MARCADORES BIOQUIMICOS Y ENFERMEDAD OSEA DEL PREMATURO

DETERMINACION DE MARCADORES BIOQUIMICOS DE ENFERMEDAD OSEA DEL PREMATURO

CAMILA CESPEDES SALAZAR MD

Tesis presentada a la Facultad de Medicina como requisito parcial para optar al Grado de Maestría en Epidemiología Clínica Pontificia Universidad Javeriana Abril, 2011

Miembros del comité de tesis Martín Alonso Rondón Sepúlveda Msc Juan Gabriel Ruiz Peláez MD, Msc

TABLA DE CONTENIDOS

Capítulo 1

Introducción

Capítulo 2

Marco Teórico

Capítulo 3

Objetivos e hipótesis

Capítulo 4

Métodos

Capítulo 5

Resultados

Capítulo 6

Discusión

Capítulo 7

Conclusiones

Referencias Anexos

LISTA DE TABLAS

Tabla 1

Características sociodemográficas de las familias participantes

28

Tabla 2

Variables antropométricas de los padres y de las madres en estudio

29

Tabla 3

Distribución del estado nutricional de los padres y las madres en estudio. 29

Tabla 4

Características peri y neonatales

30

Tabla 5

Promedios de pesos y tallas al nacer según edad gestacional

31

Tabla 6

Número de casos disponibles para cada una de las variables de interés obtenidas en cada uno de los controles

Tabla 7

32

Coeficientes de correlación (r) entre el Z score de la talla para la edad a los seis meses y cada una de las muestras en diferentes tiempos de las variables séricas

Tabla 8

33

Coeficientes de correlación del zscore de la talla a los seis y la presencia de todas las variables séricas en todos los tiempos

34

Tabla 9

Análisis según graficas de tiempo

35

Tabla 10

Modelos bivariados

36

Tabla 11

Modelo reducido

36

Tabla 12

Análisis

bivariado

de

las

variables

que

fueron

estadísticamente

significativas

37

Tabla 13

Resultados modelo multivariable

39

Tabla 14

Resumen de lo modelos corridos

41

Tabla 15

Evaluación de variable de confusión

41

Tabla 16

Estimación del modelo final

41

Tabla 17

Estimación del modelo con variable respuesta promedio de la diferencia de tallas

Tabla18

42

Regresión logística de la talla normal o anormal a los 6 meses y las variables séricas

43

Tabla 19

Resultados análisis ROC

43

Tabla 20

Regresión logística de la talla normal y anormal al sexto mes y la sumatoria algebraica de las diferencias en los tiempos

44

RESUMEN

Objetivo: establecer si existe una relación entre la evolución de la talla de niños prematuros y los valores en sangre de calcio, fósforo y fosfatasa alcalina que pudieran sugerir quiénes realmente tienen enfermedad ósea y quienes solo tienen valores correspondientes a una adaptación postnatal adecuada. Método: análisis secundario de una base de datos Lugar y población: recién nacidos de la clínica San Pedro Claver de Bogota (Colombia) entre julio de 1997 y julio de 1999 quienes asistían al programa madre canguro de la Clínica del Niño. Medición: ecuaciones de estimación generalizada o GEE para medidas repetidas Resultados: no se encontraron asociaciones estadísticamente significativa entre las variables calcio, fosforo y fosfatasa alcalina y la evolución auxológica Conclusiones: no se encontraron asociaciones estadísticamente significativas entre las variables séricas de interés y la talla tomada en diferentes tiempos y controlada por distintas variables de exposición. Es importante realizar trabajos prospectivos que puedan incluir medición de densidad mineral ósea y seguimiento a mediano plazo de la estatura para poder caracterizar de una manara más exacta la enfermedad ósea del prematuro

Palabras clave: densidad mineral ósea, enfermedad ósea del prematuro, zscore para la talla, calcio, fosforo, fosfatas alcalina

SUMMARY Objective: to establish if there exists a relation between growth of premature children and the values of blood calcium, phosphorus and alkaline phophatase. If there is a relation, look for those possible values that could suggest those subjects who have preterm bone disease and those who only have values corresponding to a postnatal physiologic adjustment. Method: secondary analysis of a database Place and population: newborns from the clinic San Pedro Claver of Bogota (Colombia) born between from July, 1997 to July, 1999 and attending Kangaroo Mother Program of the Clínica del Niño. Measurement: generalized estimating equations or GEE Results: no statistical significant associations were found between calcium, phosphorus and alkaline phosphatase and growth controlling for other variables Conclusions: no statistical significant associations between blood levels of calcium phosphorus and alkaline phosphatase and growth through time were found. Further studies that include measurement of bone mineral density and longer growth follow up are needed.

Key words: mineral bone density, preterm bone disease, zscore for height, calcium, phosphate, alkaline phosphatase

AGRADECIMIENTOS Los más especiales, grandes y amorosos a mi esposo y mis hijos, a mis padres por la presencia de toda la vida Mi gratitud a mis tutores por su apoyo y paciencia

CAPITULO 1: INTRODUCCION

La mineralización ósea es un proceso mediante el cual se incorporan minerales (Calcio Ca, fósforo P y otros) a la matriz ósea llamada osteoide, luego que esta matriz ha sido sintetizada y depositada por los osteoblastos. Para que este proceso se complete adecuadamente, se necesita de un buen aporte de energía, proteínas y minerales así como de factores mecánicos como son los movimientos fetales contra la resistencia ofrecida por la pared uterina. (1)

El metabolismo del calcio y fósforo depende de factores reguladores (vitamina D, parathormona –PTH-, y calcitonina) y de factores nutricionales que garanticen los aportes mínimos necesarios para un modelamiento óseo y un crecimiento normales.

Durante la gestación, el feto intercambia calcio (Ca) y fosfatos inorgánicos (Pi) con su madre a través de la placenta. La magnitud de este intercambio aumenta progresivamente y llega a su máximo durante el último trimestre del embarazo, aumentando casi seis veces la acumulación de calcio y fósforo fetal. (2) La regulación del transporte transplacentario no se conoce en su totalidad pero se sabe que en él intervienen los factores hormonales reguladores arriba mencionados además del péptido fetal similar a la PTH (PTHrP). Estos factores son tanto de origen materno como fetal y es así, por ejemplo, como sabemos que al llegar al término normal de la gestación la situación de vitamina D del feto será concordante con la de la madre. En el momento del nacimiento hay una suspensión abrupta del aporte materno. Los niveles de Ca en sangre bajan y luego van aumentando durante la

1

primera semana, hasta los valores normales de la infancia. Para lograrlo, los recién nacidos pasan por un periodo fisiológico de adaptación en el que para mantener la homeostasis del Ca dependen del adecuado aporte de Ca exógeno y de un flujo de Ca desde el hueso al espacio extracelular. Es conocido entonces, que en los neonatos a término normalmente ocurren cambios esqueléticos adaptativos en los primeros 6 meses de vida que pueden redundar incluso en una disminución de hasta el 30% de la densidad mineral ósea (DMO) del fémur. (1)

Los neonatos quienes no alcanzan el término no recibirán el importante aporte materno de Ca y Pi de los últimos meses por lo que tienen un menor contenido mineral óseo que los recién a término. (3)

Por otro lado, debido a la prematurez, pueden presentar una no respuesta glandular por parte de la paratiroides. Igualmente los aportes de Ca y Pi exógenos no siempre son suficientes debido a que recibe pequeños volúmenes de leche materna y la síntesis cutánea de Vitamina D se ve igualmente disminuida por la escasa radiación solar que estos recién nacidos reciben. Actualmente está bien establecido que más que el Ca, los niveles de fosfatos son críticos para el adecuado depósito de minerales en la matriz ósea, (1) por tanto, en la mayoría de los prematuros se hace necesario suplementar la leche materna o utilizar las fórmulas para prematuro, para asegurar el aporte suficiente de minerales para completar así una adecuada mineralización ósea. Finalmente estos recién nacidos también pasan por el periodo de cambios esqueléticos que sufren los neonatos a término, solo que

2

antes que ellos. Todos estos factores hacen que el prematuro tenga mayor riesgo de presentar la llamada enfermedad ósea del prematuro.

