INTRODUCCION MEDICINA NUCLEAR • Técnica de imágenes que reflejan procesos celulares • Fármacos ligados a radioisótopos que se acumulan de forma anormal en tumores • Emite radiación detectada por cámaras • Radiación es convertida en imágenes funcionales
IMAGENES FUNCIONALES Y MOLECULARES OBJETIVOS Diagnostico temprano Asistir al cirujano y al oncólogo - proporcionar un mapa de la extensión de lesiones invasivas y no invasivas - guiar en la escisión precisa de márgenes - evaluar extensión a ganglios axilares - monitorear recurrencia
RADIOISOTOPOS EN IMAGENES DE MAMA • Intervencionismo: pre quirúrgico - Biopsia del ganglio centinela - Localización con semillas radioactivas • Diagnostico /Tamizaje - BSGI - MBI - PEM (estadificación local) - PET (estadificación sistémica)
RADIOISOTOPOS EN IMAGENES DE MAMA 99mTc-Sestamibi
18F-FDG
140 keV 360 min 5 mCi
511 keV 110 min 5-10 mCi
1.5 mSv
3.5- 7 mSv
Energy Half-Life Dose Dose to Breast Tissue
• MM • Rad cósmica / año
0.8 mSv 3.1 mSv
IMAGENES MOLECULARES MEDICINA NUCLEAR DE MAMA • BSGI & MBI • PET • PEM Evalúan la actividad metabólica del tumor
METABOLISMO, VASCULARIDAD Y PERMEBILIDAD TUMORAL
PEM + MBI
MRI
MM & US
GAMAGRAFIA DE MAMA Tc-99m-MIBI • FDA aprobado para Imágenes de mama en 1997
Agente cardiaco Lipofilico
Intechopen.com
Captación por células tumorales debido a alto potencial eléctrico en la membrana mitocondrial
SCINTIMAMOGRAFIA
Phantom 4 cm from collimator
GAMAGRAFIA ESPECIFICA DE MAMA
Phantom on collimator
Resolución de 5 mm con cámara dedicada
CDI IZQUIERDO
GAMAGRAFIA ESPECIFICA DE MAMA: BSBI VENTAJAS
DESVENTAJAS
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Comodidad Uso fácil Fácil interpretación Bajo costo Sensibilidad similar a RM • Especificidad hasta 90%
Disponibilidad Biopsia por BSGI Radiación Faltan estudios clínicos prospectivos que comparen RM & BSGI
BSGI
Una cabeza de detectores multicristales Na Iodide Mejor resolución: tumores 5 -10 mm 25 mCi (925 MBq): 20 veces radiación de MM
MBI
Dos cabezas de detectores CZT Colimador angulado. Energía de resolución de 3%: tumores de < 5mm 5-8 mCi (185 MBq): 3 veces radiación de MM
MBI Mamografía x imágenes moleculares
PROTOCOLO • No preparación de la paciente • Revisión de estudios previos • Tc 99m Sestamibi (4-8mCi) IV 5-10 min de circulación • 4 proyecciones MM: 5 - 8 min c/u • Revisar Imágenes y resultados a la pte
MBI INDICACIONES
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Mamas densas Imágenes inconclusas Contraindicación a RM Estadificación Screening en riesgo intermedio (15 – 20%)
MBI VENTAJAS • Utilidad en múltiples escenarios • Disponibilidad del radiofármaco • Interpretación fácil: proyecciones similares a MM • Compresión mínima con buena aceptación por las pacientes • Disminución de estudios adicionales y BIRADS 3 • Técnica de bajo costo
MBI DESVENTAJAS • • • • • • •
Resolución (2D) < MM, US y RM Planar, no cuantitativo No capacidad de Bx (en desarrollo) Examen más largo que MM: 40 minutos Falsos positivos Lesiones de < 5 mm y posteriores Dosis radiación corporal
Pte de 42 años hx familiar en madre y 2 hermanas. Todas BRCA 1 +
CLI multifocal
MBI BRRH EXPERIENCE • 18 months, 192 patients, 17 cancers • Indications: Problem solving 27% High risk 30% Dense tissue 43% • Sensitivity: 98% • Specificiy: 89% • PPV bx: 55% To be presented at SBI 2015
PEM 2-DEOXY-2-(18F)FLUORO-D-GLUCOSE
Alteraciones biológicas de células tumorales: - metabolismo de glucosa, proliferación celular - perfusión e hipoxia FDG análogo de la glucosa se atrapa en las células tumorales y no se metaboliza
PEM • PEM visualiza esta acumulación • T1/2: 110min, kev 511 • Dosis 5-10mci • Resolución: 1.5mm • La cantidad de captación depende de la densidad del tejido glandular y la patología • Alta actividad metabólica de tumor: permite la diferenciación de lesiones benignas y malignas
