MODULO

3.1 Evolución Histórica de un Concepto Polisémico

Módulo 3.1. Evolución Histórica de un Concepto Polisémico

Introducción: -El módulo pretende introducir la discusión en torno al concepto de APS e identificar las diversas estrategias que se han llevado adelante según cuál sea la concepción seleccionada. Qué obtendrán los/las participantes del Módulo "Atención Primaria de la Salud: Evolución histórica de un concepto polisémico"

Los/las participantes 1. Caracterizarán las diferentes concepciones de APS que se han elaborado desde Alma Ata hasta la actualidad. 2. Valorarán las consecuencias en la orientación de los servicios, en las necesidades de salud de los ciudadanos y en la formación de los profesionales de la salud. 3. Analizarán las políticas de APS "realmente existentes" a nivel nacional, provincial y municipal. 4. Identificarán las características que deben tener las políticas de APS en el contexto actual

Ideas que sustentan el módulo Segmentación: es la coexistencia de diversos subsistemas de salud con diferentes arreglos de financiamiento, afiliación y provisión "especializados" en diferentes segmentos de población determinados por el nivel de ingresos y la posición social. Fragmentación: es la existencia de muchas entidades y/o agentes no integrados, al interior del sistema o en los subsistemas, que operan sin sinergia alguna y, a menudo, compitiendo entre sí. Acceso: entendido como la capacidad del individuo que tiene la necesidad de salud de ponerse en contacto con los mecanismos dirigidos a satisfacer estas necesidades Cobertura: definida como la capacidad del proveedor de entregar los bienes y servicios de salud adecuados a quienes lo necesitan. Exclusión en salud: se refiere a la falta de acceso de ciertos grupos o personas a un conjunto de bienes, servicios y oportunidades que mejoran o mantienen la condición de salud y que gozan otros individuos y grupos de esa misma sociedad Inequidad en salud: se refiere a un subconjunto de desigualdades en salud que se consideran evitables, inaceptables e injustas, tales como aquellas relacionadas con la clase social, el ingreso, el género y el origen étnico. 3

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1. El surgimiento de la estrategia de Atención Primaria de la Salud En la Asamblea General de la OMS desarrollada en 1977, se plantea la necesidad, transformada luego casi en una consigna institucional, de garantizar la "Salud para todos en el año 2000". Durante el año 1978, en la reunión llevada a cabo en Alma Ata, quedó establecido que para el logro de esta meta era necesaria una estrategia específica, distinta a las utilizadas hasta entonces. Esta estrategia se definió como atención primaria de la salud (APS) estrategia a la que adhirió el estado argentino. Esta propuesta, más allá de las particularidades nacionales, surge y es aceptada universalmente en función de un diagnóstico global que alertaba sobre la gran desigualdad existente en la condición de la salud de las personas, especialmente entre los países desarrollados y en desarrollo y, también, dentro de cada nación(1). La misma es producto, no solo del dispar desarrollo económico entre los países o entre los diversos grupos sociales al interior de un mismo país, sino también de la crisis de los sistemas o modelos de atención médica. Una perspectiva excesivamente biologista, centrada en la asistencia de la enfermedad, no en la prevención y que ha hecho del culto a la sofisticación tecnológica su razón de ser ha provocado un crecimiento permanente de los costos, y por ende, del gasto en el sector salud, que no siempre se ha acompañado de un mejoramiento correlativo de las condiciones de existencia de los países o las comunidades. Así, a partir del reconocimiento universal de la salud como derecho y objetivo social, y en el convencimiento de que a la misma debe llegarse de forma contextualizada, es decir, considerando las condiciones concretas de existencia de cada región, los organismos sanitarios internacionales proponen a la estrategia de APS como el instrumento idóneo para transformar los sistemas de salud y mejorar las condiciones de salud generales. De esta manera, la Declaración de Alma Ata define a la APS como el cuidado esencial de la salud en base a métodos científicos y socialmente aceptables y a tecnologías universalmente accesibles a toda persona y familia de la comunidad a través de una participación plena y de unos costos que estén al alcance de la nación y la comunidad, para que mantengan en todas las etapas de su desarrollo el espíritu de autonomía e independencia. Constituye una parte integral del sistema sanitario del país, siendo su función central y principal objetivo, y del progreso general social y económico de la comunidad. Es el primer nivel de contacto de la persona, la familia y la comunidad con el sistema sanitario nacional, que lleva los servicios de salud lo más cerca que sea posible de los lugares en que viven y trabajan las personas y constituye el primer elemento del proceso constante del cuidado de la salud(2). (1) OMS: "Declaración de Alma Ata", URSS, Setiembre de 1978 (2) Idem cita 1

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Algunas características de la APS serían según la Declaración: a) se origina y evoluciona a partir de las condiciones económicas y de las particularidades socio-culturales y políticas de cada país y sus comunidades y, tiene por fundamento, la aplicación de los resultados de la investigación de los servicios sociales biomédicos y de salud, y la experiencia en salud pública. b) Trata los principales problemas sanitarios de la comunidad, proporcionando los correspondientes servicios de promoción, prevención, curación y rehabilitación. c) Incluye al menos: la educación en cuanto a problemas predominantes en salud, los métodos para prevenirlos y controlarlos, la promoción de alimentos necesarios y nutrición adecuada, la atención de la salud materno infantil, incluyendo la planificación familiar, la inmunización contra las enfermedades infecciosas, prevención y control de enfermedades endémicas de la región, tratamiento adecuado de enfermedades y lesiones comunes, provisión de medicamentos esenciales y promoción de la salud mental y bucal. d) Además del sector salud, incluye a todos los demás sectores y aspectos relacionados con el desarrollo nacional y comunitario, especialmente de agricultura y ganadería, alimentación, industria, vivienda, obras públicas, comunicaciones y otros, y exige coordinación en la gestión de todos esos sectores. e) Requiere y promueve la máxima autonomía comunitaria e individual y la participación en la planificación, ejecución, control y evaluación de los programas de APS haciendo el mayor aprovechamiento de los recursos disponibles nacionales, locales y de otras partes, con este fin y mediante la educación, capacita a sus comunidades para la participación activa. f) Debe estar apoyada por sistemas de referencia funcionales y de colaboración recíproca que conduzcan a mejorar progresivamente la atención de la salud en general, dando prioridad a las personas más necesitadas. g) En los niveles locales y de referencia está apoyada por trabajadores de la salud, que incluye médicos, enfermeras, trabajadores sociales, obstetras, auxiliares y los agentes sanitarios que correspondan como también los agentes tradicionales que se necesiten, con capacitación social y técnica para trabajar en equipos y para responder a las necesidades sanitarias expresas de la comunidad(3). (1) Idem cita 1

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Entonces, teniendo todo lo anterior como premisa, la APS para alcanzar la meta de "salud para todos" auspicia una necesaria readecuación y reorganización de los recursos físicos, materiales y humanos, de tal forma que funcionen por niveles ascendentes de complejidad creciente. Esto hace necesario que nos detengamos en el análisis del concepto de de niveles de atención. La expresión niveles de atención indica una forma escalonada de organización y prestación de los servicios de salud para lograr un equilibrio en la cantidad y variedad de atención disponible para satisfacer las necesidades de la población. Se obtiene por una asignación racional de los recursos que permita a todos acceder a los servicios de promoción, protección, curación y rehabilitación, es decir, accesibilidad a la atención de la salud oportuna, igualitaria e integral, lograda a través de una mayor eficiencia en el uso y distribución de los recursos.

En este concepto se identifican dos elementos: a) una necesidad de atención (individual, familiar o comunitaria) b) una respuesta: oferta de servicios de mayor o menor complejidad y de una considerable variabilidad. Así, el concepto de Niveles de Atención se basa en: 1) el análisis epidemiológico de los problemas de salud, 2) la consideración de los recursos tecnológicos y 3) de la relación entre complejidad y frecuencia (problemas complejos requieren respuestas complejas, problemas frecuentes requieren respuestas menos complejas). Por lo tanto, es necesario categorizar las respuestas en salud. Las situaciones de salud (problemas) corresponden a las siguientes agrupaciones:

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Problemas frecuentes (de naturaleza simple)

Requieren respuestas tecnológicamente simples

Problemas menos frecuentes (de naturaleza no tan simple)

Requieren respuesta tecnológicamente medias

Problemas de ocurrencia rara (de naturaleza compleja)

Requieren respuestas tecnológicamente complejas

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De esta forma, un sistema conformado por distintos niveles de atención queda constituido de la siguiente manera: 1. El primer nivel de atención se refiere a las acciones más elementales o básicas del sistema 2. El segundo y tercer nivel de atención se refieren a agrupaciones de respuestas de diferente grado de complejidad y especialización ascendente que actúan sobre la base de referencia detectada en el primer nivel de atención. De este enfoque surge la referencia a los niveles con el desarrollo de una categorización de servicios que se complementan y articulan entre sí, y permite intentar cubrir la atención de todas las necesidades de la comunidad. Los niveles de atención son, en síntesis, planos o instancias tecnológicas para la atención de los problemas de salud, que se distinguen entre sí por la combinación de contenidos. En este punto, es necesario hacer referencia a otro concepto ligado al de niveles de atención, esto es el de tecnología apropiada. Aceptando como definición de tecnología a las diferentes formas de actuar sobre la realidad para modificarla con un objetivo determinado, a través de la utilización del conocimiento científico o empírico; podemos afirmar que una tecnología es considerada apropiada, en el marco de la APS cuando constituye una solución efectiva, cuando es eficiente en términos de costo de los recursos utilizados y del beneficio obtenido, y es aceptable para el individuo, la familia o la población. Así, la organización de los servicios de salud según estos criterios constituye un enfoque integrador que exige un esfuerzo de ordenamiento de los recursos, que debe ser diseñado por cada país o región, obligándose al financiamiento para su implementación. Tiene una trascendencia particular la organización apropiada del primer nivel de atención porque satisface las necesidades más frecuentes de la población y porque asegura la iniciación y la continuidad del proceso asistencial. El primer nivel de atención no es sinónimo de APS, pero su desarrollo condiciona la conformación y la organización de los otros niveles. Además, la determinación de los niveles de atención variará según las características contextuales. Finalmente, se hace necesario puntualizar los aspectos más importantes que debe cumplir todo programa de APS si pretende ser fiel a las exigencias de la propuesta teórica inicial.

