Sistema Español de Farmacovigilancia

Vol. 2 Nº 9 febrero 1998

BOLETIN INFORMATIVO Centro Regional de Farmacovigilancia e Información Terapéutica de Canarias

En este número: • Antidepresivos Tricíclicos vs. ISRS • Sospecha de Reacciones Adversas: Ibuprofeno e Hipotermia

• Una Consulta Terapéutica sobre... Carbamazepina y Lupus Vacuna Antimeningocócica

• Medicamentos Nuevos: Valaciclovir

• Indice de Consultas Terapéuticas

Antidepresivos: Tricíclicos vs. Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina La sintomatología depresiva es una causa frecuente de consulta a todos los niveles asistenciales (20% en Atención Primaria) (1), que lleva asociado un coste individual y social considerable; téngase en cuenta no sólo el punto de vista fármaco-económico, sino la baja productividad y el absentismo laboral, las muertes por suicidio, o el elevado consumo de servicios sanitarios causado por estos pacientes. Es un síndrome de cáracter crónico, recurrente -más de la mitad de los enfermos presentan más de un episodio en la vida-, que suele aparecer en la edad adulta. Además, presenta peculiaridades terapéuticas tanto su aparición en los ancianos, como en el caso de los niños. Para los países de la Unión Europea se estima una prevalencia puntual de depresión de 30/1.000 en varones y 40 a 90/1.000 en mujeres (1 - 3). Hasta hace pocos años, el desarrollo de nuevos fármacos antidepresivos se limitaba a modificaciones estructurales de los antidepresivos tricíclicos (ATC), ofreciendo pequeñas ventajas en la reducción de la frecuencia y gravedad de las reacciones adversas características de los antidepresivos disponibles (v. Tabla 1). La aparición de los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) supuso un salto cualitativo en el tratamiento de esta importante enfermedad: elevada especificidad como inhibidores de la recaptación de sorotonina, con menor antagonismo sobre la neurotransmisión colinérgica, y sin efectos cardíacos directos; es decir, mejor tolerancia, y -en caso de sobredosismenor toxicidad. Todo esto ha llevado a que, siendo una clase de antidepresivos relativamente nueva, se hayan convertido en la primera línea del tratamiento farmacológico de la depresión: en la década 1985-1994, el consumo de antidepresivos en España se ha multiplicado por tres, pasando de 3 a 9 DDD (Dosis Diaria Definida)/1.000 habitantes/día, de éstas 4 corresponden a ISRS (1). Conforme ha aumentado la experiencia clínica con estos medicamentos, se aprecia -en la literatura científica- una discusión amplia y profunda en torno a la eficacia y efectividad de los nuevos antidepresivos frente a los clásicos, y sobre la tolerancia de sus efectos adversos (2 - 6): así, los metaanálisis publicados concluyen que la

eficacia global de las distintas clases de antidepresivos es similar tanto en el tratamiento de los episodios agudos, como en el tratamiento de mantenimiento. Y, aunque los resultados de algunos estudios apoyan la conclusión de que ciertos antidepresivos pueden ser preferibles en determinados subtipos de depresión (formas graves, depresión melancólica), estos resultados no son suficientes como para establecer ningún tipo de recomendación sobre la indicación de uno u otro para un tipo concreto de depresión (7 - 11). La posibilidad de establecer ventajas o desventajas relativas entre distintos antidepresivos es muy limitada durante los primeros años tras la comercialización del nuevo producto, al igual que para muchos otros nuevos fármacos: la mayoría de los ensayos clínicos publicados forman parte del proceso de desarrollo del medicamento nuevo, y por tanto están planteados para probar su eficacia y seguridad frente a placebo. Los estudios clínicos comparativos entre los antidepresivos nuevos y los disponibles con anterioridad son muy pocos, y según los autores de los meta-análisis- con frecuencia presentan serios errores de diseño (2 6). Así, hasta que no pasan varios años no se dispone de información suficiente para poder establecer diferencias entre uso o abuso clínico (7 - 10). CLASIFICACION de los ANTIDEPRESIVOS Tricíclicos Amitriptilina Imipramina Nortriptilina Clomipramina

