Edición Digital

Revista

VOL 31, No. 2 Julio - Diciembre 2011. ISSN: | Publicación Oficial de la facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional Henríquez Ureña

www.unphu.edu.do

ASOCIACIÓN DE HEMOGLOBINA GLUCOSILADA Y GRADO DE SEVERIDAD DE ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA / P3 USO DE LA ERITROPOYETINA EN LOS PACIENTES SOMETIDOS A DIÁLISIS / P13 ODONTOLOGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA: INFILTRACIÓN DE LESIONES CARIOSAS INCIPIENTES / P26 COMPORTAMIENTO DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA HOSPITAL DR. SALVADOR B. GAUTIER / P30 PROTOTHECA WICKERHAMII INFORME DE UN CASO UNGUEAL Y REVISIÓN DE LITERATURA / P48 MANEJO DIAGNÓSTICO Y QUIRÚRGICO DEL ESTREÑIMIENTO CRÓNICO Y COLON IRRITABLE / P40 BLASTOMICOSIS PULMONAR PRIMEROS DOS CASOS EN EL HOSPITAL DE LA PLAZA DE LA SALUD Y REVISIÓN DE LITERATURA / P52 SÍNDROME DE LOEYS DIETZ / P64

Publicación Oficial de la facultad de Cienciasde la Salud de la Universidad Naconal Henríquez Ureña. COMITE EJECUTIVO

DIRECTORIO

DIRECTOR Dr. José J. Asilis Zaiter

Director Ejecutivo Dr. José J. Asilis Zaiter Decano Facultad Ciencias de la Salud

EDITOR Dra. Deméter De Marchena P.

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CO-EDITORES Dr. Carlos Montero Brens Dr. Rubén Darío Pimentel.

Dr. Rogelio Cordero Director Escuela Odontología

COMITE CIENTIFICO Dra. Yacline Slaiman (Medicina Interna) Dr. Socrates S. Bello (Medicina Interna) Dr. Luis B. Rojas Grullon (Ginecología - Obstetricia) Dr. Edicon Felix (Pediatría) Dr. Emilio Mena Castro (Pediatría) Dr. Nicolas Risik (Cirugía) Dr. Ivan Strachan (Cirugía) Dr. Eddy Perez (Salud Pública) Dr. William Duke (Salud Pública) Dra. Jeannette Baez (Salud Pública) Dr. Adalberto Clase (Salud Pública) ASISTENTE DE EDICION: Lic. Dorcas Guzmán CORRECTOR DE ESTILO Dra. Deméter De Marchena P. TRADUCTOR Dra. Deméter De Marchena P. DIAGRAMADOR Lic. Vishnu Rafael Almonte H. BIBLIOTECOLOGO LICDA. Eloisa Marrero Sena PROPIEDAD INTELECTUAL No. 3698, Folio No. 2217. Ministerio de Educación Bellas Artes y Culto FUENTES VISUALES Derechos Reservados IMPRESO POR: EDITORA VIMONT, SRL C/ Miguel Angel Monclus No. 464, Los Restauradores [email protected]

Licda. Rahyza Almanzar Directora Escuela Farmacia Directores - Fundadores Emeritos Dr. Mariano Defillo Ricart† Dr. Julio Manuel Rodriguez Grullon Universidad Pedro Heríquez Ureña.

CONSEJO CONSULTIVO EDITORIAL NACIONAL

Alejandro Uribe Claridania Rodríguez Maritza López Josefina Fernández Luis Rivera Esperanza Esquea Pedro Marte Eduardo Yérmenos Lourdes Estrella Fabricio González Magdalena Ortiz Sandra Cabrera Jiomar Figueroa Yasmín Redondo Daysi Acosta Alicia Troncoso José Jimenez Fernando Contreras Tamara Moore Plutarco Restituyo Juan Jorge Antonio Castillo Mercedes Yaugel Wilson Ramirez José Chanlate Catalina González

Alejandro Mercedes Juan Batlle Salomón Jorge Michel Kourie José Garrido Calderón José A. Silié Ruiz Sonia Fermín César Mella Rafael Pichardo Estévez Rosario Valdez Corina de Jesús de Ramírez Alfredo Guerrero Krants Gustavo Rojas Lara Rafael Gautreau Herbert Stern Héctor Luis Rodríguez Marisol de Castro Patricia González Patricia León Liliana Khoury Anny Malla Margarita Peralta Lucía Beriguete Carles Roers CONSEJO CONSULTIVO EDITORIAL

INTERNACIONAL Dra. Susana Leal Kouri (Miami, USA) Dra. Ligia Peralta (Maryland, USA) Dr. Javier González del Rey (Cincinnati, USA) Dr. Miguel A. Villalona Calero (Ohio, USA) Dr. Rubén Peralta (Dubái, EA) Dr. Mario García Bendito (NY, USA) Dr. José R. Mateo (Miami, USA) Dr. Ronnie Pimentel Schaper (Cleveland, USA)

EJEMPLARES 500 Ejemplares Acta Médica Dominicana Vol. 31, No. 2, Jul - Dic, 2011

Luz Mireya Jiménez

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Acta Médica Dominicana es una revista sin fines de lucro, el organo de difusion de los trabajos científicos publicados por la Escuela de Medicina de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña, institución académica de educación superior avalada por el Ministerio de Educación Superior, Ciencia y Tecnología (MESCYT) en República Dominicana. Fue fundada el 30 de enero de 1979 y publicada semestralmente desde su volumen 22, No. 1 La rectoría otorga independencia editorial al Director Ejecutivo de Acta Médica Dominicana, quien se apega a los lineamientos que al respecto establece World Association of Medical Editors (Comité Internacional de Editores de Revistas Medicas). Acta Médica Dominicana es una revista de ciencias médicas que promueve las especialidades y subespecialidades del área mediante la publicación de sus investigaciones científicas inéditas y originales, estableciendo un vínculo entre la comunidad científica y la sociedad. Su carácter informativo mantiene actualizado al médico en torno a los avances mundiales de la medicina. Publica textos en español e inglés sobre temas relacionados con ciencias médicas en forma de editoriales, artículos originales y de revisión, ensayos, noticias y cartas al editor. Los artículos firmados son responsabilidad de los autores y no necesariamente reflejan la opinión del Comité Editorial de la revista, ni de la Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña. El material publicado no podrá reproducirse, total o parcialmente sin la debida autorización expresa, extendida por escrito, del Comité Editorial y autores, mencionando la fuente original de publicación. Se distribuye internacionalmente a bibliotecas y centros de documentacion en salud. Acta Médica Dominicana esta registrada en: Secretaria de Estado de Interior y Policia con el numero 5410. Ministerio de Educación, Bellas Artes y Cultos como propiedad intelectual de sus editores con el número 3698, folio 2217. ISSN: Edición Digital ADOERBIO 003 Indexada en: Index Medicus Latinoamericano. Ref.BMR-ABD-SA 075/91-24 de Julio de 1991. Excerpta Médica. Ref. Comp. 1/09971, 30 de Agosto de 1990 Latindex Suscripción Esta Revista será distribuida de manera gratuita a Instituciones Nacionales e Internacionales. Lic. Dorcas Guzman (809) 562-6601 Ext. 2502 [email protected] Manuscritos, correspondencia y cartas al editor Dirija su correspondencia a: ACTA MÉDICA DOMINICANA. EDITOR. Dra. Deméter De Marchena P. DECANATO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD.UNPHU. Av. John F. Kennedy Km. 6 ½ Santo Domingo, República Dominicana. (809) 562-6601. Ext. 2502. Directo (809) 616-0148 [email protected] Espacios publicitarios Para contratación de publicidad en la revista dirigirse al area de promoción: Lic. Dorcas Guzmán (809) 562-6601 Ext. 2502 [email protected] Todos los anuncios enviados deberan someterse a normas éticas preestablecidas por el Comité Editorial y su publicación no implica endosamiento por la revista. Avisos La información sobre actividades académicas de interés para la comunidad médica debera enviarse por lo menos con tres meses de anticipación, tomando en consideración que Acta Médica Dominicana es una publicación semestral cuya distribución se inicia al final del semestre correspondiente. Lic. Dorcas Guzmán (809) 562-6601 Ext. 2502

