento de la membrana sinovial, de la cápsula y de los ligamentos articulares, entre otras (Figura 10).

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El objetivo del tratamiento es controlar los síntomas y mantener la movilidad y las capacidades, preservando la independencia y la calidad de vida del anciano. Es importante establecer unas medidas preventivas, tales como fisioterapia, educación del paciente, fármacos y soporte psicológico. Entre las medidas preventivas se incluye el ejercicio físico, que sirve para potenciar la musculatura; una nutrición adecuada, para conseguir el peso ideal; los suplementos de vitaminas y de Ca2+, la reeducación de la marcha, las medidas de descarga en articulaciones afectadas, y el evitar todos los agentes exógenos (tabaco, alcohol) y la adaptación del medio.

3.2.3. Osteoporosis senil La osteoporosis es la enfermedad metabólica ósea más frecuente. Se define por una reducción de la masa ósea con una pérdida paralela de mineral óseo. Esta pérdida aumenta en gran manera la posibilidad de fractura. El pico máximo de masa ósea se adquiere alrededor de los 30-35 años y a partir de aquí, se produce un descenso progresivo que alcanza entre un 20-30% en los hombres y un 40-50% en las mujeres. Entre los distintos factores de riesgo para la aparición de la osteoporosis están los siguientes: • Genéticos: raza blanca o asiática, sexo femenino, antecedentes familiares positivos. • Estilo de vida: consumo de tabaco, inactividad o ejercicio excesivo, nuliparidad, menopausia precoz, deficiencia estrogénica, menarquia tardía. • Nutricionales: baja ingesta de calcio, gran consumo de alcohol, exceso de ingesta de proteínas, intolerancia a la leche. La osteoporosis se clasifica en los siguientes tipos: • Primaria: - Tipo I o posmenopáusica: en mujeres entre los 50-75 años. Tiende a producir fracturas vertebrales (Figura 11) y del antebrazo. - Tipo II o senil: en varones y mujeres por encima de los 70 años. Provoca fracturas de cadera y vertebrales, entre otras. - Idiopática juvenil. •

Secundaria: causada por enfermedades endocrinas, genéticas, hematológicas, etc.

Las consecuencias son una pérdida de masa ósea con fragilidad ósea (caídas/fracturas), dolor agudo por las fracturas y problemas vertebrales según las situaciones de sobrecarga.

Figura 11. Aplastamientos vertebrales en la osteoporosis senil

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En el tratamiento de la osteoporosis cabe distinguir: • Medidas generales: ante una osteoporosis establecida, se deben controlar los síntomas (dolor, fracturas, etc.), por lo que se utilizarán fármacos analgésicos, reposo en la fase activa y ortesis para una movilización precoz. Es importante iniciar ejercicios progresivos de rehabilitación (para fomentar una mayor elasticidad corporal, un aumento del equilibrio y una mejora ante insuficiencias respiratorias secundarias a deformidades). A largo plazo, se deben emplear el ejercicio físico moderado (bailes, paseos) y las medidas dietéticas dirigidas al incremento del aporte de calcio y a evitar aquellos alimentos o hábitos que alteran el metabolismo mineral. • Prevención de la osteoporosis: lo que se consigue con el aumento de la masa ósea (incrementando la ingesta dietética del calcio y de vitamina D, mantenimiento de ejercicio, reemplazar hormonas en la menopausia, mantener el peso adecuado, evitar el consumo de tabaco, de alcohol o de fármacos que inducen la pérdida de hueso, tomar el sol, etc.).

3.2.4. Enfermedad de Paget del hueso u osteítis deformante La enfermedad de Paget es, después de la osteoporosis, la osteopatía más frecuente de los países desarrollados. Su característica principal es el aumento de la resorción ósea, seguido de un incremento compensador de la síntesis de hueso en una o en múltiples áreas, de forma desmedida y desorganizada. Se presenta con mayor frecuencia en varones que en mujeres, alcanzando su pico máximo alrededor de los 65 años (Figura 12). El dolor óseo es la manifestación clínica más habitual, acompañado de deformaciones en las extremidades y en el cráneo, cefaleas, dolores faciales, etc. Como complicaciones de la enfermedad de Paget están las siguientes: fracturas patológicas, artrosis, ceguera, sordera, lesiones de pares craneales, lesiones medulares, demencia, hidrocefalia, insuficiencia cardíaca y degeneración neoplásica. 17

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En cuanto al tratamiento a seguir, hay que insistir en la necesidad de considerar seriamente las intervenciones no específicas: evaluar la seguridad de la vivienda, la necesidad de ayudas técnicas o de transporte, el equilibrio y el riesgo de caídas. En caso de que exista sordera, debe tratarse adecuadamente. El paciente ha de recibir las explicaciones adecuadas acerca de su enfermedad y el apoyo oportuno. Los tratamientos farmacológicos serán controlados por el médico, que establecerá la cualidad y la cantidad de fármacos necesarios, pudiendo utilizar la calcitonina, los bifosfonatos y los analgésicos.

3.3. PATOLOGÍAS RESPIRATORIAS Además de la disminución de la función pulmonar, en el envejecimiento se alteran los mecanismos inmunológicos, hormonales y neurológicos, lo que hace más vulnerable al sistema respiratorio.

3.3.1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Con el nombre de EPOC se conoce un proceso de larga evolución en el que tiene lugar un aumento de la resistencia al flujo de aire a nivel de los bronquios o bronquiolos, resultante de un enfisema o de una bronquitis crónica. Es una enfermedad progresiva que varía según los individuos, dependiendo de las exposiciones ambientales, de la historia familiar, de las enfermedades respiratorias anteriores, de los hábitos tóxicos (básicamente del consumo de tabaco).

Figura 12. Enfermedad de Paget

En el anciano, la sintomatología se presenta con mayor evidencia. Los síntomas predominantes son los siguientes: • Disnea: ocasionada por el aumento de esfuerzo de la respiración. • Tos: causada por el incremento de las secreciones bronquiales, combinadas con una pérdida de los mecanismos habituales de limpieza. El tratamiento generalizado de la EPOC consiste en el seguimiento del tratamiento farmacológico, el empleo de terapia respiratoria, un condicionamiento físico y rehabilitación, la reeducación de la respiración y el soporte emocional frente a la ansiedad. Dentro de la EPOC, existen dos patologías muy habituales entre el colectivo senil: • Bronquitis crónica: la bronquitis crónica no complicada puede manifestarse solamente por tos crónica productiva, con poca evidencia de obstrucción de la vía aérea y escasos datos en la exploración clínica. A nivel anatómico, hay una hipertrofia e hiperplasia de las glándulas mucosas y un engrosamiento de la pared bronquial. Cuando aparece la obstrucción de la vía aérea, la sintomatología característica en el anciano es: tos, esputo cuantioso, sibilancias y estertores, disnea, infecciones respiratorias frecuentes y, en estadios avanzados, hipercapnia, hipoxemia severa, policitemia secundaria y cor pulmonale crónico. • Enfisema: es un proceso irreversible caracterizado por la distensión de los alveolos, acompañado de destrucción de sus paredes y sin síntomas evidentes de fibrosis. La obstrucción es causada por pérdida en los tejidos de sostén de la vía aérea (elasticidad del pulmón), con colapso bronquial resultante durante la espiración. El síntoma más común es la disnea de esfuerzo. La presencia de tos es ocasional, al igual que las infecciones respiratorias, presentando esputo escaso y ruidos respiratorios disminuidos. El cor pulmonale es infrecuente, al igual que la hipercapnia, y la hipoxemia crónica es leve o moderada.

3.3.2. Neumonía

Recuerda Las principales causas que provocan una neumonía son: · Aspiración pulmonar de la flora orofaríngea. · Deterioro de la deglución. · Disminución del reflejo tusígeno. 18

La neumonía representa en el anciano un problema clínico de gran magnitud debido a su elevada incidencia. Las infecciones del aparato respiratorio son una de las principales causas de morbimortalidad de este colectivo. La neumonía es un proceso inflamatorio del parénquima pulmonar producido, sobre todo, por causas infecciosas.

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El agente infeccioso se encuentra habitualmente en el tracto respiratorio, por lo que la enfermedad aparece como una alteración de la resistencia natural. La causa inmediata de aparición de neumonía se atribuye a la aspiración pulmonar de la flora orofaríngea durante el sueño o por aspiraciones debidas a un deterioro de la deglución o a la disminución del reflejo tusígeno, especialmente durante la alimentación oral o por sonda (Figura 13). Es una de las principales complicaciones en los ancianos que padecen EPOC, en especial las neumonías bacterianas y virales. Los ancianos con insuficiencia cardíaca, neoplasia pulmonar e infecciones respiratorias altas frecuentes son más susceptibles de padecer neumonía neumocócica. La neumonía tiene una presentación atípica en los ancianos, en los que predomina la confusión, la anorexia y la deshidratación. Tiene lugar un aumento de la temperatura corporal, pero que en muchos casos no supera los 37,5 ºC. Las medidas preventivas incluyen la nutrición e hidratación adecuadas y el ejercicio, además de la vacunación antigripal y, en casos específicos, la vacuna contra S. pneumoniae o antineumocócica.

Figura 13. Neumonía

3.4. ENFERMEDADES NEUROPSIQUIÁTRICAS 3.4.1. Depresión Con demasiada frecuencia coexisten en la persona mayor la depresión y la enfermedad física y, sin embargo, se infravalora la primera en favor de la segunda. Los estados depresivos pueden presentarse como aparentes trastornos cognitivos progresivos que simulan demencia. Las características son: enlentecimiento psicomotor, escasa atención y falta de iniciativa, retraimiento social, pesimismo, trastorno del sueño, llanto e ideación suicida, mientras que los cambios afectivos pueden no ser tan evidentes. Habitualmente estos pacientes se quejan de pérdida de memoria (sobre todo, inmediata). En los ancianos, entre las circunstancias que predisponen a padecer depresión destacan la desaparición de seres queridos y la hospitalización. Los trastornos depresivos presentan una mayor prevalencia entre los ancianos que conviven en un centro residencial.

3.4.2. Ansiedad La ansiedad consiste en una sensación desagradable de inquietud y en un estado de miedo irracional, a menudo con vivencias desagradables y con síntomas vegetativos, que presentan los individuos ante situaciones que experimentan como amenazantes. GR

Este trastorno tiene un componente emocional (tensión, temor, irritabilidad), un componente conductual (quejas, distracción, búsqueda de seguridad) y uno somático, que puede ser objetivo (taquipnea, temblores, diarrea, vómitos, tos, sudoración) o subjetivo (disnea, mareos, cefaleas). Son formas clínicas de ansiedad primaria: la ansiedad situacional, los trastornos de adaptación con humor ansioso, los de ansiedad generalizada y la agorafobia.

