P0 – ABLACIÓN, IMPLANTE Y CUIDADO POST QUIRÚRGICO PARA TRASPLANTE CARDÍACO

ADVERTENCIA DE USO: SIEMPRE QUE IMPRIMA EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SABER QUE NO ES COPIA FIEL SI NO COINCIDE CON EL NÚMERO DE VERSIÓN VIGENTE DE LA CARPETA DIGITAL UNIDAD DE TRASPLANTE DEL HIBA. QUIEN EMITA UNA COPIA DEBE CORROBORAR LA VIGENCIA Y LUEGO DE SU USO DESCARTARLO PARA NO INCURRIR EN CIRCULACION DE OBSOLETOS. REVISIÓN SEMESTRAL

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ÍNDICE GENERAL Título 1.

Objetivo

Pág. 2

2. Alcance

Pág. 2

3. Áreas involucradas y Responsabilidades

Pág. 2

4. Abreviaturas y Definiciones

Pág. 2

5.

Desarrollo

5.1 Indicación de Evaluación pre trasplante cardíaco 5.2 Evaluación pre trasplante cardíaco 5.3 Indicaciones y contraindicaciones de trasplante cardíaco 5.4 Criterios de aceptación de donante para trasplante cardíaco 5.5 indicaciones pre operatorias para el receptor 5.6 Indicaciones para el quirófano (Día 0) 5.7 Manejo post operatorio 5.8 Indicaciones al alta hospitalaria 5.9 Control y seguimiento del paciente con trasplante cardíaco 5.10 Rechazo celular 5.11 Rechazo humoral

Pág. 3 Pág. 3 Pág. 4 Pág. 7 Pág. 9 Pág. 9 Pág. 9 Pág. 11 Pág. 12 Pág. 15 Pág. 16

6. Documentos y Registros asociados

Pág. 18

7. Anexos

Pág. 18

8. Actualización, aprobación y control de cambios

Pág. 18

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1. OBJETIVO Instrumentar la selección de donantes y receptores para trasplante cardíaco, describir la técnica de ablación e implante cardíaco, las condiciones de transporte, y el correcto manejo postquirúrgico.

2. ALCANCE Comprende la correcta selección de los potenciales donantes y receptores para trasplante cardiaco, la coordinación de los integrantes del operativo de ablación e implante, la descripción de la técnica quirúrgica y el brindar el correcto manejo postquirúrgico.

3. AREAS INVOLUCRADAS Y RESPONSABILIDADES 3.1 COORDINADOR ADMINISTRATIVO DE TRASPLANTE CARDÍACO: es responsable de la coordinación de la evaluación pre trasplante. 3.2 CIRUJANO CARDIOVASCULAR: es responsable de la toma de decisión de aceptación o rechazo de un potencial donante. Coordina el operativo de ablación según se describe en el apartado correspondiente. 3.3 CIRUJANO DE GUARDIA ACTIVA:

coordina la fase hospitalaria del operativo en

conjunto con el cirujano a cargo del implante. Sus tareas se detallan en el apartado correspondiente. 3.4 INFECTOLOGÍA, CLINICA MÉDICA, ENDOCRINOLOGÍA: participan en actividades y cuidados específicos de cada área. 3.5 CARDIOLOGÍA: Son responsables de la atención y el seguimiento post operatorio.

4. ABREVIATURAS Y DEFINICIONES RP: Resistencia pulmonar, PPM: presión pulmonar media, PCP: presión capilar pulmonar, VM: volumen minuto GTP: gradiente transpulmonar

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5. DESARROLLO 5.1 Indicación de evaluación pre trasplante cardíaco • Paciente con limitación severa de su capacidad funcional (CF III-IV de la NYHA) o Prueba de ejercicio cardio-pulmonar con VO2 máximo ≤ de 14 ml/kg/min. • Tratamiento médico óptimo (según guías del ACC y ESC) a las mayores dosis toleradas. • En primera instancia no se detectaron causas corregibles de su cardiopatía Aspectos administrativos: La autorización de evaluación pre-trasplante se solicita a la entidad que corresponda (Obra Social, pre-pago) con el aval de la Gerencia Comercial del hospital. La solicitud de la evaluación se debe asentar en el SINTRA, que es el registro electrónico del INCUCAI y se siguen todos los pasos administrativos exigidos por el organismo. Esta etapa es realizada por la coordinadora administrativa de Trasplante cardíaco. Para la evaluación pre-trasplante se debe internar el paciente y completar los estudios que se describen en el apartado “Evaluación pre-trasplante”. En situaciones de urgencia o emergencia, el trámite se realiza por el denominado método simplificado enviando formularios específicos vía fax al INCUCAI.