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[email protected] Acta Médica Dominicana is a nonprofit magazine, the organ for the dissemination of scientific works published by the School of Medicine, Faculty of Health Sciences at the Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña, academic institution of higher education supported by the Ministry Higher Education, Science and Technology (MESCYT) in Dominican Republic. It was founded on January 30, 1979 and published twice a year since its volume 22, No. 1 Stewardship grants editorial independence of the Executive Director Acta Médica Dominicana, who adheres to the guidelines set about World Association of Medical Editors (International Committee of Medical Journal Editors). Acta Médica Dominicana is a magazine that promotes medical science specialties and subspecialties of the area by the publication of their unpublished and original scientific research, establishing a link between the scientific community and society. His character keeps updated information about the medical advances of medical world. Public texts in Spanish and English on topics related to medical science in the form of editorials, original articles and review, essays, news and letters to the editor. The signed articles are those of the authors and do not necessarily reflect the opinion of the Editorial Committee or of the Universidad Nacional Pedro Henriquez Ureña. The published material may not be reproduced, in whole or in part without the proper authorization expressly extended in writing, of the Editorial Committee and authors, cite the original source of publication. It is distributed internationally to libraries and documentation centers in health. Acta Médica Dominicana is registered in: Secretary of the Interior and Police with number 5410. Ministry of Education, Fine Arts and Culture as intellectual property of their editors with the number 3698, folio 2217. ISSN: Edición Digital ADOERBIO 003 Indexed in: Index Medicus Latinoamericano. Ref.BMR-ABD-SA 075/91-24 July 1991. Excerpta Medica. Ref Comp. 1/09971, August 30, 1990 Latindex Subscription This magazine will be distributed for free to National Institutions and International. Dorcas Mr. Guzman (809) 562-6601 Ext. 2502 [email protected] Manuscripts, correspondence and letters to the editor Address your correspondence to: ACTA MEDICA DOMINICANA. EDITOR Demeter Dr P. De Marchena DEAN OF THE FACULTY OF THE SALUD.UNPHU. Avenue John F. 6 ½ miles Kennedy Santo Domingo, Dominican Republic. (809) 562-6601. Ext 2502. Direct (809) 616-0148 [email protected] Advertising space For recruitment advertising in the magazine go to the area of promotion: Dorcas Mr. Guzman (809) 562-6601 Ext. 2502 [email protected] All ads submitted must undergo ethical standards preset by the Editorial Committee and its publication does not imply indorsement by the magazine. Advice The information on academic activities of interest to the medical community should be sent at least three months in advance, taking into consideration that Acta Médica Dominicana is a biannual publication whose distribution starts at the end of the semester in question. Dorcas Mr. Guzmán (809) 562-6601 Ext. 2502 [email protected]

Editorial 1

ASOCIACIÓN DE HEMOGLOBINA GLUCOSILADA Y GRADO DE SEVERIDAD DE ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA 3

Contenido VOL 31, No. 2 Julio - Diciembre 2011. ISSN: Edición Digital

USO DE LA ERITROPOYETINA EN LOS PACIENTES SOMETIDOS A DIÁLISIS

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ESTUDIO DE LA COMERCIALIZACION Y USO DE LOS PRODUCTOS HERBALES DE MAYOR CONSUMO EN LA REPUBLICA DOMINICANA  “ODONTOLOGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA: INFILTRACIÓN DE LESIONES CARIOSAS INCIPIENTES”

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COMPORTAMIENTO DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA HOSPITAL DR. SALVADOR B. GAUTIER

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MANEJO DIAGNÓSTICO Y QUIRÚRGICO DEL ESTREÑIMIENTO CRÓNICO Y COLON IRRITABLE

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PROTOTHECA WICKERHAMII INFORME DE UN CASO UNGUEAL Y REVISIÓN DE LITERATURA

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BLASTOMICOSIS PULMONAR PRIMEROS DOS CASOS EN EL HOSPITAL DE LA PLAZA DE LA SALUD Y REVISIÓN DE LITERATURA.

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CORRELACIÓN ENTRE LA CITOLOGÍA ANORMAL DE CÉRVIX Y LA PRESENCIA DE VPH-ADN DE ALTO RIESGO. PACIENTES ATENDIDAS EN EL DEPARTAMENTO DE PATOLOGÍA DE CUELLO DEL HOSPITAL MATERNIDAD NUESTRA SEÑORA DE LA ALTAGRACIA. 

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SÍNDROME DE LOEYS DIETZ.

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EDUCACIÓN MÉDICA

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MEDICAL EDUCATION

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NOTICIAS

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CARTAS AL EDITOR

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INSTRUCCIONES TÉCNICAS A LOS AUTORES

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TECHNICAL INSTRUCTIONS FOR AUTHORS

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EDITORIAL

Edición: Proceso o tecnología “La publicación de una revista científica es un proceso académico y administrativo tan laborioso como complejo donde intervienen múltiples actores y factores. Se realiza una caracterización general de las funciones que desarrollan cada uno de ellos y se destaca la importancia de los árbitros para asegurar la calidad de sus contenidos. La profesionalidad, rigurosidad y dedicación de los distintos componentes del equipo editorial en el cumplimiento de las tareas asignadas es la piedra angular de la existencia próspera y el progreso de una revista científica.” “The publication of a scientific journal is an academic and administrative process so laborious and complex where multiple actors and factors. It made a general characterization of the functions developed by each and highlights the importance of the referees to ensure the quality of its contents. The professionalism, thoroughness and dedication of the various components of the editorial team in the fulfillment of the tasks is the cornerstone of prosperous existence and progress of a scientific journal.” 1 La mayoría de los lectores desconocen cuantas horas de esfuerzo y dedicación hay detrás de la edición del artículo científico de una revista médica. La labor realizada al publicarla es compleja y exigente. Es erróneo pensar que el uso de las nuevas tecnologías de información y comunicación reducirán tiempo de edición. Éstas facilitan, generando calidad y eficiencia al proceso editorial pero, no sustituyen los procesos intelectuales propios del mismo. En la literatura médica el trabajo de edición es riguroso. Podemos definir la publicación científica como un complejo mecanismo social de la ciencia que tiene por objetivo legitimar el avance científico. Martínez de Sousa define la edición como la: “revisión de un texto, su corrección y preparación para componerlo e imprimirlo”. La edición es algo más: comprende desde la concepción y calidad del manuscrito hasta la retroalimentación de los lectores. Una publicación debe definer su misión y objetivos claramente; orientar su trabajo editorial a partir de allí. Las características de las revistas científicas son diferentes a las de tipo comercial o a las populares. La comunidad científica es exigente y selectiva, sólo recibe artículos cientificamente confiables y que aporten conocimiento. La Revista Acta Médica Dominicana, fundada el 30 de Enero de 1979, fue relanzada en el 2011 como órgano oficial de comunicación de la Escuela de Medicina de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña (UNPHU). El Consejo Editor se siente muy complacido en la tarea y responsabilidad, junto al Director Ejecutivo, Directores Asociados, y Consejo Consultivo Editorial Nacional e Internacional, de dar continuidad institucional al trabajo meritorio de los académicos: Dr. Mariano Defilló Ricart y Dr. Julio Manuel Rodríguez Grullón, cuyos aportes han otorgado prestigio a nuestra academia y sociedad. “Desde su adopción como órgano de difusión, esta revista ha mantenido informados a los médicos a nivel nacional de los avances mundiales de la medicina y, al mismo tiempo, ha difundido los trabajos científicos realizados en el país, ejerciendo un papel protagónico en el desarrollo de nuestra comunidad científica. Se trata de una revista médica nacional que ha logrado alcanzar a lo largo de su historia, no sólo prestigio local y regional, sino el estatus de revista internacional. Acta Médica Dominicana sirve como vehículo de comunicación formal entre los miembros de la comunidad científica nacional y como un elemento de vinculación de ésta con el sistema científico internacional.” Las revistas científicas deben responder a una o varias asociaciones y sociedades científicas vinculadas con la finalidad de apoyar la publicación; de ahí las alianzas con otras entidades, cuando es necesario. Además del apoyo financiero

