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Manual para Miembros del Programa de Exención de Servicios Basados en el Hogar y en la Comunidad Para miembros inscritos en el Programa de Exención de Servicios Basados en el Hogar y en la Comunidad MyCare Ohio
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BIENVENIDO ¡Bienvenido! Este manual se preparó para darle un panorama general del Programa de Exención de Servicios Basados en el Hogar y en la Comunidad MyCare Ohio (Programa de Exención) con UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan). Es un complemento a su Manual para Miembros y está destinado a brindarle la información básica que usted necesita conocer sobre el Programa de Exención. Para obtener otra información importante, consulte su Manual para Miembros. Como miembro de UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio, usted recibirá administración del cuidado, que es ayuda adicional para coordinar su cuidado y garantizar que usted obtenga los servicios que necesita. UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio le asignará un administrador de cuidado de la salud para que trabaje con usted y un equipo de profesionales con el fin de asegurar que usted reciba lo que necesita. Ahora que está inscrito en el Programa de Exención, también contará con un coordinador de servicios del Programa de Exención que le ayudará con los asuntos que surjan mientras esté en el Programa de Exención. Esta persona podría ser diferente de su administrador de cuidado de la salud. El equipo de profesionales mencionado más arriba se llama su equipo de cuidado, que estará dirigido por su administrador de cuidado de la salud. El equipo de cuidado puede estar integrado por usted, su proveedor de cuidado primario, su coordinador de servicios del Programa de Exención, especialistas médicos según sea necesario y otras personas que usted solicite, como miembros de su familia y demás personas encargadas de darle cuidado y apoyo. Hágale saber a su coordinador de servicios del Programa de Exención si hay alguien específico que usted quisiera incluir en su equipo. Cada año, su coordinador de servicios del Programa de Exención repasará con usted este documento durante su reevaluación anual para confirmar que lo comprenda. Consúltelo con frecuencia para obtener información o para encontrar respuestas a sus preguntas. Si no encuentra sus respuestas aquí, no dude en preguntarle a su coordinador de servicios del Programa de Exención, quien siempre está disponible para ayudarle. Mi administrador de cuidado de la salud: Número de teléfono: Consulte su Manual para Miembros para saber cómo puede comunicarse con su administrador de cuidado de la salud fuera del horario de atención y para conocer otros números importantes que están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Coordinador de servicios del Programa de Exención Número de teléfono:
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Si tiene preguntas, llame a UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio al 1‑877‑542‑9236 (TTY 711), de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite www.UHCCommunityPlan.com. Puede comunicarse en cualquier momento con un coordinador de servicios del Programa de Exención o con el administrador de cuidado de la salud al 1‑800‑542‑8630.
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INTRODUCCIÓN Los servicios del Programa de Exención MyCare Ohio prestados a través de UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio están diseñados para satisfacer las necesidades de los miembros mayores de 18 años que reúnen todos los requisitos de Medicare y Medicaid, están inscritos en un plan MyCare Ohio y, según la determinación del estado de Ohio o de su persona designada, alcanzan un nivel de cuidado intermedio o especializado. Estos servicios ayudan a las personas a vivir y desenvolverse de manera independiente. Los siguientes servicios del Programa de Exención están disponibles, según corresponda a sus necesidades: • Servicios de relevo fuera del hogar • Servicios de salud diurnos para adultos • Equipo médico de uso domiciliario, y dispositivos de ayuda y adaptación complementarios • Transporte del Programa de Exención • Servicios de ayuda para tareas domésticas • Asesoramiento de trabajadores sociales • Servicios de respuesta a emergencias • Reparación, mantenimiento y modificaciones en el hogar • Servicios de cuidado personal • Servicios domésticos • Servicios de enfermería del Programa de Exención • Programa de entrega de comida a domicilio • Servicio de comidas alternativas • Control de plagas • Servicios de residencia asistida • Asistente de cuidado en el hogar • Asistente de cuidado en el hogar del programa Choices • Servicios de residencia comunitaria optimizados • Consultas nutricionales • Asistencia para vivir de forma independiente • Transición comunitaria
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Si tiene preguntas, llame a UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio al 1‑877‑542‑9236 (TTY 711), de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite www.UHCCommunityPlan.com. Puede comunicarse en cualquier momento con un coordinador de servicios del Programa de Exención o con el administrador de cuidado de la salud al 1‑800‑542‑8630.
