SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO SURORIENTE COMPLEJO ASISTENCIAL DR. SÓTERO DEL RIO AVENIDA CONCHA Y TORO #3459 PUENTE ALTO

MANUAL DE ORGANIZACIÓN

UNIDAD DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

DIRECCIÓN COMPLEJO ASISTENCIAL DR. SÓTERO DEL RÍO

Este Documento fue elaborado por:

Dra. Paola Jacob Gómez Jefe Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente del Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río (de aquí en adelante CASR) E.U. Sandra Castillo Bustos Enfermera Integrante de Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente CASR Fecha: 23 enero de 2009

Revisado por:

Dra. Patricia Barrera Berrocal Referente Comité Calidad y Seguridad del Paciente Subdirección Médica del Niño CASR Médico Integrante de Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente CASR Fecha: 1 febrero de 2009

Aprobado por:

Dr. Fernando Betanzo Vallejos Director CASR Fecha: 20 de Abril de 2009

Requerimiento: Código: Nº Revisión: Fecha Vigencia: Próxima Revisión:

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NA D/UCAL/0012 00 20 de Abril de 2009 enero de 2012

INDICE ACÁPITE 1. Introducción 2. Objetivos del Manual 3. Componentes Plan Estratégico CASR 3.1- Misión CASR 3.2- Visión CASR 3.3- Valores CASR 3.4- Dimensiones de Calidad 3.5- Política de Calidad del CASR 3.6- Objetivos Estratégicos de Calidad del CASR 3.7- Estrategias

Página 4 5 6 6 6 6 7 8 8 8

4. Ubicación y Descripción Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente 4.1- Generalidades 4.2- Recursos Humanos 4.3- Planta Física 4.4- Equipamiento

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5. Organización de la Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente 5.1- Misión 5.2- Objetivos Generales 5.3- Objetivos Específicos 5.4- Funciones 5.5- Estructura Operativa y Dependencia 5.6- Normas Generales de Funcionamiento de la Unidad 5.7- Normas Generales de Funcionamiento de los Comités de Calidad 5.8- Descripción de Cargos y Funciones

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1.

INTRODUCCIÓN

Chile ha efectuado en la última década una serie de transformaciones a nivel de todas sus Instituciones Públicas con el fin de modernizar su funcionamiento, hacerlas eficientes y poner en el centro de su quehacer a los ciudadanos, quienes son sujeto de derechos y deberes. Con este propósito se han realizado una serie de reformas modernizadoras, entre ellas la del Sector Salud.En la atención en Salud se hace necesario garantizar la Calidad y Oportunidad de las prestaciones, cautelando la Accesibilidad, Seguridad y Efectividad de la Atención Sanitaria, así como la Satisfacción tanto de las Expectativas y Necesidades de los Usuarios. El Modelo de Atención Integral en Salud, que en nuestro país se encuentra en una nueva fase de implementación, se basa en la estrategia de anticipar el daño a través del fomento de la salud y la prevención de la enfermedad o de mayores daños. Asimismo hace énfasis en la resolución ambulatoria de los problemas de salud, a través de dispositivos sanitarios insertos en la comunidad (Centros de Atención Primaria, CECOF, entre otros), o al menos cercanos a la población, y que cuentan con equipos de salud cada vez más capacitados en el enfoque familiar y comunitario. En la década de 2000, se han creado y puesto en marcha las leyes que dan sustento a la Reforma de Salud, en particular la Ley 19.937 de Autoridad Sanitaria y Gestión de la Red Asistencial, que dentro de sus aspectos relevantes considera la Acreditación para

la

Autogestión en Red de los Hospitales tipo 1 y 2 del país, dentro de los que se encuentra el Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río que cae en la primera de estas categorías. El espíritu de la Reforma del Sector Salud y su imperativo ético, es llegar a gestionar nuestro sistema sanitario, tanto público como privado, con Calidad en cuanto a cada una de sus dimensiones se refiere. Para lograrlo, se ha establecido como requisito obligatorio para el funcionamiento de los Establecimientos de Salud, lograr la Acreditación de Prestadores Institucionales tanto en la Atención Cerrada como Abierta. Existen otras medidas, entre las que destaca la certificación de las especialidades. Asimismo, al incorporar dentro del Régimen de Garantías Explícitas en Salud, GES, la existencia de Protocolos y Guías Clínicas, se apunta a la estandarización de la práctica clínica, la entrega, ya no de prestaciones sanitarias, sino la búsqueda de soluciones a patologías o condiciones de salud priorizadas. Es así como se establece un enfoque de proceso asistencial integral, en que además de garantías de acceso, oportunidad y protección financiera se incorpora la garantía de calidad, conminando a otorgar las atenciones por un prestador debidamente acreditado y registrado.

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La Evaluación de la Calidad Hospitalaria, que de manera muy general se entiende como un conjunto de métodos aplicados a toda la organización, con el fin de mejorar el servicio al usuario externo, reducir los costos, aumentar la productividad y hacer del lugar de trabajo un espacio más grato y seguro para el usuario interno, se inserta cada vez con más fuerza, transformándose en un componente estratégico prioritario. Actualmente existen programas orientados hacia una mejoría continua de la calidad, como es el Programa de IIH. Todos ellos convergen en cuatro aspectos fundamentales: la calidad científico–técnica de los profesionales, el uso racional de la tecnología sanitaria, la prevención de lesiones o enfermedades asociadas a los servicios brindados a los pacientes y la satisfacción de los usuarios con los servicios otorgados o la calidad percibida. Trabajar con Calidad significa adaptarse al cambio, desarrollar un clima organizativo de satisfacción, generar mayor autonomía y promover una creciente capacitación de las personas, que apunta al desarrollo de procesos asistenciales seguros. Existen dos razones muy importantes para motivar a las instituciones de salud en la progresiva incorporación de la Calidad Asistencial. La primera, se refiere a la necesidad de comprender que estamos inmersos en un período de grandes cambios en la cultura sanitaria, caracterizado por nuevas tendencias epidemiológicas, demográficas y conductuales de nuestra sociedad (usuarios y prestadores). Las Instituciones de Salud con sus servicios clínicos y de apoyo deben innovar si su interés es desarrollarse. La segunda razón consiste en la toma de conciencia por parte de los integrantes del equipo de salud, de que este proceso es realmente útil, ya que mejora efectivamente los resultados del quehacer además de hacerlo más satisfactorio. En este sentido se debe avanzar en eliminar la perspectiva sancionadora del monitoreo y control de las actividades (Supervisión, Trabajo por Metas, Indicadores de Gestión y Calidad, etc.), y se le debe otorgar un significado de evaluación de la situación, para mejorar y prosperar. 2.

