Colaboraciones

Niños gordos en números redondos Sergio J. Monroy Amaro

P

oco más de 30 años han sido necesarios para considerar a la obesidad un problema de salud pública de orden mundial y en rápido as-censo(1). Datos importantes revelan que en EUA el 55% de los adultos tienen sobrepeso y una cuarta parte de ellos obesidad. En Australia, Canadá y Europa el crecimiento ha sido muy acentuado, por ejemplo en Inglaterra entre 1980 y 1990 la prevalencia se duplicó a 16% y sigue en aumento(2). En cuanto a la obesidad infantil en Europa, el problema es tan grave que en los últimos 10 años el número de niños con sobrepeso se ha incrementado por lo menos en 400,000 habitantes cada año de los cuales 85,000 son obesos(3). Es importante resaltar que la obesidad coexiste con problemas opuestos como la desnutrición en países como Brasil y México, en donde la obesidad ha dejado de ser un problema de los estratos económi-cos relativamente altos para pasar a ser un indicador de pobreza, tal y como sucede en los países desarrollados(2). La epidemia de obesidad abarca muchos problemas tanto individuales como sociales, como un riesgo mayor de muerte prematura, disminución de la calidad de vida y costos de salud elevados(2). Se considera a esta como un factor de riesgo mayor para las enfermedades crónicas no transmisibles donde se ubican las muertes por enfermedades cardiovasculares, cirrosis no alcohólica, diabetes mellitus (hiperinsulinemia), tumores malignos, y dislipidemias, sin mencionar los efectos psicosociales, que no son un problema menor (4,5,6). Se estima que para el año 2020 dos terceras partes de la carga mundial de morbilidad serán atribuibles a enfermedades crónicas no transmisibles, la mayoría de ellas estrechamente relacionadas con la dieta. En un estudio prospectivo, en los EUA con una muestra de 1 millón de adultos tras 14 años de seguimiento se observaron 201,622 muertes por todas las causas y se examinó su riesgo relativo con el IMC, donde se obser-va una relación directa entre del incremento del riesgo relativo de muerte con el IMC (Fig 1) (7).

Tomado de Gaceta Urbana N3.

Midiendo impacto económico de la obesidad a través de estudios de costo de la enfermedad Una de las grandes preocupaciones para los distintos paises es saber cuanto dinero están gastando en salud a través de estudios de costos de enfermedad directos. indirectos e intangibles. La tabla siguiente ejemplificará mejor el impacto económico.

Otros estudios como el de Posten y cols. en 1999, reportan que en los EUA el costo directo de la obesidad se estimó en 40 billones de dólares (2). De la tabla podemos observa a) Como varían los criterios para definir obesidad. b) En los años en que fueron realizadas estos estudios el problema de la obesidad no era tan grande como ahora. c) No se contempla el sobrepeso que por si solo es un factor de riesgo para desarrollar enfermedades crónicas no transmisibles. d) No aparecen los países en vías de desarrollo que se estima que los costos por enfermedades crónicas no transmisibles son mucho mayores (4). Obesidad en México Según la Encuesta Nacional de Salud 2000 reporta que casi dos terceras partes de la población presentaron un indice de masa corporal (IMC) por arriba de lo normal. La obesidad (más de 30 kg/m 2 ) fue diagnosticada en 23.7%

de los casos; el sobrepeso (entre 25 y 29.9 kg/ m2) lo fue en 38.4%. Lo que indica que existen alrededor de 30 millones de adultos en México con sobrepeso u obesidad, de ellos. 18.5 millones de adultos con sobrepeso, y 11.4 millones con obesidad. La prevalencia de obesidad fue casi 50% mayor en las mujeres (28.1%), comparada con la de los hombres (18.6%). En contraste, la prevalencia de sobrepeso fue discretamente mayor en el sexo masculino (40.9 vs 36.1%). tal y como lo indican los reportes mundiales (4). En la figura 2 se grafican los datos de sobrepeso y obesidad acumulados. Las porcentajes de las dos características juntas son cercanos al 40% en los grupos de edad de los extremos en ambos sexos, llegando hasta casi 80% en las mujeres de 50 a 59 años de edad (8). Las poblaciones de los estados Coahuila, Tamaulipas. Campeche, Colima y Baja California presentaron las prevalencias más altas de obesidad, en poco más de 30% de su población; mientras que las poblaciones del Distrito Federal, estados de México, Morelos, Sonora y Tlaxcala. presentaron las mayores prevalencias de sobrepeso. que fueron ma-yores de 40% (Fig. 3) (8).Al realizar una comparación entre la Encuesta Nacional de Nutrición (ENN I, 1988) y la ENN H de 1999,. con 11 años de diferencia, podemos observar que el sobrepeso a nivel nacional se incrementó en casi 47% con rangos de 29% en el norte a 73% en la región centro, mientras que la obesidad creció

