CALIDAD DE ATENCIÓN DE LOS PACIENTES DE LOS SERVICIOS DE MEDICINA PREHOSPITALARIA DE CRUZ ROJA ECUATORIANA Y EL CUERPO DE BOMBEROS UTILIZANDO EL PROTOCOLO SOPORTE VITAL PREHOSPITALARIO EN TRAUMA Y SU RELACIÓN CON LA MORTALIDAD POR TRAUMATISMO CRÁNEO ENCEFÁLICO EN EL CANTÓN SANTO DOMINGO, 2012.

MAURO FALCONÍ GARCÍA.

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE POSGRADO POSGRADO DE MEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES

QUITO, ABRIL 2015.

CALIDAD DE ATENCIÓN DE LOS PACIENTES DE LOS SERVICIOS DE MEDICINA PREHOSPITALARIA DE CRUZ ROJA ECUATORIANA Y EL CUERPO DE BOMBEROS UTILIZANDO EL PROTOCOLO SOPORTE VITAL PREHOSPITALARIO EN TRAUMA Y SU RELACIÓN CON LA MORTALIDAD POR TRAUMATISMO CRÁNEO ENCEFÁLICO EN EL CANTÓN SANTO DOMINGO, 2012.

AUTOR MAURO ANTONIO FALCONÍ GARCÍA.

DIRECTOR DE TESIS: DRA. NORMA MIRANDA

TUTOR METODOLÓGICO: DR. WASHINGTON PAZ

TESIS COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL TITULO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES.

QUITO, ABRIL 2015.

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Trabajo de Grado (o Tesis) presentado como requisito parcial para optar el Título de Especialista, de MEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES en Quito, Junio del 2014.

APROBACIÓN DEL TUTOR En mi carácter de Tutor del Trabajo de Grado, presentado por el señor Dr. Mauro Antonio Falconí García, para optar el Título de DOCTOR cuyo título es de ESPECIALISTA EN MEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES. Considero que dicho Trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe.

En la ciudad de Quito a los 9 días de abril del 2015.

DRA. NORMA MIRANDA. C.I. No. 1707877088

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DEDICATORIA

Al ser supremo que todo lo puede. A mi madre que desde el cielo me mira. A mis hijos Mauro Guillermo y Darío David razón de mi vida. A la mujer afable (María Emperatriz) que me tendió la mano y soportó los momentos difíciles. A los pocos amigos que me ha regalado el destino.

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RECONOCIMIENTO Mi reconocimiento imperecedero a la persona del señor Doctor Ramiro López Pulles estimado amigo y ex maestro, por su tiempo, paciencia y esfuerzo en la realización del presente trabajo. Mi reconocimiento a la Señora doctora Norma Miranda, tutora del presente documento por su desinteresada ayuda y apoyo incondicional. Mi reconocimiento al señor Doctor Washington Paz, por su ayuda y singular participación en la realización del presente trabajo.

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Tabla de contenido RESUMEN ............................................................................................................ xiv ABSTRACT ............................................................................................................ xv CAPITULO I ............................................................................................................ 1 1.- INTRODUCCIÓN. ........................................................................................... 1 1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. ........................................................ 3 1.1.2 ENUNCIADO DEL TEMA ...................................................................... 3 1.1.3 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA. .......................................................... 4 1.1.4 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN. ......................................................... 5 CAPITULO 2 ........................................................................................................... 6 2.1 MARCO TEÓRICO. ....................................................................................... 6 2.1.1 GENERALIDADES. ................................................................................. 6 2.1.2 EPIDEMIOLOGÍA. ................................................................................... 6 2.1.3 CLASIFICACIÓN DEL TCE ..................................................................... 8 Cuadro 1. Escala de coma de Glasgow (GCS) ....................................................... 8 2.1.4 FISIOPATOLOGÍA ................................................................................... 9 2.1.5 MORTALIDAD POR TCE ...................................................................... 13 2.1.6 FACTORES PRONÓSTICOS. ............................................................... 14 CUADRO 2: Los estudios con mayor número de muestra estudiada sobre factores pronóstico desde los años 2002 hasta el presente en pacientes que han sufrido un TCE ....................................................................................................................... 16 3. JUSTIFICACIÓN ............................................................................................... 18 4. HIPÓTESIS ....................................................................................................... 22

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5. OBJETIVOS ...................................................................................................... 22 5.1 GENERAL .................................................................................................... 22 6. MATRIZ DE VARIABLES .................................................................................. 23 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES ................................................ 24 7.- SUJETOS, MATERIALES Y MÉTODOS.......................................................... 25 8.- DISEÑO ........................................................................................................... 28 9.- UNIVERSO, POBLACIÓN, MUESTRA Y ASIGNACIÓN ................................. 28 10.- CRITERIOS DE INCLUSIÓN, EXCLUSIÓN Y ELIMINACIÓN ....................... 28 10.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN: .................................................................... 28 10.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: ................................................................... 28 10.3 CRITERIOS DE ELIMINACIÓN: ................................................................ 28 11. FLUJOGRAMA ................................................................................................ 29 12. TÉCNICAS INSTRUMENTOS Y ESTANDARIZACIÓN. ................................. 30 13. NORMAS ÉTICAS ........................................................................................... 31 14. PLAN DE ANÁLISIS ........................................................................................ 32 15. RECURSOS .................................................................................................... 32 15.1 HUMANOS ................................................................................................. 32 15.2 FÍSICOS- TÉCNICOS ................................................................................ 33 15.2.1 INSTRUMENTOS DE CAMPO ............................................................ 33 15.2.2 ECONÓMICOS FINANCIEROS ........................................................ 34 16. RESULTADOS. ............................................................................................... 35 17. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN. ............................................................................. 51 18. CONCLUSIONES. ........................................................................................... 65 19. RECOMENDACIONES. .................................................................................. 66 20. LIMITACIONES. .............................................................................................. 66 viii

20. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................... 68

21. ANEXOS. ........................................................................................................ 81 ANEXO 1. HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS. FORMULARIO 002. .......... 81 ANEXO 2. FORMA DE EQUIPAR LAS UNIDADES- CRUZ ROJA ECUATORIANA, JUNTA PROVINCIAL DE SANTO DOMINGO MOVILES PARA EMERGENCIA. TIPOS DE MALETAS............................................................... 83 ANEXO 3. DECLARACIÓN DE HELSINKI DE LA ASOCIACIÓN MÉDICA MUNDIAL ........................................................................................................... 88 ANEXO 4. CURRICULUM VITAE AUTOR. ........................................................ 97

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LISTA DE TABLAS

TABLA 1. FRECUENCIA DE DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES POR CALIDAD DE ATENCIÓN DE MEDICINA PRE HOSPITALARIA CON SOPORTE VITAL PRE HOSPITALARIO

EN

TRAUMATISMO

CRÁNEO

ENCEFÁLICO

SEGÚN

VALORACIÓN DE ESCALA DE GLASGOW ........................................................ 38

x

LISTA DE CUADROS

Cuadro 1. Escala de coma de Glasgow (GCS) ....................................................... 8 CUADRO 2: Los estudios con mayor número de muestra estudiada sobre factores pronóstico desde los años 2002 hasta el presente en pacientes que han sufrido un TCE ....................................................................................................................... 16

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LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1. Frecuencia de distribución de los pacientes del estudio “calidad de atención de medicina pre hospitalaria con soporte vital pre hospitalario en Traumatismo Cráneo Encefálico” por sexo. .......................................................... 35 Gráfico 2. Frecuencia de distribución de los pacientes por calidad de atención de medicina pre hospitalaria con soporte vital pre hospitalario en Traumatismo Cráneo Encefálico por edad ............................................................................................... 36 Gráfico 3. Frecuencia de distribución de los pacientes por calidad de atención de medicina pre hospitalaria con soporte vital pre hospitalario en Traumatismo Cráneo Encefálico según diagnóstico “QTW” leve, moderado o grave. ............................. 37 Gráfico 4. Frecuencia de distribución de los pacientes por calidad de atención de medicina pre hospitalaria con soporte vital pre hospitalario en Traumatismo Cráneo Encefálico por tipo de accidente............................................................................ 39 Gráfico 5. Frecuencia de distribución de los pacientes por calidad de atención de medicina pre hospitalaria con soporte vital pre hospitalario en Traumatismo Cráneo Encefálico por rango de frecuencia cardiaca inicial............................................... 40 Gráfico 6. Frecuencia de distribución de los pacientes por calidad de atención de medicina pre hospitalaria con soporte vital pre hospitalario en Traumatismo Cráneo Encefálico por rango de frecuencia cardiaca final. ................................................ 41 Gráfico 7. Frecuencia de distribución de los pacientes por calidad de atención de medicina pre hospitalaria con soporte vital pre hospitalario en Traumatismo Cráneo Encefálico por rango de frecuencia respiratoria inicial. ......................................... 42

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Gráfico 9. Frecuencia de distribución de los pacientes por calidad de atención de medicina pre hospitalaria con soporte vital pre hospitalario en Traumatismo Cráneo Encefálico por rango de Tensión Arterial Media inicial. ......................................... 44 Gráfico 10. Frecuencia de distribución de los pacientes por calidad de atención de medicina pre hospitalaria con soporte vital pre hospitalario en Traumatismo Cráneo Encefálico por rango de Tensión Arterial Media Final. .......................................... 45 Gráfico 11. Frecuencia de distribución de los pacientes por calidad de atención de medicina pre hospitalaria con soporte vital pre hospitalario en Traumatismo Cráneo Encefálico por Paro Cardiaco. ............................................................................... 46 Gráfico 12. Frecuencia de distribución de los pacientes por calidad de atención de medicina pre hospitalaria con soporte vital pre hospitalario en Traumatismo Cráneo Encefálico por Vivo- Muerto. ................................................................................. 47 Gráfico 13. Frecuencia de distribución de los pacientes por calidad de atención de medicina pre hospitalaria con soporte vital pre hospitalario en Traumatismo Cráneo Encefálico por diferencia de hora (en minutos) entre la hora del accidente y la hora del despacho de ambulancia. ................................................................................ 48 Gráfico 14. Frecuencia de distribución de los pacientes por calidad de atención de medicina pre hospitalaria con soporte vital pre hospitalario en Traumatismo Cráneo Encefálico por diferencia de hora (en minutos) entre la hora del despacho de ambulancia y atención por ambulancia. ................................................................ 49 Gráfico 15. Frecuencia de distribución de los pacientes por calidad de atención de medicina pre hospitalaria con soporte vital pre hospitalario en Traumatismo Cráneo Encefálico por diferencia de hora (en minutos) entre la hora de atención por ambulancia y la hora de llegada al hospital. .......................................................... 50

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CALIDAD DE ATENCIÓN DE LOS PACIENTES DE LOS SERVICIOS DE MEDICINA PREHOSPITALARIA DE CRUZ ROJA ECUATORIANA Y EL CUERPO DE BOMBEROS UTILIZANDO EL PROTOCOLO SOPORTE VITAL PRE HOSPITALARIO EN TRAUMA Y SU RELACIÓN CON LA MORTALIDAD POR TRAUMATISMO CRÁNEO ENCEFÁLICO EN EL CANTÓN SANTO DOMINGO, 2012. Mauro Falconí García, MD

RESUMEN En el estudio se analizó la aplicación del protocolo pre hospitalario de soporte vital para trauma en pacientes con trauma Cráneo encefálico y sus probables beneficios para evitar la mortalidad.

Se realizó un estudio de tipo Descriptivo, epidemiológico, observacional comparativo con el propósito de valorar la calidad de atención de los pacientes de los servicios de medicina pre hospitalaria de Cruz Roja Ecuatoriana (CRE) y el Cuerpo de Bomberos (CB) aplicando el protocolo PHTLS (Pre hospital trauma life support) y relacionarlo con la mortalidad por Traumatismo Cráneo Encefálico (TCE) en el cantón Santo Domingo. Se analizaron un total de 279 hojas de atención de pacientes, 150 de CRE y 129 para el grupo de CB. Los principales hallazgos fueron: la edad media 32,48 ± 12,09 CRE y 37,7 ±13,2CB, con una razón hombre –mujer de 2,57:1 CRE y de 3,6:1 CB. Siendo los accidentes de tránsito la causa más común 84,7 % CRE, 62 % CB y accidentes en el hogar 7,3 % CRE y 12,4 CB, el 40% de pacientes presentaron hipotensión, TAM final CRE 76,23 ± 9,24 y CB 74,81 ± 9,47, la mortalidad fue entre el 7 y el 13% por paro cardio respiratorio correlacionado con el Glasgow inicial (GCS 3 y 8), y durante el ingreso en la emergencia (31%).

En conclusión se debería aplicar medidas de calidad y educación de los prestadores del manejo pre hospitalario.

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Palabras clave: Calidad de atención, soporte vital, trauma, mortalidad

ABSTRACT This research analyzed the app of protocol pre-hospital trauma life support for patients with head trauma and its likely benefits to prevent mortality. A study of descriptive, epidemiologic, observational comparative type was performedin order to evaluate the quality of patient care from pre-hospital medical services in Ecuadorian Red Cross (ERC) and the Fire (CB) using the protocol PHTLS and relate it to the Skull, Brain Trauma mortality (TCE) at Santo Domingo’s City. A total of 279 patients, 150 and 129 CRE group for CB group were analyzed. The main findings were the average age of patients with TBI: 25 and 40 (mean 32.48 ± 12,09CRE and 37.7 ± 13,2CB), with a man-woman ratio of 2.57: 1 CRE and 3.6: 1 CB. Being traffic accidents the most common cause (CRE 84.7%, 62% CB) and accidents at home (7,3 % CRE and 12,4 CB). Mortality was between 7 and 13% for cardiac arrest correlated with the initial Glasgow (GCS 3 to 8) and for admission to the emergency (31%). 40% of patients had hypotension, final TAM (CRE 76,23 ± 9,24 y CB 74,81 ± 9,47).

In conclusion it should implement quality measures and education providers pre hospital management. Keywords:

Quality of care, life support, trauma, mortality.

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CAPITULO I 1.- INTRODUCCIÓN. El trauma y específicamente el traumatismo cráneo encefálico (TCE), es la primera causa de muerte en los pacientes menores de 45 años, aunque existen picos de incidencia: en la infancia, en adolescentes y adultos jóvenes, y en ancianos (Bruns, J. Jr.Hauser, WA. The epidemiology of traumatic brain injury: a review. Epilepsia 2003; 44 Suppl 10:2-10). También una de las principales causas de invalidez, representa una de las patologías graves atendidas con mayor frecuencia en el área pre hospitalaria y hospitalaria. Los accidentes en el Ecuador representan la tercera causa de mortalidad, y son el principal móvil de los traumas craneales. El TCE contribuye al fallecimiento en el 45% de los casos con politraumatismo; generando un elevado coste sanitario, social y económico (Murillo F (a), Gilli M, Muñoz Mª A. Epidemiología del traumatismo craneoencefálico. In: Net A, Marruecos-Sant L. Traumatismo craneoencefálico grave. Barcelona: Springer-Verlag Ibérica; 1996. p. 1-9; MSP, 2009). El TCE es además un problema de salud pública, influye en el ámbito socio económico de la persona que lo sufre y de su entorno, produciendo empobrecimiento y encarecimiento de los recursos del ámbito familiar, y de los presupuestos de salud pública, que muchas de las veces ni siquiera cubren sus complicaciones en la sobrevida. Los traumatismos craneales abarcan un amplio espectro de gravedad; el traumatismo craneal cerrado se produce sobre todo por accidentes de tránsito, atropellos, caídas, agresiones violentas entre otros y el abierto (lesiones penetrantes) se deben con mayor frecuencia a heridas de arma de fuego, pero también se pueden dar por otros objetos. En los niños es más frecuente por caída Bruns, J. Jr, Hauser, WA. 2003; Tagliaferri F, Compagnone C, Korsic M, Servadei F, Kraus J. 2006. La incidencia general de los TCE a nivel internacional es variable (por 100.000 habitantes) 56 a 444, Basso y col. 2001, Bruns y Hauser 2003, Tagliaferri y col. 1

2006, en USAes de 150-250 Murillo y col. (a) 1996; Australia es de 322 Hillier y col. 1997; En Sudáfrica de 316 Nell y Brown 1991. En Europa es variable entre 91-546 Vázquez-Barquero y col. 1992, Ingebrigtsen y col. 1998, Andersson y col. 2003, Santos y col. 2003, Baldo y col. 2003, Tagliaferri y col. 2006; en España es de 200 Vázquez-Barquero y col.1992. El TCE es mucho más frecuente en los hombres, con una relación hombre/mujer de 3-4:1Nell y Brown 1991, Vázquez-Barquero y col. 1992, Ingebrigtsen y col. 1998, Andersson y col. 2003, Bruns y Hauser 2003, Baldo y col. 2003, Patel y col. 2005, Tagliaferri y col. 2006 y en adolescentes o adultos jóvenes entre 15 y 45 años Nell y Brown 1991, Bruns y Hauser 2003, Santos y col. 2003, Baldo y col. 2003. En el Ecuador en el Servicio de Emergencia del Hospital Eugenio Espejo (H.E.E) que es una unidad de referencia nacional, en el año 2010 ingresaron 680 pacientes con diagnóstico de TCE, el 25% de personas por accidentes de motos;

el 90% de

los accidentados fallecen. Yugsi, L, Crespo, A, 2013. Para el año del presente estudio (2012), la atención pre hospitalaria de emergencias en el país la realizaban varias instituciones: Cruz Roja Ecuatoriana, Cuerpos de bomberos, Policía Nacional, y otras instituciones privadas, que han iniciado su articulación, por medio del sistema ECU 911. El sistema de atención prehospitalaria en el 2012, no estaba implementado en el Cantón Santo Domingo, en cuanto a protocolización de atenciones, y el personal que atiende a las emergencias no posee titulación acorde a las funciones. Delimitación del problema La base de Cruz Roja Ecuatoriana en Santo Domingo se encuentra situada en el noreste de la ciudad en la avenida Clemencia de Mora, junto al edificio del registro civil. El cuartel de los bomberos de Santo Domingo se encuentra situado en Sureste de la ciudad, en las inmediaciones de la calle Guayaquil y la avenida Abraham Calazacón frente al centro comercial paseo Shopping.

