MÉTODO DÁDER

GUÍA DE SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO M. Machuca F. Fernández-Llimós M. J. Faus

AGRADECIMIENTOS A Paco Martínez – Romero, que fue la primera persona que dió forma a esta idea. A Marta Parras por su dedicación a los pacientes Dáder y a Martha B. Oñate por su diseño de los diagramas de flujo. A todos los demás miembros del Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica (CTS-131) de la Universidad de Granada y asociados, por su esfuerzo incondicional que ha permitido el crecimiento de esta guía, y por su entusiasmo.

© de los textos: De los autores © de la edición: Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica (CTS-131). Universidad de Granada. Imprime: La Gráfica S.C.And. Granada I.S.B.N.: 84-600-9866-4 Depósito Legal: Gr.429/2003

I n d i c e

INTRODUCCIÓN

________________________________________________________________________________________

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____________________________________________________________________________

9

2. PRIMERA ENTREVISTA______________________________________________________________________________

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1. OFERTA DEL SERVICIO

2.1. Fase de Preocupaciones y Problemas de salud del paciente

__________________

13

2.2. Medicamentos que usa el paciente ______________________________________________________

14

2.3. Fase de repaso

15

________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

19

__________________________________________________________________________________

21

3. ESTADO DE SITUACIÓN 4. FASE DE ESTUDIO

4.1. Problemas de salud

__________________________________________________________________________

21

4.2. Medicamentos __________________________________________________________________________________

23

5. FASE DE EVALUACION

____________________________________________________________________________

5.1. ¿Necesita el paciente el/los medicamento/s?

27

______________________________________

28

______________________________________________________________

29

5.3. ¿El medicamento está siendo seguro? __________________________________________________

29

5.4. ¿Y existe algún problema de salud que no está siendo tratado?______________

30

5.2. ¿Y está/n siendo efectivo/s?

________________________________________________________________________

32

7. RESULTADO DE LAS INTERVENCIONES ______________________________________________________

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8. NUEVO ESTADO DE SITUACIÓN

______________________________________________________________

36

________________________________________________________________________________

36

BIBLIOGRAFÍA ____________________________________________________________________________________________

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ANEXO 1

__________________________________________________________________________________________________

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ANEXO 2

__________________________________________________________________________________________________

45

ANEXO 3

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47

6. FASE DE INTERVENCIÓN

9. VISITAS SUCESIVAS

3

I n t r o d u c c i ó n

El Seguimiento Farmacoterapéutico (en adelante SFT) requiere de un método de trabajo riguroso por múltiples razones. Si bien es cierto que es una actividad clínica y, por tanto, sometida como punto final a la decisión libre y responsable de un profesional, no es menos cierto que dicha intervención requiere que sea realizada con el máximo de información posible. Es decir, aspirar a que algo tan poco previsible como la respuesta y el beneficio de una acción en un paciente, se produzca con la mayor probabilidad de éxito. Los profesionales clínicos necesitan de protocolos, de guías de actuación, consensos, etc, para sistematizar aquella parte de su trabajo que pueda realizarse así. El SFT, como cualquier otra actividad sanitaria, necesita para ser realizada con la máxima eficiencia, de unos procedimientos de trabajo protocolizados y validados, a través de la experiencia y que permitan una evaluación del proceso, y sobre todo, de los resultados. El Documento de Consenso en Atención Farmacéutica1, auspiciado por el Ministerio de Sanidad y Consumo, define Seguimiento Farmacoterapéutico personalizado, como la práctica profesional en la que el farmacéutico se responsabiliza de las necesidades del paciente relacionadas con los medicamentos. Esto se realiza mediante la detección, prevención y resolución de problemas relacionados con la medicación (PRM). Este servicio implica un compromiso, y debe proveerse de forma continuada, sistematizada y documentada, en colaboración con el propio paciente y con los demás profesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente. El Método Dáder de SFT fue diseñado por el Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada en al año 1999, y actualmente está siendo utilizado en distintos países por cientos de farmacéuticos asistenciales en miles de pacientes. El Método Dáder se basa en la obtención de la Historia Farmacoterapéutica del paciente, esto es los problemas de salud que presenta y los medicamentos que utiliza, y la evaluación de su Estado de Situación a una fecha determinada, para identificar y resolver

Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico.

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los posibles Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) que el paciente pueda estar padeciendo. Tras esta identificación se realizan las intervenciones farmacéuticas necesarias para resolver los PRM, tras las que se evalúan los resultados obtenidos. El concepto de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) queda enunciado en el Segundo Consenso de Granada2 como problemas de salud, entendidos como resultados clínicos negativos, derivados de la farmacoterapia que, producidos por diversas causas, conducen a la no consecución del objetivo terapéutico o a la aparición de efectos no deseados. Así pues, el PRM es una variable de resultado3 clínico, un fallo de la farmacoterapia que conduce a la aparición de un problema de salud, mal control de la enfermedad o efecto no deseado4. Estos PRM son de tres tipos, relacionados con la necesidad de medicamentos por parte del paciente, con su efectividad o con su seguridad. El Segundo Consenso de Granada establece una clasificación de PRM en seis categorías, que a su vez se agrupan en tres supra categorías, tal y como se refleja en la tabla adjunta: Clasificación de Problemas Relacionados con los Medicamentos Segundo Consenso de Granada Necesidad PRM 1

El paciente sufre un problema de salud consecuencia de no recibir una medicación que necesita.

PRM 2

El paciente sufre un problema de salud consecuencia de recibir un medicamento que no necesita. Efectividad

PRM 3

El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inefectividad no cuantitativa de la medicación.

PRM 4

El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inefectividad cuantitativa de la medicación. Seguridad

6

PRM 5

El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inseguridad no cuantitativa de un medicamento.

PRM 6

El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inseguridad cuantitativa de un medicamento.

Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada

Se entiende por problema de salud (PS) la definición que de éste recoge la WONCA5, “cualquier queja, observación o hecho que el paciente y/o el médico perciben como una desviación de la normalidad que ha afectado, puede afectar o afecta a la capacidad funcional del paciente”. Se define Intervención farmacéutica (IF) como la acción del farmacéutico tendente a mejorar el resultado clínico de los medicamentos, mediante la modificación de la utilización de los mismos. Esta intervención se enmarca dentro de un plan de actuación acordado previamente con el paciente. Plan de actuación es el conjunto de intervenciones que paciente y farmacéutico acuerdan realizar, para resolver los PRM detectados por éste. Plan de seguimiento es el proyecto de encuentros acordado por paciente y farmacéutico, para asegurar que los medicamentos que toma el paciente siguen siendo sólo aquellos que necesita y que continúan siendo lo más efectivos y seguros posible El Método Dáder de SFT tiene un procedimiento concreto, en el que se elabora un Estado de Situación objetivo del paciente, del que luego se deriven las correspondientes Intervenciones farmacéuticas, en las que ya cada profesional clínico, conjuntamente con el paciente y su médico, decida qué hacer en función de sus conocimientos y las condiciones particulares que afecten al caso. El procedimiento de SFT consta de las siguientes fases:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Oferta del servicio. Primera Entrevista. Estado de Situación. Fase de Estudio. Fase de Evaluación. Fase de Intervención Resultado de la intervención. Nuevo Estado de Situación. Entrevistas sucesivas.

Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico.

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Diagrama 1. Diagrama de Flujo de Proceso del Método Dáder de Seguimiento Farmacoterapéutico Razón de Consulta

Oferta del Servicio

¿Aceptación del servicio?

No

Salida del Servicio

Si

Primera Entrevista

Programación de la Entrevista

Estado de situación

Visitas sucesivas

Fase de Estudio

Fase de Evaluación Plan de Seguimiento

Sospechas de PRM Si

No

¿Existen PRM?

Plan de Actuación

Fase de Intervención

No

Nuevo Estado de Situación

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Si

¿Intervención Aceptada?

PS no resuelto

PS no resuelto

PS resuelto

PS resuelto

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1.

