A. Cervera et al.: Movimiento mesial de molares inferiores: 1.a parte

Rev Esp Ortod 2000; 30: 317-324

Movimiento mesial de molares inferiores con la técnica de arco recto-C 1.ª parte: Biomecánica de laboratorio ALBERTO CERVERA S.* RAMÓN PERERA* ALBERTO J. CERVERA D.**

A. Cervera S.

R. Perera

A.J. Cervera D.

RESUMEN

ABSTRACT

Se presenta un método para realizar el movimiento mesial de los molares inferiores, controlando la posición de los incisivos, cuando se quiere perder anclaje para cerrar el espacio del primer molar inferior, tras su extracción por caries o por indicación del programa de tratamiento.

Mesial movement of lower molars with the C-Straight wire technique: Part 1: Laboratory biomechanics

El método se aplica con la técnica del arco recto-C mediante el uso de arcos preformados con cuatro asas en T. En esta primera parte se expone un trabajo sobre biomecánica realizado en el laboratorio y un estudio estadístico basado en una muestra de 36 casos. En la segunda parte se presentará la aplicación clínica con ejemplos de pacientes tratados.

This method enables mesial movement of the lower molars, while controlling the position of the incisors, when it is necessary to reduce anchorage in order to close the space left by first lower molar loss, due to decay or programmed extraction. The method involves the application of the C-straight wire technique performed using four T-loop archwires. We first present a biomechanical laboratory study and statistical analysis of a sample of 36 cases. In the second part, we present the clinical application of this method supported by individual case studies.

Palabras clave: Movimiento mesial de molares inferiores, biomecánica, arco recto-C, asas en T, mecánica de cierre del espacio posterior, extracción del primer molar inferior.

Key words: Mesial movement of lower molars, biomechanics, C-straight wire, T-loops, extraction space closure, first lower molar extraction.

Dirección para correspondencia: Alberto Cervera S. C/ Juan Montalvo, 8. 28040 Madrid Tel.: 91/554 10 29 - Fax: 91 533 94 85

* Médico estomatólogo. Ortodoncista de práctica exclusiva ** Ex profesor de la Universidad Complutense Ortodoncista de práctica exclusiva Director del programa de enseñanza continuada del CEO

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1. Asa de cierre

INTRODUCCIÓN Se realizaron unas pruebas en el laboratorio para comparar las diferentes biomecánicas del cierre de espacios con movimiento mesial de segundos molares inferiores, tras la extracción del primer molar.

MATERIAL Y MÉTODOS Para las pruebas de laboratorio se utilizó la máquina Instron, modelo 1011 (Fig. 1). Se preparó una tira de acero en la que se soldaron cuatro brackets sobre las que se ligó un arco, y se montó en las bocas de sujeción de la Instron (Fig. 2). Los sistemas biomecánicos que se probaron fueron: asa de cierre, cadeneta elástica, ligadura en 8, muelle cerrado de niquel-titanio y módulo elástico.

Se utilizó un arco de acero preformado con cuatro asas en T1 y se activó el asa distal al canino mediante la tracción distal sobre un asa en omega (Figs. 3 y 4). El resultado de la fuerza desarrollada por el módulo de fuerza de activación (mm/g, medido en mm) se muestra en la tabla 1. Según la tabla, las asas de cierre tienen una pendiente de acción muy inclinada. La cantidad de fuerza que desarrollan tiene un módulo de fuerza muy alto, equivalente a 1 mm = 300 g. Esto significa que, cuando las asas de cierre se activan 1 mm, desarrollan una fuerza de 300 g (el rango útil de acción está entre 70 y 200 g). Si las asas se activan más de 1 mm, la fuerza sobrepasa los 300 g y con una activación de 1,8 mm llegamos a 500 g. Esto implica que el asa de cierre depende de una activación extremadamente precisa: si se activa poco no funciona, si se activa mucho, tampoco, pues provocará retrusión de incisivos inferiores.