en 160%, con rangos de 133% en la Ciudad de México a 174% en la región centro (5). Las prevalencias combinadas de sobrepeso y obesidad en mujeres de 18 a 49 años es de 33.4% en 1988 y de 59.6% en 1999 un incremento de 26.2 puntos porcentuales o de 78% relativo a la prevalencia base (5). En el año 2003 el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI) registró 472 140 defunciones en México. 3% más que las reportadas en 2002. 470 692 personas. de las cuales 44.6% eran mujeres y 55.4% hombres. lo que se traduce en tasas de 4.0 y 5.0 por 1,000 habitantes, respectivamente, con una sobremortalidad masculina de 24.3%. El 60% de las defunciones de las mujeres ocurren después de los 65 años de edad; por su parte, en los hombres este mismo porcentaje se observa a partir de los 55 años de edad. lo que indica en éstos una muerte más temprana. Las enfermedades no transmisibles son las que presentan las tasas de mortalidad más altas: poco más de seis veces mayores que las debidas a enfermedades transmisibles, nutricias y de la reproducción. La Diabetes Mellitus es la primera causa de muerte en las mujeres (15.4 por 100.000 hab.) y la segunda en los hombres (10.3 por 100,000 hab.). que es muy similar a la mortalidad por enfermedades isquémicas del corazón, las cuales ocupan actualmente el primer lugar (10.7 por 100,000 hab.) (9). El crecimiento paralelo entre las enfermedades crónicas no transmisibles y el sobrepeso y la obesidad, sugiere una vez más que estos últimos juegan un papel muy importante en el incremento de las tendencias en las enfermedades crónicas no transmisibles(5). Discrepancias entre el uso de indices, indicadores y puntos de corte para definir obesidad infantil Al comparar estudios antropométricos resulta evidente que no existe un estándar que permita homogeneizar el diagnóstico epidemiológico del sobrepeso y la obesidad infantil. Es claro que la definición a través del porcentaje de grasa corporal, que seria lo ideal, no es práctico para fines epidemiológicos, entonces: ¿Cuál es el mejor índice de sobrepeso y obesidad epidemiológica? ¿Cuál es la mejor expresión de ese índice? y ¿Cuál es el punto de corte más adecuado? Para responder a la primera pregunta es indispensable saber que un índice antropométrico se obtiene de las combinaciones entre mediciones, por ejemplo: entre el peso y la talla para crear el IMC (peso/ talla'), para el caso de los niños se utiliza el peso para la talla, la talla para la edad, y peso para la edad, y es ahí donde encontramos la primera discrepancia: la selección del índice, el cual dependerá mucho del empleo que se le quiere dar, para entonces convertirlo en indicador (p.e. de composición corporal, de nutrición, etc.). A su vez estos indices o indicadores se pue-