5.2 Evaluación pre trasplante Objetivos: • Establecer si un paciente tiene indicación de trasplante cardíaco y no tiene contraindicaciones para el procedimiento. • La evaluación debe estar dirigida a detectar tratamientos alternativos al Trasplante Cardíaco, como por ejemplo, la revascularización miocárdica, el remplazo valvular, la terapia de resincronización cardíaca, etc. Incluye: • Anamnesis • Examen físico completo • ECG • Rx. de tórax • Laboratorio: (ver menú informatizado en pedidos de laboratorio):  Hemograma completo con recuento de plaquetas, eritrosedimentación, Hepatograma, Función renal (uremia, creatinina, Clearence de creatinina), Ionograma sérico, coagulograma)  Orina completa, urocultivo. ADVERTENCIA DE USO: SIEMPRE QUE IMPRIMA EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SABER QUE NO ES COPIA FIEL SI NO COINCIDE CON EL NÚMERO DE VERSIÓN VIGENTE DE LA CARPETA DIGITAL UNIDAD DE TRASPLANTE DEL HIBA. QUIEN EMITA UNA COPIA DEBE CORROBORAR LA VIGENCIA Y LUEGO DE SU USO DESCARTARLO PARA NO INCURRIR EN CIRCULACION DE OBSOLETOS. REVISIÓN SEMESTRAL

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 Serología: para Hepatitis A, Hepatitis B, Hepatitis C, HIV I y II, HTLV, VDRL, Toxoplasmosis, Citomegalovirus, Epstein-Barr, sarampión, varicela, Chagas, PPD.  Inmunohematológico:  Grupo sanguíneo y factor Rh, Cross- match contra panel. • Interconsultas con: Infectología, Nefrología, Urología, Neurología, Psicopatología, Asistencia social, Odontología y otras especialidades que el caso lo requiera • Estudios cardiológicos: ecocardiograma bidimensional, RMN, SPECT y cinecoronariogragía y Biopsia endomiocárdica si fuera necesario. • Cateterismo derecho con catéter de Swan-Ganz con determinación de presiones y resistencias pulmonares.

5.3 Indicaciones y Contraindicaciones de Trasplante Cardíaco Características del Receptor Indicaciones Se acepta que deben considerarse para trasplante cardíaco aquellos pacientes que reúnan las siguientes condiciones: 1. que presenten síntomas severos de insuficiencia cardíaca a pesar de tratamiento médico óptimo 2. sin posibilidad de un tratamiento alternativo efectivo. 3. que tengan mal pronóstico • Se entienden como síntomas severos de insuficiencia cardíaca la CF III-IV de la NYHA) o en casos dudosos una Prueba de ejercicio cardio-pulmonar con VO2 máximo ≤ de 12 ml/kg/min. • La ausencia de tratamientos alternativos debe considerarse en la evaluación pre-trasplante. • Aunque no es siempre sencillo determinar el pronóstico de los pacientes con Insuficiencia cardíaca, se consideran como datos de mal pronóstico: la mala capacidad funcional, las hospitalizaciones frecuentes, la hipertensión pulmonar, la falla derecha, el agravamiento de la función de otros órganos durante los episodios de empeoramiento de la Insuficiencia cardíaca ( disfunción renal o hepática).