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y administrativo como patrocinadores, designarán al Director Editorial de manera conjunta y establecerán los compromisos para el desarrollo de la actividad editorial. El Consejo Editor o Comité Editorial es aprobado por estas entidades a instancias del Director Editorial. Es el órgano supremo de dirección de la publicación compuesto por el Editor Jefe o Presidente, el Editor Ejecutivo o Secretario, los Editores y el Asistente de Edición. Su dirección es colegiada. El arbitraje constituye el instrumento de validación de la información publicada. Es capaz de detectar la mayoría de los errores y deficiencias del manuscrito, si está correctamente estructurado. El Consejo Asesor es el órgano de consulta del Consejo Editor para el establecimiento de su política editorial y para analizar otros aspectos académicos y científicos relacionados con el funcionamiento y desarrollo de la publicación. Debe estar constituido por profesionales con conocimiento de las publicaciones científicas. Un factor determinante en la calidad de una revista es el trabajo conjunto de los miembros de su Comité Editorial para garantizar el desarrollo y funcionamiento estable de un flujo, que inicia con el recibo del manuscrito y termina con la distribución de la revista. El dictamen es la comunicación oficial establecida entre el Consejo Editor y el autor. Debe ser preciso, claro, convincente y específico: Si el artículo ha sido rechazado, con una explicación detallada de las causas, o aceptado. Si tiene modificaciones mayores regresa a los Árbritos o menores y regresa al Editor; si está sujeto a cambios editoriales pasa a redacción y composición. El Asistente de Edición elaborara la comunicación según instrucciones del Editor y Editor Ejecutivo a la que se adjuntará el dictamen, informándole de los plazos para el reenvio de la nueva versión al autor. Debe estar firmada por el Director Editorial o el Editor Ejecutivo. El Consejo Editor de Acta Médica Dominicana esta constituido por un Editor Ejecutivo, y dos Co-Editores, que fungen como Editores y un Asistente de Edición; El Director Ejecutivo de la revista representa al Director Editorial, enlace de la Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña, en representación de la revista, y las entidades u organismos patrocinadores. Al analizar algunos aspectos para mejorar la calidad de las publicaciones de las revistas médicas es necesario estudiar y evaluar con el Consejo Consultivo Editorial Nacional e Internacional (Consejo Asesor) e Instituciones patrocinadoras las fortalezas y deficiencias de nuestra revista Acta Medica Dominicana, pues unos favorecen y otros dificultan la calidad de sus publicaciones seriadas: revisar su política editorial en el orden de eficientizar desde el proceso de edición hasta la distribución y consumo del lector. Al margen de sus deficiencias, las fortalezas de Acta Médica Dominicana radicadas en su Consejo editor constituyen un buen punto de apoyo para mejorar el sistema de publicación en general hasta establecer las estrategias para erradicar las debilidades y ofrecer a nuestros lectores una información de alto nivel científico; de tal manera que estimulemos una mayor y mejor producción científico médica nacional, insertando la universidad en este proceso a través de sus colaboradores y a su vez logremos incrementar la actividad y producción científica del sector universitario. Esto nos convertiría en un portavoz del conocimiento hacia la comunidad científica y la sociedad. Ese es nuestro objetivo general.

EDITORIAL

Edition: Process or technology “The publication of a scientific journal is an academic and administrative process so laborious and complex where multiple actors and factors. It makes a general characterization of the functions they perform each and highlights the importance of the referees to ensure the quality of its contents. The professionalism, thoroughness and dedication of the various components of the editorial team in carrying out assigned tasks is the cornerstone of prosperous existence and progress of a scientific journal. “ “The publication of a scientific journal is an academic and administrative process so laborious and complex WHERE multiple actors and factors. It made a general characterization of the functions developed by Each and highlights the Importance of the referees to Ensure the quality of STI contents. The professionalism, thoroughness and dedication of the Various components of the editorial team in the fulfillment of the tasks is the cornerstone of prosperous Existence and progress of a scientific journal.” Most readers do not know how many hours of effort and dedication behind the publication of scientific paper in a medical journal. To publish the work is complex and demanding. It is wrong to think that the use of new information and communication technologies reduce editing time. They facilitate, creating quality and efficiency to the editorial process but do not substitute its own intellectual processes it. In the medical literature editing work is rigorous. We can define the scientific publication as a complex social mechanism of science that aims to legitimize the scientific advance. Martinez de Sousa defines the issue as “a text review, correction and preparation to compose and print it.” Editing is something more: ranging from the design and quality of the manuscript to the feedback from readers. A publication must DEFINER its mission and objectives clearly; guide their editorial work from there. The characteristics of scientific journals are different from commercial or popular. The scientific community is demanding and selective, only receive items and to provide scientifically reliable knowledge. The Journal Dominican Medical Act, founded on January 30, 1979, was relaunched in 2011 as official communications from the School of Medicine, Faculty of Health Sciences at the Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña (UNPHU). Board is very pleased at the task and responsibility, together with the Executive Director, Associate Directors, and Editorial Advisory Board National and International, of continuing institutional meritorious work of scholars: Dr. Mariano Defilló Dr. Julio Manuel Ricart and Grullon Rodriguez, whose contributions have given prestige to our academy and society. “Since its adoption as the organ of this journal has been kept informed doctors nationwide global advances in medicine and at the same time, it has widespread scientific work in the country, playing a leading role in the development of our scientific community. This is a national medical journal has achieved throughout its history, not only local and regional reputation, but the status of international journal. Dominican Medical Act serves as a vehicle for formal communication between members of the national scientific community and as an element linking it with the

international scientific system. “ Scientific journals should respond to one or more linked associations and scientific Editorial societies in order to support the publication, hence partnerships with other agencies, when necessary. Besides the financial and administrative support as sponsors appoint the Managing Editor together and set out commitments for the development of publishing. The Editor or the Editorial Board is approved by these entities at the request of the Managing Editor. It is the supreme direction of the publication consists of the Editor in Chief or President, Executive Editor and Secretary, Assistant Editors and Editorial. His address is collegial. The arbitration is the way of validating the information published. It can detect most of the mistakes and shortcomings of the manuscript, if properly structured. The Advisory Council is a consultative body of the Editorial Board for the establishment of its editorial policy and to analyze other academic and scientific aspects related to the operation and development of the publication. Should consist of professionals with knowledge of the scientific literature. A determining factor in the quality of a journal is the joint work of members of its Editorial Board to ensure stable development and operation of a flow that starts with the receipt of the manuscript and ends with the distribution of the magazine. The opinion is the official communication established between the Council Editor and author. Must be accurate, clear, convincing and specific: If the item has been rejected, with a detailed explanation of the causes, or accepted. If you have major changes back to the referees or less and return to the Editor, if subject to editorial changes passed writing and composition. The Assistant Editor develop communication at the direction of Editor and Executive Editor to be annexed to the opinion, informing him of the deadlines for forwarding the new version to the author. You must be signed by the Managing Editor or Executive Editor. The Council Minutes Dominican Medical Editor is constituted by Executive Editor, and two co-editors, who serve as Editors and Editorial Assistant, Executive Director represents the Director Magazine Editorial, link to the Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña, on behalf of the magazine, and sponsoring agencies or entities. In analyzing some aspects to improve the quality of publications in medical journals is necessary to study and evaluate the Editorial Advisory Board National and International (Advisory Council) and institutions sponsoring the strengths and weaknesses of our journal Acta Médica Dominicana, as a favor and others hinder the quality of serials: review its editorial policy in order to more efficient from the editing to distribution and consumption of the reader. Whatever their weaknesses, strengths Act Dominican Medical editor based in the Council constitute a good support to improve the overall publishing system to establish strategies to eradicate the weaknesses and to offer our readers a high-level scientific information , so we must stimulate greater production and better national medical scientist inserting the university in this process through its employees and in turn increase the activity we get and scientific production of the university sector. This will become a spokesman of knowledge to the scientific community and society. That is our overall goal.