den expresar en diferentes términos como: a) puntuación z y b) percentiles. c) porcentaje de la mediana. Y es ahí donde encontramos la segunda discrepancia, utilizar uno u otro para diagnosticar obesidad produce variaciones porque no es los mismo ubicar un IMC en percentiles, puntajes z o porcentajes de la mediana,. pues esto podría darnos una clasificación diferente (10). En muchos estudios actualmente se emplea el IMC como buen indicador de la composición corporal ya que tiene gran correlación con el porcentaje de grasa corporal y obtenerlo es de bajo costo (6.11). Sin embargo no siempre sucede lo mismo, como lo veremos más adelante en los resultados de las encuestas nacionales. Los resultados que arrojan los indicadores varían con respecto a las poblaciones e incluso dentro de la misma población, como en el caso de los niños que, mientras crecen constantemente cambian su composición corporal y sus dimensiones, por ejemplo al nacimiento la media del IMC es de 13 Kg/m2, al año se incrementa a 17 Kglm', a los 6 años disminuye a 15.5 Kg/m2 y luego se incrementa a 21 Kg/m2 a los 20 años. Es por eso que surge la tercera discrepancia: el punto de corte, es decir. ¿Dónde en la gráfica voy a localizar a los niños con sobrepeso u obesidad según sus diferentes edades? (12). Con los adultos el IMC no tiene tantas variaciones y se tiene identificado con más claridad el rango de IMC con el cual existe un riesgo mayor de padecer enfermedades crónicas, mientras que con los niños el enfoque resulta diferente pues los mismos riesgos no los van a presentar en la infancia sino hasta la adultez, para la mayoría de los casos. Sin embargo actualmente se pueden mencionar algunos esfuerzos por establecer estos puntos de corte (23), que han servido de referen-cia para las encuestas nacionales en México, y estos son: Las tablas de los CDC (Centers for Disease Control and Prevention / National Center for Health Statistics) (13), que maneja la OMS también. Estas tablas expresan sus indicadores en peso para la edad, talla para la edad, peso para la talla, perímetro cefálico -todo esto por edad- y por último el IMC solo a partir de los dos años donde refieren en percentiles el sobrepeso y la obesidad con el percentil 85 y el 95 respectivamente. El estándar de referencia de la información obtenida por la En-cuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES I) de EUA por Must y cols. utilizando el IMC y clasificando a los niños como obesos cuando se encuentran en o por encima del percentil 85 (14). Las tablas francesas de Rolland-Cachera (INSERM) y la APOP (Association pour la Prévention et la prise en charge de l'Obésité en Pediatrie) (15), que utilizan como indicador el IMC expresado en percentiles definiendo la obesidad grado 1 cuando, hasta antes de los 18 años el paciente sobrepasa el percentil 97 y grado 2 después de

los 18 años cuando el IMC >30Kg/m2. La población de referencia de Cole y cols. quien plantea dos cuestiones: ¿Por qué basarse en las tablas de EUA? y ¿Porque usar el percentil 85 y 95 para clasificar sobrepeso y obesidad siendo que es un tanto arbitrario?. Lo que hace entonces es tomar los datos de seis encuestas nacionales de diferentes países alrededor del mundo para que sea más representativa que solo un país, luego extrapola los datos de 25 y 30Kg/m 2 de IMC de los adultos en la niñez para establecer el punto de corte y lo expresa en percentiles y puntaje z (12). Para hacer esto mas ilustrativo vamos a ejemplificar estos cuatro ejemplos con los datos de las encuestas nacionales Importancia de los estudios nacionales En el ámbito nacional según la segunda Encuesta Nacional de Nutrición realizada en 1999 (ENN II), el 5.5% de los menores de 5 años presen-taron sobrepeso u obesidad (> 2 de la desviación estandar (DE) para la talla con respecto al patrón de referencia de los CDC). Mientras que la Encuesta Urbana de Alimentación y Nutrición en la Zona Metropolitana de la Ciudad de México (ENURBAL) de 1995, encontró una prevalen-cia de sobrepeso y obesidad de 13.6% en niños menores de 5 años (6). en la región norte la prevalencia fue de 7.4%, mientras que en el resto de las regiones se ubicó entre 4.5% y 5.5%. La comparación de los resultados de le encuesta de 1999 con la 1988 (ENN I) muestra un aumento discreto de 0.8% en la prevalencia de sobrepeso y obesidad en este grupo de edad (16). La prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños (utilizando la población de referencia de Cole y cols.) en edad escolar de 5 a 11 años a nivel nacional fue de 19.5%. Se estimó que existen 2.919,657 niños en edad escolar con sobrepeso y obesidad en México. La información disponible acerca de le prevalencia de obesidad en niños en edad escolar proviene de pequeños estudios; por ejemplo, en dos zonas de la Ciudad de México la prevalencia de sobrepeso y obe-sidad en niños de 10 a 15 años de edad fue de aproximadamente 24% en 1998 (6), sin embargo en el 2005 se realizó un esfuerzo muy importante sobre obesidad y sobrepeso tras realizar la primera fase del Programa de Detección de Obesidad Infantil en Escuelas Primarias del DF encontrando que 23% de los niños en edad

