Rodriguez F, Aurelio

Ventilación No Invasiva

MEDICRIT Revista de Medicina Interna y Medicina Crítica www.medicrit.com Volumen 1, Número 5 , Septiembre 2004

Revisión

Ventilación Mecánica No Invasiva. Aurelio Rodríguez Fernández. Especialista de Segundo grado en Cuidados Intensivos y Emergentes. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Master en Toxicología Clínica. Miembro del Grupo Ibero americano de Ventilación No Invasiva. Editor asociado de la Revista Ibero americana de Ventilación No Invasiva. Unidad de Cuidados Intermedios. Hospital Saturnino Lora de Santiago de Cuba. e.mail. [email protected].

HISTORIA En los últimos años hemos asistido a un impresionante incremento en el uso de la Ventilación No Invasiva ( VMNI ) mediante presión positiva a través de mascarillas faciales. Los primeros sistemas artificiales para sustituir eficazmente la ventilación no precisaban el aislamiento de la vía aérea y se basaban en mecanismos de presión negativa aplicados sobre el tórax, a este método de presión negativa le cabe el honor de ser el primer dispositivo eficaz para la ventilación artificial “ pulmón de acero “, consistía en la exposición de la superficie externa de la caja torácica a presión sub_ atmosférica durante la inspiración, esta presión produce la expansión del tórax, generando presión negativa en el alvéolo y con ello la entrada de aire en los pulmones , durante la espiración cesa la presión sub atmosférica comenzando la salida de aire desde los alvéolos, generalmente de modo pasivo. Otras técnicas aprovechaban la fuerza de gravedad mediante ingeniosos cambios posturales, o utilizando la presión sobre el abdomen del paciente para sin eliminar la función ventilatoria, facilitarla y mejorarla. Luego aparecieron los métodos de estimulación eléctrica de los músculos respiratorios, todos ellos siguen utilizándose en la actualidad en mayor o menor medida, completando un amplio abanico de posibilidades de la asistencia ventilatoria no invasiva. Muy diversos fueron los intentos por conseguir dispositivos seguros y confortables , su precursor fue la famosa maquina de Woillez accionada manualmente y que utilizaba un cilindro que incluya el

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paciente en su totalidad dejando fuera únicamente la cabeza mediante un ajuste hermético al cuello, luego aparecieron otros equipos igual de eficaces pero menos aparatosos como los equipos de coraza que solo incluyen la cara anterior del tórax mediante una “concha “ , trajes ajustados al cuerpo y conectados a una bomba de vacío externo. Luego aparecen otras técnicas alternativas como el marcapaso diagramático con la estimulación diafragmática o también llamada estimulación del nervio frenico , la técnica fue introducida para uso clínico por Glenn y colaboradores durante la década de los 60, aunque requiere una intervención quirúrgica el marcapaso diafragmático es considerado como una forma de ventilación no invasiva en la que la vía aérea permanentemente no seria esencial para el soporte ventilatorio, sin embargo la traqueotomía es utilizada en el 90 % de los casos para aspirar y evitar la apnea obstructiva, en esta técnica se estimulan uno o dos nervios frenicos , contrayéndose el diafragma y consiguiéndose un flujo inspiratorio eficaz, la principal ventaja de esta técnica es liberar al enfermo de la dependencia de la presión positiva, permitiéndole el uso normal de la vía aérea alta, pudiendo hablar hasta deglutir.. Igualmente el Pneumobelt como la Cámara Basculante son formas alternativas de VMNI desarrolladas durante la etapa final de la epidemia de polio por los años 60, su mecanismo de acción se basa en la acción que la gravedad ejerce sobre el diafragma , en estos momentos con uso muy limitado. El Pneumobelt es un cinturón neumático

