UROL.COLOM. Vol. XVIII, No. 3: pp 31-38, 2009

ANALISIS DE LA EVOLUCION DEL PSA DURANTE 2 AÑOS EN PACIENTES CON VALORES INICIALES MENORES A 1.0 NG/ML. Carlos Eduardo Hernández García(1), Juan Carlos Estrada Villarraga (2), Verónica Tobar Roa(3), Adriana Chaves Parra(4) MD. Urólogo, Hospital Central de la Policía Nacional. Profesor Asistente Pontificia Universidad Javeriana. Hospital Universitario San Ignacio. Bogotá, Colombia.(1) MD. Urólogo, Hospital Central de la Policía Nacional, Bogotá, Colombia. (2) MD. Residente III Urología, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. (3) MD. Residente II Urología, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. (4) Diseño del estudio: Observacional Descriptivo Nivel de Evidencia: III “EL AUTOR DECLARA QUE NO TIENE CONFLICTO DE INTERESES" Recibido: 15 de Junio de 2009 Aceptado: 24 de Noviembre de 2009

Resumen Objetivo: los pacientes con PSA menor a 1,0 ng/ml tienen una velocidad de progresión de PSA baja y están asociados con baja probabilidad de desarrollo de cáncer de próstata a 10 años, o con presencia de hallazgo de cáncer menos agresivo, por lo que se sugiere su seguimiento cada 2 o 3 años. Se busca evaluar cual es el comportamiento del PSA sérico menor a 1,0 ng/ml en pacientes de nuestra población. Materiales y métodos: estudio observacional descriptivo retrospectivo longitudinal, que evalúa la evolución de los niveles de PSA sérico en pacientes de la consulta externa de Urología del Hospital Central de la Policía Nacional con valores menores a 1,0 ng/ml y con un seguimiento mínimo de 24 meses. Resultados: se tomó una muestra representativa de pacientes entre los 40 y 75 años de edad, que asistieron a la consulta externa de Urología en el período comprendido entre el 01 de Enero y el 31 de Diciembre del 2006. Se evaluaron un total de 627 pacientes con diagnostico de hiperplasia prostática benigna de forma aleatoria; de estos, 49 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión, encontrando una prevalencia del 12.5% de pacientes con PSA menor a 1,0 ng/ml. El valor promedio de PSA inicial fue de 0,56 ng/dl y la

Hernández, C. E.; Tobar, V.; Cháves, A.

velocidad promedio de progresión en el seguimiento fue de 0.26 ng/ml. Conclusiones: los pacientes con PSA menor de 1,0 ng/ml no presentan una progresión del PSA significativa, por lo cual se propone realizar estudios prospectivos que permitan la posibilidad de confirmar la realización tamizaje en este grupo específico de pacientes cada 2 o 3 años. Palabras clave: Antígeno prostático especifico (PSA), tamizaje, velocidad del PSA, cinética del PSA, cáncer de próstata.

Abstract. Objective:

patients with PSA below 1,0 ng/ml have a low PSA speed

progression and are associated with a low risk of developing prostate cancer within a range of 10 years. These patients are also bound to have less aggressive cancer types, therefore follow up every 2 or 3 years is suggested. This article pretends to evaluate what is the behavior of the PSA below 1,0 ng/ml, in patients of our sample.

Materials

and

methods:

observational

descriptive

retrospective

longitudinal study, that evaluates the evolution of PSA levels in patients of urology’s external consultation, all with levels below 1,0 ng/ml and with a minimum follow up of 24 months, at National Police Central Hospital. Results: a representative sample was taken from patients that had attended urology’s external consultation between January 1st and December 31st of 2006, with ages ranging from 40 to 75. A total of 627 patients with benign prostatic hyperplasia were randomly evaluated; 49 of them accomplished the inclusion and exclusion criteria which led us to finding a prevalence of 12.5% of patients with PSA below 1,0 ng/ml. The average value of initial PSA was 0,56 ng/dl and the average speed progression during follow up was 0.26 ng/ml. Conclusions: patients with PSA below 1,0 ng/ml do not show a significant PSA progression, reason why it is proposed to carry on prospective studies that allow the possibility to confirm the need of screening in this specific group of patients every 2 or 3 years.

