USO DE CLAVO ENDOMEDULAR BLOQUEADO RETROGRADO EN FRACTURAS DE FEMUR

Md. Cristian Morales Siguenza, Postgradista Nivel III Traumatología y Ortopedia Hospital Alcívar Dr. Hugo Villarroel Rovere, Director Postgrado Traumatología y Ortopedia Hospital Alcívar Dr. Tomás Oleas Arce, Coordinador Académico Postgrado Traumatología y Ortopedia Hospital Alcívar Dr. Fabián Salinas Aponte, Traumatólogo Ortopedista Hospital Alcívar Dr. Carlos Jaramillo Becerra, Traumatólogo Ortopedista Hospital Alcívar

CORRESPONDENCIA MD. CRISTIAN MORALES SIGUENZA Postgrado de Traumatología y Ortopedia del Hospital Alcívar Coronel 2301 y Cañar Edificio Fundación Alcívar Teléfono 5002500 Ext. 1251 – Fax Ext. 1430 [email protected]

USO DE CLAVO ENDOMEDULAR BLOQUEADO RETROGRADO EN FRACTURAS DE FEMUR- HOSPITAL ALCIVAR –GUAYAQUIL 2008-20012

RESUMEN: Utilizar una vía de enclavijamiento alternativa en fémur contribuye a simplificar la colocación de los clavos bloqueados, disminuye el tiempo de irradiación y el tiempo quirúrgico. OBJETIVO: determinar las indicaciones, usos y resultados con el clavo retrogrado en fracturas de fémur. MATERIALES: Estudio analítico, descriptivo, retrospectivo, de 8 pacientes tratados con cim retrogrado bloqueado en fémur, al postoperatorio se valoró rango de movimiento de la rodilla, consolidación clínica y radiológica de la fractura. Se implantaron 8 clavos intramedulares retrógrados en fémur, las indicaciones fueron fracturas diafisiarias de fémur en las cuales estaba comprometida la utilización de la vía anterógrada. RESULTADOS 8 pacientes con fractura de fémur diagnosticados y tratados en nuestro centro entre 2008 y 2012. Hombres 6 y mujeres 2, edad media 34,7 años (rango entre 19 y 72), seguimiento promedio de 11,3 meses (rango de 6 a 24 meses). Tiempo quirúrgico aproximado 54 minutos, perdida hematica 250cc, consolidación media 14.2 semanas, rangos de movimiento de rodilla completos (flexión mayor a 120º). Un procedimiento adicional por retardo de consolidación (RMO de cerrojo) fue necesario, no se registraron complicaciones. CONCLUSIONES: estabilización precoz, reducción cerrada y fijación con clavo bloqueado retrógrado constituye un método ideal de tratamiento, permite una rápida recuperación e incorporación a la vida social y laboral, es un sistema poco invasivo con una evolución rápida y satisfactoria del paciente, y un índice muy bajo de complicaciones. PALABRAS CLAVES: FEMUR -FRACTURA- CLAVO –RETROGRADO.

SUMMARY: Use an alternative way of nailing femur helps to simplify the placement of the nails blocked, reduces the irradiation time and operative time. OBJECTIVE: To determine the indications, uses and results with retrograde nail in fractures of the femur. MATERIALS: Analytical, descriptive, retrospective, of 8 patients treated with retrograde locked femoral intramedullary nail, the postoperative range of motion was assessed in the knee, clinical and radiological consolidation of the fracture. 8 were implanted retrograde intramedullary nailing in femoral shaft fractures were indications of the femur which was engaged in the use of the antegrade approach. RESULTS 8 femur fracture patients diagnosed and treated at our institution between 2008 and 2012. Men 6 and 2 women, mean age 34.7 years (range between 19 and 72), mean follow up of 11.3 months (range 6 to 24 months). Approximately 54 minutes operating time, blood loss 250cc half consolidation 14.2 weeks, range of motion from full knee (flexion greater than 120 º). An additional procedure for delayed union (RMO bolt) was necessary, there were no complications. CONCLUSIONS: Early stabilization, closed reduction and fixation with retrograde locked nail is an ideal method of treatment, allows rapid recovery and integration into society and labor, is a minimally invasive system with a rapid and successful evolution of the patient, and an index low complication. KEYWORDS: FEMUR FRACTURE-NAIL--RETROGRADE.