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que se fija sobre el abdomen entre el ombligo y el pubis y es intermitente su accionar compresivo estando este paciente en posición sentada, al inflarse este cinturón empuja el contenido abdominal hacia adentro moviendo el diafragma hacia su posición cefálica facilitando la espiración, la descompresión por mecanismo contrario facilita la inspiración, es efectivo como soporte parcial en enfermos con procesos neurológicos o neuromusculares que requieran VMNI permitiendo periodos de descanso que faciliten la comunicación del paciente, su uso igualmente es considerado excepcional. La cama Basculante , tiene los mismos mecanismos e indicaciones que el Pneumobelt, es generalmente eficaz solo en enfermos sin enfermedad pulmonar intrínseca , consigue la ventilación mediante el movimiento del diafragma en dirección cefálica y caudal alternativamente mediante un movimiento de un arco de 60 grados, el mayor problema en algunos enfermos es las alteraciones hemodinámicas que pudieran ocurrir. En la década de los años 90 se impulsan nuevas formas de tratamiento para la insuficiencia respiratoria aguda como es la Ventilación Mecánica No Invasiva con presión positiva , utilizando mascaras sujetas por arnés para el mantenimiento de la técnica. La VMNI tiene en su desarrollo diferentes matices influyendo aspectos demográficos, económicos y sanitarios, surgiendo una serie de diseños de ventiladores e interfases cada vez más confortables para el manejo no invasivo con sus ventajas e indicaciones.

de la insuficiencia respiratoria aguda hipoxemica secundaria a edema pulmonar cardiogenico, neumonía, insuficiencia respiratoria pos extubación, destete difícil o prolongado, asma, pulmón húmedo traumático, atelectasia pulmonar, pacientes oncohematologicos inmunodeprimidos , intoxicaciones agudas graves , síndrome de distress respiratorio, enfermedades neuromusculares agudas y crónicas, apnea de sueño, hipoventilacion por obesidad, pos operatorio de cirugía cardiovascular y torácica, estudios endoscopicos Los objetivos del tratamiento de la Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI), dependen de las alteraciones fisiopatologicas, como son el grado de hipoxemia, hipercapnia, fatiga muscular, debilidad y agotamiento subyacente combinado en grado variable, que determinan las alteraciones observadas en la insuficiencia respiratoria, la misma entonces producirá los siguientes efectos sobre el aparato respiratorio: a) Reducción de la Frecuencia Respiratoria (FR) con aumento del volumen tidal. b) mejoría de los índices de trabajo de los músculos respiratorios. c) mejoría de los signos de fatiga muscular. d) Aumento de la Ventilación alveolar. e) mejoría de la relación Ventilación / Perfusión. f) Aumento del volumen pulmonar inspirado. g) mejoría de la calidad de vida. h) mejoría de las alteraciones del sueño. i) mejoría del intercambio de gases. j) mejoría del síntoma disnea.

INTRODUCCIÓN

Por lo tanto esta técnica estará contraindicada en las siguientes circunstancias.

La ventilación mecánica no invasiva incluye una serie de técnicas encaminadas a aumentar la ventilación alveolar sin tener que colocar un tubo endo traqueal o utilizando traqueostomia.. El objetivo es corregir el intercambio de gases y descanso de la musculatura respiratoria mientras el tratamiento farmacológico se encamina a corregir la causa subyacente del fallo respiratorio agudo, Aunque la intubación endo traqueal es indiscutible como soporte ventilatorio a largo plazo en pacientes con fallo respiratorio agudo, en principio es difícil saber que pacientes necesitaran ventilación mecánica prolongada, este es el objetivo fundamental de la misma , o sea evitar la intubación endo traqueal sobre todo con el conocimiento de la fisiopatología de las descompensaciones agudas por ejemplo los pacientes con EPOC principalmente , donde aspectos como auto_ PEEP e hiperinsuflacion dinámica intervienen en su reagudización y que esta técnica es una alternativa incuestionable de mejoría sin la necesidad de la intubación endo traqueal con todos los inconvenientes que en estos tipos de enfermos representaría. Esta técnica también resulta eficaz en el tratamiento

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. Inestabilidad hemodinámica. (TA menos de 90 Mm. Hg. o uso de vasopresores) . Fallo multiorgánico. . Inestabilidad ECG con evidencia de isquemias o arritmias ventriculares significativas. . Necesidad de intubación endo traqueal para proteger las vías aéreas (coma o convulsiones) o para extracción de secreciones. . Hipoxemias o hipercapnias graves donde el paciente no sea capaz de despertar por si solo.. METODOLOGÍA PARA SU APLICACIÓN La aplicación de la técnica puede ser extrahospitalaria donde esta incluida la domiciliaria u hospitalaria por un personal calificado en el conocimiento de su instauración. Por un lado esta claro que muchos pacientes, sobre todo EPOC con reagudización son los que mas se benefician y que cuanto antes se implante probablemente sea mejor para el paciente y no esperar a situaciones de inminente intubación, por otro lado esta no es una técnica fácil y lleva a una