OBJETIVOS DEL MANUAL

El presente documento se constituye como el Manual de Organización y Funciones de la Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente del CASR. Este Manual tiene por objetivo instruir a los miembros de la organización acerca de los objetivos, misión, funciones y cargos dependientes de la Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente, con el propósito de dejar claramente establecidas las funciones y los deberes de los distintos cargos y dilucidar así ambigüedades que puedan surgir en el desarrollo del desempeño de las labores de la Unidad.

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3.

COMPONENTES DEL PLAN ESTRATÉGICO DEL CASR

El marco en el cual se desarrollarán las actividades del Programa de la Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente del CASR, está definido en la Planificación Estratégica del establecimiento, mediante Políticas de Calidad y definición de Objetivos Estratégicos de Calidad, los que a su vez determinan las Estrategias a implementar. Dentro de estas estrategias surge la necesidad de la creación y funcionamiento de una entidad dedicada a la Gestión de la Calidad, que hoy es la Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente. 3.1.

MISION DEL CASR

Nuestra Misión es satisfacer integralmente las necesidades de salud de las personas y familias del Servicio Metropolitano Sur Oriente y de quienes nos elijan, practicando una medicina centrada en la persona. Dar respuesta a todas las patologías de especialidad y alta complejidad como cabecera de la Red de atención con seguridad y altos estándares de excelencia, con oportunidad y cercanía. Nuestra atención de salud está basada en la mística vocacional y el compromiso de los que forman el equipo de trabajo, en el uso eficaz de la tecnología y en una organización flexible y cohesionada que busca la reincorporación temprana de nuestros pacientes a sus familias y ocupaciones. 3.2

VISION DEL CASR

“Seremos el mejor Hospital Público de Chile porque las personas y familias a las que servimos se sentirán orgullosos de que seamos quienes nos encargamos de su Salud, porque quienes trabajamos en él tendremos el compromiso y la mística de saber que contribuimos a mejorar la calidad de vida de nuestro entorno y de que trabajamos en un espacio que nos desarrolla y engrandece, porque el respeto a la persona y la consideración integral están presentes en nuestro trato y en nuestro modelo de atención, porque nos atrevemos a innovar y ser distintos. Por todo ello nos elegirán como la mejor opción en atención médica, docencia, funcionamiento en red y lugar de trabajo.” 3.3.

VALORES DEL CASR

Respeto: entre nosotros y las personas a quienes servimos día a día, independientemente de sus características individuales, relevando la dignidad del paciente en sus aspecto psicológicos, biológicos y espiritual, buscando favorecer la instauración de relaciones de convivencia y comunicación eficaz, generando ambientes de confianza y seguridad.

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Compromiso: con las personas que necesitan atención, brindándoles los cuidados a la medida de sus necesidades por medio de la actualización de conocimientos para el perfeccionamiento profesional, poniendo al máximo nuestras capacidades para sacar adelante todo aquello que se nos ha encomendado como también con los compañeros de trabajo, procurando mantener un ambiente amable y con buenas relaciones. Lealtad: hacia los compañeros de trabajo, y a las personas a quienes servimos estableciendo relaciones de trato franco, honrado, recto y sincero, que permiten realizar el trabajo comprometido aun ante circunstancias cambiantes, actuando con congruencia respecto a la palabra dada de manera permanente, propiciando un buen ambiente de trabajo. Eficiencia: en el uso responsable de los recursos del Complejo como una meta claramente deseable para lograr los mejores resultados reconociendo que los recursos son limitados, eligiendo entre alternativas que pueden suministrar el mayor beneficio. Creatividad: Poniendo un decidido esfuerzo personal para encontrar soluciones a todo tipo de problemas, buscando métodos para realizar tareas de maneras nuevas, diversas y distintas, para alcanzar los objetivos de una forma, más rápida, eficiente, eficaz, y dentro de los marcos regulatorios establecidos. 3.4.

DIMENSIONES DE LA CALIDAD

Satisfacción Usuario Externo: apunta a un sistema sanitario centrado en el paciente y sus familias. Implica el cumplir o no con las expectativas de las personas. En si misma esta dimensión se constituye de un Indicador de Calidad.

Seguridad: significa reducir o eliminar los de riesgos vinculados a la prestación de servicios tanto para el usuario externo como para el interno.

Competencia Profesional o Calidad Científico Técnica: es la capacidad de los miembros del equipo de salud para utilizar los más avanzados conocimientos y recursos disponibles para resolver la problemática del usuario y producir satisfacción de éste.

Satisfacción Usuario Interno: implica que la Institución trabaje en pro del logro de climas laborales libres de stress y entornos laborales adecuados, a través de apoyar activamente la participación de los funcionarios en los procesos en curso, con el fin de contar con un equipo humano informado, colaborativo, comprometido y motivado en mejorar y lograr los cambios necesarios que persigan objetivos institucionales comunes

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y compartidos. Esta Dimensión se logra con un trabajo mancomunado de toda la comunidad hospitalaria, e interdisciplinariamente.