O f e r t a

d e l

S e r v i c i o

El inicio del proceso se da cuando acude el paciente a la farmacia por diversos motivos como: • Consulta al farmacéutico sobre sus necesidades relacionadas con la medicación o con los problemas de salud o en referencia a algún informe sobre su salud. Son actos profesionales en los que no hay “transacción de medicamentos”. • Dispensación de medicamentos. • Medición de algún parámetro fisiológico al paciente, tal y como puede ser la medida de la presión arterial, una determinación de glucemia, o cualquier otro servicio que pueda ofrecer una farmacia. • A solicitud del propio paciente. El momento idóneo para ofrecer el Servicio se da cuando el farmacéutico sospeche que puedan existir problemas relacionados con los medicamentos. A modo de ejemplo se exponen las siguientes razones de consulta: -

Medida de un parámetro fisiológico o bioquímico en la farmacia que resulte un valor desviado de lo normal. Queja del paciente en la dispensación sobre algún medicamento prescrito. Consulta sobre algún problema de salud. Consulta sobre algún medicamento. Consulta sobre algún parámetro bioquímico.

No obstante, no se podrá decir que pueda existir algún PRM hasta que se haya realizado la fase de evaluación del Estado de Situación y se haya constatado el resultado clínico negativo que representa. En todo caso, el farmacéutico podrá ofrecer el Servicio a cualquier paciente que él considere necesario. En esta fase el farmacéutico informa al paciente sobre la existencia en la farmacia del Servicio de SFT, lo que debe presentarse de la siguiente forma: -

El objetivo es conseguir la máxima efectividad de los medicamentos que toma.

-

Que el farmacéutico no va a sustituir a ningún otro profesional de la salud en su función, sino que va a trabajar en equipo, y que no va a iniciar o suspender ningún tratamiento, ni modificar pautas que haya prescrito su médico, al que se acudirá cuando exista algún aspecto susceptible que pueda mejorarse de la farmacoterapia.

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-

Sensibilizar al paciente con la idea de corresponsabilidad y colaboración, para lo que participará en la toma de decisiones que se realicen respecto de su medicación.

Se debe evitar especialmente: -

Centrar la oferta en los aspectos negativos sobre los medicamentos y los problemas de salud.

-

Hacer ofertas triunfalistas, ya que no es aconsejable crear falsas expectativas o excesivamente idealistas, que puedan decepcionar en el futuro.

Si el paciente acepta, se programa una cita en la farmacia, a una hora cómoda para ambos, que permita hablar un buen rato, unos quince minutos aproximadamente, sin interrupciones, sobre sus problemas de salud y sus medicamentos. A esta cita, denominada Primera Entrevista, el paciente deberá traer: -

Una bolsa con los medicamentos que tiene en su casa, sobre todo aquellos que toma en ese momento.

-

Todos los documentos sanitarios, como diagnósticos médicos, que el paciente posea, para conocer la información más objetiva en cuanto a sus problemas de salud.

Si la cita es en unos días, se puede ofrecer llamarle por teléfono para recordársela.

NOTAS ACLARATORIAS: Aunque el SFT permite abordar a cualquier paciente que tome medicamentos, se aconseja comenzar con pacientes que no tomen muchos medicamentos, que no padezcan enfermedades psiquiátricas, o que sean difíciles en cuanto a comportamiento o dificultad de comunicación. Estos pacientes podrán ser abordados en el futuro, cuando se domine el proceso. La propia palabra de Seguimiento hace referencia a una cooperación entre ambos a lo largo del tiempo, basada en las características de cualquier otra relación entre personas que se mantenga duradera, como pueden ser la lealtad, interés mutuo, sinceridad, derechos y obligaciones, cuyo mantenimiento tendrá sentido mientras estas virtudes permanezcan, y carecerá de éste cuando desaparezcan. Pero el paciente siempre deberá mantener una posición activa y protagonizará la mayor parte de las decisiones, por lo que debe ser consciente de que...”vamos a trabajar juntos para conseguir los objetivos que los dos nos propongamos”6.

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Diagrama 2. Diagrama de Flujo de la Oferta del Servicio

Razón de Consulta

OFERTA DEL SERVICIO

¿El paciente acepta SFT?

No

Salida del Servicio

Si

Programación y requisitos de la Primera Entrevista

PRIMERA ENTREVISTA

Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico.

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2.

P r i m e r a

E n t r e v i s t a

Aspectos previos a tener en cuenta: • Cuidar el entorno en esta primera cita, evitando cualquier interrupción en el desarrollo de la misma, como llamadas telefónicas, atención a otro proceso de la farmacia o al resto del personal de la misma. Puede ser recomendable huir de hacerla en una mesa típica de despacho, siendo conveniente que se desarrolle en una mesa redonda o al menos evitar estar uno frente al otro, facilitando la proximidad y eliminando barreras distanciadoras, que limiten la confianza en la comunicación. • La relación personal del farmacéutico y el paciente debe tener las mismas cualidades que las de un buen equipo de trabajo. • Mostrar interés en lo que el paciente expone. Éste debe sentir al finalizar la entrevista que tiene un profesional en quien confiar en lo que concierne a su salud. La Primera Entrevista se estructurará en tres partes claramente diferenciadas: 1. Fase de preocupaciones y problemas de salud. 2. Medicamentos que usa el paciente. 3. Fase de repaso. En la Primera Entrevista hay que documentar y registrar la información recibida por el paciente. Para ello, se utiliza el modelo de HISTORIA FARMACOTERAPÉUTICA DEL PACIENTE que aparece en el anexo I. No obstante, no se recomienda utilizar este modelo para realizar la Primera Entrevista, ya que dificulta la comunicación con el paciente, cuya manera de expresarse difícilmente se ceñirá al modelo deseado. De esta forma el farmacéutico perdería el foco de atención esencial de la entrevista, el paciente, para dárselo a un formulario, buscando persistentemente dónde anotar cada dato que le aporte. Lo más aconsejable es escribir en un papel en blanco durante la entrevista y luego pasarlo lo más pronto posible al formulario de la Historia Farmacoterapéutica. Así, esto puede servir para que el farmacéutico auto- evalúe su forma de realizar la entrevista. El formulario de Historia Farmacoterapéutica se rellena una sola vez, después de la Primera Entrevista, y sirve de cubierta para todos los documentos que se vayan acumulando sobre el paciente.

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Cada Historia Farmacoterapéutica de un paciente está codificada en su portada por una triple numeración: 1. Número de dos dígitos que corresponde al código postal de la provincia a la que pertenece la farmacia. 2. Cinco dígitos para el número de la farmacia según su adscripción a la Seguridad Social. 3. Código identificativo del paciente en la farmacia (las dos primeras cifras corresponden al farmacéutico responsable del paciente dentro de la farmacia). 2.1 Fase de preocupaciones y problemas de salud del paciente El objetivo de esta fase es lograr que el paciente se exprese sobre aquellos problemas de salud que más le preocupan. Para lograr esto se comienza con una pregunta abierta, que permita al paciente exponer en su propio lenguaje dichos problemas. Se puede comenzar de esta forma: “Ahora vamos a hablar si le parece, de aquellos aspectos que más le preocupan de su salud. Quiero recordarle que lo que aquí vamos a comentar queda entre nosotros, entre el equipo de la farmacia y usted. Si en algún momento, para mejorar cualquier aspecto de su medicación, necesitamos comunicar con su médico, le haremos un informe y usted, si lo cree conveniente, se lo lleva a la consulta. Si me permite, voy a ir tomando nota de las cosas que usted me cuenta, para que no se me olvide nada. Quisiera ahora que me comentase qué es lo que más le preocupa sobre su salud”.

En esta fase es muy importante: -

-

-

Escuchar, prestando mucha atención, sin intervenir, ni siquiera emitiendo opiniones aunque sean requeridas. Hay que dar confianza, intentando entender al paciente, más que juzgarlo. Dejar hablar sin interrumpir al paciente hará mas efectiva esta fase, y sólo deberá ser reconducida la entrevista si el paciente se desvía del objeto de ésta y divaga en exceso. No olvidar que la postura corporal como lenguaje no verbal es muy importante. Para ello, deben evitarse inclinaciones del cuerpo hacia atrás, que pueden dar sensación de falta de interés o de superioridad.

