ACTUALIZACIONES

Microcirculación coronaria: anatomía, fisiología y fisiopatología. Su implicancia en el estudio de la perfusión miocárdica con eco-contraste EDUARDO M. ESCUDERO, RICARDO RONDEROS, DIOMEDES CORNELI Magister de Ultrasonido en Cardiología, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad de La Plata. Instituto de Cardiología. La Plata. Direcci ón postal : Eduardo M. Escudero. Calle 6 Nº 212. 1900 La Plata. Pcia de Buenos Aires. Argentina. Index - Summary

La presencia de dolor anginoso con evidencias de isquemia miocárdica sin encontrar lesiones definidas en vasos epicárdicos en un significativo número de pacientes, llevó a varios investigadores a considerar que la enfermedad o disfunci ón de la microcirculación coronaria puede ser la base fisiopatológica que permita interpretar esas alteraciones. En los últimos años, los conocimientos de la fisiología de la circulación coronaria, principalmente los relacionados con la microcirculación, han avanzado sustancialmente, aportando nuevos fundamentos en esa dirección. La necesidad de conocer el estado de la perfusión miocárdica para la resolución de problemas cl ínicos concretos ha determinado el desarrollo de diversas metodologías que permiten su estudio, comprendiendo un amplio rango que va desde las que se aplican para estudios in vitro hasta las utilizadas en el hombre. La reciente incorporación de sustancias ecorrealzadoras que, inyectadas por vía endovenosa, atraviesan el capilar pulmonar y llegan a las cavidades izquierdas, ha generado un significativo interés en la aplicación del estudio de ecocontraste para el análisis de la perfusi ón miocárdica. Si bien clásicamente se considera que el principal factor de regulación del flujo a nivel de la microcirculaci ón se basa en factores metabólicos, en la actualidad se sabe que diferentes sustancias provenientes del endotelio vascular juegan también un significativo rol en esos mecanismos. Es así que la liberación de adenosina, dióxido de carbono o protones por parte del miocito se asocia a la síntesis de factor de relajaci ón endotelial, óxido nítrico, prostaglandinas o factor natriurético por parte de las células endoteliales en respuesta a cambios en las fuerzas que la sangre ejerce sobre las paredes del vaso (tensil-stress y/o shear stress) para la regulación del flujo. El empleo del eco-contraste para el análisis de la perfusión miocárdica tiene sobradas evidencias experimentales y en su aplicación en el hombre. Sin embargo, la opacificaci ón del miocardio generada a partir de la administraci ón de ecorrealzadores depende de varios factores que no son solamente el estado de la microcirculación coronaria. Varios interrogantes no han sido aún resueltos como que las imágenes obtenidas pueden representar solamente el volumen de sangre en los vasos y no el flujo. Por otra parte, evidencias experimentales han demostrado que a través del análisis de la intensidad de la señal generada cuando la sustancia de contraste llega a determinadas regiones en función del tiempo, se puede cuantificar el flujo regional. En el futuro las investigaciones basadas en los avances tecnológicos en las diferentes áreas deberán integrar los estudios de biología molecular, la realizaci ón de mediciones de parámetros fisiológicos y la utilización de técnicas no invasivas para dilucidar diferentes aspectos de la fisiología y la fisiopatología de la microcirculación coronaria. En este escenario el eco-contraste se constituye en una importante herramienta que posiblemente, en un futuro no muy lejano, se transforme en la técnica de elección para evaluar perfusi ón en forma no invasiva en el hombre. Rev Fed Arg Cardiol 2001; 30: 53-61 La presencia de dolor anginoso con evidencias de isquemia mioc árdica sin encontrar lesiones significativas en vasos epicárdicos en un significativo número de pacientes, llevó a varios investigadores a considerar que la enfermedad o disfunción de la microcirculación coronaria, puede ser la base fisiopatológica que permita interpretar esas alteraciones 1,2 . En los últimos años los conocimientos de la fisiología de la circulaci ón coronaria, principalmente los relacionados con la microcirculación, han avanzado sustancialmente, aportando nuevos fundamentos en esa direcci ón 3 . Para estudiar la microcirculaci ón coronaria se utilizan diferentes metodologías a nivel experimental in vitro e in vivo 3 . Por otra parte se han propuesto estudios radioisotópicos, angiográficos y, más recientemente, la opacificación miocárdica por inyección de ecorrealzadores, para la evaluación de la perfusión miocárdica en el hombre 4-6 . El objetivo de este análisis está enfocado en establecer un nexo entre los elementos básicos de la fisiología normal y la fisiopatología de la microcirculación coronaria con la informaci ón obtenida al utilizar estudios de ecocontraste en el análisis de la perfusión mioc árdica. Esta relación debe servir para mejorar la interpretación de estos estudios, teniendo en cuenta el creciente interés por los mismos y la cercanía de la posibilidad de aplicación a los estudios de rutina. Bases estructurales de la microcirculación coronaria Anatómicamente, el árbol coronario está conformado por arterias epicárdicas de conducción, arteriolas, capilares, vénulas y venas. Esta base estructural, que define el continente de la sangre que circula por el coraz ón, puede ser representada por dos compartimientos con sus respectivos análogos físicos: conductos rígidos (los vasos epicárdicos) y una cámara de mezcla (el segmento de la circulación, con vasos de diámetro menor de 300 micrones, definido como microcirculación) como se refleja esquemáticamente en la Figura 1.