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ARTICULO ORIGINAL - INVESTIGACIÓN

ASOCIACIÓN DE HEMOGLOBINA GLUCOSILADA Y GRADO DE SEVERIDAD DE ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA

Dra. Loreiny Angélica Cuevas C., Dr. José 2Diego Cáceres M., 3Dra. Ingrid Váldez., 4Dr. S. Sócrates Bello O. y 5Dr. Eddy Perez Then. M.P.H., M.S.P.H., Ph.D.

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Resumen Se trató de un estudio observacional, descriptivo, transversal, donde se incluyeron prospectivamente, previo consentimiento escrito informado, todos los pacientes adultos que se les realizó coronariografía; durante el periodo Abril-Junio 2010. Se incluyeron 100 pacientes adultos a los cuales se les realizó coronariografía electiva o de emergencia en CEDIMAT con las características expuestas en los criterios de inclusión, en el mencionado periodo. Recopilando un total de 100 pacientes, observamos que el diagnóstico de ingreso más frecuente en la unidad de hemodinamia de CEDIMAT es el síndrome coronario agudo de tipo angina inestable. El 50.8 por ciento de los pacientes con HbA1c ≥ 5.7 presentaron sobrepeso. El 61 por ciento de los pacientes presentaban niveles elevados de HbA1c, por lo que según los rangos actuales de la ADA 28 por ciento son pre-diabéticos y 33 por ciento diabéticos. La comorbilidad más frecuente fue la hipertensión arterial, presentándose en el 85 por ciento de los casos y además relacionándose con niveles elevados de HbA1c ≥5.7 en 57 pacientes (93.4%). Treinta y nueve pacientes presentaban por angiografía 3 o más vasos afectados, de los cuales 44 porciento tenían HbA1c ≥5.7 por ciento. Además 68.8 por ciento de los pacientes con enfermedad coronaria obstructiva (≥50%) presentaban niveles elevados de HbA1c (≥5.7%). Los vasos más afectados en la mayoría de los pacientes son los segmentos: proximal y medio de la descendente anterior. Niveles elevados de HbA1c (≥ 5.7%) por sí solos no son fuertes predictores de EAC, pero parece ser que en presencia de otros factores de riesgo (HTA, DM, dislipidemia, etc), su valor predictivo aumenta.

Abstract This was an observational, descriptive, transversal, which included prospectively written informed consent, all adult patients who underwent coronary angiography, during the period April to June 2010. We included 100 adult patients who underwent elective or emergency coronary angiography in CEDIMAT with the features set the criteria for inclusion in the mentioned period. Collecting a total of 100 patients, we observed that the most common admission diagnosis in the unit CEDIMAT hemodynamics of acute coronary syndrome is unstable angina type. 50.8 percent of patients with HbA1c ≥ 5.7 were overweight. 61 percent of patients had elevated levels of HbA1c, so that according to current ADA ranges 28 percent are pre-diabetic and diabetic 33 percent. The most common comorbidity was hypertension, occurring in 85 percent of cases and also related to elevated levels of HbA1c ≥ 5.7 in 57 patients (93.4%). Thirtynine patients had angiographically 3 or more vessels affected, of whom 44 percent had HbA1c ≥ 5.7 percent. In addition 68.8 percent of patients with obstructive coronary disease (≥ 50%) had elevated HbA1c (≥ 5.7%). The vessels most affected in the majority of patients are segments: proximal and medial to the anterior descending artery. High levels of HbA1c (≥ 5.7%) alone are not strong predictors of CAD, but it seems that in the presence of other risk factors (hypertension, diabetes mellitus, dyslipidemia, etc), its predictive value increases. Key words: Comorbidity, hemodynamics, glycosylated hemoglobin (HbA1c), coronary artery disease.

Palabras claves: Comorbilidad, hemodinamia, Hemoglobina glucosilada (HbA1c), Enfermedad arterial coronaria.

1 Médico General, Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña (UNPHU)Rep. Dom. 2 Cardiología Clínica e Intervencionista, Hemodinamista, CEDIMAT, Rep. Dom. 3 Médico Internista-Cardiólogo, Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña (UNPHU).CEDIMAT, Rep. Dom. 4 Médico Médico Internista-Cardiólogo, Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña (UNPHU). CEDIMAT, Rep. Dom. 5 Director Centro Nacional de Investigaciones en Salud Materno Infantil (CENISMI) Instituto de Investigaciones Pediátricas (IDEP). Departamento de Investigaciones Científicas CEDIMAT, Rep. Dom..

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Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011 ISSN:

INTRODUCCIÓN La carga de salud de los pacientes con Diabetes Mellitus (DM) y enfermedades coronarias es considerable. La prevalencia mundial de DM se estima aumentará de un 2.8 por ciento (171 millones de personas) a 4.4 por ciento (366 millones de personas) en el 2030.1 Hay evidencia epidemiológica considerable de que el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) empieza a aumentar con concentraciones de glicemia menores que las utilizadas como criterio diagnóstico de DM, las cuales se pueden considerar niveles «anormales», y estos valores corresponden aproximadamente a una concentración de hemoglobina glucosilada (HbA1c) de 7 por ciento.2,3 El estudio dirigido por Khaw y col. evidenció que a partir de un valor de 5 por ciento por cada 1 por ciento que aumente el valor de HbA1c aumenta en un 20-30 por ciento el riesgo de ECV y muerte por cualquier causa, independientemente si la persona es o no diabética. 2,3 Los niveles de HbA1c han sido útiles para predecir el desarrollo de muchas de las complicaciones crónicas de la diabetes; por lo que la American Diabetes Association (ADA) recomienda un valor de HbA1c ≤ 7 por ciento para un control óptimo de la enfermedad,4 mientras que la Federación Internacional de Diabetes, entre otras organizaciones, recomiendan un objetivo aún más estricto: HbA1c ≤ 6.5 por ciento.4 El riesgo de muerte por ECV en los individuos diabéticos es dos veces mayor en comparación con las personas no diabéticas;5 por lo que pacientes con DM y EAC presentan una tasa de mortalidad relativa de 4.7 comparado con riesgo relativo de 2.2 para no diabéticos, siendo más propensos a morir después de un IAM.6,7 No obstante, a pesar de esta asociación, datos epidemiológicos sugieren que no hay un umbral específico de glicemia y el riesgo de ECV.8 La DM se asocia con enfermedad coronaria de más alto riesgo, con mayor frecuencia de lesiones complejas (tipos B2 y C de la ACC/AHA),9 mayor incidencia de enfermedad del tronco común y/o de 3 vasos, enfermedad coronaria difusa y con malos lechos distales. En estudios angiográficos seriados también se ha podido demostrar que la EAC tiene una progresión mucho más rápida que en la población no diabética.10 Además de las características de los vasos coronarios, el peor pronóstico a largo plazo se ha asociado con un pobre control de la diabetes (es decir, de los niveles de HbA1c).9 En otro estudio, se compararon angiografías de pacientes no diabéticos y diabéticos, mostrando objetivamente el grado de severidad de EAC. El grado de enfermedad coronaria en pacientes diabéticos fue peor con mayor tasa de oclusión coronaria, aunque la edad, género, colesterol LDL, y la hipertensión fueron predictores más fuertes para la severidad de enfermedad que DM.11 En investigaciones basadas en autopsias, se detectó ateroesclerosis coronaria en 49 por ciento de los diabéticos y 33 por ciento de los no diabéticos. La carga de ateroesclerosis global y la prevalencia de enfermedad multivasos fueron similares en pacientes diabéticos sin historia de EAC que en pacientes no diabéticos con historia de EAC. Estos hallazgos revelaron la alta prevalencia de ateroesclerosis subclínica en