Oportunidad: Medida en que la atención se otorga cuando el Usuario la necesita.

Accesibilidad: Facilidad con que el Usuario logra recibir los servicios que ofrece el sistema.

Efectividad: es la medida en que una determinada atención mejora el estado de salud del que la recibe en condiciones normales de tecnología.

Eficiencia: Lograr los mejores resultados de calidad al menor costo razonable. 3.5.

POLITICA N°6: POLITICA DE CALIDAD DEL CASR

El Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río proporciona atención en salud de gran calidad técnica especializada, incorporando en su quehacer la mejoría continua de la calidad y seguridad de los procesos: asistenciales, de apoyo clínico y administrativo; a través de un cambio cultural que permita alcanzar la calidad y seguridad asistencial establecida en los estándares nacionales, incorporando la ejecución de mallas de riesgo de los procesos. 3.6.

OBJETIVO ESTRATEGICO DE CALIDAD DEL CASR

Brindar una atención de salud segura, oportuna y efectiva mediante la aplicación de procesos de mejoramiento continuo de la calidad, prevención de eventos adversos y evaluación de resultados clínicos. 3.7.

ESTRATEGIAS

ESTRATEGIA 1: Instalar la calidad y el mejoramiento continuo en la gestión hospitalaria tanto en el área asistencial, de apoyo clínico y administrativo centrada en el usuario. ESTRATEGIA 2: Identificar los mayores problemas en tiempos de respuesta a demanda del usuario adoptando las medidas necesarias para resolverlo según criterios de acceso y oportunidad.

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4.

UBICACION Y DESCRIPCION DE UNIDAD DE CALIDAD Y DE SEGURIDAD DEL

PACIENTE (de aquí en adelante Unidad de Calidad o sólo Unidad)

4.1.

GENERALIDADES: Identificación de la Unidad

4.1.1. Creación Unidad de Calidad: Se ratifica la creación de la Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente dependiente de la Dirección del Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río, a contar de la fecha 30 de Junio de 2008, con Resolución Exenta Nº 0019751711-08.

4.1.2. Nombre Jefe de Unidad: Dra. Paola Andrea Jacob Gómez, RUT 12.628.005-K, Médico Cirujano, Especialista en salud Pública, quien se desempeña con la función de encargada de la Unidad de Calidad del Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río desde el 30 de Junio de 2008, según Resolución Exenta Nº 00132821-06-08.

4.1.3. Contacto: teléfono oficina: 56-2-5762376; anexo: 262376; fax: 2895980, celular: 08/4280732; correo electrónico:

[email protected] ; [email protected] ,

[email protected] .

4.1.4. Tipo de Unidad y Especialidad La Unidad de Calidad del CASR desempeña un rol Asesor de la Dirección

del

Establecimiento, en las áreas correspondiente a la Calidad y Seguridad Asistencial.

4.2.

RECURSOS HUMANOS:

Estamento

Horas asignadas

Número de funcionarios

Médico

44 horas

1

Médico

11 horas

1

Enfermería

44 horas

1

4.3.

PLANTA FÍSICA:

4.3.1. Ubicación de la Unidad: la Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente se ubica en el primer piso del Block del Adulto o Block Central del CASR.

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4.3.2. Cercanía con otra Unidad: se encuentra en relación al pasillo central del primer piso, frente a la oficina de informaciones, reclamos y sugerencias (OIRS) del Block del Adulto. 4.3.3. Diagrama de Planta Física de la Unidad: La Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente es una oficina con acceso único de entrada y salida hacia el pasillo central del primer piso del Block del Adulto, que se continúa con la Unidad de Emergencia Hospitalaria del Adulto.

4.4.

EQUIPAMIENTO DE LA UNIDAD: Un computador Una impresora HP Laser Jet P1006 Un aparato telefónico Un mueble tipo biblioteca Dos Escritorios Dos Cajoneras Una mesa con 2 bandejas Dos sillas ergonómicas Dos sillas comunes Dos casilleros con llave

5.

ORGANIZACIÓN DE LA UNIDAD

5.1.

MISION DE LA UNIDAD

Promover una Mejora Continua de la Calidad y Seguridad de los Procesos Asistenciales, centrada en el paciente y su familia, fomentando una cultura de seguridad que tienda a reducir riesgos asociados a la atención de salud, incorporando activa y progresivamente a todos los funcionarios del establecimiento en una nueva forma de trabajar, todo lo cual se basa en la Misión del Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río. 5.2.

OBJETIVOS GENERALES DE LA UNIDAD Cautelar la implementación de las Políticas y Estrategias atingentes a la Calidad y Seguridad del Paciente, definidas en la Planificación Estratégica del Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río.

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Apoyar a nivel de todo el Complejo un correcto y oportuno cumplimiento de los distintos ámbitos del Manual de Acreditación de Prestadores Institucionales, con el fin de lograr el carácter de establecimiento acreditado cuando corresponda.

Velar por una atención de salud segura, oportuna y efectiva a nuestros usuarios, mediante la aplicación de mejoramiento continuo de la calidad de los procesos asistenciales, de apoyo clínico y administrativos centrada en el usuario externo.

Apoyar de manera directa el logro de una Satisfacción Usuaria tanto de los usuarios externos como internos.

5.3.

OBJETIVOS ESPECIFICOS DE LA UNIDAD

Trabajar en conjunto con todos los actores involucrados en el logro de las metas de las actividades de las Estrategias de Calidad contenidas en la Política correspondiente.

Colaborar en la construcción del Plan Anual de Actividades de la Planificación Estratégica en lo que se refiere a Calidad, con el fin de darle coherencia con el trabajo emprendido en la Unidad y responder de manera oportuna a los exigencias de cumplimiento de dicho Plan.

Promover la conformación y capacitación de equipos de tareas que den cuenta de los avances necesarios para lograr la acreditación de nuestro establecimiento en Calidad.