Figura 1 . El esquema representa las principales secciones del árbol circulatorio coronario que pueden dividirse fundamentalmente en un sistema de conductos, las arterias, como lo representa la analogía de la parte inferior, y una cámara de mezcla que estaría representada por la microcirculación.

En el cerdo, cuyo árbol coronario es muy similar al del hombre, el sistema coronario contiene en su totalidad (arterias epicárdicas de conducción, arteriolas, capilares, v énulas y venas) aproximadamente 12 ml de sangre cada 100 g de masa ventricular izquierda; 3,5 ml/100 g en el compartimiento arterial; 3,8 ml/100 g en el capilar; y 4,9 ml/100 g en el venoso. El volumen de sangre en los vasos intramiocárdicos es aproximadamente de 4,5 ml/100 g y reside principalmente (> 60%) en la microcirculaci ón 7-9 . En la Figura 2 se puede ver una representación esquemática de esta distribución.

Figura 2 . La sangre contenida en la circulaci ón coronaria tiene una distribución similar en los segmentos arteriales, capilares y venosos. En el miocardio se encuentran 4,5 ml/100 g, estando más del 60% en la microcirculación (vasos de diámetro menor de 300 micrones). Tope

Las diferentes características anatómicas y funcionales de los vasos en las distintas áreas del miocardio han sido denominadas pequeños dominios o pequeños imperios (microdomains) por su similitud con ciertas características de los componentes de una proteína (protein microdomain) en la determinaci ón de sus funciones 3. Para entender esa significación, podemos destacar, por ejemplo, que el intercambio de agua y solutos se lleva a cabo únicamente en la región capilar y las vénulas postcapilares, mientras que la resistencia vascular reside, principalmente, a nivel de las arteriolas. Por otra parte, los factores nerviosos, metabólicos, miogénicos y de las fuerzas ejercidas por la sangre sobre el endotelio vascular que inducen mecanismos de vasoconstricción o vasodilataci ón, regulando la resistencia al flujo, act úan cada uno en sitios específicos de la microcirculación 10 . La organización de estos vascular microdomains estar ía determinada por factores que inducen a una especialización fenotípica de células endoteliales y musculares lisas. Por ejemplo, la expresión de receptores adrenérgicos alfa-1 y alfa-2, que difiere a lo largo de los diferentes segmentos vasculares, puede ser modulada estirando células musculares lisas aisladas, obtenidas de segmentos de arterias coronarias 11,12 . Características funcionales de la microcirculación coronaria La circulaci ón coronaria depende, como la del resto de los circuitos del organismo, de las fuerzas que impulsan el desplazamiento de la sangre [diferencia de presión entre la presión de entrada (aórtica) y la de salida (seno coronario)] y de la resistencia encontrada por el flujo para su circulaci ón 13 . De todas maneras, se deben puntualizar ciertos fenómenos que identifican a la circulaci ón coronaria y la diferencian de la circulaci ón sanguínea en otros órganos. Debido a la actividad metabólica del miocardio se produce una significativa extracción de oxígeno de la sangre arterial, con importante desaturaci ón a nivel de la sangre del seno coronario. Este hecho implica la necesidad de generar aumentos del flujo ante cualquier adaptación que incremente la actividad metabólica del miocardio 14 . El transcurrir de vasos a través del propio músculo cardíaco genera, a su vez, cambios de diámetro en los