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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES Derechos Como miembro inscrito en el Programa de Exención MyCare Ohio, usted tiene derecho a: • Recibir información completa de todos sus derechos y responsabilidades. • Ser tratado con dignidad y respeto. • Pedirle a su coordinador de servicios del Programa de Exención que le explique lo que significa estar en el Programa de Exención MyCare Ohio y que trabaje con usted para planificar los servicios que recibirá. • Recibir ayuda de su coordinador de servicios del Programa de Exención o de su administrador de cuidado de la salud cuando la necesite. • Tener una reunión en privado con su coordinador de servicios del Programa de Exención o con su administrador de cuidado de la salud. • Ser protegido de abuso, abandono y maltrato. • Ser informado y recibir información que sea correcta y fácil de entender. • Controlar cómo se prestan sus servicios. • Hablar con confianza y saber que se mantendrá la confidencialidad de su información sobre el cuidado de la salud. • Participar en el desarrollo de su plan de servicios. • Abordar problemas, dudas y asuntos sobre sus servicios, su coordinador de servicios del Programa de Exención, su administrador de cuidado de la salud y sus proveedores, y sugerir cambios sin temor. • Ver archivos o registros relacionados con el cuidado de su salud. • Cuestionar las decisiones sobre su cuidado con las que no esté de acuerdo. • Recibir información completa sobre cómo comunicarse con el Departamento de Medicaid de Ohio para plantear sus dudas, problemas o consultas: Línea directa para consumidores de Medicaid: (800) 324-8680. • Recibir información completa sobre cómo comunicarse con la Oficina del Defensor del Afiliado (ombudsman) de Cuidado a Largo Plazo del Estado: (800) 282‑1206. • Solicitar una nueva entidad coordinadora de servicios del Programa de Exención. Hacerle preguntas a su administrador de cuidado de la salud sobre cómo cambiar de coordinador de servicios del Programa de Exención. Los siguientes son los coordinadores de servicios del Programa de Exención disponibles: – Los miembros menores de 60 años (18-59) pueden seleccionar un coordinador de servicios del Programa de Exención a través de UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio o CareStar. Los miembros mayores de 60 años pueden seleccionar un coordinador de servicios del Programa de Exención en su Agencia sobre el Envejecimiento del Área (Area Agency on Aging, AAA) local o CareStar (a partir del 1/1/15). – CareStar y su respectiva Agencia sobre el Envejecimiento del Área (AAA) estarán disponibles en 12 condados.
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Si tiene preguntas, llame a UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio al 1‑877‑542‑9236 (TTY 711), de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite www.UHCCommunityPlan.com. Puede comunicarse en cualquier momento con un coordinador de servicios del Programa de Exención o con el administrador de cuidado de la salud al 1‑800‑542‑8630.
4 • Elegir entre los servicios basados en el hogar y en la comunidad disponibles que se determinen necesarios para satisfacer sus necesidades. • Elegir entre los proveedores de servicios del Programa de Exención dirigidos por el participante o ajenos a la agencia contratados por el plan y autorizados por Medicaid que estén disponibles para que le presten los servicios seguros, adecuados y de alta calidad que sean necesarios para satisfacer sus necesidades. • Elegir recibir servicios basados en el hogar y en la comunidad del Programa de Exención en lugar de servicios institucionales (p. ej., centro de enfermería).
Derechos a quejas formales, apelaciones y audiencias Queja formal ante el plan: Las quejas formales son “quejas” sobre ciertos tipos de problemas. Usted puede presentar una queja formal directamente ante nosotros comunicándose con el Departamento de Servicio al Cliente. Algunos ejemplos podrían incluir mala calidad del cuidado, servicio al cliente deficiente o incluso una queja sobre su coordinador de servicios del Programa de Exención. Apelación ante el plan: Usted tiene derecho a apelar medidas relacionadas con los servicios de su Programa de Exención MyCare Ohio, como: denegación de servicios; reducción, suspensión o terminación de servicios autorizados antes de que se hayan recibido y antes de que haya finalizado el período de autorización; denegación de una solicitud de un determinado proveedor de servicios del Programa de Exención dirigidos por el participante o ajenos a la agencia contratado por el plan; y el hecho de que no hayamos tomado una decisión oportuna sobre una solicitud de cobertura de un servicio o sobre el asunto de una queja formal. Si tomamos una medida para la cual usted tiene derechos de apelación, le notificaremos cómo solicitar una apelación. Simplemente siga las instrucciones del aviso. Apelación ante el estado: Usted recibirá un aviso de audiencia del estado por medidas relacionadas con los requisitos que usted reúne para participar en el Programa de Exención MyCare Ohio. Recibirá un aviso de audiencia de nuestra parte por medidas que tomemos relacionadas con los servicios del Programa de Exención MyCare Ohio, entre ellas: reducción, suspensión o terminación de servicios autorizados antes de que se hayan recibido y antes de que haya finalizado el período de autorización; denegación de servicios; o denegación de una solicitud de un determinado proveedor de servicios del Programa de Exención dirigidos por el participante o ajenos a la agencia contratado por el plan. Las audiencias estatales están a cargo de un funcionario de audiencias del Departamento de Trabajo y Servicios Familiares de Ohio. Simplemente siga las instrucciones del aviso. Continuación de los servicios de Medicaid: Con algunas excepciones, si usted apela oportunamente una medida propuesta para reducir, suspender o interrumpir un servicio que le autorizaron recibir antes de que lo haya recibido y antes de que haya terminado el período de autorización, el servicio podrá continuar durante un período limitado. Cuando se proponga alguna de estas medidas, usted recibirá un aviso que incluirá información detallada sobre las circunstancias, el proceso y los plazos que pueden permitirle seguir recibiendo servicios.
