Neoplasias papilares de la mama: diagnóstico radiológico y manejo clínico. Poster no.:

S-0556

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:

L.-M. Marcos de Paz, B. Bandres Carballo, M. L. Arranz Merino; Madrid/ES

Palabras clave:

Neoplasia, Biopsia, Ultrasonidos, RM, Mamografía, Mama

DOI:

10.1594/seram2012/S-0556

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Objetivo docente

Los objetivos docentes son:

1- Revisar los diferentes tipos de neoplasias papilares: • • •

a. Aspectos anatomo -patológicos característicos y la importancia pronóstica de cada lesión, que son de interés para el radiólogo. b. Presentación de los hallazgos de las lesiones papilares de la mama en las diferentes técnicas de imagen (mamografía, galactografía, US y RM). c. Indicar el diagnóstico diferencial con otras entidades que tienen una apariencia radiológica similar.

2- Describir las diferentes técnicas diagnósticas intervencionistas (PAAF, BAG y BAV) y sus valores diagnósticos. Resumir las distintas actitudes a seguir en función del resultado de la biopsia. 3.- Exponer nuestra experiencia y el manejo en nuestro hospital.

Revisión del tema

INTRODUCCIÓN Las lesiones papilares son tumores raros de la mama, representando menos del 3 % de las lesiones mamarias sólidas. Las neoplasias papilares (NPs) son proliferaciones arborescentes del epitelio ductal con un pedículo fibrovascular. Se desarrollan en la luz adheridas a las paredes en cualquier parte del sistema ductal, desde el pezón hasta la unidad lobular-ductal terminal (ULDT) más periférica ( Fig. 1 on page 12). Las NPs son un grupo heterogéneo de proliferaciones epiteliales, tanto benignas como malignas, con diferente significación pronóstica. El espectro abarca desde el papiloma solitario benigno, pasando por la papilomatosis múltiple y el papiloma atípico, hasta el carcinoma papilar. En la Table 1 on page 12 se resumen las características de los principales tipos de lesiones.

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La secreción espontánea uniorificial , especialmente sero-sanguinolenta, es el hallazgo clínico mas específico de las NPs y el hallazgo clínico más frecuente es la lesión palpable. La galactografía en la mama secretora no-lactante uniorificial es una técnica útil para detectar la causa y localización. El US tiene mayor sensibilidad que la mamografía. Su uso rutinario ha incrementado la detección de NPs, muchas de ellas asintomáticas. Se debe pensar en NPs cuando se identifica un conducto, dilatado o no, o una lesión quística con contenido sólido vascularizado. Los hallazgos radiológicos con las distintas técnicas de imagen no permiten distinguir entre lesiones benignas y malignas. En la Table 2 on page 13 se resumen brevemente las características por imagen de las NPs más frecuentes (solitarias y de localización central). Lo más habitual en estas lesiones, no obstante, es que la mamografía sea normal. La PAAF tiene una baja sensibilidad y especificidad. La BAG es de mayor exactitud diagnóstica para las NPs y la lesión puede ser extirpada en su totalidad si es asistida por vacío. En caso de atipia celular o degeneración maligna la extirpación debe ser quirúrgica para mejor valoración del componente de carcinoma in situ. En el caso de papiloma benigno existe controversia en su tratamiento. 1.- TIPOS DE LESIONES PAPILARES , SUS HALLAZGOS EN IMAGEN E IMPORTANCIA PRONÓSTICA PAPILOMA UNICO CENTRAL Nódulo generalmente único que se desarrolla en los grandes ductos subareolares, generalmente cerca del pezón en el 90-95%, de 5-20 mm de tamaño. Su incidencia es del 2-3 % y se presenta en mujeres en la 4º-5º décadas. Si son de gran tamaño o muy superficiales pueden palparse como nódulos móviles y presentan secreción uniorificial en más de la mitad de los casos. Los papilomas centrales son típicamente pequeños y con frecuencia mamográficamente ocultos (VPP:25 %). En caso de mamografía anormal el hallazgo mas común es el nódulo de densidad glandular con márgenes definidos. Solo en menos del 25% de los casos