mismos, con la consiguiente modificación de la resistencia coronaria, independientemente de las necesidades metabólicas. Los efectos mec ánicos de la contracci ón mioc árdica sobre la pared de los vasos son mayores en las capas internas (endocardio) donde, a su vez, la demanda metabólica es mayor 15,16 . Por otra parte, distintas observaciones experimentales han demostrado que la distribución regional del flujo coronario en el m úsculo cardíaco no es realmente azarosa. Aparentemente existe cierta regla que determina una mayor similitud de la misma en territorios vecinos en relación con las regiones m ás alejadas 17,18 . Las variaciones espaciales de perfusi ón no est án absolutamente resueltas, aunque pareciera que pueden atribuirse a variaciones regionales en el metabolismo. Esta interpretación se basa en resultados que evidencian una estrecha correlación entre el flujo y la capacidad de transporte en las diferentes regiones del miocardio 19 . Esa heterogeneidad es también evidente en aspectos estructurales, bioquímicos y funcionales de las células endoteliales a nivel de los distintos sectores vasculares (arterias, arteriolas, capilares y vénulas) de las diferentes regiones 15 . La correcta interacción mecanoenergética entre los vasos coronarios y el miocardio debe estar, teniendo como base lo analizado, correctamente ajustada para obtener un adecuado equilibrio entre oferta y demanda a trav és de complejos mecanismos de regulación vascular altamente desarrollados, como se esquematiza en la Figura 3.

Figura 3 . De acuerdo con las caracter ísticas particulares de la circulaci ón coronaria es necesaria la existencia de precisos mecanismos de regulaci ón a nivel de la microcirculaci ón. Tope

Clásicamente se ha considerado que las señales metab ólicas, a punto de partida del miocito, son las encargadas de generar el ajuste entre oferta y demanda, principalmente a través de la liberación de adenosina que, actuando sobre receptores específicos en las fibras musculares lisas, produce la dilatación del vaso 20 . Sin embargo no es la adenosina el único agente que interviene en la regulación del flujo coronario 21 . Recientes investigaciones han demostrado que múltiples moléculas producidas localmente a partir, por ejemplo, de variaciones de presión (tensil-stress ) y/o de las fuerzas longitudinales sobre el endotelio generadas por el flujo sanguíneo ( shear-stress ) son liberadas actuando como señales modificadoras del diámetro de los vasos 22 . La Figura 4 pone en evidencia que ante cambios en la presi ón arterial o en la magnitud y/o velocidad del flujo, el endotelio libera distintas sustancias (prostaglandinas, factor de relajación endotelial, péptido natriur ético, óxido nítrico) que generan, a su vez, señales intracelulares en el m úsculo liso del vaso, determinando un menor o mayor grado de contracción del mismo. La producción de adenosina, como se ha señalado, de iones hidr ógeno o de dióxido de carbono por parte del miocito también interviene en estos mecanismos de regulación.

Figura 4 . En este esquema se representan los diferentes factores que, liberados desde el miocito o desde el endotelio de la microcirculación actúan sobre la musculatura lisa de los vasos de resistencia modific ándola para regular el flujo.

La respuesta miogénica ha sido demostrada directamente en la microcirculación coronaria y se produce en vasos que afectan significativamente la resistencia 21 .