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Si tiene preguntas, llame a UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio al 1‑877‑542‑9236 (TTY 711), de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite www.UHCCommunityPlan.com. Puede comunicarse en cualquier momento con un coordinador de servicios del Programa de Exención o con el administrador de cuidado de la salud al 1‑800‑542‑8630.
5 Apelación rápida: Si usted solicita una apelación y cree que el plazo estándar para tomar una decisión podría poner en grave peligro su vida o su salud, o su capacidad para funcionar, puede solicitar que se acelere el proceso de apelación para que la decisión sobre su apelación se pueda tomar más rápido que de costumbre. El aviso que recibirá sobre esta medida incluirá los detalles sobre el proceso y el plazo correspondiente a esta disposición. Su Manual para Miembros también brinda más detalles sobre las quejas formales, apelaciones y audiencias estatales.
Responsabilidades Usted, o su representante autorizado, es el principal responsable de asegurar que usted reciba los servicios que necesita del Programa de Exención. Ser miembro o el representante autorizado de un miembro conlleva muchas responsabilidades importantes. Específicamente, usted o su representante autorizado es responsable de: • Comunicarse abierta y sinceramente con su coordinador de servicios del Programa de Exención, su administrador de cuidado de la salud, sus proveedores y otros integrantes de su equipo de cuidado. • Brindar información correcta y completa, incluyendo su historial médico. • Participar activamente en el proceso de desarrollar su plan de servicios, e implementar el plan. • Cumplir las citas programadas. • Informar problemas, dudas o cambios a su coordinador de servicios del Programa de Exención. • Avisarle a su coordinador de servicios del Programa de Exención si quiere o necesita cambiar de servicios o de proveedores. • Trabajar respetuosamente con sus proveedores de servicios. • Colaborar conjuntamente con su coordinador de servicios del Programa de Exención, administrador de cuidado de la salud y equipo de cuidado para resolver problemas o dudas. • Rehusarse a participar en actividades ilegales o deshonestas que involucren a sus proveedores de servicios y a otras personas encargadas de darle cuidados. • Comunicarse con su coordinador de servicios del Programa de Exención para avisarle de cualquier cambio en su condición o situación que usted crea importante; como la muerte de una persona encargada de darle cuidados, la planificación de un cambio de residencia, si alguien lo está maltratando, etc.
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Si tiene preguntas, llame a UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio al 1‑877‑542‑9236 (TTY 711), de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite www.UHCCommunityPlan.com. Puede comunicarse en cualquier momento con un coordinador de servicios del Programa de Exención o con el administrador de cuidado de la salud al 1‑800‑542‑8630.
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DESARROLLO DEL PLAN DE SERVICIOS DEL PROGRAMA DE EXENCIÓN La planificación de los servicios y la coordinación de cuidados médicos ayudan a manejar los cambios con los que usted podría toparse en sus circunstancias personales o condiciones de salud con el transcurso del tiempo. El proceso de planificación de servicios se debe adaptar para atender sus necesidades específicas y se debe modificar con la frecuencia necesaria para que continúe satisfaciendo sus necesidades. El plan de servicios del Programa de Exención es un resumen escrito de los servicios de su Programa de Exención que son necesarios para que usted permanezca de forma segura en la comunidad. Identifica las metas, los objetivos y los resultados relacionados con su salud, así como los tratamientos y servicios que usted recibe. Como consumidor inscrito en el Programa de Exención MyCare Ohio, usted puede ejercer su poder de decisión y control sobre la prestación de los servicios del Programa de Exención que recibe mediante su participación activa en el proceso de planificación de los servicios. Usted puede ayudar a decidir quién debería participar en el proceso de planificación de los servicios. Su coordinador de servicios del Programa de Exención es responsable de garantizar que se incluyan y atiendan todas sus necesidades identificadas en su plan de servicios del Programa de Exención. Esto incluye analizar con usted todos los servicios factibles y lugares de servicio disponibles para satisfacer sus necesidades específicas. Una vez que se haya desarrollado y aprobado su plan de servicios, su coordinador de servicios del Programa de Exención hará los arreglos necesarios para la prestación de los servicios a fin de implementar el plan.