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importante carga de trabajo para el personal medico, paramédico y de enfermería que deben conocer sus especificaciones. Las primeras horas son fundamentales para el éxito de esta técnica con lo que se requiere de personal especializado en la cabecera del enfermo y la carga de trabajo y atención al enfermo en estas primeras horas es altamente impredecible en cada paciente. Se requieren sistemas de monitorización estrechos como pulsoximetros o realización de gasometrías para detectar situaciones de hipoxemias o hipercapnias que, si no se detectan , pueden comprometer la vida del paciente , por otro lado es importante conocer que ni los parámetros clínicos ni las gasometrías realizadas al inicio de la VMNI tienen valor predictivo sobre el éxito de esta técnica, se requiere además de un conocimiento teórico y practico sobre ventilación mecánica, así como la fisiopatología de la enfermedad, ejemplo hiperinsuflacion dinámica de los EPOC y detección precoz de problemas relacionados con la técnica como la detección de fugas alrededor de las mascarillas, y formas de solucionarlas , hipoventilacion, etc. ,cada paciente entonces requiere de parámetros individuales para conseguir una terapia con éxito. Igualmente es necesario conocer con profundidad el ventilador que será utilizado. Pasos a seguir. Establecer la indicación. La ventaja de la VMNI es su flexibilidad, en cuanto no hace falta que haya un grado severo de insuficiencia respiratoria para instaurarla, dada la naturaleza no invasiva del procedimiento, siendo su aplicación rápida, fácil y se puede retirar fácilmente, según la evolución del paciente. Selección del paciente. Debe estar alerta y cooperador, una excepción serian los pacientes con EPOC con narcosis por hipercapnia, en los cuales se puede intentar un primer paso de sujeción y apertura de vías aéreas con tratamiento farmacológico y una vez mejorado el cuadro inicial aplicar la técnica, la mayoría de los pacientes mejoraran su estado de conciencia en 30 minutos. Que el paciente tenga un adecuado estado hemodinamico. Que no exista la posibilidad inminente de parada respiratoria, de aspirar grandes volúmenes de secreciones. Que no exista deformidad facial. Elección de la mascarilla o interfase. Debe ajustarse perfectamente a la cara del

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paciente para lograr la mayor estanqueidad posible, sin producir lesion de la nariz o cara. Se pueden usar mascaras nasales o faciales, por lo que existen una gran variedad de diferentes diseños que incluyen boquillas especiales que se sujetan con la dentadura del paciente y hacen el mismo papel de las mascaras, o completas como los modelos Total Face Mask .. En teoría cada tipo de mascara tendría las siguientes ventajas e inconvenientes . Mascara nasal. Ventajas. . Menos espacio muerto. . Causa menos claustrofobia. . Minimiza episodios de vómitos. . Permiten la expectoración, y la vocalizacion. . Permite expectorar e ingerir alimentos. Inconveniente. . Si se abre la boca se pierde efectividad, aumentando la actividad diafragmática. . Las mascarillas bucales , en caso de imposibilidad de utilización de la vía nasal. . Las piezas bucales, solución alternativa a la ventilación nasal | bucal en la ventilación durante el DIA Mascara Facial. Cada vez más utilizadas debido al problema de fugas bucales. Son de elección obligada en caso de insuficiencia respiratoria severa ya que los pacientes disneicos presentan una respiración esencialmente bucal. Ventajas. . El paciente disneico puede respirar por la boca. . Elimina las resistencias nasales. . No hay riesgos de que haya pérdidas por la boca. Inconvenientes . . Mayor grado de claustrofobia. . Dificultad para el manejo de la tos, expectoración y de los vómitos. Estas mascaras deben ser fijadas a la cara del paciente mediante fijadores elásticos o arnés, de tal forma que se eviten fugas aéreas, es fundamental estar seguros en los momentos iniciales de que no existan fugas y que el paciente este lo mas confortable posible, de ser posible de que el propio paciente se acomode la mascara en un primer momento para que tome confianza con el sistema, debe hacerse una preparación psicológica previa siempre que sea posible a través de una explicación clara del procedimiento, ya que los pacientes disneicos muchas veces suelen respirar por la boca se recomienda de que se pruebe en estos casos la mascara facial , la mascara nasal estaría indicada en aquellos con menor grado de disnea y compromiso respiratorio o en los que no toleren la facial. Las complicaciones fundamentales interfases o mascarillas son . . rechazo o disconfort..