La enfermedad ósea del prematuro es una patología cuya caracterización clínica y paraclínica no es fácil debido a que no existe el método preciso para diagnosticarla. Se han propuesto la medición de calcio y fósforo en orina, de 1,25 vitamina D y fosfatasa alcalina en suero, la densitometría ósea (DMO) y más recientemente el uso de la ultrasonografía cuantitativa para medir la velocidad del sonido en la tibia (4). Los niveles de 1.25 vitamina D dan información sobre las reservas o necesidades de Ca y Pi y la adecuación entre ingestión y necesidades de Ca y Pi. La FA es un excelente marcador de la formación de hueso y en ausencia de enfermedad hepática; su elevación denota crecimiento óseo y actividad osteoblástica. En los estados osteopénicos, aún con crecimiento detenido hay una mayor actividad osteoblástica por lo que la FA se elevará anormalmente. Los valores fisiológicos de FA son mayores que en los adultos en los periodos de crecimiento rápido como lo son el neonatal y el puberal y estos rangos se conocen. Los de los prematuros son más elevados (5) pero no están aún claramente caracterizados, lo que no permite diferenciar entre niveles de FA fisiológicamente elevados (relacionados con un crecimiento rápido) y anormalmente elevados (relacionados con enfermedad ósea). Igualmente todos estos metabolitos no son medidos sistemáticamente en la práctica. Una encuesta nacional realizada en el Reino Unido mostró como las diferentes unidades de recién nacidos tienen distintas formas de monitorizar, diagnosticar e incluso tratar la enfermedad ósea del prematuro. (6). Estas diferencias se deben en parte a que por ejemplo en algunos de estos centros hay limitaciones de disponibilidad de pruebas como por ejemplo, la estimación de

3

1,25 vitamina D; pero en general reflejan la falta de conocimiento conclusivo sobre el diagnóstico y caracterización de esta enfermedad.

Por otro lado, la medición del contenido mineral óseo por DMO aún arroja resultados que a estas edades son poco informativos. Con respecto a la DMO, los valores de referencia son variables y muchas veces se utiliza para ello el contenido mineral óseo para un área de hueso y no para un volumen del mismo que sería lo ideal. Entonces, aún utilizando la puntuación Z, un valor de -1 DE no indicaría sino un trastorno de crecimiento y no realmente una alteración en la mineralización del hueso. Como metodología alterna para medir densidad mineral ósea se ha propuesto el uso de la velocidad del sonido medida por ultrasonografía cuantitativa, que aunque es una metodología conocida desde los años 80, ha recobrado vigencia recientemente. (7). Las ventajas de este método sobre la absorciometría de energía dual de rayos x (DXA por su sigla en ingles dual-energy x ray absortiometry) consiste en que no hay radiación y el equipo es portátil evitándose así un traslado de pacientes que muchas veces se encuentran críticamente enfermos. Sin embargo, aún no existe consenso sobre su “comparabilidad” con la DXA y algunos proponen que son métodos complementarios. (8) Aunque existen valores de referencia propios para esta técnica, su realización es operador dependiente, y hasta el momento no existe en el país radiólogos expertos en la misma. Se ha propuesto entonces que la adecuada progresión estatural pudiera ser un indicador de "salud ósea" y de manera indirecta señalar que no existe enfermedad ósea del prematuro. (9-12)

4

CAPITULO 2: MARCO TEORICO

Como resultado de los avances en medicina peri y neonatal, la sobrevida de los neonatos prematuros ha aumentado en forma significativa en los últimos 30 años. Por lo tanto, la frecuencia de aparición de otras morbilidades también lo ha hecho. Una de ellas es la enfermedad ósea del prematuro cuya incidencia aumenta de forma mayor a medida que el peso y la edad gestacional son menores. (6,13, 14)

Sin embargo, su identificación y diagnóstico aun no son claros y la pertinencia de diferentes intervenciones preventivas y curativas aún son motivo de discusión. El espectro de presentación de esta enfermedad es muy amplio, oscilando desde la reabsorción ósea aumentada, más allá de la adaptación fisiológica normal, hasta las fracturas patológicas de los huesos especialmente largos. No son claras las herramientas para hacer un diagnóstico precoz de la enfermedad, el extremo menos grave de la misma. Para definir el estado del arte en términos de los potenciales marcadores que pudieran identificar recién nacidos con enfermedad ósea del prematuro antes de la manifestación clínica grave como son las fracturas se realizó una búsqueda en las bases de datos MEDLINE, Cochrane y Scielo entre los años 1980 y 2010. Los términos de las búsquedas fueron: ·

serum alkaline phosphatase and premature

·

serum alkaline phosphatase and preterm

·

osteopenia and preterm

·

preterm bone disease

·

metabolic bone disease

5

El resultado de la búsqueda en MEDLINE fue la siguiente

#18

Search serum alkaline phosphatase and premature

16:47:59 175

#27

Search serum alkaline phosphatase and preterm

14:37:06 68

#10

Related Articles for PubMed (Select 12193522)

12:08:56 394

#3

Related Articles for PubMed (Select 10943972)

11:35:37 311

#1

Search osteopenia and preterm

11:21:51 90

Para la búsqueda en Cochrane se utilizaron las mismas palabras, para los términos FA and preterm se encontraron 59 artículos, de los cuales solo 13 estaban relacionados con este estudio y 12 de ellos correspondían a los ya encontrados en MEDLINE

Al utilizar (osteopenia and preterm) arrojó un resultado de 18 artículos, de los cuales sólo 11 estaban relacionados con este estudio y todos ellos correspondían a los ya encontrados en MEDLINE.

Igualmente se utilizaron términos como “preterm bone disease”,

“metabolic bone

disease” y se obtuvieron resultados con los mismos artículos que los obtenidos con los otros términos de búsqueda por medline. Por Cochrane nos sucedió lo mismo cuando los

6

términos fueron “metabolic bone disease”, pero al utilizar “preterm bone disease” encontramos 1 nuevo artículo.

Se realizó también una búsqueda a través de la base Scielo. No se encontraron artículos al utilizar los términos arriba descritos. Al utilizar únicamente “osteopenia” hubo 94 artículos, de los cuales solo 2 se relacionaban con este trabajo.