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Las dos bases cuentan con un espacio destinado para el descanso del personal de atención de emergencias, así como de los vehículos descritos en título instrumentos del presente documento, así como de sistemas de comunicaciones de tipo radio pero sus coberturas son solamente locales. En el 2012 se encontró que en Santo Domingo la atención pre hospitalaria es insuficiente para la población, con una ambulancia de la Cruz Roja Ecuatoriana (CRE), tripulada con 4 voluntarios no profesionales, y un médico general, esta ambulancia se activa los fines de semana,(reporte de la junta provincial de Santo Domingo de los Tsáchilas Cruz Roja Ecuatoriana, 2012), y en el caso del Cuerpo de Bomberos del cantón Santo Domingo no se dispone de ambulancia, solo uno de sus 41 miembros tiene formación en atención pre hospitalaria, y realizan su trabajo de Atención Pre hospitalaria (APH) en otros vehículos.(reporte cuerpo de bomberos municipal de Santo Domingo, 2011).Desde el año 2011 y por decreto ejecutivo se establece la formación de un sistema de atención de emergencias ECU-911, encargado de las atenciones de emergencias y urgencias pre hospitalarias, pero que hasta el momento de la realización del presente trabajo no se ha implementado dentro de la ciudad y provincia de Santo Domingo. En este contexto se desarrolló un trabajo de seguimiento a las atenciones de los equipos pre hospitalarios de Cruz Roja Ecuatoriana y Cuerpo de Bomberos y se analizó las hojas de atención pre hospitalaria en relación a la aplicación del protocolo de PHTLS, que se reconoce como uno de los métodos indicados para el manejo del trauma craneoencefálico frente a la atención que se produce sin ningún tipo de protocolo o esquema de manejo reconocido científicamente. 1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. 1.1.2 ENUNCIADO DEL TEMA Calidad de atención de los pacientes de los servicios de medicina prehospitalaria de Cruz Roja Ecuatoriana y el Cuerpo de Bomberos utilizando el protocolo soporte vital pre hospitalario en trauma (PHTLS) y su relación con la mortalidad por traumatismo cráneo encefálico en el cantón Santo Domingo, 2012. 3

1.1.3 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA. Existen 3 picos de mortalidad en el paciente traumático: a) en el lugar del accidente por lesiones catastróficas, b) durante las primeras horas de traslado e ingreso en el hospital y c) entre 1 y 5 semanas por sepsis y fracaso multiorgánico (Shoemaker y col. 2002). La mortalidad global del TCE es del 1,5%; en adultos entre 10 y 35 por cada 100.000 habitantes; la mortalidad en el TCE grave oscila entre un 40 y un 60 %, siendo la mitad de estas defunciones en el lugar del accidente. La mortalidad de los TCE graves que ingresan en un hospital es de alrededor del 20 al 50% Asgeirsson y col. 1994, Combes y col. 1996, Marruecos-Sant y col. 1996, Prat y Calatayud 1998, Robertson y col. 1999, Murray y col. 1999, Vukic y col. 1999, Cormio y col. 1999, Jull y col. 2000, Sarrafzadeh y col. 2001, Bulger y col. 2002, Jiang y col. 2002, Patel y col. 2002,2005, Schreiber y col. 2002, Bruns y Hauser 2003, Dantas y col. 2004. En el año 2010 en el Ecuador, los accidentes de tránsito (4.693 a nivel nacional, excepto de la provincia del Guayas), fueron la cuarta causa de mortalidad con una tasa del 22,8/100.000 habitantes Siendo la primera causa de ingresos a los diferentes hospitales el TCE (Crespo, A. Yugsi, L, 2013) (INEC, 2010).Casi un cuarto de las víctimas de traumatismos no mortales que requieren hospitalización sufren de un traumatismo cerebral como consecuencia de una colisión. (OMS, 2009). Los pacientes que han sufrido un TCE grave presentan una elevada morbimortalidad. Pueden sufrir importantes discapacidades por secuelas físicas, psíquicas y/o sociales que pueden durar toda la vida (Jennett y Bond 1975, Kersel y col.2001, Avesani y col. 2005, Whitnall y col. 2006). Se ha demostrado en diferentes revisiones sistemáticas que la atención del traumatizado desde el mismo lugar donde se produce el accidente, los cuidados de enfermería y de rehabilitación, buscan reducir la mortalidad tan alta, que tiene el trauma encéfalo craneal, especialmente el grave. (Ferrada R, Rodríguez A, 2009). Cada vez más países incluyen médicos en sus sistemas de atención pre hospitalaria, tanto para atención de emergencias fuera del hospital, como para 4

traslados inter hospitalarios de paciente críticos. (Christenszen EF, et al 2003). Una asistencia experta en el ámbito pre hospitalario centrada en garantizar un aporte adecuado de oxígeno y nutrientes al encéfalo y una identificación rápida de los enfermos con riesgo de sufrir herniación e hipertensión intracraneal puede reducir la tasa de mortalidad por TCE y también la incidencia de disfunción neurológica permanente (Pre hospital trauma life support, 2008).

1.1.4 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN.

¿Los pacientes que sufren traumatismo cráneo encefálico, y que son atendidos aplicando el protocolo de atención en trauma pre hospitalario (PHTLS), fallecen en menor cantidad que los manejados sin la aplicación del protocolo, en el período 2012?

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CAPITULO 2

2.1 MARCO TEÓRICO.

2.1.1 GENERALIDADES. El trauma es una causa líder de muerte y discapacidad en el mundo. Las lesiones del sistema nervioso central son más frecuentes entre los 15-24 años, pero son más graves en niños menores de 5 años y en adultos mayores de 75 años. Las personas de sexo masculino se ven más comúnmente afectadas, que las de sexo femenino, y así mismo se pueden establecer diferencias raciales. De acuerdo con cifras estimadas, cada año se presentan más de 1,5 millones de traumas craneoencefálicos, lo que constituye un problema de salud pública. (OMS 2010). Los pacientes que han sufrido un TCE grave presentan una elevada morbimortalidad. Pueden sufrir importantes discapacidades por secuelas físicas, psíquicas y/o sociales que a menudo duran meses y años, incluso toda la vida (Jennett B y Bond M, 1975, Kersel DA et al .2001, Avesani R et al. 2005, Whitnall L, et al. 2006). Para valorar la evolución de estos pacientes la morbilidad es tan importante como la mortalidad, ya que supone un problema personal, familiar, social y económico importante (Marshall LF, et al. 1991, Murray GD, et al. 1999).

2.1.2 EPIDEMIOLOGÍA.

De los eventos más severos, un número mayor a los 100.000 tiene un desenlace fatal, con una tasa mayor en países que carecen de recursos médicos. La tasa de mortalidad mundial general fue de 19,0 por 100.000 habitantes con una variación considerable entre las regiones del mundo. En números absolutos, la Región del Pacífico Occidental registró en 2002 el número más elevado de muertes, seguida 6

por la Región de Asia Sudoriental. En cuanto a tasas de mortalidad, la Región de África mostró la más elevada, seguida por los países de ingresos bajos y medios de la Región del Mediterráneo Oriental. (OMS, 2009) Es importante tener en cuenta que, aun los traumas menores y moderados, pueden ocasionar una tasa alta de mortalidad y discapacidad (Ferrada R, Rodríguez A, 2009). Anualmente se producen aproximadamente 1,2 millones de muertes por el tránsito, cerca de 3000 vidas perdidas por día. Alrededor de 85% de las defunciones imputables al tránsito se concentran en países de ingresos bajos y medios. Los traumatismos causados por el tránsito representaron en 2002 el 2,1% de todas las defunciones y ocuparon ese año el undécimo puesto en la lista de las principales causas de muerte (OMS, 2009) En el Ecuador se produjeron 3176 fallecidos por accidentes de tránsito, con una tasa de mortalidad del 22,7 por 100.000 habitantes, convirtiéndose en la tercera causa de fallecimiento en el país. (MSP, 2009). Para el 2010 los accidentes de tránsito, fueron la cuarta causa de mortalidad con una tasa del 22,8 por 100.000 habitantes (INEC, 2010). La no utilización de cinturones de seguridad y de asientos de seguridad para niños duplica sobradamente el riesgo de sufrir traumatismos graves o mortales, tal como lo hace la no utilización de cascos para bicicleta. De manera análoga, la no utilización de cascos por los usuarios de vehículos motorizados de dos ruedas casi duplica el riesgo de traumatismo craneoencefálico grave o mortal. (OMS, 2009). Un metanálisis de varios estudios, realizados principalmente en los Estados Unidos, demostró que el uso del casco redujo los traumatismos en los usuarios de ciclomotores y motocicletas entre 20% y 30%. Casi un cuarto de las víctimas de traumatismos no mortales que requieren hospitalización sufren de un traumatismo cerebral como consecuencia de una colisión. (OMS, 2009) El uso obligatorio del cinturón de seguridad, sillas para niños y cascos para ciclistas y motociclistas ha demostrado ser muy eficaz. (OMS 2009). La calidad del cuidado oportuno que se le brinda a las víctimas de lesión cerebral 7

traumática (TBI-del ingléstraumatic brain injury) o trauma cráneo encefálico (TCE), tiene un impacto importante en la supervivencia y el desenlace funcional del paciente. En los Estados Unidos, la mayoría de estudios muestran, que la tasa de mortalidad en pacientes con TCE severo ha disminuido como mínimo un 50 %, durante las últimas 4 -5 décadas, debido en gran parte, al mejoramiento de los sistemas de trauma, emergencias médicas y cuidado en UCI.(Ferrada R, Rodríguez A, 2009).

2.1.3 CLASIFICACIÓN DEL TCE

Para valorar la gravedad del TCE inicial se han utilizado múltiples clasificaciones en la literatura. El grado de nivel de conciencia inicial ha sido el más utilizado para determinar la gravedad inicial de los pacientes con TCE. Históricamente, la escala más utilizada ha sido la escala de coma de Glasgow, “Glasgow Coma Scale” (GCS), creada por Teasdale y Jennett en 1974, y que valora el nivel de conciencia. Se basa en la valoración de la apertura ocular, de la respuesta verbal y de la respuesta motora (cuadro 1). Se considera TCE leve al GCS 14-15, moderado al GCS 9-13 y grave al GCS < 9. Aproximadamente un 10% son TCE graves, un 10% moderados y un 80% leves. (Murillo F et al. (a) 1996, Tagliaferri F et al ,2006).

Cuadro 1. Escala de coma de Glasgow (GCS) Apertura ocular

Respuesta verbal

Espontánea 4 A la orden 3 Al dolor 2 Ninguna 1

Orientado 5 Confuso 4 Inapropiada 3 Incomprensible 2 Ninguna 1

Respuesta motora Obedece 6 Flexiona y localiza 5 Flexiona sin localizar 4 Flexión anómala 3 Extenso pronación 2 Ninguna 1

Fuente: Teasdale y Jennett 1974.

Los TCE graves son aquellos que están en coma en GCS entre 3 y 8 (Jennet B, Teasdale G, Galbraith S, Pickard J, Grant H, Braakman R, et al.1977. La disminución del nivel de conciencia se puede producir por: áreas extensas de lesión 8

encefálica, por compresión del tronco encéfalo por una hernia o por una lesión del tronco encéfalo que afecte el sistema reticular (Laureys S et al, 2004). Existen otras formas de valorar la gravedad del TCE como la duración de la pérdida de conocimiento, la duración de la amnesia postraumática, las alteraciones del diámetro y reactividad pupilar y las lesiones radiológicas (Bruns J Jr. y Hauser WA 2003, Brown V et al, 2005). La valoración de la escala de GCS puede estar afectada por

el

tiempo

transcurrido

desde

el

traumatismo,

por

los

parámetros

hemodinámicos, por otros traumatismos o por tóxicos depresores del nivel de conciencia. En el caso de pacientes en coma, la duración del coma y de la amnesia postraumática también estará artefactadas por la sedación y la intubación. Al añadir la edad, las alteraciones pupilares, las lesiones radiológicas, la presencia de hipoxia e hipotensión arterial, se podrían conseguir mejores valoraciones de la gravedad y pronóstico que con el GCS solo. Sin embargo, a pesar de sus limitaciones, la valoración del nivel de conciencia mediante la escala de GCS sigue siendo útil, práctica para la clasificación inicial y un dato imprescindible en la descripción de cualquier muestra de pacientes con TCE. Sin embargo la confiabilidad de la escala de Glasgow en intoxicación por alcohol o drogas coexistente, en pacientes intubados o iatrogénicamente paralizados y sedados es evidentemente menor. (Ferrada R, Rodríguez A, 2009).

2.1.4 FISIOPATOLOGÍA Los traumatismos craneales abarcan un amplio espectro de gravedad y en el examen neurológico se debe de hacer una valoración del nivel de conciencia, del diámetro y reactividad pupilar y de la focalidad motora. La lesión primaria es consecuencia directa del impacto. La lesión encefálica puede afectar un área focal o ser más difusa y afectar ambos hemisferios y el tronco encefálico. La gravedad y la distribución de las lesiones están relacionadas con el mecanismo traumático, los vectores de fuerza y la anatomía cerebral (Murillo et al, (b) 1996). La aparición de la tomografía computarizada (TC) supuso un gran avance para detectar estas lesiones. La lesión axonal difusa es una forma de lesión 9

generalizada debido a fuerzas tensionales, que en los casos más graves afectan axones que atraviesan áreas extensas del tronco encefálico, con disfunción del sistema reticular. El edema cerebral y la tumefacción cerebral también son lesiones difusas que determinan el aumento de la presión intracraneal y la disminución del nivel de conciencia (Shoemaker WCF et al, 2002). La hemorragia puede formarse en cualquier espacio intracraneal: hematomas epidurales, subdurales, hemorragia intraparenquimatosa o contusión y hemorragia subaracnoidea (HSA) traumática. Las fracturas craneales indican que ha habido un impacto significativo y pueden ser lineales, conminuta, con hundimiento o asociarse a heridas de la piel o afectar a la base del cráneo (Shoemaker WC et al, 2002). La lesión secundaria abarca todos los mecanismos postraumáticos que exacerban la lesión encefálica y contribuyen a agravar las lesiones y el pronóstico (Murillo F et al, (b) 1996, Graham DI 1996, Ghajar J, 2000). El encéfalo normal tiene unas características especiales que son la autorregulación vascular (capacidad para regular el flujo adaptándose a los cambios de presión) y la barrera hematoencefálica (BHE). La autorregulación vascular cerebral, en los pacientes con TCE que presentan lesiones difusas, puede estar abolida o alterada en un 57% de casos (Sahuquillo J, et al (a) 1996). Se ha observado que el cerebro traumatizado es más vulnerable a las agresiones secundarias que el cerebro sano. Tras un TCE se produce un desacoplamiento entre las necesidades metabólicas del cerebro y el aporte de sustratos a través del flujo sanguíneo cerebral (FSC) (Bouma GJ et al. 1991, Dewitt D, et al. 1995), dando lugar a isquemia o hiperemia cerebral. A mayor gravedad del TCE mayor es el desacoplamiento entre FSC y consumo de oxígeno (CMRO2). Estudios en humanos han demostrado que la región del hipocampo es la más sensible a las agresiones isquémicas (Kotapka MJ et al. 1993, Kotapka MJ et al, 1994). Las causas de esta vulnerabilidad del encéfalo traumatizado a las lesiones secundarias no se conocen con exactitud. En la isquemia global se produce un descenso brusco del adenosín trifosfato (ATP), pero en el TCE no se ha observado descenso de ATP (Vink R, 1988). Los datos actuales sugieren que tras un TCE se produce una liberación excesiva de neurotransmisores, aminoácidos excitatorios como 10

glutamato y aspartato, un aumento del calcio intracelular, la activación de la cascada del ácido araquidónico y la generación de radicales libres de oxígeno inductores del fenómeno de peroxidación lipídica (Murillo F, et al (b) 1996). La muerte celular se ha atribuido a la isquemia, pero puede haber otros mecanismos que contribuyan a la lesión celular (Vespa P, 2003). La predicción de la evolución tras un traumatismo craneal es interesante ya que sirve para ayudar a conocer la fisiopatología, dirigir los tratamientos, determinar el pronóstico y clasificar a estos pacientes según sus factores de riesgo, lo cual puede ser útil para comparar la evolución entre diferentes series, para estudiar los resultados de un tratamiento o para estratificar los pacientes para ensayos clínicos randomizados. Los modelos predictivos han tenido como finalidad determinar las variables que más influyen en la evolución. En los pacientes con TCE es difícil de valorar los factores que más influyen, ya que es una población heterogénea en la que intervienen numerosas variables clínicas, radiológicas y analíticas y, a menudo, se asocian a traumatismos de otros órganos. Son necesarias muchas variables, series largas y estadísticas complejas, junto a una adecuada y, a menudo, complicada interpretación clínica. Además, estos modelos predictivos deberían ser validados en diferentes series. Las causas de lesión secundaria pueden ser de origen sistémico o intracraneal: 1. De origen sistémico: La hipotensión arterial es la más frecuente y la de mayor repercusión sobre el pronóstico (Murillo F, et al. (b) 1996). Los estudios del TCDB y posteriores demuestran un empeoramiento del pronóstico cuando el paciente presenta hipotensión arterial al ingreso (Marmarou A (b) 1991, Chesnut RM (b) 1993). Se piensa que el empeoramiento del pronóstico se debe a que la hipotensión conlleva un mayor riesgo de lesiones isquémicas, en un cerebro traumatizado que tiene la capacidad de autorregulación vasomotora y la relación FSC/CMRO2 alteradas. Sobre todo, el pronóstico empeora cuando se asocian hipotensión arterial sistémica e hipertensión intracraneal. La hipoxemia al ingreso también se ha descrito como factor de mal pronóstico. Sin embargo, Chesnut RM et al, (b) en el TCDB en 1993, aunque observan una alta 11

incidencia en las primeras horas del TCE, no se correlacionaba con un aumento de la morbi mortalidad, en cambio sí que empeoraba el pronóstico cuando se asociaba a hipotensión. Otras circunstancias como, hipercapnia, anemia, hipertermia, hipo o hiperglucemia, acidosis o síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, han sido implicadas, pero es difícil demostrar su valor pronóstico negativo como factores independientes (Murillo F, et al, (b) 1996). 2. De origen intracraneal: La hipertensión intracraneal (HTIC) es el mecanismo de lesión secundario intracraneal más frecuente y de peor pronóstico. Cuanto más elevada sea la presión intracraneal (PIC) y mayor la duración de la HTIC, el pronóstico será peor (Murillo F, et al,

(b) 1996, Stocchetti N,

et al, 1999,

Stocchetti N, et al, 2007, Vik A et al 2008). Las consecuencias del aumento de la PIC son la isquemia cerebral por disminución de la presión de perfusión cerebral (PPC) y la herniación cerebral. El vaso espasmo cerebral se ha descrito hasta en un 25-40% de los TCE, principalmente causado por hemorragia subaracnoidea traumática. Puede llegar a producir lesiones isquémicas e infartos, pero la mayoría de las veces es asintomática (Weber M. 1990, Murillo F, et al, (b) 1996,). Las convulsiones aparecen en la fase aguda del TCE en un 6% en los adultos. Las convulsiones aumentan el FSC, que puede aumentar la PIC y el consumo cerebral de oxígeno (Amnegers JF, et al 1990). La hiperemia cerebral ocurre cuando el FSC excede las demandas metabólicas del cerebro, pudiendo producir elevación de la PIC (Robertson CS et al. 1992). El edema cerebral es la acumulación anormal de fluido en el parénquima cerebral asociado a un aumento volumétrico del mismo. El líquido acumulado es agua con un mayor o menor contenido de sodio y con una proporción de proteínas que varía en función del tipo de edema (Sahuquillo J et al. (b) 1996, Simard JM, et al. 2007). La alteración de la autorregulación cerebral y otras, como el hematoma cerebral tardío y la disección carotídea traumática, también pueden empeorar las lesiones (Murillo F, et al. (b) 1996). 12

El cerebro está en una cavidad cerrada que es el cráneo y el aumento del volumen cuando se produce un traumatismo puede aumentar la presión intracraneal. La monitorización de la PIC comenzó hace relativamente pocos años. Por primera vez, en 1936, Browder y Meyers publicaron una revisión de 23 casos con TCE en que se monitorizó la PIC; en 1951, Guillaume y Janny lo hicieron en Francia, y, en 1960, Lundberg en Suecia estudió y analizó la curva de la PIC en 30 casos. En 1965, Troupp mostró 9 casos; en 1970 Johnston et al, presentaron 32 casos; en 1977, Miller JD et al., aportaron 160 casos y, en 1979, Marshall et al, estudiaron la PIC en 100 casos. Pero, fue en la década de los ochenta cuando el estudio del TCDB (Marmarou et al (b) 1991) recogió 1030 casos con TCE, con 654 pacientes (63,5%) en los que se monitorizó laPIC. Y en los noventa, a partir de este trabajo, se generalizó la monitorización de la PIC.El valor normal de la PIC es de 0 a 10 mmHg. El límite superior a partir del cual se aconseja iniciar el tratamiento varía entre 15, 20 ó 25 mmHg. El objetivo principal de la monitorización es conseguir una adecuada perfusión y oxigenación cerebral mientras el cerebro se recupera.