Contribuir a mejorar la competencia y excelencia técnica en la atención de salud, al disminuir la variabilidad de los procesos asistenciales, a través de la estandarización de los procesos clínicos, de apoyo, administrativos y de los insumos y equipamientos, con la incorporación de los conceptos de calidad y seguridad asistencial.

Apoyar todas las acciones dirigidas a garantizar la satisfacción del usuario externo e interno, basadas en la identificación de sus necesidades y expectativas.

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Liderar, dar a conocer y coordinar todas las acciones que se realicen destinadas a la implementación del Programa de Calidad de la Unidad.

Contar con un Programa de Vigilancia y Prevención de Eventos Adversos, que de cuenta de la realidad del establecimiento en este ámbito.

5.4.

FUNCIONES DE LA UNIDAD Promover la Política de Calidad de la Organización explicitada en la Planificación Estratégica 2008 del CASR

Colaborar en la implementación de los Objetivos Estratégicos, Estrategias y Actividades expuestas en la Planificación Estratégica 2008 del CASR

Orientar la conformación de los Comités de Calidad de las seis Subdirecciones, aportar elementos en su dinámica de funcionamiento, participar directa e indirectamente de sus sesiones de trabajo y mantener líneas de coordinación expeditas y activas de manera permanente

Apoyar y colaborar con los Comités de Calidad de las Subdirecciones en el cierre y evaluación periódica de las Brechas desprendidas inicialmente del proceso de validación del Manual de Acreditación de Prestadores Institucionales a través de la aplicación sistemática del Instrumento de Autoevaluación oficial

Participar en la priorización, elaboración, aplicación, desarrollo y evaluación de programas de intervención de las áreas en la que se detecten brechas para el logro de la Acreditación de Calidad de Prestadores Institucionales (Proyectos de Mejora)

Elaborar un Plan de Trabajo Anual de la Unidad que incorpore elementos transversales del Complejo y propios de cada Subdirección

Desarrollar Programa de Vigilancia, Prevención de Eventos Adversos y Seguridad Asistencial del CASR

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Implementar, monitorear y evaluar el Programa de Vigilancia, Prevención de Eventos Adversos y Seguridad Asistencial del CASR

Identificar los tipos de documentación exigida en el Manual de Acreditación de Prestadores Institucionales y colaborar en propuesta de formato estándar para cada una de ellas

Promover y colaborar en la confección de instructivos, protocolos, normas, manuales, guías clínicas, consentimientos informados y otros documentos que pudiesen ser necesarios

Promover un sistema de Gestión de la Calidad del CASR, incorporando la elaboración y administración de la Lista Maestra de Documentos Oficiales del Establecimiento

Colaborar en el Proceso de Capacitación en temas de Calidad y de manera conjunta con la Unidad de Capacitación y los Comités Bipartitos de las Subdirecciones, con el fin de avanzar de manera coherente y realista en la generación de una masa crítica de funcionarios de todos los estamentos efectivamente capacitados

Proponer y poner en marcha un Plan de Difusión de la Calidad en el CASR a través del uso y potenciación de herramientas existentes tales como el Boletín elaborado por Relaciones Públicas, la página WEB del Establecimiento y otros, además de elaborar nuevos instrumentos de difusión de acuerdo a la realidad local

Crear e implementar un Programa de Calidad específico para los funcionarios del CASR

Identificar, involucrar y convocar a todos los actores relacionados con el proceso de la Calidad

Generar alianzas estratégicas con actores e instituciones dentro y fuera del sector que potencien el proceso de la Calidad en el CASR

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Incorporar el Benchmarking como una herramienta estratégica para el avance en el camino de la Calidad en el CASR

Mantener conocimientos actualizados en el área de la Calidad y Gestión de la Calidad además de otras que pudiesen potenciar el trabajo de la Unidad, a través de la participación activa de los integrantes de ésta en Jornadas de Capacitación, Cursos de Formación, Pasantías, entre otros

Desarrollar líneas de investigación y análisis que apoyen con evidencia científica y argumentos válidos diversas estrategias promovidas en el avance de la implementación de la Calidad en el CASR. Eventualmente realizar publicaciones de las investigaciones y trabajos desarrollados

Organizar anualmente Jornadas de Calidad internas del CASR 5.5.

ESTRUCTURA OPERATIVA Y DEPENDENCIA

La Unidad desempeña un rol técnico, asesor y operativo en relación a la Dirección, las Subdirecciones, las Unidades y Servicios del CASR. A nivel de la estructura organizacional de la institución se encuentra en dependencia directa del Director del establecimiento. 5.5.1. Estructura La Unidad está integrada por funcionarios pertenecientes a la planta como contrata, con el fin de asegurar permanencia y funcionamiento tanto de la Unidad como de su Programa.

Esta Unidad podrá convocar a otros integrantes de la Institución con fines específicos, asimismo el Director del Complejo podrá nominar grupos operativos de trabajo que refuercen materias específicas del quehacer de la Unidad según sea necesario.

Así como la Unidad de Calidad tiene un carácter asesor con la Dirección del Complejo, se ha definido la conformación de Comités de Calidad y Seguridad del Paciente en cada Subdirección del Complejo, es decir en número de seis, que asesoran a su vez y cumplen un rol facilitador y coordinador tanto al interior de las Subdirecciones como entre éstas y la Unidad.

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Además de los Comités de Calidad constituidos en las Subdirecciones con motivo de la Acreditación de Prestadores Institucionales, existen dos más cuyo funcionamiento tiene historia en el Complejo y en si mismos dan cuenta de la trayectoria en Calidad del establecimiento; estos son: el Comité de Calidad de la Unidad de Gestión de Cuidados de Enfermería (de aquí en adelante UGCE), para el cual existe un cargo de enfermera a cargo del mismo quien coordina el trabajo al interior de dicha Unidad y depende de la Enfermera Jefa del Complejo; y el Comité de Calidad del Servicio de Neonatología, liderado por el Médico Jefe de dicho servicio en coordinación con la Matrona Supervisora y todo un equipo multidisciplinario del mismo.