Al revisar los artículos nos encontramos con que la mayoría de ellos coinciden en la importancia de la nutrición para lograr una adecuada acreción de masa ósea. Los niños alimentados exclusivamente con leche materna tienen un menor aumento de la misma que los alimentados con fórmula. Esta diferencia se debe básicamente a que los aportes de calcio y especialmente de fósforo son menores que en las leches maternizadas. Con el ánimo de fomentar la lactancia materna, se insiste en la importancia de fortificar la leche materna con minerales y proteínas de los prematuros (13)

Por otro lado, se ha evidenciado que la adecuada acreción de masa ósea se puede ver afectada negativamente cuando se utiliza oleína de aceite de soya en las fórmulas. En cambio el momento de introducción de la alimentación complementaria parece no influir la mineralización ósea, aunque se hayan descrito niveles mayores de PTH en los niños en quienes la complementaria se inició más temprano. De las observaciones sobre el metabolismo óseo en periodo neonatal y de lactante, se puede afirmar que la osteoporosis

7

en la edad adulta podría tener su origen en la infancia. (3) Esto sería especialmente cierto en quienes han sido prematuros. (15-19)

Está muy bien establecido el beneficio a corto plazo de la suplementación temprana de la lactancia en la densidad mineral ósea (DMO), pero este beneficio no es tan claro cuando se intenta constatarlo en el largo plazo; sin embargo, hay un estudio en el que se valoró la DMO en niños de 9 a 11 años quienes habían nacido antes del término y en él se plantea la posibilidad que la duración de la lactancia materna suplementada deba ser lo más larga posible, con miras a prolongar sus beneficios en el tiempo especialmente en la densidad mineral de la columna lumbar. (20)

Existen otras circunstancias que potencialmente afectarían la mineralización ósea en los prematuros como son las enfermedades concomitantes con una inmovilidad que no favorece el depósito de minerales en la matriz ósea. Los estudios sobre los efectos de ejercitar de forma pasiva a los prematuros son contradictorios y un metanálisis publicado en el 2007 concluye que no existe evidencia para justificar de forma sistemática una inclusión de un programa de ejercicios para prematuros. (21) Con relación a la sepsis neonatal un estudio reciente concluye que esta, específicamente, no afecta el recambio óseo. (22)

Igualmente el uso crónico de medicamentos como corticoides, anticonvulsivantes y metilxantinas, interfiere con la formación de matriz ósea. Se ha descrito que la

8

dexametasona aumenta la excreción renal de Pi lo que redundaría en una inadecuada mineralización del osteoide. (23)

Igualmente las metilxantinas podrían aumentar la excreción renal de Ca y aumentar de esta forma el riesgo de nefrocalcinosis. (24)

Los artículos que tratan sobre los marcadores bioquímicos y su utilidad en el diagnóstico de enfermedad ósea del prematuro son numerosos y contradictorios en sus resultados. Además son poco comparables entre sí, ya que las metodologías difieren entre unos y otros. Unos de los primeros en estudiar esta asociación fueron Kovar y colaboradores (22) En su estudio siguieron 30 recién nacidos pretérminos entre 31 +/- 2.5 semanas de gestación y peso al nacer de 1580 +/- 410 g, quienes se les midieron niveles de FA, Ca y Pi cada dos semanas hasta que se les dio salida. Concluyen que podrían existir 4 patrones de comportamiento de la FA y se propone que niveles hasta 5 veces por encima de los valores máximos para el adulto (330U/l) podrían ser considerados como normales en el prematuro, un valor de 6 veces más, podría indicar el que se debía realizar una radiografía para evaluar la calidad ósea y valores 7 veces por encima de los del adulto sugerirían enfermedad activa. Como limitante de este estudio estaría el hecho que la valoración del contenido mineral óseo (CMO) se realizó con radiología convencional.

En otro estudio, Backstrom y colaboradores (26) buscaron mejorar la detección de una baja densidad mineral ósea en niños prematuros combinando los niveles de fosfatasa alcalina total, con su isoenzima ósea y niveles séricos de fósforo inorgánico. Para ello, siguieron

9

una cohorte de 43 prematuros (Edad Gestacional (EG) de 24.7 a 33 semanas) con peso al nacer (PN) entre 735 y 2250g. Les midieron estos marcadores séricos a las 3 semanas de vida y a los 3 y 6 meses de edad corregida y estos valores se compararon con la densidad mineral ósea (DMO) del antebrazo y de su eje. La DMO se midió con absorsiometría dual de rayos X (DEXA) la cual se les practicaba a los 3 y 6 meses de edad corregida. Encontraron que una fosfatasa alcalina total por encima de 900 U/ml a los 3 meses de edad corregida se correlacionaba con una baja densidad mineral ósea (sensibilidad del 88 % y especificidad del 71 %), y que niveles de fósforo por debajo de 1.8mmol/l (5.58mg/dl) también lo hacían (sensibilidad de 50 %, especificidad de 96%). La combinación de estos parámetros aumentaba la sensibilidad al 100% y la especificidad al 70%. La medición de los niveles de la isoenzima ósea no mejoró el desempeño de la prueba. Este estudio tiene como limitaciones el tamaño de muestra pequeño y el hecho de extrapolar los valores de CMO del antebrazo al CMO de todo el cuerpo. Sin embargo si se ha podido determinar que es posible extrapolar los valores de CMO del húmero a los de todo el cuerpo por absorciometría por emisión única de fotones. (27) Igualmente se ha descrito la fiabilidad de la DEXA para establecer el CMO y el ancho óseo en prematuros y en niños a término, al medirlos en el brazo y en el antebrazo. (28). Existen otros estudios en los que también se encontró una relación entre los marcadores bioquímicos y el contenido mineral óseo, dos de ellos valoraron el CMO del antebrazo por medio de absorciometría por emisión de fotones, no por DEXA. (29,30) Otros, más recientes, utilizan el ultrasonido cuantitativo valorando la velocidad del sonido en la tibia. En ellos se sugiere que este valor es directamente proporcional a la edad gestacional y que podría relacionarse negativamente con los valores de fosfatasa alcalina y positivamente con los de fósforo inorgánico, y propone que medidas longitudinales de la velocidad del sonido en combinación con los niveles de fosfatasa alcalina y de

10

fosfatos podrían ser útiles para identificar niños con riesgo de desarrollar osteopenia del prematuro, (5, 31)

En su estudio, Ryan y colaboradores realizaron 134 mediciones de FA y Pi en 71 niños, y les estimó el CMO por medio de absorciometría única de fotones. (32). Los autores encontraron que a medida que los niveles de FA se incrementaban, disminuían los valores de CMO, sin embargo, no pudieron predecir confiablemente el CMO con base en los niveles de FA. La metodología del estudio está insuficientemente explicada y no parece adecuada para responder la pregunta de investigación, adicionalmente la interpretación de los resultados fue confusa, por lo tanto, en este estudio resulta difícil valorar la utilidad de los niveles de FA en la evaluación del CMO en prematuros.

Abrams y colaboradores (29) también encontraron una asociación positiva entre los niveles de FA y el CMO, donde el CMO se midió mediante absorciometría única de fotones, y en la cual el contenido se calculó ajustando por el ancho del hueso. Este estudio fue inicialmente diseñado para otros propósitos.

