NEUROANATOMÍA CARDÍACA PARA LA APLICACIÓN DE TÉCNICAS REGIONALES Juan Carlos Flores Presidente de la FAAAAR Buenos Aires. Argentina

¿EL PLANTEO TERAPÉUTICO ACTUAL TIENE EN CUENTA LOS EFECTOS DE LA ISQUEMIA SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO? La isquemia miocárdica plantea un problema médico y sanitario cuya complejidad puede ser advertida y adecuadamente manejada desde el conocimiento profundo de su fisiopatología. Y ésta debe ser analizada en forma global y no limitada como ocurre en los tratados especializados, que no suelen ir mas allá del estudio de la lesión aterosclerótica, el manejo de la coagulación y las intervenciones farmacológicas, hemodinámicas y/o quirúrgicas antianginosas o de revascularización. El corazón suele ser analizado desde su funcionamiento, “aislado del SNC”. Para estudiar cómo tratar el dolor es necesario conocer cuáles son sus mecanismos de procesamiento nervioso, desde la célula miocárdica hasta la corteza cerebral, y en qué puntos este mecanismo puede ser accesible a la terapéutica. Parecido a otras áreas de la medicina, las técnicas de diagnóstico y tratamiento se concentran en un estadio de la enfermedad en el que el paciente responde más o menos favorablemente a las mismas y luego, independiente de lo que quede por vivir, la medicina abandona o insiste con las mismas técnicas del estadio anterior. • NO TODO EL DOLOR TORÁCICO ES CARDÍACO, NI TODO MIOCÁRDICO ISQUÉMICO PRODUCE DOLOR: Numerosos estudios demuestran que el dolor torácico es más frecuente por causas no coronarias y que la “falta de dolor precordial” en los pacientes con isquemia miocárdica es más común que la presencia de dolor precordial : • En el estudio de Brady y col., el 15 % de los pacientes con dolor torácico y elevación del segmento ST tuvieron IAM, el resto obedeció a otras patologías cardiovasculares. • En una publicación, Rogers señala que más de 5 millones de americanos se presentan a la guardia hospitalaria con dolor precordial, de los que 2 millones son hospitalizados,

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pero sólo el 25% de éstos presenta un síndrome coronario agudo (angina inestable, infarto Q o infarto no-Q). • Eventos isquémicos asintomáticos ocurren 60 a 80% del tiempo en los pacientes coronarios (Robert Foreman. Capítulo 30. Anestesia. Biologic Foundations). Algunos investigadores afirman que el balance relativo de actividad simpática y parasimpática en cada segmento del corazón puede determinar que exista isquemia con dolor o silente. Parece existir una distribución no uniforme de la inervación parasimpática del corazón. La aferencia vagal parece estar más concentrada en la pared inferoposterior del corazón. Por esta razón, los infartos inferiores suelen acompañarse más de bloqueos o hipotensión y los infartos anteriores, de taquicardia e hipertensión. La oclusión circunfleja es acompañada más frecuentemente de reflejos vagales que la oclusión de la descendente anterior. La estimulación de las terminaciones simpáticas cardíacas por estimulación eléctrica o por isquemia incrementa la actividad celular en el tracto espinotalámico, mientras que la estimulación vagal suprime dicha actividad de las células del tracto. Se sostienen 3 teorías para justificar la isquemia silente: 1) deficiencia global en la percepción del dolor; 2) cambios anatómicos en los receptores del dolor y nervios; y 3) teoría cuantitativa que dice que cuando la isquemia es silente existe menos isquemia que cuando existe dolor. Por otra parte, los pacientes asintomáticos parecen tener umbrales más elevados para el dolor somático. Entonces, existen infartos que, por su ubicación, producen menos dolor, pero además existen pacientes en los que su actividad vagal modifica el umbral del dolor, suprime o disminuye la respuesta al dolor y aumenta la tolerancia al mismo. • LA ISQUEMIA MIOCÁRDICA PRODUCE CAMBIOS BIOQUÍMICOS Y MECÁNICOS QUE EXITAN AFERENCIAS SIMPÁTICAS Y PARASIMPÁTICAS, QUE PRODUCEN RESPUESTAS REFLEJAS SEGMENTARIAS Y SUPRASEGMENTARIAS, QUE PUEDEN SENSIBILIZAR EL SNC Y PUEDEN PROVOCAR DOLOR AGUDO Y CRÓNICO, VISCERAL Y/O NEUROPÁTICO. Con la isquemia y la reperfusión, después del metabolismo de las purinas, se produce un

aumento de derivados del oxígeno altamente reactivos como el radical hidroxilo, que estimula las terminaciones quimiosensibles del simpático y del vago. La estimulación relativa de ambos sistemas es integrada en varios lugares del tronco cerebral y probablemente se produce la oclusión de flujo nervioso por la estimulación simultánea a ese nivel. La activación de las plaquetas durante la isquemia al liberar serotonina exitan el receptor 5ht-3 y parecen tener un rol por activar el simpático. Cambios regionales en el PH por la acumulación de ácido láctico (pero no por hipercapnia) activan la kalicreina que, a su vez, activa la bradiquinina. Ésta contribuye al aumento del metabolismo del ácido araquidónico que aumenta las PG (prostaglandinas). Las PG sensibilizan las terminaciones adrenérgicas a la bradiquinina. La isquemia genera una acumulación de adenosina que a través de los receptores A1 (pero no los A2) estimula el simpático y el vago y contribuye por el simpático a la sensación anginosa. Esta estimulación simpática es