La manera en que la Unidad de Calidad se coordina con cada uno de los Comités, es a través de la conformación de una Mesa de Trabajo horizontal y funcional, en la que el trabajo se hace en conjunto, de manera participativa, transparente, equitativa, y con un acompañamiento directo y sistemático de la Unidad con los Comités.

Así como la Unidad de Calidad cuenta con Plan y Programa de trabajo, cada Comité debe dar cuenta de lo mismo cumpliendo de esta manera su rol asesor.

Tanto el Comité en sí mismo como cada uno de los integrantes deben contar con Resolución, documento que otorga el carácter de formalidad para el Comité y de respaldo para los participantes.

Cada Comité se estructura incorporando las particularidades y realidad de la Subdirección que corresponda. Sin embargo se sugiere que, por motivos operativos el número de personas constitutivas no sobrepase los 10 integrantes; además con el fin de hacer lograr que la Calidad sea tarea de todos es aconsejable que estén representados todos los estamentos.

Con el objeto de facilitar el trabajo y conducirlo de manera exitosa, es deseable integrar funcionarios con algún tipo de capacitación en calidad, que sean identificados como líderes positivos, como personas motivadas y comprometidas a trabajar en el tema.

Es esencial que las jefaturas de los integrantes del Comité faciliten la participación activa tanto en las reuniones ordinarias como en el trabajo que de ellas se desprenda.

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5.5.2. Organigrama Funcional Gestión de Calidad Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río Dirección Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente

Subdirección Médica Pediatría

Subdirección Médica Adulto

Subdirección Administrativa

Subdirección Unidades de Apoyo

Subdirección Médica Ambulatoria

Comités de Calidad Presidente-Referente

Unidades/Servicios Delegados

U N I D A D

S E R V I C

Subdirección Médica Mujer

Servicio de Neonatología

Unidad de Gestión de Cuidados d Enfermería

Leyenda: Estructura en Organigrama habitual del establecimiento: Estructura para la Calidad: Líneas de Dependencia en Organigrama Estructural del establecimiento: Líneas en Rol Asesor en Calidad: Coordinaciones en Estructura para la Calidad: Continuación de la Estructura entre Subdirecciones y UGCE: 5.6.

NORMAS DE FUNCIONAMIENTO DE LA UNIDAD La Jefatura de la Unidad será elegido por el Director del Establecimiento o quien lo subrogue. El Director podrá delegar y otorgar facultades ejecutivas al funcionario designado. Los integrantes deberán pertenecer a la planta, como titular o contrata, con el fin de asegurar permanencia. La estructura descrita debe ser formalizada mediante resolución o documento similar, que podrá ser considerado como antecedente curricular de los integrantes. Los funcionarios integrantes de la Unidad deben contar con formación en Calidad.

5.7.

NORMAS DE FUNCIONAMIENTO DE LOS COMITÉS DE CALIDAD En cuanto a las características de los integrantes, tipo y número de participantes, fue descrito en página 12, punto 5.5.1 Estructura. Cada Comité deberá diseñar un reglamento interno de funcionamiento en forma participativa que de cuenta de una manera conocida y explícita de operar. Para lograr un correcto y oportuno funcionamiento de los Comités, cada integrante contará con horas destinadas formalmente al trabajo de Calidad, dentro de la jornada habitual, definidas por Resolución y adecuadas al Programa de Trabajo. Cada Comité deberá sesionar con una periodicidad definida a priori (Calendarización conocida por todos), pudiendo o no invitar a la Unidad de

Calidad de acuerdo a los temas definidos en la minuta de reunión (definida con anterioridad y conocida por todos los participantes). Dicha frecuencia debiera ser a lo sumo mensual. Con el fin de no perder continuidad y en caso de no poder efectuar reunión en fecha establecida, se debe propender a cambiar durante la próxima quincena. Sin desmedro de lo anterior los Comités podrán reunirse extraordinariamente en caso que así lo determinen. Todos los integrantes deben asistir a las reuniones, pudiendo excusarse con antelación en caso justificado. La asistencia debe ser certificada en hoja de firmas ad hoc. Es de suma importancia levantar Acta de las reuniones, de manera de dejar explicitados los acuerdos, tareas y responsables, llevar archivo de éstas, difundirla al interior del equipo y con quien corresponda. Los días definidos para sesionar deben ser alternados entre los Comités con el fin de evitar superposición de reuniones. Cada Comité debe desarrollar un Programa de Trabajo que aborde en conjunto las brechas para la Acreditación identificadas en proceso de autoevaluación, y aquellos procesos críticos propios los cuales pudieran ser manejados a través del uso de Mallas de Riesgo. Para lograr el éxito de las actividades planteadas, no sólo es esencial el compromiso de cada uno, sean estos las Jefaturas facilitando los tiempos y espacios necesarios, así como cada uno de los integrantes de los Comités en su trabajo diario y sistemático, si no que también se deben tener siempre presentes los plazos acotados por los procesos de Autogestión Hospitalaria y Acreditación de Prestadores Institucionales. La evaluación del funcionamiento de los Comités y sus respectivos integrantes, será de resorte de los mismos en conjunto con los Subdirectores respectivos, Enfermera Jefa UGCE y Médico Jefe Servicio de Neonatología, objetivándola a través del cumplimiento de metas de los Programas de Trabajo, actividades específicas de los integrantes, participación de reuniones de trabajo, entre otras. Con el fin de operativizar todo el quehacer de los Comités, es fundamental contar con un Referente Titular y uno Subrogante del anterior, cuyas labores se describen a continuación:

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-

Liderar el trabajo.

-

Aprobar minuta de reuniones.

-

Dirigir las reuniones ordinarias y extraordinarias.