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Los problemas de salud que más preocupan al paciente son muy importantes de identificar, ya que condicionarán en gran medida la intervención del farmacéutico. Aunque exista documentación médica del alcance de dichos problemas, ello no debe evitar hablar de dichos problemas si le causan gran preocupación, ya que en la expresión de estos, su forma de interiorizarlos en su vida diaria, la influencia de su entorno, darían claves al farmacéutico a la hora de diseñar un plan de actuación, para resolver los PRM del pacientes. 2.2 Medicamentos que usa el paciente El objetivo que se persigue en esta fase, es tener una idea del grado de conocimiento que el paciente tiene sobre sus medicamentos y del cumplimiento terapéutico. Esta fase debe comenzarse en lo posible también mediante alguna pregunta abierta, que permita al paciente expresarse libremente, lo que aumentará la confianza. Puede comenzar con una frase indicativa como la siguiente: “Bien, ahora vamos a hablar de los medicamentos que trae en la bolsa y me cuenta si lo está tomando, cómo lo toma, para qué, si le va bien o nota algo extraño....” Se intenta contestar a diez preguntas para cada medicamento que toma, cada una con un objetivo definido: • ¿Lo toma?: si lo está tomando en la actualidad. • ¿Quién se lo recetó?: quién fue el que le prescribió o aconsejó la toma del medicamento. • ¿Para qué?: para qué cree el paciente que está tomándolo. • ¿Cómo le va?: cómo de efectivo cree el paciente que es el medicamento. • ¿Desde cuándo?: tiempo que hace que lo toma. Sirve para establecer relaciones causales entre problemas y medicamentos. • ¿Cuánto?: pauta posológica del medicamento. • ¿Cómo lo toma?: manera de tomarlo a lo largo del día (con las comidas, antes, a una hora determinada…). • ¿Hasta cuándo?: por cuánto tiempo debe tomar el medicamento. • ¿Alguna dificultad?: aspecto relacionado con la forma farmacéutica (dificultad de tragar, mal sabor, miedo a la inyección...). • ¿Algo extraño?: si relaciona algún efecto indeseable con la toma del medicamento. De cada medicamento el farmacéutico anotará al final si lo cumple y conoce adecuadamente.

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2.3. Fase de repaso En este momento se le puede decir al paciente que la entrevista ha terminado y que se va a hacer un repaso, para comprobar que la información obtenida es correcta. Esta fase tiene los siguientes objetivos: 1. Profundizar en aquellos aspectos que en la primera fase de la entrevista se habían mencionado, y sobre los que quedase alguna información por completar, ya que en la primera parte hacíamos especial hincapié en establecer la relación afectiva, evitando las interrupciones. 2. Descubrir nuevos medicamentos y nuevos problemas de salud que no habían aparecido antes, probablemente porque no preocupaban demasiado al paciente. 3. Hacer ver al paciente que se ha escuchado con interés. La fase de repaso se hace siguiendo un orden de la cabeza a los pies. Pelo Cabeza Oidos, ojos, nariz, garganta Boca (llagas, sequedad) Cuello Manos (dedos, uñas) Brazos y músculos Corazón Pulmón Digestivo Riñón (orina) Hígado Genitales Piernas Pies Músculo esquelético (gota, dolor de espalda, tendinitis) Piel (sequedad, erupción) Psicológico (depresión, epilepsia). Esta fase consta de preguntas cerradas, ya que lo que se pretende es perfilar la información obtenida. Puede comenzar con frases del tipo: “¿Usa algún medicamento para la cabeza, algún champú especial...”?

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Cuando se llegue a alguna zona en la que se necesite profundizar en la información, porque ya hubiera salido en alguna fase anterior, se puede utilizar alguna frase como la siguiente: “Me comentó que le dolía la cabeza con frecuencia. ¿Cómo es el dolor de cabeza y cada cuánto tiempo le pasa?.” También se toman otros datos, como pueden ser: -

-

Parámetros fisiológicos que puedan no estar controlados, como colesterol, ácido úrico, presión arterial, etc, que no hubieran salido antes. Si sigue alguna dieta especial o toma algún complejo vitamínico que pueda no considerar medicamento, vacunas... Hábitos de vida del paciente, como el consumo de tabaco, alcohol, otras drogas, café, té u otras bebidas, ejercicio físico.

Se finaliza con la recogida de los datos demográficos del paciente, tales como dirección y teléfono, fecha de nacimiento, médicos a los que acude, etc. Toda está información se registra en la Historia Farmacoterapéutica normalizada del paciente. En este momento finaliza verdaderamente la Primera Entrevista con el paciente y puede ser conveniente dar un mensaje esperanzador y franco al paciente:

“Ahora sí que ha terminado la entrevista. Si le parece bien le llamaré en unos días cuando lo haya estudiado. Seguro que va a merecer la pena que sigamos trabajando juntos.”

NOTAS ACLARATORIAS: Fase de Preocupaciones y Problemas de salud del paciente De todas formas, en los primeros pacientes debe actuarse con prudencia, si no dominamos las técnicas de entrevista clínica, y en caso de duda, es mejor aprender de la experiencia, ya que cualquier información que el paciente dé, puede ayudar a conocer mejor su entorno social y su cultura, que van a ser esenciales a la hora de resolver los problemas que pueda tener con su medicación.

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Quizás lo más complicado es mantener la dualidad de prestar atención en una doble vertiente, anotar datos y percibir actitudes y sensaciones, escribir y conectar con el paciente. Aunque todo se consigue con la práctica, si al principio hubiera que elegir, sin duda lo más importante es conectar, establecer vínculos afectivos, transmitirle mediante comunicación no verbal la sensación de complicidad y objetivos comunes. Medicamentos que usa el paciente La finalidad de que el paciente traiga todos los medicamentos, incluso los que no toma y los que tiene en la casa, es doble. Por una parte, podemos indagar si alguno de los medicamentos que tomó en tiempos causó algún problema, tanto de falta de seguridad como de efectividad, por si puede servir dicha información en el futuro. Por otra, vaciar el botiquín casero de medicamentos que no deben tenerse, como antibióticos u otros que pudieran necesitar la prescripción de un médico, o incluso que pudieran estar caducados. Puede ser la respuesta del farmacéutico a la información que el paciente esta otorgando en esta primera visita. De modo general: Se recomienda registrar lo más rápido posible toda la información para tener lúcidos todos aquellos aspectos que el paciente ha transmitido. Si se comprueba que existe alguna información que se ha olvidado recoger, se podrá recuperar en sucesivas visitas o tras llamada telefónica. Es conveniente entonces anotar en un papel toda aquella información que en principio falta, aunque puede esperarse hasta finalizar la fase de estudio, para comprobar si hay alguna otra que pudiera ser necesaria requerir. Es importante no tirar el papel en el que se tomó nota en la Primera Entrevista, pues puede tener información que en principio parezca poco relevante y luego lo sea, e incluso alguna información aparentemente intangible, como el orden de expresión del paciente de sus preocupaciones, que puede dar lugar a información sobre aspectos de la personalidad y la cultura del paciente, que en cualquier momento puede ser de utilidad.

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Encuentro farmacéutico-paciente

Preocupaciones del paciente

Bolsa de medicamentos

Fase de repaso

• Problemas de salud que preocupan más al paciente • Actitud • Conocimiento • Entorno social

• Cumplimiento • Conocimiento

• Descubrir nuevos problemas de salud • Repaso cabeza a pies • Datos demográficos • Hábitos de vida

HISTORIA FARMACOTERAPÉUTICA

PRIMER ESTADO DE SITUACIÓN

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3.