Fig. 3. Montaje del asa de cierre en la Instron.

Fig. 1. Máquina Instron, modelo 1011.

Fig. 4. Montaje del asa de cierre en la boca.

Fig. 2. Montaje en las bocas de la Instron.

Tabla 1. Tabla de la fuerza del asa de cierre.

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2. Cadeneta elástica

3. Ligadura metálica en 8

Se utilizó una cadeneta elástica2 colocada de forma continua de segundo molar a segundo molar (Figs. 5 y 6). La cadeneta tiene la ventaja de que limita la acción de la fuerza a 350 g. Si activamos 2 mm, la magnitud de fuerza que estamos aplicando es de 300 g (Tabla 2), con lo cual el módulo de fuerza es de 1 mm = 150 g. El inconveniente de la cadeneta es que provoca un volcamiento del segundo molar y una retrusión de los incisivos inferiores, ya que los puntos de aplicación de la fuerza no son los idóneos.

Se utilizó una ligadura metálica en 8 horizontal3, colocada de segundo molar a segundo molar (Figs. 7 y 8). Cuando apretamos con una pinza de Matiew una ligadura en 8 con alambre de .011 aplicamos una tracción de 300 g, y no es posible sobrepasar esta fuerza porque si queremos apretar más, romperemos la ligadura. Cuando hay un desplazamiento de una décima de milímetro después de la activación (Tabla 3), la fuerza decae y al llegar a las 4 décimas de mm pierde totalmente su acción. Como esto ocurre rápidamente, la ligadura en 8 no es un buen sistema para hacer movimiento de tracción mesial. Hay que significar que la tabla 3 es diferente a las anteriores ya que está realizada simulando en abcisas el movimiento de acercamiento dentario.

Fig. 5. Montaje de la cadeneta elástica en la Instron.

Fig. 7. Montaje de la ligadura en 8 en la Instron.

Fig. 6. Montaje de la cadeneta elástica en la boca.

Fig. 8. Montaje de la ligadura en 8 en la boca.

Tabla 2. Tabla de la fuerza de la cadeneta elástica.

Tabla 3. Tabla de la fuerza de la ligadura en 8.

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4. Muelle de tracción de níquel-titanio

Por tanto, el muelle aplica una fuerza lineal y mecánicamente es una fuerza ideal pero clínicamente no, pues en nuestra experiencia el molar se inclina y los incisivos se retruyen, probablemente debido a que el periodonto no descansa ya que el área de compresión es continua.

rico al absorber la saliva, la fuerza va disminuyendo de tal manera que a los 5 días ha bajado a unos 70 g y a la semana se mantiene perfectamente lineal. Con ello, se deja descansar el ligamento periodontal, se reparan los daños histológicos y se da tiempo a que se forme un nuevo hueso en el área de tracción y se reabsorba en el área de presión. Este período de reposo, en el que disminuye la fuerza del módulo elástico de tracción, permite que actúe la doblez de inclinación distal que se incorpora en el arco de acero para enderezar la posición del segundo molar. Esta capacidad de hacer tracción y enderezamiento alternativamente del segundo molar es la mayor ventaja que presenta la aplicación del módulo elástico. Con este sistema, la biomecánica actúa con días de tracción mesial coronaria y días

Fig. 9. Montaje del muelle de níquel-titanio en la Instron.

Fig. 11. Montaje del módulo elástico en la Instron.

Fig. 10. Montaje del muelle de níquel-titanio en la boca.

Fig. 12. Montaje del módulo elástico en la boca.

Tabla 4. Tabla de fuerza de muelle de níquel-titanio.

Tabla 5. – Tabla de fuerza del módulo elástico.

5. Módulo elástico de tracción

de enderezamiento mesial radicular, con lo cual el segundo molar se mesializa en bloque.