Contraindicaciones • Edad avanzada (>70 años) • Hiperresistencia pulmonar elevada y fija (> 6 U Wood) • Insuficiencia renal (Creatinina> 2,5 mg/dl o Clearence de Cr 2,5 mg/dl o TGO/TGP > del doble del valor normal • Insuficiencia respiratoria (VEF1 6 unidades Wood es una contraindicación absoluta. Se debe entender que el corazón implantado, que es de características normales, debería soportar presiones pulmonares para los que no está preparado y claudicaría, este es una de las causas de falla primaria del injerto. Resistencias pulmonares entre 4-6 Unidades Wood (UW) implican mayor riesgo, no constituyen una contraindicación absoluta, pero sí relativa, en las primeras épocas del trasplante el punto de corte era 4 UW. Se considera apto cuando tiene menos de 4 unidades Wood. Por lo mencionado, el cateterismo derecho con un catéter de que permita medir las presiones pulmonares y el volumen minuto, habitualmente un catéter de Swan-Ganz, es un procedimiento obligado para decidir si el paciente se puede incorporar a la lista de espera. Las resistencias pulmonares se calculan conociendo el valor de las presiones y el volumen minuto con la siguiente ecuación: Resistencia Pulmonar = PMP-PCP/ VM (RP: Resistencia pulmonar, PPM: presión pulmonar media, PCP: presión capilar pulmonar, VM: volumen minuto). Las resistencias pulmonares pueden estar aumentadas cuando el paciente tiene bajo volumen minuto cardíaco (ver fórmula) o por estar hipóxico (genera vasoconstricción arteriolar pulmonar), ambas situaciones son muy frecuentes en la insuficiencia cardíaca avanzada. La corrección del volumen minuto, por ejemplo con dobutamina, o la mejoría de la saturación de O2 de la hemoglobina con el aporte de Oxígeno al 100% permiten dilucidar si la hiperresistencia es reversible o es fija, estas maniobras son ineludibles para categorizar la resistencia pulmonar. Otra forma para inferir las resistencias pulmonares es por medio del gradiente trans-pulmonar (GTP) (GTP= PMP-PCP). Cuando el GTP supera los 15 mmHg, es motivo de contraindicación para trasplante cardíaco. Las infecciones activas son motivos de exclusión pues la inmunosupresión que obligadamente tiene que recibir favorece la progresión de los procesos infecciosos. Las drogas inmunosupresoras, especialmente los anticalcineurínicos, por distintos mecanismos pueden afectar la función renal por lo que la presencia de insuficiencia renal plantea un problema terapéutico. La insuficiencia renal con una creatinina sérica mayor de 2.5 mg/dl o clearence de creatinina menor de 50 ml/kg/min son habitualmente motivos de exclusión. Para el daño hepático, algunos autores consideran que el valor límite para la bilirrubina es de 2.5 mg/dl y para las enzimas hepáticas el doble del valor normal. Debe tenerse en cuenta que con frecuencia el mal funcionamiento renal o hepático se debe a la insuficiencia cardíaca, o sea que deben extremarse las medidas para dilucidar si la disfunción de los otros parénquimas es de causa hemodinámica y con el trasplante cardíaco pudieran corregirse. ADVERTENCIA DE USO: SIEMPRE QUE IMPRIMA EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SABER QUE NO ES COPIA FIEL SI NO COINCIDE CON EL NÚMERO DE VERSIÓN VIGENTE DE LA CARPETA DIGITAL UNIDAD DE TRASPLANTE DEL HIBA. QUIEN EMITA UNA COPIA DEBE CORROBORAR LA VIGENCIA Y LUEGO DE SU USO DESCARTARLO PARA NO INCURRIR EN CIRCULACION DE OBSOLETOS. REVISIÓN SEMESTRAL

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La enfermedad pulmonar obstructiva severa (VEF135 en la mayoría de las series tienen mala evolución, a lo que hay que agregar las complicaciones de la demora para conseguir un órgano del tamaño adecuado. La hipertensión arterial en tratamiento con varias drogas y de difícil control también debe considerarse una exclusión pues, tanto los corticoides cono los anticalcineurínicos agravan la hipertensión, por fortuna con la medicación antihipertensiva actual no es muy frecuente esta situación. Otras patologías que antes no se trasplantaban, en el presente se trasplantan y con buenos resultados, un ejemplo, de importancia en Sudamérica, lo constituye la miocardiopatía secundaria a la enfermedad de Chagas-Mazza, que a pesar de los riesgos de la reactivación de la infección viral, tiene buena evolución. Otro ejemplo, en la misma línea, son algunos casos seleccionados de amiloidosis que han mejorado su pronóstico gracias al trasplante cardíaco y de médula ósea. De lo expuesto resulta que a pesar que existen algunos motivos de exclusión estrictos, muchos otros se han flexibilizado. Como en todos los escenarios de la práctica médica, es necesario sumar todos los elementos disponibles para decidir. Conclusiones La decisión de incorporar o rechazar un paciente para Trasplante Cardíaco la toman los integrantes del Equipo de Trasplante Cardíaco en reuniones dedicadas a este tema y en casos complejos se discuten en el Ateneo del Instituto de Medicina Cardiovascular, pero siempre la decisión recae en el Equipo de Trasplante Cardíaco. La decisión final se registra en la Historia clínica y se eleva al INCUCAI. El paciente se puede incorporar a la lista de espera en forma: • Electiva ADVERTENCIA DE USO: SIEMPRE QUE IMPRIMA EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SABER QUE NO ES COPIA FIEL SI NO COINCIDE CON EL NÚMERO DE VERSIÓN VIGENTE DE LA CARPETA DIGITAL UNIDAD DE TRASPLANTE DEL HIBA. QUIEN EMITA UNA COPIA DEBE CORROBORAR LA VIGENCIA Y LUEGO DE SU USO DESCARTARLO PARA NO INCURRIR EN CIRCULACION DE OBSOLETOS. REVISIÓN SEMESTRAL