ALTA RESOLUCION DE FDG-PEM: Phantom PET/CT corporal Resolución espacial: 4.8-7.1 mm Detectores: múltiples, grandes y lejos del objetivo Menos contraste por radiación difusa Reconstrucción 3-D Mayor dosis y tiempo de escaneo
PEM Resolución espacial : 1.5 mm Detectores: más pequeños, menor en # y más cerca al objetivo Radiación difusa es reducida Compresión de la mama entre 2 paletas con detectores Menor dosis y tiempo de escaneo Costo reducido
Whole-Body PET
PEM
FDG • • • • •
Decae por emisión de positrones Positrón aniquila electrón Emisión de 2 rayos Gamma dirección opuesta El sistema detecta el par de rayos Gamma emitidos durante la aniquilación Detección simultanea del par de fotones permite la localización de la lesión
PEM PROTOCOLO • Dieta baja en carbohidratos 24 horas antes del examen • Ayuno 4 horas, glucemia antes de la inyección de FDG: 300 lbs Implantes de Metal Marcapasos Insuficiencia renal Historia de reacción al Gadolinio
ESTADIFICACIÓN PREOPERATORIA
ESTADIFICACIÓN PREOPERATORIA
CDI
HDA
CDIS comedo necrosis
CDI
EFECTIVIDAD DE PEM Y RM EN LA PLANEACION PREQUIRURGICA
*Mastectomías no necesarias: 2.8% Escisión más precisa: 8.5%
CÁNCER DE MAMA PRIMARIO DESCONOCIDO Ganglio linfático palpable Aspiración con aguja fina: células malignas
Paciente de 39 años con prótesis mamarias y masa axilar palpable
Carcinoma metastásico de probable origen mamario
CA Oculto : - 4% de CA de mama - RM y PEM detectan 70% VPN: 90 -95% - Usualmente < 2 cm - Pronostico favorable AJR, June 2010
SEGUIMIENTO EN PACIENTES DE ALTO RIESGO
2012
2013
LTB: 4.9
CDI
LTB: 5.1
RECURRENCIA
Recurrencia
Necrosis grasa
MONITOREO A TERAPIA NEOADJUVANTE
Respuesta de carcinoma ductal invasivo grado 2, después de 4 ciclos de quimioterapia
Response to Neo-adjuvant Chemotherapy Not all tumors respond the same
• Ayuda a confirmar fenotipos moleculares • Herramienta para predecir respuesta basada en biomarcadores
HERRAMIENTA EN CASOS PROBLEMÁTICOS
6 cm
2 cm
TAMIZAJE EN PACIENTE DE ALTO RIESGO
Paciente de 42 años con mutación BRCA 1 previa biopsia quirúrgica derecha: HDA
Paciente de 26 años con anomalías del pezón
Enfermedad de Paget
BENEFICIOS DE PEM • Unidad compacta • Fácil integración a los centros de mama • Adquisición e interpretación de imágenes estandarizada • Entrenamiento mínimo • No se afecta por el estado hormonal o densidad del tejido • Menor # de falsos positivos que RM: Menor indicación de mastectomía, y biopsias innecesarias • Sensibilidad similar a la RM
DESAFIOS DE PEM • • • • •
Más investigación clínica Costo y radiación Significado clínico de captación adicional Screening Falsos negativos: diabetes, extravasación, CA lobular (baja actividad metabólica), micrometástasis y restricciones anatómicas:
69 años HX de mastectomía izquierda (marcapasos)
Dual time point scaning: 3 horas después de la inyección
FALSOS POSITIVOS • Necrosis grasa • Inflamación • Tejido de granulación postquirúrgica o post biopsia • Fibroadenomas/ Papilomas • Hematomas • Ganglios hiperplasicos
Papiloma
CDI: G 2
BIOPSIAS GUIDAS POR PEM • Capacidad de BX : efectividad de la tecnología - método que mejor visualice la lesión - comodidad de la paciente - fácil acceso - disponibilidad de equipo - experiencia del radiólogo PEM: múltiples biopsias en un mismo estudio • Objetivo: localización de la lesión y muestreo adecuado
BIOPSIAS GUIDAS POR PEM
APROBADA POR FDA EN NOVIEMBRE, 2008 • Paciente en posición erecta con compresión para inmovilizar la mama • Localización con rejilla • Marcación con línea de Germanium • Biopsia con vacío • Imágenes de la mama y el espécimen • Alojamiento del Clip y mamografía post procedimiento
51 años (290 lb) cambios inflamatorios izquierdos
FUTURO Evaluar IN VIVO la biología de células tumorales de cada individuo Nuevos agentes:
- Marcadores de hipoxia tumoral F-18 F-L-thymidine, F-18-FMAU, Fluoromisonidazol
- Marcadores hormonales F-18 fluoroestradiol evaluar y monitorizar la respuesta a la terapia hormonal TRATAMIENTO DE CANCER PERSONALIZADO