Se utilizó un muelle de níquel-titanio4,5, colocado desde el segundo molar al asa en T distal al canino (Figs. 9 y 10). El muelle tiene un módulo de fuerza bajo equivalente a 1 mm = 50 g, y una pendiente de acción muy suave (Tabla 4). Cuando alcanza los 6 mm de activación desarrolla una fuerza de 200 g que permanece constante aunque sigamos aumentando los mm de tracción.

Se utilizó un módulo elástico de tracción6 colocado desde el segundo molar al asa en T distal al canino (Figs. 11 y 12). La fuerza desarrollada al aplicar el módulo elástico de tracción con una activación de 4 a 6 mm oscila entre 150 g / 200 g (Tabla 5). En las pruebas in vitro realizadas, debido a la pérdida de la fuerza elástica del material elastomé-

6. Conclusiones del estudio de laboratorio Los sistemas de tracción mesial más eficientes son el muelle de níquel-titanio y el módulo elástico. Consideramos más ventajosa la utilización del módulo elástico, porque facilita la acción de enderezamien-

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to del molar que se está mesializando. La gran diferencia entre el módulo elástico de tracción y el muelle de níquel-titanio es que el módulo pierde fuerza y el muelle no. Si se utiliza el muelle de níquel-titanio, como la tracción es continua, la doblez de inclinación distal para enderezar las raíces hacia mesial en el segundo molar actúa con más dificultad.

MUESTRA CLÍNICA 1. Introducción

Gráfico 2. 36 casos de muestra.

Para realizar el estudio estadístico, se seleccionó una muestra de 36 pacientes en los que se utilizó el módulo elástico de tracción. Se analizó la ortopantomografía y los modelos antes y después del cierre de espacios. La cantidad máxima de mesialización que se consiguió fue de 15 mm. 2. Casos según sexo y edad En la muestra, 27 casos correspondían al sexo femenino y 9 casos al sexo masculino (Gráfico 1A). Las edades de los pacientes estaban comprendidas entre los 11 y los 34 años, siendo la edad más frecuente los 13-15 años (Gráfico 1B).

Gráfico 3. 36 casos de muestra.

4. Mesialización de molar derecho/izquierdo 3. Casos según síndromes Del total de la muestra, 24 casos se corrigieron con la extracción de los dos primeros molares inferiores (Gráfico 2), 10 casos se corrigieron con la extracción de un primer molar inferior, y 2 casos fueron de cierre de espacios por agenesia de los segundos premolares inferiores. En cuanto a la frecuencia de casos según el síndrome, el más numeroso fue el de Clase II con 14 casos, seguido del de Clase I con 12 casos, y del de Clase III con 6 casos. Dos casos fueron de biprotrusión y otros 2 de mordida abierta (Gráfico 3).

Gráfico 1. 36 casos de muestra.

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Se ordenaron los casos de la muestra, de menor a mayor, según los milímetros conseguidos de movimiento mesial (Gráficos 4 y 5).

Gráfico 4. Gráfica de mesialización de molares izquierdos medido en mm.

Gráfico 5. Gráfica de mesialización de molares derechos.

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APLICACIÓN CLÍNICA 1. Componentes El sistema mecánico consta de los siguientes componentes:

Fig. 13. Dibujo esquemático del método para la mesialización de molares.

• Bracket Bioline-C, con surco .022 x .028. • Tubo molar de .022 x .028. • Ligadura continua de bloqueo. • Arco de .017 x .025 de acero preformado con doble asa en T. Fig. 14. Puntos de aplicación del módulo elástico.

• Asa en U o asa en omega. • Compensación oclusal (Tip-back). • Módulo elástico de tracción. En la figura 13 están marcados ⊗ el centro de resistencia del molar y el centro de resistencia de la zona anterior. Al ejercer la fuerza con el módulo, tenemos un par de fuerzas: una fuerza de traslación y otra fuerza de rotación o de cupla. La fuerza de traslación dependerá de la fuerza del módulo, y la de cupla dependerá de la palanca que existe desde el centro de resistencia al punto de aplicación. El par de fuerzas da como resultado un giro según el sentido de las flechas de la figura: la corona del segundo molar se inclina hacia mesial y la del canino hacia distal.