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. claustrofobia. . eritema facial. . fugas. . rash cutáneo. . conjuntivitis. . ulceración nasal, la mas frecuente, en torno al 10 %, existen protectores que se ponen en las zonas de mayor presión, habitualmente en el puente de la nariz, con el animo de minimizar esta complicación, que puede aparecer incluso a los pocos minutos de instaurar la VMNI, esta lesion de la piel no esta en relación con la duración de la VMNI, edad, fallo respiratorio, nivel de presión aplicada ni niveles de albúmina. . neumotórax. . neumonía, la incidencia es muy baja, con la VMNI la función de barrera de la epiglotis y cuerdas vocales permanece intacta con lo que disminuye la frecuencia de aspiración . . distensión gástrica. , ocurre en menos de un 2 % , teóricamente se necesita de una presión de insuflación mayor que la del esfínter esofágico, que en sujetos normales en reposo viene a ser de 33 mas menos 12 cm de Hg. , por lo que la mayoría de los pacientes tratados con VMNI no se alcanzan estas presiones inspiratorias, cuando se produce la entrada de aire al estomago se puede palpar una vibración en epigastrio y oírse un gorgoteo con el estetoscopio importante tener en cuenta en la aplicación de la técnica. Al decidir la elección de una interfase, se deben considerar. a) el tipo de circuito utilizado con el respirador, con válvula espiratoria o en caso contrario un orificio de fugas calibrados en el tubo o la mascarilla. La presencia de una fuga intencional calibrada debe asegurar un flujo de aire permanente en inspiración y espiración suficientemente elevado, superior a 30 l | min. para evitar la re inhalación de CO2. b) La presencia de una respiración bucal o la presencia de fugas bucales , la apertura de la boca ocasiona fugas suplementarias que reducen la eficacia de la ventilación y aumentan el Tc CO2 ( CO2 transcutaneo ). En todo tipo de patologías , la presencia de patologías de fugas bucales reduce la eficacia de la ventilación, induce micro despertares que fragmentan el sueño y disminuye el tiempo de sueño REM. Por lo tanto la mascarilla ideal debe ser . . confortable, liviana y no traumática, permitiendo un compromiso entre la presencia de fugas mínimas y la tolerancia del paciente. La doble membrana de la burbuja de silicona permite en presencia de un flujo de aire continuo la formación de un colchón de aire lo que asegura un contacto íntimo con la piel sin necesidad de ajustes excesivos del arnés. . adaptable a diferentes morfologías faciales considerando las características antropométricas y los puntos sensibles de la cara ( tabique nasal,

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surco naso geniano, alas de la nariz , labio superior e inferior sin considerar lesiones cutáneas. . de reducido espacio muerto y baja resistencia al flujo de aire., permitiendo una eliminación correcta de CO2 , disposición de los orificios de fugas próximos a las narinas y flujo de aire suficientemente elevado a bajos niveles de EPAP para evitar la re inhalación de CO2. . con válvula antiasfixia , en caso de problemas de funcionamiento del generador de aire. . de instalación simple y estable , fácil de manipular por el clínico, el paciente y su entorno. . silenciosas, con bajo ruido de fuga intencional. . fácil de en caso de urgencias. . adecuadas en función a la cantidad de horas de ventilación y a las posibilidades del paciente. . sencillas en cuanto a su higiene y mantenimiento. . accesible en cuanto al precio. . Ecológicas con posibilidad de reponer el máximo número de piezas sin necesidad de adquirir una nueva. . Posición del paciente. La posición optima será manteniendo el paciente semisentado o en posición de 45 grados, con esto se minimiza el riesgo de aspiración e incluso puede hacer la VMNI mas efectiva inclusive se debe lograr esta posición en pacientes con cierto grado de toma de la conciencia ,Glasgow no menor de 9 puntos como es el caso del intoxicado. Selección de la modalidad ventilatoria. La elección de la modalidad ventilatoria y valor de las presiones debe buscar confort, buen ajuste de la mascara, y buena sincronía con el ventilador, la cooperación del paciente puede ser útil en el funcionamiento del ventilador. Las modalidades mas frecuentemente utilizadas según la etiología de la insuficiencia respiratoria serán. . Presión asistida o de soporte. . CPAP. . BiPAP. Se suele comenzar con 0 cm de H2O de PEEP y unos 10 cms de Presión Inspiratoria ,para , posteriormente ir aumentando tanto una como otra en 3 a 5 cms H2O para obtener un volumen corriente adecuado , alrededor de 7 ml por Kg. , buena sincronía entre el esfuerzo inspiratorio y el soporte ventilatorio , recordar la presencia de auto PEEP en los EPOC, confort del paciente logrando una frecuencia respiratoria razonable que será exitosa si se logra no sobrepasar las 25 x minuto. La utilización de presiones inspiratorias excesivamente elevadas van a favorecer la aparacicion de fugas alrededor de las mascaras ,