J Feark y colaboradores (33) no encontraron ninguna relación entre marcadores bioquímicos y osteopenia del prematuro. En este estudio el objetivo era determinar la asociación entre los niveles de FA y Pi con osteopenia del prematuro. Para ello siguieron una cohorte de 108 pretérminos (PT), menores de 32 semanas (promedio 29 +/- 2), con peso al nacer promedio de 1129g. Esta cohorte originalmente fue enrolada para un estudio clínico controlado en que se quería estudiar una intervención nutricional. (34) Todos los niños recibían 800 UI de vitamina D desde la primera semana de vida. Para el estudio

11

original se reclutaron 167 prematuros (no complicados), de los cuales 127 completaron la intervención. Los 108 que utilizaron para el subestudio de marcadores bioquímicos, fueron aquellos quienes tenían más de 3 mediciones semanales de FA y Pi hasta la semana 37 de EG, momento en el generalmente se les daba salida y los relacionaron con los resultados de una absorciometría ósea realizada al término (41 semanas de edad postconcepcional) con la que valoraron el CMO ajustado para la talla. Anotan que los niveles de FA y Pi de los niños con 3 o menos mediciones no diferían significativamente de los de los niños con 4 o más cuantificaciones. No encontraron una asociación entre el CMO y los niveles ni de FA ni de Pi, y concluyeron que estos marcadores no eran útiles para predecir la mineralización ósea en los prematuros. Sí encontraron una asociación inversa entre los niveles de FA y Pi y proponen que esta relación puede estar más bien relacionada con crecimiento y no con enfermedad ósea. Plantean entonces que la fosfatasa alcalina esté negativamente asociada con la velocidad de crecimiento (VC) y que esto, más que estar asociado con alteraciones en la mineralización ósea se relacione más con una deficiencia de fósforo. Sin embargo, es un poco limitado el seguimiento de la mineralización ósea en el tiempo, razón por la que no se puede afirmar que definitivamente no sean útiles, pues otros autores como Backstrom, así lo demostraron. En su estudio se indica que los valores de marcadores bioquímicos que fueron informativos, fueron los tomados en el tercer mes de edad corregida.

Otros estudios subrayan la importancia del fósforo como modulador del adecuado depósito de calcio y otros minerales en el hueso. (35). En este sentido los estudios también son contradictorios y algunos no encuentran esta asociación (36, 37). Las variables bioquímicas

12

igualmente han sido medidas dentro del seguimiento de la suplementación con minerales y el CMO. Gross (38) encontró en un estudio abierto en el que siguieron a 46 niños, niveles significativamente más altos de fósforo y más bajos de fosfatasa alcalina en niños alimentados con leche humana suplementados con fórmula que en aquellos alimentados con leche humana fortificada. No encontraron diferencias en los CMO entre los grupos. El CMO fue medido con absorciometría única de fotones y describen un aumento dramático del CMO junto con un aumento de los niveles de fósforo sérico y un descenso en los de fosfatasa alcalina, sin que encontraran diferencia en el crecimiento lineal. MacMahon (39) describió una asociación positiva entre los niveles altos de fosfatasa alcalina y el CMO y niveles bajos de fósforo y raquitismo, sin embargo, el CMO se determinó con rayos X.

También se encontró un estudio en el que se relaciona la evolución estatural y los niveles de FA. Es un estudio de cohortes en el que se midió la estatura de 765 niños con antecedente de prematurez, a los 18 meses, 762 entre los 7.5 y 8 años y 503 a los 12 años. En ellos se midieron semanalmente en el periodo neonatal diferentes marcadores séricos entre ellos FA hasta que se les daba de alta, en promedio a los 30 días. Encontraron que las tallas eran más bajas en aquellos niños pretérminos, quienes en el periodo neonatal tuvieron niveles de fosfatasa alcalina >1200 U/L cuando ajustaron por otros factores moduladores de la talla como la estatura de los padres, el peso al nacer, el antecedente de hipertensión o toxemia en las madres, el número de días con ventilación mecánica, el sexo y el estadio puberal. Esta asociación se mantuvo a lo largo del seguimiento hasta los 12 años. Estos pacientes originalmente fueron enrolados para un estudio en el que se dividían en grupos que recibían leche de su propia madre o se aleatorizaban a recibir leche de 13

banco, o fórmula de prematuros o fórmula para niños a término durante la hospitalización o hasta que alcanzaran 2kg de peso. Si estos niveles de FA se relacionan con la presencia de enfermedad metabólica ósea, estos resultados podrían sustentar el hecho que la enfermedad ósea del prematuro puede tener efectos a largo plazo sobre el crecimiento de los niños y que factores como el grado de prematurez, la nutrición y la duración y la gravedad de la enfermedad neonatal no tienen efecto a largo plazo sobre la progresión estatural. En este estudio no se midió directamente la DMO. (9)

14

CAPITULO 3: OBJETIVOS E HIPOTESIS

La finalidad de nuestro estudio era establecer si existe una relación entre la evolución de la talla de niños pretérmino y los valores en sangre de calcio, fósforo y fosfatasa alcalina que pudieran sugerir quiénes realmente tienen enfermedad ósea y quienes solo tienen valores correspondientes a una adaptación postnatal adecuada. Se buscó determinar si hay valores de estos marcadores séricos (y cuales son) a partir de los cuales, el crecimiento estatural se ve afectado.

15

CAPITULO 4: MATERIALES Y METODOS

En el presente estudio se realizó un análisis secundario de una base que fue recolectada originalmente con el objetivo de evaluar posibles factores predictores de mala evolución axiológica temprana en recién nacidos prematuros que ingresaban a un Programa Madre Canguro (PMC). En dicha base se contaba con información valiosa con la que podríamos evaluar de forma eficiente nuestros objetivos e intentar inicialmente identificar un grupo de variables que pudieran diferenciar una evolución ósea adaptativa fisiológica de una patológica.

El diseño del estudio original contemplo la recolección prospectiva de datos de niños del programa madre canguro de la Clínica del Niño del Seguro Social en Bogotá, nacidos con 2000g o menos en la clínica San Pedro Claver.

Los criterios de inclusión fueron prematuros de menos de 37 semanas de gestación según el test de Ballard, con peso menor o igual a 2000 gramos, quienes sobrevivieron en el periodo neonatal temprano y eran elegibles para el programa madre canguro dentro de los tres primeros días de vida. La elegibilidad para el programa estaba dada por: contar con una madre o un familiar que entendiera y estuviera dispuesto a seguir las instrucciones del programa, haber sobrepasado los mayores problemas de adaptación de la vida extrauterina y ser capaz de succión y deglutir adecuadamente.

16

Dentro de los criterios de exclusión estaban aquellos recién nacidos pequeños para la edad gestacional de acuerdo a la clasificación de Lubchenko, la necesidad de ser remitido a otra institución, la posibilidad de mudarse de Bogotá en el futuro cercano, la presencia de malformaciones mayores o letales, la detección temprana de patologías secundarias a problemas perinatales (encefalopatía hipóxico-isquémica severa, hipertensión pulmonar, etc.), la necesidad de rehospitalizar al recién nacido antes de alcanzar el término por razones independientes del estado nutricional del niño, niños abandonados o dados en adopción, rechazo de los padres o de la familia para participar o rechazo a asegurar la lactancia materna. En términos generales casi todos los recién nacido menores de 1200g fueron excluidos debido a que sus hospitalizaciones neonatales fueron mayores a 3 días.

