Manifestaciones clínico-patológicas del Síndrome de Embolización por cristales de colesterol (ECC)

NOTAS TERAPÉUTICAS

Prof. Dr. P. A. Viglioglia Act Terap Dermatol 2007; 30: 96

Manifestaciones clínicopatológicas del Síndrome de Embolización por cristales de colesterol (ECC) Prof. Dr. Pablo A. Viglioglia PROFESOR EMÉRITO DE DERMATOLOGÍA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES.

INTRODUCCIÓN

El reconocimiento de este complejo síndrome proviene del material de autopsias efectuadas en la segunda mitad del siglo XIX, que involucraba principalmente sistema nervioso central y corazón, Se estableció que la embolización era la consecuencia del desprendimiento de material ateromatoso ubicado en las paredes de los grandes vasos sanguíneos originándose variadas manifestaciones clínicas. Los extensos émbolos, consistentes en trombos o ateromas, taponan los grandes vasos y afectan un órgano específico. Los microémbolos de cristales de colesterol (100 - 200 µ de diámetro) se alojan en las arteriolas y afectan múltiples órganos. Esta situación es la más frecuente, no obstante en ocasiones las manifestaciones clínicas se relacionan con la localización puntual del émbolo. La ECC de la carótida afecta la circulación de retina y cerebro. La ECC parece ser espontánea en la mayoría de los casos, no obstante

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como factores precipitantes se reconoce la cirugía vascular, cateterismo, angiografías y la administración de anticoagulantes y fibrinolíticos. La ECC puede simular diversas afecciones sistémicas como endocarditis, poliarteritis nudosa, polimiositis y otras vasculopatías. Dentro de la signosintomatología frecuente se incluyen fiebre, pérdida de peso, mialgias, perturbaciones mentales, hipertensión arterial, aceleración de la eritro, eosinofilia, incremento de la urea y creatinina sérica. Las manifestaciones cutáneas de la ECC también son variadas: livedo reticular, abarcando a veces todo un miembro inferior, púrpura (dedos purpúricos), cianosis, necrosis y ulceración.

Las lesiones cutáneas se consideran el signo detectable con mayor frecuencia en la ECC. En ocasiones constituyen la forma de presentación del síndrome.

DETECCIÓN DE LESIONES CUTÁNEAS EN PACIENTES CON ECC Hallazgos cutáneos

Nº de pacientes: 78

Livedo reticular Gangrena Cianosis Ulceración Nódulos Púrpura

38 27 22 13 8 7

Según Falanga y cols

Livedo reticular.

El diagnóstico de ECC se confirma por la detección de cristales birrefringentes, aciculares, de colesterol en las paredes vasculares de los órganos afectados, La biopsia cutánea representa un procedimiento sencillo y sólo levemente invasor, sumamente útil para el diagnóstico de ECC.

Falanga y cols revisaron 220 pacientes que durante el período de 1965 - 1985 fueron publicados en idioma inglés, diagnosticados como ECC. En el 35% se demostró lesiones cutáneas. La edad de los pacientes osciló entre 26 y 90 años, el 82% correspondió al sexo masculino. La manifestación más frecuente fue el livedo reticular, generalmente bilateral, que en ocasiones además de los dedos de los pies abarcaba piernas, muslos y tronco.

59% el diagnóstico premortem fue correcto y en 24 la biopsia cutánea demostró la presencia de cristales de colesterol. Los pies y sus dedos se hallaron habitualmente involucrados en la ECC, probablemente debido a la predilección por la ateromatosis de la aorta descendente. Los dedos purpúricos son considerados, en ocasiones, como complicación de la terapia por warfarina, en un tercio de los casos también son responsables los procedimientos quirúrgicos y radiológicos.

Otras lesiones consistían en gangrena digital (25%), cianosis, púrpura, úlceras u nódulos. 27 pacientes recibieron terapia anticoagulante; en más de 20 casos se comprobó cirugía o radiografía vascular previa. En el

TOPOGRAFÍA DE LAS LESIONES

✓ Bilaterales. ✓ Simétricas. ✓ Distales. ✓ Dedos azules (purpúricas). Cristales de colesterol.

Gangrena plantar.

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madamente 100 - 200 µ desde las placas de ateroma a la circulación arterial origina la oclusión de pequeños vasos en diferentes territorios corporales lo que genera un síndrome multisistémico inespecífico de diagnóstico difícil. La piel es un órgano "diana" frecuente en esta enfermedad embólica.