Fig. 17. Colocación del módulo elástico.

Fig. 19.

Fig. 15. Puntos de aplicación del módulo elástico.

Fig. 16. Puntos de aplicación del módulo elástico.

Fig. 18.

Fig. 20.

Fig. 21.

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Gráfico 6. Gráfica de magnitud de la fuerza, según el estiramiento del módulo.

Fig. 22. Compensación de la extrusión y la inclinación.

2. Puntos de aplicación Los puntos de aplicación del módulo elástico pueden variar dando vectores diferentes y, por lo tanto, resultados clínicos diferentes (Figs. 14, 15 y 16). Nuestra experiencia clínica nos indica que se puede utilizar indistintamente el montaje de las figuras 14 y 15 con poca repercusión clínica. El montaje de la figura 16 nos ha provocado una mayor retrusión de los incisivos inferiores. 3. Colocación Como el módulo se fabrica en distintas longitudes y distintas magnitudes de fuerza, lo primero que hay que hacer es elegir el tamaño adecuado. Para ello se mide la distancia que hay entre el gancho del tubo del segundo molar y el asa en T distal al canino (Fig. 17), y se elige un módulo que tenga la mitad de esa distancia. Cuando ya lo tenemos elegido, para su colocación, se realiza un nudo corredizo en la cabeza distal del asa en T distal al canino (Fig. 18) y en el otro extremo se inserta en la lengüeta o gancho del tubo molar (Fig. 19). Si queremos comprobar la fuerza que aplicamos podemos utilizar un dinamómetro (Fig. 20). En la figura 21 observamos el módulo colocado en la boca.

Gráfico 7. Gráfica de pérdida de fuerza en boca.

mo distal del arco. Es muy importante no empezar la tracción del molar hasta que esté completamente vertical. Para ello, y para aumentar la elasticidad del alambre, se incorpora un asa en U o un asa en omega que también nos servirán para evitar que el arco se deforme en el espacio de extracción al masticar. Se le añadirá una compensación oclusal de 10° y así se evitará la extrusión del molar al traccionar. Esta compensación se aplicará en distintos puntos según la posición previa del segundo molar (Fig. 22). 5. Magnitud de fuerza Hemos visto en las gráficas experimentales (Gráfico 6) que la magnitud de la fuerza es lineal, con una fuerza útil de 70 a 200 g, en el rango de 1,5 a 5 mm.

4. Compensación de la extrusión y de la inclinación

6. Días de uso

La compensación de la extrusión y de la inclinación se realiza mediante la incorporación de una angulación de 10 grados de tip-back7-9 en el extre-

Clínicamente, si se regula una fuerza aproximada de 180 g, a los 5 días ha bajado a 70 g y a la semana se mantiene perfectamente lineal (Gráfico 7).

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Gráfico 8. Gráfica de la intermitencia de la fuerza, con el cambio de módulos

Fig. 23. Enderezamiento del segundo molar inferior.

7. Cambios de módulos El módulo se cambia cada 15 días (Gráfico 8). Así pues, durante 7 días actúa en mayor medida la fuerza del módulo haciendo una tracción de la corona y los otros 8 días actúa en mayor medida la compensación oclusal para enderezar el molar. De esta forma el molar se mesializa en bloque. La acción del módulo es, por tanto, en picos, moviéndose primero la corona y después la raíz (movimiento de tracción-recuperación) (Fig. 23).

CONCLUSIÓN Según nuestra experiencia en clínica, la mesialización de los molares inferiores con un sistema deslizante mediante la aplicación del módulo elástico, permite controlar de una forma sencilla y a la vez eficaz todos los factores implicados en el movimiento del molar, resolviéndonos el problema de la mesialización que teníamos antes.

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