3.4.3. Demencias La demencia es un síndrome de naturaleza orgánica que supone un déficit cognitivo múltiple con deterioro de la memoria, junto a otras alteraciones (entre ellas, afasia, apraxia y agnosia), que disminuyen la capacidad funcional familiar, social o laboral. Presenta, por tanto, una decadencia progresiva de las funciones intelectuales, con conservación de la conciencia. Las manifestaciones estriban en una alteración de la comunicación verbal, apraxia, agnosia, alteración de la memoria (a corto, medio y largo plazo), alteraciones en la orientación temporoespacial, cambio de la afectividad, del juicio, del pensamiento y de la psicomotricidad. 19

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La demencia tipo Alzheimer o enfermedad de Alzheimer se produce, específicamente, por pérdida del número de neuronas y por presencia de placas neuríticas o seniles, ovillos neurofibrilares y una marcada proliferación glial, que motiva una sintomatología con disminución o pérdida de la memoria, agnosia, afasia, apraxia que dificultan la actividad laboral y la convivencia. Esta enfermedad representa más de la mitad de las causas de deterioro cognitivo de los países occidentales. Según sea su etiología, las demencias pueden clasificarse en los siguientes tipos: • Demencias degenerativas primarias: - Enfermedad de Alzheimer, que es la más frecuente de las demencias. - Enfermedad de Pick. - Enfermedad de Parkinson. - Corea de Huntington. •

Demencia vascular: - Por multiinfarto. - Enfermedad de Binswanger.

•

Demencias infecciosas: - Parálisis general progresiva (neurolúes). - Meningoencefalitis. - Abscesos cerebrales.

• • •

Hidrocefalia. Neoplasias. Demencias metabólicas-carenciales: - Hipo-hipertiroidismo. - Déficit de ácido fólico o de vitamina B12. - Pelagra.

• •

Demencias tóxicas: alcohol, fármacos, metales, compuestos orgánicos. Demencias traumáticas: - Hematoma subdural crónico. - Demencia postraumática.

Ante la sospecha de una demencia en un paciente anciano, se investigará la existencia de posibles carencias nutricionales, de interacciones farmacológicas e intoxicaciones. Las bases del tratamiento son: • Paliativo: agentes vasoactivos y potenciadores nootrópicos. • Específico: tacrina y donepezil para la enfermedad de Alzheimer. • Sintomáticos y conductuales: psicofármacos, neurolépticos. • No farmacológicos: psicoterapia, psicoestimulación, músicoterapia. Una vez establecido el diagnóstico de demencia, es importantísimo instaurar un plan de actuación para cada paciente, incluyendo, por supuesto, su entorno familiar inmediato y la situación global en la que se encuentra. Es básico contar con la participación de todo un equipo asistencial (médico, enfermera, trabajadora social, personal auxiliar) y con el cuidador informal (vecinos, amigos, voluntarios, asociaciones de autoapoyo). Es preciso ayudarse de test validados que orienten acerca de la presencia de una alteración cognitiva y de la fase en que ésta se encuentra (Mini-Mental State de Folstein, Hachinsky, etc.).

Figura 14. Dependencia sociosanitaria en el paciente con Alzheimer 20

Es fundamental tener presentes unas pautas de actuación hacia la persona con demencia y su entorno, a fin de mejorar la calidad de vida del enfermo y su entorno familiar. Estas pautas son las que se citan a continuación: • Pautas generales de comportamiento cuidador-enfermo-familia. • Adecuación del entorno: habitación, sala de baño, cocina, puertas y ventanas, etc. • Mantenimiento de rutinas y orden secuencial para la satisfacción de las actividades de la vida diaria: vestimenta, higiene/baño, alimentación, descanso-sueño. • Actuaciones específicas frente a situaciones complicadas: agresividad, posibilidad de extraviarse, fabulaciones, etc. • Actividades lúdico-terapéuticas y lúdico-educativas. • Fomento de la comunicación: verbal y no verbal.

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3.4.4. Cuadro confusional agudo El cuadro confusional agudo es una situación clínica caracterizada por la disminución de la atención y por un pensamiento desorganizado que sigue un curso fluctuante. Los factores predisponentes son los siguientes: • Efectos secundarios de los fármacos (antidepresivos, digoxina, cimetidina, opiáceos, broncodilatadores, tranquilizantes, hipnóticos). • Procesos evolutivos cerebrales, enfermedades estructurales cerebrales. • Alteraciones hidroelectrolíticas y metabólicas. • Disminución de la visión o de la audición. • Prevalencia de enfermedades crónicas. • Enfermedades agudas (sobre todo, infecciones). INTERVENCIONES Reducción de confusión Aumento de indicios ambientales

• De tiempo, lugar, persona (calendarios, colores, fotografías, etc.) • Interpelar por su nombre

Control ambiental

• Eliminar riesgos ambientales • Actividades sencillas supervisadas

Independencia y libertad

• Evitar dispositivos de restricción física • Identificación personal (pulseras, placas, etc.)

Evitar situaciones de ansiedad

• • • •

Conservación intelectual

Conservación de la seguridad física

Mejora de la interacción social

Nutrición adecuada

Ser paciente Evitar correcciones constantes Aceptar conductas excéntricas no dañinas Actividades sencillas y rutinarias

Mejorar la calidad de vida

Permitir aficiones y actividades (caminatas, interacción social, etc.)

Fomentar opiniones positivas

• Hablar abiertamente • Alabar

Fomentar la interpelación

• • • • •

Mensajes verbales sencillos y no verbales Evitar la toma de decisiones importantes Ser constante en la conversación Elaborar listas sencillas Hablar, incluso si no hay respuesta

Estrategias de mejora

• • • •

Ignorar errores Oraciones cortas y sencillas Preguntas ”sí/no” Dar opciones: señalar, describir, dibujar, etc.

Estrategias de facilitación

• • • •

Dispositivos adecuados Programas diarios regulares Ambiente sencillo Instrucciones sencillas

Medidas de seguridad

Durante baño, ducha, etc.

Autonomía y dignidad

Alentar la toma de decisiones sobre el vestido, alimentos, etc.

Fomentar la continencia

• Mejorar el acceso al baño • Ropa adecuada • Limitar los líquidos nocturnos

Estímulos familiares y de amigos

• Demostrar afecto • Facilitar la compañía de familiares, amigos, animales, etc.

Expresar la sexualidad

Fomentar la intimidad, relaciones sexuales, etc.

Vigilar la ingesta

• • • • •

Mejorar la comunicación

Conservación del cuidado personal

CARACTERÍSTICAS • Estimulación sencilla y limitada • Rutina • Auxiliares de la memoria (listas, notas, etc.)

Medición ponderal Horario regular Alimentos familiares Temperatura templada Evitar ”juegos”

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OBJETIVOS

Fomentar la higiene bucal Reducir distracciones Equilibrio entre actividad y reposo

• Identificar perturbadores • No interrupciones nocturnas

Aumentar la seguridad física y la comodidad

Relajaciones nocturnas (leche, música, etc.)

Horario equilibrado

• Programa regular de actividades y reposo • Evitar siestas de larga duración

Tabla 3. Intervenciones de enfermería en el paciente con demencia

Alrededor de un 30% de los ancianos ingresados en los hospitales presentan al ingreso o durante el mismo un episodio de estas características. Las manifestaciones más frecuentes son problemas cognitivos (dificultades en la concentración, desorientación, interpretaciones erróneas, fluctuación del estado de conciencia), problemas emocionales (miedo), problemas sociales (alteración de la comunicación), problemas físicos (excitabilidad muscular, déficit de autocuidados). 21

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3.4.5. Síndrome parkinsoniano Se desconocen los factores que producen esta enfermedad, pero se sabe que tiene lugar debido a una falta de producción de dopamina en los lóbulos basales del cerebro (afectación de la sustancia negra). Las manifestaciones del síndrome parkinsoniano son las siguientes (Figura 15): • Temblor: comienza de forma unilateral, está presente en reposo, desaparece durante el sueño, disminuye con la realización de movimientos y aumenta por factores emocionales. • Rigidez percibida como contractura muscular: afecta a todos los músculos pero es más acusada en cuello y tronco. Es la alteración más incapacitante. • Alteraciones posturales: flexión generalizada del tronco, del cuello y de las extremidades, con modificaciones en la marcha y en el equilibrio postural. • Bradicinesia-acinesia: lentitud-déficit en los movimientos voluntarios. Como complicaciones de la enfermedad de Parkinson, se puede detectar una atrofia muscular, síndrome de inmovilidad, osteoporosis, úlceras por presión, deformidad del aparato locomotor, contracturas…), problemas respiratorios como neumonías, etc. El tratamiento se fundamenta en la reposición de la dopamina perdida en las neuronas de la sustancia negra, mediante L-dopa.

3.5. ENFERMEDADES DIGESTIVAS Figura 15. Enfermedad de Parkinson

Las enfermedades digestivas representan una parte importante de la patología del anciano. Las patologías más frecuentes son las que aparecen descritas a continuación.

3.5.1. Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) La Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE) es el conjunto de manifestaciones clínicas subjetivas (síntomas) y objetivas (signos) relacionados con la existencia de reflujo gastroesofágico. En el anciano, los síntomas suelen ser menores y no es raro que la enfermedad debute o se descubra con una complicación como la hemorragia digestiva o la estenosis. El Reflujo Gastroesofágico (RGE) define el movimiento retrógrado de material contenido en el estómago, que alcanza el esófago, sin estar relacionado con arcadas, vómitos o eructos. Existe cierto grado de reflujo en todos los individuos, y en sí mismo no representa una condición patológica. La regurgitación es un síntoma característico que consiste en la llegada a la cavidad faríngea de manera espontánea de contenido procedente del estómago. La esofagitis representa la existencia de cambios inflamatorios en la mucosa esofágica producidos por el RGE. La pirosis y la regurgitación ácida son los síntomas más frecuentes de la ERGE. La disfagia y la hemorragia-anemia sugieren complicaciones (estenosis, perforación, úlcera). El tratamiento se basa en medidas generales: • Dietéticas (evitar el sobrepeso, eludir las comidas copiosas, el uso de prendas ajustadas). • Higiene postural (elevación de la cabecera de la cama, evitar el decúbito en el periodo postprandial). • Supresión de medicamentos y de sustancias que disminuyan el tono del esfínter esofágico inferior (nicotina, alcohol, chocolate). • Seguimiento del tratamiento farmacológico y cirugía antirreflujo, si fuese preciso.