Contenido del plan de servicios Durante el proceso de planificación de los servicios, usted identificará todos los servicios y todo el apoyo que recibe de cualquier otra fuente, aparte del Programa de Exención MyCare Ohio, que le ayudan a satisfacer sus necesidades para que se les pueda considerar en el desarrollo del plan. La planificación de los servicios consiste en identificar y hacer los arreglos necesarios para brindarle los servicios del Programa de Exención que complementen, pero no reemplacen, los servicios de personas encargadas de dar cuidados no remuneradas (como sus vecinos, amigos, familiares, etc.). Su plan de servicios del Programa de Exención identificará las tareas y actividades específicas que realizarán sus proveedores de servicios para satisfacer sus necesidades. También especificará la cantidad, la frecuencia y la duración de los servicios que recibirá. Su plan de servicios documenta cómo se satisfarán sus necesidades. Debe determinar, entre otras cosas, todo lo siguiente: • Su cuidado, incluyendo sus necesidades de cuidado médico y personal • Cómo se mantendrá la limpieza y la seguridad de su entorno de vida • Salud mental o del comportamiento, incluyendo cualquier intervención del comportamiento
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Si tiene preguntas, llame a UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio al 1‑877‑542‑9236 (TTY 711), de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite www.UHCCommunityPlan.com. Puede comunicarse en cualquier momento con un coordinador de servicios del Programa de Exención o con el administrador de cuidado de la salud al 1‑800‑542‑8630.
7 • Escuela, trabajo u otras actividades diurnas • Modificaciones o adaptaciones en el hogar • Administración de medicamentos • Suministros médicos y de cuidado personal, incluyendo equipos • Plan de respaldo en el caso de que un proveedor no pueda prestar los servicios programados Su plan de servicios identificará las tareas y actividades específicas que realizarán sus proveedores de servicios para satisfacer sus necesidades. También especificará la cantidad, la frecuencia y la duración de los servicios que recibirá. El plan de servicios es necesario para el pago de sus proveedores de servicios y para ayudar a su coordinador de servicios del Programa de Exención a garantizar que usted reciba los servicios que necesita.
COORDINACIÓN DE LOS SERVICIOS DEL PROGRAMA DE EXENCIÓN Todos los miembros inscritos con UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio en el Programa de Exención MyCare Ohio recibirán asistencia con la coordinación de sus servicios del Programa de Exención. Es importante que usted reciba los servicios del Programa de Exención que necesita siempre que su salud y bienestar no corran peligro. Dentro de los 90 días de haberse inscrito en el Programa de Exención MyCare Ohio, su coordinador de servicios del Programa de Exención o su administrador de cuidado de la salud se pondrán en contacto con usted y le harán una visita en persona para analizar sus necesidades de cuidado. La coordinación de los servicios del Programa de Exención incluye, pero no se limita a, lo siguiente: • Supervisar su salud y bienestar. • Al menos una vez al año, evaluar sus necesidades, metas y objetivos. • Programar, coordinar y facilitar reuniones entre usted y su equipo de cuidado. • Autorizar los servicios del Programa de Exención en la cantidad, el alcance y la duración correspondientes para satisfacer sus necesidades. • Conectarlo y darle referencias para que consulte a los proveedores de servicios necesarios. • Trabajar con usted y su equipo de cuidado para desarrollar su plan de servicios. • Supervisar la prestación de todos los servicios identificados en su plan de servicios. • Asegurar que se realicen los ajustes que correspondan en el caso de que usted se tope con cambios importantes, que incluyen, pero no se limitan a, acontecimientos importantes de su vida como comenzar a ir o dejar de ir a la escuela, el trabajo, etc. • Identificar y denunciar incidentes, así como hacer planes de prevención para reducir el riesgo de reincidencia.
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Si tiene preguntas, llame a UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio al 1‑877‑542‑9236 (TTY 711), de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite www.UHCCommunityPlan.com. Puede comunicarse en cualquier momento con un coordinador de servicios del Programa de Exención o con el administrador de cuidado de la salud al 1‑800‑542‑8630.