2.1.5 MORTALIDAD POR TCE Existen 3 picos de mortalidad en el paciente traumático: el primero ocurre en el lugar del accidente por lesiones catastróficas, el segundo durante las primeras horas de traslado e ingreso en el hospital y un tercer pico entre 1 y 5 semanas por sepsis y fracaso multiorgánico (Shoemaker WC et al. 2002). La mortalidad global del TCE es del 1,5 %. La mortalidad por TCE en adultos oscila entre 10 y 35 por cada 100.000 habitantes (Bruns J Jr. y Hauser 2003, Tagliaferri F et al 2006). La incidencia del TCE grave es de un 10% del total de los pacientes con TCE (Tagliaferri F et al 2006) y en Francia es de 8,5- 17,5/100.000 habitantes/año (Masson F et al. 2001, Masson F et al. 2003). La mortalidad en el TCE grave oscila entre un 40 y un 60 %, produciéndose la mitad de estas defunciones en el lugar del accidente. La mortalidad de los TCE graves que ingresan en un hospital oscila entre el 20 y el 50% dependiendo de la muestra (Asgeirsson B, 1994, Combes et al1996, Robertson et al, 1999, Murray et al 1999, Vukic et al, 1999, Bulger et al. 2002, Jiang J. et al, 13

2002, Patel et al. 2002, Schreiber et al. 2002, Bruns J Jr. y Hauser W, 2003, Dantas et al, 2004, Patel et al, 2005). Existe una frecuencia elevada de desenlaces desfavorables posteriores a un TCE grave, principalmente en pacientes masculinos adultos jóvenes, en quienes ocurre un retraso en el ingreso al hospital. Una buena evaluación del TCE grave, seguida de una resolución quirúrgica oportuna y manejo en terapia intensiva, podría disminuir la morbi mortalidad (Guerrero C, Fonseca C, 2011). La edad del paciente es uno de los factores pronóstico más conocido (Hukkelhoven et al. 2003). En el estudio de Mushkudiani et al. de 2007, la edad, la etnia y la educación influían en el pronóstico, pero no el sexo. En el estudio de Butcher et al, de 2007, la caída era el mecanismo de lesión que se asociaba a peor evolución, pero cuando se ajustó con la edad dejó de asociarse. La edad no se puede modificar. Las medidas de prevención, como las campañas contra los accidentes de tráfico, son las que más pueden incidir para evitar el traumatismo y, por lo tanto, las lesiones primarias. (Informe sobre la situación mundial de la seguridad vial, 2009).

2.1.6 FACTORES PRONÓSTICOS. A nivel asistencial, donde más podrá actuar la medicina es sobre las lesiones secundarias. Las complicaciones extra craneales y la disfunción de órganos no neurológicos sonfrecuentes en los pacientes con TCE grave y se asocia a una peor evolución (Piek J et al 1992, Zygun DA et al. 2005, Schirmer-Mikalsen et al. 2007). Al evitar las lesiones secundarias y las complicaciones extra neurológicas se podrían mejorar los resultados (Piek J et al. 1992, Elf et al 2002). El conocimiento de las características de estas complicaciones, su incidencia, presentación, evolución y pronóstico nos puede ayudar a tratar y prevenir suaparición. Los últimos años se han publicado trabajos que han aportado interesantes datos con series muy largas: Jiang et al en 2002 con 846 casos, Brown et al, en 2005 con 14

3463 casos, Hukkelhoven et al, en 2005 con 2269 casos, Murray et al en 2007 con 8686 casos, Maas et al en 2007 con 5209 casos y el estudio CRASH (“corticosteroid randomisation after significant head injury”) en 2008 con 10.008 casos. Sin embargo, las características y los objetivos de estos estudios son variables: en el de Jiang J et al. eran pacientes con TCE grave de un solo centro de China; el de Brown y col. Incluyeron pacientes con TCE que ingresaron en centros de rehabilitación del Traumatic Brain Injury Model System (TBIMS); el de Hukkelhoven et al l. incluían ensayos multicéntricos de TCE moderados y graves y los validaba con el TCDB y el EBIC; Murray et al en 2007 agruparon 8 ensayos clínicos y 3 observacionales (IMPACT); Maas et al en 2007 también utilizaron la base de datos del IMPACT para analizar el valor pronóstico de la TC y en el CRASH 2008, que es un ensayo clínico a nivel mundial sobre corticoides en pacientes con TCE, han analizado también los factores pronósticos. A pesar de las diferencias en los estudios, los factores pronóstico comunes encontrados en todos ellos son: la edad, el GCS y la alteración del diámetro y reactividad pupilar. En 2002, Bulger et al,recogieron los datos en 34 centros de EEUU sobre 182 pacientes con TCE grave del año 1998. Analizaron las variables institucionales en cuanto a monitorización de la PIC, intubación pre hospitalarias, consulta neuroquirúrgica, uso de agentes osmóticos, hiperventilación y ventriculostomía. Se monitorizó la PIC en un 58%. El rango de monitorización de la PIC fue del 0 al 100% y de la intubación pre hospitalaria del 0 al 90%. Clasificaron los centros en “agresivos” cuando monitorizaban la PIC más del 50% y “no agresivos” cuando la monitorizaban menos del 50%. Los centros agresivos hicieron significativamente más consultas a neurocirugía y una mayor utilización de intubación precoz, uso de osmóticos, hiperventilación y ventriculostomías y, además, se realizaron más TC. La mortalidad fue menor en los centros agresivos, 27% frente a un 45% en los no agresivos, sin un aumento de discapacidades severas, siendo la estancia hospitalaria significativamente inferior en los centros agresivos.

15

CUADRO 2: Los estudios con mayor número de muestra estudiada sobre factores pronóstico desde los años 2002 hasta el presente en pacientes que han sufrido un TCE Jiang y col. 2002 n = 846

Brown y col. 2005 n = 3463

Hukkelhoven y col. 2005 n = 2269

TCEG Edad GCS

Todos Edad GCS

TCEG y M Edad GCS motor

Pupilas Hipoxia

Hipertermia HTIC

Pupilas Hipoxia Hipotensión TC del TCBD y HSA Sexo Anos de educación Duración del coma y de la amnesia postraumática

Murray y col. 2007 n = 8686 Todos Edad GCS motor Pupilas

TC del TCBD y HSA

Murray y col. 2007 n = 8686

Guerrero C, Fonseca C.2012 n=139

TCEG y M Edad GCS

Todos Edad GCS

Pupilas

TC

Hipoxia Hipotensión TC

Lesiones extra craneales graves

TCEG: traumatismo craneoencefálico grave y M moderado, GCS: Glasgow coma score, TC: tomografía computarizada, HSA: hemorragia subaracnoidea, HTIC: hipertensión intracraneal, TCDB: traumatic coma data bank. Elaboración AUTOR El estudio CRASH es un ensayo clínico multicéntrico a nivel mundial, randomizado y de casos-control, sobre la utilización de glucocorticoides. Incluyeron 10.008 pacientes con GCS igual o menor a 14 y dentro de las primeras 8 horas del traumatismo. Concluyeron que no estaban indicados los glucocorticoides (CRASH 2004, CRASH 2005). Los datos recogidos también han servido para conocer factores pronóstico, crear modelos predictivos y analizar las diferencias entre los países desarrollados y menos desarrollados (CRASH 2008). Desarrollaron un modelo básico en el que incluyeron variables demográficas y clínicas como: la edad, el GCS, la reactividad pupilar y la presencia de un traumatismo extra craneal grave. Y desarrollaron un modelo de TC en el que incluyeron: las hemorragias petequiales, el colapso del tercer ventrículo o de las cisternas de la base, la hemorragia 16

subaracnoidea, la desviación de la línea media y el hematoma no evacuado. Ambos modelos predictivos se validaron en el estudio “International Mission for Prognosis And Clinical Trial” (IMPACT) para los países desarrollados, excluyendo la variable traumatismo extra craneal en el básico y las hemorragias petequiales en el de la TC, por ausencia de estas variables en el estudio IMPACT. En los países menos desarrollados como el nuestro sin embargo,

no se han

podido validar ya que se encontraron diferencias dependientes del grado de desarrollo del país: en los países menos desarrollados el GCS fue el predictor más potente y en los más desarrollados fue la edad. En los países menos desarrollados la edad era menor, era más frecuente en los hombres, se incluyeron en el protocolo más tardíamente, había menos pacientes con TCE grave (según el GCS y las pupilas) y mayor frecuencia de anormalidades en la TC. En el grupo “Brain Monitoring with Information Technology” (Brain IT) participaron 24 centros europeos de neurointensivos y unos 100 miembros (www.brainit.org) y analizaron mediante una encuesta, realizada a los médicos responsables de los pacientes, el manejo de los pacientes con TCE. Encontraron un manejo de estos pacientes, de acuerdo con las guías de práctica clínica, excepto pequeñas variaciones, sobre todo en el orden y la combinación de diferentes intervenciones. Se han publicado dos revisiones sistemáticas para determinar si los médicos pueden mejorar la sobrevida en la atención de emergencias en el ambiente pre hospitalario. La primera revisión fue publicada por Garner en 2004 e incluye 12 estudios que comparan equipos medicalizados (transportes en helicóptero) y equipos no medicalizados, 10

estudios mostraron mayor sobrevida en los

pacientes tratados por el equipo medicalizado, incluyendo el único estudio randomizado (Baxt WG, Moody P.1987). La revisión publicada por Botker en 2009 incluyó 26 estudios con equipos medicalizados de todo tipo (en ambulancia, helicóptero y /o vehículo de intervención rápida); de ellos, 14 mostraron una mayor sobrevida con la atención medicalizada, 9 no mostraron diferencias y 3 una menor sobrevida. Los autores de estas revisiones concluyen que la evidencia actualmente disponible permite afirmar que existe una mayor sobrevida en los pacientes tratados por equipos medicalizados, efecto especialmente demostrable en los pacientes más 17

graves. Klemen P. y Grmec S. 2006, compararon pacientes con TCE grave tratados por un equipo medicalizado, con un grupo control tratados por uno no medicalizado. Encontraron que el grupo tratado por el equipo medicalizado tuvo mejor sobrevida en la primera hora y el primer día, además de mejor estado neurológico al alta y menor tiempo de hospitalización. En el grupo de pacientes con escala de Glasgow entre 6 y 8 tratado por el equipo medicalizados hubo una menor mortalidad. Bajo toda esta evidencia mundial también debemos hablar sobre el efecto de la atención adecuada en el ámbito pre hospitalario en términos de descongestión a los centros de atención de emergencias, como se muestra en los estudios realizados por Christenszen (6881pacientes), la ambulancia medicalizada manejo 12,1 % de los pacientes sin trasladarlos al hospital, comparados con el 6,2 % del equipo no medicalizado.

3. JUSTIFICACIÓN Cada año se producen aproximadamente 1,6 millones de visitas a los servicios de emergencias

por lesiones craneales. Alrededor de 500.000 responden a un

traumatismo cráneo encefálico. Aunque el 80% de estos pacientes presentan solo lesiones leves, aproximadamente 50.000 pacientes con TCE se consideran muertos a su llegada al servicio de emergencias. El TCE contribuye de forma significativa a la muerte en la mitad de las víctimas de traumatismos. Las tasas de mortalidad de las lesiones cerebrales moderadas y graves son del 10 % y 30 % respectivamente. De aquellos que sobreviven a una lesión cerebral moderada o grave, entre el 50 % y el 99% presenta cierto grado de alteración neurología permanente. (Ferrada R, Rodríguez A, 2009). En el Ecuador el traumatismo cráneo encefálico se encuentra como la octava causa de morbilidad, dentro de las diez primeras causas de morbilidad general , representando una tasa de 1.1 %, con 11.472 pacientes, y la cuarta causa de morbilidad separada por género (masculino) con una tasa de 2.2 % y con 7930 pacientes según los registros oficiales ( MSP, 2011).

18

Al constituirse los accidentes de tránsito, la principal causa de traumatismos cráneo encefálicos, llama la atención también las cifras de mortalidad en el Ecuador en donde los accidentes de tránsito se ubican en la tercera y cuarta ubicación con tasas del 22,7 y 22,8 en los años 2009 y 2010 respectivamente, lo que coincide con las cifras manejadas a nivel mundial. ( MSP, 2011). El cantón cuenta común hospital que fue diseñado como hospital básico (nivel según la normativa del MSP), y que ha superado la demanda de atenciones de emergencia, (97.212 en el año 2011) y hasta el primer cuatrimestre del 2012 se registran 33.399 (Reporte del servicio de estadística del HGDZ, 2012) ., llegando a presentarse porcentajes de ocupación de camas sobre el 100% en todos los servicios en vista de que la cobertura de esa casa de salud está siendo brindada a la población no solo del cantón sino también de la región por constituirse en un centro de referencia entre las poblaciones de provincias vecinas. Según las estadísticas se puede observar que el traumatismo intracraneal se encuentra en la octava causa dentro de las principales causas de morbilidad con 236 casos en el año 2009, teniendo una tasa por 100.000 habitantes del 39,91, para el año 2011 se registraron 57 pacientes atendidos por TCE en el hospital cantonal (MSP, 2009 DPSST, servicio de estadística del HGDZ, 2010) Los traumatismos de la cabeza son la base de algunos de los más frecuentes y graves trastornos neurológicos sobre todo en nuestros tiempos, en que la industria está cada vez más mecanizada, en que el transporte se efectúa a grandes velocidades y en que se fabrican armas cada vez más sofisticadas, lo que ha incrementado los accidentes y por lo tanto la mortalidad. Adicionalmente en un estudio realizado en el Hospital Eugenio Espejo en la ciudad de Quito, se demostró que cuando la cadena de supervivencia se rompe o no se maneja de manera adecuada, se evidencian lesiones irrecuperables y severas, agregado a esto, el manejo lejos de una unidad compleja como la UTI puede generar conflictos con personal no calificado para su cuidado y un gran incremento de la morbi- mortalidad. en este contexto, los pacientes con TCE grave, que 19

ingresan al Hospital Eugenio Espejo , considerado como una unidad de trauma de nivel de complejidad superior y de referencia nacional, llegan a urgencias traídos por ambulancias y /o transportados particularmente , siendo estos últimos los que llegan en peores condiciones; permanecen periodos prolongados en la unidad de emergencia con retraso en la atención (más de una hora) , y posteriormente son derivados en ese servicio, al sector de críticos, o en su defecto a quirófanos para la evacuación de lesiones ocupantes de espacio ( Tobar, M. Moreno A, 2006). En otro estudio realizado igualmente en la ciudad de Quito, se menciona que dentro de los traumatismos cráneo encefálicos severos por lesiones traumáticas las técnicas de manejo de la vía aérea, son indicaciones relativas para el manejo intensivo o no de esta y no es una práctica que se realiza frecuentemente en nuestros sistemas de atención pre hospitalaria, lo que constituye en un factor de riesgo en el pronóstico futuro del paciente. El estudio concluye que se debe alertar sobre la necesidad de un adecuado manejo de la vía aérea pre hospitalaria para así tener pacientes con mayor oportunidad de sobrevida y funciones adecuadas. (Polanco C, Rosero L, 2006).Este estudio en el Ecuador se enlaza con el estudio llevado a cabo por Davis DP, et al del 2010, en el que se analizó más de 10.000 pacientes en diferentes centros de los Estados Unidos, y en donde se analizó los pacientes que fueron manejados con vía aérea o no , (entubación endotraqueal pre hospitalaria) y se demostró que si bien es cierto no existe diferencias significativas en los pacientes que fueron entubados , si se encontraron peores resultados en los pacientes que iatrogénicamente se realizó una hipo o híper ventilación. En otro estudio, (Wang HE, 2011) se evaluó 88.180 intervenciones de la vía aérea realizadas por paramédicos en todo Estados Unidos, encontrando que la intubación endotraqueal fue exitosa en el 77% de los pacientes de manera global, lo que aumenta a solo el 81% si se utiliza secuencia de intubación rápida. Los estudios que han evaluado la intubación endotraqueal pre hospitalaria realizada por médicos experimentados han encontrado tasas de éxito entre 97,8 % y 99,2 %.(Eich C, et al ,2009), (Sollid SJ, Lossius HM, Soreide E, 2010).