E s t a d o

d e

S i t u a c i ó n

Diagrama 3. Diagrama de Flujo de la Primera Entrevista El Estado de Situación (ES) de un paciente, se define como la relación entre sus problemas de salud y medicamentos, a una fecha determinada (anexo II). Representa una “foto” del paciente en relación a estos aspectos. También es el documento a utilizar para presentar casos en sesiones clínicas7. El primer ES resulta de la obtención de los datos de la Primera Entrevista, y su fecha refleja el de ese día. La parte superior del documento es lo que se denomina propiamente “foto del paciente”. Ahí se reflejan aquellos aspectos singulares del paciente que puedan particularizar especialmente dicho Estado de Situación como la edad, el sexo, las alergias a medicamentos o el Índice de Masa Corporal (IMC), que pueden influir a la hora de ponderar el ES. Si hay algún otro aspecto a resaltar se utilizará el apartado de observaciones situado en la zona inferior del documento. El cuerpo central es el propio Estado de Situación y en él se reflejan los problemas de salud, enfrentados a los medicamentos que lo tratan, de forma que, por ejemplo, para un paciente diagnosticado de hipertensión, los medicamentos que la tratan se situarán en la misma fila a la derecha. El cuerpo central consta de cuatro grandes zonas, de izquierda a derecha: 1. 2. 3. 4.

Problemas de salud Medicamentos Evaluación Intervención Farmacéutica

Las columnas se rellenan de la siguiente forma: 1. Problemas de salud -

-

Problemas de salud. Fecha de aparición. Grado de control del PS: se escribe “S” si el problema está controlado y “N” si no lo está. Si para reflejar el control del PS existe alguna unidad de medida que lo refleje de manera cuantitativa, se puede reflejar dicho valor. Si para ello se necesita más de una cifra, como en el caso de la hipertensión arterial o la glucemia, se puede utilizar el apartado “Parámetros”, que aparece en la zona inferior izquierda del ES. La preocupación que dicho problema causa en el paciente (poco, regular o bastante).

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2. Medicamentos -

-

Fecha de inicio Medicamentos que tratan los PS. Se recomienda expresarlos como principios activos en lugar de especialidades farmacéuticas, a la hora de la presentación de casos en sesiones clínicas, aunque puedan utilizarse éstas dentro de la documentación interna. Pauta de toma Grado de conocimiento y cumplimiento (bien, regular o mal).

3. Evaluación Se utiliza para anotar las sospechas de Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM) que puedan existir. Está formado por las siguientes columnas: -

Empiezan por N (Necesidad), E (Efectividad) y S (Seguridad), en las que se anotará S (Sí) o N (No) Continua con la columna del PRM sospechado.

Esto se explicará con mayor detenimiento en la fase de evaluación. 4. Intervención Farmacéutica Se anota las fechas de las intervenciones, según el Plan de Actuación previsto, para así organizarlas y priorizarlas. Es conveniente anotar los problemas de salud que puedan estar relacionados, lo más cerca posible unos de otros en su columna, ya que puede existir relación entre ellos y ayuda a entender posibles estrategias terapéuticas diseñadas por el médico. A partir de este momento, el Estado de Situación del paciente es el documento más importante para estudiar la evolución del paciente. Es un documento absolutamente dinámico, que va evolucionando a la par que la salud del paciente. Puede decirse que el paciente a partir de aquí, es como una sucesión de Estados de Situación. La aparicióndesaparición de problemas de salud y/o medicamentos podrá dar lugar a un Estado de Situación muy diferente por lo que, ante cada variación de éste, es conveniente realizar otra fase de estudio, si bien obviamente la mayor parte de la información puede haber quedado ya recogida. NOTAS ACLARATORIAS: Después de hacer la Fase de Estudio, puede ser aconsejable re-escribir el Estado de Situación, para entender mejor lo que pasa al paciente.

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4.

F a s e

d e

E s t u d i o

El objetivo de la Fase de Estudio es obtener la información necesaria de los problemas de salud y medicamentos reflejados en el Estado de Situación, para su evaluación posterior. Seguidamente se analizarán las dos partes diferenciadas del Estado de Situación: -

Los problemas de salud Los medicamentos.

Aunque se va a describir la información que el farmacéutico debe aspirar a conocer sobre cada uno de ellos, metodológicamente es aconsejable realizar el estudio horizontalmente, o sea, no estudiar por una parte todos los problemas de salud y por otra todos los medicamentos, sino estudiar cada problema con los medicamentos que lo tratan y así sucesivamente. De esta forma, con las características que adelante se señalan, se establecerán relaciones entre ellos y con otros problemas de salud derivados. También resulta de utilidad relacionar los problemas de salud diagnosticados en primer lugar, para posteriormente anotar los demás. 4.1 Problemas de Salud Para analizar los problemas de salud relacionados es importante tener en cuenta que: -

Es conveniente comenzar por estudiar los problemas de salud del paciente, especialmente los que estén diagnosticados por el médico.

-

El farmacéutico es un profesional que conoce los medicamentos, pero no las enfermedades, por lo que estudiándolas en ciertos aspectos, entenderá el por qué de cada medicamento y su propósito, así como su utilidad o limitaciones en el control del problema.

-

Los aspectos más interesantes para el farmacéutico de cada enfermedad serán básicamente: • Signos y síntomas a controlar o parámetros consensuados de control, que luego podrán dar lugar a sospechas, en cuanto a la falta de efectividad de los tratamientos. • Mecanismos fisiológicos de aparición de la enfermedad, para así entender cómo actúan los medicamentos que intervienen y predecir qué puede ocurrir

Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico.

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con otros que tome, o incluso relacionarlos con otros problemas de salud que puedan derivarse. • Causas y consecuencias del problema de salud, para así entender cómo realizar prevención y la educación sanitaria del paciente, y por otra parte a qué conlleva, cuáles son sus riesgos. Hay que distinguir perfectamente las diferentes entidades clínicas que representan los diferentes problemas de salud, y conocer si el problema tiene un valor relativo o absoluto, para saber si se está actuando sobre una variable de punto final (end-point), que requerirá una intervención más inmediata, o si es una intermedia (surrogate), en la que los aspectos preventivos cobrarán más importancia, y habrá que considerar además otras circunstancias. Un ejemplo claro puede ser el de la diabetes. En esta enfermedad, existen unas variables de punto final, como son las complicaciones cardiovasculares, nefropatías, retinopatías y neuropatías. Éstas son variables terminales para el paciente, y que se previenen a través de controlar valores de glucemia correctos en el día a día, y de hemoglobina glicosilada en períodos trimestrales. Los valores de glucemia controlados darán lugar al retraso en la aparición de las variables de punto final, y valores elevados los apresurarán. Sin embargo, intervenciones enérgicas sobre variables relativas como ésta, pueden dar lugar a bruscos y peligrosos descensos de los valores, las hipoglucemias, que pueden poner en peligro la salud del paciente de forma muy rápida y grave. Por ello, estas intervenciones hay que sopesarlas y relativizarlas en el contexto de la evolución a largo plazo, debiendo buscarse no sólo unos valores bajos, sino también unos valores estables en el tiempo. Conociendo también los problemas de salud y su visión de conjunto, será útil para ver la gravedad del paciente o la evolución de sus problemas. No es lo mismo un hipertenso sin riesgo adicional, con el que se trabajará tanto en prevención primaria como en el control y evitación de problemas subsiguientes, como hacerlo con alguien que ya ha sufrido un episodio cardiovascular, cerebral o de cualquier tipo, como consecuencia de la HTA. No es igual una hiperlipemia en el primer paciente que en el segundo, ni un valor correcto de colesterol en uno que en otro. Profundizar en el conocimiento de los problemas de salud ayudará en las intervenciones, tanto en su prioridad como en su dinámica. En definitiva, entendiendo los problemas de salud se mejora el conocimiento de la evolución del paciente. Profundizando tanto como se pueda en el conocimiento del origen del problema de salud y sus consecuencias, estableciendo relaciones con otros, se mejorará la intervención para resolver los posibles problemas relacionados con los medicamentos que el paciente pueda experimentar.

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4.2 Medicamentos Para el análisis de los medicamentos es importante tener en cuenta que: -

Es necesario realizar un buen estudio de los medicamentos que el paciente toma, para que la intervención tenga las mayores garantías de utilidad para la salud del paciente.