8 • Ayudarle a desarrollar un plan de respaldo útil en el caso de que su proveedor no pueda presentarse a trabajar. Un plan de respaldo incluye a una o más personas que puedan brindarle cuidado y responder rápidamente si su proveedor habitual no puede presentarse a trabajar en su turno.
¿Cuándo debería llamar a su coordinador de servicios del Programa de Exención? Cada vez que ocurra algo de lo siguiente: • Sus servicios no estén satisfaciendo sus necesidades • Su situación hogareña cambie • Su salud cambie, lo que incluye un accidente o una caída • Haga un viaje a la sala de emergencias • Sea admitido en un hospital o en un asilo de convalecencia • No esté conforme con un proveedor o servicio • Quiera cambiar de proveedor o servicio • Tenga otro problema o preocupación • Crea que su plan de servicios actual ya no satisface sus necesidades, y necesite más servicios para mantenerse en su hogar de manera segura • Para denunciar un “incidente” (según se describe más adelante en este manual) Si no puede comunicarse con su coordinador de servicios del Programa de Exención, puede llamar a su administrador de cuidado de la salud al 1‑800‑542‑8630. También puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente al 1-877-542-9236, TTY 711 para plantear cualquier duda o problema.
PERÍODO DE TRANSICIÓN Esta sección se aplica a las personas que se inscribieron en alguno de los programas de exención de Medicaid (PASSPORT, Choices, Assisted Living, Ohio Home Care o Transitions Carve-Out) inmediatamente antes de inscribirse en el Programa de Exención MyCare Ohio. A fin de minimizar la interrupción de los servicios, se mantendrán sus proveedores y niveles de servicios actuales durante un plazo predeterminado, según el tipo de servicio. Sus servicios y proveedores de servicios seguirán siendo los mismos durante un tiempo limitado, con algunas excepciones que se explican a continuación. Excepciones: Durante el período de transición, se puede producir un cambio en los servicios o proveedores actuales en las siguientes circunstancias: 1. Usted solicita un cambio; 2. Hay un cambio significativo en su salud o estado funcional (p. ej., su condición o sus necesidades);
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9 3. Su proveedor le avisa que tiene intenciones de interrumpir los servicios; 4. Se identifican problemas de desempeño en el proveedor que afectan su salud y bienestar. Siempre y cuando no se aplique ninguna de las excepciones anteriores, se mantendrán sus proveedores y niveles de servicios mientras esté inscrito en el Programa de Exención MyCare Ohio, de la siguiente manera:
Servicios de cuidado directo del Programa de Exención: Cuidado personal, enfermería del Programa de Exención, asistente de cuidado en el hogar, asistente de cuidado en el hogar del programa Choices, relevo fuera del hogar, servicios de residencia comunitaria optimizados, servicios de salud diurnos para adultos, asesoramiento de trabajadores sociales, asistencia para vivir de forma independiente. Si usted estaba recibiendo alguno de estos servicios de un programa de exención de Medicaid mientras estaba inscrito en uno de los programas de exención de Medicaid inmediatamente antes de inscribirse en el Programa de Exención MyCare Ohio, podrá continuar recibiendo estos servicios al mismo nivel autorizado y con los mismos proveedores de servicios durante al menos 365 días a partir de la fecha en que se inscribió en el Programa de Exención MyCare Ohio.
Servicios de residencia asistida del Programa de Exención: Si estaba recibiendo servicios de residencia asistida mientras estaba inscrito en el programa de exención de Medicaid Assisted Living inmediatamente antes de inscribirse en el Programa de Exención MyCare Ohio, podrá continuar recibiendo los servicios autorizados de residencia asistida de parte del mismo proveedor durante todo el tiempo que esté inscrito en el Programa de Exención MyCare Ohio.
Todos los demás servicios del Programa de Exención: Para todos los demás servicios del Programa de Exención que estaba recibiendo mientras estaba inscrito en uno de los programas de exención de Medicaid inmediatamente antes de inscribirse en el Programa de Exención MyCare Ohio, esos servicios se podrán mantener al mismo nivel autorizado durante al menos 365 días después de la inscripción en el Programa de Exención MyCare Ohio. Los mismos proveedores de servicios se podrán mantener durante al menos 90 días.
Fin del período de transición: El fin del período de transición no necesariamente significa que cambiarán sus servicios o sus proveedores. UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio solo tiene la posibilidad de hacer cambios en sus servicios después de este período. Antes de que concluya el período de transición, su coordinador de servicios del Programa de Exención se reunirá con usted para revisar su plan de cuidado y analizar cualquier cambio necesario en sus servicios o proveedores. Si se debe realizar un cambio de proveedor por cualquier motivo, se le brindará información sobre otros proveedores disponibles.