20

Un estudio francés publicado por Yeguiayan JM. Et al, 2011, comparó la mortalidad a 30 días de pacientes con trauma contuso severo tratados por un equipo medicalizado, versus uno no medicalizado: se incluyeron 2703 pacientes, y encontraron una disminución significativa de la mortalidad a 30 días del 45% en el grupo medicalizado. Teniendo en cuenta todos estos antecedentes y recordando que el SEM (Servicio de Emergencias Médicas) está formado por un equipo de personal sanitario especializado, el primer interviniente es la comunidad preparada hasta la llegada del equipo que atiende al paciente que ha sufrido un cuadro agudo o una lesión y en muchos de los casos es necesario que las intervenciones de socorro se produzcan en los cuatro primeros minutos desde que se produce la emergencia, dependiendo de su complejidad, por lo que la asistencia que se proporcione en este tiempo es fundamental para la supervivencia y mejoría del pronóstico del paciente (Benítez FL, Pepe PE. 2002) Según las estadísticas del año 2010 en Santo Domingo, se registran los siguientes datos: accidentes terrestres 1432 pacientes, accidentes domésticos 501 pacientes y por violencia civil 390 pacientes, lo que significa un alto porcentaje de población comprometida con trauma, registrados solo en el Hospital provincial que como habíamos manifestado se encuentra saturado. Hasta el año 2009, la Dirección de Planeamiento para la Seguridad y el Desarrollo del Ministerio de Salud Pública, (DIPLASEDE) trabajó en la creación de normas y protocolos que favorezcan el desarrollo de la atención pre hospitalaria en el país, algo que está comenzando a cambiar en nuestro país debido al aporte del ECU 911, organismo creado en dependencia

del nuevo ministerio coordinador de

seguridad. En el estudio realizado por Aboutanos MB, et al, 2012, realizado en 5 hospitales públicos terciarios y 12 hospitales generales en el Ecuador, auspiciado por la asociación panamericana de trauma y el ministerio de salud pública, concluyo que basados en las guías de IATSIC/OMS del EsTc (INTERNATIONAL ASSOCIATION 21

FOR TRAUMA SURGERY AND INTENSIVE CARE/ GUIDELINES FOR ESSENTIAL TRAUMA CARE-OMS), se necesita mejoras significativas en recursos físicos y humanos para

el manejo apropiado de pacientes con heridas

neurológicas en el sureste del Ecuador. En este estudio se puso énfasis en demostrar que el adecuado manejo de los pacientes que sufren TCE, en los servicios de medicina pre hospitalario, incide en la disminución de la mortalidad. Creemos que, la oportuna atención de los servicios de medicina pre hospitalaria y la aplicación de protocolos como el mostrado en el PHTLS, disminuyen la mortalidad, según la evidencia científica, más aún, si a la atención brindada por el personal paramédico se incluye el aporte de médicos en la atención pre hospitalaria. Diversas revisiones sistemáticas y grandes estudios han demostrado que disminuye la morbi mortalidad del paciente crítico, descongestiona los servicios de urgencias, mejora las condiciones de traslado de pacientes complejos e inestables, además de permitir la realización de maniobras invasivas pre hospitalarias útiles en pacientes traumatizados graves.(Aboutanos MB, et al. 2012).

4. HIPÓTESIS

La aplicación adecuada del protocolo PHTLS disminuye la traumatismo cráneo encefálico

mortalidad

por

5. OBJETIVOS 5.1 GENERAL

Valorar la calidad de atención de los pacientes de los servicios de medicina pre hospitalaria de Cruz Roja Ecuatoriana y el Cuerpo de Bomberos aplicando el protocolo PHTLS para relacionarlo con la mortalidad por Traumatismo Cráneo Encefálico en el cantón Santo Domingo.

22

5.2 ESPECÍFICOS 

Identificar

las causas que produjeron

el TCE, y su relación con la

mortalidad. 

Establecer el índice de mortalidad de los pacientes con trauma cráneo encefálico.



Medir el tiempo de respuesta entre el evento hasta la llegada de los servicios de atención pre hospitalaria.



Clasificar a los pacientes con trauma cráneo encefálico según género y edad.

6. MATRIZ DE VARIABLES VARIABLE INDEPENDIENTE APLICACIÓN PRE HOSPITAL TRAUMA LIFE SUPPORT (PHTLS).

VARIABLE ANTECEDENTE TRAUMATISMO CRANEO ENCEFALICO

VARIABLE DEPENDIENTE: MORTALIDAD

VARIABLE MODERADORA: EDAD Y SEXO.

23

OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES VARIABLES

DEFINICION

INDICADOR

TRAUMA CRANEO ENCEFALICO

Agresión por fuerzas externas a las estructuras óseas y de tejidos blandos que contienen la cavidad craneal, así como al tejido cerebral.

Escala de coma de Glasgow: APERTURA OCULAR: 4:Espontanea; 3:Al hablarle 2:Al dolor, 1:Sin respuesta VERBAL: 5:Alerta i orientado, 4:Conversación desorientada, 3:Habla pero sin sentido 2:Ruidos ininteligibles, 1:Sin respuesta MOTOR: 6:Sigue ordenes, 5:Ubica el dolor 4: Mueve al dolor, 3 Flexión de decorticación, 2: Extensión de decorticación.1: Sin respuesta. Años

(Ferrada R, Rodríguez A, 2009)

EDAD

Tiempo que ha transcurrido desde el nacimiento de un ser vivo (diccionario enciclopédico

ESCALA DE VALORACION LEVE: 13-15. MODERADO: 9-12. GRAVE: 8 O MENOS.

CATEGORIA DE LA VARIABLE CUALITATIVA

1 a 65

CUANTITATIVA

sopena,1977)

SEXO

Condición orgánica que distingue al hombre de la mujer(diccionario enciclopédico sopena,1977)

Masculino/femenino

SI / NO

CUALITATIVA

APLICACIÓN DEL PHTLS

Curso que imparte el protocolo de atención pre hospitalario para manejo de trauma.(Pre hospital

Aplicación del protocolo

Hojas de atención 002del MSP.

CUALITATIVA.

Vivo-muerto

SI/NO

CUALITATIVA

trauma life support,.2008)

MORTALIDAD

Numero proporcional de defunciones en un lugar o tiempo dados. (diccionario enciclopédico sopena,1977)

24

7.- SUJETOS, MATERIALES Y MÉTODOS

Se analizó los casos de pacientes que sufrieron traumatismo cráneo encefálico atendidos por el servicio de atención pre hospitalaria de Cruz Roja Ecuatoriana de Santo Domingo de los Tsáchilas, durante el periodo de enero del 2012 a diciembre del 2012, y los pacientes atendidos en el mismo periodo de tiempo por el cuerpo de bomberos de santo domingo, se revisaron las respectivas historias clínicas de atención de emergencia, a su arribo a la única casa de salud del MSP, hospital cantonal Gustavo Domínguez, así como las hojas de atención pre hospitalaria de formato único, y de implementación nacional (anexo 1). Se valoró las diferentes variables enumeradas como: el tipo de traumatismo cráneo encefálico, edad, sexo, la aplicación del protocolo del PHTLS, y la mortalidad a las 72 horas. Los datos fueron recolectados por medio de una revisión pormenorizada de cada una de las historias clínicas registradas, en el servicio de archivo y estadística de cada institución y fueron registrados en un formulario único que se encuentra en la sección de anexos. (Anexo 2). Para la realización de la investigación, se convino, previa autorización con las autoridades de estas dos instituciones, que los sujetos de las dos instituciones, no tienen ningún tipo de injerencia, ni conocimiento de la investigación a llevarse, se mantendrán los turnos de rotación del personal. Se contó con la autorización de toma de datos del servicio de estadística del hospital cantonal. El personal a intervenir serán en el caso de los de Cruz Roja Ecuatoriana, voluntarios de la institución que se han preparado en cursos de atención pre hospitalaria básica, y en el PHTLS, en número de cuatro, así como de la participación de un médico general entrenado en manejo de emergencias, y maniobras de reanimación, los mismos que se activan en turnos rotativos de 24 25

horas cada tercer día. En el cuerpo de bomberos se activan en turnos rotativos de 24 horas personal propio de esa institución que no cuenta con ningún tipo de curso formal en atención pre hospitalario, ni tampoco en el curso del PHTLS. Se procederá a realizar la atención de los diferentes pacientes según la libre demanda de los servicios de atención de emergencias tomados según las llamadas a los números 131 de Cruz roja ecuatoriana, así como del número 102 de bomberos, que la ciudadanía conoce como números de emergencia. La atención de emergencia, se considerara en tiempo, (medido en minutos y horas) desde la entrada de llamada de emergencias hasta el momento, en que los vehículos se reportan fuera de atención, con el fin de medir los tiempos de respuesta a los eventos, la medición se realizó, por medio de los registros de tiempos que las centrales de radio y comunicaciones de cada institución registra de forma obligatoria. La atención extra hospitalaria se define como la que se lleva a cabo o se aplica en el lugar donde se presenta el accidente, y va dirigida a la estabilización del paciente preparándole para el transporte, actuando médicamente durante el mismo y trasladando este al centro más apropiado de acuerdo con su patología. Medios Humanos: Medico y Voluntarios y/o paramédicos, con mucha frecuencia en nuestro País ocurre que las primeras personas en presenciar al accidentado son transeúntes que con buena voluntad, pero sin los conocimientos básicos de primeros auxilios quieren prestar ayuda al accidentado, en estos casos se aconseja no movilizar al herido hasta que llegue personal entrenado. Medios Materiales: Ambulancia equipada apropiadamente para estos casos, dicho equipamiento consiste en: Oxigeno, Material de aspiración, Material básico de apertura de vía aérea, materiales de curación y de inmovilización, dotación farmacológica completa, material de acceso venoso y sueros, Equipo de intubación y sistemas de ventilación manuales.

26

Contacto o Alarma: Es la fase previa a la actuación médica, y como tal incluye: Situación previa al accidente, el accidente como suceso fundamental, detección del mismo, decisión de la petición de ayuda, acceso al punto de llamada y llamada de auxilio. Rescate salvamento-asistencia médica inmediata: Rescate Salvamento.- Consiste en hacer seguro el lugar del accidente con el establecimiento de las medidas pertinentes. Asistencia Médica Inmediata.-Sera preferente al rescate, a no ser que esto último sea prioritario por peligro inminente de la vida del accidentado (Fuego, riesgo de explosión, etc.) consiste en dos fases fundamentales. Reconocimiento y actuación primaria: El mantenimiento de la vía aérea, mediante ciertas maniobras como elevación de la barbilla, tracción del maxilar inferior y posición lateral, previa inmovilización del cuello, esto último es de mucha importancia en los pacientes con Traumatismo craneoencefálico (TCE), por el riesgo de presentar algún tipo de fractura en la columna cervical, en los pacientes con TCE, que incluso pueden ser asintomáticas. Inspección de la cavidad bucal, retirando prótesis dentarías, o cualquier cuerpo extraño, así como realizar aspiración de secreciones. En ciertos casos se requiere colocar cánulas oro y nasofaríngeas, e incluso realizar intubación endotraqueal para asegurar una buena vía aérea y buena oxigenación. El control de la columna no está dado solo en la inmovilización del cuello sino también la colocación del accidentado sobre un respaldar rígido, (tabla de columna), garantizando un transporte sin riesgo de complicación en la columna vertebral. Valoración de la circulación: Determinar el pulso sea radial, femoral o carotideo. Determinar relleno capilar mediante presión del lecho ungueal y/o pulpejo del pulgar, observaremos volver el color antes de 2 segundos. Determinación de la presión arterial y frecuencia cardiaca. En caso de hemorragia se aconseja compresión directa sobre puntos de hemorragia externa y elevación de los miembros. Valoración básica del estado neurológico: El nivel de conciencia, ver sí está consciente, responde a estímulos verbales, o dolorosos, o no responde. 27

Es posible determinar mediante la Escala de Coma de Glasgow la valoración numérica del nivel de conciencia, así tenemos que 3 es el valor mínimo, (el paciente no responde a ningún estímulo), y valor de 15 es normal en conciencia, hay indicación absoluta de intubación endotraqueal en los pacientes con nivel de conciencia de 8/15.Se valoró el tamaño y reactividad de las pupilas.

8.- DISEÑO Descriptivo, epidemiológico, observacional comparativo 9.- UNIVERSO, POBLACIÓN, MUESTRA Y ASIGNACIÓN Se analizó el universo total de pacientes del año 2012 por lo que no se calcula una muestra. 10.- CRITERIOS DE INCLUSIÓN, EXCLUSIÓN Y ELIMINACIÓN. 10.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN: 

Pacientes de 15 a 65 años de edad.



Pacientes con TCE moderados y graves



Pacientes ingreso.

fallecidos con TCE

en las primeras 72 horas a su

10.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: 

Pacientes con traumas leves, sin pérdida de conciencia y que fueron enviados de alta a su domicilio sin evidencia de lesión craneal.



Pacientes que fueron conducidos hacia el centro hospitalario por familiares o personal de la policía nacional (legos).

10.3 CRITERIOS DE ELIMINACIÓN: 

Pacientes fallecidos en el transporte, que hayan sufrido lesiones exsanguinantes graves o por otras causas.

28

11. FLUJOGRAMA.

LLAMADA DE EMERGENCIA EVENTO ADVERSO

LLAMADA DE EMERGENCIA

CENTRAL DE EMERGENCIA. 131-102 DESPACHO DE UNIDADES

REPORTE DE PACIENTE

ARRIBO DE UNIDAD AL SITIO DEL EVENTO

ATENCION

SI

¿EL

Y EVALUACION INICIAL DEL PACIENTE

PACIENTE TIENE TCE?

APLICACIÓN DE PHTLS.EVALUACION SECUNDARIA

HOSPITAL

*Pacientes de otras patologías

Informe al investigador. Recolección de datos

REPORTE DE LLEGADA

Procesamiento de información y registro del paciente.29

REPORTE DE PACIENTE

N0*

12. TÉCNICAS INSTRUMENTOS Y ESTANDARIZACIÓN.

Sospecha de TCE SI

ECG MENOR O IGUAL A 8

ECG 14-15 OBSERVACION

NO

INTUBACION ENDOTRAQUEAL 1

APLICAR OXIGENO PARA MANTENER SPO2 MAYOR 95%

A

B

VENTILACION ASISTIDA 2

CONTROLAR HEMORRAGIA EXTERNA INICIAR EL TRASLADO 3

C

REANIMACION CON LIQUIDOS IV 4

D

TRATAR LAS CONVULSIONES 5

COMPROBAR GLUCEMIA

¿SIGNOS DE ELEVACION DE LA PIC? 6

SI

E

NO OPCIONES. 

CONTINUAR EL TRASLADO 30

   

RETIRAR EL COLLARIN CERVICAL SEDACION 7 PARALISIS 8 OSMOTERAPIA 9 HIPERVENTILACION SUAVE CONTROLADA 10

Notas: 1

secuencia de intubación rápida (PHTLS, 2008).

2

si ETco2 no disponible, ventilar a estas frecuencias adultos 10/min, niños 20/ min, lactantes 25/ min. La Etco2 solo es una estimación grosera de la hipo ventilación o hiperventilación; plantearse mantener una Etco2 en 30 -35 mmHg si se dispone de ella. 3

El hospital de referencia ideal debe tener cobertura neuroquirúrgica y tomografía computarizada. 4

Mantener una PAS mayor o igual a 90 mm Hg si es posible.

5

Usar benzodiacepinas por vía intravenosa ajustando la dosis.

6

Signos de posible elevación de PIC: disminución de la puntuación de la CGS de 2 puntos o más, presencia de pupila perezosa o areactiva, desarrollo de hemiplejia o hemiparesia, o fenómeno de Cushing. 7 Ajustar

las dosis bajas de benzodiacepinas por vía intravenosa.

8

Considerar un (vecuronio). 9 considerar

bloqueante

neuromuscular de

acción

prolongada

manitol (de 0,25 a 1 g/kg).

10 Ventilar

a estas frecuencias: adultos 20/min, niños 30/min, lactantes 25-30 mm Hg, plantearse mantener una ETco2 en 25-30 mm Hg si se dispone de ella.

Fuente: Pre hospital trauma life support, committee of The National association of emergency Medical Technicians. The committee on Trauma of The American College of surgeons. Elsevier España, 7ma. Edición 2013. 13. NORMAS ÉTICAS

Se mantuvo la confidencialidad de los datos de acuerdo a las normas éticas establecidas y recomendadas en el protocolo Helsinki II, y se solicitó permiso y autorización a la Dirección de las dos instituciones para la toma y procesamiento de los mismos. 31

14. PLAN DE ANÁLISIS

En el análisis estadístico se objetivaron, diferentes variables como la edad el sexo, el tiempo desde que se produjo el evento adverso, hasta la primera atención de emergencia, y desde que la atención se produjo hasta la recepción y atención en el área hospitalaria, el tipo de evento adverso o accidente, pasando por las variables vitales iniciales y finales de la atención pre hospitalaria consideradas importantes como la Tensión arterial media (TAM) , la frecuencia cardiaca (FC), la frecuencia respiratoria(FR), y el parámetro de valoración clave para el manejo del trauma cráneo encefálico que es el Glasgow (CGS), que nos ubicara en la clasificación del trauma cráneo encefálico (leve , moderado o grave), así como además el porcentaje de pacientes que fallecieron (mortalidad). Con estas consideraciones se puede pasar a analizar los diferentes resultados que el estudio emprendido arrojo de los dos grupos analizados, y que constan en los diferentes gráficos de la sección correspondiente a análisis de los datos. De cada una de las variables seleccionadas, se obtuvieron los datos que fueron introducidos en una hoja electrónica Excel, el procesamiento de los datos se realizó con ayuda del paquete estadístico Epi info vo.6.04 cd Atlanta. Se aplicaron pruebas de estadística descriptiva; para establecer la asociación de variables por medio de estadística inferencial, se aceptó como valido un valor alfa de 1,96 (p101

20 10

5,2

5

0 CRUZ ROJA

C. BOMBEROS Prestadores

En el grafico 5 el valor de las frecuencias cardiacas en la valoración inicial (minutos después de la primera evaluación en el lugar del accidente), se evidencian: dentro de valores normales: en el grupo del Cuerpo de Bomberos (CB), 59,7 % en comparación con el de Cruz Roja Ecuatoriana, (CRE), 61,2 %, en valores considerados como patológicos (menor 70): en el grupo de Cruz Roja Ecuatoriana (CRE) 33,9 %, en relación con el porcentaje del grupo cuerpo de bomberos(CB) que se encuentra en un porcentaje del 35,1 %, en valores también considerados como taquicardia en porcentajes acumulados para el grupo de CRE, 5 % , y para el grupo de CB, 5,2 %, significando que en ambos grupos los pacientes se encontraron con taquicardia. p= 0,109. Promedio 81,97 ± 12,32 y 81,49 ± 12,31 respectivamente para los grupos de CRE y CB.

40

Gráfico 6. Frecuencia de distribución de los pacientes por calidad de atención de medicina pre hospitalaria con soporte vital pre hospitalario en Traumatismo Cráneo Encefálico por rango de frecuencia cardiaca final.