La disminución de la presión arterial (tensil-stress ) dentro de esos vasos, secundaria a una oclusión de la arteria que alimenta esa parte de la microcirculaci ón o al aumento de la actividad metabólica de la célula mioc árdica, regularía la resistencia coronaria a trav és de esos mecanismos. Si bien no se ha podido comprobar todavía que las modificaciones del flujo (shear-stress) determinen cambios en el diámetro de los vasos de resistencia, parecería que las variaciones del shear-stress tienen cierto papel en el condicionamiento de las respuestas a los cambios metabólicos 22,23 . Por otra parte se ha corroborado que la disminución de ese estrés provoca una dilatación de las vénulas, contribuyendo significativamente a los mecanismos de autorregulación 24 . En efecto, cuando se produce una caída de las resistencias por dilatación arteriolar, la participación de las venas en la resistencia a la circulación aumenta entre un 10% y un 30%; en esta situación, una dilatación de las mismas, dependiendo de la caída de flujo, contribuye a disminuir la presión en el lecho capilar, impidiendo de esa forma la producción del edema de miocardio. Si bien el exacto mecanismo de integración actividad metabólica-flujo no est á totalmente dilucidado, basados en los microdomains señalados se puede desarrollar una hipótesis para entender los principios de esa integraci ón 25,26 . El aumento de la actividad metabólica actuaría sobre las arteriolas pequeñas (< 30 micrones), las m ás sensibles a los requerimientos metabólicos, disminuyendo la resistencia y aumentando la perfusión. Ante la caída de presi ón como consecuencia de esa dilatación, en los vasos de mayor diámetro que se encuentran en los segmentos previos a las pequeñas arteriolas, las arteriolas de mediano tamaño (30 a 60 micrones) sensibles a cambios de presi ón también se dilatan, disminuyendo aún más la resistencia. Estas modificaciones determinan un aumento del flujo en las arteriolas de mayor calibre (120 a 150 micrones), generando a su vez una dilataci ón flujo-dependiente (aumento del shear-stress ) de las mismas. Este último hecho incrementa el flujo y la presión en dirección descendente, generando ante ese aumento de presión (tensil-stress) un ligero estímulo vasoconstrictor que permitir ía a las arteriolas pequeñas recuperar su posibilidad de volver a responder ante nuevas necesidades metabólicas. Si bien este esquema, como queda representado en la Figura 5, no ha podido ser todavía comprobado, permite entender la real integraci ón de diferentes estímulos y mecanismos para la adaptación del flujo a los cambios metabólicos.

Figura 5 . An álisis de la inte gración longitudinal de los mecanismos de regulación del flujo coronario. Producido un aumento de la demanda metabólica los vasos de menor diámetro (en la porción superior de la figura) se dilatan; esto genera una disminución de la presión en los de mayor diámetro que están ubicados previamente a los anteriores (en el medio) liberándose sustancias desde el endotelio que generan su dilatación; los vasos de mayor diámetro por encima (porción inferior) al aumentar el flujo t erminarían de integrar la regulaci ón, produciendo sustancias endoteliales en respuesta al shear-stress.

Otro hallazgo reciente en la microcirculación general, que se est á investigando a nivel coronario, es la posible vinculación entre las células endoteliales y las musculares lisas, a través de la propagación de señales eléctricas, como si fuera un verdadero sincicio funcional 27,28 . La variación en la permeabilidad de los pequeños vasos coronarios, determinada probablemente por cambios en diferentes tipo de proteínas localizadas a nivel de los complejos de unión entre las c élulas, en la matriz extracelular, en las células endoteliales y en factores moduladores de la producci ón de óxido nítrico, son otros de los factores a considerar en estos mecanismos de adaptaci ón 29 . Cuando se analizan las características de la distribución del flujo o de la perfusión en determinada área del miocardio no debe olvidarse la importancia de la circulación colateral. Las colaterales se hacen angiográficamente visibles cuando se produce una oclusión completa o al menos muy significativa de un vaso mayor 30 . En un evento isquémico agudo, la circulación colateral puede proveer suficiente flujo como para mantener al músculo viable o prevenir el infarto o la muerte súbita 31 . Todavía hay muchos interrogantes sobre la forma en que se ponen en funcionamiento los vasos existentes o qué estímulo determina la aparición de nuevos vasos colaterales. Tope