INTRODUCCIÓN

El primer reporte de fijación intramedular data de 1875 por Heine con clavijas de marfil aunque existen reportes antropológicos de uso de palos de madera en el canal medular en México en el siglo XVI, luego Senn en 1889 utiliza clavos de hierro y Hilliental en 1910 clavo de aluminio. Hey Groves a comienzos de 1900 ensaya diferentes metales y señala la importancia de la fluoroscopia en esta técnica. Küntscher presenta el clavo endomedular en V, entre 1930 y 1940, lo cual mejoró la técnica con la adición del fresado endomedular a cielo cerrado, y en 1968 populariza el control de rotación y acortamiento con tornillos de bloqueo divulgado por Klemm, mencionando que el desarrollo y uso del clavo en fémur ha venido a la par del desarrollo anestésico y de los diferentes metales usados en ortopedia así como también los procedimientos para combatir los procesos infecciosos. (1)(2)(8)

En los últimos años se ha perfeccionado las técnicas del enclavijamiento contribuyendo así a simplificar la colocación de los clavos bloqueados, lo que disminuye el tiempo de irradiación

y el acto quirúrgico. En lo antes expuesto se ha tenido en cuenta los

postulados filosóficos de Küntscher para el enclavado medular: a) fijación adecuada de los fragmentos, b) enclavijamiento cerrado, c) conservar las condiciones favorables biológicas para la formación del callo y d) simplicidad en la técnica (8)

Los conceptos generales de osteosíntesis para este tipo de fracturas han evolucionado de la reducción en forma abierta y la fijación estable, a tratar de alterar lo menos posible el proceso natural de consolidación mediante el manejo de la fractura a foco cerrado que

respeta el hematoma fracturario y la circulación perióstica, y pasa a segundo término la reducción anatómica (4)(8)

En décadas pasadas el uso del clavo anterógrado bloqueado cerrado se convirtió en la principal opción de tratamiento en estas fracturas con una mejor y más rápida consolidación. Recientemente se ha difundido el uso del clavo retrógrado femoral aumentando así sus indicaciones, esta circunstancia nos indujo a evaluar el uso de los clavos retrógrados en fracturas del fémur. (2)(4)(5)

Las fracturas politraumáticas complicadas, las fracturas pélvicas y acetabulares asociadas, fracturas de la diáfasis femoral contralaterales, las fracturas supracondíleas e intercondíleas o fractura diáfisis tibial ipsilateral asociadas, pueden manejarse mejor utilizando las técnicas de enclavado femoral retrógrado. (3)

Gradualmente se aumenta el interés en esta vía de inserción manteniendo un razonable temor al abordaje intraarticular de conducto endomedular.

En 1975 Aglietti estudia el contacto patelofemoral normal, señalando lo siguiente: a 90º de flexión, la superficie de contacto es intercondilar a nivel superior de la muesca intercondilea y más ancha (5.0 cm) y a 120º el contacto se hace menor y a ambos lados de la muesca intercondilar; de lo cual, El sitio potencial de riesgo para el implante está en el rango de flexión de 90 grados en adelante, siendo que la zona de mayor contacto femoro-patelar y es donde se realiza el orificio del portal de entrada intercondilar. (3) (9)

Actualmente los sistemas de enclavado femoral ofrecen la opción anterógrado como

retrógrado, así estos sistemas

de abordaje tanto

de nueva generación de clavos

encerrojados aúnan todas la posibilidades y beneficios de los sistemas de enclavado

anterógrado y retrógrado, consiguiendo un recurso quirúrgico único integrado para la fijación de las fracturas de los huesos largos. Y ofrecen las siguientes ventajas: •No limita el abordaje a una determinada técnica de enclavado •Se acomoda a los procedimientos con o sin fresado •Proporciona opciones de bloqueo para incrementar la estabilidad rotacional. A través del desarrollo de un abordaje quirúgico común, intuitivo y eficaz, tanto en su fundamento como en los detalles, ofrece un aumento significativo de velocidad y funcionalidad en el tratamiento de las fracturas, simplificando además las necesidades de formación de todo el personal implicado. (2)(4)(8)

Por otra parte hacemos mención especial sobre la utilización de la vía anterógrada en pacientes obesos, ya que en ellos el sitio de acceso quirúrgico supratrocanteríco se ve dificultado por la masa de tejidos blandos, donde la alternativa retrógrada disminuye el tiempo quirúrgico, y el tiempo operativo en cirugía, lo que implica menor exposición a radiación, facilitando el procedimiento.