3.5.2. Hernia de hiato La hernia de hiato es una anomalía que consiste en la protrusión del estómago a la cavidad torácica a través del orificio hiatal del diafragma. Se distinguen tres tipos (Figura 16), en relación con el segmento de estómago que se haya desplazado: 22

M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a

• • •

Hernia por deslizamiento o tipo I. Hernia paraesofágica o tipo II. Hernia mixta o tipo III.

En algunas hernias de hiato, especialmente en el caso de por deslizamiento, pero no en todas, coexiste RGE. Como síntomas fundamentales, cabe citar la pirosis, la regurgitación, la disfagia, los síntomas cardíacos y la anemia por hemorragia. El tratamiento es el mismo que para el RGE.

3.5.3. Úlcera péptica La úlcera péptica es la pérdida de tejido en la superficie del tracto gastrointestinal superior, sobre todo en áreas expuestas a la acción del jugo gástrico. La localización, por orden de frecuencia, es en el área duodenal proximal y en el estómago. Las lesiones aparecen como una úlcera bien delimitada y profunda, llegando en ocasiones a alcanzar la capa muscular. La sintomatología suele ser atípica, escasa y variable. Frecuentemente puede presentarse como una complicación hemorragia digestiva alta, perforación o estenosis. El dolor a menudo es vago y no suele ser intenso.

Figura 16. Principales tipos de hernia de hiato

Los objetivos del tratamiento consisten en un alivio precoz de los síntomas, la cicatrización de la úlcera y la prevención de las recidivas y las complicaciones: preventivo (dieta equilibrada) y terapéutico (utilización de los fármacos habituales, según prescripción facultativa).

3.5.4. Estreñimiento El estreñimiento de define como el descenso en la frecuencia de deposiciones (menos de tres por semana), asociándose generalmente a deposiciones con heces pequeñas o duras y paso dificultoso, así como sensación de evacuación incompleta. Es una patología muy frecuente en la población anciana, afectando a entre un 2 y un 12% de los ancianos que viven en comunidad y al 40% de los ancianos ingresados. La etiología puede ser muy diversa: • Obstructiva: bridas intestinales, tumoraciones, hernias u otras (fecalomas, vólvulos). Cuando se desarrolla estreñimiento en una persona anciana hay que excluir la presencia de un carcinoma de colon. • No obstructiva: fármacos (opiáceos, psicofármacos, antiácidos que contienen aluminio, laxantes, etc.), metabólicas (diabetes mellitus, hipotiroidismo, hipopotasemia, hipercalcemia), neurológicas (enfermedad de Parkinson, ACV) o idiopático. Las medidas no farmacológicas serán efectivas en un 60% de los casos. Se fundamentan en la dieta y en el aumento de la movilidad. En ocasiones, se precisará la desimpactación mecánica, bien mediante tacto rectal y extracción manual o bien con enemas de limpieza. El tratamiento farmacológico consistirá en administración de laxantes, ya sean del tipo de la metilcelulosa, que aumenta el volumen de las heces y promueve el peristaltismo, o del tipo de la lactulosa, glicerina, etc. GR

El estreñimiento es causa de múltiples complicaciones: incontinencia fecal, impactación fecal, retención urinaria, diverticulosis/diverticulitis, úlceras colónicas, fisuras anales, prolapso de la mucosa anal, herniaciones, hemorroides internas y externas, vólvulo de colon, etc.

3.5.5. Disfagia La disfagia se define como la dificultad para deglutir alimentos. En su etiología hay que destacar las alteraciones en la coordinación neuromuscular, los tumores esofágicos y las infecciones o inflamaciones esofágicas. En las alteraciones neuromusculares, la disfagia se produce de manera preferente con la ingestión de líquidos, mientras que en el resto de las causas se presenta en primer lugar para sólidos y después para líquidos. Las principales actuaciones de enfermería son las siguientes: • Sentar al paciente erguido durante las comidas (en posición semisentada o sentada), evitando el decúbito en los 15-20 minutos siguientes a la ingesta. • Vigilar la no acumulación de alimento en los laterales de la boca. 23

E nfermería geriátri ca

• • • •

Pedir al paciente que flexione el cuello al tragar. No forzar la ingesta si existe dificultad o tos. Evitar el uso de pajitas para la ingesta de líquidos (riesgo de broncoaspiración). Administrar preferentemente alimentos de cierta consistencia (gelatinas, purés, etc.).

El proceso involutivo provoca cambios en la sensibilidad del anciano a los fármacos y en las respuestas orgánicas compensadoras. Dentro de las alteraciones en la sensibilidad de los receptores, se destacan los que se enumeran a continuación: • Disminución de la sensibilidad de los receptores adrenérgicos, que tiene como resultado una menor acción bradicardizante de los antagonistas de los β-adrenoceptores y una respuesta taquicardizante reducida tras la administración de agonistas de los β-adrenoceptores. • Aumento de la sensibilidad a los efectos de las benzodiacepinas, con mayor sedación. • Incremento de la sensibilidad a los efectos de los opioides, que tiene como resultado mayor analgesia y depresión respiratoria. • Aumento de la sensibilidad de los receptores colinérgicos a los efectos de los muscarínicos (acciones cardíacas, intestinales y urinarias) con mayor facilidad para provocar retención urinaria. • Incremento de la sensibilidad a la depleción de volumen provocado por los diuréticos. Entre los efectos del envejecimiento sobre la distribución de fármacos es posible destacar los siguientes. • Modificación en la proporción de masa muscular corporal (decrecimiento) y grasa (aumento). • Disminución de la proporción del contenido de agua. • Concentración de proteínas plasmáticas reducida. CAMBIOS

CONSECUENCIAS

 del número de células absortivas

absorción algunos nutrientes

 transporte activo

de la absorción de calcio, Fe, tiamina y aminoácidos

 pH gástrico

• / grado de solubilidad • / grado de ionización •  degradación gástrica de fármacos ácido-sensibles

 velocidad de vaciamiento gástrico

 velocidad absorción

 velocidad de transito

•  biodisponiblidad de fármacos de lenta absorción •  velocidad de absorción de fármacos poco solubles

Tabla 4. Efectos de la edad sobre la absorción intestinal de los medicamentos

El incremento del tejido adiposo favorece el depósito de fármacos liposolubles. Estas sustancias presentan un alto volumen de distribución, lo que da lugar a una concentración plasmática más baja, menor eliminación y mayor duración del efecto. Los fármacos hidrosolubles alcanzan en los ancianos los niveles plasmáticos elevados a causa de la menor cantidad de agua corporal en la que los preparados pueden distribuirse, por lo que tiene menor distribución.

3.6. ENFERMEDADES ENDOCRINOMETABÓLICAS El sistema endocrino es uno de los grandes sistemas de control y regulación de las diferentes funciones del organismo. Por supuesto, existen unas características hormonales, establecidas según grupos de edad, que determinan el límite entre lo normal y lo patológico; sin embargo, también hay unos factores que dificultan la valoración hormonal en el anciano: • Se requieren unas técnicas de determinación muy sofisticadas. • El umbral entre lo normal y lo anormal es muy estrecho. • Debe tenerse en cuenta la capacidad de respuesta del tejido diana. • Es preciso valorar la posible influencia genética, biológica y/o del entorno. • Hay que tener presente enfermedades asociadas, el estado nutricional, los tratamientos farmacológicos que se estén utilizando y el grado de actividad/dependencia. Pese a ello, y teniendo en cuenta los cambios anatomofisiológicos de este sistema en el proceso de envejecimiento, cabe destacar unas alteraciones características en el anciano que son: la diabetes mellitus y las disfunciones tiroideas. 24

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3.6.1. Diabetes mellitus La diabetes mellitus es un problema de enorme trascendencia sanitaria en el anciano. Se ha descrito una progresiva intolerancia a los hidratos de carbono, conforme avanza la edad. Las causas, no del todo conocidas, pueden estar relacionadas con una resistencia a la acción de la insulina asociada a un déficit absoluto o relativo de ésta. Este tipo de diabetes afecta preferentemente al sexo femenino, llegando a alcanzar al 15-20% de las personas mayores de 65 años. Suele ser una diabetes de aparición solapada y frecuentemente asociada a obesidad (también es posible que se presente con la tríada de poliuria, polidipsia, polifagia, aunque no es lo habitual en el anciano). El tratamiento de la diabetes mellitus en el paciente geriátrico muestra una serie de particularidades que será necesario tener en cuenta para no causar más daño que beneficio. Hay que valorar la presencia de otras patologías añadidas y sus tratamientos (incompatibilidades farmacológicas), el tiempo de aparición de la enfermedad y la evaluación de posibles complicaciones diabéticas. Los objetivos del tratamiento a seguir en el anciano frente a esta enfermedad se centran en proporcionar una existencia en las mejores condiciones de salud posibles.

3.6.2. Disfunciones tiroideas Las disfunciones tiroideas más frecuentes en el anciano son las siguientes: • Hipertiroidismo: se caracteriza por la elevación anómala de las hormonas tiroideas. La causa más habitual en estas personas se debe a la presencia de nódulos autónomos tiroideos que secretan dichas hormonas. El anciano presenta una sintomatología larvada o atípica, como apatía, pérdida de apetito, fallo cardíaco o crisis frecuentes de angor, deposiciones normales, buen estado de la piel (no hay sudoración, ni piel extremadamente caliente), temblores casi imperceptibles. Otras manifestaciones comprenden fatiga muscular, astenia, confusión, depresión, palpitaciones/disnea, taquicardia con fibrilación auricular y temperatura corporal aumentada respecto a la habitual (36,5 ºC). • Hipotiroidismo: proceso frecuente en el paciente anciano, que suele aparecer en mujeres obesas, con historia clínica de depresiones, con palidez de piel y mucosas, con problemas osteoarticulares crónicos, bradipsiquia y sequedad de la piel. Puede presentarse en forma de problemas de ansiedad, dolor, confusión aguda y alteración en la termorregulación. La confirmación diagnóstica se debe realizar mediante la determinación analítica de las hormonas T3 y T4, TSH, gammagrafía y ecografía tiroidea. El tratamiento es básicamente hormonal. El pronóstico es más grave que en otras franjas de edad por la asociación a problemas cardíacos.

3.7. ENFERMEDADES GENITOURINARIAS

GR

Las enfermedades genitourinarias representan una parte importante de la patología del anciano. Las patologías más frecuentes son las que aparecen descritas a continuación.