SÍNDROME DE LA EMBOLIA POR CRISTALES DE COLESTEROL

Factores predisponentes

Factores desencadenantes

Hipercolesterolemia (31%) Hipertensión arterial (61%) Diabetes (11%) Tabaquismo (44%) Afecciones cardiovasculares (44%) Accidentes cerebrovasculares (21%) Insuficiencia renal (34%)

Cateterismos intraarteriales Cirugía aórtica o cardíaca Fármacos fibrinolíticos o anticoagulantes

En oportunidades no se visualizan cristales de colesterol sino trombos fibrinoides, de ahí la necesidad de efectuar cortes seriados del material de biopsia. La ECC es característica de los varones mayores; las lesiones cutáneas tienden a ser simétricas, el livedo reticular es de aparición súbita y puede extenderse al tronco. En ocasiones, la interrupción de la terapia anticoagulante obtiene resultados favorables. Las lesiones cutáneas se consideran el signo que se detecta con mayor frecuencia en la ECC y, en ocasiones, constituyen la forma de presentación del síndrome. La ECC representa una complicación severa, relativamente infrecuente de la enfermedad aterosclerótica. Se presenta habitualmente en varones

Nódulos ulcerados. 98

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que suelen tener factores de riesgo: hipercolesterolemia (31%), hipertensión (61%), diabetes (11%) y/o abuso en el consumo de tabaco (44%) e incluso historia previa de enfermedad vascular aterosclerótica (44%), cardiovasculares (44%), cerebrovascular (21%) y/o insuficiencia renal (34%).

La ECC simula una enfermedad multisistémica en la que la sintomatología cutánea constituye el signo más frecuente, comprobándose entre el 35 y el 75% de los pacientes; en muchas ocasiones es la forma de presentación de la enfermedad desempeñando un papel importante en el diagnóstico. Como ya se ha dicho las lesiones suelen ser bilaterales, simétricas, con afectación preferentemente distal en miembros inferiores. Es muy característica la necrosis bilateral de los dedos de los pies denominándose también a la enfermedad "síndrome de los dedos azules" o "dedos púrpura". Los pulsos periféricos pueden no estar conservados; en ocasiones las lesiones son dolorosas.

Dentro de los factores desencadenantes juegan un papel importante las manifestaciones arteriales y entre ellas los cateterismos intraarteriales con fines radiológicos o terapéuticos, ECC SÍNDROME MULTISISTÉMICO así como la cirugía de la aorta o cardíaca y los trata✓ Síntomas neurológicos. mientos fibrinolíticos y antico✓ Síntomas digestivos. agulantes, especialmente los ✓ Cefaleas. antagonistas de la vitamina ✓ Mialgias. K. Estos dos últimos factores ✓ Pérdida de peso. provocarían una desestabili✓ Claudicación intermitente. zación de los trombos formados sobre la placa ateromato✓ Ceguera parcial. sa. Suelen coexistir varias ✓ Fiebre. causales en un mismo pacien✓ Hipertensión arterial. te. Se conocen casos relacionados con la manipulación Analítica: por uretroscopio en reseccio✓ Anemia. nes prostáticas, traumatismos ✓ Leucocitosis con eosinofilia. abdominales y fallo hepático ✓ Aceleración de la eritro. agudo. El desprendimiento de cristales de colesterol de aproxi-

✓ Alteraciones de la bioquímica renal.

dad de la agresión renal. La precocidad del diagnóstico permite rápido tratamiento, obteniéndose en la tercera parte de los casos el abandono de la hemodiálisis. El diagnóstico diferencial de la ECC incluye diversas entidades: endocarditis infecciosa, panarteritis nudosa, vasculitis leucocitoclástica, síndrome de Sneddon, síndrome antifosfolípido, crioglobulinemia, calcifilaxis y conectivopatías. Elementos necrobióticos simétricos.