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Estas características son: 1. Integralidad: el enfoque integral implica sustituir el tratamiento por enfermedad de cada individuo por la atención continua del mismo, dentro de un ámbito familiar y social, complementando esfuerzos curativos con un número importante y creciente de acciones de fomento y mantenimiento de la salud. Este principio busca satisfacer integralmente a las personas para que puedan alcanzar el desarrollo pleno de sus capacidades vitales y sociales. 2. Flexibilidad: es la capacidad del sistema para adaptarse a las necesidades cambiantes de la salud de la población. Esto redundará en mayor racionalidad y efectividad en la asignación de los recursos, y en disposición y capacidad para aceptar e incorporar procesos y tecnologías innovadoras. 3. Uso de tecnología adecuada: la calidad de la respuesta a cada problema de salud dependerá de que el nivel de tecnología utilizado sea apropiado a las características del problema específico y compatible con los valores y aspiraciones de la comunidad. El nivel de respuesta tecnológica puede variar en forma significativa. El uso de tecnología simple y de bajo costo puede ser tan eficaz como la más sofisticada, dependiendo de la complejidad del problema. En este sentido, el sistema de salud debe garantizar que toda la población tenga acceso oportuno a todas las posibilidades tecnológicas. 4. Universalidad: hace referencia al derecho que toda persona tiene a que el Estado y las instituciones le garanticen igualdad de oportunidades para la búsqueda y el logro de su desarrollo físico, social y laboral. Esto implica un 100% de cobertura a la población. 5. Descentralización y desconcentración: implica transferencia de funciones, autoridad y capacidad de decisión a niveles locales en lo que respecta a la determinación de contenidos programáticos, la negociación con la comunidad y organizaciones sociales y la posibilidad de movilizar recursos. 6. Regionalización: implica el conocimiento de la situación de salud de la población en un determinado espacio geográfico. La situación de salud de la población se analiza de acuerdo con el perfil de riesgos epidemiológicos, la priorización de esos riesgos y los recursos disponibles a nivel local. Esta información permitirá la constitución de redes de servicios referenciales y contrarreferenciales con niveles de complejidad creciente según lo indica el enfoque de niveles de atención.

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7. Intersectorialidad e interjurisdiccionalidad: significa un principio de colaboración y coordinación entre todos los órganos relacionados con la salud directa o indirectamente, permanente o temporalmente. El concepto de coordinación implica una forma de relacionar los diferentes actores sin que en ningún momento pierdan su autonomía e identidad, y logrando un desarrollo armónico en los niveles normativo, operativo y de decisión política. 8. Participación comunitaria: se debe impulsar la participación social, la expresión de los grupos formales e informales de la comunidad en el proceso de planificación, implementación, control y evaluación de los programas de salud. 9. Trabajo en equipo: al dejar de considerarse los problemas de salud como de origen exclusivamente biológicos, el abordaje de los mismos deberá realizarse a través de equipos interdisciplinarios conformados por médicos, enfermeras, trabajadores sociales, psicólogos, entre otros, a los que deberán sumarse los miembros de la propia comunidad. 10. Capacitación de recursos humanos: contempla la necesidad de una redefinición de los roles individuales y colectivos de los profesionales y no profesionales que trabajan en el sector salud, con especial énfasis en los requerimientos de trabajo en equipo y las demandas específicas de la atención primaria.

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Organización Panamericana de la Salud Promoviendo la salud en las Américas Atención Primaria de Salud A 25 Años de la Declaración de Alma-Ata

Preguntas y respuestas ¿Qué significó la conferencia de Alma-Ata? ¿Qué es la Atención Primaria de Salud? ¿Cuál fue el impacto de la APS en la salud de las Américas? Las que siguen son respuestas a estas y otras preguntas acerca de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud de 1978. ¿Qué significó la conferencia de Alma Ata? La Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de la Salud, realizada en Alma Ata, Kasajistán, reunió en 1978 a 134 países y 67 organismos internacionales (China fue el gran ausente). Esta conferencia definió y otorgó reconocimiento internacional al concepto de atención primaria de salud (APS), como una estrategia para alcanzar la meta de "Salud para Todos" en 2000, según indica la Declaración con la que se concluyó la conferencia.

¿Qué es la atención primaria de salud? Según la Declaración de Alma Ata, la atención primaria de salud, es "asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada etapa del desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación".

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¿Cuál fue el marco social de la Declaración de Alma Ata? La década del setenta se caracterizó, en lo sanitario, por los esfuerzos nacionales para ampliar el acceso a los servicios de salud. El advenimiento de la APS y el compromiso de Salud para Todos 2000 significó para la región de las Américas un reforzamiento de las políticas y estrategias para la ampliación de la cobertura en toda la Región. El antecedente más inmediato fue la III Reunión Especial de Ministros de Salud realizada en Santiago de Chile en 1972, que llegó a la conclusión que los servicios de salud no lograban hacer llegar sus beneficios a toda la población. Así nació la APS, como una política de ampliación de la cobertura para resolver lo que en aquella época se llamó la crisis de accesibilidad, principal signo de una crisis mayor, la de los sistemas de salud.

¿Cuál era el contexto político y demográfico en el que se instrumentó la APS? El contexto económico era crítico. La población empezaba a ser mayormente urbana, en plena transición demográfica. El panorama político se caracterizaba por dictaduras militares en muchos países y democracias inestables en otros, con algunas excepciones. En ese escenario, los servicios de salud estaban organizados con un enfoque centralista. La APS promovió el progresivo fortalecimiento de unidades de servicios y de capacidades locales (que en muchos países se denominaría nivel primario de atención) y que posteriormente servirían de base a nuevos enfoques de políticas sociales.

¿Cómo se instrumentó la aplicación de la APS en los países de las Américas? La definición original de APS la planteaba de manera implícita como una estrategia para el desarrollo de la salud, así como también un nivel de atención de servicios de salud. En las Américas, la atención primaria de salud fue adoptada y adaptada por cada país de acuerdo a sus propias realidades y condiciones sanitarias y socioeconómicas. Bajo esta perspectiva, numerosos países han concebido la APS como un nivel primario de atención, es decir, como el punto de contacto con la comunidad y puerta de entrada de la población al sistema de salud. Otros la interpretaron exclusivamente como una herramienta de justicia social: la posibilidad de brindar atención de salud a las poblaciones pobres y marginadas, sin acceso a los servicios, proceso que se denominó "APS selectiva". Pero la visión prevalente en la Región es clara y categórica: APS no es un paquete de "intervención limitado para la gente pobre", sino la estrategia básica de los sistemas para el logro de mayores coberturas y equidad.

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¿Cuál fue el impacto de la APS en la salud de las Américas? Desde una perspectiva histórica, la estrategia de APS se constituyó en elemento central de las políticas nacionales de salud y las respuestas sectoriales a los problemas de salud en los países de las Américas en los 25 años transcurridos desde Alma Ata. La ganancia neta en la esperanza de vida obtenida en la Región en dicho período se podría considerar un indicador indirecto de la influencia positiva en la salud poblacional de la estrategia de APS. En esos 25 años, se verificó una reducción del riesgo de morir (de 9 a 7 por 1.000 habitantes) y con ello la esperanza de vida al nacer en ambos sexos se incrementó, en promedio, 6 años: de 66 a 72.

¿En qué países fue mayor el impacto de la APS? El impacto de la aplicación de esta estrategia ha sido mayor en aquellos países con menor desigualdad en la distribución de su ingreso, independientemente del nivel absoluto de ingreso. Por el contrario, el impacto de la APS ha sido mucho menor en países pobres y con alta desigualdad en la distribución del ingreso.

¿Cuáles fueron las grandes enseñanzas de la aplicación de la APS? En las Américas, la APS se constituyó en una experiencia pionera de desarrollo de políticas de salud y marcó el inicio de un cambio de paradigmas en la práctica de la salud pública. La APS, al plantear un cambio en el modelo de prestación de servicios, se anticipó a los procesos de reforma sectorial emprendidos en la década de los noventa. También los países utilizaron la estrategia como marco para el desarrollo de recursos humanos en salud. Por otra parte, la APS priorizó la promoción de la salud, reivindicando el carácter anticipatorio y preventivo de la acción sanitaria y desmedicalizando la salud pública.