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que necesitara entonces ajustes mas fuertes de la misma con el consiguiente mayor disconfort del paciente y mayor probabilidad de complicaciones, dependientes de la mascara como insuflación gástrica. Con respecto a la CPAP, se suele comenzar con 10 cms de H2O que podrá ser variada según el grado de repercusión hemodinámica, valores de hipoxemia, estabilidad torácica . Con respecto a los valores de FiO2 se ajustaran individualmente atendiendo a los valores del pulsooximetros y PaO2 en las gasometrías. Sincronizacion Paciente Ventilador. La sincronizacion debe responder a la demanda del paciente con una presurizacion adaptada a sus necesidades. El concepto de sincronizacion esta bien definido en lo que respecta a la ventilación por presión de soporte a lo largo de cuatro fases elementales del ciclo respiratorio. a) Trigger. Es la condición que debe cumplirse y que será detectada por el ventilador para pasar de espiración a inspiración. Puede ser un trigger de tiempo, de presión o de flujo, ellos son evaluados según su magnitud , es decir la cantidad de esfuerzo que tiene que realizar el paciente y según el retraso ( delay ) es decir el tiempo transcurrido entre la iniciación del esfuerzo y la respuesta por parte del ventilador. De esta manera el trigger mas sensible seria el de flujo, que permite una respuesta mas rápida con menor esfuerzo por parte del paciente. Sin embargo en ciertas situaciones el esfuerzo respiratorio del paciente puede ser insuficiente para disparar el ventilador y permitir el paso de espiración a inspiración. Ello ocurre en el caso de obstrucción de las vias aéreas superiores o en presencia de PEEP intrínseca como por ejemplo en los pacientes con EPOC , que presentan una hiperinsuflacion dinámica con auto PEEP. En estas dos circunstancias es necesario agregar una PEEP extrínseca para contrabalancear esta carga respiratoria. b) Presurizacion de las vias aéreas. Condiciona la adecuación entre demanda del paciente y la capacidad de respuesta del ventilador ( valor de la presión inspiratoria máxima ). Ella depende de la velocidad de presurizacion o tiempo subida en presión. c) Ciclaje o paso de inspiración a espiración. Corresponde a la interrupción de la presión de soporte, que ocurre cuando el ventilador puede detectar una señal de presión o flujo permitiéndole identificar el final del esfuerzo inspiratorio del paciente. Las fugas excesivas debido a las altas presiones pueden impedir que el ventilador reconozca el final de la inspiración , habitualmente realizado por una disminución en el flujo. De esta manera se prolongara la fase inspiratoria pudiendo provocar

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una disociación entre los ciclos respiratorios del paciente y el ventilador. Este problema puede solucionarse fijando un tiempo de inspiración máximo . Limitar la inspiración, asegura también un tiempo espiratorio suficientemente prolongado, en pacientes con EPOC que presentan habitualmente una importante resistencia en las vias aéreas superiores e inspiraciones demasiados largas que facilitan la insuflacion pulmonar. A la inversa en pacientes restrictivos que terminan prematuramente la inspiración y poder asegurar un tiempo mínimo inspiratorio mejorando la ventilación y la sincronizacion paciente / ventilador. d) Fase espiratoria, pasiva en caso de ser demasiado corta , provoca hiper-insuflacion típica de pacientes obstructivos , pudiendo observarse también en caso de resistencias aumentadas del circuito espiratorio. La calidad de la sincronizacion entre el perfil ventilatorio del paciente y la actividad del ventilador es uno de los factores determinantes del exito de la VMNI.