3.7.1. Insuficiencia renal aguda (IRA) La Insuficiencia Renal Aguda (IRA) es un cese brusco de la función renal, con o sin oliguria, que conlleva una incapacidad para mantener la homeostasis del medio interno. El propio proceso de envejecimiento expone a los individuos a un alto riesgo de padecerla, en caso de que sufran una agresión renal o el desarrollo de una afectación renal asociada a otra enfermedad como sepsis, hemorragia intestinal, IAM, isquemia mesentérica, deshidratación, nefrotoxicidad, mieloma múltiple o tumoraciones en el sistema urinario (Figura 17). La sintomatología y la exploración clínica, en muchos casos, es anodina, detectándose sólo cierta oliguria, anorexia, náuseas, vómitos y confusión mental. Puede ser útil hacer una analítica sanguínea, ya que proporcionará información acerca de la concentración de nitrógeno ureico, hiperpotasemia, hiperfosfatemia y la creatinina sérica. La muerte no es un hecho infrecuente. 25

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3.7.2. Insuficiencia renal crónica (IRC) La causa de la Insuficiencia Renal Crónica (IRC) en un anciano es, habitualmente, otra enfermedad crónica (p. ej.: diabetes mellitus, HTA, infecciones crónicas de las vías urinarias o una hipertrofia de la próstata). Se puede definir como una reducción importante y permanente de la tasa de filtración glomerular. Los signos y síntomas son: cambios en la excreción urinaria, edema periférico y pulmonar, fatiga, pereza, malestar, debilidad, anorexia y pérdida de peso, episodios de náuseas y vómitos, pérdida de memoria, insomnio y somnolencia diurna, picores y sequedad de piel, deterioro transitorio de la vista o del oído, hipotermia y sensaciones de frialdad, cefaleas vagas, temblor aleteante, sacudidas musculares, calambres, tics, ansiedad, desorientación, confusión. Como complicaciones, pueden aparecer anemia, neuropatía, problemas cardiovasculares y alteraciones en la piel. El tratamiento consiste en mantener la prescripción farmacológica y dietética. Si la IRC se vuelve extremadamente sintomática, cabe plantearse la diálisis e incluso el trasplante.

3.7.3. Infección de vías urinarias La infección de vías urinarias es uno de los problemas sanitarios más frecuentes y la segunda causa de fiebre (tras las infecciones respiratoFigura 17. Causas de insuficiencia renal aguda rias) en las personas mayores. La incidencia aumenta con la edad. Los signos y síntomas pueden presentarse de forma similar a la persona joven y son: fiebre (aunque puede ser de bajo grado, ausente o enmascarada), hematuria, micción imperiosa, malestar suprapúbico, polaquiuria, disuria. También es posible que estos pacientes muestren: letargo, confusión, delirio, anorexia e incontinencia.

3.7.4. Incontinencia urinaria

Recuerda Tipos de incontinencia: · Transitoria. · Crónica o establecida: - I. de estrés o de esfuerzo. - I. de urgencia o micción imperiosa. - I. por rebosamiento. - I. funcional. - I. total.

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La incontinencia urinaria es la pérdida involuntaria de orina, objetivamente demostrable y que ocasiona un problema higiénico y social importante. Puede presentarse de manera transitoria o permanente. Las personas con enfermedades agudas o crónicas que afectan al conocimiento, a la movilidad o a la función neurológica corren un alto riesgo de desarrollar incontinencia. Las causas de incontinencia pueden ser delirio o estado confusional, infección urinaria, uretritis o vaginitis, medicación (sedantes, diuréticos), trastornos psiquiátricos (depresión, demencia), trastornos endocrinos (hiperglucemia, hipercalcemia), restricción de la movilidad o impactación fecal.

Tipos y causas de incontinencia urinaria La incontinencia urinaria del anciano se divide en los siguientes tipos: • Incontinencia transitoria: aparece en el 50% de los mayores hospitalizados que presentan incontinencia, siendo reversible. Las principales causas (la alteración se considera funcional, sin alteraciones estructurales) serán: infecciones del tracto urinario, vaginitis y uretritis atrófica, síndrome confusional, fármacos (anticolinérgicos, diuréticos, sedantes, antagonistas del calcio), trastornos endocrinos (hiperglucemia, hipercalcemia e hipopotasemia), inmovilidad, impactación fecal y disfunción psicológica. • Incontinencia crónica o establecida: puede clasificarse en cinco tipos principales: - Incontinencia de estrés o de esfuerzo: se caracteriza por un aumento brusco y momentáneo de la presión intraabdominal que provoca goteo de pequeñas cantidades de orina (p. ej.: pequeñas pérdidas al reír, al toser, estornudar o con la actividad física). Las causas más comunes

M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a

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son: debilitamiento y laxitud de la musculatura del piso pélvico, el prolapso de las estructuras pélvicas en la mujer y la debilidad o lesión del esfínter. Incontinencia de urgencia o micción imperiosa: se trata del tipo de incontinencia urinaria más frecuente (65% de los casos). Aparece como un derrame moderado de orina por la incapacidad para retrasar la micción después de percibir la sensación de plenitud vesical. Las causas más comunes son la inestabilidad motora o sensorial del detrusor, aislada o asociada a uno o más de los elementos siguientes: trastorno genitourinario local (cistitis, uretritis, tumores, cálculos, divertículos y/o obstrucción del flujo de salida); trastornos del sistema nervioso central (ACV, demencia, parkinsonismo, lesión o enfermedad de la médula espinal). Incontinencia por rebosamiento: se caracteriza por la liberación de pequeFigura 18. Anatomía de la vía urinaria baja ñas cantidades de orina para disminuir la presión de la vejiga, que supera a la de la uretra, independientemente de cualquier aumento de la presión intraabdominal. La sensación de plenitud vesical a menudo está deteriorada y el paciente puede no sentir deseos de orinar y no se precede necesariamente de un aumento de la presión intraabdominal, como sucede en la incontinencia de estrés. Las causas más comunes son: la obstrucción anatómica (hiperplasia prostática, estenosis de la uretra, cistocele), vejiga hipotónica o no contráctil (diabetes mellitus, lesiones medulares) y vejiga neurógena (disinergia detrusor-esfínter). Incontinencia funcional: pérdida de orina relacionada con la incapacidad para usar el aseo a tiempo por daño de la función cognoscitiva o física, falta de disposición psicológica o barreras en el ambiente. Las causas más comunes son el deterioro de la movilidad, aseo inaccesible, falta de personal cuidador o barreras (arquitectónicas, vestimenta inadecuada, etc.). Puede ir unido a factores de depresión, ira, hostilidad. Incontinencia total: se caracteriza por la falta completa del control sobre la micción, ya sea por pérdida constante o bien por expulsión periódica no controlada del contenido de la vejiga. Las causas más comunes son las lesiones nerviosas o las demencias graves. En este caso, aunque en su inicio la incontinencia puede ser nocturna, a menudo se convierte en constante, conforme empeora el deterioro cognitivo.

3.8. ÚLCERAS POR PRESIÓN

GR

Aunque no es sólo un problema del paciente geriátrico, son las personas mayores de 75 años el grupo de población más afectado por la aparición de Úlceras Por Presión (UPP). La puesta en marcha de medidas de prevención que reduzcan al mínimo su presencia es una necesidad, dada su importancia en relación con un incremento de la morbilidad, mortalidad, coste e incluso por ser motivo de demanda judicial, debido a un inadecuado plan de cuidados. Las úlceras por presión son lesiones producidas en la piel como consecuencia de la compresión, prolongada, entre una superficie externa y un plano óseo. Las localizaciones más frecuentes son: los trocánteres, el sacro, los glúteos y los talones.

3.8.1. Evaluación de las situaciones de riesgo El primer paso en el camino de la prevención de las úlceras por presión es adelantarse a los acontecimientos y proponer algún sistema de valoración que identifique los casos de riesgo. La escala de Norton es la más utilizada para clasificar a los pacientes según el riesgo de ulceración. La clasificación de riesgo según la escala sería: • Índice de 5 a 11: riesgo muy alto. • Índice de 12 a 14: riesgo evidente. • Índice de más de 14: riesgo mínimo/sin riesgo. 27

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Figura 19. Úlceras por presión

ESTADO FÍSICO GENERAL

ESTADO MENTAL

ACTIVIDAD

MOVILIDAD

INCONTINENCIA

Bueno (4)

Alerta (4)

Total (4)

Ambulante (4)

Ninguna (4)

Intermedio (3)

Apático (3)

Disminuida (3)

Camina con ayuda (3)

Ocasional (3)

Regular (2)

Confuso (2)

Muy limitado (2)

Sentado (2)

Urinaria o fecal (2)

Muy malo (1)

Estuporoso comatoso (1)

Inmóvil (1)

Encamado (1)

Urinaria y fecal (1)

Tabla 5. Escala de Norton

3.8.2. Evaluación de las úlceras por presión Existen cuatro estadios, según la clasificación del grado y de la gravedad de las úlceras por presión: • Grado 1: enrojecimiento de la piel (eritema) que no desaparece con la presión. Daña a epidermis. • Grado 2: pérdida de piel, aparición de vesículas y flictenas. Afectación de dermis superficial. • Grado 3: pérdida de todas las capas de la piel, daño del tejido celular subcutáneo, que puede extenderse hasta la aponeurosis y la grasa subyacente. • Grado 4: lesión más profunda, con exposición de músculo, tendón, cápsula articular, posibilidad de fistulización y/o cavitación.

Tratamiento

Figura 20. Estadios de las úlceras 28

El mejor método de tratamiento es la prevención. • Cuidados generales: identificación o corrección de déficit nutricionales e hídricos, tratamiento de los procesos que incidan en el desarrollo de las UPP. • Cuidados específicos: encaminados a la valoración diaria del estado de la piel y su protección (higiene e hidratación), tratamiento de la incontinencia (reeducación de esfínteres…), además del establecimiento de un plan de rehabilitación y movilización (cambios posturales, etc.). • Educación y desarrollo de un programa de educación para la prevención de las úlceras por presión, dirigido al propio paciente, a su familia y a sus cuidadores. • Tratamiento específico: de la úlcera en función del estadio que presente.

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TEMA 4

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

4.1. CARACTERÍSTICAS GENERALES Las competencias de la profesión enfermera geronto-geriátrica dentro del proceso de cuidados vienen marcadas por un claro objetivo: proporcionar atención individualizada a la persona anciana y su entorno, estableciendo el modelo que mejor pueda guiar su práctica habitual dentro de la enfermería gerontológica. Así pues, la enfermera, el anciano, la familia y el equipo interdisciplinar deben concretar unos objetivos mutuos, unas prioridades y unas estrategias encaminadas a establecer las intervenciones terapéuticas, preventivas, recuperadoras y/o rehabilitadoras del anciano. El plan de cuidados se irá adaptando mediante revisiones periódicas a las necesidades y/o cambios que se produzcan en el sujeto, incluso después de su fallecimiento (atención en el duelo familiar). La enfermera ha de llevar a cabo las intervenciones derivadas de los diagnósticos enfermeros que estarán encaminadas a proporcionar los cuidados necesarios para recuperar las capacidades funcionales, prevenir las complicaciones y la incapacidad, en la medida de lo posible; y, en muchos casos, mantener las capacidades restantes del individuo durante el mayor tiempo posible, logrando así una muerte digna. Según diversos estudios acerca de la población anciana (en su mayoría institucionales) al respecto de las etiquetas diagnósticas, las más relevantes son las siguientes: • Riesgo de lesión. • Déficit de autocuidados: baño/higiene, vestirse/arreglarse/uso del aseo. • Trastorno de la movilidad física. • Deterioro de la memoria. • Deterioro de la comunicación verbal. • Riesgo de infección. • Deterioro de la interacción social. • Alteración de los procesos de pensamiento. • Déficit de conocimientos. Tal y como se ha comprobado de manera experimental, partiendo de la planificación de unos cuidados estandarizados adaptados a las características del entorno en que la enfermera se desenvuelve en su trabajo habitual, y concretándolo a cada uno de los diagnósticos obtenidos, se puede proporcionar una base científica al que hacer diario sin mermar la calidad de atención hacia el anciano.