OBJETIVO DEL TRABAJO

•

Establecer las indicaciones del uso de clavo medular retrogrado bloqueado en fémur en el hospital Alcivar durante el periodo de enero 2008 a abril del 2012.

•

Valorar los resultados radiológicos y funcionales obtenidos con el uso de cim retrogrado en fémur

•

Determinar los factores de riegos relacionados con el uso de clavo medular retrogrado bloqueado en fémur

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio descriptivo, retrospectivo, de pacientes con fracturas diafisiarias de fémur tratados con clavo endomedular retrogrado bloqueado en fracturas diafisiarias femorales el hospital Alcivar desde enero 2008 a abril del 2012.

Desde enero 2008 a abril del 2012 en 8 pacientes se realizó cim retrogrado en femur en el Hospital Alcivar. Los pacientes fueron manejados con clavo medular bloqueado retrógrado sistemas de la casa impol y orthofix Los datos se obtuvieron de los registros hospitalarios completos de los 8 pacientes. Las indicaciones de cirugía fueron: pacientes con fracturas de femur con cualquiera de las siguientes indicaciones: •

Obesidad

•

Quemaduras y/o patologías dérmicas en cadera del lado afecto

•

Pacientes ancianos para disminuir el tiempo quirúrgico

•

Rodilla flotante

•

Fractura ipsilateral de patela

•

Pacientes politraumatizados para acelerar el tiempo quirúrgico

No se incluyeron los pacientes que tenían una infección activa o precedente en el sitio quirúrgico, que hayan sido tratados con un método de osteosíntesis diferente al

mencionado, o pacientes con fractura femoral con inmadurez

ósea o aquellos con

limitación para la flexión de la rodilla. Lo registro médicos incluyeron

la historia clínica, las notas post-quirúrgicas, records

quirúrgicos, notas de evolución y prescripciones, las cuales fueron obtenidos por un solo observador que no tuvo participación en el cuidado del paciente.

Se revisaron los

registros para determinar los datos demográficos, el diagnostico principal morbilidades preoperatorios como pulmonares, cardíacas, endócrinas o

y

las co-

varios.

Se

revisaron además las complicaciones presentadas por el paciente. El tratamiento postoperatorio incluye inicio de movilización y principios de marcha, retiro de drenes de existirlos, cuando el debito fue inferior a 50ml en ocho horas. Se revisaron los registros postoperatorios de complicaciones, la necesidad de transfusión sanguínea y la duración de la estancia en el hospital y los controles ambulatorios mes a mes que incluyen control clínico y radiológico.

TÉCNICA QUIRÚRGICA La colocación de este material se realiza con el paciente en decúbito supino en mesa quirúrgica con un soporte debajo de la rodilla para permitir la flexión de la misma a 60º aproximadamente. Se realiza una incisión de 3 a 5 cm desde el polo inferior de la rótula hasta el tubérculo tibial anterior, se abre el tendón rotuliano en la misma dirección y se localiza el surco intercondilio, luego se realiza el orificio de entrada a un centímetro de la inserción del ligamento cruzado posterior, en los rayos X se localiza este punto en la parte más anterior de la línea de Blumensat () y en línea con el eje de la diáfisis femoral. La reducción de la fractura se realiza manualmente. Es importante verificar el fresado en relación con el diámetro de la parte proximal del clavo por la posibilidad de fractura

intercondilea en el momento de inserción. Proximalmente el clavo debe llegar a nivel del trocánter menor y distalmente se introduce a 1 o 2 mm del cartílago articular para evitar el choque con la rótula. Todo este proceder se realiza bajo supervisión fluoroscópica, es importante irrigar bien la cavidad después de introducido el clavo. (3)(8)

El portal de entrada para el clavo retrógrado de fémur, se resume de la manera siguiente: • Aproximadamente a 1 cm anterior a la inserción del Ligamento cruzado posterior, en línea con la diáfisis femoral tanto en proyección lateral como antero posterior (bajo control radiográfico). • En una porción no articular del fémur distal, en la unión del cartílago con la reflexión sinovial de la muesca, cerca del centro del canal femoral, en los planos mediolateral y anteroposterior. • Por arriba de la muesca intercondilar a nivel de la línea de Blumensaat en la vista lateral.(3) (8)

Figura 1.- posición en mesa translúcida

Figura 2.- rodilla flexión 45º

Figura 3.- puntos de referencia

Figura 4.-abordaje transtendón

Figura 5.- posición de la guía Ap y Lateral

Figura 6.-inserción del clavo

CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN: Se incluyeron: •

pacientes con fractura de fémur diafisiaria tratada con clavo endomedular retrogrado bloqueado.