¿Por qué se considera que no se alcanzó la meta de Salud para Todos? Aunque la revisión y evaluación de la meta de Salud para Todos para 2000 observó importantes avances en la salud de las poblaciones de las Américas, también persisten condiciones adversas para el logro pleno de la meta. Por eso, es necesario renovar la vigencia del lema de Salud para Todos, como poderosa visión de salud requerida para orientar las políticas sanitarias y lograr niveles de salud que permitan alcanzar una vida social y económicamente productiva para todos los habitantes de las Américas. La renovación de este lema exige revisar los principios de la APS y reafirmar su adopción como estrategia fundamental para el desarrollo de la salud, ya que sus valores siguen vigentes.

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¿Cuáles son los pasos futuros? En el contexto de las transformaciones acontecidas en las Américas y la renovada perspectiva de Salud para Todos, la APS tiene un gran potencial como vehículo para satisfacer cinco desafíos que se le presentan al futuro de la salud en Región: 1) garantizar el estatuto de ciudadanía en salud y la universalización de acceso, a la vez que priorizar la salud de los grupos menos privilegiados y la reducción de desigualdades en salud; 2) mejorar la salud de la población con reducción de la mortalidad infantil y materna, aumentando la esperanza de vida y mejorando la calidad de vida; 3) alcanzar una atención de salud eficaz que satisfaga a individuos, familias y comunidades, y en la cual participen todos ellos; 4) el desarrollo articulado de los distintos proveedores de salud; y 5) el fortalecimiento de la infraestructura y de las capacidades institucionales para el desempeño adecuado de las funciones esenciales de salud pública.

¿En qué contexto social y sanitario se desarrolla la APS del siglo XXI? Hay elementos particularmente pertinentes para la renovación de la estrategia de APS en las Américas como las transformaciones en los perfiles demográficos y epidemiológicos en la Región. En particular, la urbanización y el envejecimiento demográfico; las enfermedades crónicas, la violencia y las discapacidades; el sida y otras enfermedades emergentes; la vulnerabilidad a desastres y a otras circunstancias de impacto ambiental; la diversidad cultural, étnica, de género, de modos de vida y el impacto de otros macro determinantes de la salud: la descentralización político administrativa, los cambios en los modelos de atención y de gestión de los servicios de salud y la diversificación de las respuestas sanitarias tradicionales.

¿Cuál es la relación entre APS y las Metas de Desarrollo del Milenio? Las Metas de Desarrollo del Milenio son un compromiso asumido por las naciones del mundo para mejorar el bienestar de las personas, entre los que está reducir la pobreza, la mortalidad infantil y materna y la propagación del VIH para 2015. En el marco mayor de la APS como estrategia de desarrollo orientada a mejorar las condiciones de vida de las comunidades, reducir la carga de enfermedad y favorecer la equidad en salud, los principios de la APS requieren ser alineados, armonizados y ajustados con estas metas. Por su capacidad de fortalecimiento de los servicios de salud, la APS puede constituirse en una estrategia básica para el logro de estos objetivos internacionalmente acordados.

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2. Sistemas locales de salud (SILOS) La OMS plantea que con el objetivo de permitir la implementación de la APS, surge como táctica operacional los sistemas locales de salud (SILOS). Se establece en dicha propuesta que en la medida en que se desarrolle la capacidad de análisis de la situación de salud del nivel local y se conocen y coordinan de manera directa los recursos para la producción de servicios, se está en condiciones de ofrecer una mejor respuesta a las necesidades y problemas de salud que experimenta la población. Además, los SILOS deben lograr trascender los esquemas verticales de los procesos de gestión en los que los niveles decisorios se ubican exclusivamente en el centro de la estructura y en donde la periferia solo tiene atribuciones ejecutoras de las normas y los programas que emanan de los niveles administrativos superiores. De esta manera, la propuesta de desarrollo de los SILOS es una propuesta global de reordenamiento y reorganización de todo el sector salud. Los SILOS constituyen una propuesta de división del trabajo dentro de los sistemas de salud nacionales con criterio geográfico poblacional, en áreas urbanas o rurales, diseñada a partir de las necesidades de la población definidas en términos de daños y riesgos. Estos Silos asumen la responsabilidad de la atención de los individuos, las familias y los grupos sociales, las comunidades y el ambiente, con capacidad de coordinar los recursos disponibles ya sean del sector salud o extrasectoriales, de facilitar la participación social y de desarrollarse dentro del sistema nacional de salud, al cual vigoriza y confiere nueva direccionalidad. Los mismos deben responsabilizarse, por lo tanto, de la articulación de todos los recursos existentes en un espacio geográfico delimitado (hospitales, centros y puestos de salud, recursos extrasectoriales) para lograr su mejor utilización y adecuación a la realidad local. Dentro de esta responsabilidad es de fundamental importancia el establecimiento de una relación de responsabilidades recíprocas con la población frente a los problemas de salud. En consecuencia, un SILOS se concibe como un conjunto de recursos de salud interrelacionados, ya sean sectoriales o extrasectoriales, responsable del desarrollo de la salud de una población definida, en un área geográfica determinada. Las formas y mecanismos de interacción de la población con los servicios, así como su propio comportamiento para proteger su salud y en búsqueda de solución a sus problemas de salud son componentes fundamentales del sistema. Los SILOS deben verse como unidades primarias organizativas de una entidad global plenamente articulada que es el sistema nacional de salud. Es decir, los SILOS constituyen el punto focal de la planificación y gestión periférica de los servicios de salud, bajo la influencia integradora y normativa de la coordinación nacional del sistema de salud, nivel en el que se formulan políticas globales y definen los sistemas de apoyo logístico, técnico y administrativo, que requiere la ejecución de programas y la prestación de servicios a nivel local. Dentro de este esquema nacional, los

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SILOS conforman las bases para los sistemas regionalizados, ya sea de salud o desarrollo social. Las dimensiones o tamaño de los SILOS serán variables de acuerdo a las realidades de cada país, a las condiciones de urbanización, de transporte y comunicaciones, y a las disponibilidades tecnológicas capaces de otorgarles a dicha unidad técnico administrativa una adecuada capacidad de respuesta o poder de resolución a la mayoría de los problemas de salud con la mayor eficiencia. Estas dos últimas condiciones, poder de resolución y eficiencia, determinarán también la necesidad de una clara definición de los niveles de atención y la distribución espacial de los mismos. Siguiendo estos lineamientos se estima que la mayoría de los SILOS deberán contar con un nivel resolutivo de por lo menos un segundo nivel de atención de las personas. Asimismo, deberá desarrollar la tecnología necesaria para un adecuado control del ambiente, teniendo en cuenta las condiciones de poder resolutivo y eficiencia. En ambos casos, atención a las personas y al medio, los SILOS deberán establecer las relaciones con otros niveles que puedan apoyar necesidades de atención no posibles de atender en el nivel local. Se debe decir que para que los SILOS logren su completo desarrollo se requiere que el proceso de toma de decisiones y de gestión administrativa se realice al nivel donde ocurren los problemas y donde se deben aplicar las soluciones. En este marco, aparece el proceso de descentralización como un aspecto vitalizador y condicionante del desarrollo de los SILOS. Ahora bien, todo lo anterior no es más que un compendio del concepto de SILOS. Sin embargo, no es posible definir específicamente todas las características, ya que dependen de las condiciones históricas, políticas y administrativas del sector salud de cada país. Lo que sí es común para todos los países es que el desarrollo de los SILOS involucra a un gran número de instituciones y personas e implica cambiar muchas reglas de juego. Estos cambios deben lograrse en el contexto de la APS y no consisten únicamente en una nueva división de tareas administrativas del sector salud. Los SILOS no son un fenómeno aislado, no crean estructuras nuevas, niveles jerárquicos ni ningún tipo de institución. Son una táctica de acción que se presenta como respuesta del sector salud a la necesidad de lograr el objetivo de "salud para todos". La XXXIII Reunión del Consejo Directivo de la OPS estableció los diez componentes principales requeridos para analizar el proceso de fortalecimiento de los SILOS. Tales componentes no tienen la misma prioridad en todos los países, y sin lugar a dudas, alcanzarán modalidades distintas como resultados de cada realidad nacional. Dichos componentes son; 15

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1. Reorganización a nivel central, 2. descentralización y desconcentración, 3. participación social, 4. desarrollo de la intersectorialidad, 5. readecuación de los mecanismos de financiamiento, 6. desarrollo de un nuevo modelo de atención, 7. integración de programas de prevención y control 8. fortalecimiento de la capacidad administrativa y gerencial, 9. capacitación de los recursos humanos, 10. Desarrollo de la investigación.

Para concluir debe agregarse que el desarrollo de los sistemas nacionales de salud, con base en la táctica operacional de los SILOS, enfrenta algunos dilemas derivados de un comportamiento institucional carente de coordinación, reactivo (respuesta pasiva a la demanda espontánea) y dirigido primordialmente a lo curativo. No obstante lo cual, al analizar su implementación a través de estos diez componentes no debe olvidarse que el concepto de SILOS denota proceso. El mismo está determinado por la intencionalidad y por los factores políticos, sociales, económicos y tecnológicos de cada país. Por lo tanto, cualquier evaluación no puede ser estática, al contrario, implica el abordaje de un proceso permanente y cambiante(4).