80

74

73,6 70 60 50

< 70

%

70-100

40 >101

30

24

23,4

20 10 2,6

2,5 0 CRUZ ROJA

Prestadores

C. BOMBEROS

En el grafico 6 los valores de frecuencia cardiaca en la valoración final (minutos antes de la entrega del paciente a la casa de salud) se mantienen dentro de valores considerados normales, llama la atención los valores menores a 70, que han disminuido en ambos grupos,los valores de frecuencias cardiacas entre 70-100 aumentaron ,en ambos grupos en comparación al grafico 5, así como los mayores a 100, que para el grupo de CRE es del 24,0 %, y para el grupo de CB es del 23,4 %.p = 0,881, con un promedio de 91,6 ± 12,32, para el grupo de CRE y, 92,16 ± 12,49 para el grupo de CB.

41

Gráfico 7. Frecuencia de distribución de los pacientes por calidad de atención de medicina pre hospitalaria con soporte vital pre hospitalario en Traumatismo Cráneo Encefálico por rango de frecuencia respiratoria inicial.

80

72,7

71,9 70 60

18-25

%

50

26-35

40 30

28,1

27,3

20 10 0 CRUZ ROJA

Prestadores

C. BOMBEROS

En el grafico 7 en cuanto a los valores de frecuencia respiratoria podemos observar que esta variable analizada en el tiempo de inicio de la atención pre hospitalaria, se encontró con valores de respiraciones por minuto (rpm) entre 18-25 un 71,9 %, para valores entre 26-35 rpm en 28,1% para el grupo de CRE; y para el grupo de CB en rpm de 18-25, 72,7% y 27,3% para los pacientes con rpm entre 26-35 respectivamente, con un promedio de 23,56 ± 4,25, y 23, 47 ± 4, 24para el grupo de CRE y CB respectivamente y con un valor de p= 0,907.

42

Gráfico 8. Frecuencia de distribución de los pacientes por calidad de atención de medicina pre hospitalaria con soporte vital pre hospitalario en Traumatismo Cráneo Encefálico por rango de frecuencia respiratoria final

120 96,7

100

92,2

80

18-25

%

26-35

60 40 20 7,8

3,3 0 CRUZ ROJA

Prestadores

C. BOMBEROS

En el grafico 8 los valores de Frecuencia respiratoria final se encuentran en 3,3 % para los pacientes con rpm entre 18-25 y 96,7 % para los pacientes con rpm entre 26-35 para el grupo de CRE, mientras que para el grupo de CB en 7, 8 % y 92,2 % para los pacientes entre 18-25 rpm y 26-35 rpm respectivamente, con promedios de 31,25 ± 2,94, para el grupo de CRE y 30,62 ± 3,66 para el grupo de CB ;con un valor de p = 0,349.

43

Gráfico 9. Frecuencia de distribución de los pacientes por calidad de atención de medicina pre hospitalaria con soporte vital pre hospitalario en Traumatismo Cráneo Encefálico por rango de Tensión Arterial Media inicial.

70 61,2

58,4

60

50-60

50

%

61-80

40

81-100

31,2

28,1

30 20 10,7

10,4

10 0 CRUZ ROJA

C. BOMBEROS Prestadores

En el grafico 9 el parámetro de tensión arterial media (TAM) inicial, mostró valores similares para los dos grupos, se tomó en cuenta tres tipos de rangos de valores: de 50-60, 61-80 y de 81-100 mm Hg , siendo para el grupo de CRE en porcentajes de 10,7, 28,1, y 61,2 respectivamente, con un promedio TAM inicial: CRE 85,5 ±12,6, mientras que para el grupo de CB , el promedio se encontró en 85,55 ±13,284, para los valores porcentuales de 10,4, 31,2 y 58,4 para los rangos asignados de mm Hg. Respectivamente. Valor de p= 0,979.

44

Gráfico 10. Frecuencia de distribución de los pacientes por calidad de atención de medicina pre hospitalaria con soporte vital pre hospitalario en Traumatismo Cráneo Encefálico por rango de Tensión Arterial Media Final.

70

63,6 59,7

60

%

50

50-60 61-80

40

81-100

30

24,8

23,4 16,9

20 11,6 10 0 CRUZ ROJA

C. BOMBEROS Prestadores

En el grafico 10 la TAM final, mostró valores de 11,6 %, para el grupo de CRE, mientras que 16,9 % para el grupo del CB, (50-60 mmHg), de 63,6 % (CRE) vs 59,7% (CB) para el rango de TAM entre 61-80 mmHg, y 24,8% (CRE) vs 23,4% (CB) para el rango de 81-100 mmHg. Con un Promedio de TAM final: CRE 76,23 ± 9,24 y CB: 74,81 ± 9,47. p = 0,220.

45

Gráfico 11. Frecuencia de distribución de los pacientes por calidad de atención de medicina pre hospitalaria con soporte vital pre hospitalario en Traumatismo Cráneo Encefálico por Paro Cardiaco. 100

92,6 87

90 80

%

70

si

60

no

50 40 30 20 10

13 7,4

0 CRUZ ROJA

Prestadores

C. BOMBEROS

En el grafico 11 se muestra los pacientes que sufrieron un evento de parada cardio respiratoria (PCR) se midieron en los dos grupos siendo para el grupo de CRE un porcentaje de 7,4 versus 13% del grupo de CB. Los mismos que se correspondieron a los pacientes de fallecieron dentro del servicio pre hospitalario, CHI2: 7,88 P = 0, 026.

46

Gráfico 12. Frecuencia de distribución de los pacientes por calidad de atención de medicina pre hospitalaria con soporte vital pre hospitalario en Traumatismo Cráneo Encefálico por Vivo- Muerto.

100

92,6 87

90 80 70

vivo

60 %

muerto

50 40 30 20 10

13 7,4

0 CRUZ ROJA

C. BOMBEROS Prestadores

En el grafico 12 se muestra los pacientes que fueron clasificados como vivo o muerto, se midieron en los dos grupos siendo para el grupo de CRE un porcentaje de 7,4 versus 13% del grupo de CB. Los mismos que se correspondieron a los pacientes que fallecieron dentro del servicio pre hospitalario, y que se confirmó su fallecimiento al servicio hospitalario. CHI2: 7,88 P = 0, 026.

47

Gráfico 13. Frecuencia de distribución de los pacientes por calidad de atención de medicina pre hospitalaria con soporte vital pre hospitalario en Traumatismo Cráneo Encefálico por diferencia de hora (en minutos) entre la hora del accidente y la hora del despacho de ambulancia.

120

96

100

0-30

80

31-60

67,3 %

61-90

60

40

32 24

20

1,3

0,7 0 CRUZ ROJA

Prestadores

C. BOMBEROS

En el grafico 13, Se investigó los tiempos de respuesta de los servicios de medicina pre hospitalaria, para los dos grupos, tomando en cuenta el tiempo transcurrido desde la hora que sucedió el evento adverso o accidente hasta la hora en que una unidad de atención fue despachada hacia la escena del evento, se colocó en rangos de valoración a los tiempos de entre 0 y 30 minutos , de 31-60 minutos, y de 61 hasta 90 minutos, para el grupo de CRE se obtuvo 67,3 % de pacientes atendidos en el rango de tiempo de entre 0 y 30 minutos, de 32% para el rango de tiempo de entre 31-60 minutos , y 0,7 % para el rango de tiempo entre 61 y 90 minutos, comparados con los valores de 96% (0-30 minutos), 24% (31-60 minutos), 1,3 % (61-90 minutos ) para el grupo de CB.

48

Gráfico 14. Frecuencia de distribución de los pacientes por calidad de atención de medicina pre hospitalaria con soporte vital pre hospitalario en Traumatismo Cráneo Encefálico por diferencia de hora (en minutos) entre la hora del despacho de ambulancia y atención por ambulancia.

100

100

99,2

%

90 80

0-30

70

31-60

60 50 40 30 20 10 0,8 0

Prestadores CRUZ ROJA

C. BOMBEROS

En el grafico 14 se midió el tiempo desde la hora de despacho de la unidad de atención pre hospitalaria hasta la primera atención medica efectiva, siendo para el grupo de CRE que en el 100 % versus el 99,2 % de CB de ocasiones se atendieron a los pacientes entre los 0 y 30 minutos y para el grupo de CB en 0,8 se atendieron los pacientes entre los 31 y 60 minutos.

49

Gráfico 15. Frecuencia de distribución de los pacientes por calidad de atención de medicina pre hospitalaria con soporte vital pre hospitalario en Traumatismo Cráneo Encefálico por diferencia de hora (en minutos) entre la hora de atención por ambulancia y la hora de llegada al hospital.

120

100

0-30

96,9

96

31-60 61-90

%

80

60

40

20 4

3,1

0 CRUZ ROJA

Prestadores

C. BOMBEROS

En el grafico 15 se muestra el tiempo medido entre la primera atención en ambulancia hasta el momento que se produjo la llegada y entrega de los pacientes en la casa de salud, evidenciándose porcentajes muy similares, 96% para el grupo de CRE y 96,9 % para el grupo de CB, para el rango de tiempo entre 0-30 minutos, mientras que para el rango de tiempo de entre 31-60 minutos se registran valores de 4 % y 3,1 % para los grupos de CRE y CB respectivamente.

50

17. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN. Referente al sexo (gráfico 1) se observa que la mayoría de los pacientes fueron masculinos en relación a las mujeres, en una proporción de 3,3:1, resultados similares se observaron en varias series estadísticas como la consignada en el estudio de trauma craneal grave de P.A. Gómez; R.D. Lobato; P. González; G.R. Boto; A. de la Lama y EJ. de la Cruz. Servicio de Neurocirugía y Epidemiología Clínica. Hospital 12 de Octubre. Madrid. 1999, quienes estudiaron 810 pacientes y encontraron una proporción de 3,5:1, y en el estudio de los mismos autores del año 2014, se evidenció 3,29:1 en el periodo de 1996-2004; 3,40:1 en el periodo de 2005 a 2012; sin embargo en el estudio de Vázquez-Barquero y cols. realizado en Cantabria, España en 1992, realizado en 477 casos se evidencio una proporción de 2,7:1, y en el estudio de Tagliaferri y col. 2006, en Europa una proporción de 3,2:1, en el Severe Traumatic Brain Injury in Austria II, Annalisa, R, BrazinovaIvan A y cols,Febrero,2007, se reportó una proporción de 3,5:1y en Estados Unidos de Norteamérica Bruns y Hauser 2003; 3,3:1, situación muy parecida a lo descrito en el Journal de Trauma de mayo del 2008, en el estudio Epidemiology of traumatic brain injury in eastern China, 2004 de Wu X, Hu J, Zhuo L, y cols, en donde se evidencio 76,6 % de hombres y 25,4 % de mujeres dando una proporción de 3,01:1. Se concluye que el TCE es más frecuente en hombres que en mujeres, al igual que en otros estudios, aunque con variaciones según las muestras que van desde (61-81%) (Nell y Brown 1991, Foulkes y col. (b) 1991, Vázquez-Barquero y col. 1992, Ingebrigtsen y col. 1998, Murray y col. 1999, Bruns y Hauser 2003, Baldo y col. 2003, Andersson y col. 2003, Tagliaferri y col. 2006), y con ratios hombre/mujer que varían entre 2,46:1 y 4,4:1; y en el estudio de Phillipo L. Ch, Emmanuel S. K, y cols, en Tanzania 2011,realizado en el Bugando Medical Centre in north-western Tanzania (60.8%) hombres y (39.2%) mujeres. Éste tipo de presentación en todos los estudios se debe probablemente a que en todas las series de estudios mostradas los varones son los más relacionados con los accidentes de tránsito y los traumas de diferentes índoles, teniendo unadiferencia con las mujeres en que, en edades mayores, éstas presentan más

51

TCE por caídas, por ello se concluye que el sexo más afectado para TCE es el masculino. Referente a la edad (gráfico 2), se observó que los grupos mayormente afectados corresponden al rango de 21 a 40 años. En nuestro estudio el promedio de edad del grupo atendido por la CRE fue de 32,48; para el grupo atendido por el CB fue de 37,7 años, con un pico importante alrededor de los 20 años, al igual que lo reportado en el TCDB (Traumatic coma data bank, Marshall y col. 1983).Resultados similares se observaron en el estudio de 1830 pacientes del hospital 12 de Octubre en España, y realizado en diferentes periodos de tiempo entre los años: 1987-1995: 35,2 años; 38 años en los años 1996-2004 y en el periodo de 2005-2012: 38,4 años (Gómez, P, Castaño-León, A, 2014). Varios autores en múltiples revisiones sistemáticas basadas en el TCDB, como los estudios desarrollados por Murray y col, 1993, encontraron que las edades medias estaban entre 34,42 años, en el de Marruecos-Sant y col. de 1996 en 37 años, en el EBIC de Murray y col. de 1999 en 42,34 años, en el de Bulger y col. de 2002 en 40 años, en el de Andrews y col. de 2002 en 34 años y en el Schreiber y col. de 2002 en 35 años. En los países desarrollados, la edad media fue mayor que en los no desarrollados (40,6 vs 35,8 años) según en el estudio CRASH 2008. Todos los estudios concluyen que estas edades están relacionadas fuertemente con el sexo masculino y la exposición a mayor cantidad de accidentes de tránsito y más específicamente a accidentes de tipo vehicular. La edad es uno de los principales factores pronóstico descrito: a mayor edad peor evolución y mayor mortalidad (Mushkudiani y col. 2007), sobre todo, a partir de los 60 años aumenta la mortalidad y a partir de los 29 aumenta la evolución desfavorable (Hukkelhoven y col. 2003). Existe una incidencia mayor en adultos jóvenes y luego en edades avanzadas (Bruns y Hauser 2003), por lo que la distribución habitualmenteno suele ser normal en grupos de pacientes adultos. La epidemiología del TCE ha cambiado en los países occidentales, esta tendencia también se observa en nuestro medio, con un aumento de la edad media que refleja el aumento de caídas en la población de pacientes de edad avanzada (Gómez, P.A, 52

Castaño, A. y cols. 2014). Referente a la presentación del TCE, (grafico 3), la escala de coma de Glasgow (ECG) se creó con el fin de cuantificar el grado de daño cerebral en pacientes que habían sufrido un traumatismo craneal grave (Teasdale G., Jennett B, 1974). Se había prestado poca atención al traumatismo craneal no grave, que supone alrededor del 80% de los traumatismos craneales (Kraus J.E, Nourjah P.1989). Según su clasificación como leve, moderado o grave, en nuestro estudio se encontró que el TCE leve (Glasgow 13-15), estaba en 81% para el grupo de CRE y 77,9 % para el de CB,TCE moderado 9,1 para el grupo de CRE, y 11,7 para el grupo de CB, y grave 7,4% y 9,1% para los grupos de CRE y CB respectivamente, estos valores podrían compararse con múltiples estudios realizados desde las décadas de los noventa y ochenta, como en el estudiode Borczuck, P, 1995, quien encontró: 1211 pacientes con GCS 15, (83,6%), con GCS 14, 197 pacientes (13,6%) y con GCS 13, 140 pacientes (12,8%), en pacientes mayores a los 16 años y en el estudio de Dacey, RG y cols. 1986, se encontró: GCS 15, 533 pacientes (87,4%), GCS 14, 59 (9,7%),

GCS 13, 18 (2,9%),en pacientes de todas las edades, lo cual

demuestra la mayor proporción de TCE leve. En el estudio de Phillipo L. Ch, Emmanuel S. K, y cols, Tanzania 2011, el TCE leve se presentó en la mayoría de pacientes, 66.1%, moderado 20.4% y grave 13.5%, con una muestra de 260 pacientes con TCE, seleccionados de 12140 pacientes con trauma. En el estudio deGómez, P.A, Castaño, A.M y cols. 2014, realizado de una cohorte de TCE grave recogida en los últimos 25 años,existe una reducción de la frecuencia de TCE grave de un 13% entre el primer y último periodo de tiempo analizado desde los años 1986-2014. De los pacientes que han sufrido un TCE un 50-70% presentan otros traumatismos asociados (Vollmer y col. 1991, Marruecos-Sant y col. 1996, Combes y col. 1996, Marina-Martínez y col. 2010), sin embargo en nuestro estudio no se planifico el evaluar este porcentaje de pacientes, a pesar de que indirectamente se encontró que un porcentaje de entre el 7 y el 13 % requirieron intubación endotraqueal, o fallecieron por parada cardiorespiratoria. 53

Se concluye que la presentación del TCE leve es la más frecuente, en diferentes series de estudios, seguida del TCE moderado y del grave, como lo observado en nuestro estudio. Para valorar la gravedad del TCE (tabla 1) hemos utilizado la escala de coma de Glasgow (GCS), que es la escala más utilizada. Aunque, a menudo, el GCS es difícil de medir debido a la sedación, a la intubación o a otras razones (hipotensión arterial, hipoxia, traumatismo facial, tetraplejia, etc.) (Murray y col. 1999), en estudios con largas series, el GCS inicial se correlaciona significativamente con la evolución de los pacientes tras un TCE al igual que otras variables prehospitalarias como la edad, midriasis, shock prehospitalario y la escala de severidad de lesiones (RTS) (Genarelli y col. 1982, Marshall y col. (b) 1991, Murray y col. 1999, Jiang y col. 2002, Marina-Martínez y col. 2010, Bouida W y col 2013). En nuestro estudio, los pacientes con CGS de 8 en la valoración inicial se encontraban en porcentajes entre el 12 y el 15 %, y en la valoración final se incrementa al 24% y el 26%, lo que nos indicaría que estos pacientes empeoraron su condición inicial mientras se producía el transporte, pudiendo

requerir, de

manejo de vía aérea avanzado (u otras condiciones que no se evidenciaron en este estudio). En cambio, en cuanto a los pacientes con CGS inicial de 13 se produce un decremento de los porcentajes hasta terminar en valores que se encuentran entre el 6 y el 10 %, en ambos grupos, lo que podría significar que existió una valoración inicial deficiente o un deterioro en el transporte, o lesiones concomitantes de gravedad. En cuanto a los pacientes con CGS de 14 y 15 los porcentajes iniciales se incrementan a valores entre el 14 y el 20 % desde valores entre el 0,7 y el 8%. En el estudio de Phillipo L. Ch, Emmanuel S. K, y cols, Tanzania 2011, se observó, que el manejo de los pacientes con TCE tiene elementos importantes: entre los cuales se mencionan el adecuado procedimiento pre hospitalario, recalcando que ésta fase es el intervalo más importante para el manejo y evaluación del Glasgow y esto por si, determina el pronóstico final de los pacientes con TCE. Además concluye que el tipo de atención pre hospitalaria es deficiente en la población estudiada, situación que podría traspalarse a nuestros resultados. 54