Metodología de estudio de la microcirculación coronaria — In vitro

Han sido desarrolladas varias metodologías para aislar segmentos de la circulación coronaria a los efectos de analizar la vasomotilidad en forma independiente del efecto del músculo cardíaco 21,22 . El avance en las técnicas de aislamiento celular ha permitido la obtención de células endoteliales de diferentes tejidos, pudiendo de esa forma ser analizados aspectos aislados de la función de esas células 32,33 . — In vivo El estudio a nivel experimental de la microcirculación coronaria tiene una significativa limitación debido al permanente movimiento de los vasos dentro del músculo cardíaco. Los vasos epicárdicos han sido estudiados desde 1980 utilizando microscopios con sistema de video, lo cual permite detener la imagen y eliminar parte del efecto del movimiento 34 . Recientemente se ha desarrollado un método similar pero utilizando una aguja como transductor para poder obtener información de la circulaci ón en el endocardio. El agregado de sistemas de video de alta resolución y alta velocidad ha aumentado el rendimiento de esta metodología de estudio invasivo 35 . La única técnica experimental no invasiva que puede ofrecer imágenes de la microcirculación coronaria in vivo es la tomografía microcomputarizada utilizando rayos X (micro-TAC), la cual llega a identificar 1 ml de volumen con resoluci ón de 10 micrones 36,37 . — En el hombre La informaci ón sobre algunos aspectos de la microcirculación coronaria en el hombre ha sido obtenida empleando diferentes m étodos, como la angiografía, la utilizaci ón de radioisótopos, la resonancia magnética nuclear, la tomografía axial computada y el eco contraste 4-6,38,39 . Eco-contraste en la evaluación de la microcirculación coronaria La opacificaci ón del miocardio a trav és de la inyecci ón intracoronaria de agentes que tengan la capacidad de reflejar los ultrasonidos (ecorrealzadores), fue obtenida por primera vez en 1980 40 . Subsecuentemente, durante la inyecci ón de diferentes tipos de contraste en la aurícula izquierda, el ventrículo izquierdo, la raíz aórtica o, m ás recientemente, a través de una vena superficial, se ha demostrado un aumento en la intensidad de las señales reflejadas desde el miocardio, fenómeno referido como efecto de contraste miocárdico con eco. La distribuci ón espacial de este efecto dentro de la pared ventricular y el cambio de intensidad en función del tiempo (Figura 6) constituyen las bases para el estudio de la perfusión mioc árdica con esta metodología. El efecto de contraste en el miocardio parecería depender de una serie de variables, no todas dependientes de la microcirculación 41 .

Figura 6 . En esta figura se representa, por un lado, una imagen ecocardiográfica del corazón con el realce de intensidad de ecos en el miocardio como consecuencia de la llegada de las burbujas inyectadas en la circulación. Esos ecorrealzadores alcanzan el árbol coronario, superpuesto en la imagen del eco, y se desplazan hacia la microcirculaci ón, como se puede ver en el corte histológico del recuadro de la derecha. En el recuadro inferior se observa la relación intensidad de señal en función del tiempo en el área de interés marcada sobre el ecocardiograma.

Sin embargo, el eco-contraste es una técnica que permite obtener información anatómica y funcional de la microcirculaci ón con significativa confiabilidad 42 . Los trazadores utilizados fluyen libremente en la sangre con una reología similar a la de los glóbulos rojos, sin abandonar el compartimiento vascular. La relativa concentración de los mismos en las diferentes regiones del miocardio, identificadas por el aumento del brillo determinado por la mayor cantidad de superficies reflectantes, refleja a su vez el volumen relativo de sangre dentro de los vasos mioc árdicos. Teniendo en cuenta que la mayor proporción de la microvasculatura miocárdica son capilares (cerca del 60%), el eco-contraste ofrece la posibilidad de evaluar parte de la perfusi ón mioc árdica en el nivel en el que se genera la transferencia de oxígeno a los miocitos 43 . La utilización de los ultrasonidos para su detección permite obtener imágenes con una definici ón especial (< 1 mm), superior a la obtenida utilizando PET y/o SPECT, aunque de menor significación que la de la RMN, con una resoluci ón temporal de 30 a 120 Hz, superior a la ofrecida por otras técnicas . En las Figuras 7 y 8 mostramos una imagen de un estudio de perfusión utilizando ecorrealzadores y un an álisis de videodensitometría para cuantificación del flujo sobre la misma imagen. Ambos corresponden a un estudio realizado en nuestro laboratorio a un paciente con infarto de miocardio.

Figura 7 . Imagen correspondiente a un estudio realizado en un paciente de 56 años que cursó un infarto de miocardio anteroapical. Se administró constraste de primera generación (levovist) por vía endovenosa y a trav és de la técnica de gatillado 1/3 se obtuvo esta imagen. La vista está tomada desde la ventana apical (cuatro cámaras), pudiendo visualizarse la presencia de contraste en la cavidad ventricular y en las paredes del miocardio. Se puede ver la falta de contraste en la región apical, como resultado de la ausencia de flujo en esa zona por oclusi ón de los vasos.

Figura 8 . Sobre el estudio anterior se efectuó un análisis off-line de la intensidad de la señal (videodensitometría) seleccionando diferentes áreas de interés: una del interior de la cavidad del ventrículo izquierdo, otra de la regi ón con buena perfusión y la restante de la región mal perfundida. En los gráficos correspondientes, intensidad en funci ón del tiempo, se puede ver la diferencia en la morfolog ía de las curvas según el área. Se aprecia cómo la escasa llegada de ecorrealzadores en la región apical produce una curva de configuración plana.