3. Atención Primaria de la Salud y focalización: Al iniciar este apartado, es necesario afirmar que el pasaje de la formulación teórico ideológica a la implementación política de la estrategia de APS no ha sido sencillo. Desde la Declaración de Alma Atta no han sido pocas las resistencias y obstáculos que ha encontrado la APS, lo que se ha traducido en que los resultados obtenidos por ella en los distintos países han sido disímiles y en que la meta de salud para todos en el año 2000 sigue siendo tan lejana como entonces. La falta de decisión política, los costos excesivos, la dificultad para producir cambios institucionales, la imposibilidad de disciplinar a todos los actores del sector salud en torno a un sistema único articulado por una estrategia única, fueron algunos de los factores que obstaculizaron, particularmente en América Latina, la puesta en marcha de una APS integral como lo propiciaba OPS-OMS. A esto debe sumarse que a partir de los inicios de los 80 comienza a hacerse dominante en el mundo la perspectiva neoliberal en relación al rol del Estado y de sus políticas sociales. En este contexto, pensar la política de salud en términos de sistemas nacionales en donde el Estado asume un rol preponderante y cuyas políticas de carácter universal tienden a alcanzar una cobertura del 100% de la población como lo propone la estrategia de APS, se transforma en una visión de la política sanitaria carente del consenso social y político necesario para su implementación. (4) EOPS: "Desarrollo y fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud. Temas de discusión. Serie HSS/SILOS-17, Washington 1993

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Desde ese marco se desarrolla un intenso debate en torno a la supuesta inviabilidad política de la estrategia de APS, tal como fue propuesta inicialmente, y a la necesidad de su reconceptualización. De esta forma el término APS deja de tener un único significado. En la actualidad, bajo el mismo rótulo, empiezan a esconderse diversas maneras de entender la APS: como una estrategia, como un nivel de atención, como un programa específico(5). Autores como Mario Testa alertaron sobre el hecho de que en A. Latina en un contexto de ajuste y ante las dificultades políticas y económicas para instrumentar APS tal como está planteada en términos teóricos, ésta corría el riesgo de convertirse en una política estatal diferenciada, dirigida a los más pobres y cuyo único objetivo es reducir el gasto en salud. Así, programas de APS absolutamente aislados del resto del sistema de salud, sin conexión alguna con la red sanitaria pública, convierten a esta estrategia en una atención médica de segunda categoría. La atención primaria deviene en "atención primitiva de la salud"(6). Todo esto fue motivo para que diversos autores comiencen a plantear una necesaria reformulación del concepto de APS. La inviabilidad de la propuesta de APS integral y los riesgos de hacerlo de una manera deficitaria e incompleta, eran razones suficientes que justificaban una redefinición de la misma y que permitiera utilizar eficientemente los escasos recursos existentes. Se empieza a plantear la necesidad de una atención primaria selectiva. Es decir, que concentre todos sus esfuerzos en algunas intervenciones, dirigidas a grupos de población precisos y en donde se maximiza la eficiencia en el uso de los recursos. Los primeros en plantearlo fueron Walsh y Warren(7) en 1979, quienes propusieron una metodología que da prioridad a ciertas enfermedades de conformidad con: 1) la prevalencia, 2) grado de morbilidad o incapacidad que causan 3) tasa de mortalidad y 4) viabilidad y eficacia de las medidas de lucha y los costos de intervención. Debería centrarse en los niños menores de tres años y las mujeres en edad de concebir, y debería resultar en una disminución de la tasa de mortalidad en cualquier zona en que se aplique correctamente. Agregan que sería un método de intervención poco oneroso y de probada eficacia, una manera provisional de mejorar la salud del mayor número de personas posible hasta que se pueda poner a disposición de todos, un sistema de APS integral. Boland y Young(8) también preconizan el método selectivo ya que los gobiernos de los países en desarrollo no han logrado acumular el poder necesario para sortear la (5) Bloch, Carlos: "APS en Argentina, desarrollo y situación actual". En Segundas Jornadas Nacionales de APS, Buenos Aires, Abril-Mayo 1988. (6) Testa Mario: "Atención Primaria o Primitiva de la salud?" En Segundas Jornadas Nacionales de APS, Buenos Aires, Abril-Mayo 1988. (7) Walsh, J y Warren, K: New England Journal of Medicine, 301:967, 1979. (8) Boland, R. y Young, M: Boletín de la OPS, 16:233, 1982.

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oposición de diversos sectores, particularmente médicos, a la implementación de la APS integral. La imposibilidad de que estructuras políticas cambien en un futuro próximo, sumado al elevado costo que implica la puesta en marcha de la APS integral, son motivos suficientes para que estos autores propicien un método más selectivo. En 1982 el UNICEF aprobó el método selectivo y presentó un proyecto de atención primaria llamado GOBI-FF dirigido a niños y mujeres embarazadas que consiste en: G: utilización a gran escala de gráficos de crecimiento para vigilar el desarrollo de los niños O: disponibilidad amplia de sales de rehidratación oral B: fomento de lactancia natural I: inmunización de todos los niños contra el sarampión, difteria, tos ferina, tétanos, TBC y poliomelitis. F: suplementos alimentarios para mujeres embarazadas y niños de corta edad. F: planificación de la familia, énfasis en el espaciamiento de los embarazos. Este programa fue elaborado con el único objetivo de hacer frente a los problemas más urgentes relacionados con altas tasas de mortalidad(9). Finalmente, Kadt y Tasca(10) sostienen que programas focalizados del tipo de la APS selectiva son los instrumentos más adecuados para garantizar la eficiencia en el gasto y la equidad en la asignación de los recursos. Sin embargo, estos autores alertan sobre los peligros de abandonar las políticas integrales y continuas y sobre la necesidad de que los programas selectivos se inserten en un contexto de política más general orientado hacia la justicia social. Es evidente que al repasar lo anterior la llamada atención primaria selectiva implica importantes cambios en relación al concepto original de APS En nombre de la eficiencia y la obtención de rápidos resultados sanitarios, se renuncia al principio de integralidad. El enfoque multicausal y de largo plazo en salud es reemplazado por un enfoque de problemas (patologías) concretado en una yuxtaposición de programas restringidos, verticales y de corto plazo. Los esfuerzos que se centran en salvar vidas infantiles sin combatir adecuadamente las causas de su pobreza y desnutrición pueden conseguir descensos en la mortalidad, pero pueden también aumentar el número y la proporción de niños desnutridos, enfermizos y con retraso en el desarrollo. Los altos niveles de hambre y enfermedad significan que la calidad de vida de los niños es deplorable; y cuando los niños están hambrientos y enfermos, o los niveles de vida se deterioran, es poco probable que el progreso en el descenso de la mortalidad pueda ser sostenido. Casi nadie afirmaría

(9)

Debabar, Banerji: "Atención Primaria de la Salud: selectiva o integral?" Revista Foro Mundial de la Salud, Vol. 5, 4, 1984. (10) De Kart, E y Tasca, R: Promover la equidad. Un nuevo enfoque desde el sector salud. Serie Salud en el Desarrollo, OPS, 1993.

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Módulo 3.1. Evolución Histórica de un Concepto Polisémico

que no deben salvarse vidas infantiles allí donde sea posible. Pero sobrevivir no es suficiente. La supervivencia de los niños es una parte integrante del desarrollo y no debería ser separada de él. Lo anterior nos permite concluir en que seguir llamando atención primaria de la salud a este modelo de intervenciones sanitarias selectivas, es al menos una exageración semántica. Pero, además, este modelo selectivo en salud tiene un conjunto de puntos oscuros sobre los que es necesario alertar y analizar. En primer lugar, como toda política de estas características apunta a los síntomas y no a las causas estructurales. Así, a través de las intervenciones selectivas se plantea ejecutar programas específicos sin abordar la necesaria reorganización de los sistemas de salud tal como lo propicia la APS. Es decir, busca mejorar determinados indicadores sanitarios en base a acciones puntuales y no en función de un cambio sistémico de los servicios de salud. Por otra parte, al ser el Estado quien define cuáles son los problemas específicos sobre los que se debe actuar, se reinstala el verticalismo y el paternalismo en la planificación sanitaria y se desincentiva la participación comunitaria en todo el proceso de la misma, temas ambos que intentaban ser superados con la propuesta de APS integral. A su vez, el abandono del enfoque multicausal por un enfoque de problemas estimula la introducción de criterios de corto plazo, la búsqueda de la modificación de indicadores de manera inmediata a través de programas discontinuos y no integrales. En relación a la evaluación de los indicadores que se realiza, es distorsiva, no sólo porque no incluye en el análisis los factores o tendencias que producen la modificación de los mismos en el largo plazo, sino también porque se subordina el servicio al indicador que se desea modificar, cuando lo racional sería plantear que éste no es más que un resultado de aquél. Los servicios se borran en pos de resultados tangibles e inmediatos. Por último, no debemos olvidar la especificidad histórica y cultural de cada país, de la que la política sanitaria no es más que una dimensión, lo que hace imposible la aplicación universal de programas de acción sanitaria cuasi estandarizados, so riesgo de convertir a la atención primaria selectiva en una ilusión tecnocrática peligrosa(11).

(11) Grodos, D y de Betuna, X: "Las intervenciones sanitarias selectivas: una trampa para la política de salud del Tercer Mundo". Cuadernos Médico- Sociales 46, Diciembre, 1988.