Se excluyeron: •

pacientes con fractura de fémur diafisiaria tratada con cualquier sistema de osteosíntesis diferente a clavo endomedular retrogrado bloqueado

•

pacientes con fractura de fémur diafisiaria tratada con clavo medular bloqueado por vía anterógrada.

RESU ULTADOS Se rea alizó un estu udio retrospe ectivo de 8 pacientes p co on fractura de d fémur dia agnosticadoss y tratado os en nuestro centro entre e enero de 2008 y marzo de 2012, con el método de osteossintesis con clavos intramedulares retrógrados r cerrojados. El sexo pred dominante fue f el massculino (6:2) con una edad e promedio de 34,7 7 años (rang go entre 19 y 72) con un seguim miento prom medio de 11,3 meses (rrango de 6 a 24 mesess) con tres pacientes con c obesid dad IMC may yor a 30.

PAC CIENTES INTERVENID DOS SEGÚN N G GENERO MA ASCULINO FEM MENINO

Cuadro 1.- Distrib bución de pacientes según sexo Elaborado o por: Dr Cristian Mora ales

Se im mplantaron 8 clavos intra amedulares retrógradoss en el fémur de los cuales una fue f fracturra de diáfisis s femoral co on fractura de d patela de el mismo lad do, otra fracctura del terccio medio o del fémur y fractura te ercio medio de tibia ipsilateral. Hub bo una fractu ura patológica por me etástasis en n el tercio distal del fémur, dos pacientes ancia anos con riessgo quirúrgico elevad do, las demá ás fueron fra acturas del fé émur del terccio medio en n pacientes con obesida ad.

INDICAC CIONES DIAG GNOSTICAS 3 2 1

1

1

Cuadrro 3.- Distribución de pacientes p según indica aciones diagnósticas Elaborado o por: Dr Cristian Mora ales

Durante las cirugíías no se pre esentó ningu una complicación. La insserción del clavo c fue fáccil, rápida a y con buen na fijación inm mediata con n un tiempo quirúrgico q aproximado de d 54 minuttos (proce eso de introd ducción y bloqueos) con n 45 minuto os adicionale es en coloca ación de cla avo de tib bia y 36 minutos m adiicionales en n osteosínttesis de pa atela en lo os dos cassos corresspondientes..

La pe erdida sangu uínea cuanttificada fue alrededor de d 250cc de e sangre re egistrados por p enferm mería.

En el posoperatorrio inmediato o, se inició la a rehabilitacción en sala con ejercicio os isométriccos e isotó ónicos (8 ca asos), y al segundo día se indicó la a flexo-exten nsión activa de la rodilla ay finalmente al terce er día se indicó marcha sin apoyo previa a su allta hospitala aria.

La con nsolidación de la fractu ura se obtuvvo en todos los casos a las 14,6 se emanas com mo prome edio (rango de d 13 a 24s)). Esta se co onsideró clín nicamente po or ausencia del dolor en el foco de fractura, y radiológica amente por una u buena fo ormación de callo óseo.

CONSOLIDACION N 25 20 15 10 5 0

Cuad dro 3.- Distribución de pacientes según tiem mpo de consolidación Elaborado o por: Dr Cristian Mora ales

El rango de movim miento de la a rodilla en to odos los cassos fue com mpleto con un n promedio de flexión n de 120º y extensión e co ompleta.

RESULTTADO FU UNCIONAL 12s 130 120 110 fleexión

100 1

2

3

4

5

6

7

8

Cuadro 4.- Distribución D de pacienttes según resultados funcional f a las 12 sem manas Elaborado o por: Dr Cristian Mora ales

El análisis de regresión logística mostró que el tiempo quirúrgico es menor que con el uso de vía anterograda (p