Para este estudio no se realizó una estimación formal del tamaño de la muestra, se decidió tomar toda la información disponible, dado que se trataba de un enfoque de carácter exploratorio en un análisis secundario de una base de datos, donde se pretendía identificar “posibles factores pronóstico”, Se trata claramente de la construcción de una “población modelo” para generar y refinar hipótesis y no una estimación de parámetros o efectos para extrapolar o generalizar a poblaciones fuente

Las consideraciones que se tuvieron en cuenta para el cálculo del tamaño de la muestra en el estudio original fueron:

17

· La regla de predicción: asumiendo que la sensibilidad deseada fuera de 85%, que el nivel de confianza fuera del 95% y el intervalo de confianza de ± 7%, se necesitaba un total de 100 sujetos con el desenlace de interés que en el estudio de original era la necesidad de suplementar la lactancia materna. La frecuencia estimada de la necesidad de esta suplementación era de 40%. Por tanto se necesitarían por lo menos 250 sujetos. Para compensar 10% las perdidas potenciales durante el seguimiento se ajustó este tamaño a 275. · Número de parámetros en la regla de predicción: el número máximo de parámetros (M/10) para ser incluidos en un modelo de regresión logística multivariado (intercepto, términos e interacciones) es una función del número de desenlaces esperados (n1) y del tamaño total de la muestra. De acuerdo con la formula:

m = 3n1*n 2/n,

El número máximo de parámetros que debieron se incluidos en ese modelo fue de 20, cual era mas que suficiente para construir una regla de predicción. ·

Número deseado de muestra de leche materna de parejas madre-hijo: se planeó recoger muestras de madres de cuatro grupos de acuerdo a la edad gestacional al nacer: hasta 32 semanas, de 33 semanas, de 34 semanas y de 35 a 36 semanas. Cada grupo contaría con 40 madres. Con ello se pretendía tener suficiente precisión estadística para calcular la concentración promedio de nutrientes importantes en cada grupo. Las muestras de leche materna de cada madre participante se obtendrían al ingreso (dentro de los tres primeros días después del parto) y semanalmente hasta que el niño completara 40 semanas de edad postconcepcional.

18

Cada vez se tomaría una muestra de leche inicial y final. Por tanto esperaban recolectar un total de 2000 muestras de leche materna. Aunque el números total de lactantes reclutados, sería mayor de 160, solo se analizaría la leche materna de los primeros 40 niños de cada grupo de edad gestacional. Para que la regla de predicción trabajara de una forma adecuada, la estructura de la muestra del estudio con respecto a la distribución de peso y edad gestacional debía parecerse a la estructura de la población de estudio de donde fue extraída la muestra. De acuerdo con los datos con los que contaban 18% de los lactantes potencialmente elegibles tendría una edad gestacional de 32 semanas. Si mínimo se necesitaban 40 de estos bebes, se necesitarían reclutar un total de 240 sujetos. De acuerdo con estas consideraciones la muestra consistiría de 275 lactantes reclutados de forma consecutiva, de los cuales mínimo 40 deberían estar en el grupo de 32 semanas de edad gestacional. ·

Validación de la regla de predicción: no reclutaron sujetos adicionales para la validación de la regla de predicción. Realizaron una validación inicial utilizando técnicas estadísticas de remuestreo-retesteo como la de “bootstraping”

Las variables séricas fueron procesadas en el laboratorio de inmuno histoquímica de la Clínica del Niño de Bogotá (Colombia)

Para el análisis secundario de los datos de esta base se procedió con la siguiente metodología:

19

Selección y exploración de la variable desenlace

·

Inicialmente se contempló como posible variable desenlace la velocidad de crecimiento. Se propuso utilizar la diferencia entre la talla a los 6 meses y la talla al nacimiento, sin embargo, no se encontraron programas auxológicos ni valores de referencia adecuados que permitieran categorizarla utilizando desviaciones estandarizadas o “z-scores”.

·

Se escogió entonces como variable desenlace la talla a los 6 meses. Esto se hizo por las siguientes razones: o Solo 25-29% de los pacientes que tenían pesos y tallas al año tenían muestras concomitantes de calcio, fósforo y fosfatasa alcalina. o

La talla a los 6 meses reflejaría más “puramente” salud ósea pues está menos

influenciada por

otras

variables

como

las enfermedades

intercurrentes y el inicio de la alimentación complementaria; además se daría un tiempo prudencial para que se completara el periodo de adaptación fisiológica del hueso. El número de sujetos que en la base original tenían pesos y tallas a los seis meses fue 101, de los cuales 52 correspondían a sujetos del sexo femenino (51.5%)

20

·

Luego se contemplaron diferentes posibilidades para expresar la variable respuesta: o Porcentaje de la mediana de la talla a los 6 meses: se pensó en utilizarlo pues para su cálculo no se tendría en cuenta qué tan extremo es un valor, ya que simplemente refleja el déficit relativo respecto a la mediana, por tanto para calcularlo bastaría con conocer la mediana (p50) de una población de referencia. Se utilizó el programa Epiinfo 3.5.1. Este programa emplea como referencia las curvas de la OMS 1978 y solo calcula el porcentaje de la mediana a partir del mes de vida. Así que se buscaron

las curvas

originales de la OMS (World Health Organization. A growth chart for international use in maternal and child health care. Guidelines for primary health care personnel. Geneve 1978, 1-36) para calcular el porcentaje de la mediana al nacer (correspondiente a EG de 40 semanas), y las de Lubchenko (Lubchenco LO, Hansman C, Boyd E. Intrauterine growth in length and head circunference as estimated from live births at gestational ages from 26 to 42 weeks. Pediatrics, vol.37, No3 1966, 403-408) para pesos al nacer de tallas para edades gestacionales menores 40 semanas.

De esta manera se tenían porcentajes de la mediana en todas las edades hasta los 6 meses. Se procedió entonces a intentar categorizar en términos de normal y anormal este porcentaje de la mediana. Al respecto, únicamente existe una publicación (Sykes PA. Errors arising through using the Harvard tables and percentage levels of median weight-for-age in

21

assessing nutritional status. Archives of Disease in Childhood, 1977, 52, 391-394) y en ella se utilizaba el porcentaje de la mediana en peso para dicha clasificación. No se encontró para porcentaje de la mediana en talla. Por esto y porque el cálculo del porcentaje de la mediana no toma en cuenta la distribución de la población de referencia alrededor de la mediana, limitando su interpretación a lo largo de la edad y los niveles de estatura a lo largo de los diferentes índices antropométricos, se decidió explorar la posibilidad de expresarla en percentiles. o Talla en percentiles: los percentiles son independientes de las diferencias en magnitud de los valores (son ordinales) y solo reflejan frecuencia de valores pero no diferencias. Por debajo del percentil 3 quedarían sujetos con tallas infrecuentes pero con diferencias variables con respecto a las tallas “normales” o frecuentes. Por ejemplo, se clasificaría como igualmente “anormal” a alguien con 0.5 cms por debajo del percentil 3 y a alguien 15 cms por debajo del mismo percentil 3. Por tanto se resolvió expresar la variable respuesta en desviaciones estándar o z score con la que se permite graduar en cada punto la magnitud que tan alejada se encuentre una medición de la media. o Talla expresada en z score: Este permite analizar la evolución axiológica de los pacientes, incluso aquellos por debajo del percentil 3, es mucho más estable por tanto en un mismo sujeto la pendiente del z score a diferentes edades reflejaría una velocidad de crecimiento. Los valores de estas variables fueron calculados con el programa Epiinfo 3.5.1, sin embargo, se

22

encontró que este programa solo calcula los valores de desviaciones estándar a partir del mes de vida. Entonces para el cálculo del zscore de los más pequeños se encontraron las curvas actualizadas de Babson (40) y de forma manual se realizó este cálculo para las edades menores de un mes de vida. Las categorías normal y anormal estarían definidas por ±2 desviaciones estándar. Finalmente, esta sería una de las formas de expresar nuestra variable desenlace. o Otras alternativas de la variable respuesta §

Se crearon nuevas variables de las diferencias de talla entre 40 semanas y un mes, un mes y 3 meses y tres meses y 6 meses, sacamos un promedio de estas diferencias. Variable respuesta categórica: Normal: 0 talla cuyo zscore se encontraran entre ±2 desviaciones estándar (de).