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Eventos importantes en el desarrollo de la APS • 1978: conferencia internacional sobre atención primaria de salud en ALMA ATA, URSS (OMS/UNICEF). APS: principal estrategia para alcanzar la meta de salud para todos en el año 2000. • 1986 la primera conferencia internacional sobre la promoción de la salud reunida en Ottawa el día 21 de noviembre de 1986 emite una carta dirigida a la consecución del objetivo "salud para todos en el año 2000. • 1988, el XXXIII consejo directivo de la OPS aprobó la resolución XV Desarrollo de los Sistemas Locales de Salud (SILOS) basados en la APS, extensión de cobertura. • Década del 90: las reformas y el ajuste. Informe del Banco Mundial "Invertir en Salud" • 1994 Conferencia sobre población y salud reproductiva (El Cairo). • 2000: Objetivos de desarrollo de la ONU para el milenio. • 2003: OPS 44° Consejo Directivo - Resolución CD44. R6 - APS a 25 años de ALMA ATA: reflexión sobre la vigencia de APS como estrategia para enfrentar los desafíos sobre el futuro de la salud. • 2004: la OPS/OMS creó el "Grupo de Trabajo Sobre APS". • 2005 OPS-OMS "Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas", documento de posición de la Organización Panamericana de la Salud/OMS.

Después de Alma Ata ¿qué pasó con la participación de la comunidad? La Declaración de Alma Ata insiste en la importancia de una fuerte participación y autodeterminación de la comunidad; los firmantes de la Declaración reconocieron que todas las iniciativas sobre salud debían poseer esos rasgos para tener éxito. Hay tres principales razones para esto: Primero, la buena salud no es un producto que pueda ser repartido en unos cuantos paquetes. Resulta de un proceso del que las propias personas necesitan formar parte. De hecho, tanto para los individuos, familias o comunidades como para las naciones, la participación directa en las decisiones que influyen en su bienestar es parte de lo que significa estar sano. Salud y autodeterminación están entrelazadas de manera inseparable. 20

Módulo 3.1. Evolución Histórica de un Concepto Polisémico

La segunda razón es pragmática. Nunca podrá haber suficientes médicos, enfermeros o incluso trabajadores de la salud formados profesionalmente para cubrir las necesidades sanitarias de todos. Por lo tanto, para que las mejoras en la salud sean sostenibles, la propia comunidad necesita implicarse en el mantenimiento de su salud. En tercer lugar, la salud está determinada en gran parte por los niveles de igualdad y justicia social. Una salud mejor depende de progresos en las condiciones de vida, la nutrición y otras necesidades básicas. Para afrontar los determinantes sociales y políticos de la salud, la Declaración pide que los trabajadores sanitarios y los ministerios de salud asuman su responsabilidad con el pueblo, y garantías sociales para asegurar que sean cubiertas las necesidades básicas -incluyendo las necesidades alimentarias- de todas las personas. Reconociendo que un cambio social progresista sólo llega a través de una demanda organizada, solicita una participación popular fuerte. Aunque la Declaración de Alma Ata hace hincapié en la importancia de una fuerte participación y autodeterminación de la comunidad para poner en práctica con éxito la Atención Primaria de Salud, estos elementos esenciales han sido eliminados e ignorados muy menudo. El éxito relativo de los programas y políticas que han mantenido este planteamiento orientado a la comunidad, y los fracasos de los programas y políticas que no lo han hecho, no hacen más que recalcar su importancia en la consecución de "salud para todos"(12).

La renovación de la APS El presente punto se desarrolla tomando en consideración la propuesta de Renovación de la APS desde la perspectiva de la OPS/OMS(13). Tal como ya se describiera, desde Alma Ata hasta la actualidad, se han desarrollado diversas propuestas de reformas del sector salud. Las mismas son: la APS como estrategia que tiene la meta de Salud para todos en el año 2000, la APS integral, la APS selectiva, la implementación de programas verticales sobre poblaciones y enfermedades, la promoción de la salud (Ottawa 1986), el movimiento de Ciudades Saludables, los Sistemas locales de salud, la construcción de redes, los procesos de descentralización, la participación social, la reforma del Estado y del sector y la Renovación de la APS del año 2005. El concepto de APS ha sido interpretado de diversas maneras en los últimos 25 años: como prevención primaria sin atención, primer nivel de atención, puerta de entrada al sistema de salud, paquete básico de prestaciones para población vulnerable, atención

(12) CUESTIONANDO LA SOLUCIÓN:Las Políticas de Atención Primaria de Salud y Supervivencia Infantil con una crítica detallada de la TERAPIA DE REHIDRATACIÓN ORAL David Werner y David Sanders con Jason Weston, Steve Babb y Bill Rodríguez Publicado por HealthWrights. Grupo de Trabajo a Favor de la Salud y los Derechos del Pueblo. (13) OPS/OMS "Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas". Documento de Posición. Agosto 2005.

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para pobres, atención basada exclusivamente en la comunidad y atención primaria de baja sofisticación y calidad inferior. En el año 2003, el 44 Consejo Directivo de OPS resuelve solicitar a los Gobiernos miembros que hagan esfuerzos por desarrollar la APS en sus países renovando su compromiso de fortalecerla a mediano y largo plazo. En el año 2004 se crea el Grupo de Trabajo en APS cuya misión fue realizar una serie de recomendaciones para que los países puedan fortalecer sus sistemas de salud con base en la Atención Primaria de la Salud. Este Grupo elaboró un Documento de Posición para la Renovación de la APS que fue ratificado en una Consulta Regional. La Renovación de la APS se da en el contexto de los Objetivos de desarrollo de la ONU para el Milenio.

A partir de estos cambios la OPS define la APS como: - Un sistema basado en la APS se dirige a toda la población, prioriza las intervenciones costo-efectivas para la población más vulnerable y organiza redes de atención primaria. - Un sistema basado en la APS suministra un amplio rango de servicios y la mejor calidad de atención, basada en los recursos disponibles. - Un sistema basado en la APS es un enfoque efectivo tanto para países desarrollados como en desarrollo. - Los sistemas de salud basados en la APS contribuyen a la igualdad en términos de indicadores de salud - La APS es menos costosa y más efectiva para los individuos y la sociedad - La APS libera recursos para los menos favorecidos.

¿Por qué renovar la APS? Desde 1978, que la OMS impulsó la APS el mundo ha cambiado ostensiblemente. Si bien hay consenso respecto a que la APS sigue siendo un medio válido para promover la salud y mejorar el desarrollo humano, también hay coincidencias en torno a la necesidad de revisar los casi 30 años de experiencia en APS.

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Módulo 3.1. Evolución Histórica de un Concepto Polisémico

Los cambios desde 1978 hasta la actualidad han sido muy grandes, tal como se sintetizan en el cuadro siguiente:

Cambios en el contexto desde la Declaración de Alma Ata:

1978

2007 DEMOGRAFÍA

Población joven Alta fertilidad Población urbana y población rural

Envejecimiento de la población Reducción de la fertilidad Elevada migración Intensa urbanización

EPIDEMIOLOGÍA

VIH/SIDA Enfermedades cardiovasculares Predominio de enfermedades infecciosas Cáncer Malnutrición Diabetes Morbilidad materna e infantil Salud mental Drogadicción Violencia GLOBALIZACIÓN

Flujo limitado de personas, negocios, tecnología y capita

Fuertes influencias transnacionales en economía, comercio, viajes, fuerza laboral, seguridad alimentaria, medio ambiente.

ECONOMIA

Limitado crecimiento económico Elevada deuda externa Elevada inflación MEDIO

Creciente desigualdad de ingresos Elevado desempleo y empleo informal o en negro AMBIENTE

Progresiva degradación medio-ambiental Pérdida de bio-diversidad Contaminación de recursos vitales Cambios climáticos

Grandes áreas inexploradas

TECNOLOGÍA

Tecnologías rudimentarias para la información, el trabajo y las comunicaciones

Internet Registros e imágenes electrónicos Terapia y mapeo genéticos Transplante de órganos Tecnología de comunicación

DESARROLLO

Mayor comprensión de la relación salud -desarrollo Escasa comprensión de la relación entre La salud ocupa un lugar en la agenda de desarrollo y salud desarrollo internacional Pocos actores en el ámbito del desarrollo Concepto de salud pública global Foco sobre la equidad

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El concepto de APS ha tenido diversas interpretaciones. Según la OPS, existen definiciones correctas e incorrectas, tal como se describe en el cuadro siguiente:

Cuadro: Definiciones correctas e incorrectas de APS I N C O R R E C TA S

C O R R E C TA S

La APS es selectiva. Incluye intervenciones de bajo costo.

Un sistema basado en la APS se dirige a toda la población, prioriza las intervenciones costo-efectivas para la población más vulnerable y organiza redes de atención primaria.

La APS es para los pobres.

Un sistema basado en la APS suministra un amplio rango de servicios y la mejor calidad de atención basada en los recursos disponibles.

La APS es un programa de salud.

Un sistema basado en APS es un enfoque efectivo tanto para países desarrollados como en desarrollo.

La APS es el primer nivel de atención a la salud.

Cuidado integral de la salud para todos y por todos, multisectorial y multidisciplinario, promocional y preventivo, participativo y descentralizado.

La APS es atención básica de baja calidad. La APS es una estrategia para el mundo en desarrollo. Atención reparativa de ciertas enfermedades, de bajo costo y por eso de segunda o tercera clase para los estratos periféricos más pobres de la población y prestados en programas paralelos al resto del sistema de salud y sin participación activa, directa y efectiva de las personas.