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OPORTUNIDADES DIRIGIDAS POR EL CONSUMIDOR Si necesita ciertos servicios, según lo determine su administrador de cuidado de la salud y equipo de cuidado del Programa de Exención, es posible que usted, o su representante autorizado, tenga la posibilidad de autodirigir algunos de sus servicios. Los servicios autodirigidos incluyen asumir la autoridad de empleador o la autoridad de presupuesto. Autoridad de empleador significa que usted asumirá las responsabilidades de ser el empleador de su trabajador. Usted será responsable de reclutar, contratar, capacitar, dirigir e incluso despedir a ese trabajador que le brinda cuidado, si fuera necesario. La opción de tener la autoridad de empleador solamente puede estar disponible si su administrador de cuidado de la salud y equipo de cuidado del Programa de Exención determinaron que usted necesita alguno de los siguientes servicios: • Servicio de cuidado personal individual; o • Servicio individual de asistente de cuidado en el hogar del programa Choices Autoridad de presupuesto significa que usted asumirá la responsabilidad de establecer una tarifa de pago con el proveedor de servicios dentro de ciertos parámetros, y programará cuándo y cómo se le prestarán los servicios dentro de la cantidad presupuestada establecida por usted y su coordinador de servicios del Programa de Exención. La opción de tener la autoridad de presupuesto solamente puede estar disponible si su administrador de cuidado de la salud y equipo de cuidado del Programa de Exención determinaron que usted necesita alguno de los siguientes servicios: • Servicio de asistente de cuidado en el hogar del programa Choices • Servicio de comidas alternativas • Control de plagas • Reparación, mantenimiento y modificaciones menores en el hogar • Servicio de equipo médico de uso domiciliario, y dispositivos de ayuda y adaptación complementarios La responsabilidad de dirigir a su trabajador requiere de ciertas habilidades. Antes de poder dirigir su propio cuidado, primero se debe considerar su capacidad y voluntad para aprender lo que se espera de un empleador.
Cómo solicitar la autodirección de sus servicios: Si cree que autodirigir sus servicios es adecuado para usted y está interesado en dirigir su propio cuidado, debe decírselo a su coordinador de servicios del Programa de Exención.
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11 Autodirección de servicios en un programa de exención de Medicaid anterior: Si usted ya estaba participando como consumidor que dirige sus propios servicios a través de un programa de exención de Medicaid inmediatamente antes de inscribirse en el Programa de Exención MyCare Ohio, mantendrá su proveedor actual durante un período máximo de un año con la misma cantidad de servicios y a la misma tarifa, a menos que ocurra algo de lo siguiente: • Usted ya no tenga una necesidad evaluada de alguno de estos servicios; • Usted o su representante autorizado ya no sea capaz de cumplir las responsabilidades de empleador; • Usted deje de tener un representante autorizado, si se requiere; • Su salud y bienestar estén en riesgo, según lo determine su coordinador de servicios del Programa de Exención.
DENUNCIA DE INCIDENTES Investigación y denuncia de incidentes UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio y el contratista del estado de Ohio deben realizar actividades de investigación de incidentes para asegurar que usted esté protegido y a salvo. Las actividades incluyen: • Tomar medidas inmediatas para garantizar su salud y bienestar, y si corresponde, asegurar que se busque atención médica. • Investigar incidentes a fin de garantizar que se haga todo lo necesario para mantenerlo sano y salvo y prevenir que los incidentes vuelvan a ocurrir. • Buscar patrones para determinar si usted o sus proveedores podrían beneficiarse de recibir educación en un área en particular. • Asegurar que usted tenga los servicios necesarios para mantenerse sano y salvo. • Asegurar que los proveedores sepan cómo mantenerlo a salvo y no causarle daños. • Asegurar que usted sepa cómo denunciar incidentes cuando ocurran.
¿Qué son los incidentes? Un “incidente” es cuando usted se topa con una situación presunta, sospechosa o real que no concuerda con la prestación de servicios o el cuidado de rutina del miembro. Los incidentes incluyen, pero no se limitan a, los hechos que se describen a continuación: • Abuso o maltrato: El hecho de infligir (a sí mismo o a otros) lesiones, reclusión irracional, intimidación o castigo cruel con el resultante daño físico, dolor o angustia mental.