ECC DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

A veces, en ambas manos, se presentan pequeñas hemorragias subungueales. Es más frecuente la afectación de los órganos de la mitad inferior del cuerpo (riñones, aparato digestivo, miembros inferiores) ya que la ateromatosis complica con más intensidad a la aorta abdominal y a sus ramas inmediatas. Una excepción sería la cirugía cardíaca y los cateterismos intraarteriales que pueden producir embolización de la aorta abdominal al cerebro. Los pacientes pueden experimentar síntomas neurológicos, digestivos (embolia de las mesentéricas), cefaleas, mialgias, pérdida de peso, claudicación intermitente, ceguera parcial, fiebre, hipertensión arterial. La analítica destaca la presencia de anemia, leucocitosis con eosinofilia, incremento de la eritro y alteraciones de la bioquímica renal. La tríada clínica más evocadora consiste en hipertensión arterial, insuficiencia renal aguda o empeoramiento de una insuficiencia renal crónica previa (50%) y manifestaciones cutáneas. La mortalidad al año del diagnóstico de ECC varía del 38% cuando sólo hay afectación periférica, al 80% si hay alteración visceral, siendo el principal factor pronóstico la intensi-

✓ Endocarditis infecciosa. ✓ Periarteritis nudosa. ✓ Vasculitis leucocitoclástica. ✓ Síndrome de Sneddon. ✓ Crioglobulineamia. ✓ Calcifilaxis. ✓ Conectivopatías.

El diagnóstico de la ECC se fundamenta en la sospecha clínica y la confirmación se realiza por la observación de los cristales de colesterol. La biopsia cutánea es de gran valor diagnóstico; es la más accesible y poco agresiva, debe ser profunda para poder estudiar las arteriolas del límite dermohipodérmico. Los cristales de colesterol pueden observarse en lesiones cutáneas mínimas o inespecíficas e incluso en piel aparentemente sana. Es aconsejable la observación seriada de la pieza y la repetición de la biopsia. La presencia de trombos fibrinoides, aún sin cristales

ECC DIAGNÓSTICO

✓ Sospecha clínica. ✓ Biopsia cutánea. ✓ Radiografías simples. ✓ Fondo de ojo.

de colesterol debe hacer considerar la posibilidad del diagnóstico. Las radiografías simples de tórax y abdomen pueden revelar los ateromas calcificados de la aorta. En el 10% de los casos el fondo de ojo detecta depósitos de colesterol. El pronóstico es sombrío con una mortalidad cercana al 80% por falla multiorgánica, fundamentalmente renal y cardíaca. El tratamiento es controvertido; no existe posibilidad de recanalizar el vaso ocluido. La cirugía (endarterectomía o bypass) es una posibilidad cuando los émbolos son grandes y el episodio es reciente. En miembros inferiores puede ser útil la amputación limitada. Los tratamientos con anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios no son fiables e incluso pueden empeorar el cuadro. Teniendo en cuenta que no existe un tratamiento efectivo se recomienda una terapia conservadora. El tratamiento incluye eliminar factores precipitantes (terapia anticoagulante o fibrinolítica y nuevas maniobras intravasculares), disminuir factores de riesgo (tratar la HTA y usar antilipidemiantes) y medidas de soporte (que incluye nutrición parenteral y hemodiálisis si son necesarias). El empleo de corticoides es controvertido y en general no se asocia con aumento de la supervivencia. Otras terapéuticas útiles en determinadas circunstancias son la pentoxifilina (reduce la viscosidad sanguínea y aumenta la flexibilidad del eritrocito), ilioprost (análogo de la prostaciclina con propiedades vasodilatadoras y antiplaquetarias). Un punto importante es la prevención por lo que es recomendable recurrir a técnicas de imágenes no invasoras (ecocardiografía, resonancia magnética, etc.).

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En pacientes de riesgo que deben someterse a cateterismos/ angioplasias debe valorarse el abordaje braquial. Karalis y cols comunican un 17% de ECC en pacientes de riesgo con cateterización femoral comparada con 0% en aquellos con abordaje braquial.

Según Gómez de La Fuente y cols las conclusiones adecuadas son: 1) Sospechar ECC en pacientes de edad avanzada con factores de riesgo para ateromatosis y que hayan sido sometidos a procedimientos vasculares invasivos o terapia anticoagulante o fibrinolítica.

2) Es fundamental un diagnóstico precoz para instaurar un tratamiento temprano y tratar de evitar complicaciones graves. 3) Debido a la frecuente afectación cutánea el dermatólogo es fundamental en el diagnóstico de ECC. 4) La biopsia de lesiones cutáneas es un método diagnóstico fiable y con pocas complicaciones. ‰

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odo poder excesivo dura poco.

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