Asimismo en el estudio de Majidi S, Siddiq F, Qureshi AI. 2013 .Se analizó un total de 257.127 pacientes con TCE, de ellos se aisló, 22.254 pacientes con deterioro neurológico pre hospitalario, que corresponde al 8,65 %. El porcentaje de disminución del Glasgow durante el transporte fue de 5 puntos (±3). Los pacientes con TCE que tuvieron deterioro neurológico pre hospitalario tuvieron una mayor estancia en la Unidad de cuidados intensivos, así como una más alta proporción de mortalidad hospitalaria. Estudios como el de Lenartova L, Janciak I, y cols. 2007, en Austria, observan además que la valoración del Glasgow en su componente motor es de igual valor que la valoración completa, que la intervención temprana de la vía aérea puede ser beneficiosa en los pacientes con TCE con deterioro neurológico pre hospitalario, es definitivamente beneficiosa la reanimación con líquidos (mayor a 1000ml), notándose que en 5% de los pacientes que recibieron soluciones hipertónicas los resultados favorables fueron mejores que los esperados, esto sumado al aporte de un transporte aéreo adecuado, influye en tasas menores de morbilidad y mortalidad de los pacientes con TCE. Adicionalmente en el estudio de Pompucci A, De Bonis P, y cols. 2007, se concluyó que la valoración del Glasgow inicial, es un predictor independiente en relación con la mortalidad y la edad, de los pacientes con TCE, que tuvieron que ser sometidos a craniectomía descompresiva (p = 0.001). Podemos concluir que la valoración de la escala de Glasgow es de trascendental importancia en el momento de evaluar el pronóstico y la mortalidad de los pacientes, sobre todo en la etapa pre hospitalaria. En lo pertinente a la etiología del TCE (grafico 4), en nuestro estudio se evidenció que una proporción mayor por accidentes de tránsito: 84,7 % CRE y 62 % CB; accidentes domésticos (caídas) 7,3% y 12,4% para CRE y CB respectivamente; y violencia civil: 8 % para CRE, y 25,6 % CB. El mecanismo de lesión más frecuente en la mayoría de los países industrializados como España son los accidentes de tráfico, entre un 40% y un 60%, seguido de las caídas del 20% al 30%, según el estudio de Gómez, PA. Lobato RD, 1986 se presentaron en pacientes seleccionados de TCE grave porcentajes: 0.0Ocupante 55

vehículo 364 (44,9%), Moto-bici 146 (18,0%) Atropello104 (12,8%) Caída 160 (19,8%) Impacto 32 (4,0%) Aplastamiento 4 (0,5%). En un estudio conducido en Cantabria, en 1992, Vázquez-Barquero y cols, encontraron una incidencia de TCE de 91/100,000 personas, de los cuales el 60% de los casos resultaron ser por accidentes de tráfico. En el 2006 en España, Lagares, A, Ramos, A y cols encontraron que los pacientes analizados se presentaron con la siguiente etiología: Accidente coche 57 (57%), Moto/Bicicleta 13 (13%), Atropello 8 (8%), Precipitación 12 (12%), Otros (Agresión/Caída) 10 (10%). Sin embargo, en el estudio posterior de Gómez, PA, Castaño- León, A.M, en España 2014, se aprecia un cambio en el mecanismo del trauma, el accidente de tráfico ha disminuido de un 76% a un 55%, pero han aumentado notablemente las caídas, especialmente en mujeres de mayor edad. En el grafico 5 se puede observar, el valor de las frecuencias cardiacas en la valoración inicial (minutos después de la primera evaluación en el lugar del accidente), lo que llama la atención son los valores considerados como patológicos (menor 70): en el grupo de Cruz Roja Ecuatoriana (CRE) 33,9 %, en relación con el porcentaje del grupo cuerpo de bomberos(CB) que se encuentra en un porcentaje del 35,1 %, y en valores también considerados como taquicardia en porcentajes acumulados para el grupo de CRE, 5 % , y para el grupo de CB, 5,2 %, significando que en ambos grupos los pacientes se encontraron con bradicardia y taquicardia, lo cual se explica por la reacción fisiológica a la probable hipotensión producida como efecto vasomotor por la injuria traumática. En el estudio de Hasanpour Mir M, Yousefshahi F, 2012, se evidenció que un rango elevado de frecuencia cardiaca es un factor independiente productor de eventos adversos cardiovasculares y mortalidad, concluyendo que la frecuencia cardiaca puede ser un factor pronostico para estimar la mortalidad de los pacientes con TCE en conjunto con otras escalas de valoración como el APACHE II(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) y el SOFA (Sequential Organ Failure Assessment).Los resultados deMutschler M, Nienaber U, Cologne, 2014 relacionados con el TCE y el PHTLS, muestran que cuando los pacientes 56

agrupados en su estudio para valorar la frecuencia cardiaca y el Glasgow menor de 12, la frecuencia cardiaca se encontró inalterada, mientras que la presión arterial sistólica se redujo a 114, (±42mmHg) y en la mayoría de ellos se encontró taquicardia no significativa. Concluyendo que la clasificación del choque hipovolémico del PHTLS, muestra substanciales déficits en la adecuada estratificación del riesgo de los pacientes con trauma. En la valoración de la frecuencia cardiaca al final de la atención pre hospitalaria, que consta en el grafico 6, los valores menores a 70, disminuyeron en ambos grupos hasta

valores de 2,5% aproximadamente,los valores de frecuencias

cardiacas entre 70-100 aumentaron, en ambos grupos en comparación al grafico 5, lo que nos demuestra que se hizo presente taquicardia, en concordancia con los estudios de Hasanpour Mir M, Yousefshahi F,2012, ya mencionados anteriormente, en el que la taquicardia se muestra como factor predictor independiente de mortalidad y complicaciones cardiovasculares. Asimismo se puede acotar que estos hallazgos son verificables en la mayoría de pacientes con TCE, como lo describe Krishnamoorthy V, Prathep S,2014, en el que se analizo los estudios electrocardiográficos realizados a pacientes con TCE, y en los cuales se encontró a la taquicardia como su evento principal Se puede concluir por lo tanto que en lo referente a los gráficos 5 y 6 de nuestro estudio se verifica bradicardia y taquicardia que afectaron en el resultado final de nuestros pacientes estudiados, aunque por la limitación del estudio no se enlistaron cuales fueron las complicaciones cardiovasculares, aunque si la mortalidad que será analizada posteriormente. En los gráficos 7 y 8 respectivamente se valoró la frecuencia respiratoria al inicio y al final de la atención, brindada en los grupos estudiados, encontrando diferencias en las complicaciones respiratorias que los pacientes sufrieron, ya que en el grafico 7, la mayoría de pacientes se encontraba con frecuencias consideradas normales (entre 18-25 por minuto), mientras que en el grafico 8 se invierte esta situación, estos resultados nos llevan a pensar en que el requerimiento de una valoración de otras complicaciones asociadas al TCE pudieron haber sido dejadas a un lado, por parte del personal operativo como trauma de tórax o una valoración de Glasgow 57

adecuada, ya que no existió de por medio ninguna medicación que intervenga en ese estado, como se menciona en el estudio de Bjoern H,Sven L,2014, en el que se menciona a la entubación endotraqueal como la mejor arma para mantener la vía aérea expedita en los pacientes con trauma, se valora la experticia y la adecuada decisión de colocar una vía aérea externa, basados en la clínica de los pacientes con trauma y en su frecuencia respiratoria, basados en las recomendaciones del PHTLS como del ATLS, en el hospital universitario de Essen, Alemania. Asimismo, en el estudio de Stiell I, Nesbitt P, OPALS Study Group, 2008, en el que se intervino brindando capacitación sobre entubación endotraqueal y colocación de vías centrales venosas a cerca de 400 paramédicos, se pudo evidenciar que la calidad de las intervenciones sobre pacientes con trauma mejoro llevando a disminuir los índices de mortalidad. En relación al grafico 9, y en el grafico 10, en el que se muestra las cifras de TAM al inicio de la atención se evidencia que los mayores porcentajes se encontraron en valores considerados como normales (60 %±) para ambos grupos, (grafico 9) manteniendo por lo tanto una adecuada presión de perfusión cerebral (PPC), y un porcentaje entre el 40%± se encontraban en valores por debajo de lo aceptado (Marik et al, 2002; Yattoo & Tabish, 2008). La hipotensión arterial al ingreso definida como presión arterial sistólica menor a 90 mm Hg (Marshall y col. 1983) es un factor de mal pronóstico y tiene un valor predictivo positivo (VPP) para una mala evolución del 67% y, si se asocia a hipoxia, el VPP es del 79% (Chesnut y col. (a) 1993). La incidencia de hipotensión arterial al ingreso es del 23-42% (Murray y col. 1999, Vollmer y col. 1991, Hukkelhoven y col. 2005). El TCDB encontró que la presencia de hipotensión arterial desde el traumatismo hasta la resucitación era un factor predictivo independiente de mal pronóstico junto a la edad, el GCS, la TC y las alteraciones pupilares (Marmarou y col. (b) 1991). Los estudios de Fearnside y col. 1993, Schreiber y col. 2002 y Hukkelhoven y col. 2005 lo confirmaron, pero en el de Combes y col. 1996 no, y en el de Murray y col. 2007 era un factor de mal pronóstico, que al ajustarlo con otras variables tenía menos efecto. Butcher y col. en el 2007 (estudio IMPACT), analizaron no sólo el valor de la presión 58

arterial sistólica, sino también, la presión arterial media al ingreso, como nosotros hemos hecho en nuestro estudio. En nuestro estudio un porcentaje mayor al 40 % de pacientes se encontraron en cifras consideradas como de hipotensión y por lo tanto hipo perfusión. Sin embargo en el grafico 10 se evidencia mayor hipotensión al evaluar la TAM final (CRE 76,23 ± 9,24 y CB: 74,81± 9,47), lo que nos muestra que los pacientes fueron pobremente reanimados con líquidos y no fueron tratados con aminas vaso activas. Esto se menciona en el estudio de Phillipo l. Ch, Emmanuel s. Kanumba, 2011, en el que fue medido el índice de severidad de injuria (ISS), calculado en 260 pacientes. La mayoría de los pacientes se encontraron con injurias moderadas (ISS 90 mmHg a su admisión y el resto de pacientes 48(18.5%) tuvieron una presión sistólica de 90mmHg o más baja. El porcentaje de mortalidad en pacientes con presión sistólica< 90mmHg, y aquellos con presión sistólica >90mmhg fueron 72.4 %( 21 muertes) y 27.6% (8 muertes)respectivamente. Estas diferencias fueron significativas (P < 0.001). La consecuencia de la hipotensión arterial es la disminución de la presión de perfusión cerebral y puede agravar las lesiones neuronales, por ello, además de la PIC se mide la presión de perfusión cerebral. Sin embargo, en algún estudio pareció tener poca influencia (Jull y col. 2000). Existe controversia sobre los valores de PPC que se deben mantener en los pacientes que han sufrido un TCE: Rosner utilizó PPC > 80 mm Hg (Rosner y col. 1995), las guías del 2000 aconsejaban mantener la PPC > 70 mm Hg (Guías 2000), las guías europeas entre 60-70 mm Hg (Maas y col. 1997) y las guías del 2007 entre 50-70 mm Hg (Guidelines 2007). Este tipo de estudio no pudo medir las PPC de nuestros pacientes y tampoco la PIC por las razones de limitación técnica y de disponibilidad de recursos que mantiene la región y las instituciones prestadoras de salud pre hospitalario y hospitalario. 59

En el grafico 11 y 12 se muestran los porcentajes de pacientes que presentaron parada cardiorespiratoria y el porcentaje de pacientes que resultaron vivos o muertos,respectivamente, los cuales coinciden, lo que demuestra que los pacientes que sufrieron paro cardio respiratorio, no sobrevivieron, probablemente por sus lesiones, relacionadas con hipotensión o choque severo o causas de origen neurológico “per se”, debido a la lesión cerebral grave, situación que se corrobora con el porcentaje de pacientes que presentaron una escala de Glasgow ≤ a 8 y que se representa en la tabla 1 de nuestro estudio. En el estudio de Gómez, P, Castaño-León, A, 2012, se evidencia en las diferentes series estudiadas en los años 1987-1995, 1996-2004, 2005-2012, porcentajes de choque e hipotensión en 275(36,9%), 245(41,7), 193(38,8) respectivamente, lo que corrobora en más aun los porcentajes mostrados por nuestro estudio que fluctuaron entre el 7 y el 13 %, tomando en cuenta las limitaciones de nuestro estudio que no pudo registrar la mortalidad a las 48 horas de los eventos, como sí lo hicieron los otros investigadores. En el estudio de Myburgh (ATBIS), 2008, se evidencia asimismo porcentajes de hipotensión y choque de 31, 7 en una muestra de 363 pacientes, concluyendo que los pacientes con TCE grave sobre todo presentan una mayor morbilidad y mortalidad debido a factores del manejo pre hospitalario como evaluación adecuada de los pacientes,así como el que los proveedores de los servicios pre hospitalarios sean capacitados de forma adecuada en los protocolos de manejo de trauma, siendo estas causas manejables con medidas de educación. La mortalidad a los 6 meses de los pacientes que sufren un TCE grave ha ido disminuyendo con el paso del tiempo: 50% en los años setenta, (Jennett y col. 1977), 36% en los ochenta (Marshall y col. (b) 1991), 31% en los años noventa (Murray y col. 1999) y hasta 27% en el 2005 (Lu y col. 2005). Sin embargo, el momento en el que se mide y los criterios de inclusión de los pacientes varían en los diferentes estudios, de manera que la mortalidad publicada de los pacientes con TCE grave que ingresan en un hospital en la última década oscila entre el 20% y el 40% (Asgeirsson y col. 1994, Combes y col. 1996, Marruecos-Sant y col. 1996,Cormio y col. 1999, Murray y col. 1999, Schreiber y col. 2002, Bruns y Hauser 60

2003, Dantas y col. 2004), llegando a ser hasta del 50% en la lesión traumática cerebral difusa grave (Prat y Calatayud 1998). La serie más larga publicada a nivel mundial, es el estudio CRASH, en donde se muestra una mortalidad a los 6 meses en pacientes con TCE graves entre 42-47%, sin y con corticoides respectivamente (CRASH 2005). En este estudio están incluidos países desarrollados y no desarrollados y, aunque la mortalidad a los 14 días es mayor en los no desarrollados, a los 6 meses es similar (CRASH 2008). En nuestro estudio la mortalidad ocurrió, sobre todo, durante el ingreso en la emergencia (13%). La causa de mortalidad durante las primeras horas fue, sobre todo, por complicaciones hemodinámicas, al igual que en la literatura (Shoemaker 2002, Bouida W y col 2013). Sin embargo no se ha podido determinar en el análisis bivariante, si se encuentran los mismos factores de mal pronóstico, que en los estudios previos: la edad, los GCS bajos, la TAC y las alteraciones pupilares. Debido a que el subregistro de pacientes en el hospital Gustavo Domínguez, y la falta de atención por parte de neurocirujanos y la ausencia de unidad de cuidados intensivos produjo, que el casi 99% de los pacientes con TCE moderado y Grave sean transferidos hacia otras casas de salud (la más cercana a 100 KM de distancia). La evolución se correlaciona significativamente con el GCS inicial (Marshall ycol (b) 1991, Murray y col. 1999, Jiang y col. 2002, CRASH 2008), teniendo una correlación inversa entre el GCS y la evolución, a menor GCS mayor morbimortalidad. La utilización de la escala de GCS puede sobreestimar la gravedad de los TCE considerados graves (GCS < 8) (Stocchetti y col. 2004), pero, también, infravalorar la gravedad de los TCE moderados que por sus lesiones radiológicas se pueden considerar graves (Murray y col. 1999, Balestreri y col. 2004). Algunos autores utilizan solo el GCS motor, ya que la respuesta verbal y ocular suelen estar más artefactadas por la sedación y la intubación (Marion y Carlier 1994, Stocchetti y col. 2004). En el estudio de Marmarou y col. de 2007 (estudio IMPACT) analizaron los GCS pre-ingreso, al ingreso y al ingreso en el estudio (GCS post-reanimación o si no se disponía, el GCS al ingreso): encontraron diferencias significativas entre los diferentes GCS, siendo el GCS al ingreso en el estudio el que tenía mayor 61

asociación con el pronóstico a los 6 meses, pero los otros también se asociaron al pronóstico. El GCS motor se asociaba mejor al pronóstico, pero el ocular y el verbal también; además, el GCS motor tiene un “efecto techo” debido a que cuando alcanza el máximo no es capaz de valorar mejores situaciones. El GCS puede estar artefactado por la sedación, la intubación, la inestabilidad vascular y por la hipoxia y/o la hipotensión. Y, además, puede variar en las primeras horas, sobre todo, en los casos que presentan lesiones ocupantes de espacio, como un hematoma subdural o contusión, o en los que presentan “swelling”. Sin embargo, a pesar de sus limitaciones, la escala de GCS sigue siendo utilizada y recomendada para clasificar y conocer el pronóstico de los pacientes con TCE (Marmaou y col. 2007). El GCS bajo (3-5) y las alteraciones pupilares podrían asociarse a lesiones cerebrales globales, de tronco o del sistemareticular (Laureys y col. 2004), lo cual implicaría a la regulación de la homeostasis sistémica y ésto podría explicar la mayor incidencia de hipotensión, sin poderse descartar causas extra neurológicas. En el caso de la clasificación de la TC del TCDB, aunque tenga lesiones muy graves (III, IV y MNE), no tienen por qué tener afectación de tronco, de hecho, es una de las críticas a la clasificación del TCDB (Liu y col. 1995). La utilización de aminas vaso activas también se asoció a mayor mortalidad, pero, sobre todo, cuando además presentaban hipotensión arterial. Una reanimación más agresiva de los pacientes que tienen riesgo de presentar hipotensión durante el ingreso en UCI podría mejorar los resultados. En nuestro estudio no se evidencio en ninguno de nuestros pacientes la utilización de aminas vaso activas por la limitación de recursos técnicos y por la ausencia de UCI o unidades de shock trauma. Aunque en este estudio no hemos recogido cada episodio por separado, las complicaciones neurológicas y no neurológicas dan lugar a lesiones secundarias en un cerebro que está más vulnerable tras el traumatismo. El conocimiento del riesgo de presentar estas complicaciones en los pacientes con TCE grave y su mal pronóstico, nos debería ayudar a detectar y tratar lo más precoz e intensamente posible estas complicaciones para mejorar los resultados. Es importante que podamos mencionar estudios que hacen referencia a la especialización de los equipos de atención pre hospitalaria, su implementación y los 62