GR

En la aplicación de los distintos cuidados, se evidencian diferentes formas de intervención por parte del personal de enfermería. Entre éstas, cabe distinguir: • Refuerzo: el cuidador está a disposición del anciano. Sólo se le indica la acción a realizar en un determinado momento. Eso quiere decir que el anciano es autónomo. • Soporte: el cuidador actúa con el anciano dando consejos y/u orientaciones y/o animando a que éste emprenda y ejecute él mismo una determinada acción. • Ayuda: el cuidador contribuye parcialmente a la ejecución de una acción, al presentar el individuo una cierta limitación física y/o psíquica que le impide efectuar la acción por sí mismo. • Suplencia: el cuidador efectúa por completo la acción de enfermería, al presentar el anciano una total incapacidad para esa acción. La valoración geriátrica es de vital importancia, ya que significa un proceso diagnóstico multidimensional (médico, psicológico, social y funcional) e interdisciplinar, destinado a cuantificar las capacidades y los problemas del anciano, con la intención de elaborar un plan exhaustivo para el tratamiento y su seguimiento a largo plazo. Dentro de la valoración geriátrica, aparte de la de la salud física, mental y afectiva, es preciso tener presente la de la capacidad funcional. Es la más novedosa y es de gran utilidad. Según la OMS, la mejor manera de valorar la salud física del anciano es mediante la detección de alteraciones del estado funcional. Existen diversas escalas utilizadas para valorar las funciones físicas agrupadas en Actividades de la Vida Diaria (AVD) básicas, AVD instrumentales y AVD avanzadas, como son el índice o test de Barthel, de Lawton, de valoración física de Cruz Roja, Mini Mental Test, diagrama de IRSA, índice de Katz, Geronte, etc. (véase Sección 5.4. Escalas de valoración del anciano). Así pues, con lo dicho hasta ahora es preciso tener en cuenta las características individuales del anciano, tanto las producidas por el propio proceso de envejecimiento como las causadas por las patologías adquiridas a lo largo de la vida, para poder desarrollar un plan de cuidados específico para cada individuo. Este plan debe conjugar el mantenimiento de las capacidades restantes, la mejoría 29

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en la satisfacción de las necesidades básicas, en definitiva, el fomento de la obtención de la mejor calidad de vida posible, de la dignificación como persona. A continuación se exponen dos ejemplos del proceso de atención de enfermería ante dos patologías de gran prevalencia en la senectud.

Caso Clínico 1 La Sra. Nieves, de 81 años, viuda y con una sola hija (casada y sin hijos), con la que convive, presenta como problemas de salud demencia (de probable etiología Alzheimer), gonartrosis y estreñimiento crónico. La hija acude al centro de día, informada por unas vecinas. De nuestro primer contacto con ella cabe destacar su importante ansiedad, agravada por el desconocimiento ante el plan de cuidados que requiere su madre para la satisfacción de las necesidades básicas. Para resolver el caso, es precisa una valoración inicial que incluye: • Estado de salud y evolución de la demencia de la persona enferma. • Estado funcional: autonomía y dependencia. • Situación del grupo familiar: antecedentes y relación actual de los miembros, características de la vivienda, situación económica, etc. • Características concretas de la relación de cuidados: sentimiento de sobrecarga en el cuidado, actuación ante situaciones conflictivas (si las hay), conductas equivocadas que generan más sobrecarga. Para obtener algunos datos es preciso que nos remitamos a los servicios de Atención Primaria que atienden a la Sra. Nieves, que valoremos las características del domicilio, y que efectuemos las valoraciones geriátricas oportunas (escalas validadas: MEC, Barthel, Norton, escala social, etc.). Una vez conocidos estos datos se procede, entre otras, al establecimiento de los diagnósticos enfermeros pertinentes: • Deterioro de la memoria con potencial de lesión. • Déficit de autocuidados. • Deterioro de la comunicación y potencial de desadaptación (agudizado por su inclusión en el centro de día). • Además, hay que considerar un afrontamiento familiar ineficaz relacionado con ansiedad y con un déficit de conocimientos. Es necesario establecer un plan de intervención consensuado con el equipo interdisciplinar. Así pues, se decide una actuación en dos vertientes: • Atención al propio enfermo: servicios de ayuda a domicilio; centro de día: prevención y cuidados sanitarios, programa de estimulación, adecuación de AVD, readaptación, etc. • Atención al familiar: sesiones/talleres sobre la enfermedad (información, educación sanitaria, resolución de dudas/preguntas, etc.), asesoramiento sobre los aspectos legales y sobre recursos sociales disponibles en la comunidad.

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Es fundamental ayudar a la familia a diseñar su propio sistema de cuidados, actual y futuro, en previsión de que la evolución del individuo y su enfermedad requieran nuevas estrategias de atención. La adecuada atención a personas que sufren demencias y sus cuidadores requiere de la existencia de una red de servicios que se adapte a las necesidades cambiantes del enfermo y de su familia, por lo que debe existir un sistema de coordinación adecuado. En este caso concreto, es el centro de día donde acude la Sra. Nieves el que asume este rol de coordinación. A partir de este caso introductorio, estableceremos unas pautas generales de intervención en uno de los problemas de salud más complejo en personas mayores: la demencia. En líneas generales, debemos tener presente el proceso patológico, los estadios y deficiencias comúnmente observados en la persona, así como técnicas de comunicación, de cuidados simplificados en las AVD, enfoques respecto a espacio-ambiente, estrategias para el establecimiento de rutinas. Hemos de conocer los fundamentos del tratamiento: paliativo (agentes vasoactivos y potenciadores nootrópicos), específico (tacrina, donepecilo), sintomático y conductual (psicofármacos, neurolépticos, antibióticos, prevención/tratamiento de las ulceraciones), no farmacológico (musicoterapia, psicoestimulación). Otras pautas generales a considerar son: • Pautas generales de comportamiento cuidador-enfermo (riesgos ambientales de interrelación: ruidos, ansiedad, transformaciones bruscas). • Adecuación del espacio (el domicilio: dormitorio, baño, cocina, etc.). • Adecuación de las AVD: el criterio principal es seguir siempre una rutina, la máxima simplicidad y un orden secuencial en el momento del baño, del vestir, alimentación, sueño... • Planificación de actuaciones frente a situaciones difíciles o conflictivas: reacciones desmesuradas y agresivas, posibilidad de perderse, falta de cooperación, alucinaciones, repetición de las mismas cosas, sexualidad, etc. • Implicar a los cuidadores (formales e informales) en los programas de intervención.

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Caso Clínico 2

Así pues, el plan de intervención se orienta a: • Mantenimiento y/o mejora, si es posible, de la salud y la capacidad funcional de la Sra. Carmen: servicio de rehabilitación, terapia ocupacional, con implicación en las AVD. • Optimización de las posibilidades para el desarrollo de los recursos personales. Conocidos estos datos, los diagnósticos enfermeros detectados son los siguientes: • Déficit de autocuidados (higiene, vestimenta, uso del WC, alimentación). • Trastorno de la comunicación. • Potencial de lesión (riesgo de aspiración, riesgo de deterioro de la integridad cutánea, riesgo de traumatismo, riesgo de síndrome de desuso). • Trastorno de la imagen corporal. • Deterioro de la interacción social. Además, hay que considerar aquellos diagnósticos relacionados con el usuario/anciano/paciente y la familia. A continuación estableceremos unas pautas generales de intervención ante un problema de salud bastante frecuente en personas ancianas: el ACV con secuelas. En muchos pacientes geriátricos, las enfermedades concomitantes (enf. cardiovasculares, etc.) limitan la intensidad de la rehabilitación; sin embargo, todos los pacientes deben evaluarse y tratarse de la forma más activa posible durante las primeras semanas después del ACV. Los principios básicos de rehabilitación en el anciano son: • Optimización en el tratamiento de las enfermedades subyacentes. • Prevención de las enfermedades secundarias y las complicaciones propias de la inmovilidad. • Tratamiento de las discapacidades primarias. • Potenciar la máxima autonomía funcional individual. • Atención global del individuo como ser biopsicosocial. • Establecimiento de estrategias interdisciplinares. Como se sabe, el anciano hemipléjico se ve sometido a una situación de mayor o menor inmovilidad, que puede llegar a ser muy prolongada. Muchas son las dolencias que pueden provocar una situación de inmovilidad (musculoesqueléticas, neurológicas, cardiovasculares...); la rehabilitación en el anciano con un ACV debe llevarse a cabo siguiendo unas pautas generales: • En la fase aguda: estableciendo los cambios posturales pertinentes cada 2 horas, recolocación de las articulaciones a fin de evitar