Monitorización. Hay que monitorizar los valores de Saturación de O2 por oximetria o gasometría. La frecuencia de realización de la gasometría será igualmente individual en dependencia a la evolución del paciente. Es importante la observación del paciente por el medico, paramédico o enfermera, habitualmente el disconfort y la disnea del paciente se alivian al instaurar una correcta VMNI, pero al contrario de cuando se intuba y se seda a un paciente la mejoría de la gasometría puede ser no tan rápida , y la corrección de la acidosis e hipercapnia puede requerir varias horas de VMNI que cuando se intuba a un paciente, por lo general después de pasados 30 o 60 minutos de VMNI no se requiere de una observación tan estricta como en los momentos iniciales. A modo de resumen podemos seguir las siguientes recomendaciones. 1. Escoja la mascara de mejor tolerancia para el paciente, nasal, facial, etc. 2. Elija el tamaño de la mascara, ya sea grande o mediana. 3. Posición del paciente a 45 grados. 4. Ajuste la mascara con las bandas elásticas o arnés, permitiendo alguna pequeña fuga. 5. Los primeros minutos no coloque PEEP para lograr una adecuada sincronía y adaptación del paciente y el ventilador , y maneje una Presión de soporte de 10 cms de H2O. 6. Inicio de FiO2 de un 40 % . Intente mantener

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Sat. O2 sobre el 90 %. 7. La presión de soporte debe ser la necesaria para obtener Vt de 7 ml/ Kg y una frecuencia respiratoria menor de 25 por minuto. 8. Aumente ahora la PEEP, si la utilizara, a 5 cm de H2O, a los 20 minutos de iniciar la técnica , y luego puede aumentarse de 2 en 2 cm para mejorar la hipoxia. 9. Coloque el Trigger en 0.5 cm de H2O o 0.3 L / m. o -3, según el ventilador que use. 10. Verifique las protecciones nasales, fundamentalmente en su dorso, así como de otras zonas y el exceso de fugas. 11. Proporcione periodo de descanso al paciente cada una hora inicialmente las primeras 4 horas, luego cada 4 a 6 horas y utilice este tiempo para realizar la higiene y la ingesta de líquidos o dieta . Cada periodo puede durar de 20 a 30 minutos. 12. Monitoreo de constantes vitales : presión arterial, pulso, frecuencia respiratoria, volumen corriente, oximetria de pulso, capnometria. Duración del tratamiento. En un principio si se consigue buena adaptación y adecuados volúmenes tidal, frecuencia respiratoria, valores gasometricos, mejoría de músculos accesorios, tiraje intercostal , se debe mantener la VMNI durante algunas horas, se puede comenzar aplicándola intermitentemente una hora cada cuatro horas o mantenerla en dependencia de la tolerancia del paciente por el tiempo que este tolere hasta lograr su mejoría. La retirada de la VMNI puede ser gradual, con periodos cada vez más cortos o definitiva dependiendo de la evolución clínica y gasométrica del paciente. La VMNI cumplirá sus objetivos cuando se garantiza una sincronía paciente / ventilador, mantiene el confort del paciente evitando el trabajo muscular excesivo, reduce la necesidad de sedación con alivio de la disnea y permite el reacondicionamiento muscular hasta que el origen de la fallo respiratorio sea resuelto o mejorado. A continuación exponemos algunas consideraciones fisiopatologicas en las diferentes indicaciones, donde el fallo o fracaso respiratorio es un denominador común. EPOC Posiblemente es el grupo de pacientes en que mas claramente este identificado el uso de la VMNI. Es bastante común el fallo respiratorio asociado a EPOC con una importante morbi mortalidad. En estos pacientes, la hiperestimulación del centro respiratorio, el aumento de las resistencias de vias aéreas bien por secreciones o bien por broncoespasmo, junto con la hiperinsuflacion dinámica, conducen a la fatiga muscular respiratoria.