sujetos diabéticos sin historia clínica de EAC.12 HbA1c mayor de 7 por ciento es un predictor independiente de complicaciones. Esto, llevado a la práctica, significa que por cada unidad que aumenta la HbA1c, los pacientes diabéticos tipo 2 tienen casi 1.7 veces más probabilidades de presentar muerte o complicaciones post-operatorias mayores.13 Kornowski y Fuchs,14 demostraron que obtener un nivel de HbA1c menor a 7 por ciento se asocia con una mejoría en la evolución a largo plazo de los pacientes diabéticos sometidos a intervención coronaria percutánea; contribuyendo con menores tasas de complicaciones similar a pacientes no diabéticos. Un seguimiento a largo plazo realizado en pacientes sometidos a cirugía de revascularización mostró una asociación entre el nivel de HbA1c y la sobrevida de estos pacientes. Por cada aumento de 1 por ciento de HbA1c la sobrevida a 5 años se ve reducida 1.5 veces, no importando el diagnóstico previo de diabetes antes de la cirugía.15 La relación continua que existe es más clara para enfermedad coronaria en hombres que para mujeres y otras patologías vasculares tales como enfermedad vasculocerebral y enfermedad arterial periférica,16 por lo que la HbA1c surge como un nuevo marcador de riesgo cardiovascular como lo son los niveles elevados de colesterol y la hipertensión arterial.2,3 Hasta la fecha existe amplia evidencia sobre la severidad de ateroesclerosis coronaria, asociando mayor grado de enfermedad, mayor calcificación, mayor prevalencia de enfermedad de tronco, un menor reclutamiento de arterias colaterales, ateroesclerosis acelerada y trombosis aguda de stent.17-21 A pesar de la amplia diversidad de estudios asociando un pobre control glucémico (determinado por HbA1c) y EAC, no existen datos en nuestro país que establezcan una relación clara entre la complejidad de lesiones coronarias y el nivel de HbA1c; así como una asociación específica que nos determine un punto de corte de HbA1c para padecer EAC. El presente estudio pretende determinar si existe relación entre la EAC y el nivel de HbA1c en personas que reciben atención en un centro de tercer nivel de nuestro país. Material y MétodoS Se trató de un estudio observacional, descriptivo, transversal, donde se incluyeron prospectivamente, previo consentimiento escrito informado, todos los pacientes adultos que se les realizó coronariografía; durante el periodo Abril-Junio 2010. Población de estudio Se incluyeron 100 pacientes adultos a los cuales se les realizó coronariografía electiva o de emergencia en CEDIMAT con las características expuestas en los criterios de inclusión, en el mencionado periodo. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: pacientes mayores de 18 años que ingresen a CEDIMAT, de manera electiva o por emergencia, que aceptaron participar mediante la firma de un consentimiento escrito informado, todo paciente de emergencia que aceptase participar en el estudio mediante la firma de un consentimiento escrito informado por el acompañante o tutor legal (familiar de primera línea, como por ejemplo: esposa(o), hermano(a), hijo(a) Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011 ISSN:

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ARTICULO ORIGINAL - INVESTIGACIÓN

o algún otro pariente cercano). Se excluyeron los pacientes menores de 18 años, cardiopatía congénita y todo paciente que no aceptó participar en el estudio al negar su firma en el consentimiento escrito informado. Instrumento de recolección de los datos Para la recolección de la información se diseñó un formulario, modificando la ficha de cateterismo utilizada en el Departamento de Cardiología Intervencionista de CEDIMAT con la finalidad de hacerla lo más asequible y concisa posible. Se utilizó una hoja con rubros referentes a: datos generales del paciente, diagnóstico de ingreso, Antecedentes personales patológicos e historia cardiovascular, así como los niveles de glucemia en ayuna, de HbA1c y los datos angiográficos encontrados al momento de ser realizada la coronariografía de cada paciente especificando si hay lesión, su localización, tipo de lesión, por ciento de obstrucción, Syntax score y lechos distales. Procedimientos Se abordó a todo paciente que ingresó de manera electiva o por Emergencias para la realización de una coronariografía, que cumpliese con los criterios de inclusión y exclusión antes mencionados y que aceptase ser parte del estudio, mediante la firma del consentimiento escrito informado. Se registraron las características demográficas y clínicas al momento del ingreso de cada paciente. Se les llenó el formulario de recolección de datos con: diagnóstico(s) de ingreso, historia cardiovascular y antecedente(s) personal(es) patológico(s). Aquellos pacientes que se ingresaron vía emergencia, se preguntó a los familiares si estaban de acuerdo que su familiar formara parte del estudio, y se les solicitó que firmaran el consentimiento escrito informado. Previo al procedimiento se tomó una muestra sanguínea para la realización de HbA1c y Glicemia en ayuna (excepto aquellos pacientes de emergencia en quienes la glicemia en ayuna se realizó al día siguiente del procedimiento). Posterior al procedimiento se completó el formulario de recolección con los datos angiográficos. Se identificaron los vasos afectados y el por ciento de obstrucción en cada caso por el especialista al momento de realizar el procedimiento. Las lesiones fueron clasificadas según su localización mediante la clasificación CASS representada por el mapa BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation); de acuerdo a los segmentos arteriales coronarios afectados, y según el grado de lesión mediante la ACC/AHA (American College of Cardiology/ American Heart Association) en A, B1, B2 y C. De igual forma se calculó el Syntax score de cada paciente con el programa Syntax score calculater v.2.0., tomando en cuenta las características de las lesiones obstructivas (≥50%). Se registraron las películas de cada paciente sometido al estudio para su posterior análisis por el software del equipo utilizado5. Análisis estadístico Los datos fueron tabulados en los programas estadísticos SPSS PC 17.0 y Epi Info versión 3.5.1. Se obtuvieron las medidas de tendencia central (media, mediana y moda) y las frecuencias en números absolutos de las variables nominales. Los pacientes fueron clasificados de acuerdo al nivel de HbA1c en ˂5.7 por ciento, 5.7-6.4 por ciento y ≥6.5 por ciento, según la ADA. Posteriormente se estableció un punto de corte de ≥ 5.7 para

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incluir pre-diabetes y diabetes. Se compararon las medias de glicemia basal y por ciento de HbA1c de acuerdo al grado de lesión en toda la muestra de pacientes, controlando los diagnósticos, Antecedentes y la historia cardiovascular a través de un análisis multivariado. Posteriormente se calculó el odds ratio y los intervalos de confianza al 95 por ciento (IC 95%), al constituir todos los pacientes con HbA1c ˂5.7 por ciento y ≥5.7 por ciento. Además se comparó el Syntax score de cada paciente con los niveles de HbA1c. No obstante se estableció un punto de corte del Syntax score en ˂22 y ≥22 comparando cada grupo de pacientes con niveles de HbA1c ˂5.7 por ciento y ≥5.7 por ciento. Aspectos éticos El presente estudio fue ejecutado con apego a las normativas éticas internacionales, incluyendo los aspectos relevantes de la Declaración de Helsinki y las pautas del Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS), y Buenas Prácticas Clínicas. El protocolo del estudio y los instrumentos diseñados para el mismo fueron sometidos a la revisión del Comité de Ética de CEDIMAT, cuya aprobación fue el requisito para el inicio del proceso de recopilación de datos. Éste estudio no expuso a sus participantes a riesgos significativos de carácter psicológico, físico o social. Todos los integrantes del equipo de recopilación de datos fueron debidamente entrenados(as) para estos fines, sobre como cerciorarse de que el entrevistado podía participara de manera segura en el estudio, y siendo instruidos para conducir las entrevistas de la manera menos inquisitiva posible y construyendo una atmósfera de confianza con los participantes. Adicionalmente, todo(a) participante fue previamente informado de su derecho a rehusarse a responder a cualquier pregunta formulada durante la entrevista, o a retirarse de la misma cuando así lo desease, sin que le sea solicitado explicar su decisión al respecto, o se afecte su tratamiento en el centro. Por otro lado, buscando proteger los derechos humanos de los(as) participantes, fue solicitado, de manera escrita, el consentimiento informado de toda persona que aceptó participar en el estudio. El formulario de consentimiento informado fue presentado y explicado a cada participante en el momento de su reclutamiento por el personal debidamente entrenado para estos fines, asegurando la plena comprensión de sus derechos y los compromisos asumidos con el estudio. Antes de otorgar su consentimiento, los(as) participantes se les concedió tiempo suficiente para leer el formulario de manera detenida, y, si así lo deseban, para consultarlo con sus familiares o amigos. En el caso de los participantes que expresaron no saber leer y escribir, el formulario de consentimiento informado fue leído por el/la entrevistador(a) y firmado en la presencia de un(a) testigo independiente (i.e. enfermera). Los participantes fueron informados de la posibilidad de que sus respuestas al cuestionario fueran revisadas para auditoría por personal autorizado de CEDIMAT u otra entidad internacional o de la República Dominicana, que cumplieran con las mismas reglas de confidencialidad. Todas las entrevistas fueron hechas de manera privada, y las respuestas fueron confidenciales y anónimas.