escolar padece sobrepeso y 24.5% padece obesidad (17). Factores de riesgo De una forma simple se puede decir que la obesidad es el resultado de un desbalance entre la cantidad de energía que se consume y la que se utiliza, sin embargo aunque esta sea una condición casi necesaria, no podemos decir que sea suficiente (1,18). Se considera un desorden nutricional, metabólica endocrinológico y multifactorial influenciado por la genética. la conducta. factores ambientales y culturales (1, 19, 18). Mientras uno crece la probabilidad de persistencia de obesidad se incrementa dramáticamente. Es importante resaltar que si un niño de 1 a 3 años de edad tiene sobrepeso la probabilidad de que sea un adulto obeso no es significativa pero si este niño tiene padres con sobrepeso en la niñez. tiene una probabilidad muy alta de continuar con obesidad en la etapa adulta, sin embargo el riesgo más alto de continuar con la obesidad en la adultez se encuentra en la adolescencia como lo reporta Freeman ya que en el intervalo entre los 10 y 13 años de edad los niños obesos tienen una probabilidad de 70% de persistir con obesidad (20). Hablando de IMC por arriba del percentil 90 tienen una probabilidad 5-9 veces mayor de ser obesos a los 50 años (21). Vale la pena mencionar que no existe relación entre acumulación de grasa visceral y porcentaje de grasa corporal (20). Existen otros factores de riesgo que podemos mencionar a continuación: a) Los niños de familias grandes tienen menor prevalencia de obesidad que los de familias pequeñas (22). b) El riesgo de sobrepeso y obesidad se asocia positivamente con la escolaridad de la madre, así como con el nivel socioeconómico y alfabetismo del padre (6). c) Los hijos de madres con sobrepeso tuvieron 1.9 veces más riesgo de ser obesos, y los hijos de madres con obesidad tuvieron 3.4 veces más riesgo de serlo (11). Conclusiones Aunque no existe información representativa de todos los países, se puede concluir que la obesidad es un problema de salud pública mundial y sin exagerar, una pandemia que crece exponencialmente a una tasa alarmante en ambos tipos de países: desarrollados y en vías de desarrollo, aunque en estos últimos la obesidad coexiste con problemas opuestos como desnutrición y que por lo tanto requiere acciones de prevención para disminuir el embate que sufrimos actualmente y evitar más riesgos en la salud en un futuro cercano, ya que su alta correlación con las enfermedades crónicas no transmisibles como las cardiopatías, la DM, la cirrosis no alcohólica y el cáncer la hacen el detonante perfecto para una calidad de vida individual y nacional deteriorada. La obesidad está dejando de ser exclusiva de los estratos económicos altos, para convertirse en un

indicador de pobreza como sucede en los países desarrollados. Según la OMS esto es más frecuente en poblaciones urbanas que en rurales. En regiones económicamente avanzadas las tasas de prevalencia son tan altas como en los países industrializados. Las mujeres tienen tasas de obesidad más altas que los hombres y éstos tasas de sobrepeso más altas que las mujeres. Falta de consistencia y consenso entre los diferentes estudios para clasificar la obesidad en los niños y jóvenes dificulta ofrecer un panorama global de la prevalencia de obesidad en estos grupos de edad, sin embargo, independientemente del sistema de clasificación que se utilice, los estudios sobre obesidad en la infancia y la adolescencia reportan que la prevalencia se ha incrementado drásticamente. Una vez más caemos en lo que hoy en día se denomina estilos de vida como un detonante muy significativo para el desarrollo de esta y muchas otras enfermedades que poco a poco van ganando terreno dentro de los grupos etáreos más jóvenes con graves repercusiones en la salud, sociales, económicas, nacionales y mundiales. Es preciso atacar la raíz del problema con acciones dentro de la atención primaria ala salud, la prevención y la promoción de buenos hábitos alimenticios, entre otras muchas acciones. Los resultados muestran que en todo el país aproximadamente uno de cada cinco niños en edad escolar padece sobrepeso u obesidad. El riesgo de obesidad fue mayor en niñas que en niños. Estos son datos puntuales que requieren acciones integrales. El sobrepeso y la obesidad materna, son factores de riesgo de sobrepeso u obesidad en niños mexicanos en edad escolar. Deben dirigirse intervenciones para promover cambios en los estilos de vida en el ámbito intrafamiliar y modificar ambientes obesigénicos. Es tarea de todos y de los gobiernos plantear políticas de salud que obedezcan ala prevención de esta enfermedad así como crear programas para la atención clínica cuando ha fallado la prevención. Por otr a par t e, l os esf uer z os por e stablecer indi cador e s antropométricos, así como su expresión y los puntos de corte, demuestran que no es una tarea fácil pero que debido a las grandes variaciones entre las poblaciones cada nación debería aportar datos fidedignos para la detección oportuna y clasificación del sobrepeso y la obesidad infantil. Al final pareciera indicar que los esfuerzos preventivos deben enfocarse en los padres obesos de los niños pequeños, sin importar el estado pondera) del niño. Pero a fin de prevenirla enfermedad en los adultos, necesitaremos también enfocar esfuerzos en el sobrepeso y la obesidad infantil.

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