De todas formas, y a pesar de la importante y útil información que brinda el eco-contraste para el estudio de la perfusión mioc árdica y del creciente interés observado en este campo de la ecocardiografía, el significado de la intensidad regional del contraste permanece aún en terreno de discusi ón, y las potenciales utilidades cl ínicas de esta t écnica aún están en etapa de estudio. Tope

CONCLUSION Si bien la mayoría de los síndromes coronarios agudos y crónicos se asocian con la presencia de lesiones coronarias en arterias epicárdicas, últimamente ha sido destacado el papel de la microcirculaci ón coronaria en la interpretación de algunos de esos episodios. Diversas investigaciones realizadas en los últimos años sobre aspectos anatómicos, fisiológicos y de biología molecular han proyectado a la microcirculación coronaria como una nueva área de interés dentro del estudio de la circulación coronaria. Es importante considerar la necesidad de orientar las investigaciones clínicas para seguir interpretando el cada vez más significativo rol de la microcirculaci ón coronaria en la fisiopatología de los episodios isquémicos y la vinculación que puede existir entre la disfunción de la microcirculación y el desarrollo de isquemia, aún ante la ausencia de lesiones limitantes del flujo. Para lograr esos objetivos, es necesario, entre otras cosas, mejorar los métodos no invasivos que con su alta resolución y sensibilidad se constituyen en herramientas esenciales para la documentación de las alteraciones de perfusión y su posterior interpretaci ón fisiopatológica. Por último se debe enfatizar que las investigaciones deberían utilizar todos los recursos posibles, desde la biología molecular hasta las mediciones o la cuantificación de flujos, para el estudio de la regulaci ón de la microcirculaci ón. En este aspecto, el eco-contraste es un recurso muy interesante porque por su versatilidad, su alto rendimiento y su relativo bajo costo, puede transformarse en la metodología ideal para la evaluación de la perfusión en el hombre. SUMMARY CORONARY MICROCIRCULATION: ANATOMY, PHYSIOLOGY AND PATHOPHYSIOLOGY; IMPLICATIONS TO ECHO PERFUSION IMAGING

Although acute and chronic coronary syndrome are commonly due to coronary flow-limiting atherosclerotic plaque in epicardial coronary arteries, the participation of coronary microcirculation in the pathophysiology of myocardial ischemia is important. During the past decade, significant anatomical, functional and molecular biological observations have been made regarding coronary microcirculation. On the basis of these multidisciplinary investigations, integrated physiology of the coronary microcirculation has emerged as a new area. Future research needs to encompass both basic and clinical investigation. There is a great need for inquiry into basic mechanisms at a variety of scientific levels, from integrative techniques to decipher complexities of gene expression at all levels of the coronary vasculature. It cannot be emphasized strongly enough that many important fundamental mechanisms, such as metabolic hyperemia, are still poor understood. Conversely clinically oriented investigations will be indispensable to understand the role of microcirculation in human disease and determining whether is a link between coronary microvascular dysfunction and inducible myocardial ischemia. There is an strong need for further refinement of non invasive methodologies, such as PET, MRI, contrast-echo. These techniques with higher resolution and greater sensitivity, will be central to documenting clinical consequence of coronary microvascular pathology conditions and establishing the relationship between heterogeneity of flow and metabolism in humans. Finally, it is necessary to emphasize that investigations should incorporate the many technological advances of molecular biology in conjunction with physiological measurements to best elucidate the regulation or the coronary microcirculation in health and disease. In this scenario the echo-contrast is a very interesting tool and it is possible than in the future will become the leading for assessing myocardial perfusion in humans. Bibliografía 1. Cannon RO, Camini PG, Epstein SE: Pathophysiological dilemma of syndrome X. Circulation 1992; 85: 883-892. 2. Tanaka M, Fugiwara H, Onodera T y col: Quantitative analysis of narrowings of intramyocardial small arteries in normal hearts, hypertensive hearts, and hearts with hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 1987; 75: 1130-1139. 3. Chilian WM: Coronary microcirculation in health and disease: summary of and NHLBI workshop. Circulation 1997; 95: 522 -528. 4. Eigler N, Schühlen H, Whiting JS, Pfaff JM, Zeiher A, Gu S: Digital angiographic impulse response analysis of regional myocardial perfusion. Circ Res 1991; 68: 870-880. 5. 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