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Recordar que la hiper insuflación dinámica se produce en presencia de una resistencia al flujo aéreo por el broncoespasmo o al acumulo de secreciones como ya hemos señalado, con limitación al flujo espiratorio, se impide el adecuado vaciamiento alveolar, sin posibilidad de completar la espiración antes del siguiente esfuerzo inspiratorio con el consiguiente aumento de la capacidad residual funcional . Se produce entonces una insuflación dinámica con importantes repercusiones fisiopatológicas: el diafragma sufre un aplanamiento, perdiendo eficacia en la contracción al reducir la longitud de sus fibras musculares, así como su resistencia. Lo mismo ocurre con los músculos intercostales y accesorios. La coexistencia en la mayoría de los EPOC de un pulmón con elevada complianza, causa una reducción de la presión de retroceso elástico, con lo que también influye la eficacia del vaciamiento alveolar. La hipercapnia está relacionada con la hiperinsuflación. Los EPOC agudizados suelen presentar disnea y frecuencia respiratoria altas, pero sus inspiraciones son cortas y gran parte del volumen corriente ventila áreas de espacio muerto, con lo que aumenta la retención de CO2 y acidosis respiratoria. La misma acidosis respiratoria por si misma empeora la contractilidad del diafragma. La hiperinsuflación dinámica provoca que parte de la energía consumida en el esfuerzo ventilatorio se invierta en contrabalancear la PEEPi ( PEEP intrínseca ) en una primera fase de la inspiración que representa una contracción isométrica. El trabajo respiratorio atribuible a la auto-PEEP en estos pacientes puede suponer el 45 % del trabajo total del aparato respiratorio , si a todo esto se asocian situaciones que aumentan la demanda ventilatoria como lo son : infecciones, fiebre, esfuerzos, etc, se produce una fatiga muscular que conduce a la hipercapnia y acidosis , por otra parte recordar que esta fatiga muscular es una situación que es reversible con el descanso de la musculatura Con la VMNI en estos pacientes , con la modalidad presión de soporte , ayuda a disminuir la carga muscular inspiratoria. Si además añadimos una PEEP ligeramente menor ( en torno al 80 - 90 % sería lo ideal ) de lña PEEPi , se contribuye a disminuir el trabajo respiratorio de esa primera fase de contracción isométrica . Se ha comprobado una clara disminución del trabajo inspiratorio cuando se ventila con apropiados niveles de presión inspiratoria y PEEP, aumentando el volumen corriente y disminuyendo la fracuencia respiratoria, nunca conviene poner un nivel de PEEP externa mayor que la propia auto-PEEP, pues generaremos mayor hiperinsuflación dinámica. En el paciente con EPOC, la disminución del trabajo respiratorio se puede conseguir con la

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combinación de PEEP que contrabalancee los niveles de auto-PEEP y una PPV o PSV ( Presión de Soporte Ventilatoria ) adecuada para reducir la carga de trabajo que la musculatura respiratoria genera para obtener un volumen corriente adecuado. La cantidad de presión inspiratoria que permite un descanso de la musculatura respiratoria viene a ser de 13 cms de H2O para EPOC y de 17 cms de H2O para patologías restrictivas aproximadamente , con la mejoría de la ventilación alveolar y disminución de la producción de CO2 por el sobre esfuerzo respiratorio, la VMNI consigue en estos enfermos reducir significativamente los niveles de PaCO2 y corregir el Ph. Así pues, la VMNI también mejora el volumen corriente, frecuencia respiratoria , intercambio de gases y actividad diafragmática .Dentro del grupo de las EPOC, parece ser mas difícil la VMNI en pacientes disneicos enfisematosos y con alta frecuencia respiratoria, que aquellos con bronquitis crónica, hipercapnia y menor grado de disnea. Asma. Contrariamente a la experiencia de los EPOC, no es la misma experiencia la lograda con los asmáticos en status sin embargo cada día son mas las personas que se deciden en utilizar esta terapeútica ventilatoria pues en estos pacientes la VMNI propicia una ventilacion totalmente homogénea, se obtiene la mejor sincronización con el patrón respiratorio al estar el paciente despierto pues no se utilizan sedantes ni relajantes musculares, con la consiguiente corta estadía en las UCI, pocas sepsis asociada a la ventilación . La modalidad ideal para usar es la IPAP / EPAP, pero puede ser beneficiosa el uso de Presión de soporte con cierto valores de EPAP o PEEP, por el mismo principio de la hiperinsuflación dinámica ya descrita , usando niveles de 18 cms de H2O de presión , en estos casos se sugiere máscaras faciales ya que el paciente hace uso en estos estado de la respiración oral, se recomienda usar por 5 horas ininterrumpidamente, es posible alternan la ventilación para administrar aerosolterapia, asi como es posible el uso del gas Heliox como apoyo para conseguir broncodilatación. Edema Agudo de Pulmón. Los datos fisiológicos y los resultados de estudios apoyan claramente su uso con la aplicación en estos casos de la CPAP contínua. La presión positiva contínua de la vía aérea con respiración espontánea es una modalidad de soporte ventilatorio aplicada originalmente a neonatos con distress respiratorios cuya característica es que los niños respiraban espontáneamente, los sistemas que la aplican utilizan una fuente de oxígeno y aire que proporciona un flujo gaseoso suficiente para la demanda inspiratoria del enfermo, un mezclador,