ISRS Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina Citalopram

Tricíclicos Nuevos Amineptina Amoxapina Doxepina Lofepramina Trimipramina

IMAOs Fenelzina Tranilcipromina Moclobemida Selegilina Otros

Nefazodona Maprotilina Mianserina

Trazodona Venlafaxina Viloxazina

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Antidepresivos: Tricíclicos vs. Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina Comparación de la dosificación Dos de las cuestiones relevantes en la comparación son la posibilidad de emplear desde el inicio del tratamiento dosis terapeúticas constantes, y la instauración del comienzo de la acción antidepresiva lo más temprano posible respecto al inicio del tratamiento: • El tratamiento con los ATC debe iniciarse con una dosis baja, repartida en varias tomas a lo largo del día, elevándola gradualmente hasta alcanzar la dosis terapeútica. Durante este periodo los pacientes deben ser supervisados, explicándoles la naturaleza de los efectos adversos que pueden aparecer. • Los ISRS requieren también una adaptación progresiva al tratamiento hasta alcanzar la dosis terapeútica (7 - 12), la fluoxetina puede ser una excepción, porque la dosis recomendada es siempre 20 mg/día. De hecho, al iniciarse un tratamiento con cualquiera de los nuevos antidepresivos, se debe comunicar al paciente que normalmente transcurrirán 2 a 4 semanas hasta que experimente una mejoría (13). En cuanto a la duración del tratamiento para prevenir la aparición de recaídas, se recomienda -también con cualquiera de los tipos de antidepresivos- que este se mantenga durante 4 a 6 meses a dosis terapeúticas. Por otra parte, el establecimiento de una dosis de mantenimiento se adopta teniendo en cuenta tanto la gravedad de los episodios de recaída, como los beneficios y riesgos asociados al empleo continuado de los antidepresivos y a largo plazo todavía no se ha probado la seguridad de los ISRS (7 - 12). Comparación del perfil de reacciones adversas Una de las principales ventajas propuestas para los ISRS en relación con los ATC es un perfil de efectos secundarios más favorable, pues estos suponen una limitación importante para lograr el cumplimiento de la terapeútica indicada. • El perfil de efectos adversos de los ATC es bien conocido (v. tabla 1). Su uso se asocia principalmente a la aparición de efectos anticolinérgicos (desde sequedad de boca y estreñimiento, hasta cuadros menos frecuentes, pero potencialmente más peligrosos, como retención urinaria, confusión y delirio). Además pueden causar efectos adversos cardiovasculares (hipotensión ortostática, taquicardia, alteraciones en la conducción cardíaca). Algunos pacientes presentan otros efectos como la sedación, aumento de peso, impotencia, agranulocitosis, etc. La interrupción brusca del tratamiento puede originar síntomas clínicos. (2 - 15) •Por su parte, los ISRS presentan un perfil de efectos adversos menos conocido (2 - 15). Las reacciones adversas más frecuentes afectan al sistema gastrointestinal (nauseas, vómitos, diarrea y estreñimiento) y son generalmente dependientes de la dosis. Se describen, también con frecuencia, cuadros neurológicos (agitación, confusión, temblor, cafalea y ansiedad). Aparecen alteraciones de la función sexual (anorgasmia, alteraciones en la eyaculación, impotencia, disminución de la líbido) como efecto frecuentemente asociado a la utilización de los ISRS. Y también se han descrito alteraciones clínicas tras la suspensión del tratamiento (v. tabla 1) (12 - 15). Por otra parte, según va aumentando la población expuesta a estos fármacos nuevos, se han empezado a describir efectos secundarios anticolinérgicos, que recuerdan a los ‘exclusivos’ de los antidepresivos tricíclicos, aunque con una frecuencia mucho menor: retención urinaria, cuadros de confusión y delirio (12 15).

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(Continuación)

Tabla 1. COMPARACION DE EFECTOS ADVERSOS Y FRECUENCIA ATRIBUIDA * (tabla elaborada con los datos de frecuencia de 8, 11, 13 - 15) Efectos adversos descritos Frecuencia global de efectos secundarios Abandono por efectos secundarios Efectos anticolinérgicos - Sedación, sequedad de boca, estreñimiento - Somnolencia - Hipotensión ortostática - Retención Urinaria - Visión borrosa, trastornos de la acomodación Efectos digestivos - Náuseas, vómitos, diarrea, dispepsia - Ictericia - Hepatitis, hemorragia digestiva Efectos neurológicos y psiquiátricos - Ansiedad, insomnio, anorexia - Cefalea - Manía, astenia, reducción de la líbido - Incontinencia urinaria, mareos - Convulsiones, alucinaciones, ataxia, neuropatía, psicosis - Impotencia - Parestesia, distonía, diplopia, fotofobia - Tinnitus Efectos cutáneos - Sudoración, prurito - Conjuntivitis, estomatitis, alopecia., urticaria, escalofríos - Dermatitis de contacto, prurito, púrpura Efectos cardiológicos - Sofocos, palpitaciones - Edema, taquicardia, arritmia Otras - Síntomas gripales, tos, disnea - Alts. de la menstruación - Cistitis, disuria - Agranulocitosis, leucopenia - Pérdida de peso - Aumento de peso Efectos de la retirada del tratamiento

ATC 5-30% 20%

ISRS 5-30% 15%

10-25% 1-9% 1-9% 1-9% 1-9%

1-9% 1-9%