Anormal: una talla cuyo valor se

encuentre por encima de +2de o por debajo de -2de.

Variables independientes

·

Variables séricas o de exposición: Calcio (Ca), fósforo (Pi) y fosfatasa alcalina (FA). Continuas, expresadas en mg/dl. Medidas en sangre en tiempos 0, 1, 2, 3, 4 (T 0= Tomada a la entrada PMC, T1= Tomada a las 40 semanas,T2= Tomada al mes,T3= Tomada a los 3 meses, T4= Tomada a los 6 meses). Estas variables continuas fueron medidas en una escala de razón (numérica continua) e igualmente se crearon unas correspondientes a las diferencias de cada una de ellas en los

23

diferentes tiempos, por ejemplo FA0-FA1, FA1-FA2, FA3-FA4 y de esta forma con el calcio y con el fósforo) y se realizó la sumatoria algebraica de esas diferencias para de esta forma intentar establecer un patrón, estable, persistentemente elevado o de elevación transitoria y ver si estos patrones se asociaban con tallas determinadas al sexto mes (normal o anormal) ·

Otras variables independientes o Zscore del peso para la edad (continua) o Edad materna (continua) o Edad paterna (continua) o Talla materna tomada por la nutricionista (continua) o Uso de corticoides (categórica) o Días de hospitalización (continua) o Si había o no lactancia materna exclusiva (categórica) o Inicio de la complementaria (continua) o Consumo de leche de vaca (categórica) o

Utilización de multivitamínicos (continua)

o Utilización de medicamentos antirreflujo (categórica) o Utilización de hierro (categórica)

24

o Utilización de teofilina (categórica)

Análisis exploratorios de los datos

Se revisaron los datos extremos y se realizaron gráficos de dispersión de la variable respuesta contra las séricas. Igualmente se hicieron gráficos de las variables séricas contra los tiempos en las que fueron tomadas.

Análisis de los datos

·

Se realizaron matrices de correlación y regresiones lineales múltiples entre las variables séricas y la variable respuesta. Además se hicieron regresiones múltiples con las otras variables independientes ya mencionadas.

·

Análisis GEE: Teniendo en cuenta que la variable respuesta era continua, y que con los modelos de regresión “clásicos” el tamaño de muestra disminuía de forma importante, se decidió utilizar un modelo longitudinal. Estos modelos hacen posible analizar relaciones longitudinales utilizando todos los datos disponibles, sin que se elimine a los sujetos que no tienen completa la totalidad de las mediciones, como sucede con los modelos “tradicionales” o transversales. De los modelos longitudinales escogimos las ecuaciones de estimación generalizada o GEE (por su sigla en ingles

25

generalized estimating equations). Este método permite que se pueda analizar de forma simultánea las relaciones entre las variables del modelo en momentos diferentes del tiempo. Igualmente este modelo tiene en cuenta la dependencia de las variables independientes, pues se trata de medidas repetidas. No utilizamos un análisis de varianza de medidas repetidas ANCOVA pues con este modelo se perdería una importante cantidad de datos debido el gran nurmero de missings y las variables de exposición eran todas continuas.

·

Análisis ROC no paramétrico con el fin de buscar puntos de corte para diferenciar las tallas normales de las anormales.

·

Análisis factorial para explorar la estructura interna de las variables intentado evidenciar un grupo de factores asociado con otro de variables.

·

Los análisis fueron hechos en el programa Stata® 9.1

26

CAPITULO 5: RESULTADOS

Los datos utilizados para este análisis fueron obtenidos de un estudio observacional analítico con recolección prospectiva de los datos (cohorte longitudinal), que se realizó en la clínica del Niño del Seguro Social con neonatos nacidos en la clínica San Pedro Claver entre julio de 1997 y julio de 1999. Con esta información, se pretendía identificar posibles factores pronóstico (“factores de riesgo” para crecimiento temprano inadecuado) y a partir de ellos tratar de derivar una regla de predicción.

La muestra en estudio estuvo compuesta por 129 recién nacidos prematuros con peso adecuado para edad gestacional, hijos de 114 madres. Hubo 14 embarazos gemelares los cuales se incluyeron en el análisis preliminar.

Características sociodemográficas de las familias participantes:

El promedio de edad de las madres fue de 27.5 años (con desviación estándar de 6.7 años, y la mayoría (72%) se encontraba entre los 20 y los 34 años de edad, por lo tanto la mayoría de nuestras madres no eran ni adolescentes ni madres añosas, lo que contribuiría a disminuir algunos riesgos relacionados con la edad materna como por ejemplo el bajo peso al nacer. Los padres tenían un promedio de edad de 30.7 años y la mayoría (77.2%) se encontraba entre los 19 y los 35 años de edad. La mayoría de los participantes pertenecían a familias conformadas por parejas estables (85.9%) y el ingreso promedio percápita

27

reportado era de $190507 pesos colombianos. En general, la mayoría de los dos padres había completado bachillerato. (Ver tabla 1)

Tabla 1 Características sociodemográficas de las familias participantes Variables Edad de las Madres: promedio (d.e.) Hasta 19 años: n (%) De 20 a 34 años: n (%) De 35 o más: n (%) Edad de los Padres: promedio (d.e.) De 19 a 35 años: n (%) De 36 años o más: n (%) Ingreso mensual per cápita: promedio (d.e.) Estado civil: n (%) Pareja estable Soltera Nivel de educación de la madre: n (%) Primaria o menos Bachillerato Más que bachillerato Nivel educativo del padre: n (%) Primaria o menos Bachillerato Más que bachillerato

27.5 (6.7) 12 (10.5) 82 (72.0) 20 (17.5) 30.7 (6.6) 88 (77.2) 26 (22.8) 190507 pesos colombianos (212351.1), En esa época 1 US$ = 1300 pesos colombianos 110 (85.9) 18 (14.1) 16 (12.5) 82 (64.1) 30 (23.4) 22 (18) 71 (58.2) 29 (23.8)

Variables antropométricas de los padres

Se obtuvo la totalidad de los datos antropométricos en las madres. En el caso de los padres se obtuvo la talla de 71 padres (62.3%) y el peso de 63 (55.3%) de ellos. Los índices de Masa Corporal (IMC) obtenidos variaron entre 16.9 y 38.8 kg/m2 (valor normal entre 20 y 25 kg/m2). En la tabla 2 se describen dichas variables. 28

Tabla 2 Variables antropométricas de los padres y de las madres en estudio Variables Peso de las madres en kg Talla de las madres en cm IMC madres kg/m2 Peso de los padres en kg Talla de los padres en cm IMC padres kg/m2

n

Promedio

Desviación Estándar

Mínimo

Máximo

114 114 114 63 71 63

55.8 156 24 68.3 166 24.7

8.54 0.06 3.79 10.27 8.45 3.63

40 140 16.9 48 146 17.6

85 175 38.8 105 188 37.1

Al clasificar las personas según su estado nutricional, se encuentra que aproximadamente un 5% de los padres y un 5% de las madres, presentaron valores de IMC menores de 20kg/m2 es decir bajo peso, mientras que valores mayores de 25 kg/m2, sobrepeso u obesidad se presentaron en el 31.1% de los padres y 38.9% de las madres. (Ver tabla 3)