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aditamentos para dar niveles de PEEP que se desee , provocando una disminución de la presión pico de las vías aéreas , mejor oxigenación y un menor descenso del gasto cardíaco que otras técnicas ventilatorias, previene el colapso alveolar durante la espiración y aumenta la capacidad residual funcional lo que justifica la mejoría de la oxigenación disminuyendo el retorno venoso y el gasto cardíaco. La PEEP utilizada en esta técnica puede dar lugar a un descenso de gasto cardíaco al disminuir el retorno venoso, disminuye además la pre carga del ventrículo izquierdo y derecho, aumenta la pos carga del ventrículo derecho y a un descenso de la pos carga del ventrículo izquierdo, provocando de esta forma una disminución del edema pulmonar causado por el fallo miocardico. Otra posible indicación de la CPAP son las atelectasias, neumonías , síndrome de la apnea de sueño. Para su aplicación es recomendable que los pacientes sean colaboradores , que respiren espontáneamente y que mantengan una situación hemodinámica estable. Una vez que se instaura deben hacerse incrementos sucesivos de PEEP de 5 en 5 cms de H2O , la supresión de la PEEP, debe hacerse también gradualmente Intoxicaciones agudas. Unos de los grandes temores en el manejo del paciente intoxicado es su fallo respiratorio como causa principal de muerte en gran numero de intoxicaciones agudas, este fallo es debido a cinco grandes factores :la hipoventilación, casi siempre por ser una respiración lenta y superficial por disminución del estímulo respiratorio central como suele verse en intoxicaciones por hipnosedantes o por toxinas bloqueantes como la botulínica, SOF, estricnina, venenos de serpientes; La hipoxia, como consecuencia a disminución de la FiO2 como en las intoxicaciones por gases inertes, alteraciones de la relación ventilación / perfusión en el caso de lesión parenquimatosa pulmonar, como lo es la aspiración de contenido gástrico, hidrocarburos, edema agudo de pulmón no cardiogénico.; el fallo en la extracción de Oxígeno, como suele verse en la intoxicación por cianuro el tóxico interfiere la utilización tisular de oxígeno y por la alteración en el transporte de oxígeno a los tejidos donde hay insuficiente oxigenación tisular y la imposibilidad de mantener el normal metabolismo aerobio produciendose acidosis láctica, como es el caso de la intoxicación por CO, metahemoglobinemias, y por último el broncoespasmo que suele verse por la broncoaspiración o la inhalación de humo, algunos fármacos betabloqueantes, SOF ( sustancias Organo fosforadas ) aquí es muy util la VMNI en su variante de CPAP, de todas maneras en las intoxicaciones debemos considerar lo siguiente.

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a) En los pacientes con apnea o depresión respiratoria profunda es imposible la técnica, en este caso es impostergable la intubación endotraqueal. b) El coma profundo , por los riesgos de broncoaspiración y la poca cooperación hacen casi imposible la aplicación de la técnica, sin embargo en casos donde la depresión neurológica no es tan profunda y existan signos de insuficiencia respiratoria aguda , se puede ensayar . c) Las convulsiones pueden dificultar la técnica. d) La abrasión bucal y orofaríngea en las ingestas de caústicos , por las grandes molestias dolorosas puede dificultar la colocación de la interfase, así como la sialorrea abundante donde debe con frecuencia expulsar la saliva como es el caso de la intoxicación por organofosforados. e) El edema pulmonar no cardiogénico se beneficiará mucho con su variante de CPAP. De todas formas esta es una nueva alternativa para la prevención del fallo respiratorio

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