-

Propender a generar acuerdos al interior del equipo.

-

Proponer el Programa de Trabajo en conjunto con el Comité

-

Representar al Comité en reuniones de coordinación con las

Jefaturas respectivas, las Unidades y Servicios y la Unidad de Calidad. A si mismo, se sugiere que en la organización interna de cada Comité exista una persona que cumpla las labores de secretario, cuyas labores se describen a continuación: -

Apoyar la elaboración de la Minuta de Reunión y difundirla al interior

del equipo con anterioridad a la sesión. -

Tomar Acta de Reunión y difundirla al interior del equipo con

anterioridad a la sesión. -

Leer Acta anterior al inicio de cada encuentro para su aprobación o

modificación e introducción. -

Recibir solicitudes y proposición de temas para reuniones y

proponerlos al Presidente del Comité (Referente) para complementar la confección de próximas Minutas. -

Entregar en el transcurso de la reunión hoja de firmas.

-

Llevar archivo de las Actas.

-

Distribuir acta aprobada a Jefaturas correspondientes y a la Unidad

de Calidad. -

Facilitar el despacho de correspondencia del Comité al resto del

Establecimiento. -

Recibir y archivar correspondencia destinada al Comité junto a las

Actas. -

Reservar auditorio para las reuniones y equipamiento audiovisual si

se requiere.

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5.8.

DESCRIPCIÓN DE CARGOS Y FUNCIONES

5.8.1. PERFIL DE CARGO: MÉDICO JEFE DE LA UNIDAD I. IDENTIFICACIÓN DEL CARGO NOMBRE DEL CARGO

Médico Jefe de la Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente 44 horas

ESTABLECIMIENTO

Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río

FECHA DE REVISIÓN

Abril de 2009

II. PROPÓSITO DEL CARGO Asesorar al Director del CASR, a los Subdirectores y a los Comités de Calidad Locales o de las Subdirecciones en el diseño, implementación y mantención de la Gestión de la Calidad del Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río, en el avance de los planes de acción de Mejora Continua, en procesos de Acreditación de Calidad Asistencial Hospitalaria, en la Seguridad de los Pacientes y en el mejoramiento de la Satisfacción Usuaria Interna y Externa.

III. FUNCIONES DEL CARGO 1.- Liderar el levantamiento de brechas relacionadas con la Acreditación en Calidad y programar el cierre de las mismas a nivel del Complejo 2.- Representar oficialmente a la Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente en todas las actividades que requieran su participación 3.- Participar en reuniones de Consejos Técnicos del CASR cuando se requiera 4.- Asesorar al Director y Subdirectores en temas de su competencia 5.-Presidir las reuniones ampliadas de los Comités de Calidad del Complejo 6.- Establecer vínculos permanentes con CIIH, Esterilización, Unidades Criticas, Imagenología, Banco de Sangre y otros servicios críticos, además de las coordinaciones interdisciplinarias locales y extra Institución que sean necesarias, tales como con CAIF, Unidad de Desarrollo Organizacional, Jurídica, Auditoría Interna, OIRS, Hospital Amigo, Capacitación, Oficina de Calidad y Seguridad Dirección Servicio de Salud Sur Oriente, Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente Ministerio de Salud, entre otras 7.- Gestionar horas de otros funcionarios, para apoyar el funcionamiento de la Unidad, tales como: Ingeniero en Informática, Ingeniero en Prevención de Riesgos, Secretaria etc. 8.- Establecer alianzas estratégicas de trabajo conjunto con otros centros asistenciales públicos y

privados para enriquecer el trabajo de la Unidad, especialmente en este período de formación 9.- Elaborar informes de desempeño y pre calificaciones de los funcionarios a su cargo 10.- Participar activamente en reuniones con la comunidad o que la involucren de manera indirecta: Consejo Consultivo, Voluntariado, Hospital Amigo, otros 11.- Promover la Política y Objetivos de Calidad de la Organización, en todos los estamentos del CASR 12.- Organizar e implementar la Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente del CASR 13.- Participar en la elaboración y posteriores revisiones del Manual de Organización y Plan de Trabajo Anual de la Unidad 14.- Promover la organización de Jornadas de Calidad internas del CASR 15.- Participar en la vigilancia, registro y seguimiento de eventos adversos, cuando corresponda, en las distintas subdirecciones del CASR 16.- Participar en la confección del apartado de Calidad del boletín del Complejo 17.- Liderar la confección de la Memoria Anual de la Unidad de Calidad 18.- Liderar la elaboración del Plan Anual de Actividades en el marco de la Planificación Estratégica del CASR y su Política de Calidad 19.- Participar en la revisión y construcción de nuevas Planificaciones Estratégicas del CASR en todos los ámbitos de la Calidad 20.- Asegurar difusión de los documentos oficiales del CASR en el marco de la Acreditación de Prestadores Institucionales, vía Memorando con firma del Director del establecimiento 21.- Promover y colaborar en la confección de protocolos, normas, guías de práctica clínicas y consentimientos informados o cualquier tipo de documento institucional que se encuentre en el marco de la Calidad, a nivel de los distintos estamentos 22.- Fomentar oportunidades de capacitación propias y de los integrantes de la Unidad para asistir a Talleres, Jornadas, Cursos y Congresos en el ámbito de la Calidad u otros de interés general para la Institución 23.- Promover la participación de la Unidad en Congresos y Talleres de extensión de la Red Sur Oriente

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5.8.2. PERFIL DE CARGO: MÉDICO DE APOYO DE LA UNIDAD

I. IDENTIFICACIÓN DEL CARGO NOMBRE DEL CARGO

Médico Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente 11 horas

ESTABLECIMIENTO

Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río

FECHA DE REVISIÓN

Abril de 2009

II. PROPÓSITO DEL CARGO Asesorar al Médico Jefe de la Unidad, al Director del CASR, a los Subdirectores, a los Comités de Calidad Locales de las Subdirecciones y a todos los funcionarios del CASR en temas de Calidad y Seguridad del Paciente con énfasis en los contenidos del Programa de Vigilancia y Prevención de Eventos Adversos. Desarrollar y mantener una cultura de seguridad no punitiva, aplicando medidas preventivas y de detección oportuna de riesgos para los pacientes y los funcionarios.