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• Urgencia: paciente dependiente de inotrópicos o con arritmia ventricular caratulada como tormenta eléctrica. • Emergencia: cuando requiere asistencia respiratoria mecánica o dispositivos de asistencia circulatoria. De incluirse en lista se darán las indicaciones para su seguimiento por cardiología y por las especialidades que correspondan. Infectología indicará el plan de vacunación.

5.4 Criterios de aceptación de donante para trasplante cardíaco El equipo de trasplante cardíaco acepta órganos según las directivas de la Comisión de Selección y Mantenimiento del Donante de Órganos INCUCAI que por otro lado son acordes a las normativas de la International Society of Heart and Lung Transplantation (International society of Heart and Lung Transplantation Guidelines for the care of the heart transplantation recipients TASK FORCE 1). El equipo acepta en condiciones clínicas especiales (receptores en urgencia/emergencia nacional) utilizar donante con criterio expandido según la mencionada comisión de INCUCAI y la Consensus Conference Crystal City (2001) avaladas también por la International Society of Heart and Lung Transplantation. A modo de síntesis se aplican los criterios generales de selección de donantes en lo referente a historia clínica, examen físico, exámenes complementarios de laboratorio, serología y grupo sanguíneo chequeándose específicamente contraindicaciones absolutas a la donación cardíaca o evaluando potenciales contraindicaciones relativas o condiciones desfavorables que podrán aceptarse o no dependiendo de la situación clínica en la que espera el receptor. Se consideran contraindicaciones absolutas a la donación cardíaca la presencia de cardiopatía (isquémica, valvular, congénita u o cualquier otra cardiopatía estructural). Se consideran contraindicaciones relativas o condiciones que potencialmente desfavorables: • Edad: mujeres mayores de 45 años u hombres mayores de 40 años. • Presencia de factores de riesgo de enfermedad coronaria (Hipertensión Arterial, Diabetes, Tabaquismo, etc) • Paro cardíaco reanimado. • Necesidad de inotrópicos: Dopamina > 10μ/k/min o Noradrenalina > 0.3 μ/k/min • Relación de Donante/Receptor menor o mayor al 80 y 20% respectivamente • Isquemia Fría Prevista > 4 – 5 horas. • El donante debe encontrarse hemodinámicamente estable bajo las medidas de soporte instauradas, el electrocardiograma no debe mostrar signos de patología isquémica actual o antigua ni signos de marcada hipertrofia ventricular. • Donantes mayores a 45 años, con antecedentes de hipertensión arterial, o de reanimación reciente, traumatismo torácico grave o dosis significativas de inotrópicos se aceptarán en general luego de la realización de un Ecocardiograma que descarte trastornos de la contracción, signos de contusión cardíaca, anomalías estructurales etc. • La aceptación definitiva del órgano dependerá de la evaluación clínico-quirúrgica realizada por el cirujano ablacionista lo cual incluye descartar hemopericardio, anomalías de la contractilidad y palpación de arterias coronarias. ADVERTENCIA DE USO: SIEMPRE QUE IMPRIMA EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SABER QUE NO ES COPIA FIEL SI NO COINCIDE CON EL NÚMERO DE VERSIÓN VIGENTE DE LA CARPETA DIGITAL UNIDAD DE TRASPLANTE DEL HIBA. QUIEN EMITA UNA COPIA DEBE CORROBORAR LA VIGENCIA Y LUEGO DE SU USO DESCARTARLO PARA NO INCURRIR EN CIRCULACION DE OBSOLETOS. REVISIÓN SEMESTRAL