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aparecen calcificaciones. Según BIRADS generalmente son de sospecha intermedia: calcificaciones groseras heterogéneas (Fig. 2 on page 14 y Fig. 3 on page 15). Cuando son de gran tamaño dilatan y obstruyen el conducto y pueden simular una masa intraquística; esta imagen es denominada papiloma intraquístico (Fig. 4 on page 16 y Fig. 5 on page 17). Se han descrito 3 patrones ecográficos: 1.- Nódulo en ductos con o sin dilatación (Fig. 6 on page 18). 2.- Nódulo intraquístico (Fig. 7 on page 18). 3.- Nódulo intraductal que colapsa y ocupa la totalidad del conducto simulando una lesión sólida (Fig. 8 on page 19). Las lesiones papilares benignas se orientan de forma paralela a la piel, como otras lesiones benignas de la mama. El Doppler color es característico: pedículo vascularizado que se ramifica en las arborizaciones de la masa. Permite diagnosticar incluso neoplasias papilares pequeñas (Fig. 9 on page 20). El diagnóstico diferencial de la lesión papilar intraductal en la ecografía se debe establecer con otras alteraciones de la mama que dilatan los conductos, con o sin contenido, así como con otras masas sólidas de la mama (ver Table 3 on page 21). La presencia de secreción "a chorro" permite realizar una galactografía que tiene una exactitud diagnóstica alta para papiloma (85-88%). El signo radiológico típico es una obstrucción abrupta o un defecto de repleción en un conducto dilatado. Sin embargo su VPP para malignidad es bajo. Su papel fundamental es confirmar la existencia de una NPs sospechada en US en una mama secretora. Es importante no confundir posibles burbujas de aire con defectos de repleción por no purgar el sistema (Fig. 10 on page 22 y Fig. 11 on page 23). Otros problemas de la técnica son la extravasación o el relleno incompleto. La galactografia y la RM son útiles en mama secretora con ductos dilatados y contenido ecogénico para establecer el diagnóstico diferencial con la ectasia ductal (Fig. 12 on page 24 y Fig. 13 on page 25).

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En el caso de sospechar una NP y no poder realizar una galactografía la RM se ha convertido en una alternativa. Además descarta la presencia de otras lesiones papilares a distancia. En el caso de papiloma único central se han descrito 4 patrones: 1.- El más frecuente y típico es el nódulo hipercaptante de márgenes definidos con realce ductal o bien realce ductal sin nódulo en los casos que el papiloma colapsa la totalidad de la luz ductal. 2.- Nódulo irregular hipercantante que simula malignidad. 3.- Nódulo quístico con polo sólido. 4.- No hallazgos en RM, "el papiloma oculto". (Fig. 14 on page 26) PAPILOMA ESCLEROSADO Aquellos papilomas que han permanecido silentes a lo largo de la vida de la mujer con el tiempo, y debido a un déficit vascular de la lesión, se infartan y esclerosan, incluso se pueden calcificar dando lugar a calcificaciones groseras heterogéneas agrupadas de sospecha intermedia o a calcificaciones toscas de características benignas en la mamografía (Fig. 15 on page 27). La presencia de esclerosis o infarto en un papiloma puede ocasionar distorsión del estroma y simular la apariencia de un cáncer invasivo . En RM estas lesiones son hipocaptantes por falta de permeabilidad del pedículo vascular y , por la misma razón, no son secretoras ni dilatan el conducto, comportándose como un "papiloma oculto". PAPILOMA ATIPICO La diferencia con el papiloma intraductal solitario radica en que son papilomas que contienen áreas de hiperplasia ductal atípica, idéntica a la neoplasia intraductal de bajo grado, en la biopsia. Hay que distinguir entre papilomas con atípia focal que tienen