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12 ––El maltrato físico es el uso intencional de la fuerza física para provocar lesiones, dolor o limitaciones. Incluye empujar, golpear, abofetear, pellizcar y otras formas de hacer daño físico a una persona. También puede significar colocarlo en posiciones incorrectas, obligarlo a comer, sujetarlo o administrarle medicamentos sin su conocimiento. ––El maltrato emocional ocurre cuando una persona es amenazada, humillada, intimidada o lastimada psicológicamente de alguna otra manera. Incluye la violación de su derecho a tomar decisiones o la pérdida de su privacidad. ––El abuso sexual incluye violación u otro contacto sexual no consentido ni deseado, pero también puede significar que lo obliguen o intimiden para que se desnude, exhibicionismo y otras situaciones sexuales sin contacto físico, independientemente de la edad del perpetrador. • Abandono: Cuando alguien no cumple con su obligación de prestar bienes, servicios o tratamientos necesarios para asegurar su salud y bienestar. • Explotación: El hecho de usar ilícita o indebidamente a un miembro o los recursos de un miembro para beneficio, provecho o lucro personal. • Apropiación indebida: Despojarlo, defraudarlo o de alguna otra manera obtener el dinero, o las propiedades o los bienes personales (incluyendo medicamentos) que le pertenecen a usted por medios prohibidos por la ley. • Muerte de un miembro. • Hospitalización o visita al departamento de emergencias (incluyendo observación) como resultado de: (a) Accidente, lesión o caída; (b) Lesión o enfermedad de causa u origen desconocido; (c) R eaparición de una enfermedad o condición de salud dentro de los siete días calendario del alta del miembro de un hospital. • Uso no autorizado de restricción, reclusión o intervención restrictiva. • Crisis imprevista en la familia o en el entorno del miembro que impide asegurar su salud y bienestar en su lugar principal de residencia. • Servicios prestados que usted no esperaba, o de una manera en que usted no esperaba, lo que incluye, pero no se limita a, errores en la administración de medicamentos que involucran al miembro, un proveedor que presta servicios que exceden el alcance de su práctica y un proveedor que le presta servicios sin seguir las indicaciones de su médico o de una manera que no está de acuerdo con ellas. • Actos de su parte que ponen en riesgo su salud y bienestar o la salud y el bienestar de otras personas, lo que incluye, pero no se limita a, lo siguiente:
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13 (a) Imposibilidad de ubicarlo; (b) Actividades que involucran a autoridades encargadas del cumplimiento de la ley; (c) Uso indebido de medicamentos; (d) Consumo de sustancias ilegales por parte del miembro.
¿Qué debe hacer si ocurre algo de esto? Cómo denunciar un incidente: Usted, su representante autorizado o tutor legal deben denunciar los incidentes al coordinador de servicios del Programa de Exención del miembro y, según la naturaleza del incidente, a las autoridades correspondientes. Si el incidente es muy grave y usted cree que su salud y bienestar están en peligro, no solo debería notificar a su coordinador de servicios del Programa de Exención, sino también a las autoridades correspondientes. La autoridad correspondiente dependerá de la naturaleza del incidente. Los ejemplos de autoridades correspondientes incluyen, pero no se limitan a, los siguientes: Emergencia médica: Si usted tiene una emergencia médica, llame a su médico o al 911. Las situaciones que le causan preocupación se deben dirigir a su coordinador de servicios del Programa de Exención. Es mejor comunicarle estas preocupaciones a su coordinador de servicios del Programa de Exención antes de que se conviertan en una emergencia. Abuso o maltrato, abandono o explotación de un adulto (mayor de 60 años): Si el incidente involucra el abuso o maltrato, la explotación o el abandono de un adulto mayor de 60 años, comuníquese con el Departamento de Trabajo y Servicios Familiares del Condado (County Department of Job and Family Services, CDJFS) del condado donde resida el adulto o donde haya ocurrido el incidente. Fuera del horario de atención, comuníquese con las autoridades locales encargadas del cumplimiento de la ley. Para encontrar el número de teléfono y la dirección de la agencia del condado, visite http://jfs.ohio.gov/county/County_Directory.pdf. Si no está seguro, pregúntele a su coordinador de servicios del Programa de Exención. Actividad delictiva: Si el incidente involucra una conducta que posiblemente sea delictiva, llame a las autoridades locales encargadas del cumplimiento de la ley. Si no está seguro, pregúntele a su coordinador de servicios del Programa de Exención. Concesión de licencias a centros: Si el incidente involucra a un proveedor regulado por el Departamento de Salud de Ohio (Ohio Department of Health, ODH) u otro organismo de concesión de licencias, de acreditación o junta de certificación, haga la denuncia en esa entidad. Para expresar una queja sobre un centro de cuidado a largo plazo, de cuidado de la salud o un asilo de convalecencia, visite http://www.odh.ohio.gov/contactus.aspx. Si no está seguro, pregúntele al defensor del afiliado (ombudsman) del Programa de Exención.