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Pasos Operativos luego de la Aceptación de un órgano: • El ente de procuración y distribución contacta al equipo a través de su jefe, subjefe o miembros activos del equipo. o Los teléfonos de contacto corresponden a los números institucionales: 011-1564590733 – 011-15-68501852 y 011-15-61186308. Tambien los numeros personales 011-15-44790991 y 011-15-44709566. Los cuales se encuentran en las agendas de todos los entes nacionales y provinciales encargados de la distribución de organos para trasplante debidamente identificados. • La decisión de aceptación o rechazo se realiza por consenso entre un cirujano cardiovascular y un cardiólogo clínico. • La función de coordinación para llevar a cabo el operativo de ablación e implante cardíaco estará a cargo del cirujano cardiovascular que actuará en el implante. • El coordinador contactara telefónicamente al equipo quirúrgico, personal de circulación extracorpórea, anestesiólogos, unidad de traslados y cardiólogos a fin de establecer horarios potenciales para concurrir a ablacionar, evaluar y preparar al receptor y estar listos para el implante cuando el órgano arriba al hospital. Los tiempos se estipulan en base a la información recibida por las jurisdicciones de distribución de órganos.

Los llamados a realizar serán: • Unidad de Traslados: o Coordina el arribo de la ambulancia que traslada el equipo de ablación, y contacta con las compañías aéreas si el traslado es por esa vía para partida y regreso. • Instrumentadoras asignadas a Trasplante Cardíaco: o Se designa una persona para concurrir a la ablación y dos estarán disponibles para el implante. El grupo está formado por cuatro personas y participan tres en cada operativo. • Cirujano Ablacionista: o Concurre a ablacionar acompañado por otro cirujano. o Evalúa al donante confirmando su adecuada condición clínica. o Mantiene contacto activo con el equipo que implantará el corazón a fin de coordinar el inicio del procedimiento en el Hospital Italiano y acortar los tiempos de isquemia. o Mantiene contacto activo con la unidad de traslados para coordinar el regreso. • Cirujano de Guardia Activa: El cirujano de guardia activa coordinará y contactará: o Hemoterapia para disponibilidad de sangre o Resto del equipo quirúrgico que participará en la ablación e implante, o Perfusionista: se contacta al jefe del equipo quien designa el personal que participará de ese trasplante. o Comunica en quirofano central la realización del trasplante y reserva sala para el implante. ADVERTENCIA DE USO: SIEMPRE QUE IMPRIMA EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SABER QUE NO ES COPIA FIEL SI NO COINCIDE CON EL NÚMERO DE VERSIÓN VIGENTE DE LA CARPETA DIGITAL UNIDAD DE TRASPLANTE DEL HIBA. QUIEN EMITA UNA COPIA DEBE CORROBORAR LA VIGENCIA Y LUEGO DE SU USO DESCARTARLO PARA NO INCURRIR EN CIRCULACION DE OBSOLETOS. REVISIÓN SEMESTRAL

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o Contacta al anestesiologo a fin de disponer de un anestesiologo para ablación y otro para el implante. • El coordinador del operativo, en su rol de cirujano actuante, chequea personalmente, el normal desarrollo de todas las etapas del operativo e inicia el procedimiento de implante de acuerdo a la información que reciba desde el sitio de ablación.

5.5 Indicaciones pre-operatorias para el receptor La Preparación de Receptor consiste en: 1. El receptor debe estar internado en UCIC 2. Disponer de laboratorio actualizado con hemograma, plaquetas, coagulograma, creatinina, uremia, ionograma, hepatograma y Rx. de tórax 3. Baño corporal con clorhexidina 4. Rasurado similar a todas las cirugías cardíacas 5. Enjuague bucal con Plac- out 6. Mupirocina gel en los orificios nasales 7. Si tuviera CDI, desactivarlo (llamar a electrofisiología) 8. Colocar el introductor MAC por vía yugular interna (llamar a técnicos de Hemodinamia UCIC) 9. Administrar por vía oral 4 comp de micofenolato sódico (MYFORTIC) de 360 mg (total 1440 mg), o 4 comp de 500 mg de micofenalato mofetil (Cell cept) (total 2000 mg) 10. Consultar con Infectología la profilaxis ATB perioperatoria.