¿Qué significa la renovación de la APS ? La renovación de la APS implica revitalizar la capacidad de los gobiernos para la formulación e implementación de una política integral que permita resolver los problemas de salud que aún persisten. Define la salud como una capacidad humana básica, un prerrequisito que le permite a los individuos realizar sus proyectos de vida, un elemento indispensable en la construcción de las sociedades democráticas y un derecho humano fundamental.

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Módulo 3.1. Evolución Histórica de un Concepto Polisémico

La renovación de la APS: • Se basa en un enfoque razonado y fundamentado en la evidencia para lograr atención universal, integrada e integral. • Relaciona los servicios de salud con los objetivos de la Declaración del Milenio • Entrena a los trabajadores de la salud para la APS.

¿Cuáles son las razones para la renovación de la APS? 1. Aparición de nuevos desafíos epidemiológicos. 2. Corregir las debilidades e inconsistencias de muchos de los actuales y divergentes enfoques de APS. 3. desarrollo de nuevos conocimientos e instrumentos sobre mejores prácticas que la APS debe capitalizar para ser más efectiva. 4. reconocimiento de que la APS es una herramienta que ayuda a fortalecer las capacidades de la sociedad para reducir las inequidades en salud. 5. consenso en torno de que la APS es un enfoque poderoso para tratar con los determinantes sociales de la salud y la desigualdad.

¿Cuáles han sido los logros de la APS? • La mortalidad infantil se redujo en casi un tercio. • La mortalidad por todas las causas ha disminuido en un 25 % en términos absolutos. • La esperanza de vida ha aumentado en promedio en seis años. • Las muertes por enfermedades contagiosas y del sistema circulatorio han caído en un 25%. • Las muertes por condiciones perinatales han decrecido en un 35 %.

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¿Cuáles son los cambios económicos y sociales que tienen impacto sobre la salud? • El envejecimiento de las poblaciones. • Cambios en los estilos de vida relacionados con las dietas y con la actividad física . • Difusión de información. • Urbanización creciente y deterioro de las estructuras y apoyos sociales.

Percepciones sobre el papel de la APS en el desarrollo del sistema social y de salud La revisión de las experiencias, desde Alma Ata hasta la actualidad, demuestran que la APS puede ser interpretada e implementada de muy diversas y contradictorias maneras. La puesta en práctica de la estrategia de APS se caracterizó por su heterogeneidad y sus discontinuidades. En el plano conceptual, la APS ha estado sujeta desde un inicio a diferentes interpretaciones que reflejan perspectivas políticas y sanitarias divergentes.

Definición Primer nivel de atención de atención de los servicios de salud dispuestos para toda la población.

Lugar

de

En Europa y los países industrializados.

APS selectiva: concentra sus esfuerzos en pocas intervenciones de alto impacto que han tomado como blanco a las causas más prevalentes de mortalidad Países en desarrollo. infantil y algunas enfermedades infecciosas. Conjunto limitado de actividades de los servicios de salud para pobres. Enfoque integral de APS: una estrategia para organizar los sistemas de atención de salud y la sociedad para promover la salud.

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aplicación

Países en desarrollo.

Módulo 3.1. Evolución Histórica de un Concepto Polisémico

¿Qué características debe tener un Sistema de Salud basado en la APS(14)? Un sistema de salud basado en la APS implica que el derecho a la salud y los valores de equidad y solidaridad social orientan todo el sistema.

VA L O R E S

PRINCIPIOS

ELEMENTOS

Derecho a la salud.

Respuesta a las necesidades de la población.

Atención integral e integrada.

Equidad.

Orientación a la calidad.

Orientación familiar y comunitaria.

Solidaridad.

Compromiso de gobierno.

Basada en la población.

Justicia social.

Relevancia.

Sostenibilidad.

Accesibilidad y aceptabilidad.

Participación social.

Recursos humanos adecuados.

Intersectorialidad.

Cuidado adecuado y efectivo. Prácticas óptimas de organización y gestión. Cobertura universal. Recursos adecuados a las necesidades. Programas y políticas proequitativas. Sostenibilidad financiera. Mecanismos de participación activa. Énfasis en la promoción y en la prevención. Marco institucional. Relación con las Funciones Esenciales de Salud Pública.

(14) OPS-OMS "Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas", Documento de Posición de la Organización Panamericana de la Salud/OMS, Agosto 2005.

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1. Valores: Al darle una base moral a las políticas, los valores fijan prioridades, orientan las intervenciones y permiten evaluar si las mismas están cubriendo las necesidades de la población. Un sistema de salud basado en la APS debe involucrar a los funcionarios y a los ciudadanos en el compromiso del cumplimiento de esos valores. El derecho a la salud: se expresa en las constituciones de muchos países y en los tratados internacionales(15). El derecho a la salud involucra derechos de los ciudadanos y obligaciones y responsabilidades del Estado legalmente definidas. La equidad en salud: La equidad es la mayor asignatura pendiente del sector salud y se ha convertido en el desafío más grande de las reformas que requieren los sistemas de salud, en la búsqueda de mejorar el acceso, la eficacia y la eficiencia, dando prioridad a los grupos humanos con mayor necesidad. La solidaridad: es el grado en el que una sociedad se compromete a trabajar junta por el bien común. En los gobiernos locales y nacionales la solidaridad se manifiesta en la conformación de organizaciones y uniones de trabajo voluntario y mediante otras múltiples formas de participación ciudadana en la vida cívica. Los sistemas de salud basados en la APS requieren de la solidaridad para garantizar que las inversiones en salud sean sostenibles y para que el sector salud pueda trabajar con éxito junto a otros sectores y actores sociales cuyo apoyo es necesario para mejorar la salud y las condiciones que la determinan.

2. Principios Para la renovación de la APS se han establecido una serie de principios que son los fundamentos de las políticas de salud, de la legislación, de la distribución y capacitación de los recursos humanos y de la evaluación de las mismas. Estos principios son el nexo entre los valores sociales (más generales) y los elementos funcionales del sistema. Responder a las necesidades de salud de la población: las personas y las poblaciones presentan diversas necesidades: físicas, mentales, sociales y emocionales. Si el sistema de salud pretende responder a estas necesidades, debe imprimirle a sus políticas una mirada integral. Además, debe establecer una balanza entre las necesidades definidas de manera "objetiva" por técnicos y expertos y las "subjetivas" que se presentan directamente desde la población. La responsabilidad y rendición de cuentas: busca asegurar que los gobiernos cumplan o sean obligados a cumplir con el derecho a la salud. Los ciudadanos deben contar con mecanismos legales que los protejan y que les permitan hacer exigibles sus derechos. 28

Módulo 3.1. Evolución Histórica de un Concepto Polisémico

Este principio debe aplicarse: • A todas las funciones del sistema de salud sin consideración del tipo de proveedor (público, privado, obra social, sin fines de lucro) • Para garantizar los recursos necesarios para satisfacer las necesidades de salud de la población • Para garantizar la equidad y la calidad de los servicios. La rendición de cuentas es un mecanismo que se utiliza para monitorear el cumplimiento de este principio y para asegurar el mejoramiento continuo del desempeño del sistema de salud. La rendición de cuentas debe hacerse de una manera transparente y sujeta al control social. Los servicios orientados a la calidad: se entiende por servicios de calidad a los que pueden anticiparse en brindar la atención que las personas necesitan, tratándolas con respeto y dignidad y asegurando el mejor tratamiento posible a sus problemas de salud. Este principio demanda de los servicios mecanismos que permitan evaluar su eficiencia y efectividad. No se puede llevar adelante este principio si no se capacita a los profesionales de conocimientos clínicos basados en la evidencia y con los instrumentos necesarios para su actualización. Los servicios orientados a la calidad deben disponer de un adecuado sistema de incentivos. La justicia social: a través de este principio se asegura el bienestar de todos los ciudadanos y, especialmente, el de los grupos más vulnerables con el objetivo de terminar con las inequidades en salud.

Este enfoque incluye: • Establecer objetivos de salud que incorporen metas específicas para lograr la mayoría de la cobertura de los pobres • Usar estas metas para asignar recursos adicionales que permitan satisfacer las necesidades de las personas en desventaja, • Mejorar la educación y hacer uso de las iniciativas que ayuden a los ciudadanos a conocer sus derechos • Asegurar la participación activa de los ciudadanos en la planeación y control del sistema de salud • Desarrollar acciones concretas para combatir los principales determinantes sociales de las inequidades en salud.

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La sostenibilidad: para garantizar el sostenimiento de las acciones en APS es necesario utilizar la planificación estratégica y generar un compromiso a largo plazo. Se requiere del acuerdo político para asegurar la sostenibilidad financiera, aún en períodos de crisis. La intersectorialidad: la APS propone que el sistema de salud trabaje con diferentes sectores con el objetivo de impactar sobre los determinantes sociales de la salud. Participación individual y social: es la manera de otorgarle a los ciudadanos la oportunidad de involucrarse en los procesos de toma de decisiones sobre la asignación y el uso de los recursos, la definición de las prioridades y en los procesos que facilitan la rendición de cuentas. • Desde lo individual y familiar: cada individuo debe poder tomar sus propias decisiones en forma libre e informada para lograr el mejoramiento de su salud y la de su familia. • Desde lo social: es una expresión de la participación cíudadana. Permite que el sistema de salud refleje los valores sociales y es un medio de control social de las acciones públicas. 3. Elementos: la renovación de la APS propone un conjunto de componentes organizacionales y funcionales que permiten organizar las políticas, los programas y los servicios. La accesibilidad: implica la ausencia de barreras de atención geográfica, financiera y organizacional. Los sistemas de salud basados en APS deben organizar la ubicación, operación y financiamiento de los servicios de atención teniendo en cuenta este elemento. La aceptabilidad: requiere que el sistema de salud tenga en cuenta las necesidades de salud, las preferencias, la cultura y los valores de la población. La integralidad: se refiere a si son suficientes los servicios de salud para satisfacer las necesidades de salud de la población, incluyendo la provisión de servicios de promoción, prevención, diagnóstico precoz, curación, rehabilitación, atención paliativa y apoyo para el auto-cuidado. Es una función de todo el sistema de salud que incluye la atención primaria, secundaria y terciaria.