Análisis de la evolución del PSA durante 2 años…

Key words: Prostate specific antigen (PSA), screening, PSA velocity, PSA kinetics, prostate cancer.

Introducción

tasa mortalidad asociada al cáncer de

A finales de los años 80 e inicios de

próstata

los años 90 se dan los primeros

considera actualmente como el mejor

reportes de la aplicabilidad del PSA

marcador tumoral disponible, su uso

como prueba de tamizaje para el

ha sido muy controvertido, ya que la

diagnóstico temprano de cáncer de

detección temprana del cáncer lleva

próstata. El enfoque diagnóstico de

consigo múltiples diagnósticos de

esta patología se basada entonces

cáncer indolentes, a sobretratar un

principalmente en los hallazgos del

número considerable de pacientes con

tacto

las

rectal,

por

lo

que

se

2,3.

Sin embargo, aunque se

comorbilidades

que

conlleva

diagnosticaban un alto porcentaje de

(incontinencia urinaria e impotencia,

pacientes en enfermedad avanzada; el

principalmente), o que eventualmente

hallazgo del PSA y la probabilidad de

no requerirían tratamiento, ya que no

encontrar en forma temprana la

se cambiaría el curso natural de la

enfermedad

enfermedad 4. Adicionalmente, no se

órgano-confinada, concepto

ha logrado demostrar que se haya

diagnóstico y la clasificación TNM del

reducido la tasa real de mortalidad

CA de próstata. Actualmente el tacto

asociada al cáncer, y ya completamos

rectal

elevado,

dos décadas de observación con el

ajustado según la edad, es la principal

PSA. Existen múltiples publicaciones,

fuente de diagnóstico temprano de

tanto a favor como en contra, del

esta

no

tamizaje de CA de próstata y no se ha

palpable - estadio T1c) 1; esto ha

logrado generar un consenso sobre si

permitido, según algunos estudios,

realmente existe un beneficio claro en

producir una franca reducción en la

realizar este tamizaje

cambio

radicalmente

normal

patología

con

el

PSA

(enfermedad

5,6,7.

Como el

Hernández, C. E.; Tobar, V.; Cháves, A.

PSA es considerado un marcador

cuenta que este es un procedimiento

tumoral órgano-especifico, pero no

invasivo

enfermedad-especifico, la elevación

conocida. Adicionalmente, el PSA

del PSA puede ser causada por

como tal, no logra diferenciar entre

alteración estructural

generada por

una

inflamación, cáncer

o hiperplasia

comprometer la vida del paciente y la

prostática benigna, e incluso por

que no, habiendo sido detectada en

cualquier tipo de instrumentación

ambos casos en estadios tempranos, y

urológica 8.

por lo tanto, no nos puede definir

con

morbimortalidad

enfermedad

que

pueda

quien se beneficia de tratamientos Existe una gran discusión sobre los

radicales con fines curativos y quien

puntos de corte de nivel de PSA a

no 9,10.

partir de los cuales se deben realizar estudios

con

biopsia

prostática

Hay estudios que reportan un bajo

ecodirigida; en algunos centros se

riesgo

considera que con niveles de PSA

próstata en pacientes entre 40-60 años

superiores a 2,5 ng/dl hay indicación

de edad con valores de PSA menores

de

de

a 0,7 ng/ml en las siguientes 2 a 3

próstata, ya que se han encontrado

décadas de la vida del inicio de la

tumores hasta en un 15% de los casos,

observación (RR entre 3,6% para PSA

y

tienen

mayor a 0,7 ng /ml y de 0,6% para

características mal diferenciadas 9. De

PSA menor a 0,7 ng/ml); además

los pacientes con PSA entre 4 y 10

existen publicaciones donde reportan

ng/ml que son llevados a biopsia

un menor riesgo de desarrollo de CA

prostática ecodirigida, alrededor de

próstata con PSA menor a 1,5 ng/ml

un 20-30% se confirma la neoplasia, lo

11,12. El tamizaje desde los 40 es

que significa que en 70-80% de los

igualmente discutido en los pacientes

pacientes,

documentan

sin factores de riesgo, pero se ha

patologías benignas. Se debe tener en

detectado un riesgo 7 veces mayor de

estudio

estos

mediante

biopsia

habitualmente

se

les

de

desarrollo

de

CA de

Análisis de la evolución del PSA durante 2 años…

presentar CA de próstata avanzado

aparición

de

enfermedad

con PSA mayor a 1,01 ng/ml y 21

agresiva (0,9% )11.

