2017

Arizona

Medicare diseñado por los expertos en diálisis Fresenius Total Health (PPO SNP)

Este es un resumen de servicios médicos y de medicamentos cubiertos para residentes del condado de Maricopa, AZ. 1 de enero, 2017 - 31 de diciembre, 2017 H9312_001_FSB17ASP Alternate Format 12/21/2016



Toda su cobertura

bajo el mismo techo Fresenius Health Plans

COBERTURA HOSPITALARIA

COBERTURA MÉDICA

COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS

Parte A

Parte B

Parte D

BENEFICIOS ADICIONALES

Si la diálisis es parte de su vida, usted ya conoce todos los desafíos que puede conllevar. Obtener la atención médica que necesita no tendría por qué ser uno de ellos. Es por eso que Fresenius Health Plans ha creado un nuevo plan de Medicare Advantage para personas que justamente necesitan diálisis. Fresenius Total Health le hace más fácil obtener el cuidado que usted necesita al proporcionarle toda la cobertura de atención médica bajo un solo techo. Combina tres tipos de cobertura de Medicare en un solo plan: Parte A (hospital), Parte B (doctores) y Parte D (medicamentos). Además, le brinda beneficios extra que Medicare Original no ofrece, como servicios dentales y para la visión. Y, como Fresenius Total Health es de la misma gente que usted conoce y en quienes confía como expertos en cuidado de riñones, usted puede contar con la cobertura diseñada para sus necesidades de salud, como: • $0 visitas a la consulta del nefrólogo • $0 vitaminas renales y • ¡Acceso 24/7 a enfermeros y coordinadores de servicio especializados en diálisis!

¿Soy elegible? Para poder afiliarse a Fresenius Health Plans debe: • Tener enfermedad renal en etapa final que requiera de diálisis • Tener tanto Medicare Parte A como Parte B • Vivir en el condado de Maricopa • Ser ciudadano de EEUU o residente legal del país

Primas y beneficios

Detalles de la cobertura

Lo que debería saber

Prima mensual del plan

Usted paga $28.10

Usted debe continuar pa­ gando su prima de Medicare Parte B.

Deducible

El deducible es de $183 para servicios ambulatorios.

Aplica a servicios que obtiene dentro de la red o fuera de la red.

Responsabilidad máxima de costo de bolsillo (no incluye medicamentos recetados)

$6,700 al año por servicios dentro de la red

Lo máximo que usted paga al año por copagos, cose­ guro y otros costos por servicios médicos.

Cobertura de hospital para pacientes internos

$10,000 al año por servicios fuera de la red Dentro de la red: • $1,316 deducible por días 1 a 60 • $329 copago al día por días 61 a 90 • $658 copago al día por 60 días de reserva de por vida

Fuera de la red: 30% del costo por estadía

Visitas al doctor • Primario • Especialistas Visita a la consulta del nefrólogo Cuidado preventivo

Dentro de la red usted paga $0 Fuera de la red usted paga 30% Dentro de la red paga 0-20% dependiendo del servicio Fuera de la red usted paga 30% Dentro de la red usted paga $0 Fuera de la red usted paga 30% Dentro de la red usted paga $0 Fuera de la red usted paga 30%

Cuidado de emergencia

Usted paga 20% del costo hasta $75

Servicios de necesidad urgente Servicios de diagnóstico/ laboratorio/ imágenes • Servicio de radiología de diagnóstico (como MRI)

Usted paga 20% del costo hasta $65

• Servicios de laboratorio • Pruebas y procedimientos de diagnóstico • Radiografías ambulatorias

Dentro de la red usted paga 20% del costo Fuera de la red usted paga 30% del costo

Requiere autorización. Nuestro plan cubre tam­ bién 60 “días de reserva de por vida”. Si su estadía hospitalaria es de más de 90 días, puede usar estos días. No necesita referido para atenderse con un especial­ ista dentro de la red.

Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año de contrato será cubierto. Si es ingresado al hospi­ tal dentro de las 24 horas siguientes, no tiene que pagar su parte del costo por cuidado de emergencia.

Algunos servicios requieren autorización previa y referido. Comuníquese con el plan para obtener más información.

Primas y beneficios

Detalles de la cobertura

Lo que debería saber

Exámenes de audición

Dentro de la red usted paga 20% del costo Fuera de la red usted paga 30% del costo

Servicios dentales • Examen y limpieza (cada 6 meses) • Servicio dental integral (ej. tapaduras y dentaduras postizas)

El plan cubre hasta $1,500 Dentro de la red usted paga $0. Fuera de la red paga al año en servicios dentales. 50% del costo.

Servicios de visión • Exámenes (1 al año) • Anteojos o lentes de contac­ to (1 al año) Servicios de salud mental • Visita como paciente interno

Dentro de la red usted paga $5. Fuera de la red paga 50% del costo. Dentro de la red usted paga $0 para exámenes y an­ El plan cubre hasta $175 al año para monturas o con­ teojos o contactos de la Colección de Davis Vision. tactos fuera de la Colección. Fuera de la red usted paga 50% del costo. Dentro de la red: • $1,316 deducible por días 1 a 60 • $329 copago al día por días 61 a 90 • $658 copago al día por 60 días de reserva por día Fuera de la red: 30% del costo por estadía

• Visita de terapia ambulatoria (grupal o individual) Centro de enfermería especializada

Dentro de la red usted paga 20% del costo Fuera de la red usted paga 30% del costo Dentro de la red: • Usted no paga nada por días 1 a 20 • $164.50 copago al día por días 21 a 100 Fuera de la red: 30% del costo por estadía

Dentro de la red usted paga 20% del costo Servicios de rehabilitación • Visita de terapia ocupacional Fuera de la red usted paga 30% del costo • Visita de fisioterapia y terapia del lenguaje y habla Ambulancia Dentro de la red usted paga 20% del costo Fuera de la red usted paga 30% del costo Transporte Dentro de la red usted paga $0 por 30 viajes de ida anuales a citas médicas cubiertas Cuidado del pie (servicios de podología) • Exámenes y tratamiento de pies • Cuidado rutinario del pie Equipo/suministros médicos • Equipo médico duradero (ej. sillas de ruedas, oxígeno) • Prótesis (ej. soportes, miem­ bros artificiales)

El plan cubre hasta 190 días de por vida para atención médica mental para pacientes internos en un hospital psiquiátrico. Requiere autorización previa.

Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería especializa­ da. Requiere autorización previa. Requiere autorización previa.

Podría requerir autorización previa. Los viajes deben ser pro­ gramados a través de Care Navigation.

Dentro de la red usted paga 20% del costo Fuera de la red usted paga 30% del costo

Dentro de la red usted paga 20% del costo Fuera de la red usted paga 30% del costo

Requiere autorización previa.

Primas y beneficios

Lo que debería saber

Detalles de la cobertura

Suministros para diabetes

Dentro de la red usted paga $0 Fuera de la red usted paga 30% del costo Usted paga $0

Educación de salud y bienestar • Enfermedad renal • Diabetes Medicamentos de Medicare Parte B

Dentro de la red usted paga 20% del costo Fuera de la red usted paga 30% del costo

Artículos sin receta médica (OTC, sigla en inglés)

Obtenga $20 mensuales para gastar en artículos OTC, incluyendo vendas, grageas para la tos y analgésicos.

Vitaminas renales

Autorización previa y referido podrían ser re­ queridos.

Usted paga $0 por vitaminas renales a través de Frese­ nius Rx. Reciba hasta cuatro suministros de 90 días de una vitamina renal al año.ambulatorios (Parte D) Medicamentos recetados

Generalmente, medica­ mentos cubiertos bajo la Parte B son aquellos que usted no se daría a sí mismo, como aquellos que obtiene en la oficina de un doctor o en un ambiente de hospital ambulatorio. Una lista de artículos cubiertos se encuentra disponible en www.esrdplans.com Elija de una lista de pro­ ductos elegibles evaluados por nefrólogos.

Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios (Parte D) Deducible de Parte D: $400 Después del deducible, el costo compartido es: Nivel 1: Genérico preferido

Suministro de 30 días farmacia al detalle

Costo de suministro de 30 días farmacia al detalle con “Ayuda adicional”

Usted paga $0

Usted paga $0

Nivel 2: Genérico

Usted paga 25%

$0, $1.20, $3.30

Nivel 3: Marca preferida Nivel 4: Marca no preferida Nivel 5: Nivel de especialidad

Usted paga 25% Usted paga 25% Usted paga 25%

$0, $3.70, $8.25 $0, $3.70, $8.25 $0, $3.70, $8.25

Lo que debería saber El costo compartido puede cambiar según la farmacia que elija y cuando entra en otra fase del beneficio Parte D. Para obtener más información sobre el costo compartido adicional y las fases del beneficio, llámenos o acceda nuestra Evidencia de Cobertura (EOC) en línea.

Visítenos en el Internet en www.esrdplan.com para encontrar: • Los directorios de proveedores y farmacias • El Formulario (lista de medicamentos cubiertos) • La EOC - una completa lista de beneficios Si desea informarse más acerca de la cobertura y costos de Medicare Original, consulte su manual actual “Medi­ care y Usted”. Puede verlo en línea en http://www.medicare.gov o pedir una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800- 633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana. Usuarios de TTY favor de llamar al 1-877-486-2048.

Multi-language Interpreter Services Spanish: ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-855-598-6774 (TTY: 1-844-209-9094) Navajo: D77 baa ak0 n7n7zin: D77 saad bee y1n7[ti’go Diné Bizaad, saad bee 1k1’1n7da’1wo’d66’, t’11 jiik’eh, 47 n1 h0l=, koj8’ h0d77lnih 1-855-598-6774 (TTY: 1-844-209-9094). Chinese: 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務. 請致電 1-855-598-6774 (TTY: 1-844-209-9094). Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-855-598-6774 (TTY: 1-844-209-9094). Arabic: ‫ )رﻗﻢ ھﺎﺗﻒ اﻟﺼﻢ‬1-855-598-6774 ‫ اﺗﺼﻞ ﺑﺮﻗﻢ‬.‫ ﻓﺈن ﺧﺪﻣﺎت اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة اﻟﻠﻐﻮﯾﺔ ﺗﺘﻮاﻓﺮ ﻟﻚ ﺑﺎﻟﻤﺠﺎن‬،‫ إذا ﻛﻨﺖ ﺗﺘﺤﺪث اذﻛﺮ اﻟﻠﻐﺔ‬:‫ﻣﻠﺤﻮظﺔ‬ .(1-844-209-9094 :‫واﻟﺒﻜﻢ‬ Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-855-598-6774 (TTY: 1-844-209-9094). Korean: 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-855-598-6774 (TTY: 1-844-209-9094) 번으로 전화해 주십시오. French: ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-855-598-6774 (ATS: 1-844-209-9094). German: ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-855-598-6774 (TTY: 1-844-209-9094). Russian: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-855-598-6774 (телетайп: 1-844-209-9094). Japanese: 注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけま す.1-855-598-6774（TTY:1-844-209-9094）まで、お電話にてご連絡ください Farsi: ‫ ﺗﺳﮭﯾﻼت زﺑﺎﻧﯽ ﺑﺻورت راﯾﮕﺎن ﺑرای ﺷﻣﺎ ﻓراھم‬،‫ اﮔر ﺑﮫ زﺑﺎن ﻓﺎرﺳﯽ ﮔﻔﺗﮕو ﻣﯽ ﮐﻧﯾد‬:‫ﺗوﺟﮫ‬ ‫ ﺗﻣﺎس ﺑﮕﯾرﯾد‬1-855-598-6774 (TTY: 1-844-209-9094) ‫دﺷﺎﺑ ﯽﻣ‬. ‫ﺎﺑ‬ Assyria:

Serbo-Croatian: OBAVJEŠTENJE: Ako govorite srpsko-hrvatski, usluge jezičke pomoći dostupne su vam besplatno. Nazovite 1-855-598-6774 (TTY- Telefon za osobe sa oštećenim govorom ili sluhom: 1-844-209-9094). Thai: ียน: ถ้าคุณพูดภาษาไทยคุณสามารถใช้บริการช่วยเหลือทางภาษาได้ฟรี โทร 1-855-598-6774 (TTY: 1-844-209-9094). H9312_001_MLI1557 CMS Approved [mm/dd/yyyy]

Avisos del Plan Fresenius Total Health es un PPO SNP ofrecido por Fresenius Health Plans Insurance Company. Fresenius Health Plans es un PPO con un contrato de Medicare. La inscripción en Fresenius Health Plans depende de la renovación del contrato. Para inscribirse en Fresenius Total Health (PPO SNP), usted debe tener derecho a la Parte A de Medi­ care, estar inscrito en la Parte B de Medicare, ser diagnosticado con enfermedad renal terminal que requiera diálisis (cualquier modo de diálisis) y vivir dentro de nuestra área de servicio. Esta información no es una descrip­ ción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para pedir información adicional. Límites, copagos y restricciones pueden aplicarse. Los beneficios, la prima y/o los copagos/coseguro pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. Proveedores fuera de la red/no con­ tratados no tienen ninguna obligación de tratar a miembros de Fresenius Health Plans, excepto en situaciones de emergencia. Para obtener una decisión sobre si cubriremos un servicio fuera de la red, le recomendamos a usted o a su proveedor que nos pida una determinación de la organización antes de recibir el servicio. Llame a nuestro número de servicio al cliente o consulte su Evidencia de Cobertura para obtener información adicional, incluyendo el costo compartido que corresponde a servicios fuera de la red. Fresenius Health Plans cumple con leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina basándose en raza, color, origen nacional, edad, discapacidad, o sexo. Fresenius Health Plans no excluye a personas ni las trata diferente debido a su raza, color, origen nacional, edad, discapacidad, o sexo. Fresenius Health Plans: • Proporciona soportes y servicios gratuitos a personas con discapacidades para comunicarse con nosotros, tales como: • Intérpretes de lenguaje de señas calificados • Información por escrito en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles y otros formatos) • Proporciona servicios gratuitos de asistencia lingüística para personas cuyo primera lengua no es inglés, como: • Intérpretes calificados • Información por escrito en otros idiomas Si usted necesita alguno de estos servicios, llame a Servicio al Cliente. Si cree que Fresenius Health Plans no ha proporcionado estos servicios o ha discriminado de otra forma basándose en raza, color, origen nacional, edad, discapacidad, o sexo, usted puede presentar un reclamo con: Utilization Management, Appeals & Grievances, P.O. Box 162487, Austin, TX 78716, 1-844-609-7746, Fax: 1-855-850-5930, Email: grievanceandappeals@esrdplan. com. Puede presentar un reclamo en persona o por correo, fax o email. Si necesita ayuda presentando un reclamo, Servicio al Cliente está disponible para ayudarle. También puede presentar una queja de derechos civiles con el U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights, eletrónicamente a través de la Office for Civil Rights Complaint Portal, en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo o teléfono a: U.S. De­ partment of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD). Formularios para presentar una queja están a su disposición en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

FRESENIUS TOTAL HEALTH www.esrdplans.com Servicio al Cliente: 1-855-598-6774 / TTY 1-844-209-9094 Horario de atención: 15 de febrero al 30 de septiembre: lunes a viernes, 8am a 11pm hora del este 1 de octubre al 14 de febrero: 7 días a la semana, 8am a 11pm hora del este