beneficios que traen para los pacientes con trauma como el desarrollado por Johansson J, Blomberg H, Svennblad B, (Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) 2012. Se trató de un estudio observacional basado en una muestra de 2.830 pacientes, que, o bien murieron o fueron hospitalizados por más de 24 h, se llevó a cabo durante la implementación gradual de PHTLS en el condado de Uppsala en Suecia entre 1998 y 2004. Se utilizaron los registros de pacientes atendidos (pre hospitalarios) que estaban vinculados a los registros del hospital donde fueron transportados, los registros de causas de muerte, y la información sobre formación en PHTLS y el nivel educativo del personal de ambulancias. La principal medida de resultado fue la muerte, en la escena o en el hospital. Se obtuvieron como resultados luego de realizar un

ajuste para múltiples factores de confusión

potenciales, que el entrenamiento PHTLS parece estar asociado con una reducción en la mortalidad, pero la precisión de esta estimación era pobre(oddsratio,0,71, intervalo de confianza del 95%,0,42-1,19). El riesgode mortalidad fue de4, 7% (36/763) sin el entrenamientoPHTLSy el 4,5% (94/2067) con la formaciónPHTLS. Se estima que lareducción absoluta del riesgopredichoquecorresponden a0,5vidas salvadasal

año

porcada

100.000

habitantescon

un

protocolo

de

PHTLSplenamenteimplementado. En nuestro estudio se ha evidenciado la falta de conocimientos básicos y de implementación del protocolo PHTLS por lo que los resultados son muy desalentadores. En los gráficos 13, 14 y 15 se evaluó, el tiempo de respuesta de los proveedores de atención pre hospitalaria desde la hora del accidente y el despacho de la ambulancia , el tiempo del despacho y la hora de atención pre hospitalaria y desde esta hasta la hora de llegada al centro hospitalario, respectivamente, encontrando porcentajes entre el 67,3 y el 96 % para las atenciones brindadas entre 0 -30 minutos desde la hora del accidente y el despacho de la ambulancia, entre 31-60 minutos porcentajes de 24 y 32 % y en un porcentaje menor ( 0,7 y 1,3 %) los que pasaban de los 61-90 minutos de atención, esto probablemente debido a la falta de conocimiento de la población de los números de emergencia para la atención adecuada, y a la falta de vehículos de tipo ambulancia que al realizar nuestro estudio presentaba la comunidad, sin embargo se evidencia en los gráficos 14 y 15 63

que tan pronto se produjo el despacho del vehículo de rescate las atenciones se produjeron dentro de 0-30 minutos en su mayor porcentaje, llegando a desaparecer las atenciones entre 61-90 minutos. En otros estudios realizados en Latinoamérica se pueden evidenciar resultados que fundamentan el trabajo pre hospitalario como el estudio de Arreola-Risa C, y cols. 2012 realizado en Monterrey, N.L., México. En este estudio el tiempo de respuesta se redujo de una media de15, 5± 5,1minutos,cuando había dos sitios de expedición, a 9,5±2,7 minutos, cuando había cuatro sitios. La Atención al trauma pre hospitalario mejoró después de la iniciación del curso PHTLS. Para todos los pacientes de trauma, se utilizó la inmovilización de cuello y aumentó de 39 a 67%. Para los pacientes con dificultad respiratoria, hubo mejoría en el manejo de las vía respiratoria (16-39%), en el uso de succión (10-38%), y en la administración de oxígeno(64-87%). Para los pacientes hipotensos,

hubo

un

aumento

en

el

uso

de

gran

calibre

de

vías

intravenosas26-58%. Sin embargo de todo esto, el tratamiento pre hospitalario mejorado, no aumentó el tiempo medio de permanencia en la escena (5,7 ±4,4 minutosantesvs5,9 ± 6,8 minutos después). El porcentaje de pacientes transportados que murieron en ruta se redujo de 8,2% antes del curso a 4,7% después. Estas mejoras requieren un aumento mínimo (16%) en el presupuesto del servicio de ambulancia. Las conclusiones de este estudio fueron que, el aumento delos sitios de despacho de ambulancias y una mayor capacitación en la forma del curso PHTLS, mejoró el proceso de la atención pre-hospitalaria en esta ciudad de América Latina y dio lugar a una disminución de las muertes fuera del hospital (pre hospitalarias). Estas mejoras fueron de bajo costo y deben ser considerados para su uso en otros países menos desarrollados. En nuestro estudio se evidencio que los tiempos de atención desde el despacho y la primera atención pre hospitalaria no fueron el problema sino más bien la capacidad técnica resolutiva de las patologías hacia los pacientes con TCE, en ambos grupos. Se deberá insistir en la realización de nuevos estudios que valoren mejor estas y otras variables.

64

18. CONCLUSIONES.

 Al valorar la calidad de atención de los pacientes de los servicios de medicina pre hospitalaria de Cruz Roja Ecuatoriana y el Cuerpo de Bomberos con la aplicación

del protocolo PHTLS, y su relación con la mortalidad por

Traumatismo Cráneo Encefálico se

evidenció que los dos grupos

presentaron cifras de mortalidad similares 7,4 % para el grupo de CRE y 13 % para el grupo de CB, debido a que ninguno de los dos prestadores aplicó de forma adecuada el protocolo, al no observar las variables vitales cardiovasculares, notándose que se mantuvo por todo el periodo de manejo hipotensión, taquicardia y choque.  El promedio de edad fue de 32,48 ± 12,09 años para el grupo de CRE, y para el grupo de pacientes de CB fue de 37,7 ±13,21 años. Siendo el género masculino el de mayor porcentaje en relación al femenino con una razón de 2,57:1 en el grupo CRE y de 3,6:1 en el grupo CB.  Las principales causas que produjeron el TCE, fueron los accidentes de tránsito, 85,1% para el grupo de CRE y 64,9 % para el grupo de CB, seguidos por los accidentes de hogar 7,4% CRE y 13% CB y la violencia civil 7,4 % CRE y 22,1% CB.  La mortalidad en ambos grupos se mantuvo entre el 7,4 % y el 13% para ambos grupos, relacionados con el Glasgow que se mantuvo entre 3 y 8 puntos, y la respuesta cardiovascular a la injuria que no fue reconocida de forma oportuna.  En cuanto a los tiempos de respuesta para la atención de los pacientes con TCE, se evidenció que las respuestas en cuánto a llegada, despacho y atención se encuentran dentro de parámetros internacionales, 29 minutos para el grupo de CB y 30 minutos para el grupo de CRE, las bases de los dos grupos estudiados presentaron una comunicación ágil, con sus vehículos de atención pre hospitalaria. 65

19. RECOMENDACIONES. Se recomienda el implementar protocolos de capacitación y atención pre hospitalaria en las dos instituciones estudiadas, para elevar la capacidad técnica de los operadores de las unidades de emergencia, así como invertir en equipamiento médico de apoyo, para las ambulancias y o vehículos de rescate.

Se debe fomentar la educación vial y promoción de la seguridad en las vías en la población de sexo masculino y que se encuentra en las edades entre 35 a 38 años conforme a lo demostrado en nuestro estudio.

Sugerir a los organismos competentes para que implementen campañas de prevención de accidentes de tránsito, ya que esta es la principal causa de producción de TCE, así como, a la par promover la seguridad dentro de los hogares y los espacios públicos dentro de la circunscripción de la provincia de Santo Domingo de los Tsachilas.

Se recomienda a las dos instituciones estudiadas el mejorar los métodos de tele comunicación con el personal operativo y las instituciones que se debe coordinar y así optimizar los tiempos de respuesta a la atención pre hospitalaria.

20. LIMITACIONES.

Las instituciones analizadas no poseen una fuente de datos documental detallada, y tampoco el archivo de las hojas de atención pre hospitalaria se produce de una forma rutinaria y ordenada, lo cual puso en riesgo la investigación, el autor recopilo una a una todas las historias clínicas de los pacientes registrados por la central de emergencias. El estudio se vio limitado a recopilar los datos de tan solo los pacientes con edades comprendidas entre los 18 a 65 años de edad, en vista de que el grado de 66

dispersión de la muestra era mayor, por la escasa cantidad de pacientes en las edades extremas. Se llegó a retirar de la investigación un porcentaje de hojas de investigación que no superó el 1% del total de atenciones, en vista de no haber sido llenadas de forma adecuada o simplemente datos incompletos, como por falta de consignación de signos vitales, o por falta de aplicación del protocolo.

67

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80

21. ANEXOS. ANEXO 1. HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS. FORMULARIO 002.

81

82

ANEXO 2. FORMA DE EQUIPAR LAS UNIDADES- CRUZ ROJA ECUATORIANA, JUNTA PROVINCIAL DE SANTO DOMINGO MOVILES PARA EMERGENCIA. TIPOS DE MALETAS.

Equipamiento básico Toda ambulancia, independientemente de su clasificación debe contar con: 

Tensiómetro con manguito para niños y adultos



Estetoscopios para niños y adultos



Linterna para examen



Maletín de Reanimación Adulto Pediátrico (vía aérea completa, BMV)



Maletín de Medicamentos (según protocolos locales)



Balón de oxígeno fijo/ balón portátil (tanque o bala de oxigeno)



Silla de ruedas plegable



Una camilla telescópica de aluminio, variabilidad posicional con protección



Antioxidante, con cinturones para el traslado seguro del paciente y con dispositivo que permita sujetar la camilla al piso de la ambulancia



Un set collarines cervicales para inmovilización de diferentes tamaños (mínimo 3)



Una tabla rígida para inmovilizar a pacientes con traumatismos de columna, e Inmovilizador de cabeza.



Un juego de férulas / (Dispositivo de Kendrick).

Equipamiento Específico Adicionalmente al equipamiento básico, de acuerdo a su clasificación las ambulancias, deben contar con: Ambulancia Tipo I Por tratarse de una unidad de transporte de pacientes estables no está obligada a contar con medicamentos, materiales e insumos adicionales a los establecidos.

83

Ambulancia Tipo II � Equipo de aspiración portátil con recipiente plástico. � Monitor desfibrilador portátil. (POR ADQUIRIRSE) � Equipo de intubación oro traqueal. � Oxímetro de pulso.(POR ADQUIRIRSE). Materiales e Insumos o Agua oxigenada o Aguja desc. N° 22 – 25 o Aguja desc. N° 18 o Alcohol Yodado o Algodón estéril en torundas o Baja lenguas o Bolsa colectora o Cánula binasal o Catéter periférico N° 16 – 18 – 20 o Catéter periférico N° 22 o Catéter periférico N° 24 o Electrodos o Equipo de cirugía de 2 piezas o Equipo de cirugía de 6 piezas o Equipo de venoclisis o Espaciador aero-cámara pediátrica o Gasas estériles o Guantes descartables estériles o Guantes descartables para examen o Guía para colocación de tubo endotraqueal

o Jeringa desc. 20 ml. o Jeringa desc. 10 ml. o Jeringa desc. 5 ml. o Jeringa desc. 50ml. o Máscara nebulización adulto o Máscara nebulización pediátrico o Máscara reservorio adulto o Máscara reservorio pediátrico o Máscara Venturi adulto o Mascarillas descartables o Pinza Maguill o Sonda de aspiración N° 8 – 12 - 14 o Sonda Foley N° 14 – 16 – 18 o Sonda naso gástrica N° 14 - 18 – 12 – 10 o Sonda Nelaton N° 12 – 16- 18 o Termómetro oral y rectal o Tubo de Mayo Nº 5 o Tubo Endotraqueal N° 2.5 – 3.0 – 4.0 - 6.0 – 7.0 – 7.5-8.0.

84

Distribución de material estándar de botiquín azul SAMPRE de asalto

BOTIQUIN DE ASALTO Solución Salina de 1000 cc Lactato de Ringer de 1000 cc Equipo de venoclisis Catlones # 18 “ # 16 4 “ # 14 4 “ # 20 – 22 4 Peri craneales Jeringuillas 10cc 4 “ 5cc 3 “ 3cc 3 Vendas circulares 6 Gasas Apósitos pequeños pañales toallas Suero fisiológico 3 Shampoo 2 Alcohol 1 Curitas 10 Baja lenguas 10 Fundas rojas Fundas negras Sábanas 3

1 1 2 4

2

25 5

1 1 85

Vendas triangulares de tela grandes Set intoxicaciones - 50 gr carbón activado 2 - sondas naso gástricas 2 Jeringuilla 2

4

60cc

BOTIQUIN DE EMERGENCIA Solución Salina de 1000 cc

1

Lactato de Ringer de 1000 cc

1

Equipo de venoclisis

2

Catlones # 18

2

“

# 16

2

“

# 14

2

“

# 20 – 22

2

Jeringuillas 10cc “

3

5cc

2

“ 3cc Esparadrapo

2 2

Vendas circulares

1

Gasas

3

Apositos grandes

25

Suero fisiológico

5

Shampoo

2

Alcohol

1

Curitas

1

Bajalenguas Funda roja

5 5

Sábanas

1

Vendas triangulares de tela

2

86

BOTIQUIN DE CONTINGENCIA

Solución Salina de 1000 cc

1

Lactato de Ringer de 1000 cc

1

Dextrosa 5 %

2

Equipo de venoclisis Catlones # 18

4 5

“ “

# 16 # 14

5 5

“ # 20 – 22 Peri craneales

5 2

Jeringuillas 10cc

5

“ “

5cc

5

3cc

5

Vendas circulares Gasas

5 25

Apósitos grandes

5

Suero fisiológico

3

Shampoo

2

Alcohol

1

Curitas

10

Baja lenguas

10

Fundas rojas

2

Fundas negras

2

Sabanas

2

Vendas triangulares de tela

2

87

MALETA DE PARTOS (material adicional indispensable) Perilla de succión 1 Vendas triangulares estériles

2

Clamps

4

Hojas de bisturí con mango

2

Sabanas y apósitos medianos y pequeños estériles en lo posible o limpios El resto se completa con los botiquines de asalto y emergencia.

MALETA DE OXÍGENOTERAPIA Y VENTILACIÓN 

Maleta resistente con agarradera y colgante



Tanque de oxígeno con manguera y mascarilla adulto



MBV ( Ambú) 1600ml con reservorio y conector a fuente



Mascarillas para BMV 4 tamaños



Mascarillas de oxígeno con re inhalación y reservorio 1 pediátrica 1 adulto



Manguera conectora a fuente de oxígeno.

ANEXO 3. DECLARACIÓN DE HELSINKI DE LA ASOCIACIÓN MÉDICA MUNDIAL

Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos Adoptada por la: 18ª Asamblea Médica Mundial, Helsinki, Finlandia, junio 1964 y enmendada por la 29ª Asamblea Médica Mundial, Tokio, Japón, octubre 1975 35ª Asamblea Médica Mundial, Venecia, Italia, octubre 1983 41ª Asamblea Médica Mundial, Hong Kong, septiembre 1989 48ª Asamblea General Somerset West, Sudáfrica, octubre 1996 52ª Asamblea General, Edimburgo, Escocia, octubre 2000 Nota de Clarificación del Párrafo 29, agregada por la Asamblea General de la AMM, Washington 2002 Nota de Clarificación del Párrafo 30, agregada por la Asamblea General de la AMM, Tokio 2004 59ª Asamblea General, Seúl, Corea, octubre 2008 A. INTRODUCCIÓN 88

1. La Asociación Médica Mundial (AMM) ha promulgado la Declaración de Helsinki como una propuesta de principios éticos para investigación médica en seres humanos, incluida la investigación del material humano y de información identificables. La Declaración debe ser considerada como un todo y un párrafo no debe ser aplicado sin considerar todos los otros párrafos pertinentes.

2. Aunque la Declaración está destinada principalmente a los médicos, la AMM insta a otros participantes en la investigación médica en seres humanos a adoptar estos principios.

3. El deber del médico es promover y velar por la salud de los pacientes, incluidos los que participan en investigación médica. Los conocimientos y la conciencia del médico han de subordinarse al cumplimiento de ese deber.

4. La Declaración de Ginebra de la Asociación Médica Mundial vincula al médico con la fórmula "velar solícitamente y ante todo por la salud de mi paciente”, y el Código Internacional de Ética Médica afirma que: "El médico debe considerar lo mejor para el paciente cuando preste atención médica”.

5. El progreso de la medicina se basa en la investigación que, en último término, debe incluir estudios en seres humanos. Las poblaciones que están sub representadas en la investigación médica deben tener un acceso apropiado a la participación en la investigación.

6. En investigación médica en seres humanos, el bienestar de la persona que participa en la investigación debe tener siempre primacía sobre todos los otros intereses.

89

7. El propósito principal de la investigación médica en seres humanos es comprender las causas, evolución y efectos de las enfermedades y mejorar las intervenciones preventivas, diagnósticas y terapéuticas (métodos, procedimientos y tratamientos). Incluso, las mejores intervenciones actuales deben ser evaluadas continuamente a través de la investigación para que sean seguras, eficaces, efectivas, accesibles y de calidad.

8. En la práctica de la medicina y de la investigación médica, la mayoría de las intervenciones implican algunos riesgos y costos.

9. La investigación médica está sujeta a normas éticas que sirven para promover el respeto a todos los seres humanos y para proteger su salud y sus derechos individuales. Algunas poblaciones sometidas a la investigación son particularmente vulnerables y necesitan protección especial. Estas incluyen a los que no pueden otorgar o rechazar el consentimiento por sí mismos y a los que pueden ser vulnerables a coerción o influencia indebida.

10. Los médicos deben considerar las normas y estándares éticos, legales y jurídicos para la investigación en seres humanos en sus propios países, al igual que las normas y estándares internacionales vigentes. No se debe permitir que un requisito ético, legal o jurídico nacional o internacional disminuya o elimine cualquiera medida de protección para las personas que participan en la investigación establecida en esta Declaración. B. PRINCIPIOS PARA TODA INVESTIGACIÓN MÉDICA

11. En la investigación médica, es deber del médico proteger la vida, la salud, la dignidad, la integridad, el derecho a la autodeterminación, la intimidad y la confidencialidad de la información personal de las personas que participan en investigación.

90

12. La investigación médica en seres humanos debe conformarse con los principios científicos generalmente aceptados y debe apoyarse en un profundo conocimiento de la bibliografía científica, en otras fuentes de información pertinentes, así como en experimentos de laboratorio correctamente realizados y en animales, cuando sea oportuno. Se debe cuidar también del bienestar de los animales utilizados en los experimentos.

13. Al realizar una investigación médica, hay que prestar atención adecuada a los factores que puedan dañar el medio ambiente.

14. El proyecto y el método de todo estudio en seres humanos debe describirse claramente en un protocolo de investigación. Este debe hacer referencia siempre a las consideraciones éticas que fueran del caso y debe indicar cómo se han considerado los principios enunciados en esta Declaración. El protocolo debe incluir información sobre financiamiento, patrocinadores, afiliaciones institucionales, otros posibles conflictos de interés e incentivos para las personas del estudio y estipulaciones para tratar o compensar a las personas que han sufrido daños como consecuencia de su participación en la investigación. El protocolo debe describir los arreglos para el acceso después del ensayo a intervenciones identificadas como beneficiosas en el estudio o el acceso a otra atención o beneficios apropiados.