contracturas, posicionamiento para evitar broncoaspiraciones, ejercicios activos/pasivos. • En la fase tardía: debe desarrollarse un adiestramiento perceptivo, un programa de ejercicios de reeducación muscular, actividades funcionales para el lado afectado, adiestramiento para la deambulación, las AVD y las transferencias. Es importante recordar que, colocando al anciano en posición adecuada y moviéndolo adecuadamente, se evitará: un aumento indebido de la espasticidad, contracturas, la rigidez y deformidad articular, el hombro doloroso y síndrome hombro-mano, retracción de la cintura escapular y pélvica, rechazo del lado afecto. Así pues, resumiendo, las intervenciones enfermeras respecto a un anciano que ha sufrido un ACV son: 1. Administrar la medicación, según prescripción facultativa. 2. Mantener al paciente anciano correctamente alineado (Figura 21). 3. Movilizar al paciente para levantarle, sentarle o girarle. 4. Utilizar el brazo sano del paciente cuando sea necesario realizar extracciones sanguíneas o canalizaciones. 5. Valorar la presencia de edema en el brazo afectado. Adoptar las medidas adecuadas para evitar el edema (p. ej.: elevaciones). 6. Evaluar la capacidad del paciente para las actividades de la vida diaria (comer, vestirse, lavarse, etc.). 7. Intentar que el paciente realice por sí mismo el mayor número posible de tareas de autocuidado. 8. Valorar la capacidad del paciente para masticar y tragar antes de facilitarle alimentos. Si se atraganta, será necesario estudiar alternativas a la alimentación oral (nutrición enteral, sonda nasogástrica, etc.) de acuerdo con el resto del equipo. 9. Hacer que el paciente coma siempre sentado y no acostarle hasta una hora después de comer. 10. Tener dispuesto el equipo de aspiración, por si se producen complicaciones. 11. Proporcionar las medidas preventivas de las úlceras por presión, entre otras el uso de productos neutros para su higiene corporal. 12. Vigilar la temperatura, para identificar precozmente infecciones o trastornos de la termorregulación. 13. Valorar la dinámica respiratoria del paciente, ruidos anormales en la auscultación, aspecto de las secreciones, etc. Proporcionar las medidas adecuadas para prevenir neumonías y tromboembolismo pulmonar (TEP): fisioterapia respiratoria, cambios posturales, ejercicios con miembros inferiores, etc. 14. Si existen problemas para la comunicación verbal, deberemos mantener el contacto visual, hablándole lentamente y haciéndole preguntas que requieran respuestas cortas, con reconocimiento de su frustración, y mostrarle honestamente nuestras limitaciones acerca de la capacidad de comprensión que de él tenemos. Debemos hablarle con un volumen de voz de bajo a normal y darle tiempo para responder, haciendo silencios y tocándolo si la comunicación verbal falla; utilizar el “panel de comunicación individualizado”. 15. Procurar los cuidados oftalmológicos necesarios. Eliminar secreciones lacrimales con una torunda de algodón humedecido. 16. Valorar el estado de hidratación y controlar el balance hidroelectrolítico. 17. Mantener una buena higiene bucal tras cada comida. 18. Controlar la incontinencia urinaria y/o fecal con las medidas oportunas (protocolo de eliminación, dispositivos frente a la incontinencia, maniobras específicas, etc.). Evitar, en la medida de lo posible, el sondaje vesical. 19. Se debe involucrar a los familiares o cuidadores, invitándoles a participar en el cuidado del anciano.

GR

La Sra. Carmen, de 73 años, convive con dos de sus hijos, a los que ayuda en el pequeño negocio familiar como cocinera. Como antecedentes patológicos cabe resaltar: HTA, anticoagulación por fibrilación auricular (FA), bronquitis crónica, poliartrosis con afectación especialmente destacada a nivel de rodillas (está en lista de espera para implantación de prótesis de rodilla), hipercolesterolemia y obesidad. La Sra. Carmen sufre un accidente vascular cerebral (ACV) de rama silviana izquierda, que comporta secuelas importantes (hemiplejía derecha), por la que es ingresada en el hospital durante cuatro días, regresando posteriormente a su domicilio. La familia acude a su centro de atención primaria de referencia, donde aconsejan consulta con el centro de día de su barrio. Para resolver el caso, es precisa una valoración inicial, que incluye: • Valoración del grado de autonomía: dependencias físicas, recursos cognitivos y de relación social (familia y amigos/vecinos). • Valoración del comportamiento social: entrevista personal con la Sra. Carmen, atendiendo a preferencias, análisis de sus relaciones sociales próximas y observación del comportamiento social en el centro (habilidades de comunicación, relación, recursos).

31

E nfermería geriátri ca

20. Colaboración del fisioterapeuta en la cinesiterapia y las medidas posturales para prevenir el síndrome hombro-mano. 21. Valorar los signos y síntomas que ayuden al pronóstico funcional. 22. Aportar todo el apoyo psicológico que precise para poder superar

esta etapa de duelo ante la pérdida de funciones y la aparición de limitaciones físicas y psíquicas. Ayudarle a superar la dificultad para asumir su nuevo rol, para realizarse, para recrearse (actividades de estimulación), para superar el sentimiento de impotencia.

Figura 21. Terapéutica postural del paciente con accidente cerebrovascular

4.2. CUIDADOS AL FINAL DE LA VIDA. ACTITUD ANTE LA MUERTE La muerte es el final de la vida, y ocurre más en la ancianidad que en otras etapas de la vida humana. Por ello, es necesario intentar proporcionar un adecuado cuidado a las personas mayores al final de sus vidas. Las cuestiones fundamentales en el cuidado durante este periodo para los ancianos incluyen: bienestar, comunicación, apoyo social, cuidados éticos, cuidados paliativos y de apoyo, cuidados para el personal responsable y cuestiones culturales y espirituales. 32

M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a

La mejora de la atención de enfermos en fase avanzada y terminal es uno de los retos que tiene planteados la Sanidad Española. Las medidas para llevarlo a cabo deben incluir: • La implementación de recursos específicos. • La mejora de la atención en los recursos ya existentes (atención primaria, hospitales generales y centros de larga estancia). • La formación de profesionales. • La educación de la sociedad y su participación a través del voluntariado. En la situación de enfermedad terminal concurren una serie de características que son importantes no sólo para definirla, sino también para establecer adecuadamente la terapéutica. Los elementos fundamentales son: 1. Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable. 2. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico. 3. Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos múltiples, multifactoriales y cambiantes. 4. Gran impacto emocional en el paciente, la familia y el equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte. 5. Pronóstico de vida inferior a seis meses. Esta situación compleja produce una gran demanda de atención y de soporte, a los que se debe responder adecuadamente. La calidad de vida y el confort de nuestros pacientes antes de su muerte pueden ser mejoradas considerablemente mediante la aplicación de los conocimientos actuales de los Cuidados Paliativos, cuyos instrumentos básicos son: 1. Control de síntomas: saber reconocer, evaluar y tratar adecuadamente los numerosos síntomas que aparecen y que inciden directamente sobre el bienestar de los pacientes. 2. Apoyo emocional y comunicación con el enfermo, familia y equipo terapéutico: estableciendo una relación franca y honesta. 3. Cambios en la organización: que permitan el trabajo interdisciplinar y una adaptación flexible a los objetivos cambiantes de los enfermos. 4. Equipo interdisciplinar: ya que es muy difícil plantear los Cuidados Paliativos sin un trabajo en equipo que disponga de espacios y tiempos específicos para ello, con formación específica y apoyo adicional. Las estrategias para asegurar que el bienestar psicológico en la última etapa de la vida esté asegurado incluyen: • Conseguir un correcto uso de los fármacos y de las estrategias que se emplean para el tratamiento de las enfermedades y de los síntomas. • Proporcionar un adecuado tratamiento paliativo del dolor, aunque tenga como consecuencia el acortamiento de la supervivencia. • Respetar las necesidades del anciano para su control y su autonomía. • Esclarecer los temores y las ansiedades de los ancianos que están cercanos a la muerte.

GR

Según la SECPAL (Sociedad Española de Cuidados Paliativos), los objetivos terapéuticos en la etapa final de la enfermedad terminal son los siguientes: emplear cada vez menos medios técnicos para el control sintomático del paciente, y prestar más apoyo a la familia. Entre algunas de las muchas indicaciones que se deben realizar son: • Establecer una serie de atenciones o cuidados generales que incluirán instrucciones de cómo atender al paciente encamado. Es de gran interés conocer la posición más confortable para el enfermo (decúbito lateral con piernas flexionadas), ya que disminuye la respiración estertorosa y facilita los cuidados de la piel y la aplicación, en su caso, de medicación por vía rectal, y los cuidados de la incontinencia vesical, teniendo en cuenta que en enfermos débiles pero conscientes puede provocar angustia por su significado, tolerando mejor el sondaje. • Reforzar el hecho de que la falta de ingesta es una consecuencia y no una causa de la situación, así como que con unos cuidados de boca adecuados no hay sensación de sed y que con la aplicación de medidas más agresivas (sonda nasogástrica, sueros) no mejorará la situación. • Adecuar el tratamiento farmacológico, prescindiendo de aquellos fármacos que no tengan una utilidad inmediata en esta situación y adecuando la vía de administración que seguirá siendo oral mientras sea posible, disponiendo de vías alternativas de fácil uso como la subcutánea o rectal. En este sentido, en la mayoría de casos se utiliza la vía oral hasta pocos días u horas antes de la muerte. La valoración integral es una etapa fundamental dentro del proceso asistencial de los pacientes en fase terminal. El objetivo final de esta valoración por parte del equipo multidisciplinar es establecer un plan de actuación personalizado al individuo y a su situación única y diferenciada. Existen sistemas de valoración del paciente terminal universales, como son el índice de Karnosfsky (Tabla 6) y los criterios de ECOG (Tabla 7). 33

E nfermería geriátri ca CLASE FUNCIONAL

CAPACIDAD FUNCIONAL DEL PACIENTE

100

Normal: sin síntomas ni signos de enfermedad

90

Capaz de desarrollar una actividad normal: signos y síntomas menores

80

La actividad normal supone un esfuerzo: signos y síntomas de la enfermedad

70

Autónomo para cuidar de sí mismo; incapaz de realizar una actividad normal o un trabajo activo

60

Necesita asistencia ocasional, pero es capaz de cuidar de la mayoría de sus necesidades

50

Necesita una asistencia importante y atención médica frecuente

40

Incapacitado: necesita cuidados y asistencia especial

30

Muy incapacitado: indicado el ingreso hospitalario aunque la muerte no es inminente

20

Muy grave: es necesario el ingreso. Es necesario un tratamiento activo de sostén

10

Moribundo, proceso mortal que progresa con rapidez

0

Muerte

Tabla 6. Índice de actividad de Karnofsky

0

Activo. Misma actividad que un mes antes del diagnóstico

I

Sintomático, ambulatorio. Cierta restricción de las actividades pero capaz de llevar a cabo un trabajo de naturaleza sedentaria

II

Sintomático. Permanece en cama o sentado < 50% del tiempo de vigilia

III

Sintomático. Permanece en cama o sentado > 50% del tiempo de vigilia

IV

Postrado en la cama el 100% del tiempo

V

Fallecido

Tabla 7. Criterios de ECOG

4. 3. VALORACIÓN GERIÁTRICA GLOBAL La Valoración Geriátrica Global (VGG) es un instrumento diagnóstico-terapéutico consistente en la valoración de los problemas biológicos, mentales, funcionales y sociales de las personas mayores, para conseguir un plan adecuado de tratamiento con la mejor utilización de los recursos. La VGG, junto con la atención continuada y el trabajo en equipo multidisciplinar, forman el trípode sobre el que se sostiene la atención geriátrica en los ancianos frágiles. Sus objetivos son los siguientes: • Proporcionar las bases para programas asistenciales interdisciplinares. • Hallar y estudiar problemas psicosociales y de salud no diagnosticados previamente. • Estratificar el riesgo de futura morbilidad. • Desarrollar medidas preventivas apropiadas y crear programas terapéuticos para evitar la incapacidad y fomentar la independencia. • Reducir el uso innecesario de recursos asistenciales. • Y, por último, aumentar los años de vida activa y agradable. La VGG permite encontrar la mayoría de los problemas de salud, funcionales, mentales y sociales en un individuo dado, y como consecuencia, deja iniciar una serie de medidas terapéuticas globales, para tratar dichos problemas. La eficacia de la valoración geriátrica utilizada por los servicios geriátricos está contrastada en la disminución de la mortalidad, de los ingresos hospitalarios, de la institución definitiva y de la mejora de la situación funcional. La VGG se basa en la realización de una valoración profunda de las siguientes áreas: • Biológica o biomédica. • Funcional. • Mental. 34

M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a

• •

Psicoafectiva. Sociofamiliar

4.3.1. Valoración biológica o biomédica Los datos biomédicos se recogen a partir de la historia clínica general y de la exploración física, pero es deseable disponer de un modelo protocolizado que evite omisiones importantes. Debe incluir los diagnósticos actuales y pasados, sobre todo los procesos crónicos, indicando su duración y su posible impacto sobre la capacidad funcional, los datos nutricionales, así como una completa historia farmacológica.