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inhibida por aminofilina (bloqueante del receptor de adenosina) y aumentada por dipiridamol (inhibidor de la recaptación de adenosina). Así, la activación de los nervios cardíacos depende de la integración de numerosos factores. La estimulación simpática lleva implícita la estimulación nociceptiva por fibras A delta y C a través de los ganglios torácicos (t1-t4[5]) y cervicales (especialmente el ganglio estrellado, que es fusión del ganglio cervical inferior y el torácico primero y también el cervical medio). Luego alcanzan el asta posterior de la médula y, vía tracto espinotalámico, alcanzan varios destinos del SNC. La respuesta eferente, en sus terminaciones más periféricas adrenérgicas, produce hipertensión, aumento de la tensión parietal y aumento de la resistencia al flujo coronario, vasoconstricción coronaria, aumento de la frecuencia cardíaca y consiguiente disminución del tiempo diastólico, además de un aumento del metabolismo miocárdico y del consumo de oxígeno. Con todos estos factores, aumenta la isquemia miocárdica que fue el gatillo inicial de la actividad simpática. Esta respuesta defensiva del organismo produce una respuesta que en muchos casos puede llevar a la muerte a cada célula isquémica. Además de la vía espinotalámica, se activan numerosas vías espinorreticulares, espinomesencefálicas, espinolímbicas, etc. Todas estas vías tienen que ver con el procesamiento psicoafectivo por la activación de las vías del dolor. Existe así una neuroanatomía límbica o central de la emoción y una neuroanatomía periférica o simpática de la emoción. Existen desde estas áreas respuestas conscientes basadas en el conocimiento de la lesión y el dolor o síntomas acompañantes (disnea, palpitaciones, etc.), y respuestas inconscientes que son independientes del conocimiento y percepción objetiva del daño. • LA LESIÓN POR ISQUÉMICA-REPERFUSIÓN QUE RESULTA DE ESTE PROCESO SISTÉMICO SERÁ LA SUMA DE LA AGRESIÓN ISQUÉMICA INICIAL MÁS LA INFLUENCIA DE LOS EFECTOS DE LA ACTIVACIÓN DEL SNA Y DEL

SNC SOBRE LA MISMA. Varios trabajos demuestran que la lesión (química, térmica o quirúrgica) de las vías simpáticas t1-t5 producen alivio “variable” del dolor cardíaco, dejando un lugar para la transmisión del dolor a través del nervio vago. La sección de estas vías simpáticas no alivia el dolor de la mandíbula inferior, ni la constricción en la garganta o la sensación de falta de aire, que pudieran depender del nervio vago. Es importante referir a algunas investigaciones: • Aumento por prostaglandinas de la exitación de las terminaciones simpáticas por bradiquinina. • Bloqueo de la actividad de bradiquinina por indometacina. • Aumento de la exitación del simpático por adenosina. • Bloqueo de la actividad de adenosina por aminofilina. • Disminución de la exitación del simpático por lesión epicárdica por fenol. • Aumento de la actividad serotoninérgica por la activación de plaquetas. • Bloqueo serotoninérgico 5ht-3 por biguanidas. • Acción de radicales libres sobre terminaciones simpáticas.

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• Bloqueo de terminaciones simpáticas por deferoxamina. • El infarto puede denervar áreas del corazón. • Existen pruebas de exitación de terminaciones vagales por receptores mecánicos o químicos. • Existen pruebas de exitación de aferencias simpáticas por receptores químicos, mecánicos o ambos. • Existen estudios que sustentan la teoría de convergencia de Ruch, que indica que las fibras A delta y C viscerales, cutáneas y musculares, convergen en la misma vía espinotalámica, luego lo hacen a nivel talámico y también en la misma corteza somatosensitiva (explicaría el dolor referido). Los puntos para actuar sobre la isquemia serían entonces: 1. Circulación coronaria. Lo tradicional que involucra las coronarias, la coagulación y las propiedades del corazón (principalmente, frecuencia, tensión parietal y contractilidad). 2. Prevenir la exitación simpática. 3. Aumentar la exitación parasimpática. 4. Antagonizar la ciclooxigenasa. 5. Antagonismo serotoninérgico. 6. Antagonizar la actividad purinérgica. 7. Antagonizar los receptores ß2 de bradiquinina. 8. Lesión simpática epicárdica con fenol. 9. Bloqueo o lesión química, quirúrgica, crio o por radiofrecuencia de los ganglios simpáticos. 10. Estimulación epidural de la médula espinal. 11. Epidural torácica con anestésicos locales. 12. Bloqueo o lesión del ganglio estrellado.