15. El protocolo de la investigación debe enviarse, para consideración, comentario, consejo y aprobación, a un comité de ética de investigación antes de comenzar el estudio. Este comité debe ser independiente del investigador, del patrocinador o de cualquier otro tipo de influencia indebida. El comité debe considerar las leyes y reglamentos vigentes en el país donde se realiza la investigación, como también las normas internacionales vigentes, pero no se debe permitir que éstas disminuyan o eliminen ninguna de las protecciones para las personas que participan en la investigación establecidas en esta Declaración. El comité tiene el derecho de controlar los ensayos en curso. El investigador tiene la obligación de proporcionar información del control al comité, en especial sobre todo 91

incidente adverso grave. No se debe hacer ningún cambio en el protocolo sin la consideración y aprobación del comité.

16. La investigación médica en seres humanos debe ser llevada a cabo sólo por personas con la formación y calificaciones científicas apropiadas. La investigación en pacientes o voluntarios sanos necesita la supervisión de un médico u otro profesional de la salud competente y calificado apropiadamente. La responsabilidad de la protección de las personas que toman parte en la investigación debe recaer siempre en un médico u otro profesional de la salud y nunca en los participantes en la investigación, aunque hayan otorgado su consentimiento.

17. La investigación médica en una población o comunidad con desventajas o vulnerable sólo se justifica si la investigación responde a las necesidades y prioridades de salud de esta población o comunidad y si existen posibilidades razonables de que la población o comunidad, sobre la que la investigación se realiza, podrá beneficiarse de sus resultados.

18. Todo proyecto de investigación médica en seres humanos debe ser precedido de una cuidados a comparación de los riesgos y los costos para las personas y las comunidades que participan en la investigación, en comparación con los beneficios previsibles para ellos y para otras personas o comunidades afectadas por la enfermedad que se investiga.

19. Todo ensayo clínico debe ser inscrito en una base de datos disponible al público antes de aceptará la primera persona.

20. Los médicos no deben participar en estudios de investigación en seres humanos a menos de que estén seguros de que los riesgos inherentes han sido adecuadamente evaluados y de que es posible hacerles frente de manera satisfactoria. Deben suspender inmediatamente el experimento en marcha si

92

observan que los riesgos que implican son más importantes que los beneficios esperados o si existen pruebas concluyentes de resultados positivos o beneficiosos.

21. La investigación médica en seres humanos sólo debe realizarse cuando la importancia de su objetivo es mayor que el riesgo inherente y los costos para la persona que participa en la investigación.

22. La participación de personas competentes en la investigación médica debe ser voluntaria. Aunque puede ser apropiado consultar a familiares o líderes de la comunidad, ninguna persona competente debe ser incluida en un estudio, a menos que ella acepte libremente.

23. Deben tomarse toda clase de precauciones para resguardar la intimidad de la persona que participa en la investigación y la confidencialidad de su información personal y para reducir al mínimo las consecuencias de la investigación sobre su integridad física, mental y social.

24. En la investigación médica en seres humanos competentes, cada individuo potencial debe recibir información adecuada acerca de los objetivos, métodos, fuentes

de

financiamiento,

posibles

conflictos

de

intereses,

afiliaciones

institucionales del investigador, beneficios calculados, riesgos previsibles e incomodidades derivadas del experimento y todo otro aspecto pertinente de la investigación. La persona potencial debe ser informada del derecho de participar o no en la investigación y de retirar su consentimiento en cualquier momento, sin exponerse a represalias. Se debe prestar especial atención a las necesidades específicas de información de cada individuo potencial, como también a los métodos utilizados para entregar la información. Después de asegurarse de que el individuo ha comprendido la información, el médico u otra persona calificada apropiadamente

debe

pedir

entonces,

preferiblemente

por

escrito,

el

consentimiento informado y voluntario de la persona. Si el consentimiento no se 93

puede otorgar por escrito, el proceso para lograrlo debe ser documentado y atestiguado formalmente.

25.Para la investigación médica en que se utilice material o datos humanos identificables, el médico debe pedir normalmente el consentimiento para la recolección, análisis, almacenamiento y reutilización. Podrá haber situaciones en las que será imposible o impracticable obtener el consentimiento para dicha investigación o podría ser una amenaza para su validez. En esta situación, la investigación sólo puede ser realizada después de ser considerada y aprobada por un comité de ética de investigación.

26. Al pedir el consentimiento informado para la participación en la investigación, el médico debe poner especial cuidado cuando el individuo potencial está vinculado con él por una relación de dependencia o si consiente bajo presión. En una situación así, el consentimiento informado debe ser pedido por una persona calificada adecuadamente y que nada tenga que ver con aquella relación.

27. Cuando el individuo potencial sea incapaz, el médico debe pedir el consentimiento informado del representante legal. Estas personas no deben ser incluidas en la investigación que no tenga posibilidades de beneficio para ellas, a menos que ésta tenga como objetivo promover la salud de la población representada por el individuo potencial y esta investigación no puede realizarse en personas competentes y la investigación implica sólo un riesgo y costo mínimos.

28. Si un individuo potencial que participa en la investigación considerado incompetente es capaz de dar su asentimiento a participar o no en la investigación, el médico debe pedirlo, además del consentimiento del representante legal. El desacuerdo del individuo potencial debe ser respetado.

29. La investigación en individuos que no son capaces física o mentalmente de otorgar consentimiento, por ejemplo los pacientes inconscientes, se puede realizar 94

sólo si la condición física/mental que impide otorgar el consentimiento informado es una característica necesaria de la población investigada. En estas circunstancias, el médico debe pedir el consentimiento informado al representante legal. Si dicho representante no está disponible y si no se puede retrasar la investigación, el estudio puede llevarse a cabo sin consentimiento informado, siempre que las razones específicas para incluir a individuos con una enfermedad que no les permite otorgar consentimiento informado hayan sido estipuladas en el protocolo de la investigación y el estudio haya sido aprobado por un comité de ética de investigación. El consentimiento para mantenerse en la investigación debe obtenerse a la brevedad posible del individuo o de un representante legal.

30. Los autores, directores y editores todos tienen obligaciones éticas con respecto a la publicación de los resultados de su investigación. Los autores tienen el deber de tener a la disposición del público los resultados de su investigación en seres humanos y son responsables de la integridad y exactitud de sus informes. Deben aceptar las normas éticas de entrega de información. Se deben publicar tanto los resultados negativos e inconclusos como los positivos o de lo contrario deben estar a la disposición del público. En la publicación se debe citar la fuente de financiamiento, afiliaciones institucionales y conflictos de intereses. Los informes sobre investigaciones que no se ciñan a los principios descritos en esta Declaración no deben ser aceptados para su publicación.

C. PRINCIPIOS APLICABLES CUANDO LA INVESTIGACIÓN MEDICA SE COMBINA CON LA ATENCIÓN MÉDICA.

31. El médico puede combinar la investigación médica con la atención médica, sólo en la medida en que tal investigación acredite un justificado valor potencial preventivo, diagnóstico o terapéutico y si el médico tiene buenas razones para creer que la participación en el estudio no afectará de manera adversa la salud de los pacientes que toman parte en la investigación.

95

32. Los posibles beneficios, riesgos, costos y eficacia de toda intervención nueva deben ser evaluados mediante su comparación con la mejor intervención probada existente, excepto en las siguientes circunstancias:

- El uso de un placebo, o ningún tratamiento, es aceptable en estudios para los que no hay una intervención probada existente. - Cuando por razones metodológicas, científicas y apremiantes, el uso de un placebo es necesario para determinar la eficacia y la seguridad de una intervención que no implique un riesgo, efectos adversos graves o daño irreversible para los pacientes que reciben el placebo o ningún tratamiento. Se debe tener muchísimo cuidado para evitar abusar de esta opción.

33. Al final de la investigación, todos los pacientes que participan en el estudio tienen derecho a ser informados sobre sus resultados y compartir cualquier beneficio, por ejemplo, acceso a intervenciones identificadas como beneficiosas en el estudio o a otra atención apropiada o beneficios.

34. El médico debe informar cabalmente al paciente los aspectos de la atención que tienen relación con la investigación. La negativa del paciente a participar en una investigación o su decisión de retirarse nunca debe perturbar la relación médico-paciente.

35. Cuando en la atención de un enfermo las intervenciones probadas han resultado ineficaces o no existen, el médico, después de pedir consejo de experto, con el consentimiento informado del paciente o de un representante legal autorizado, puede permitirse usar intervenciones no comprobadas, si, a su juicio, ello da alguna esperanza de salvar la vida, restituir la salud o aliviar el sufrimiento. Siempre que sea posible, tales intervenciones deben ser investigadas a fin de evaluar su seguridad y eficacia. En todos los casos, esa información nueva debe ser registrada y, cuando sea oportuno, puesta a disposición del público.

96

ANEXO 4. CURRICULUM VITAE AUTOR. DR. MAURO ANTONIO FALCONÍ GARCÍA. CALLE SATÉLITE, URB. PORTÓN DE GALICIA, CASA 15, SANTO DOMINGO, ECUADOR. TELÉFONOS: 022954872 MÓVIL: 0981173946, 0984416623.

INFORMACIÓN PERSONAL

EDAD: 39 AÑOS. ESTADO CIVIL: DIVORCIADO NACIONALIDAD: ECUATORIANA. LUGAR DE NACIMIENTO: RIOBAMBA-CHIMBORAZO – ECUADOR 18/01/1976. CEDULA DE IDENTIDAD: 060224294-3

EDUCACIÓN

PRIMARIA

Escuela “Santo Tomás Apóstol de Riobamba”

(Sacerdotes Salesianos)

SECUNDARIA

SUPERIOR

Colegio “San Felipe Neri “(Jesuitas) Riobamba Bachiller Químico –Biólogo.

Universidad Central del Ecuador. Facultad de Ciencias Médicas. Escuela de Medicina 1993-2000. Título Obtenido: Doctor en Medicina y Cirugía.

97

EXPERIENCIA LABORAL

1993-1998

Externado Hospital Carlos Andrade Marín. IESS- QUITO.

1999-2000

Internado Rotativo Hospital “Pablo Arturo Suárez” (Quito). Médico Rural “Centro de Salud No.

2000-2001 1, Área 1,

Tulcán, Carchi, Ecuador. Médico del Patronato Municipal de Amparo Social Tulcán.

2001-2002

Hospital “Pablo Arturo Suárez”. Servicio de Emergencia, Servicio de

Medicina Interna. Médico Residente. Nova Clínica “Santa Cecilia”

2002 Quito, Médico

Residente.

2004- 2005 del Ecuador,

Hospital de la Policía Nacional Quito No.1

UNIDAD DE

TERAPIA INTENSIVA, Médico Residente 2005-2007 MEDICO R – 3 DEL POS-GRADO DE MEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES. ESCUELA DE POS-GRADO. UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR. (Egreso diciembre 2007)

MEDICO TRATANTE EMERGENCIÒLOGO / CUIDADOS INTENSIVOS ADSCRITO A LA CLÍNICA SAN FRANCISCO. QUITO.

98

MEDICO TRATANTE DE CUIDADOS INTENSIVOS – EMERGENCIA ADSCRITO A LA CLÍNICA DE ESPECIALIDADES DEL NORTE. QUITO MEDICO TRATANTE CUIDADOS INTENSIVOS – EMERGENCIA NOVA CLÍNICA SANTA ANITA. SANTO DOMINGO. MEDICO TRATANTE CUIDADOS INTENSIVOS-EMERGENCIA CLÍNICA HOSPITAL SANTIAGO .SANTO DOMINGO. MEDICO TRATANTE CLÍNICA DEL RIÑÓN-RENAL CENTRO, SANTO DOMINGO. FEBRERO 2015-ACTUAL.

CARGOS DESEMPEÑADOS

REPRESENTANTE ESTUDIANTIL A LA HONORABLE JUNTA DE FACULTAD, FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS, TRES PERÍODOS CONSECUTIVOS. 1993-1996 PRESIDENTE FUNDADOR DE LA ASOCIACIÓN DE ESTUDIANTES CHIMBORACENSES, 1994-1998 PRESIDENTE DE LA ASOCIACIÓN NACIONAL DE MÉDICOS RURALES. (ANAMER) FILIAL CARCHI. 2000-2001 SECRETARIO NACIONAL ANAMER. JULIO- SEPTIEMBRE 2001. PRESIDENTE NACIONAL ANAMER. SEPTIEMBRE 2001- MAR 2002 JEFE MEDICO DEL SERVICIO DE AMBULANCIAS Y MEDICINA PRE HOSPITALARIA (SAMPRE) CRUZ ROJA ECUATORIANA JUNTA PROVINCIAL DE PICHINCHA. NOVIEMBRE 2007- MARZO 2008.

JEFE MEDICO DEL SERVICIO DE AMBULANCIAS Y MEDICINA PRE HOSPITALARIA (SAMPRE). CRUZ ROJA ECUATORIANA. JUNTA PROVINCIAL DE SANTO DE LOS TSÁCHILAS. SEPTIEMBRE 2008-NOVIEMBRE 2008. GERENTE DE ÁREAS ESENCIALES. CRUZ ROJA ECUATORIANA. SANTO DOMINGO DE LOS TSÁCHILAS. NOVIEMBRE 2008 –ABRIL 2009

99

COORDINADOR DEL PROCESO DE GESTIÓN DE RIESGOS Y DESASTRES. PUNTO FOCAL DIPLASEDE. MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA. DIRECCIÓN PROVINCIAL DE SALUD .SANTO DOMINGO DE LOS TSÁCHILAS. ABRIL-SEPTIEMBRE 2009

JEFE DEL SERVICIO DE EMERGENCIA CLÍNICA HOSPITAL SANTIAGO. SANTO DOMINGO DE LOS TSÁCHILAS. NOVIEMBRE 2008- NOVIEMBRE 2009.

COORDINADOR DE SALUD, DIRECCIÓN DE SALUD MUNICIPAL, GOBIERNO MUNICIPAL DE SANTO DOMINGO, OCTUBRE 2009-JULIO 2010. JEFE MEDICO DE LA COMISIÓN DEPORTIVA NACIONAL – FEDERACIÓN NACIONAL DE AUTOMOVILISMO Y KARTISMO (FENAK) – AUTOMÓVIL CLUB DEL ECUADOR. ANETA .MARZO 2008-MARZO 2010.

DIRECTOR GENERAL DEL HOSPITAL REGIONAL GUSTAVO DOMINGUEZ ZAMBRANO. MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA. SANTO DOMINGO DE LOS TSÁCHILAS. NOVIEMBRE 2011-MAYO 2012.

JEFE DEL SERVICIO DE EMERGENCIA, MEDICAL CUBA CENTER, SANTO DOMINGO DE LOS TSÁCHILAS, JUNIO –OCTUBRE 2012.

MEDICO EMERGENCIÒLOGO HOSPITAL DEL IESS RIOBAMBA. OCTUBRE -DICIEMBRE, 2012.

DIRECTOR TÉCNICO DE áreas CRÍTICAS. HOSPITAL IESS RIOBAMBA. INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL. (IESS) ENERO DICIEMBRE 2013. DIRECTOR MEDICO CORPORACIÓN COMUNITARIA DE SALUD. SALUDESA HOSPITAL PEDRO VICENTE MALDONADO. ENERO-MAYO 2014. DIRECTOR GENERAL HOSPITAL MÓVIL 2. MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA. JULIO 2014-ENERO 2015.

100

TITULOS OBTENIDOS: DOCTOR EN MEDICINA Y CIRUGÍA, UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, AÑO 2000.

CURSOS REALIZADOS. 

ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT. (ATLS) COLEGIO AMERICANO DE CIRUJANOS , COMITÉ DE TRAUMA DEL ECUADOR, SEPTIEMBRE 2004.



AMERICAN HEART ASSOCIATION, FUNDACION INTERAMERICANA DEL CORAZON, AVB PARA EL EQUIPO DE SALUD, S.E.R.C.A QUITO ECUADOR, JULIO 2005.



AMERICAN HEART ASSOCIATION, FUNDACION INTERAMERICANA DEL CORAZÓN, ADVANCED CARDIAC LIFE SUPPORT, CERCA QUITO ECUADOR JULIO 2005.



CURSO DE PLANIFICADOR PARA DESASTRES. DEFENSE INSTITUTE OF MEDICAL OPERATIONS. EMBAJADA DE LOS ESTADOS UNIDOS DE AMERICA. COMANDO SUR DE LOS ESTADOS UNIDOS. Julio 2009.



CERTIFICACION DE EVALUACION ÓPTIMA DE SENRES, JULIO 2009.



CURSO ESFERA. MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DEL ECUADOR. Agosto 2009.



CURSO DE PLANIFICACION DE HOSPITALES Y ELABORACION DE PLANES MEDICO FUNCIONALES, QUITO ABRIL 2012. ASISTENTE.

DESEMPEÑO,

PONENCIAS: 

SEGUNDO CONGRESO NACIONAL DE ATENCIÓN PRE HOSPITALARIA Y MEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES. 4 AL 10 DE MAYO DEL 2013, QUITO, PONENTE DEL TEMA: NUEVAS FRONTERAS EN EL MANEJO DE LA VIA AEREA.



CONGRESO NACIONAL DE ATENCIÓN PRE HOSPITALARIA Y MEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES. 6 al 11 de febrero del 2012, Quito, PONENTE del 101

TEMA: MANEJO, TRATAMIENTO INMEDIATO Y EVACUACION DEL PACIENTE CRITICO. 

PRIMER CURSO DE RELACIONES HUMANAS Y CALIDAD EN LA ATENCIÓN, APLICADAS AL CONTEXTO HOSPITALARIO, HOSPITAL MILITAR BRIGADA CABALLERÍA BLINDADA GALÁPAGOS, RIOBAMBA, 6 AL 10 DE MAYO 2013, PONENTE DEL TEMA: LA RELACIÓN MEDICO PACIENTE, EN LOS SERVICIOS DE EMERGENCIA.



PRIMERAS JORNADAS NACIONALES DE FORMACIÓN MÉDICA. ANAMER. DE 21 AL 26 DE JULIO DEL 2013. TEMA: MANEJO Y TRATAMIENTO DEL TRAUMATISMO CARNEO ENCEFÁLICO.



SEGUNDO CONGRESO NACIONAL DE MEDICINA PRE HOSPITALARIA Y DE EMERGENCIAS MEDICAS, HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN, QUITO, NOVIEMBRE 15-23, 2014. PONENTE DEL TEMA: MANEJO DEL TRAUMA RAQUIMEDULAR.

102