mas

veces mayor con PSA entre 2,0-3,0 ng/ml

durante

un

periodo

observación hasta de 25 años

13,14.

de

Para apoyar el diagnostico mediante

De

estudios séricos diferentes al PSA

igual manera, la velocidad del PSA no

total,

mejora la predicción de aparición de

herramientas

CA de próstata a largo plazo, pero

contamos

podría ofrecer algún valor pronóstico

libre/total

en la identificación de CA de próstata

utilidad en pacientes con PSA entre 4

que pudiese comprometer la vida; en

a 10 ng/ml con disminución en el

algunos centros sugieren un limite de

número de biopsias sin disminución

0,35

en la detección de cáncer, PSA

ng/ml

por

año,

indicando

se

encuentran

otras

entre

las

la

relación

con que

ha

cuales PSA

demostrado

mortalidad por CA de próstata de

complexed,

54% vs 92% en un lapso de 25 años

humana tipo 2 y otros que se están

15,16,17.

De igual manera, ya que no

ProPSA,

desarrollando

para

kalikreina

ser

más

todos los estadios T1c tienen el mismo

específicos en la detecci\ón del cáncer

comportamiento biológico, se estaría

como el PCA 3, EPCA 2 y BRCA

incurriendo en sobrediagnóstico y,

19,20,21,22,23..

posiblemente, en sobretratamiento

18.

actualidad lo que más se utiliza es la

En la literatura se considera la

evaluación de la cinética del PSA: la

posibilidad de hallazgo de cáncer de

velocidad de PSA y el doblaje del PSA

próstata con PSA total menor de 1,0

25.

ng/ml cerca al 1%; aunque en los

velocidad

del

PSA

pacientes con estos niveles de PSA

asociada

con

la

que han tenido indicación de biopsia

acumulada a futuro de no aparición

por el hallazgo del tacto rectal, se ha

de cáncer en un periodo de varios

detectado hasta el 8,8% de cáncer, y

años, de una forma sencilla se puede

este se ha asociado en algunos casos a

utilizar la velocidad del PSA, o tasa

Sin

Teniendo

embargo,

en

cuenta

en

que

puede

la

la

estar

probabilidad

Hernández, C. E.; Tobar, V.; Cháves, A.

de cambio del PSA, midiendo la

la

distribución

variación que tiene este durante el

económicos de la salud 27. Los

lapso de un año y evaluando si esta

pacientes con PSA menor a 1,0 ng/ml

dentro de rangos normales, siendo

tienen una velocidad del PSA anual

este menor de 0.5 ng/ml y 0,75 ng/ml

baja,

para PSA menor de 4 ng/ml y PSA

evaluarlos cada 2 años, por lo que se

ente 4-10ng/ml respectivamente; solo

propone en este estudio evaluar cual

el 5% de los pacientes sin cáncer de

es la evolución de los valores de PSA

próstata elevan año tras año este

sérico en pacientes de la consulta

valor1,8,24,25. El tiempo de doblaje del

externa del Hospital Central de la

PSA ha sido utilizado también como

Policía

importante predictor de agresividad

comprendido entre enero y diciembre

de la enfermedad y en la captacion de

del 2006, durante un seguimiento de 2

pacientes de alto riesgo con CA de

años, con valores iníciales de PSA

próstata que deben ser seguidos mas

menores a 1,0 ng/ml. Se busca la

cercanamente y es otra forma de

posibilidad de ampliar el período de

seleccionar pacientes en los que

screening en pacientes con PSA total

amerite estudios de biopsia prostática

menor a 1 ng/dl al menos a cada 2

26.

años en nuestro medio, con el fin de

al

punto

Nacional,

disminuir

costos

Pero también se debe evaluar a que

oportunidad

pacientes no se le debe realizar

pacientes.