-

El estudio de los medicamentos debe realizarse partiendo de las características generales de su grupo terapéutico, y pasar de dichas generalidades a las particularidades del principio activo a analizar. Esto es particularmente importante cuando se trata de medicamentos nuevos de un grupo, ya que pueden presentar los mismos problemas derivados de su uso que sus predecesores, y no estar descritos todavía por el poco tiempo de utilización, o en medicamentos más antiguos que no presenten aparentemente algún problema de seguridad pero sí los de su grupo, lo cual puede ser debido a que exista falta de información publicada más que a que ese medicamento no produzca dicho efecto.

Los aspectos más relevantes a tener en cuenta de los medicamentos son los siguientes: • • • • • • • • • •

Indicaciones autorizadas. Acciones y mecanismo de acción. Posología. Rango de utilización. Farmacocinética. Interacciones. Interferencias analíticas. Precauciones. Contraindicaciones. Problemas de seguridad.

Indicaciones autorizadas: marcan el uso aceptado de los medicamentos y explican el por qué se encuentran en el Estado de Situación. Ayudan a interpretar la forma en la que el médico aborda el tratamiento de la enfermedad. También pueden explicar los efectos conseguidos, deseados o no, que sucedan en el paciente. Mecanismo de acción: indica la manera en que el medicamento ataca la enfermedad. Permite que el farmacéutico entienda qué está ocurriendo cuando un medicamento es efectivo, o qué debería ocurrir y no ocurre cuando es inefectivo. Asimismo explica la forma en la que se manifiesta una posible inseguridad del medicamento, lo cual puede ser clave para ayudar al farmacéutico a encontrar la mejor intervención posible, buscando el beneficio del paciente tanto a corto como a largo plazo.

Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico.

23

También podría explicar en forma de reacción química, el balance entre la efectividad deseada y la inseguridad previsible a evitar, así como una intervención posible si se desea preservar ese medicamento, en el caso de inseguridades explicables por el mecanismo de acción habitual del medicamento. Puede decirse que entendiendo el mecanismo de acción de un medicamento, se entienden los efectos de éste en el organismo, tanto los deseados como los que no lo son. Rango de utilización: es aquel en el cual la bibliografía dice que se produce habitualmente la efectividad del medicamento, es decir, el que va de la dosis mínima efectiva a la máxima segura habitual. La ventana terapéutica es el rango de utilización aplicado al paciente individual, y a veces distinta del margen habitual de utilización del medicamento. Cipolle8 ya enunció que son los pacientes y no los medicamentos los que tienen dosis. De esta forma, una determinada cantidad de medicamento, que puede estar dentro de su rango habitual de uso, puede sobrepasar la máxima segura en determinados pacientes, puede ser efectiva o no llegar a serlo nunca. Es muy importante, de esta forma, conocer lo que pasa en el paciente y no a través de los rangos de utilización que indica la bibliografía, lo cual sólo puede ser tomado como orientativo. Así hay que tener muy en cuenta los indicios de efectividad y seguridad reales que presente. Farmacocinética (Tmax, semivida de eliminación...): dan información para intentar conocer cuándo medir parámetros clínicos de efectividad y de seguridad, evaluar la posibilidad de interacciones, interferencias analíticas, pero también sinergias de acción buscadas, así como la duración del efecto del medicamento. Interacciones: son importantes de conocer y de poder explicar a través del mecanismo de acción de los medicamentos, para así entender cómo se producen si se manifiestan, si tienen relevancia clínica e incluso si pueden ser buscadas, entendiéndolas como sinergias de acción. Interferencias Analíticas: determinarán la importancia clínica de cada caso, e indicarán si es un valor biológico consecuencia de su mecanismo de acción, o patológico, que pueda tener que ver con la evolución de la enfermedad. Un caso típico es el de la elevación de transaminasas que producen las estatinas. Es lógico que un medicamento que actúa sobre la síntesis de colesterol a nivel hepático, eleven las enzimas que indican que el hígado está funcionando. Una discreta elevación de las transaminasas puede indicar que el medicamento está actuando, y junto al valor de colesterol nos expresará su efectividad y no un problema de seguridad.

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Contraindicaciones: son situaciones en las que no debe usarse el medicamento en el paciente. Deben entenderse en el contexto del mecanismo de acción del medicamento o de alguna situación de riesgo del paciente, que conlleve a pensar que el riesgo de utilización supera el beneficio del mismo. En todo caso, hay que diferenciarlas claramente de los efectos secundarios y otros problemas de inseguridad. Problemas de seguridad: engloban todos los efectos no deseados del medicamento. Es importante discriminar si son consecuencia de su mecanismo de acción o si, por el contrario no se encuentra relación con éste, para ampliar las posibilidades de actuación sobre ellos. Permiten establecer relaciones entre problemas de salud, los que se tratan con los medicamentos, y los que aparecen a consecuencia de la utilización de estos. Con frecuencia, aparecen problemas de seguridad que pueden ser imputables a varios medicamentos que toma el paciente. Esto es interesante tenerlo en cuenta, por más que se piense que la lógica induzca a imputárselo a un medicamento concreto, ya que a veces lo más lógico no es lo que en realidad pasa y hay que prever todas las posibilidades. Conocer los problemas de salud y los medicamentos en profundidad ayudará a despejar muchas dudas, pero nunca se podrá asegurar nada hasta que el PRM desaparezca tras una intervención.

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Diagrama 4. Diagrama de Flujo de la Fase de Estudio

ESTADO DE SITUACIÓN

Estudio y Análisis de la información del Estado de Situación

Estudio del Problema de Salud

Características del PS

Indicadores de Efectividad

Signos

Síntomas

Estudio de los medicamentos que tratan el P.S.

Estrategias Farmacológicas

Parámetros Cuantificables

• • • • • • • • • •

Indicaciones aprobadas Mecanismo de acción Posología Rango de utilización Datos farmacocinéticos Interacciones Interferencias analíticas Precauciones Contraindicaciones Problemas de seguridad

Indicadores de Efectividad y Seguridad

Variables a controlar del PS

Fin de la Primera Línea del Estado de Situación Si

¿Más PS ó medicamentos? No FASE DE EVALUACIÓN

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5.

F a s e

d e

E v a l u a c i ó n

El objetivo de esta fase es establecer las sospechas de PRM que el paciente pueda estar experimentando. En esta fase es conveniente tener en cuenta que: -

-

Es primordial tener una imagen de conjunto, realizando una sucinta revisión externa el Estado de Situación del paciente, para así poder interiorizar el tipo de paciente del que se trata y establecer prioridades en el balance efectividadseguridad. Es decir, tener la capacidad de saber qué elegir si una de esas características debe prevalecer sobre la otra en un momento determinado, a la hora de desarrollar un plan de actuación. Es importante anotar todo cuanto se crea que pueda tener relación. Evidentemente, es más que probable que todo lo anotado no se esté produciendo, pero sí es aconsejable tenerlo en cuenta para después desarrollar la mejor secuencia de intervenciones en el plan de actuación.

Una vez realizada la visión de conjunto, se pasa a realizar sobre cada fila del Estado de Situación, que corresponde a una estrategia fármacoterapéutica para un problema de salud, las preguntas que contestan las tres propiedades que debe tener la farmacoterapia: necesidad, efectividad y seguridad9: • ¿Necesita el paciente el/los medicamentos?. • ¿Está/n siendo efectivo/s?. • ¿Y es seguro?. En el caso de estrategias terapéuticas, las preguntas sobre necesidad y la efectividad deben contestarse en el conjunto de la misma ya que por una parte, si no se discuten las estrategias diseñadas por el médico, no puede ponerse en duda la necesidad de medicamento alguno que se relacione y esté autorizado para tratar un determinado problema de salud; y por otra, una falta de efectividad, no podrá relacionarse con un medicamento concreto y sí con toda la estrategia conjunta. Sin embargo, los problemas de seguridad sí que son propios de cada medicamento, por lo que esta pregunta debe realizarse a cada uno de los que toma. Para describir las sospechas de PRM que el paciente pueda experimentar, se utiliza la clasificación del Segundo Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con Medicamentos2, descrita anteriormente:

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27

Se realizarán las siguientes preguntas de los medicamentos de cada fila del Estado de Situación: 5.1 ¿Necesita el paciente el/los medicamento/s? Siempre que exista una prescripción consciente por parte de un médico, y exista un problema de salud que lo justifique, no podrá catalogarse en principio, un medicamento o una estrategia terapéutica, como no necesarios. Sólo si a consecuencia de alguna intervención desaparece el problema de salud que era tratado con algún medicamento, puede llegarse a la conclusión de que algún medicamento prescrito por un médico pueda no ser necesario. Si la respuesta es NO, se tendrá una sospecha de PRM 2 de uno o de cada uno de los medicamentos de la estrategia, al no existir problema de salud que justifique su uso. No habría que seguir haciendo las demás preguntas sobre dicho medicamento, ya que no puede valorarse la efectividad de un medicamento no necesario, el cual además es por sí mismo inseguro para el paciente, ya que todo medicamento no necesario es potencialmente inseguro. De esta forma, los PRM 2 se originan como consecuencia de: -

-

Utilización de medicamentos sin que exista problema de salud que lo justifique, como el uso de analgésicos sin que exista dolor. Automedicación con fármacos de prescripción sin que haya mediado la consulta médica, tal como tomar un hipnótico prescrito por un familiar para poder conciliar el sueño. Uso de medicamentos prescritos por un médico para un problema de salud diagnosticado y que no son efectivos para tratar dicho problema, ya que su origen está en la inseguridad de otro medicamento. Un ejemplo sería la utilización de antitusígenos para calmar la tos, originada por un tratamiento antihipertensivo con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA).

No serían PRM 2 aquellas situaciones en las que: -

La intervención del médico simplifica la estrategia de abordaje de un problema de salud, como pueden ser reducir politerapias antihipertensivas o analgésicas, (caso frecuente), ya que en ambos casos existiría un problema de salud y una estrategia consciente de tratamiento farmacológico.

Tampoco sería un PRM 1 la situación contraria: -

28

La adición de un nuevo medicamento a una terapia ya instaurada, ya que el problema de salud existía previamente y estaba siendo tratado.

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5.2 ¿Y está/n siendo efectivo/s? Una respuesta negativa a la segunda pregunta daría lugar a sospechar problemas de efectividad como: -

No cuantitativos, PRM 3. Cuantitativos, PRM 4, en los que el problema de falta de efectividad pudiera deberse a un problema de cantidad de medicamento, en algún momento de la evolución del paciente, como dosis baja, interacciones con otros medicamentos, fenómenos de tolerancia, etc.

En principio, y ante una falta de información adicional, se asignaría como cuantitativo a los medicamentos que pudieran utilizarse en mayor cantidad según la bibliografía. Pero no siempre es así, ya que es muy frecuente encontrar medicamentos que aún pudiéndose incrementar, ello no da lugar a respuesta en el paciente. Por eso, es importante tener cuantos más datos de efectividad mejor, para determinar si realmente es la cantidad o por el contrario es la estrategia la que falla. 5.3 ¿El medicamento está siendo seguro? La pregunta se realiza a cada medicamento de la estrategia de forma individual, ya que cada uno puede tener características particulares de seguridad. Si la pregunta de seguridad fuese respondida de modo negativo, se obtendrían: -

-

Los problemas de seguridad no cuantitativos, PRM 5, el efecto indeseado no depende de la cantidad de medicamento. Esto ocurre en los casos en que el problema no guarda relación con el mecanismo de acción del medicamento, o en aquellos en los que el medicamento no ha llegado a ser efectivo pero ya se ha mostrado inseguro . Los problemas de seguridad cuantitativos, PRM 6, si el efecto depende de la cantidad de medicamento tomado, por causa de que en el paciente se haya sobrepasado su dosis máxima segura.

Es importante discernir si realmente el problema de seguridad es cuantitativo o no en el paciente, independientemente de si la dosis tomada es habitual en el medicamento. En el caso de medicamentos que son inefectivos e inseguros, aunque la bibliografía establezca que puede aumentarse la cantidad de medicamento, el problema de inefectividad nunca será cuantitativo, ya que no ha pasado de la dosis mínima efectiva y ya es inseguro, por lo que la cantidad no haría sino comprometer aún más la inseguridad en el paciente. Un medicamento que no ha sido efectivo nunca en el paciente, y que ya es inseguro, no es el más adecuado para que el paciente lo utilice.

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29

5.4 ¿Y existe algún problema de salud que no está siendo tratado? Una vez analizados todos los medicamentos que toma el paciente, la última pregunta será: ¿Existe todavía algún problema de salud sin tratar?, lo que llevaría a los PRM 1. Los PRM 1 a veces cobran más relevancia de la que en principio tienen, tras las primeras intervenciones. Éste es el caso de ciertos problemas de salud, que en un principio pueden verse como relacionados con el uso de algún medicamento y que, tras intervenciones que no consiguen su objetivo, se ven luego como problemas de salud no tratados. Ello no debe contemplarse como un fallo del farmacéutico que realiza la intervención, sino que muchas veces es el paso necesario para asegurar la resolución de un problema. Esto es similar al primum non nocere de los médicos, primero causar el menor daño posible. Es decir, para abordar primero un problema de salud como tal, primero es necesario descartar que está originado por el uso de otro medicamento. Después, una vez eliminada esa posibilidad, ya puede verse el problema de una manera más clara. El final de esta fase es la elaboración de una lista de sospechas de PRM, esto es de problemas de salud a mejorar, que se imputan de distinta forma al uso de diversos medicamentos. Frecuentemente en esta lista un mismo PRM podría imputarse a varios medicamentos, lo cual puede ser así o por el contrario, obligaría a establecer una secuenciación de probabilidad por parte del farmacéutico, en la que intervendría su experiencia y formación clínica. Hay algo esencial a tener en cuenta en esta fase, y es que nunca los PRM se clasificarán por la estrategia resultante, por la solución, sino por el efecto que tiene sobre la salud del paciente el fallo de la farmacoterapia.

30

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Diagrama 5. Diagrama de Flujo de la Fase de Evaluación

PRM 2 ¿El paciente necesita el / los medicamentos?

No

PRM 3 Si

No

¿El/los medicamento/ s es/ son efectivo/ s?

¿Es un problema cuantitativo?

No

Si

PRM 4

Si

¿El medicamento es Seguro?

¿Es un problema cuantitativo?

No

No

PRM 5

Si

PRM 6 Si Si

¿Mas medicamentos? No

¿Existe un PS que no está siendo tratado?

Si

PRM 1

No

Fin de la Evaluación

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Sospechas de PRM

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6.

F a s e

d e

I n t e r v e n c i ó n

El objetivo de esta fase es elaborar un plan de actuación de acuerdo con el paciente, y desarrollar las intervenciones necesarias para resolver los PRM que éste pueda estar sufriendo. A la hora de iniciar el proceso de intervención es muy importante tener en cuenta: -

Qué problemas preocupan más al paciente y cuáles son las posibles prioridades que como profesionales de la salud se tengan.

Es necesario unificar las preocupaciones del paciente, que es quien sufre los problemas y tiene una visión más personal de la situación, y las del farmacéutico, que es quien ha detectado los posibles problemas y tiene una visión más objetiva. - Intentar resolver primero aquellos problemas que más preocupan al paciente. Ello no exime de ofrecer una estrategia más lógica de resolución al paciente por lo que, en el caso de que ambas estrategias pudieran ser en principio contradictorias, deba “negociarse” con el paciente el camino más adecuado. Por ello, es esencial citar al paciente y exponer las posibles desviaciones encontradas, exponiendo sinceramente la opinión profesional y mostrar una estrategia coherente de resolución de los PRM, para llegar a acuerdos lógicos sobre el camino a seguir. Hay que tener en cuenta diversos aspectos, que dependiendo de las circunstancias particulares, tendrán más importancia unas veces que otras. Todas estas opciones pueden ser válidas o no según la situación, por lo que escoger una de ellas dependerá de la situación concreta: • • • • • • • • • • • •

32

Casos en los que prima la efectividad sobre la seguridad. Prevalencia de la seguridad frente a la efectividad. Efectividad a largo plazo. Seguridad a largo plazo. Empezar por lo más fácil para ganar confianza. Empezar por lo más rápido y ganar tiempo. Descartar circunstancias graves pero poco probables. Intentar soluciones fáciles poco arriesgadas. Estrategias conservadoras asegurando el terreno conquistado. Estrategias arriesgadas por la urgencia. Empezar por aquellas que no necesitan de la intervención con el médico. Empezar por las que se van a derivar a especialistas.