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Módulo 3.1. Evolución Histórica de un Concepto Polisémico

Atención integrada: todos los niveles del sistema de salud trabajan juntos para maximizar la salud. • A nivel de los individuos: se refiere a la referencia y contrarreferencia • A nivel del sistema de salud: demanda información apropiada y gestión asociada El enfoque poblacional: la APS no tiene sólo una perspectiva clínica e individual. Por el contrario: • Utiliza información comunitaria que le permite valorar los riesgos y priorizar las intervenciones • Organiza y provee servicios preventivos y curativos relevantes • Toma en cuenta el contexto familiar y comunitario • Desarrolla acciones que fortalecen la capacidad y habilidad de la población para cuidar de sí mismo y de los miembros de su familia en forma efectiva. Prevención y promoción: las razones por las cuales un sistema de salud basado en la APS pone el énfasis en la promoción y en la prevención son: • Las intervenciones son costo-efectivas • Eticas • Empoderan a las comunidades y a los individuos para ejercer mayor control sobre su salud • Son esenciales para enfrentar los principales determinantes sociales de la salud. Atención apropiada y efectiva: son dos componentes de un mismo principio que buscan asegurar que la atención que se provee se justifique en términos de los beneficios que se espera produzcan en la salud de la población. Que la atención sea apropiada significa que el sistema de salud basado en la APS no está orientado al órgano o a la enfermedad. En lugar de ello, debe enfocarse a la persona como un todo y a sus necesidades sociales y de salud, a la proyección de respuestas a la comunidad local y a su entorno, al tiempo que garantiza que la gente no sufra daños o perjuicios de ningún tipo. La efectividad es una guía que ayuda a que la selección de las estrategias de prevención y curación se haga maximizando el impacto que

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pueda lograrse con los recursos disponibles. Requiere que toda la atención se provea basada en la mejor evidencia disponible y que la asignación de los esfuerzos sea sopesada con relación a consideraciones de equidad y eficiencia.

Además, un sistema de salud basado en la APS debe: • Contar con un marco de referencia institucional y político y legalmente aceptable. • Tener un conjunto consistente de políticas de salud con el desarrollo de un conjunto de normas y estándares que posibilitan la adaptación y la innovación. • Conectar con la función de Rectoría del sistema de salud. • Un sistema de planeación. • Un presupuesto que permita la provisión de una atención integral, preventiva y curativa de alta calidad. • Cobertura universal que permita cubrir a toda la población más allá de su capacidad de pago. • Compromisos y acuerdos políticos a largo plazo. • Contar con recursos humanos apropiados. • Realizar acciones intersectoriales sin descuidar la especificidad.

¿Cuáles son los beneficios de un Sistema de Salud basado en la APS? Si se compara a los sistemas de salud basados en la APS con los sistemas de salud basados en la atención especializada, se encuentran grandes ventajas a favor de los primeros:

BENEFICIOS

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RAZONES DE LOS BENEFICIOS

Mejores y más equitativos resultados de salud.

Es menos costoso para los individuos y más costo efectivo para la sociedad.

Más eficientes.

Ahorro de tiempo en la consulta, uso reducido de pruebas de laboratorio y gastos de atención de salud reducidos.

Costos de atención más bajos.

Minimiza los gastos de bolsillo. Reduce las tasas globales de ocupación de los hospitales.

Más satisfacción del usuario.

Fuente regular de atención, mayor adhesión, pocas hospitalizaciones y menor uso de cuartos de emergencia.

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¿Cuáles son los factores identificados como barreras a la implementación efectiva de la APS? La incapacidad para transformar el sector salud y sus prioridades desde los enfoques curativos a los enfoques preventivos; compromiso político insuficiente; coordinación inadecuada, a veces con objetivos contradictorios, entre las comunidades y las entidades locales, nacionales e internacionales; débil desarrollo de mecanismos para el logro de equidad; esfuerzos de reforma que acarrean inequidades en salud; utilización inadecuada de la información en la definición de políticas, planes y prioridades; carencia de coordinación intersectorial; ideologías políticas y económicas cambiantes; y volatilidad de las condiciones macroeconómicas que conducen a una baja inversión en los servicios y los sistemas de salud.

¿Cuáles son los objetivos a seguir por la estrategia renovadora de la APS? 1. Completar la puesta en marcha de la APS en donde quiera que este proceso no haya sido culminado (agenda pendiente de salud) 2. Fortalecer la APS para enfrentar nuevos desafíos 3. Posicionar la APS en una agenda más amplia de equidad y desarrollo humano mediante la articulación de la nueva concepción de la APS con esfuerzos tales como los Objetivos de Desarrollo del Milenio

PLAN DE ACCIÓN PROPUESTO POR LA OPS/OMS(16) A nivel de país 1. Los Estados Miembros defenderán y divulgarán el concepto de sistemas de salud basados en la APS dentro de sus países 2. Los Estados Miembros evaluarán su propia situación frente a la implementación de la APS, incluyendo un análisis de las partes interesadas y explorarán las opciones y estrategias políticas que pueden conducir a la realización plena de un sistema de salud basado en la APS 3. Los Estados Miembros garantizarán la disponibilidad de los recursos necesarios para la APS ya que su implementación contribuirá a la reducción de las inequidades en salud 4. Los Estados Miembros renovarán su compromiso de garantizar el desarrollo de los recursos humanos necesarios para la implementación exitosa de la APS. (16) Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Documento de Posición OPS/OMS. Agosto, 2005

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Programa de Capacitación en Análisis e Implementación de Políticas de Atención Primaria de la Salud

A nivel subregional 1. OPS/OMS promoverá el desarrollo de redes subregionales, de alianzas y de centros colaborativos en apoyo a la APS, así como el intercambio de experiencias dentro y entre los países. 2. OPS/OMS liderará los esfuerzos para la movilización de recursos en apoyo a las iniciativas de APS a nivel subregional.

A nivel regional 1. OPS/OMS defenderá y divulgará a nivel regional el concepto de sistemas de salud basados en APS como una estrategia clave para el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio y para el abordaje efectivo de los determinantes mayores de salud 2. OPS/OMS promoverá el desarrollo de redes regionales, de alianzas y de centros colaborativos en apoyo a la APS, así como el intercambio de experiencias dentro y entre los países 3. OPS/OMS liderará los esfuerzos para la movilización de recursos en apoyo a las iniciativas de APS a nivel regional 4. OPS/OMS, en conjunto con sus Estados Miembros, desarrollará la mitología y los indicadores para monitorear y evaluar los avances logrados por los países y la región como un todo en la implementación de los sistemas de salud basados en la APS. 5. OPS/OMS evaluará los diferentes sistemas basados en la APS e identificará y divulgará la información sobre mejores prácticas con miras a mejorar su aplicación 6. OPS/OMS continuará colaborando con los países para mejorar el entrenamiento de los trabajadores de salud, entre ellos los tomadores de decisiones y gerentes, en las áreas prioritarias de la APS. 7. OPS/OMS tomará en cuenta los valores centrales, principios y elementos de la APS en las actividades de todos los programas de cooperación técnica

A nivel mundial 1. OPS/OMS defenderá y divulgará a nivel mundial el concepto de sistemas de salud basados en la APS como una estrategia clave para el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio y para el abordaje efectivo de los determinantes mayores de salud 2. OPS/OMS promoverá el desarrollo de redes mundiales, de alianzas y de centros colaborativos en apoyo a la APS, así como el intercambio de experiencias dentro y entre los países. 3. OPS/OMS conformará un grupo de trabajo para estudiar y proponer un marco conceptual que establezca la articulación y relación entre la APS y otras estrategias y enfoques, tales como la promoción de la salud, la salud pública y que aborden los determinantes sociales en salud.

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Módulo 3.1. Evolución Histórica de un Concepto Polisémico

La APS renovada también permite identificar diferentes dimensiones: 1. La dimensión ética: que implica considerar a la salud como un derecho humano fundamental e incorporar un principio de justicia social (salud para todos). 2. La dimensión política: considera a la salud un espacio de construcción de ciudadanía, propiciando la participación ciudadana y el protagonismo social. 3. La dimensión sistémica: que define una propuesta para la organización de los servicios de salud a través de la reorientación de los mismos con criterio de promoción, un modelo de atención integral, calidad de la atención y sostenibilidad de las transformaciones.