Tabla 3 Distribución del estado nutricional de los padres y las madres en estudio. IMC (kg/m2) Menor 20 20-25 25-30 Mayor 30

Padre n (%) 3 (4.9) 39 (64.0) 14 (22.9) 5 (8.2)

Madre n (%) 6 (4.8) 71 (56.3) 38 (30.2) 11 (8.7)

Características peri y neonatales En la tabla 4 se presentan los resultados de las características peri y neonatales. Se puede ver como del total de gestaciones, el 32.0% tuvo antecedente de preclampsia y en dos de los casos (1.6%), hubo de eclampsia. Aproximadamente el 24% de las madres dijeron haber presentado hipoxia neonatal leve o moderada. De los nacimientos, el 52.7%

29

correspondieron a varones, y todos los bebes presentaron un peso adecuado para la edad gestacional, en su gran mayoría presentado valores entre los percentiles 10 y 50 (87.6%). La categoría de edad gestacional mas frecuente fue la de las 34 semanas, solo una pequeña proporción de los sujetos tenía edades gestacionales menores de 32 semanas

Tabla 4 Características peri y neonatales de los recién nacidos quienes ingresaron a la cohorte del estudio original Variables (n) Preclampsia (128) Eclampsia (128) Hipoxia neonatal (127) Ninguna Leve Moderada Sexo Femenino Masculino Categorías de peso al nacer (129) Percentil > 50 Percentil 25 a 50 Percentil 10 a 25 Edad gestacional (Ballard) 32 o menos 33 semanas 34 semanas 35 semanas 36 semanas

Número (%) 41 (32.0) 2 (1.6) 98 (77.2) 25 (19.2) 4 ( 3.2) 61 (47.3) 68 (52.7) 16 (12.4) 46 (35.7) 67 (51.9) 11 (8.5) 20 (15.5) 48 (37.2) 34 (26.4) 16 (12.4)

Peso y tallas al nacer El promedio del peso al nacer fue de 1918.7 gramos, con un mínimo de 1622g y un máximo de 2755g, mientras la talla promedio fue de 43.3 cm. con un rango entre 39 y 48 cm. Los promedios de los pesos y de las tallas al nacer según la edad gestacional se presentan en la tabla 5.

La mayoría de nuestros pacientes, como se mencionó

anteriormente, tenían una edad gestacional al nacimiento de 34 semanas. En este grupo el

30

promedio del peso y de la talla de los pacientes fue de 1937.2g y de 43.6 cms, respectivamente.

Tabla 5 Promedios de pesos y tallas al nacer según edad gestacional

peso al nacer (en gramos) n Promedio (d.e.) 32 semanas o menos 11 1703.1 (118.8) 33 semanas 19 1912.1 (152.7) 34 semanas 47 1937.2 (119.4) 35 semanas 35 2022.6 (181.2) 36 semanas 17 2018.5 (142.9) Total 129 1918.7 (169.3) Edad gestacional

Talla al nacer (en cm) n Promedio (d.e.) 11 42.1 (2.3) 19 43.0 (1.7) 47 43.6 (1.5) 34 44.1 (1.7) 17 43.6 (1.7) 128 43.3 (1.7)

d.e.: desviación estándar Del total de pacientes incluidos, 48 (37.2%) asistieron a todas las evaluaciones durante el año de seguimiento del estudio. De estos pacientes, tenían niveles de calcio en todos los tiempos solo 7 pacientes (5.4%), y únicamente 3 pacientes (2.3%) tenían niveles de fosfatasa alcalina, y 2 pacientes (1.6%) niveles de fósforo. La información disponible para cada una de las variables de interés (Peso, talla, niveles séricos de Ca, P y FA) en cada uno de los controles durante los primeros seis meses, los promedios y las desviaciones estándar se presenta en la tabla 6. En ella se observa una disminución progresiva del tamaño de muestra a través del tiempo, que la variable que mayores pérdidas presentó fue el fósforo y las mayores elevaciones en promedio de fósforo se registraron a las 40 semanas, y de fosfatasa alcalina al mes; en promedio no hubo mayores variaciones en los niveles de calcio.

31

Tabla 6 Número de casos disponibles, promedios y desviaciones estándar para cada una de las variables de interés obtenidas en cada uno de los controles hasta los 6 meses

Variable

Peso gr Talla cms Calcio mg/dl Fósforo mg/dl F. Alcalina mg/dl

Entrada Programa Madre Canguro Promedio n (d.e) 1784.1 129 (155.7) 42.2 129 (1.3) 9.6 113 (0.9) 6.2 98 (1.5) 466.8 109 (216.7)

40 Semanas n 126 126 103 89 101

Promedio (d.e) 2828.3 (373.3) 47.4 (1.7) 9.6 (0.8) 12.9 (5.9) 696.0 (340.4)

1 Mes n 104 104 89 77 84

Promedio (d.e) 3996.6 (455.8) 51.5 (1.7) 9.5 (1.1) 6.9 (1.1) 757.0 (296.5)

3 Meses n 117 117 73 52 65

Promedio (d.e) 5478.1 (630.2) 57.7 (1.7) 9.8 (0.7) 6.8 (1.4) 712.34 (329.3)

6 Meses n 101 101 58 51 56

Promedio (d.e) 6875.9 (831.3) 63.7 (2.2) 9.9 (0.7) 6.8 (1.2) 482.8 (205.2)

d.e.: desviación estándar

Exploración de posibles asociaciones entre la variable respuesta, los marcadores séricos y otras variables independientes

La variable respuesta, zscore para la talla en los diferentes tiempos, es una variable continua con una distribución normal. Se consideran normales aquellas tallas que se encuentran entre ±2 desviaciones estándar, denominándose talla alta a la que está por encima del límite superior y talla baja a la que está por debajo del límite inferior.

Como se mencionó anteriormente, no todas las variables séricas (calcio, fósforo y fosfatasa alcalina) fueron medidas para todos los niños en todos los tiempos, lo cual se hizo mucho más evidente a medida que se avanzaba en el tiempo de seguimiento y se reflejó en una

32

importante disminución del tamaño de muestra. Es importante ver como el número de sujetos va disminuyendo para cada variable a medida que avanzaba el tiempo de seguimiento. Se hizo un análisis exploratorio para evaluar si los marcadores séricos estaban asociados o podrían alterar la salud ósea. Es importante decir que no se estaba evaluando asociación causal, el objetivo de este análisis era el de evaluar si existía algún tipo de comportamiento o de tendencia. Para realizar esta evaluación, se crearon gráficos de dispersión (anexo 1) y se calculó el coeficiente de correlación lineal de Pearson. En este análisis preliminar no se encontró algún tipo de patrón o de tendencia ni en los gráficos ni en las correlaciones. En las tabla 7 se presentan las correlaciones entre el zscore de la talla y cada una de las variables séricas. Tabla 7 Coeficientes de correlación (r) entre el Z score de la talla para la edad a los seis meses y cada una de las muestras en diferentes tiempos de las variables séricas

