Hot Topics in Neonatology Madrid, 17 de febrero de 2015

Nutrición en RN prematuros: ¿podemos hacerlo mejor? • ¿Somos conscientes de los efectos que la nutrición temprana tiene en la salud del adulto? • Lactancia materna: fortificación a la carta. • NEC y probióticos, ¿mito o realidad?

Mª Dolores Ruiz González. Unidad de Neonatología. UGC Pediatría. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba

¿Cuál de estas opciones consideraría la correcta con respecto a la nutrición de RNPT y PEG? 1. Los RNT PEG alimentados con fórmulas enriquecidas tienen mejores resultados en el crecimiento y en el desarrollo neurocognitivo. 2. La duración de la LM en RN PEG mejora su desarrollo neurocognitivo pero compromete su óptimo crecimiento. 3. Se debe promover el uso de fórmulas enriquecidas que favorezcan el catch-up en RN PEG . 4. Los RNPT deben ser alimentados con fórmulas enriquecidas o LM fortificada para conseguir un crecimiento y neurodesarrollo óptimos . Hot Topics 2014-2015

¿Consideran que la fortificación standard es suficiente para la adecuada nutrición y crecimiento de los RN VLBW? 1. Sí, siempre. 2. Sí, casi siempre. 3. Nunca. 4. Casi nunca.

Hot Topics 2014-2015

¿Si optaran por utilizar probióticos en su Unidad Neonatal, cuál utilizarían? 1. Una cepa única de Lactobacilus. 2. Una cepa única de Bifidobacterium. 3. Una combinación de 2 o más cepas de diferentes especies. 4. Una combinación de 2 cepas de Bifidobacterium.

Hot Topics 2014-2015

The Long-Term Health Implications of Postnatal Nutrition in Vulnerable Infants Atul Singhal, MD Professor of Pediatric Nutrition UCL Institute of Child Health Honorary Consultant Pediatrician Great Ormond Street Hospital London, United Kingdom

¿Somos conscientes de los efectos que la nutrición temprana tiene en la salud del adulto?

¿Tiene importancia la nutrición ? Respuesta a la enfermedad

Lucas A , Cole Tj. Lancet 1990

Efectos biológicos

Hot Topics 2014-2015

El desarrollo y la salud a largo plazo

“Origen durante el desarrollo de la salud y la enfermedad” PROGRAMACIÓN Un insulto o estímulo aplicado durante un periodo crítico o sensible puede tener efectos a largo plazo o de por vida en la estructura o función de un organismo

• McCance RA. Lancet 1962. • Lewis DS et al. J Clin Invest 1986. • Ozanne et al. Nature 2004

Obesidad Hot Topics 2014-2015

Menor longevidad

“Origen durante el desarrollo de la salud y la enfermedad” RNPT

PEG

Programación nutricional

Hot Topics 2014-2015

Programación y

possibility wasexploredbystudiescomparing cognitivefunctioning in preterm infants fed enriched formula to those fed standard formula. Thefollowups howeRNPT dthat at 7.5to8yearsof age, preterm desarrollo cerebral en infants fed standard formula demonstrated neurocognitive

Proteínas y crecimiento en RNPT a

IQ (WISC) 7-8 YEARS IN MALES

105

Verbal

Overall

100 95 90 85 standard

b 40%

enriched

standard

enriched

NEUROCOGNITIVE "IMPAIRMENT" 38% P = 0.003

20%

15%

Standard

Lucas A et al. Arch Dis Child 1984 Hot Topics 2014-2015

Enriched

Figure 1. (a) Preterm infantsrandomly assigned for on averagetheir first 4 weeks to a standard versusAnutrie nt-eBr nriche d prete formula Lucas et al. Med Jrm 1998 (1980s; when standard formulas wereoften used). The data showthat in the more vulnerable male, those fed the standard formula had a

Programación y desarrollo cerebral en RNPT. Seguimiento en la adolescencia. Seleccionados los RNPT < 30 s. Neurológicamente normales 8 años.

P=.02

Hot Topics 2014-2015

Isaacs EB et al. J Pediatr 2009

Programación y desarrollo cerebral en RNPT. Seguimiento en la adolescencia: volumen caudado y CI. RNPT < 30 s. Neurológicamente normales 8 años.

Hot Topics 2014-2015

RM craneal 15 años

Isaacs EB et al. Pediatr Res 2008

Programación y desarrollo cerebral en RNPT. DHA y neurodesarrollo. El caudado es una de las regiones del cerebro que expresa > contenido en DHA.