4.3.2. Valoración funcional Consiste en examinar la habilidad funcional del anciano para vivir independientemente en su ambiente, valorando las dependencias de las actividades de la vida diaria (AVDB) básicas e instrumentales. 1. Actividades básicas de la vida diaria: - El índice de Katz: por su fácil manejo y el escaso tiempo para su realización se usa con mucha frecuencia, ya que constituye una de las primeras escalas de evaluación de las AVD. Se emplea principalmente como método indirecto de evaluación mediante la entrevista, valorando la capacidad habitual de la persona anciana en la ejecución de dichas actividades. - El índice de Barthel: mide la capacidad de la persona para la realización de 10 ABVD, obteniéndose una estimación cuantitativa del grado de dependencia - Escala de la incapacidad física de la Cruz Roja: clasifica al paciente en seis grados, desde independiente (igual a 0) hasta dependiente total (igual a 5), que correspondería al paciente encamado, evaluando de forma especial la movilidad y el control de esfínteres y, de manera más genérica, la capacidad para el autocuidado. 2. Actividades instrumentales de la vida diaria: - Escala del centro geriátrico de Philadelphia (Lawton y Brody).

4.3.3. Valoración cognitiva Existen una serie de enfermedades crónicas no neurológicas que predisponen a presentar deficiencias cognoscitivas en la población anciana, como por ejemplo: HTA, enfermedades cardiovasculares, EPOC, etc. • Escala del Mini-Mental State Examination de Folstein o examen cognoscitivo de Lobo. • Escala mental de Pfeiffer. • Escala de incapacidad psíquica de la Cruz Roja.

4.3.4. Valoración afectiva

GR

Es importante realizar una identificación precoz de aquellos ancianos que están especialmente predispuestos a presentar trastornos afectivos, ya que esto influye negativamente en su capacidad funcional. • Geriatric Depression Scale (GSD) de Brink y Yesavage.

4.3.5. Valoración de la situación social La evaluación de la situación social es fundamental no sólo para decidir la futura ubicación física del paciente y la necesidad de cuidados institucionales, sino también porque condiciona buena parte de las decisiones terapéuticas. No es frecuente el uso de escalas específicas. Las preguntas directas (como ¿tiene alguien a quien acudir en caso de necesidad?) pueden proporcionar evidencias iniciales a los problemas, si bien, en el interrogatorio, algunos aspectos resultan de especial interés para el cuidado del anciano. Entre ellos destacan los recursos materiales de que dispone (dinero, vivienda, condiciones de ésta), las relaciones familiares (existencia de cuidador principal), las actividades sociales que el sujeto frecuenta y la ayuda externa (privada o subvencionada) que recibe. Será importante también analizar la carga que impone el cuidado del anciano sobre el núcleo familiar. 35

E nfermería geriátri ca

4.4. ESCALAS DE VALORACIÓN DEL ANCIANO ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA Índice de Katz de AVD (Katz et al., 1963). Índice de independencia en actividades de la vida diaria El índice de independencia en actividades de la vida diaria está basado en una evaluación de la independencia funcional de los/las ancianos/as en el baño, vestido, ir al servicio, traslado, continencia y alimentación. En esta página se muestran definiciones específicas de la dependencia e independencia funcional. A. Independencia en alimentación, continencia, traslado, ir al servicio, vestido y baño B. Independencia en todas excepto en una de estas actividades C. Independencia en todas excepto baño y otra actividad D. Independencia en todas excepto baño, vestido y otra actividad E. Independencia en todas excepto baño, vestido, ir al servicio y otra actividad F. Independencia en todas excepto baño, vestido, ir al servicio, traslado y otra actividad G. Dependencia en las seis actividades Otras. Dependencia en al menos dos actividades pero no clasificables, como C, D, E, o F Independencia significa sin supervisión, dirección o ayuda personal activa excepto en los casos que se especifican más abajo. Se basa en su estado actual y no en su capacidad. Un/a anciano/a que rehúsa ejecutar una actividad se considera que no la ejecuta aunque sea capaz. Baño (ducha o baño): • Independencia: se le ayuda únicamente en algunas zonas (espalda) o se baña él mismo entero • Dependencia: ayuda en el baño para más de una parte del cuerpo. Ayuda para entrar o salir de la bañera o no se baña por sí solo Vestido: • Independencia: coger la ropa del armario y cajones, ponerse la ropa, incluido ropa exterior. Se excluye atarse los zapatos • Dependencia: no se viste solo o queda parcialmente desvestido Ir al servicio: • Independencia: llega hasta el servicio, se sienta y levanta del aseo. Arregla sus ropas. Puede manejar su propio orinal, aunque sólo por la noche, que vacía por la mañana. Puede o no utilizar apoyo mecánico • Dependencia: utiliza orinal o cuñas, recibe ayuda para llegar o utilzar el servicio Traslado: • Independencia: sale o entra de la cama y se mueve de la silla por sí solo, aunque use apoyo mecánico • Dependencia: ayuda para moverse de la cama o silla. No realiza desplazamientos Continencia: • Independencia: control vientre y vejiga • Dependencia: parcial o total incontinencia de vejiga o vientre. Control total o parcial por enemas, catéteres o uso regulado de orinales Alimentación: • Independencia: lleva la comida del plato o similares a la boca (cortar la carne y preparación de alimentos, como, por ejemplo, untar el pan, se excluyen de la evaluación) • Dependencia: ayuda en la comida o se le alimenta por tubos

ESCALA DE INCAPACIDAD FÍSICA DE CRUZ ROJA (GRADOS) • • • • •

0 1 2 3 4

Totalmente normal Realiza las actividades de la vida diaria. Deambula con alguna dificultad Alguna dificultad para realizar los actos de la vida diaria. Deambula con la ayuda de un bastón o similar Grave dificultad para los actos de la vida diaria. Deambula con dificultad ayudado por una persona. Incontinencia ocasional Necesita ayuda para casi todas las actividades de la vida diaria. Deambula con extrema dificultad ayudado por dos personas. Incontinente habitual • 5 Inmovilizado en cama o sillón. Dependiente total. Necesita cuidados continuos de enfermería

ESCALA DE BARTHEL Alimentación: • 10 Independiente. Capaz de usar cualquier instrumento. Come en un tiempo razonable • 5 Ayuda. Necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, etc. • 0 Dependiente Baño: • 5 Independiente. Se lava completo en ducha o baño, o se aplica la esponja por todo el cuerpo. Entra y sale del baño. Puede realizarlo todo sin estar una persona presente • 0 Dependiente Vestido: • 10 Independiente. Se viste, se desnuda y se ajusta la ropa. Se ata los zapatos. Se pone braguero o corsé, si es preciso • 5 Ayuda. Necesita ayuda, pero al menos la mitad de las tareas las realiza en un tiempo razonable • 0 Dependiente Aseo personal: • 5 Independiente. Se lava la cara, las manos, los dientes. Se afeita y maneja el enchufe, si usa máquina eléctrica • 0 Dependiente

36

M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a Deposición: • 10 Continente. No presenta episodios de incontinencia. Si necesita enemas o supositorios, se arregla por sí solo • 5 Incontinente ocasional. Presenta episodios ocasionales de incontinencia o necesita ayuda para usar enemas o supositorios • 0 Incontinente Micción: • 10 Continente. No presenta episodios de incontinencia. Si necesita sonda o colector, atiende a su cuidado solo • 5 Incontinente ocasional. Presenta episodios ocasionales. Necesita ayuda en el uso de sonda o colector • 0 Incontiente Uso del retrete: • 10 Independiente. Usa el retrete, bacinilla o cuña. Se sienta y se levanta sin ayuda (aunque use barras de apoyo). Se limpia y se quita y se pone la ropa sin ayuda • 5 Ayuda. Necesita ayuda para mantener el equilibrio, limpiarse, o ponerse o quitarse la ropa • 0 Dependiente Traslado sillón-cama: • 15 Independiente. No necesita ninguna ayuda. Si usa silla de ruedas lo hace independientemente • 10 Mínima ayuda. Necesita una mínima ayuda o supervisión • 5 Gran ayuda. Es capaz de sentarse, pero necesita mucha asistencia para el traslado • 0 Dependiente Deambulación: • 15 Independiente. Puede caminar independientemente al menos 50 metros, aunque se ayude de un bastón, muletas, prótesis o andador sin ruedas • 10 Ayuda. Puede caminar al menos 50 metros, pero necesita ayuda o supervisión • 5 Independiente en silla de ruedas. Propulsa su silla de ruedas, al menos 50 metros • 0 Dependiente Escalones: • 10 Independiente. Es capaz de subir o bajar escaleras sin ayuda o supervisión, aunque use instrumentos de ayuda como muletas o bastones o se apoye en la barandilla • 5 Ayuda. Necesita ayuda física o supervisión para subir o bajar escaleras • 0 Dependiente

El índice de Barthel es una escala también muy utilizada para medir la dependencia en actividades de la vida diaria. Tiene en cuenta la alimentación, el baño, el vestido, el aseo personal, la deposición, la micción, el uso del retrete, el traslado sillón-cama, la deambulación y los escalones, y estas actividades las puntúa como 0, 5, 10 o 15, teniendo en cuenta la dependencia/independencia de la persona y la necesidad o no de ayuda para realizarlas. Las puntuaciones inferiores a 20 significan dependencia total; las comprendidas entre 20 y 35, dependencia severa; las que se hallan entre 40 y 55, dependencia moderada; las iguales o mayores de 60, dependencia ligera; y el 100, la autonomía. ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA Índice para las actividades instrumentales de la vida diaria (Philadelphia geriatric center, Lawton y Brody, 1969).