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Si tiene preguntas, llame a UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio al 1‑877‑542‑9236 (TTY 711), de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite www.UHCCommunityPlan.com. Puede comunicarse en cualquier momento con un coordinador de servicios del Programa de Exención o con el administrador de cuidado de la salud al 1‑800‑542‑8630.
Fraude a Medicaid: Si sospecha que el incidente involucra un fraude a Medicaid, puede presentar una queja ante el Procurador General de Ohio en http://www.ohioattorneygeneral.gov/ individuals‑and‑families/victims/report‑medicaid‑fraud.aspx. Si no está seguro, pregúntele a su coordinador de servicios del Programa de Exención. Tutor legal: Si el incidente involucra a un tutor legal, puede comunicarse con su tribunal testamentario local. Para encontrar su tribunal local, haga clic en http://www.probatect.org/ ohioprobatecourts/courtlinks.htm#alphbetical.
AGENCIAS DE DEFENSORÍA Las siguientes son algunas organizaciones que pueden brindarle información, asistencia y ayuda para defender sus intereses. Dudas sobre UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio: Si tiene dudas sobre UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio, comuníquese con su administrador de cuidado de la salud o con el Departamento de Servicio al Cliente. Si cree que UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio no resuelve su duda, puede comunicarse con la línea directa para consumidores de Medicaid en http://www.ohiomh. com/ o llamar al 800‑324‑8680 para pedir ayuda al Departamento de Medicaid de Ohio. Defensor del afiliado (ombudsman): Los defensores del afiliado de cuidado a largo plazo de Ohio reciben quejas sobre los servicios de cuidado a largo plazo, expresan las necesidades y preocupaciones de los clientes a asilos de convalecencia, agencias de cuidado de la salud a domicilio y otros proveedores de cuidado a largo plazo. Trabajarán con el proveedor de cuidado a largo plazo de UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio y con usted, su familia u otros representantes para resolver los problemas y las dudas que usted pueda tener sobre la calidad de los servicios que recibe. Los programas regionales de los defensores del afiliado (ombudsman) de cuidado a largo plazo ayudan a proteger a los consumidores. Para encontrar el programa que está al servicio de su comunidad, visite http://aging.ohio.gov/services/ombudsman/regional.aspx o llame a la oficina estatal al 1‑800‑282‑1206 para solicitar ayuda. Ohio Association of Centers for Independent Living (Asociación de Centros para Vivir de forma Independiente de Ohio): Esta asociación puede ayudar a garantizar que las personas con discapacidades tengan acceso completo a las comunidades en las que desean vivir, y tengan oportunidades de tomar decisiones que influyan en la vida personal, a fin de poder realizar las actividades que prefieran. Para obtener más información, visite http://www.oacil.org/. Legal Aid (Asistencia Legal): Ofrece asistencia legal para proteger y hacer valer los derechos legales de los habitantes de Ohio de bajos ingresos. Llame al 1‑866‑LAW‑OHIO. Disability Rights Ohio (Derechos de Discapacidad de Ohio): Defiende los derechos humanos, civiles y legales de las personas discapacitadas de Ohio. Para obtener más información, visite http://www.disabilityrightsohio.org/ o llame al 614‑466‑7264 o al 1‑800‑282‑9181.
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He recibido el Manual para Miembros del Programa de Exención de Servicios Basados en el Hogar y en la Comunidad de UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio. Incluye información sobre mis derechos y protecciones, y sobre cómo puedo denunciar presuntos incidentes. Mi administrador de cuidado de la salud o coordinador de servicios del Programa de Exención ha repasado verbalmente el contenido del manual conmigo. Entiendo que tengo la opción de recibir cuidado institucional (p. ej., en un centro de enfermería) o los servicios del Programa de Exención en la comunidad. Elijo libremente recibir los servicios basados en el hogar y en la comunidad del Programa de Exención MyCare Ohio en lugar de los servicios en una institución.
Firma del miembro: (o representante autorizado)
Fecha:
(El plan MyCare Ohio debe conservar una copia de esta página firmada y fechada para sus registros y con fines de auditoría)
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Si tiene preguntas, llame a UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio al 1‑877‑542‑9236 (TTY 711), de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite www.UHCCommunityPlan.com. Puede comunicarse en cualquier momento con un coordinador de servicios del Programa de Exención o con el administrador de cuidado de la salud al 1‑800‑542‑8630.
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