Variable Calcio Fósforo F. Alcalina

Entrada Programa Madre Canguro n r 90 0.17 77 0.09 89 0.10

40 Semanas n 85 73 83

r 0.06 0.18 0.23

1 Mes n 76 65 72

r 0.05 0.09 0.18

3 Meses n 64 46 58

r 0.07 0.16 0.07

6 Meses n 58 51 56

R 0.01 0.09 0.09

Al realizar el análisis teniendo en cuenta todas la variables séricas observadas en todos los tiempos (tabla 8), se puede ver que aunque mejoran discretamente los coeficientes de correlación, estos continúan siendo bajos (menores de 0.5), y el tamaño de muestra se disminuye drásticamente a 10, por lo cual, estas correlaciones dejan de ser representativas

33

Tabla 8 Coeficientes de correlación del zscore de la talla a los seis y la presencia de todas las variables séricas en todos los tiempos n = 10

Variable Calcio Fósforo

Entrada programa madre canguro -0.30 0.41

F. Alcalina

40 Semanas

1 Mes

3 Meses

6 Meses

-0.04 0.32

-0.17 0.17

0.49 -0.31

-0.13 -0.19

0.02

0.41

-0.20

-0.34

0.44

Análisis GEE para un modelo de predicción

Se corrió un modelo donde la variable respuesta fue zscore para la talla y como variables independientes se incluyeron las siguientes variables: zscore del peso para edad, uso de corticoides, uso de multivitaminicos, talla de la madre medida por la nutricionista, total de días de hospitalización hasta los seis meses, tipo de alimentación, recibir leche de vaca y uso de teofilina, teniéndose un tamaño de muestra de 97 sujetos. Se detectó que las variables recibir leche de vaca y tipo de alimentación, presentaban un gran porcentaje de valores faltantes, por lo que se decidió no incluirlas en el análisis, teniendo al final un total de 202 observaciones. Se evaluaron los supuestos del modelo. Se realizó un diagnóstico de la regresión, encontrándose que no había colinearidad, que los residuales se distribuían de forma normal y que no había valores influyentes (Ver anexo 3)

Se valoró la correlación entre las variables independientes. Los coeficientes de correlación entre estas variables fueron muy bajos, siendo el mayor de 0.3, entre el uso de teofilina y los días de hospitalización (ver anexo 2). Se corrió un modelo completo y se calculó la correlación entre la variable respuesta y su estimación por el modelo. Su coeficiente de correlación fue de 0.73, es decir, la

34

variabilidad explicada por el modelo, al ajustar por el número de variables y de observaciones fue solo del 52.1% Por otro lado, se extractó un grupo de pacientes en que todos los datos de calcio, fósforo y fosfatasa alcalina estuvieran completos y se graficaron estas variables contra el tiempo para intentar establecer en cual de ellos había mayores cambios y crear modelos con esos tiempos. No se identificaron asociaciones estadísticamente significativas (ver anexo 4 y tabla 9)

Tabla 9 Análisis según graficas de tiempo Variable Calcio Fósforo F. alcalina

Tiempo 0y4 2y3 0y2 2y3 0y2 2y4

Coeficiente 0.2638 0.0804 0.0855 -0.0519 0.0004 -0.0003

p 0.071 0.484 0.197 0.405 0.154 0.197

Intervalo de confianza -0.0225 a 0.5510 -0.1448 a 0.3057 -0.0443 a 0.2154 -0.1741 a 0.0702 -0.0002 a 0.0010 -0.0007 a 0.0001

Dados los bajos coeficientes de correlación y la disminución importante del tamaño de muestra se concluyó que no tenía mucho sentido seguir intentando crear un modelo de predicción objetivo principal de este trabajo. Sin embargo, teniendo en cuenta que se estaba haciendo un análisis secundario y que la base con la que se trabajaba era difícilmente replicable se resolvió, de forma adicional, enfocar el análisis buscando posibles factores asociados. Bajo esta nueva perspectiva, se decidió realizar un modelo GEE para evaluar asociación.

35

Análisis GEE para asociación

Inicialmente se construyeron modelos bivariados entre la variable respuesta (Z score de la talla para la edad) y cada una de las variables séricas. Aunque en todos los casos se tenía un buen tamaño de la muestra, únicamente la fosfatasa alcalina fue clínicamente significativa. Sin embargo, el coeficiente fue muy pequeño por lo que los cambios en esta variable no serían clínicamente significativos. (Ver tabla 10 y anexo 5)

El mismo resultado se encontró al incluir las tres variables séricas en los diferentes tiempos y la variable respuesta. (Ver tabla 11 y ver anexo 5).

Tanto en los modelos bivariados como en el reducido, la variable tiempo fue estadísticamente significativa.

Tabla 10 Modelos bivariados Variable incluida Coeficiente P Intervalo de confianza 95% Calcio 0.0308 0.497 -0.0580 a 0.1196 Fósforo 0.0261 0.370 -0.0309 a 0.0830 Fosfatasa alcalina 0.0004 0.001 0.0002 a 0.0006

Tabla 11 Modelo reducido Variable incluida Coeficiente P Intervalo de confianza 95% Calcio 0.0609 0.254 -0.0438 a 0.1655 Fósforo 0 .0221 0.468 -0.0376 a 0.0817 Fosfatasa alcalina 0.0004 0.001 0.0002 a 0.0006

36

·

También se realizó un análisis bivariado entre la variable respuesta talla y cada una de las siguientes variables: Zscore del peso para la edad, edad materna, edad paterna, talla materna tomada por la nutricionista, uso de corticoides, total de días de hospitalización desde el nacimiento hasta los seis meses, tipo de alimentación, diversificación, uso de leche de vaca, uso de medicamentos antirreflujo, inicio de la complementaria, uso de teofilina, de hierro y de multivitamínicos (mvit1). En la tabla 12 se muestran los coeficientes y los intervalos de confianza de las variables que fueron estadísticamente significativas. Las variables que fueron estadísticamente significativas fueron el peso para la edad, el uso de corticoides y la teofilina. Los modelos con uso de medicamentos antirreflujo, de hierro y el inicio de complementaria fueron divergentes. El tiempo fue estadísticamente significativo excepto en aquellos con las variables peso para la edad, el consumo de leche de vaca y multivitaminicos. En el anexo 6 se encuentran la totalidad de los modelos bivariados.

Tabla 12 Análisis bivariado de las variables que fueron estadísticamente significativas Variable incluida

Coeficiente

P

Peso para la edad Uso de corticoides Uso de teofilina

0.5164 -0.3043 -0.3056

0.000 0.008 0.006

Intervalo de confianza 95% 0.4602 a 0.5725 -0.5291 a -0.0794 -0.5241 a -0.0871

Búsqueda del modelo más parsimonioso

·

De acuerdo a los análisis bivariados arriba mencionados y lo conocido sobre crecimiento, se esperaba que el modelo debería incluir además de las variables

37

séricas (calcio, fósforo y fosfatasa alcalina) en los diferentes tiempos, las siguientes variables: o Corticoides: categórica o Z score del peso para la edad: continua o Talla materna medida por la nutricionista: continua o Tiempo en días de hospitalización hasta los 6 meses de vida; categórica o Recibir multivitamínicos: categórica o El recibir teofilina: categórica o Tipo de alimentación: categórica

Análisis multivariable

En la tabla 13 se presentan los resultados del modelo con las variables arriba enumeradas. (Anexo 7) En ella se observa que ninguna de las variables séricas tuvieron un valor de p