B. 1. 2. 3. 4.

Ir de compra: Realiza todas las compras necesarias con independencia ....................................................................................................................................................................................................... 1 Compra con independencia cosas pequeñas ............................................................................................................................................................................................................................... 0 Necesita compañía para realizar cualquier compra .................................................................................................................................................................................................................... 0 Completamente incapaz de ir de compras .................................................................................................................................................................................................................................... 0

C. 1. 2. 3. 4.

Preparación de la comida: Planea, prepara y sirve las comidas adecuadas con independencia .................................................................................................................................................................................... 1 Prepara las comidas adecuadas si se le dan los ingredientes .................................................................................................................................................................................................. 0 Calienta, sirve y prepara las comidas o las prepara pero no mantiene una dieta adecuada ....................................................................................................................................... 0 Necesita que se le prepare y sirva la comida ................................................................................................................................................................................................................................ 0

GR

A. Capacidad para usar el teléfono: 1. Utiliza el teléfono a iniciativa propia, busca y marca los números, etc ................................................................................................................................................................................ 1 2. Marca unos cuantos números bien conocidos ............................................................................................................................................................................................................................. 1 3. Contesta el teléfono pero no marca.................................................................................................................................................................................................................................................. 1 4. No usa el teléfono en absoluto ........................................................................................................................................................................................................................................................... 0

D. Cuidar la casa: 1. Cuida la casa solo o con ayuda ocasional (por ejemplo trabajos duros, ayuda doméstica) ......................................................................................................................................... 1 2. Realiza tareas domésticas ligeras como fregar los platos o hacer las camas ..................................................................................................................................................................... 1 3. Realiza tareas domésticas ligeras pero no puede mantener un nivel de limpieza aceptable ..................................................................................................................................... 1 4. Necesita ayuda con todas las tareas de la casa ............................................................................................................................................................................................................................. 0 5. No participa en ninguna tarea doméstica ...................................................................................................................................................................................................................................... 0 E. 1. 2. 3.

Lavado de ropa: Realiza completamente el lavado de ropa personal ................................................................................................................................................................................................................... 1 Lava ropas pequeñas, aclara medias, etc. ....................................................................................................................................................................................................................................... 1 Necesita que otro se ocupe de todo el lavado .............................................................................................................................................................................................................................. 0

F. 1. 2. 3. 4. 5.

Medio de transporte: Viaja con independencia en transportes públicos o conduce su propio coche ............................................................................................................................................................... 1 Capaz de organizar su transporte utilizando taxis, pero no usa otros transportes públicos ....................................................................................................................................... 1 Viaja en transportes públicos si le acompaña otra persona..................................................................................................................................................................................................... 1 Sólo viaja en taxi o automóvil con ayuda de otros ...................................................................................................................................................................................................................... 0 No viaja en absoluto ............................................................................................................................................................................................................................................................................... 0

37

E nfermería geriátri ca G. Responsabilidad sobre la medicación: 1. Es responsable en el uso de la medicación en las dosis correctas y a las horas correctas ............................................................................................................................................ 1 2. Toma responsablemente la medicación si se le prepara con anticipación a dosis separadas..................................................................................................................................... 0 3. No es capaz de responsabilizarse de su propia medicación .................................................................................................................................................................................................... 0 H. Capacidad de utilizar el dinero: 1. Maneja los asuntos financieros con independencia (presupuestos, rellena cheques, paga recibos y facturas, va al banco), recoge y conoce sus ingresos .............................................................................................................................................................................................. 1 2. Maneja los gastos cotidianos pero necesita ayuda para ir al banco, grandes gastos, etc. ............................................................................................................................................ 1 3. Incapaz de manejar dinero................................................................................................................................................................................................................................................................... 0 Puntuación (de un máximo de 8) ............................................................................................................................................................................................................................................................... (0-5 para hombres/0-8 para mujeres)

VALORACIÓN COGNITIVA Mini examen cognoscitivo de Lobo o Mini Mental Test Nombre y apellidos: .............................................................................................................. Edad: ............................. Ocupación: ......................................................................................................... Estudios:.......................................................... Examinado por: ....................................................................................................................................................................................................................... Orientación

Puntos

Dígame el día: ................ Fecha: .......................Mes: .......................... Estación: ..................Año: .......................................................................................................................................................(5) Dígame dónde estamos:.......................................................................................................... Planta/Piso: ............................................................................................................................................. Ciudad: ..................................................................Provincia: .....................................................Nación: .................................................................................................................................................(5) Fijación: Repita estas tres palabras: peseta-caballo-manzana (repítalas hasta que las aprenda)....................................................................................................................................................(3) Concentración y cálculo: Si tiene 30 € y me va dando de 3 en 3 ¿Cuántos le van quedando? .........................................................................................................................................................................................(5) Repita estos números: 5-9-2 (hasta que los aprenda). Ahora hacia atrás ...............................................................................................................................................................................(3) Memoria: ¿Recuerda las tres palabras que le he dicho antes? ........................................................................................................................................................................................................................(3) Lenguaje y construcción: Mostrar un boligrafo. ¿Qué es esto?, repítalo con el reloj.............................................................................................................................................................................................................(2) Repita esta frase: "En un trigal habia cinco perros".........................................................................................................................................................................................................................(1) Una manzana y una pera son frutas, ¿verdad? ¿Qué son el rojo y el verde? ¿Qué son un perro y un gato? ..............................................................................................................(2) Coja este papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad y póngalo encima de la mesa............................................................................................................................................(3) Lea esto y hago lo que dice, CIERRE LOS OJOS ................................................................................................................................................................................................................................(1) Escriba una frase ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................(1) "Copie este dibujo"

..............................................................................................................................................................................................................................................................(1)

PUNTUACIÓN TOTAL (máximo 35)

.............

Nivel de conciencia (alerta, obnuvilación, estupor, coma)

.............

El Mini-Mental tiene una puntuación máxima de 35 puntos, la obtención de 24 o menos puntos en el individuo con más de ocho años de escolarización, puede considerarse como evidencia de fallo cognitivo.

38

M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a CUESTIONARIO DE PFEIFFER (1975) Puntos ¿Qué día es hoy (mes/día/año)?

1

¿Qué día de la semana es hoy?

1

¿Dónde estamos ahora (lugar o edificio)?

1

¿Cuál es su número de teléfono o cuál es su dirección (si no tiene teléfono)?

1

¿Cuántos años tiene?

1

¿En qué día, mes y año nació?

1

¿Cómo se llama el rey de España?

1

¿Quién mandaba antes del rey actual?

1

¿Cómo se llamaba o se llama su madre?

1

¿Si a 20 le restamos 3 quedan? ¿Y si le restamos 3?

1

Fecha

Puntos

Fecha

Total de aciertos Total de errores

Puntuación normal

0-2 errores

Deterioro cognitivo leve

3-4 errores

Deterioro cognitivo moderado

5-7 errores

Deterioro cognitivo importante

8-10 errores

VALORACIÓN AFECTIVA SÍ

NO

1. ¿Está satisfecho/a con su vida?

0

1

2. ¿Ha abandonado muchas de sus actividades e intereses?

1

0

3. ¿Nota que su vida está vacía?

1

0

4. ¿Se encuentra a menudo aburrido?

1

0

5. ¿La mayor parte del tiempo está de buen humor?

0

1

6. ¿Tiene miedo de que le pase algo malo?

1

0

7. ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo?

0

1

8. ¿Se sienta a menudo abandonado/a?

1

0

9. ¿Prefiere quedarse en casa en lugar de salir y hacer cosas?

1

0

10. ¿Cree que tiene más problemas de memoria que la mayoría de la gente?

1

0

11. ¿Cree que vivir es maravilloso?

0

1

12. ¿Le es difícil poner en marcha proyectos nuevos?

1

0

13. ¿Se encuentra lleno de energía?

0

1

14. ¿Cree que su situación es desesperada?

1

0

15. ¿Cree que los otros están mejor que usted?

1

0

GR

TOTAL

RESULTADOS 0-5

Normal

6-9

Probable depresión

>9

Depresión establecida

Tiene utilidad más para detección/apoyo al diagnóstico de depresión que para control evolutivo o de severidad. Marcar la cifra de la columna izquierda si la respuesta es SÍ o la de la derecha si es NO. Contabilizar los 1 para saber el TOTAL. Comentar al paciente que la respuesta no debe ser muy meditada. El Geronte fue diseñado por Robert Leroux en 1991. Geronte sintetiza el conjunto de dificultades que hayan sido valoradas. Aparecen gráficamente, desde los niveles de deterioro cognitivo, hasta las AVD (actividades de la vida diaria) que la persona hace sola, con ayuda, o no es capaz de realizar, pasando por las discapacidades de tipo sensorial o por las dificultades de integración social. 39

E nfermería geriátri ca

Geronte representa una figura humana con sombrero. En ella, se observan a simple vista los parámetros siguientes (Figura 22): • Sobre el sombrero, tres para capacidades mentales. • Sobre la cara, cuatro para las funciones sensoriales. • Sobre el cuerpo, nueve para las actividades corporales. • Sobre el brazo derecho, cuatro para las actividades domésticas. • Sobre el brazo izquierdo, cuatro para las actividades sociales externas. • Sobre las piernas, cuatro para las actividades motrices.

Figura 22. Representación gráfica del Geronte con los ítems

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La utilización habitual es que cada uno de los 28 ítems en que se divide Geronte debe aparecer en alguna de estas tres alternativas: en blanco, sombreada o con fondo negro. Cuando el fondo aparece blanco, quiere decir que no existe discapacidad en ese parámetro concreto; si la casilla aparece sombreada, significa que la persona necesita ayuda o estimulación para la realización de las actividades relacionadas con la función que representa; finalmente, si el fondo de la casilla está negro, manifiesta que la persona presenta una dependencia total en esa función

M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a

Bibliografía Guyton C Hall E. Fisiología médica. Elsevier, 11.ª ed., 2006. Gray. Anatomía para estudiantes. Elsevier, 1.ª ed., 2007. Harrison. Principios de medicina interna. McGraw-Hill 17.ª ed., 2009. Sadler TW. Embriología médica con orientación clínica. Langman. Panamericana, 8.ª ed., 2002. Sobotta. Atlas de anatomía humana. Panamericana, 22.ª ed., 2006. Stuart Ira Fox. Fisiología Humana. McGraw-Hill, 7.ª ed., 2003.

GR

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