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RESULTADOS El total de la muestra dentro del Estudio HbA1c fue de 100 pacientes. La distribución por sexo fue de 38 para sexo femenino y 62 para sexo masculino, lo que corresponde a 38 y 62 por ciento respectivamente. La edad promedio fue de 60.3 años con una desviación estándar de 10.9. Del total de la muestra, el 65 por ciento de los pacientes presentaron un IMC >25kg/m2; de estos 44 pacientes presentaban sobrepeso (67.7 %), y 21 pacientes presentaban obesidad, de los cuales 17 pacientes tenían obesidad grado I (26.2%) y 4 pacientes grado II (6.2 %). El promedio de HbA1c fue de 6.4 por ciento con una desviación estándar de 1.5; y la glicemia en ayuna de 93 mg/dl con una desviación estándar de 39.2 mg/dl. La muestra fue agrupada según los niveles de HbA1c de acuerdo a los lineamientos actuales de la ADA (American Diabetes Asociation) en ˂5.7 (aquellos pacientes no diabéticos); 5.7-6.4 (pre-diabetes) y ≥6.5 (diabetes) donde 39, 28 y 33 por ciento de los pacientes se encontraban en cada grupo respectivamente. El diagnóstico de ingreso más frecuente fue por Síndrome Coronario Agudo (SCA), representando el 59 por ciento, de los cuales 44 por ciento fue por angina inestable, 8 por ciento IAMSTE y 7 por ciento IAMNSTE. En orden de frecuencia un 13 por ciento presentaban angiotomografía positiva para EAC al momento del estudio, 9 por ciento presentaba angina estable, 9 por ciento prueba de esfuerzo positiva y 3 por ciento ingresaron para un cateterismo diagnóstico prequirúrgico. La HTA fue la comorbilidad más frecuente, donde un 85 por ciento de los pacientes la presentaban. En segundo lugar está

la diabetes mellitus con 40 por ciento; de la cual 39 por ciento era tipo II y 1 por ciento tipo I. El 33 por ciento de los pacientes tenían historia de dislipidemia. En la historia cardiovascular, 25 por ciento presentaban infarto previo y 24 por ciento angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) de la cual en el 17 por ciento era mayor de 6 meses y 7 por ciento menor de 6 meses. El 8 por ciento de los pacientes refiere haber presentado arritmia alguna vez, ACV 7 por ciento, resucitación previa y cirugía de revascularización en el 4 por ciento. Para establecer un punto de corte en donde se conste que la población pre-diabética también es una población en riesgo; se procedió a dividir la muestra de acuerdo a los niveles de HbA1c en dos grupos: ˂ 5.7 por ciento y ≥5.7 por ciento; buscando diferencias significativas entre cada variable y utilizando un valor de p 5.7 y mayor de 50 años es más propenso a presentar severidad de EAC a mayores valores de HbA1c (R =0.41). La fuerza de la asociación, sin embargo, es de R2 = 0.12, por lo que la HbA1c impactó en un 12 por ciento la asociación.

Fig. 1. Relación del SYNTAX Score de acuerdo a nivel de HbA1c.

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Discusión Al revisar varios estudios,14,22-28 podemos denotar la similitud que presentan con nuestros datos, en cuanto a edad, sexo, e IMC. Un estudio publicado en el año 2004 sobre los niveles de HbA1c y futuros eventos cardiovasculares entre mujeres sin DM o con niveles elevados de HbA1c se presentó una edad media de 60.5 ±8.6 y un índice de masa corporal (IMC) que osciló entre 26.5 ±4.9.22 En el estudio DIAD (Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics), la edad observada fue de 60.7 ±6.7, el IMC 31.1 ±6.5 y la HbA1c 7.2 ± 1.6.23 Es importante destacar que el 44 por ciento de los pacientes de nuestro estudio presentaron sobrepeso, el cual fue más frecuente en varones y el grado de obesidad (IMC ≥30 kg/m2) fue más común en las mujeres; ambas características se asocian con un valor de p de 0.009, cuando lo comparamos con HbA1c ≥5.7 por ciento. En el estudio de Framingham29 diseñado para brindarle al clínico una orientación en el campo de la prevención primaria de aterosclerosis. A pesar de que se orientó a estimar el riesgo absoluto en relación con enfermedad coronaria, posee el enorme valor de su diseño y el tamaño de la muestra, los cuales permiten estimaciones precisas en cuanto al riesgo anual de enfermedad coronaria. El factor principal lo constituye la edad; y tanto para el valor del colesterol total como para el tabaquismo, el puntaje es mayor cuanto más joven sea el sujeto, en el entendido de que los años de exposición a estas condiciones nocivas determinan un mayor impacto de las lesiones coronarias. Además de los factores de riesgo ya aludidos, se toman en cuenta el valor del colesterol HDL y la cifra de presión arterial sistólica. En nuestro estudio utilizamos parámetros, a través de un cuestionario riguroso y de la revisión del expediente clínico para saber cuáles riesgos tienen los pacientes sometidos a coronariografía en la unidad de hemodinamia de CEDIMAT; y determinamos así una fuerte correlación (un valor de p= 0.003) entre hipertensión y niveles de HbA1c, es decir que el 93.4 por ciento de los pacientes con niveles elevados de HbA1c (≥5.7%) presentan hipertensión versus 71.7 por ciento. Un estudio publicado en Buenos Aires, Argentina por Lowenstein D y colaboradores sobre la utilidad de la HbA1c como predictor de morbimortalidad en pacientes con DM tipo II sometidos a cirugía de revascularización coronaria,13 también se observaron datos similares a nuestro estudio. Del total de la muestra el 85 por ciento los pacientes eran de sexo masculino, la edad media fue de 63 ±8 años, la HbA1c 6.7 por ciento y el IMC fue de 28 ±4 kg/m2. El 90.8 por ciento de los pacientes resultaron hipertensos, con IAM previo en 38.4 por ciento y además el 83.2 por ciento presentaron lesión severa de 3 vasos.13 A pesar de que la población con cirugía de revascularización coronaria (CRVC) en nuestro estudio fue baja; de los 4 pacientes que presentaron CRVC, en todos se observó HbA1c ≥5.7 por ciento. Además observamos una fuerte correlación entre DM conocida y niveles de HbA1c. Aproximadamente 5 por ciento de los pacientes sin diagnóstico previo de DM presentan una glicemia en ayuna ˂ 110 mg/dL pero con HbA1c ≥ 6.5 por ciento versus 20 por ciento de los pacientes con diagnóstico de