¿POR QUÉ TRATAR EL DOLOR INICIALMENTE PUEDE SER ESENCIAL? Se puede imaginar una esfera que contiene todas las células involucradas en un proceso isquémico agudo. Conocemos cómo se desencadena la respuesta autonómica y de numerosas áreas del sistema nervioso central. Además la enfermedad en ese momento inicial se puede considerar limitada a la medida de esa esfera. Después de la respuesta simpática, la dimensión de la esfera que contiene todas las células isquémicas puede haber cambiado de volumen, pero los variados mecanismos centrales que determinan el comportamiento, las emociones, la angustia, etc..., la secreción adrenérgica de las glándulas suprarrenales, la actividad del simpático en los riñones, extienden la enfermedad a todo el organismo y, definitivamente, pueden contribuir a disminuir las consecuencias y la dimensión de aquel puñado de células contenidas en una esfera x. Podrán perpetuar la isquemia, matar todas las células del corazón, todas las células del organismo, o limitar la isquemia a la agresión inicial.

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¿CUÁL ES LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO ANTIANGINOSO CUANDO EL DOLOR Y LA ANSIEDAD HAN SIDO CONTROLADOS NO HA SIDO ESTUDIADO? A las drogas antianginosas se les pide que corrijan la isquemia y alivien el cuadro cuando el paciente presenta, además de la isquemia inicial que comenzó el cuadro, la isquemia secundaria que sucedió a la respuesta simpática, una descompensación afectivo-emocional por la activación del sistema límbico, la alteración de la coagulación por el simpático, etc. La administración de aspirina en este contexto no sólo afectaría la agregación plaquetaria, sino que actuaría previniendo la exitación de la aferencia simpática secundaria al metabolismo de ácido araquidónico que lleva a la producción de PG y, de este modo, disminuiría la sensibilización simpática a la bradiquinina que éstas producen. En los últimos 4 años, analizando la experiencia mundial desde las publicaciones en Medline, el interés por el tema del dolor ocupa menos del 1% frente a otros tópicos como revascularización, trombosis, isquemia, disfunción diastólica, angioplastia, etc... Temas nuevos como OPCAB (cirugía coronaria sin bomba) en el mismo período generaron 256 publicaciones. De 536 trabajos publicados en los últimos 4 años, sólo 69 son randomizados, controlados y prospectivos. • DESDE ESTE ENFOQUE NUMEROSAS PREGUNTAS ESPERAN RESPUESTA DE LA CIENCIA: –¿Cuáles pueden ser los objetivos del tratamiento del dolor desde el comienzo de una crisis anginosa? –¿Puede la calidad de vida ser mejorada al eliminar el dolor cuando no se puede disminuir el número de crisis anginosas con los tratamientos convencionales? –¿Puede modificarse el riesgo de muerte súbita con el tratamiento del dolor? –¿El tratamiento del dolor disminuye el área isquémica o sólo alivia el síntoma? ¿Se produce una verdadera reducción de la isquemia intra-evento? –¿El tratamiento temprano del dolor reduce el requerimiento de fármacos al modificar la actividad simpática? –¿El tratamiento temprano del dolor aumenta la eficacia de los fármacos específicos? Al criterio del autor, se debe analizar la abundante investigación básica acerca de la isquemia más allá de lo cardiológico, desde la esfera fisiopatológica que trasciende el lado circulatorio de la vida, o sea, el lado nervioso, y, así, profundizar en las vías del dolor y su procesamiento, sobre el rol del SNA y el SNC y todas sus interconexiones en la extensión de la isquemia, el sufrimiento y la calidad de vida. El manejo científico del dolor en el postoperatorio, durante una isquemia aguda en una angioplastia, en el IAM o en el dolor refractario al tratamiento farmacológico cardiológico, al intervensionismo en hemodinamia y/o en cirugía, constituye un desafío que los médicos anestesiólogos especializados en Medicina de Dolor debemos tomar. La isquemia coronaria aguda o crónica conforma un área de la medicina que puede encontrar en la medicina del dolor nuevas soluciones que deben compararse con el enfoque actual o tradicional en sus bases éticas, soporte de evidencia y conveniencia fármaco-económica que debe ser analizada.

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En el encuentro científico se analizarán las opciones : • Analgesia epidural;. • Bloqueo simpático torácico. • Bloqueo del ganglio estrellado. • Estimulación de la médula espinal. • Lugar y oportunidad de los fármacos analgésicos. Además se propondrá la formación de un Grupo de Estudio del Dolor Torácico con la finalidad de alcanzar un consenso y elaborar recomendaciones.

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