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En todo caso, acertar a la primera en la solución del problema no tiene por qué ser la prioridad. A veces es bueno ir poco a poco, descartando primero situaciones de mayor gravedad. Por ello, el camino a recorrer debe ser siempre pactado, conocido y asumido por el paciente, que entenderá el proceso como el camino necesario a recorrer para resolver los problemas. La comunicación es clave en la fase de intervención, y cada uno de los implicados debe entender perfectamente el objetivo de la misma en cada momento. Puede entonces comenzar a rellenarse la hoja de intervención farmacéutica (anexo III). La intervención puede ser de dos formas: 1. Farmacéutico – paciente: si el PRM se debe a causas derivadas del uso de los medicamentos por parte del paciente 2. Farmacéutico – paciente – médico: si es la estrategia diseñada por el médico la que no consigue los efectos esperados, o si se trata de un problema de salud que necesite del diagnóstico médico. La intervención farmacéutico – paciente se realizará de forma verbal o escrita a juicio del farmacéutico en aras del mayor éxito posible. Sin embargo, la intervención farmacéutico – paciente – médico se realizará mediante informe escrito, que contendrá los siguientes apartados10: a) Presentación del paciente: aportándose los datos necesarios del paciente en cuanto a problemas de salud y medicamentos, imprescindibles para abordar el problema. b) Motivo de derivación: causa por la que se remite al médico. Se aportarán datos cuantitativos de problemas de salud de los que se tengan parámetros, signos o síntomas que presente el paciente, sin utilizar palabras que supongan que el farmacéutico pueda hacer diagnóstico o enjuicie pronóstico de algún problema de salud. c) Juicio farmacéutico: relación posible del problema con los medicamentos una vez estudiados todos ellos. d) Despedida: otorgando la autoridad al médico de la valoración beneficioriesgo de la intervención, y ofreciendo colaboración para el éxito de la misma. Una vez acordada la intervención con el paciente, se le realizará un informe que le será expuesto y entregado, con copia para él, y otra para que se la haga llegar al médico a su consulta.

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Diagrama 6. Diagrama de Flujo de Fase de Intervención

Sospechas de PRM

No

¿Existen PRM?

Plan de Seguimiento

Si

Plan de Actuación

Fase de Intervención

Acuerdo con el paciente

Intervención F-P

Si

Intervención F-P-M

¿Acepta Intervención?

No

PS no resuelto

PS resuelto

Nuevo Estado de Situación

34

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7. R e s u l t a d o d e l a s I n t e r v e n c i o n e s El objetivo de esta fase es determinar el resultado de la intervención farmacéutica para la resolución del problema de salud planteado. No puede decirse que existe un PRM hasta que tras el resultado de la intervención hubiera desaparecido o controlado el problema de salud. El resultado de la intervención dará lugar a un nuevo Estado de Situación en el paciente. Los resultados de las intervenciones pueden ser: • • • •

Intervención Intervención Intervención Intervención

aceptada, problema de salud resuelto. aceptada, problema de salud no resuelto. no aceptada, problema de salud resuelto. no aceptada, problema de salud no resuelto.

Se considera intervención aceptada cuando el paciente, en el caso de las intervenciones exclusivas con él, o el médico, en las que participa, modifican el uso de medicamentos para tratar el problema a consecuencia de la intervención del farmacéutico. El problema de salud está resuelto cuando a consecuencia de la intervención del farmacéutico desparece el motivo de la misma. Una vez obtenido el resultado de la intervención, puede finalizar de cumplimentarse la hoja de intervención (anexo III).

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35

8. Nuevo Estado de Situación

El objetivo de está fase es reflejar los cambios en cuanto a problemas de salud y medicamentos, que haya habido tras la intervención. Para está fase es importante considerar lo siguiente: -

En el caso de que el médico se haya afirmado en seguir con las mismas estrategias, el Estado de Situación no ha cambiado aparentemente, pero hay que seguir la medicación para verificar nuevamente si se necesita una nueva intervención.

-

A partir de aquí, con los cambios que se han dado, se iniciará una nueva fase de estudio, en la que se tendrán en cuenta nuevos aspectos que puedan darse, por lo que hay que volver a repasar los medicamentos y estudiar los nuevos, y seguir profundizando en los problemas de salud según las nuevas circunstancias.

9 .

V i s i t a s

s u c e s i v a s

Los objetivos de está fase son: - Continuar resolviendo los PRM pendientes según el plan de actuación acordado. - Cumplimentar un plan de seguimiento para prevenir la aparición de nuevos PRM. - Obtener información para poder documentar los nuevos Estados de Situación y mejorar la fase de estudio.

36

Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada

B i b l i o g r a f í a

Grupo de Consenso. Documento de Consenso en Atención Farmacéutica. Madrid: MSC; 2001. 2 Panel de Consenso. Segundo Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con Medicamentos. Ars Pharmaceutica 2002; 43(3-4): 175-184. 3 Fernández-Llimós F, Faus MJ, Caelles N, Espejo J, Gastelurrutia MA, Ibáñez J, Machuca M, Tuneu L. Seguimiento Farmacoterapéutico y dispensación activa: diferencias y similitudes. Pharm Care Esp 2002; 4(3): 179-185. 4 Espejo J, Fernández-Llimós F, Machuca M, Faus MJ. Problemas relacionados con medicamentos: definición y propuesta de inclusión en la Clasificación Internacional de Atención Primaria (CIAP) de la WONCA. Pharm Care Esp 2002; 4(2): 122-127. 5 WONCA Classification Committee. An international glossary for general/family practice. Fam Pract 1995; 12(3): 341-369. 6 Caelles N, Ibáñez J, Machuca M, Martínez-Romero F, Faus MJ. Entrevista farmacéutico – paciente en el Programa Dáder de seguimiento farmacoterapéutico. Pharm Care Esp 2002; 4(1): 55-59. 7 Aguas Y, De Miguel E, Suárez de Venegas C. Modelo para presentación de casos adaptado a la metodología Dáder. Pharm Care Esp 2002; 4(1): 60-63. 8 Cipolle RJ. Drugs don’t have doses... People have doses. Drug Intell Clin Pharm 1986;20: 881-882. 9 Fernández-Llimós F, Martínez-Romero F, Faus MJ. Problemas relacionados con la medicación. Concepto y sistemática de clasificación. Pharm Care Esp 1999; 1(4): 279288. 10 Machuca M, Martínez-Romero F, Faus MJ. Informe farmacéutico – médico según la metodología Dáder para el seguimiento del tratamiento farmacológico. Pharm Care Esp 2000; 2(5): 358-363. 1

Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico.

37

Anexo I HISTORIA FARMACOTERAPÉUTICA

PACIENTE nº:

/

/

NOMBRE:

FECHA:

Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico.

39

PRIMERA ENTREVISTA PACIENTE nº:

/

/

PROBLEMAS / PREOCUPACIONES DE SALUD Controlado

Inicio

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

BOLSA CON MEDICAMENTOS

40

Nombre 1: 1. ¿lo toma? 2. ¿quién lo recetó? 3. ¿para qué? 4. ¿cómo le va? 5. ¿desde cuándo?

CUMPLE: P,R,B 6. ¿cuánto? 7. ¿cómo? 8. ¿hasta cuándo? 9. ¿dificultad? 10. ¿algo extraño?

LO CONOCE: P,R,B

Nombre 2: 1. ¿lo toma? 2. ¿quién lo recetó? 3. ¿para qué? 4. ¿cómo le va? 5. ¿desde cuándo?

CUMPLE: P,R,B 6. ¿cuánto? 7. ¿cómo? 8. ¿hasta cuándo? 9. ¿dificultad? 10. ¿algo extraño?