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DM (valor de p= 0.001). De acuerdo a estos valores podemos decir que entre la muestra estudiada existen pacientes con nuevo diagnóstico de DM según los lineamientos de la ADA. En relación a los factores de riesgo también observamos que de los pacientes diabéticos estudiados el 35 por ciento presentó HbA1c ≥ 5.7 por ciento (OR=0.11; IC 95%: 0.003, 0.35 y p=0.00002) y cuando establecimos un punto de corte menos estricto el 28 por ciento presentó HbA1c ≥ 6.5 por ciento (OR=0.04; IC 95%: 0.01, 0.14 y p=0.00001) lo que nos sugiere que los pacientes diabéticos que acuden a realizarse estudios en el departamento de hemodinamia de CEDIMAT, están mal controlados. En Abril del 2010, en nuestro país se publicó un estudio sobre la prevalencia de EAC en pacientes sometidos a cirugía valvular en el instituto dominicano de cardiología. Durante una recopilación de pacientes de aproximadamente 7 años, observaron que el 20.6 por ciento de los pacientes estudiados tenían enfermedad coronaria; que el sexo femenino fue el menos afectado (18%), la HTA fue el factor de riesgo más asociado (71.4%) y que los segmentos coronarios más afectado fueron la coronaria derecha (57.1%) y la arteria descendente anterior (41.8%).24 Nosotros observamos datos similares, pues las mujeres se presentaron en menor proporción que los hombres (38% vs 62%) y la HTA (85%) fue el antecedente personal patológico más frecuente del total de la muestra. Los principales segmentos afectados fueron: la porción proximal y media de la arteria descendente anterior, la cual representó el 74.3 por ciento de las lesiones y el 60.8 por ciento correspondían a los segmentos: proximal y medio de la coronaria derecha. Es importante mencionar que las lesiones obstructivas severas (≥ 80%) fueron más frecuentes en los pacientes con HbA1c ≥5.7 por ciento (63.5 vs 36.4%) y que las mismas eran de complejidad moderada a severa. Kornowski y Fuchs14 publicaron, que obtener un nivel de HbA1c menor a 7 por ciento se asocia con una mejoría en la evolución a largo plazo de los pacientes diabéticos sometidos a intervención coronaria percutánea. Dicho estudio incluyó a 179 pacientes diabéticos y a 60 pacientes no diabéticos sometidos a angioplastía coronaria de manera electiva. En los pacientes diabéticos que tuvieron un control óptimo de la glucemia (HbA1c ˂ 7%) se observó una tasa de revascularización de 15 por ciento a los 12 meses, similar a la encontrada en no diabéticos (18%). En contraste, los pacientes con HbA1c mayor a 7 por ciento, presentaron una tasa de revascularización de 34 por ciento (p = 0.02). Aunque los factores que determinan la peor evolución tras las ACTP en los pacientes diabéticos son múltiples, se ha demostrado que presentan una mayor incidencia de reestenosis (el 62 frente al 30%) y una mayor necesidad de nueva ACTP y cirugía de derivación aortocoronaria.10 En nuestro estudio el 24 por ciento de los pacientes tenían ACTP previo; y al momento de analizar las angioplastías previas observamos que algunos pacientes tenían mayor cantidad de lesiones; tres o más vasos, en comparación de las lesiones presentadas al momento de la inclusión del paciente a nuestro estudio. Además dos pacientes presentaron cierto grado de reoclusión en aquellos stents colocados en un tiempo menor de seis meses, ambos asociados

a niveles elevados de HbA1c. En angiografías seriadas pos-ACTP se ha demostrado una mayor progresión de la ateroesclerosis con aparición de nuevas lesiones, tanto en los vasos tratados como en los no tratados. En un estudio con 248 pacientes a los que se repitió la angiografía tras un seguimiento medio de 250 días pos-ACTP se observó que en los diabéticos aparecían nuevas estenosis coronarias en el 16.9 por ciento de los vasos tratados y en el 13.2 por ciento de los vasos no tratados, significativamente más frecuente que en los no diabéticos (el 12.7 y el 7.3%, respectivamente).28 La aparición de las endoprótesis coronarias ha supuesto una clara mejoría de los resultados angiográficos, con una menor incidencia de reestenosis y complicaciones clínicas. El beneficio se ha observado tanto en la población general como en el subgrupo de pacientes diabéticos.28-9 Con respecto a la ACTP convencional, la utilización de endoprótesis en pacientes diabéticos consigue una reducción significativa en la incidencia de reestenosis (del 59 al 29%; p < 0,001), muerte o IAM no fatal (el 14.8 frente al 26.0%; p = 0.02) y necesidad de nueva revascularización (el 35.4 frente al 52.1%; p = 0.001).28-9 Los resultados observados en nuestro estudio pudieron haber sido influenciados por el hecho de que algunos pacientes ya habían sido intervenidos por medio de endoprótesis percutánea pudiendo reducir la carga de enfermedad y enlenteciendo la progresión de reestenosis, y por ende un Syntax score más bajo. La característica más importante del Syntax score para ser enfatizada es que se enfoca en la anatomía de la vasculatura coronaria y no en un plan de tratamiento; tomando en cuenta la complejidad de la lesión coronaria y así obtener evidencia basada en las guías de EAC para seleccionar una técnica de revascularización óptima (ICP o CRVC). El Syntax ha sido desarrollado basado en: el puntaje de Leaman (el cual se basa en la severidad del diámetro luminal estrechado y valorado de acuerdo al flujo sanguíneo usual del ventrículo izquierdo en cada vaso o segmento de vasos), el sistema de clasificación de lesiones ACC/AHA, un sistema de clasificación de la oclusión total, la bifurcación de la lesión según el sistema de Medina y el grado de angulación de la lesión (˂ o ≥ 70%).30 Al tomar un punto de corte de Syntax score ≥ 22, observamos que 28 pacientes para un 62.2 por ciento presentaron niveles elevados de HbA1c ≥5.7 y lesiones de gran complejidad. También se observó que un paciente con Syntax score mayor de 15.7, HbA1c ≥5.7 y edad >50 años es más propenso a presentar severidad de EAC a mayores niveles de HbA1c (R =0.41); sin embargo, la fuerza de la asociación es débil. Debido a que la HbA1c explica un 12 por ciento de la asociación, se deben tomar en cuenta, otros factores de riesgo tales como: colesterol, triglicéridos, diabetes, entre otras comorbilidades; los cuales componen el 88 por ciento de responsabilidad de la EAC. Cabe destacar que a pesar de que nuestra hipótesis nula no fue rechazada, se observó que el 68.8 por ciento de los pacientes con niveles de HbA1c ≥ 5.7 presentan enfermedad coronaria obstructiva (≥ 50%). Además, si utilizamos como punto de corte para el nivel de HbA1c ≥ 5.7 (pre-diabetes y diabetes) en pacientes mayores de 50 años, el control en la reducción de los niveles de HbA1c impacta en un 12 por Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011 ISSN:

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ciento de EAC. Posiblemente, con un aumento de la muestra la asociación incrementaría su porcentaje; por lo que estudios que abarquen un mayor número de pacientes se hacen necesarios para rechazar la hipótesis nula planteada en nuestro estudio. Las limitaciones radican en ser un estudio observacional, descriptivo, transversal, puede estar presente el sesgo incidencia-prevalencia, es decir que los pacientes pudieran haber presentado el factor de riesgo después de haberse desarrollado la enfermedad, confundiendo así la posible asociación entre los dos parámetros de estudio (HbA1c y EAC). Por lo tanto, se necesitan de estudios prospectivos que incluyan por lo menos tres veces la cantidad de pacientes estudiados en nuestra serie (n=300). Aun así, entendemos que este es el primer estudio que se realiza en el país para estudiar la asociación entre HbA1c y EAC, y que la proyección de la relación entre ambos factores es directamente proporcional en personas mayores de 50 años. De mantenerse la fuerza de la asociación observada sugiere que por sí sola la HbA1c no es suficiente para predecir severidad de la EAC y que por lo tanto se necesitan realizar estudios de base poblacional que incluyan otros factores relacionados con la fisiopatología de la enfermedad y que permitan identificar el riesgo atribuible de cada componente estudiado. Conclusión El principal propósito de la investigación ha sido establecer asociación entre hemoglobina glucosilada y enfermedad arterial coronaria; y aportar un trabajo que permita abrirle las puertas a estudios posteriores. Recopilando un total de 100 pacientes, observamos que el diagnóstico de ingreso más frecuente en la unidad de hemodinamia de CEDIMAT es el síndrome coronario agudo de tipo angina inestable. El 50.8 por ciento de los pacientes con HbA1c ≥ 5.7 presentaron sobrepeso. El 61 por ciento de los pacientes presentaban niveles elevados de HbA1c, por lo que según los rangos actuales de la ADA 28 por ciento son pre-diabéticos y 33 por ciento diabéticos. La comorbilidad más frecuente fue la hipertensión arterial, presentándose en el 85 por ciento de los casos y además relacionándose con niveles elevados de HbA1c ≥5.7 en 57 pacientes (93.4%). Treinta y nueve pacientes presentaban por angiografía 3 o más vasos afectados, de los cuales 44 porciento tenían HbA1c ≥5.7 por ciento. Además 68.8 por ciento de los pacientes con enfermedad coronaria obstructiva (≥50%) presentaban niveles elevados de HbA1c (≥5.7%). Los vasos más afectados en la mayoría de los pacientes son los segmentos: proximal y medio de la descendente anterior. Los pacientes que recibe la unidad de hemodinamia de CEDIMAT presentan lesiones de moderadas a severas, con un porcentaje de obstrucción mayor del 80 por ciento; y un promedio de Syntax score de 22 lo que se asocia a mayor complejidad de las lesiones. Además, los pacientes mayores de 50 años y HbA1c > 5.7 por ciento, presentan una asociación de 12 por ciento para EAC. Niveles elevados de HbA1c (≥ 5.7%) por sí solos no son fuertes predictores de EAC, pero parece ser que en presencia de otros factores de riesgo (HTA, DM, dislipidemia, etc), su valor predictivo aumenta. Bibliografía 1. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and