5.6 Indicaciones para el quirófano (Día 0) 1. Dos horas antes del desclampeo: Basiliximab (SIMULECT): administrar por vía intravenosa 1 fco ampolla de 20 mg disuelto en 200 cc de SF o Dext 5% a pasar en 20 minutos. Repetir el día 4 del post-operatorio 2. Antes del desclampeo: administrar por vía intravenosa Metilprednisolona (Solumedrol) 1000 mg disueltos en 200 cc de SF o Dext 5% a pasar en 20 minutos. 3. Administrar la profilaxis con Antibióticos indicados por Infectología: como norma general se indica la misma profilaxis que para todas las cirugías CCV centrales, pero si tuvieran más de 48 hs de internación SE indica Vancomicina+Imipenem 4. Avisar a Ecocardiografía para la salida de circulación extracorpórea.

5.7 Manejo post- operatorio Medidas Generales • Recepción del paciente: se realizará en las habitaciones destinadas a trasplante cardíaco • Los cuidados son de un paciente inmunosuprimido ADVERTENCIA DE USO: SIEMPRE QUE IMPRIMA EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SABER QUE NO ES COPIA FIEL SI NO COINCIDE CON EL NÚMERO DE VERSIÓN VIGENTE DE LA CARPETA DIGITAL UNIDAD DE TRASPLANTE DEL HIBA. QUIEN EMITA UNA COPIA DEBE CORROBORAR LA VIGENCIA Y LUEGO DE SU USO DESCARTARLO PARA NO INCURRIR EN CIRCULACION DE OBSOLETOS. REVISIÓN SEMESTRAL

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• El manejo de la asistencia respiratoria mecánica y su destete son similares a todas las cirugías cardíacas. • Corregir la hipotermia usando mantas y calefactores. • Los pedidos de laboratorio iniciales son similares a todas las cirugías cardíacas. • Asegurarse de disponer de un correcto monitoreo electrocardiográfico, de presión arterial central, de saturación de O2 de la Hb y que se estén infundiendo las drogas con las que llega de quirófano (habitualmente con una o más de las siguientes drogas: isoproterenol, dobutamina, milrinona, noradrenalina o adrenalina). • Controlar el funcionamiento del marcapaso auricular y ventricular. Dejar el Mp. auricular a demanda en 110 lat/min y el Mp ventricular a 90 lat/min. • Colocación de catéter de Swan-Ganz utilizando el introductor MAC ya colocado en el preoperatorio. Disponer en los primeros 3-4 días del post-operatorio de registro continuo de volumen minuto cardíaco, presiones en artería pulmonar, presión en aurícula derecha, saturación venosa mixta, volumen de fin de diástole de y fracción de eyección de ventrículo derecho. • Realizar la Rx de tórax una vez colocado el catéter de Swan-Ganz para controlar su posicionamiento. Manejo Hemodinámico Inicial • La frecuencia cardíaca se mantendrá con drogas a 120-130 lat/min si no se obtuviera esa frecuencia se realizará marcapaseo auricular a 120-130 lat/min. • La droga de elección para aumentar la frecuencia cardíaca es el isoproterenol, pero habitualmente requiere dobutamina o milrinona como soporte inotrópico del ventrículo derecho, especialmente cuando presentaba hiper-resistencia pulmonar en la evaluación pretrasplante (>3 U Wood). • Con el uso de inodilatadores (isoproterenol, dobutamina o milrinona) puede requerir el uso de drogas con efecto vasopresor arterial como dopamina o noradrenalina. Medicación Inmunosupresora El 1er Día post-operatorio y hasta estar en condiciones de recibir medicación por SNG u oral: Solumedrol (metilprednisolona) 100 mg IV cada 12 hs. En condiciones de recibir medicación por SNG u oral: • Meprednisona (Deltisona B) 40 mg cada 12 hs en cuando el peso es ≥ de 70 kg. y 30 mg cada 12 hs cuando el peso es < de 70 kg. • Micofenolato sódico (Myfortic) 360 mg cada 12 hs, o micofenolato mofetil (Cell cept) 500 mg cada 12 hs y si lo toler • La administración de los anticalcineurínicos: ciclosporina A o Tacrolimus, debe iniciarse cuando la función renal esté estable, deben iniciarse a una dosis baja e incrementar progresivamente hasta alcanzar el dosaje sérico óptimo. La administración de anticalcineurínicos debe seguirse con mediciones séricas diarias, la extracción debe ser antes de la administración matinal. Una vez logrado el nivel deseado se distanciaran las determinaciones. ADVERTENCIA DE USO: SIEMPRE QUE IMPRIMA EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SABER QUE NO ES COPIA FIEL SI NO COINCIDE CON EL NÚMERO DE VERSIÓN VIGENTE DE LA CARPETA DIGITAL UNIDAD DE TRASPLANTE DEL HIBA. QUIEN EMITA UNA COPIA DEBE CORROBORAR LA VIGENCIA Y LUEGO DE SU USO DESCARTARLO PARA NO INCURRIR EN CIRCULACION DE OBSOLETOS. REVISIÓN SEMESTRAL