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Módulo 3.1. Evolución Histórica de un Concepto Polisémico

• OPS/OMS Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Documento de Posición OPS/OMS. Agosto, 2005

BIBLIOGRAFÍA

• David Werner y David Sanders "Cuestionando la solución: Las Políticas de Atención Primaria de Salud y Supervivencia Infantil con una crítica detallada de la terapia de rehidratación oral" con Jason Weston, Steve Babb y Bill Rodríguez Publicado por HealthWrights. Grupo de Trabajo a Favor de la Salud y los Derechos del Pueblo. • Grodos, D y de Betuna, X: "Las intervenciones sanitarias selectivas: una trampa para la política de salud del Tercer Mundo". Cuadernos MédicoSociales 46, Diciembre, 1988. • Debabar, Banerji: "Atención Primaria de la Salud: selectiva o integral?" Revista Foro Mundial de la Salud, Vol. 5, 4, 1984. • De Kart, E y Tasca, R: Promover la equidad. Un nuevo enfoque desde el sector salud. Serie Salud en el Desarrollo, OPS, 1993. • Bloch, Carlos: "APS en Argentina, desarrollo y situación actual". En Segundas Jornadas Nacionales de APS, Buenos Aires, Abril-Mayo 1988. • Testa Mario: "Atención Primaria o Primitiva de la salud?" En Segundas Jornadas Nacionales de APS, Buenos Aires, Abril-Mayo 1988. • Walsh, J y Warren, K: New England Journal of Medicine, 301:967, 1979. • Boland, R. y Young, M: Boletín de la OPS, 16:233, 1982. • OPS: "Desarrollo y fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud. Temas de discusión. Serie HSS/SILOS-17, Washington 1993 • OMS: "Declaración de Alma Ata", URSS, Setiembre de 1978

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Módulo 3.1. Evolución Histórica de un Concepto Polisémico

Responder a los siguientes cuestionarios tomando en cuenta la situación de su municipio, comuna o servicio. ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE

1. Indicadores para el Seguimiento y Monitoreo de la APS renovada APS RENOVADA

INDICADORES

Derecho a la salud

Incluye la Constitución de la provincia el derecho a la salud? Reconoce expresamente la legislación del Estado el derecho a la salud? Decisiones judiciales que se refieren al derecho a la salud

Equidad

Los programas de APS tienen medidas para beneficiar a los grupos vulnerables? La información que se produce, ¿está desagregada por edad, raza, etnia, situación socio-económica y población rural /urbana? Todas las personas con las mismas necesidades tienen iguales oportunidades de acceso a los servicios requeridos? (equidad horizontal) Todas las personas que presentan necesidades desiguales o distintas tienen oportunidades apropiadamente desiguales de acceso a los servicios? (equidad vertical)

Solidaridad Responder a las necesidades

Los problemas a los que se atiende ¿son definidor por los equipos técnicos? ¿se incluye consultas a las comunidades? Se realizan diagnósticos locales participativos?

Responsabilidad y rendición de cuentas

Reúne el Estado datos suficientes para evaluar el rendimiento de la estrategia de APS? Cuenta el Estado con mecanismos que le permitan a los ciudadanos hacer exigibles sus derechos?

Servicios orientados hacia la calidad

Tiene el Estado procedimientos adecuados para evaluar la eficiencia y la efectividad de las intervenciones de salud?

Justicia social

Se establecen metas específicas para lograr la mejoría de la cobertura de los pobres? Se asignan recursos adicionales que permitan satisfacer las necesidades de las personas en desventaja?

Sostenibilidad

Existen compromisos políticos duraderos entre los distintos actores involucrados en el sector?

Intersectorialidad Se trabaja con otros sectores del gobierno a fin de impactar sobre los determinantes sociales de la salud? Participación individual y social

Establece la estrategia de APS un procedimiento para el Estado para consultar periódicamente a una amplia gama de representantes de los grupos de la sociedad civil? Se realiza programación local participativa? -Desde el Estado, se han diseñado mecanismos institucionales que promueven la participación de la población en la toma de decisiones en el sector público de salud? 39

Programa de Capacitación en Análisis e Implementación de Políticas de Atención Primaria de la Salud

APS RENOVADA

INDICADORES

Accesibilidad

Se garantiza a toda la población el acceso adecuado a la atención de salud en condiciones adecuadas de oportunidad, calidad y dignidad independientemente de su capacidad de pago? Los servicios de salud están ubicados en lugares cercanos a los grupos más vulnerables? La manera en que funcionan garantizan el acceso (horarios, cantidad de profesionales, etc.)

Aceptabilidad

La población utiliza los servicios de salud? Están satisfechos los usuarios de los servicios? Confían en los servicios? Comprenden las prescripciones médicas?

Primer contacto

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Integralidad

Se incluye la provisión de servicios de promoción, prevención, diagnóstico precoz, curación, rehabilitación, atención paliativa y apoyo para el autocuidado?

Atención integrada

Existe un sistema de referencia y contrarreferencia? Todas las partes del sistema de salud trabajan juntas para maximizar la salud de la población?

Enfoque poblacional

Se utiliza información que permita valorar los riesgos y priorizar las intervenciones superando el modelo clínico individual?

Prevención y promoción

Se trabaja sobre educación en salud y en estrategias de promoción de la salud poblacionales?

Atención apropiada y efectiva

Se seleccionan las estrategias, basados en la mejor evidencia posible, maximizando el impacto según los recursos disponibles?

Marco de referencia institucional

Tiene el Estado una estrategia y un plan de acción en APS? La estrategia determina: los objetivos, los marcos cronológicos, los responsables y sus obligaciones, la rendición de cuentas?

Recursos apropiados a las necesidades de salud

Las instalaciones, el personal, el equipamiento, los suministros y los medicamentos son suficientes para llevar adelante la estrategia de APS?

Cobertura universal

Tiene el Estado una ley y un presupuesto para garantizar el acceso universal?

Sostenibilidad financiera

% del presupuesto asignado a la APS Gasto per capita en APS

Recursos humanos apropiados

Existe capacitación en APS? Existen mecanismos que incentiven al personal a trabajar en APS? Se desarrollan habilidades y conocimientos?

Organización y prácticas de gestión óptimas

Se realiza planificación estratégica y evaluación del desempeño?

Funciones esenciales de la salud pública

Se relaciona la APS con la vigilancia epidemiológica, la investigación y evaluación, la garantía de calidad?

Módulo 3.1. Evolución Histórica de un Concepto Polisémico

2. Facilitadores y Barreras para la implementación efectiva de la APS AREA

BARRERAS

VISION Y ENFOQUE DE LA SALUD

Visión fragmentada de los conceptos de salud y desarrollo Carencia de un enfoque preventivo y de autocuidado de la salud Énfasis excesivo en la atención curativa y especializada Operacionalización insuficiente de los conceptos de APS Diversidad de interpretaciones de APS

SISTEMAS DE SALUD SEGMENTADOS Y FRAGMENTADOS

Las reformas de salud han segmentado y dividido al sector División entre los subsectores público, de seguridad social y privado Falta de coordinación y sistemas de referencia

LIDERAZGO Y GERENCIA

Ausencia de compromiso político Centralización excesiva de la programación y la gerencia Débil liderazgo y falta de credibilidad ante los ciudadanos Movilización de intereses opuestos a la APS Participación comunitaria limitada y exclusión de otros sectores partidarios

RECURSOS HUMANOS

Condiciones inadecuadas de empleo Pobre desarrollo de competencias Escasa motivación en investigación operativa y desarrollo Pobre utilización de técnicas de gerencia y comunicación Cultura de enfoque curativo y biomédico

SI NO

CONDICIONES Falta de sostenibilidad política y financiera de la APS FINANCIERAS Gasto público concentrado en especialistas, hospitales y alta tecnología Insuficiencia de presupuestos asignados a la APS ESTRATEGIAS

Estrategias y prioridades dirigidas a enfermedades específicas Valores sociales no considerados en las iniciativas de la reforma Poca continuidad de las políticas de salud Enfoques excesivamente verticales y centralizados Ausencia de marco legal para implementar políticas de calidad Transferencia de costos a los ciudadanos sin la debida consulta

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Programa de Capacitación en Análisis e Implementación de Políticas de Atención Primaria de la Salud

AREA

FACILITADORES

VISION Y ENFOQUE DE LA SALUD

Enfoque integral de salud y sus determinantes Promoción de la salud comunitaria Promoción de la responsabilidad individual, familiar y comunitaria Necesidad de establecer con claridad el papel de la salud pública, la APS, la promoción de la salud y el desarrollo humano

SISTEMAS DE SALUD SEGMENTADOS Y FRAGMENTADOS

Cobertura universal como componente de la inclusión social Servicios basados en las necesidades de la población Funciones de coordinación en todos los niveles Atención basada en la evidencia y la calidad

LIDERAZGO Y GERENCIA

Evaluación periódica de desempeño Procesos participativos de reforma Identificación correcta de las prioridades sectoriales Plataforma neutral para levantar consensos Integración de la cooperación local y mundial Sistema de referencia operantes y expeditos

RECURSOS HUMANOS

Énfasis en la calidad y el mejoramiento continuo Educación profesional continua Desarrollo de equipos multidisciplinarios Promoción de la investigación Desarrollo de habilidades gerenciales

CONDICIONES Políticas para garantizar sostenibilidad financiera en el FINANCIERAS tiempo Sistemas para la utilización eficiente y equitativa de recursos Sistemas de información gerencial y de salud fortalecidos e integrados Políticas macroeconómicas más sólidas a favor de los pobres ESTRATEGIAS

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La APS refleja los valores sociales y las necesidades en salud de la población La APS es un elemento central de las políticas nacionales de salud Las reformas fortalecen el papel rector del Estado Políticas progresivas de descentralización Las reformas de salud fortalecen los sistemas de salud

SI NO