RCT: n= 657 RNPT < 33s High DHA (1%)

Standard DHA (0,3%) IDM a los 18 m

Mejoró el IDM tan sólo en las niñas Makrides M et al. JAMA 2009 Hot Topics 2014-2015

Programación y desarrollo cerebral en RNPT. LM y neurodesarrollo. • Estudio prospectivo de seguimiento. • n= 1035 ELBW: 75% LM (no de banco). • Mejor IDM, IDP a los 18m. 10cc/k/d LM

IDM 0,53 puntos

Impacto socioeducativo Vohr BR et al. Pediatrics 2006

• % EBM se correlacionó significativamente con el CI verbal en varones y con el volumen cerebral (sustancia blanca) en la adolescencia. Isaacs EB et al. Pediatr Res 2010 Hot Topics 2014-2015

Programación y desarrollo cerebral en RNPT. LM y neurodesarrollo. • 12-14 s antes del término es una importante ventana de oportunidad para esta población. • Desarrollo cerebral activo, neurogénesis, sinaptogénesis y migración ocurren durante esta etapa y el cerebro puede responder particularmenta a la nutrición materna.

• Aspectos cualitativos de la nutrición en el crecimiento: LCPUFA

COLESTEROL

MICRONUTRIENTES Hot Topics 2014-2015

Programación y desarrollo cerebral en RN PEG. Proteínas y neurodesarrollo. RCT RNT. P < p10 n= 299

9 meses

ST: n= 147

EF: n= 152

20% + prot LM: n= 152

ST (n=112)

EF (n=113)

Ventaja para EF (IC)

IDM

88.6 (14.6)

87.0 (13.2)

-1.5 (-5.1,2.0)

99.5 (11-3)

IDP

90.4 (13.2)

90.7 (10.8)

0.3 (3.4,-2.8)

96.5 (9.6)

18m

LM (n=137)

Bayley II

• > Ganancia de peso, longitud y PC a los 18m • No hubo diferencias en IDM ni IDP de Bayley a los 18m. • Niñas alimentadas con fórmula enriquecida, < IDM a los 9m. Hot Topics 2014-2015

Fewtrell MS et al. Am J Clin Nutr 2001 Morley et al. Pediatricas 2004

Programación y desarrollo cerebral en RN PEG. Lactancia materna y neurodesarrollo. • Estudio prospectivo duración LM RNT: 220 PEG vs 299 AEG. • Efecto beneficioso LM exclusiva > en RN PEG que AGA. • PEG con LM exclusiva 24s vs 12s 11 ptos de ventaja en CI a los 5 a. Posible modificar los efectos del PEG en el desarrollo intelectual con LM durante > 6m. Rao MR et al. Acta Pediatr 2002

• Estudio duración LM RNT: 223 PEG vs 308 AEG. • La duración de la LM se correlacionó positivamente con la inteligencia a los 4 años en el grupo PEG.

Slykerman RF et al. Acta Pediatr. 2005

• No se debe promover el uso de fórmulas enriquecidas en RNT PEG. • La LM y su duración prolongada parece ser especialmente beneficiosa para el neurodesarrollo de los RN PEG. Hot Topics 2014-2015

Programación de las enfermedades cardiovasculares.

Crecimiento postnatal acelerado.

Hot Topics 2014-2015

Programación de las enfermedades cardiovasculares. Lactancia materna y salud cardiovascular. RCT Trial 2 ST vs FPT

Trial 1 LM vs FPT RNT

OBSERVACIONAL

Seguimiento 14-16a

RNPT

EXPERIMENTAL

LM 4 sem

dosis/respuesta Presión arterial

+

+

Colesterol

+

+

Obesidad

+

(+)

Resistencia insulina

+

+

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Singhal A. Lancet 2001, 2002, 2004. Singhal A. Am J Clin Nutr 2003

Programación de las enfermedades cardiovasculares. Impacto del rápido crecimiento postnatal en la salud cardiovascular. RNPT con fórmulas enriquecidas

significativa > ganancia de peso: >TA, > resistencia insulina, > colesterol, > obesidad.