III. FUNCIONES DEL CARGO 1.- Apoyar en el levantamiento de las brechas para la Acreditación de Calidad, en la elaboración de los planes de mejora y en la programación del cierre de las mismas a nivel del Complejo 2.- Asegurar la correcta y oportuna implementación del Programa de Vigilancia y Prevención de Eventos Adversos a nivel del CASR, desarrollando un continuo acompañamiento de las Unidades y Servicios, tanto en la marcha blanca a nivel de las unidades críticas (Urgencias, Servicios de Cirugía, Pabellón y Anestesia, UPCs) como del resto del Complejo 3.- Liderar el Programa de Vigilancia y Prevención de Eventos Adversos en el CASR junto a la Enfermera de Calidad de la Unidad de Gestión de Cuidados de Enfermería 4.- Promover y desarrollar de manera permanente un diagnóstico epidemiológico de los Eventos Adversos del CASR, asesorando al Médico Jefe de la Unidad, a los Subdirectores, Jefes de Unidades y Servicios, Director del CASR y todo aquél que lo requiera en dicha materia 4.- Promover la formación y liderar al Comité de Análisis de Eventos Centinelas a nivel del Complejo 5.- Colaborar de manera activa con la Oficina de Calidad y Seguridad de la Dirección de Servicio Sur Oriente y el Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente en todas las áreas relacionadas con la Vigilancia y Prevención de Eventos Adversos 6.- Promover y colaborar en la confección de protocolos, normas, guías de práctica clínicas o cualquier tipo de documento institucional que ayude a garantizar la calidad de la atención y a reducir al mínimo los riesgos para el paciente y los funcionarios del Complejo

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7.- Asesorar al Médico Jefe de la Unidad en tareas encomendadas y reemplazarlo en caso de ausencia de éste y en todas las labores que éste desarrolle dándole continuidad y permanencia en el tiempo al rol de la Unidad 8.- Participar como docente en Capacitaciones organizadas por la Unidad y a solicitud de Servicios y/o Unidades de las distintas Subdirecciones del CASR, con énfasis en el área de los Eventos Adversos 9.- Participar en la organización de Jornadas de Calidad internas del CASR 10.- Proponer ideas a presentar y participar en Congresos y Talleres de extensión de la Red Sur Oriente 11.- Participar en la elaboración y posteriores revisiones del Manual de Organización y Plan de Trabajo Anual de la Unidad 12.- Participar en la confección del apartado de Calidad del boletín del Complejo 13.- Apoyar la confección de la Memoria Anual de la Unidad de Calidad 14.- Apoyar la elaboración del Plan Anual de Actividades en el marco de la Planificación Estratégica del CASR y su Política de Calidad 15.- Participar en la revisión y construcción de nuevas Planificaciones Estratégicas del CASR en todos los ámbitos de la Calidad 16.- Crear y mantener actualizada la Lista Maestra de Calidad en el ámbito de la Gestión de la Calidad, dándola a conocer oportunamente a los demás integrantes de la Unidad 17.- Asegurar la oportuna y correcta publicación en formato pdf en línea de todos los documentos incorporados en la Lista Maestra de Calidad en el ámbito de la Gestión de la Calidad del CASR, dado el carácter oficial de dichos documentos, con el fin de lograr el acceso de todos los funcionarios del CASR

5.8.3. PERFIL DE CARGO: ENFERMERO DE LA UNIDAD

I. IDENTIFICACIÓN DEL CARGO NOMBRE DEL CARGO

Enfermero Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente 44 horas

ESTABLECIMIENTO

Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río

FECHA DE REVISIÓN

Abril de 2009

II. PROPÓSITO DEL CARGO Colaborar en la asesoría de las Subdirecciones y de los Comités de Calidad Locales de Calidad en el diseño, implementación, monitoreo y evaluación de la Gestión de Calidad del Complejo

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Asistencial Dr. Sótero del Río, en el avance de los planes de acción de Mejora Continua, en procesos de Acreditación de Calidad Asistencial Hospitalaria y en el mejoramiento de la Satisfacción Usuaria Interna y Externa.

III. FUNCIONES DEL CARGO: 1.- Promover la Política y Objetivos de Calidad de la Organización, en todos los estamentos del CASR 2.- Colaborar en la organización e implementación de la Unidad del CASR 3.- Participar en la elaboración y posteriores revisiones del Manual de Organización y Plan de Trabajo Anual de la Unidad 4.- Efectuar trimestralmente informes del estado de avance del Plan de Trabajo Anual de la Unidad 5.- Participar en la confección del apartado de Calidad de boletín del CASR 6.- Asesorar y colaborar con los Comités Locales de Calidad en el desarrollo de Proyectos de Mejora de la Calidad 7.- Actuar como delegado y encargado de Capacitación a nivel de la Unidad apoyando la identificación de las necesidades de capacitación de todos los funcionarios del CASR, con punto de partida en los integrantes de los Comités Locales de Calidad, elaborando proyectos que ayuden al cierre de brecha con foco en el requerimiento específico de la Acreditación 8.- Desarrollar estrategia en conjunto con Unidades de Capacitación del Servicio de Salud, del Complejo Asistencial y con los Comités Bipartitos de Capacitación con la finalidad de potenciar la asistencia de los funcionarios a las distintas instancias de aprendizaje intra y extrahospitalarias 9.- Participar en la organización de Jornadas de Calidad internas del CASR 10.- Proponer ideas a presentar y participar en Congresos y Talleres de extensión de la Red Sur Oriente 11.- Participar en la elaboración y posteriores revisiones del Manual de Organización y Plan de Trabajo Anual de la Unidad 12.- Participar en la confección del apartado de Calidad del boletín del Complejo 13.- Apoyar la confección de la Memoria Anual de la Unidad de Calidad 14.- Apoyar la elaboración del Plan Anual de Actividades en el marco de la Planificación Estratégica del CASR y su Política de Calidad 15.- Participar en la revisión y construcción de nuevas Planificaciones Estratégicas del CASR en todos los ámbitos de la Calidad 16.- Dar correcta y oportuna respuesta a los requerimientos del Cuadro de Mando Integral,