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Ciclosporina: dosis 2 a 6 mg/kg/día en 2 dosis, iniciar con 2 mg/Kg/día y ajustar según dosaje sérico. Sandimmun neoral, solución, contiene 100 mg de ciclosporina/1ml de solución. Para el tacrolimus (Prograf) la dosis óptima se suele lograr con 0,7 mg/kg/día en 2 dosis, o con el preparado XL en 1 sóla dosis diaria, comenzar con el 50% de esta dosis. Ver concentración sérica óptima en el apartado de seguimiento del paciente con trasplante. Cardíaco. Día 4: 2da dosis de Basiliximab (SIMULECT) administrar por vía intravenosa 1 fco ampolla de 20 mg disuelto en 200 cc de SF o Dext 5% a pasar en 20 minutos. Profilaxis de la infección con Pneumocystis Carinii: Sulfametoxazol 800 mg + Trimetoprima 160 mg (Bactrim forte), 1 comprimido vía oral, 3 veces por semana (Lun, Mie, Vie). Se mantiene durante los primeros 12 meses post-trasplante. Cuidados Generales • Prevención de las infecciones de la vía respiratoria: levantar la cabecera a 30 grados, limpieza bucal 3 veces por día con clorhexidina (Plac- out o similar). • Asistencia kinésica respiratoria. • Prevención de micosis de cavidad oral: Solución de nistatina (Mycostatin) buches y tragar entre comidas. • Medidas de prevención de escaras de decúbito • Profilaxis de la trombosis venosa: enoxaparina por vía SC 40mg/día • Evitar la movilización brusca del paciente especialmente la rotación del torso durante los primeros 4-5 días post-operatorio. • Realizar asistencia kinésica muscular progresiva con movilización pasiva de los miembros desde el primer día. • Baño diario, cepillado de dientes con cepillo suave y pasta dentífrica en cuanto comienza la ingesta oral. Rasurado de barba con afeitadora eléctrica.

5.8 Indicaciones al alta hospitalaria del paciente con trasplante cardíaco Al alta, todos los pacientes deben cumplir con los puntos A, B, C, D, E y F. A. Medicación: (está detallado en el manejo del post operatorio y en el control y seguimiento post alta). • Inmunosupresión: Corticoides (meprednisona) vía oral cada 12 hs Micofenolato sódico o micofenolato mofetil vía oral cada 12 hs Anticalcineurínicos: Tacrolimus o ciclosporina vía oral cada 12 hs, en caso de ciclosporina ingerir con jugo de naranjas. Continuar con controles séricos del anticalcineurínico (tacrolimus o ciclosporina). La extracción debe realizarse previa a la toma matinal de la droga, el resto de la medicación debe tomarse. ADVERTENCIA DE USO: SIEMPRE QUE IMPRIMA EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SABER QUE NO ES COPIA FIEL SI NO COINCIDE CON EL NÚMERO DE VERSIÓN VIGENTE DE LA CARPETA DIGITAL UNIDAD DE TRASPLANTE DEL HIBA. QUIEN EMITA UNA COPIA DEBE CORROBORAR LA VIGENCIA Y LUEGO DE SU USO DESCARTARLO PARA NO INCURRIR EN CIRCULACION DE OBSOLETOS. REVISIÓN SEMESTRAL