Singhal et al . Lancet 2001-2004

Beneficio de la lactancia materna en relación con el crecimiento más lento y la subnutrición

Hot Topics 2014-2015

full term but small for gestation, whowererandomly assigned toa growth-promoting formula, had higher diastolic blood pressure 6 Programación de to las8 ye enfermedades cardiovasculares. ars later than those as signed to standard formula.10 Resultsof further analysesof thesestudieson preterm and term infants suggesteDEL d thatCRECIMIENTO it was indeed thePOSTNATAL growth acceleration that HIPÓTESIS DE LA ACELERACIÓN explained the adverse effects of a nutrient-enriched diet on later insulin resistance and blood pressure.22,24 Clave para la programación temprana de la enfermedad cardiovascular Postnatal Growth Acceleration Hypothesis se la findings led to a propos edRNPT ‘‘postnatal th acceleration • Resistencia a la insulinaThe en adolescencia > en congrow crecimiento hypothe sis’’ as a ke acelerado en las 2 primeras semanas dey to la the vidaearly programming of cardiovascular

• > disfunción endotelial

8.5 8.0

Flow Mediated Dilation (%) in adolescence

7.5 7.0 6.5 6.0 5.5 5.0

Hot Topics 2014-2015

Low Wt Gain

High Wt Gain

Term Controls

Figure 2. Flow-mediated endothe lium depe nt Circulation dilatation of the Singhal etnde al. 2004 brachial artery, asan early indication of theatherosclerotic process, in

Programación de las enfermedades cardiovasculares. 162 jóvenes 18-24 a. nacidos % de grasa corporal • > perímetro abdominal Kerkhof G. J Clin Endocrinol Metab 2012

REVISIONES SISTEMÁTICAS Ganancia de peso rápida en la infancia > Riesgo de obesidad posterior Hot Topics 2014-2015

•Baird J. et al. MBJ 2005 •Druet C. et al. Paediatr Perinat Epidemiol 2012 •Monteiro et al. Obes Rev 2005

Programación de las enfermedades cardiovasculares. Impacto del rápido crecimiento postnatal en RN PEG. RCT: RNT P< p10 ST n= 83

Hot Topics 2014-2015

> 28% prot n=70

9 meses LM n= 97

6-8 años

Singhal A et al. Circulation 2007

Programación de las enfermedades cardiovasculares. Impacto del rápido crecimiento postnatal en RN PEG. RCT: RNT P< p10

ST n= 83

RCT: RNT P< p20

9 meses

> 28% prot/6% energía n=70

ST n= 49

LM n= 97

6 meses

43% prot/12% energía n=41

6-8 años Los niños que recibieron fórmula ST tenían menos masa grasa -30% Hot Topics 2014-2015

-20%

Deuterion dilution

BIA Singhal A et al. Am J Clin Nutr 2010

Programación de las enfermedades cardiovasculares. Impacto del rápido crecimiento postnatal en RN PEG.

• Resultados similares con 2 dietas diferentes de intervención y con 2 métodos diferentes de valoración de la adiposidad. •

Esto fue independiente del sexo, talla, z score del peso al nacimiento, EG, status socioeconómico e IMC materno.

• Estos hallazgos soportan la hipótesis de que la ganancia de peso y la nutrición programan la obesidad independientemente de influencias genéticas.

Hot Topics 2014-2015

Singhal A et al. Am J Clin Nutr 2010

Programación de las enfermedades cardiovasculares. Impacto del rápido crecimiento postnatal en RN PEG. ESTUDIO PROGRAM - Observacional

> Ganancia de peso los 3 primeros meses

217 participantes 18-24 a

87 ganancia peso > 0,67 SDs el 1º año 48 PEG

65 > 0,5 SDs, 3m

< sensibilidad a insulina < HDL > % masa grasa > adiposidad central > TGC

22 < 0,5 SDs, 3m

Leunissen R et al. JAMA 2009 Hot Topics 2014-2015

Programación de las enfermedades cardiovasculares. Impacto del rápido crecimiento postnatal. Multicéntrico 2002-2004: Childhood Obesity Project 12 m

1090 niños

Grupo referencia: 588 niños

LP

HP

LM

IMC a 6 años • Grupo HP > IMC a los 6 a (P= 0,009). • Riesgo de ser obeso 2,43 veces > que el grupo LP.

Evitar alimentos que posean excesiva cantidad de proteínas podría contribuir a la reducción de la obesidad en la infancia Hot Topics 2014-2015

Weber M et al. Am J Clin Nutr 2014

Implicaciones para el manejo nutricional en prematuros.

Tomado de Hot Topics 2014

Los niños prematuros deben ser alimentados con productos especializados que soporten un crecimiento rápido, al menos similar a la velocidad de crecimiento intrauterino Hot Topics 2014-2015

Implicaciones para el manejo nutricional en PEG.

+

Fórmulas enriquecidas

Mejoran el crecimiento

− • No mejoran el desarrollo neurocognitivo. • > riesgo de enfermedad cardiovascular.

PROMOCIÓN ACTIVA DE LA LACTANCIA MATERNA

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