de

de

los

que

en

y

recursos

es

el

posible

período

mejorar

consulta

a

la los

ningún tipo de evaluación, o que no requieran de continuar tamizaje, por

Materiales y métodos

su

de

Se calculó que el número de pacientes

desarrollar CA de próstata, lo cual

vistos durante el año 2006 en el

ayudaría a seleccionar los pacientes

Hospital

que si se beneficiarían de programas

Nacional fue de 4988, clasificados

tamizaje y, de alguna forma, mejorar

dentro

muy

baja

probabilidad

Central

del

de

CIE-10

la

como

Policía

N40X

Análisis de la evolución del PSA durante 2 años…

(hiperplasia prostática benigna); de

medidas

estos,

(promedio,

se

revisaron

627

historias

de

tendencia

rango

clínicas de manera aleatoria mediante

estándar)

el

programa Stata®.

método

coordinado

negativo,

y

y

central

desviación

analizados

con

el

encontrando 78 pacientes con PSA menor

a

1.0

ng/ml

y

48

con

Resultados

mediciones a más de 24 meses. Se

De los 627 pacientes aleatorizados

revisaron sistemáticamente todas las

inicialmente, 78 tenían un PSA menor

historias clínicas electrónicas (SISAP),

de 1,0 ng/ml para una prevalencia

evaluando los criterios de inclusión,

del

que fueron: pacientes entre 40-75 años

seguimiento a 24 meses o más y

con PSA menor a 1.0 ng/ml, por lo

cumplían

menos con 3 mediciones del PSA en

inclusión. La edad promedio fue de

un período no menor a 24 meses; se

57.6 años (40-75 años) a la toma de la

excluyeron aquellos pacientes con

primera muestra, con una desviación

diagnóstico de cáncer de próstata,

estándar de 14,07 años. El promedio

antecedente

del seguimiento estå descrito en la

de

prostatectomía,

tratamiento con inhibidores de la 5

12.4%;

de

con

estos,

los

49

criterios

Tabla 1

el rango de edad. Se revisaron los

Tiempo de seguimiento.

de

manera

de

tabla # 1.

alfa reductasa y que no estuvieran en

datos

tenían

retrospectiva,

tomando como base el año 2006; se incluyó la medición del PSA inicial, el tiempo entre las mediciones de PSA, los promedios de cada una de estas mediciones

y

los

promedios

de

velocidad del PSA en un período mínimo de 24 meses de seguimiento. Los datos fueron evaluados con

El promedio de la primera medición de PSA fue de 0.56 ng/ml, con una desviación estándar de 0.21 ng/ml, con valores que oscilaban entre 0.13 y 1.0 ng/ml. El promedio de la segunda medición fue de 0.71 ng/ml con una

Hernández, C. E.; Tobar, V.; Cháves, A.

desviación estándar de 0.8 ng/ml

La progresión acumulada del PSA

(valores entre 0.13 y 5.9, donde este

total se muestra en la gráfica 1 y la

último corresponde a un paciente con

variación de la misma se muestra en

TR normal a quien se le realizó

la gráfica # 2.

biopsia prostática ecodirigida que fue negativa para CA y se excluyó de la

Gráfica 1

observación). El promedio de la

Progresión de PSA en el

tercera medición fue de 0.69 ng/ml

tiempo.

con una desviación estándar de 0.32 ng/ml (valores entre 0.11 y 2.1 ng/ml, este último un solo paciente a quien posteriormente se le realizó PSA de control y se encontró nuevamente en rango < a 1,0 ng/ml). Los datos se resumen en la tabla # 2. Los dos pacientes en quienes el PSA fue mayor

a

1,0

ng/ml

durante

la

observación corresponden al 4% de

Gráfica 2

nuestra muestra, pero solo se excluyó

Progresión promedio de PSA.

al primero por la velocidad del PSA (2%) y hasta el momento al paciente no se le ha detectado CA de próstata. Tabla 2 Progresión de PSA.