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• Otras medicaciones: antihipertensivos, prevención de osteoporosis, protección gástrica, etc. • Profilaxis de infecciones: Pneumocystis carinii: Sulfametoxazol 800 mg + Trimetoprima 160 mg (Bactrim forte), 1 comprimido vía oral, 3 veces por semana (Lun, Mie, Vie). Se mantiene durante los primeros 12 meses post-trasplante. Plan de vacunación: según guías de Infectología. Cuidados del paciente: según guías de Infectología. Cuidados de la cavidad oral: buches con clorhexidina (Plac- out ) 3 veces por día. Indicación de tratamiento para CMV o toxoplasmosis si estuviera indicado. B. Dieta Dieta para inmunosuprimidos, hiposódica y según necesidades especiales (DBT, hipercalórica, etc.). Limpieza de alimentos, utensillos e higiene personal. C. Actividad Física Debe ser progresiva evitando esfuerzos bruscos. Dar indicación de usar barbijo en ámbito hospitalario o si estuviera en un ambiente con aglomeración (medio de transporte público). D. Citaciones • Para realizar un laboratorio completo (hemograma, hematocrito, recuento plaquetario, glucemia, uremia, creatininemia, ionograma, hepatograma, HDL y LDL colesterol, triglicéridos, dosaje del anticalcineurínico u otro inmunosupresor que lo requiera, análisis completo de orina) • Para Biopsia endomiocárdica (el mismo día que realiza los análisis de laboratorio) • Consultorios: o Insuficiencia cardíaca o Infectología o CCV o Endocrinología, u otra especialidad necesaria. E. Signos de Alarma Consultar ante la presencia de fiebre, disnea, fatigabilidad, progresión de edemas. Llamar a los teléfonos indicados o concurrir a demanda espontánea de cardiología o al Depto de Emergencias. F. Entregar el folleto de cuidados infectológicos y el de cuidados post trasplante cardíaco.

5.9 Control y Seguimiento posterior al alta de pacientes con trasplante cardiaco El trasplante cardiaco es un procedimiento que requiere mandatoriamente controles frecuentes luego del alta. La periodicidad de los mismos depende de las características individuales de cada caso y de la antigüedad del mismo aunque en líneas generales se debe respetar el protocolo que se describe en este apartado. ADVERTENCIA DE USO: SIEMPRE QUE IMPRIMA EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SABER QUE NO ES COPIA FIEL SI NO COINCIDE CON EL NÚMERO DE VERSIÓN VIGENTE DE LA CARPETA DIGITAL UNIDAD DE TRASPLANTE DEL HIBA. QUIEN EMITA UNA COPIA DEBE CORROBORAR LA VIGENCIA Y LUEGO DE SU USO DESCARTARLO PARA NO INCURRIR EN CIRCULACION DE OBSOLETOS. REVISIÓN SEMESTRAL

Grado de confidencialidad:

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USO INTERNO

PROCEDIMIENTO OPERATIVO

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1. Control clínico, de laboratorio, ECG, Biopsia endomiocárdica La frecuencia es variable según los casos individuales pero están protocolizados según el siguiente esquema: • Durante el primer bimestre post trasplante: semanales • Durante segundo bimestre: quincenales • Durante el tercer bimestre: mensuales • Hasta completar el primer año: bimestrales. • Según criterio a posteriori Las determinaciones de laboratorios de laboratorio deben incluir: hemograma, hematocrito, recuento plaquetario, glucemia, uremia, creatininemia, ionograma, hepatograma, HDL y LDL colesterol, triglicéridos, dosaje del anticalcineurínico u otro inmunosupresor que lo requiera, análisis completo de orina. La Biopsia endomiocárdica: se realizará por punción yugular interna, de no ser posible se accederá por vía femoral. 2. Rx tórax, Ecocardiograma y Prueba Cardiopulmonar Mes 3 - 6 - 12, luego según criterio individual. 3. Seguimiento por Infectología Esquema terapéutico: 1. Inmunosupresores: Como criterio general se administra triple esquema terapéutico en el que las drogas y dosis se adecuan al paciente en forma individual. Con el tiempo se tiende a disminuir las dosis en forma progresiva. • Inhibidores de la Calcineurina (administrar uno de dos): o Ciclosporina A.(Sandimun Neoral ) La dosis se regula para que los niveles séricos sean: 0 -3 meses: 300 -350 ng/ml 4 -12 meses: 200 -250 ng/ml > 12 meses:100 -175 ng/mlsi elCl de creatinina ≥50ml/min 50 - 100 ng/ml si el Cl de creatinina 12 meses:6 -9 ng/ml sielCl de creatinina ≥50ml/min 5 -8 ng/mlsi elCl de creatinina