LO CONOCE: P,R,B

Nombre 3: 1. ¿lo toma? 2. ¿quién lo recetó? 3. ¿para qué? 4. ¿cómo le va? 5. ¿desde cuándo?

CUMPLE: P,R,B 6. ¿cuánto? 7. ¿cómo? 8. ¿hasta cuándo? 9. ¿dificultad? 10. ¿algo extraño?

LO CONOCE: P,R,B

Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada

Nombre 4: 1. ¿lo toma? 2. ¿quién lo recetó? 3. ¿para qué? 4. ¿cómo le va? 5. ¿desde cuándo?

CUMPLE: P,R,B 6. ¿cuánto? 7. ¿cómo? 8. ¿hasta cuándo? 9. ¿dificultad? 10. ¿algo extraño?

LO CONOCE: P,R,B

Nombre 5: 1. ¿lo toma? 2. ¿quién lo recetó? 3. ¿para qué? 4. ¿cómo le va? 5. ¿desde cuándo?

CUMPLE: P,R,B 6. ¿cuánto? 7. ¿cómo? 8. ¿hasta cuándo? 9. ¿dificultad? 10. ¿algo extraño?

LO CONOCE: P,R,B

Nombre 6: 1. ¿lo toma? 2. ¿quién lo recetó? 3. ¿para qué? 4. ¿cómo le va? 5. ¿desde cuándo?

CUMPLE: P,R,B 6. ¿cuánto? 7. ¿cómo? 8. ¿hasta cuándo? 9. ¿dificultad? 10. ¿algo extraño?

LO CONOCE: P,R,B

Nombre 7: 1. ¿lo toma? 2. ¿quién lo recetó? 3. ¿para qué? 4. ¿cómo le va? 5. ¿desde cuándo?

CUMPLE: P,R,B 6. ¿cuánto? 7. ¿cómo? 8. ¿hasta cuándo? 9. ¿dificultad? 10. ¿algo extraño?

LO CONOCE: P,R,B

Nombre 8: 1. ¿lo toma? 2. ¿quién lo recetó? 3. ¿para qué? 4. ¿cómo le va? 5. ¿desde cuándo?

CUMPLE: P,R,B 6. ¿cuánto? 7. ¿cómo? 8. ¿hasta cuándo? 9. ¿dificultad? 10. ¿algo extraño?

LO CONOCE: P,R,B

Nombre 9: 1. ¿lo toma? 2. ¿quién lo recetó? 3. ¿para qué? 4. ¿cómo le va? 5. ¿desde cuándo?

CUMPLE: P,R,B 6. ¿cuánto? 7. ¿cómo? 8. ¿hasta cuándo? 9. ¿dificultad? 10. ¿algo extraño?

LO CONOCE: P,R,B

Nombre 10: 1. ¿lo toma? 2. ¿quién lo recetó? 3. ¿para qué? 4. ¿cómo le va? 5. ¿desde cuándo?

CUMPLE: P,R,B 6. ¿cuánto? 7. ¿cómo? 8. ¿hasta cuándo? 9. ¿dificultad? 10. ¿algo extraño?

LO CONOCE: P,R,B

Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico.

41

Nombre 11: 1. ¿lo toma? 2. ¿quién lo recetó? 3. ¿para qué? 4. ¿cómo le va? 5. ¿desde cuándo?

CUMPLE: P,R,B 6. ¿cuánto? 7. ¿cómo? 8. ¿hasta cuándo? 9. ¿dificultad? 10. ¿algo extraño?

LO CONOCE: P,R,B

Nombre 12: 1. ¿lo toma? 2. ¿quién lo recetó? 3. ¿para qué? 4. ¿cómo le va? 5. ¿desde cuándo?

CUMPLE: P,R,B 6. ¿cuánto? 7. ¿cómo? 8. ¿hasta cuándo? 9. ¿dificultad? 10. ¿algo extraño?

LO CONOCE: P,R,B

Nombre 13: 1. ¿lo toma? 2. ¿quién lo recetó? 3. ¿para qué? 4. ¿cómo le va? 5. ¿desde cuándo?

CUMPLE: P,R,B 6. ¿cuánto? 7. ¿cómo? 8. ¿hasta cuándo? 9. ¿dificultad? 10. ¿algo extraño?

LO CONOCE: P,R,B

P = poco

R = regular

B= bastante

MEDICACIÓN ANTERIOR

42

Nombre 1: 1. ¿lo toma? 3. ¿para qué?

4. ¿cómo le va? 10. ¿algo extraño?

Nombre 2: 1. ¿lo toma? 3. ¿para qué?

4. ¿cómo le va? 10. ¿algo extraño?

Nombre 3: 1. ¿lo toma? 3. ¿para qué?

4. ¿cómo le va? 10. ¿algo extraño?

Nombre 4: 1. ¿lo toma? 3. ¿para qué?

4. ¿cómo le va? 10. ¿algo extraño?

Nombre 5: 1. ¿lo toma? 3. ¿para qué?

4. ¿cómo le va? 10. ¿algo extraño?

Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada

REPASO -PELO: -CABEZA: -OIDOS, OJOS, NARIZ, GARGANTA: -BOCA (llagas, sequedad...): -CUELLO: -MANOS (dedos, uñas...): -BRAZOS Y MÚSCULOS: -CORAZÓN: -PULMÓN: -DIGESTIVO: -RIÑÓN (orina...): -HÍGADO: -GENITALES: -PIERNAS: -PIÉS (dedos, uñas): -MÚSCULO ESQUELÉTICO (gota, dolor espalda, tendinitis...): -PIEL (sequedad, erupción...): -PSICOLÓGICO (depresiones, epilepsia...): -IMC: -PARÁMETROS ANORMALES (Tª, PA, colesterol...): -TABACO: -ALCOHOL: -CAFÉ: -OTRAS DROGAS: -OTROS HABITOS ANORMALES (ejercicio, dieta...): -VITAMINAS Y MINERALES: -VACUNAS: -ALERGIAS MEDICAMENTOS Y/O RAM: -Situaciones fisiológicas (y fecha): -OBSERVACIONES:

OTROS DATOS DEL PACIENTE -Teléfono: -Dirección: -Profesión: -Médico de cabecera: -Médicos especialistas: -Cuidador

-Fecha de nacimiento:

MINUTOS: Firma del Farmacéutico

Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico.

43

Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico.

45 R = regular

OBSERVACIONES:

P = poco

EDAD:

B= bastante

ALERGIAS:

Inicio

Medicamento (p.a.)

MEDICAMENTOS

ESTADO DE SITUACIÓN

IMC:

Desde Contro- Preolado cupa

PROBLEMAS DE SALUD

Problemas de Salud Problemas de Salud

SEXO:

PACIENTE:

Cu/Co

FECHA

Pauta

E

S

PARÁMETROS

N

Sospecha de PRM

EVALUACIÓN

FECHA:

Anexo 2 - ESTADO DE SITUACIÓN

(fecha)

I.F.

Anexo III INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA Paciente nº: / / Fecha de inicio: 5 2 3 6 1 4 PRM tipo: PRM: Riesgo de PRM: Medicamento/s: Problema de Salud: DESCRIPCIÓN DEL PRM (empezar con Necesidad - o no -, Inefectividad o Inseguridad). CAUSA: 1. Interacción 2. Incumplimiento 3. Duplicidad 4. Ninguna de las anteriores

(Describir).

QUÉ SE PRETENDE HACER PARA RESOLVER EL PRM: VÍA DE COMUNICACIÓN: 1. Verbal farmacéutico – paciente 2. Escrita farmacéutico – paciente 3. Verbal farmacéutico – paciente – médico 4. Escrita farmacéutico – paciente – médico RESULTADO: P. Salud Resuelto

P. Salud No resuelto

Intervención Aceptada Intervención No aceptada

¿QUÉ OCURRIÓ? Nº DE MEDICAMENTOS QUE ESTABA TOMANDO (a la fecha de la intervención): Nº DE VISITAS DURANTE LA INTERVENCIÓN: Fecha fin de la intervención

Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico.

47