La velocidad del PSA entre la primera y la segunda medición fue de 0.23

Análisis de la evolución del PSA durante 2 años…

ng/ml con una desviación estándar de 0.69 ng/ml (valores entre 0.13 y 5.9 ng/ml,

por

describió

el

paciente

previamente);

que

se

entre

la

segunda y tercera medición fue de 0.17

ng/ml

con

una

desviación

estándar de 0.32 ng/ml (valores entre 0.15 y 0.89 ng/ml). La velocidad de

De

PSA entre la primera y la tercera

variaciones en los niveles de PSA

medición fue de 0.26 ng/ml con una

cuando se observaron e hicieron

desviación estándar de 0.7 ng/ml

ajustes por rangos de edad (gráfica

(valores entre 0 y 4.91 ng/ml).

#4)

igual forma, no se encontraron

Tabla 3

Gráfico #4

Velocidad de PSA.

PSA según rangos de edad.

La velocidad acumulada

de PSA promedio en

el

tiempo

de

observación se muestra en la gráfica 2. Gráfica 3 Promedio de velocidad de PSA.

Discusión: Aunque es controversial el uso del PSA total en el tamizaje del cáncer de próstata 28, es la principal herramienta que poseemos en la actualidad para su detección temprana y seguimiento;

Hernández, C. E.; Tobar, V.; Cháves, A.

de igual forma, el real alcance de las

más

políticas de tamizaje del cáncer de

diagnosticando los pacientes que si

próstata han sido difíciles de evaluar

pueden tener compromiso en su vida

29,

por el cáncer

por lo que por el momento no

claras

de

36.

tratamiento,

Es un hecho que en

tenemos otra herramienta para dicha

nuestro

evaluación.

la

dentro del sistema salud de la

sugerencia principal en la actualidad

consulta de Urología puede estar

es que se debe discutir con el paciente

cercana a los tres meses dado el gran

Sin

embargo,

la opción o no de hacer tamizaje

30.

medio

volumen

de

la

disponibilidad

pacientes

que

Dentro de las opciones que tenemos

manejamos; si tenemos en cuenta que

para

de

existe un grupo de pacientes que

detección esta la evaluación de la

podríamos valorar cada 2 años, esto

cinética del PSA con la medición del

podría reflejarse en una disminución

PSA libre, la velocidad del PSA y

de

tiempo de doblaje del PSA

atención en primer nivel y una

mejorar

la

efectividad

32,33,34.

costos,

en

mejores

la

políticas

de

Especificamente los pacientes con

mejoría

disponibilidad

de

PSA menor a 1.0 ng/ml han mostrado

consulta para nuestros pacientes

37,38.

una tendencia a mantener unas bajas

Se busca la posibilidad de ampliar el

velocidades del PSA y aparentemente

periodo de tamizaje en pacientes con

una baja progresión a cáncer de

PSA total menor a 1 ng/dl al menos a

próstata, por lo que se considera que

cada 2 años en nuestro medio, con el

son un buen grupo de pacientes para

fin de disminuir costos y mejorar la

evaluarlos de una forma diferente y

oportunidad

proponer un cambio en su tamizaje 35.

pacientes en nuestra población.

de

consulta

a

los

De hecho, se está buscando de muchas formas crear nomogramas

Conclusiones

que nos permitan detectar pacientes en los cuales el comportamiento del

Nuestra evaluación inicial muestra

PSA si nos pueda definir alternativas

que en la población del Hospital

Análisis de la evolución del PSA durante 2 años…

Central de la Policía Nacional (que es

4. Complications of open radical

la misma que la población general),

retropubic

los pacientes con PSA menor de 1,0

potential candidates for active

ng/ml no presentan una velocidad de

monitoring. Loeb S - Urology.

PSA

Oct-2008; 72(4): 887-91

significativa

durante

un

seguimiento mínimo a 2 años, por lo

5. Trials

prostatectomy

of

in

prostate-cancer

que se propone realizar un estudio

screening

prospectivo con evaluaciones de PSA

worthwhile. Dubben

menor a 2 ng/ml, para confirmar la

Lancet Oncol. Mar-2009; 10(3):

posibilidad de realizar tamizaje en

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estos pacientes cada 2 o más años.

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time

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Fritz Schro¨der, Michael W.

percentage of free/Total PSA

Kattan. european urology 54 (

values: results from screening

2 0 0 8 ) 274–290.

normal

Total

PSA

Análisis de la evolución del PSA durante 2 años…

37. Cancer

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in

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J