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Compromisos de Gestión, SEGPRES y otros en el marco de las diversas evaluaciones a las que se somete el CASR y sus Unidades 17.- Participar en la vigilancia, registro y seguimiento de eventos adversos, cuando corresponda, en las distintas subdirecciones del CASR 18.- Participar en la elaboración, aplicación, desarrollo, monitoreo y evaluación de programas de intervención en áreas en las cuales se hayan detectado brechas en la Calidad de la atención otorgada 19.- Promover y colaborar en la confección de protocolos, normas, guías de práctica clínicas y consentimientos informados o cualquier tipo de documento institucional que se encuentre en el marco de la Calidad, a nivel de los distintos estamentos 20.- Participar activamente en reuniones relacionadas al ámbito de la Calidad, de las distintas Subdirecciones, Unidades y Servicios del CASR, Dirección de Servicio Salud Sur Oriente, MINSAL entre otras 21.- Elaborar las actas de todas las reuniones en las que participe, llevar un archivo de las mismas y asegurar su completa difusión 22.- Participar en la planificación de las reuniones citadas por la Unidad de Calidad y llevar registro oportuno de asistencia de los convocados. 23.- Elaborar proyectos de inversión y mantener “banco de proyectos actualizados” para ser presentados en instancias internas del CASR y Convenios Asistenciales Docentes 24.- Fomentar una estrecha relación con CIIH, Esterilización, Unidades Criticas, Imagenología, Banco de Sangre y otros servicios críticos, además de las coordinaciones interdisciplinarias locales y extra Institución que sean necesarias, tales como con CAIF, Unidad de Desarrollo Organizacional, Jurídica, Auditoría Interna, OIRS, Hospital Amigo, Capacitación, Oficina de Calidad y Seguridad Dirección Servicio de Salud Sur Oriente, Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente Ministerio de Salud, entre otras 25.- Llevar de manera actualizada todos los documentos que conforman la Base Documental de Calidad, tanto en formato digital como papel, además de Archivo específico de todos los documentos que se enmarcan en la Acreditación de Prestadores Institucionales que sean verificados en la Dirección o Gerencia del Prestados 26.- Apoyar la difusión de todos los documentos oficiales del CASR incorporados en la Lista Maestra y en formato pdf vía correo electrónico 27.- Construir los contenidos de Calidad de la Cuenta Pública anualmente

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5.8.4. PERFIL DE CARGO: SECRETARIO DE LA UNIDAD

I. IDENTIFICACIÓN DEL CARGO NOMBRE DEL CARGO

Secretaria Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente 44 horas

ESTABLECIMIENTO

Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río

FECHA DE REVISIÓN

Abril de 2009

II. PROPÓSITO DEL CARGO Colaborar proactivamente con los integrantes de la Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente en todo el quehacer administrativo que se requiera.

III. FUNCIONES DEL CARGO 1. Retirar a diario correspondencia en la Dirección del CASR 2. Confeccionar y gestionar permisos administrativos, feriados legales, permisos de capacitación, permisos sin goce de sueldo y todos los documentos administrativos de los funcionarios de la Unidad 3. Recibir correspondencia de las distintas Unidades y Servicios del CASR así como correspondencia externa (MINSAL, Superintendencia, etc.), llevar registro en libro ad-hoc y repartirlas oportunamente a sus destinatarios 4. Transcribir todos los trabajos solicitados por los médicos, enfermeros y otros funcionarios de la Unidad 5. Mantener actualizado libro de vida del personal, registrando en forma oportuna feriados legales, licencias médicas, permisos administrativos, permisos para asistir a cursos y otros tipos de permisos 6. Mantener stock adecuado de todos los insumos e implementos de uso habitual en la Unidad, efectuar inventario de estos una vez al mes y solicitar los faltantes 7. Redactar solicitudes de reparación a equipos según corresponda 8. Desarrollar y mantener Archivos de toda la documentación de la Unidad cotidianamente 9. Efectuar programación de artículos de escritorio y aseo en conjunto con Enfermero de la Unidad 10. Colaborar en la solicitud de cotizaciones para proyectos o compras autorizadas 11. Llevar agenda de la Unidad

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12. Preparar libro de correspondencia y coordinar con Enfermero su salida a despacho 13. Efectuar todos los contactos telefónicos solicitados por otros funcionarios de la Unidad 14. Atender el teléfono de la Unidad, efectuar registro de recados y entregarlos de forma oportuna 15. Mantener oficina ordenada y asegurar aseo de ella 16. Atender consultas de usuarios internos y externos y derivar a otros funcionarios de la Unidad según corresponda 17. Informar a funcionarios de la Unidad sobre el seguimiento de Memorandos y otros documentos 18. Efectuar transcripción de trabajos de la Unidad para ser presentados en Cursos, Congresos, Jornadas, Talleres entre otros 19. Transcribir proyectos de inversión, de Comités Paritarios y de Mejoramiento del Entorno Laboral 20. Colaborar en la elaboración, ejecución y evaluación de capacitaciones efectuadas por la Unidad 21. Participar activamente en las actividades extraprogramáticas tendientes a mejorar el clima laboral 22. Colaborar en el correcto desarrollo de reuniones ampliadas con los Comités de Calidad

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