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USO DE LA ERITROPOYETINA EN LOS PACIENTES SOMETIDOS A DIÁLISIS Saldaña, 2Alba y Rodríguez De R, 3Claridania. M.D

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Resumen Estudio descriptivo de corte transversal, cuyo propósito fue conocer las características personales y calidad de vida de pacientes con insuficiencia renal crónica en tratamiento sustitutivo con hemodiálisis . El grupo de estudio estuvo constituido por 58 pacientes de los centros de diálisis de la ciudad de Santo Domingo D.N. Hospital Luis Eduardo Aybar y Padre Billini , Santiago Hospital Cabral y Báez y san pedro de macoris, hospital Antonio Musa. La calidad de vida se midió a través del cuestionario genérico de salud SF-36. Aproximadamente los pacientes tenían entre 23 y 62 años, la distribución por sexo fue prácticamente de 45 % mujeres y 55 % hombres, un 30 % de los sujetos se declararon con parejas estables , un 55 % poseía baja escolaridad y un 65% se dedicaban a un oficio. El valor más alto de calidad de vida fue 81,8 y el más bajo 3,25. Por lo que se pudo concluir que aproximadamente un 48% casi la mitad de las personas encuestadas tenía una calidad de vida por sobre el nivel promedio, después de iniciar la diálisis y haberle aplicado la eritropoyetina.

Abstract Cross sectional descriptive study whose purpose was to know personal characteristics and quality of life of chronic renal failure patients on haemodialysis as substitutive therapy. The study group was 58 patients from three dialysis in a week, of 4 Hospital located in the Dominican Republic. The SF-36 generic health questionnaire was used to measure quality of life. Almost half of patients were 23 to 62 years old, had an equivalent gender distribution, 30% of subjects declared coupled, more than half had low schooling. Results showed that the highest value for quality of life was 81.8 and the lowest, 3,25. We conclude that almost half of inquired subjects had a quality of life above average level, after begin the dialysis treatment and have been applied the erythropoietin. Keywords: Quality of life, renal failure, Haemodialysis

Palabras claves: Calidad de vida, insuficiencia renal, hemodiálisis.

Introducción En las ciencias de la salud los avances de la medicina han hecho posible prolongar notablemente la vida, generando un aumento importante de las personas con enfermedades crónicas, Como es el tema que nos ocupa. Ya otros investigadores como (Alvares y Badía, 1995). Estudiaron la posibilidad de poner especial acento en la Calidad de Vida Relacionada con Salud (CVRS) De aquí el interés por estudiar la calidad de vida (C. de V.) en estos pacientes con enfermedad renal crónica que se presentan a la Secretaría de Salud Pública en busca del tratamiento para realizarse las dialisis mientras esperan por un transplante renal. Parecerá nuevo este concepto, sin embargo se remonta a hipócrates, cuando decía “que tu alimento sea tu medicina”. Aún así no podemos perder de vista la preocupación por el desarrollo sistemático y científico de la conducta humana que

1 Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña (UNPHU) Rep. Dom. 2 Médico Internista, Médicina del Trabajo, Médico Salubrista, Jefe de Servicio de Médicina del Trabajo del Hospital Salvador B. Gautier 3 Coodinadora Unidad de Post-Grado y Residencia Médicas Facultad ciencia de la Salud (UNPHU) Rep. Dom.

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es relativamente reciente, la idea comienza a popularizarse en la década del sesenta del milenio pasado, hasta convertirse hoy en un concepto utilizado en ámbitos muy diversos, como la salud, la educación, la economía, la política y el mundo de los servicios en general, estúdios de (Gómez, 2000) revelan grandes preocupaciones por la conducta humana en pacientes con enfermedades crónicas. Hasta los años 60, el creciente interés por conocer el bienestar humano y la preocupación por las consecuencias de la industrialización experimentada por la sociedad, hacen surgir la necesidad de medir esta realidad a través de datos objetivos (relacionados con las necesidades del individuo en salud, educación, etc.) y en términos subjetivos mediante el análisis de la percepción del individuo en cuanto a lo que considera su nivel de bienestar. La diferencia entre los indicadores objetivos y subjetivos

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determinarían los componentes de la misma del individuo (Palomino y López, 1999). Existe consenso entre los diversos autores que han abordado el tema, que la C. de V. de que: “está relacionada con las necesidades humanas, y que la evaluación de ésta debe hacerse a través de datos objetivos y subjetivos (Moreno, 1996)”. En los años 80 el término calidad de vida se adoptó como un concepto sensibilizador que podía ofrecer a los profesionales de distintas disciplinas un lenguaje común y guiar las prácticas de los servicios humanos, más orientados hacia la persona, su autodeterminación y el logro de una mayor satisfacción con su vida (Jiménez, 1998). A lo largo de los 90 las preocupaciones en torno a la definición y evaluación del concepto tuvieron un mayor carácter Metodológico. Superadas estas inquietudes, el siglo XXI se presenta como aquél en que el término calidad de vida no sólo logrará las intenciones y acciones de individuos que gozan cada vez de mayores posibilidades de elección y decisión y optan por una vida de mayor calidad, sino también la humanización de la médicina, de los servicios humanos en general, que se verán obligados a adoptar técnicas para mejorar sus procedimientos, en la medida que existiera un grupo de evaluadores de las diferentes profesiones y en este contexto de las ciencias de la salud, que analizarán sus resultados desde criterios de excelencia como es el de calidad de vida (Croog y Levine, 1989). Por otro lado partimos del estudio del uso de la eritropoyectina, medicamento que se utiliza en los pacientes dialisados debido a la presencia de una ánemis que se produce en el intercambio realizado en la hemodialisis. De aqui el gran deseo de presentar este trabajo, Al revisar la Bibliografía encontramos que: La eritropoyetina o EPO es una hormona glicoproteica producida en los seres humanos en la corteza renal. También ha sido aislada en el hígado, (sobre todo en fetos) cerebro y útero. La eritropoyetina actúa cuando se une a un receptor celular específico (EpoR). La producción de eritropoyetina se estimula por la reducción de oxígeno en las arterias renales. La eritropoyetina producida en el riñón y la médula ósea estimula a las célula madre de la médula ósea para que aumente la producción de eritrocitos o glóbulos rojos. El papel paracrino de la eritropoyetina en el cerebro y en el útero todavía no ha sido aclarado. El gen que codifica a la eritropoyetina fue clonado en 1985 y ha sido inertado con éxito en cerdos para producir artificialmente eritropoyetina recombinante. La EPO, se ha utilizado en personas con cancer, tanto en niños como en adultos. Otra sustancia parecida es la darbepoetina. La EPO ha sido muy usada como droga prohibida o dopaje en algunos deportes, sobre todo en el ciclismo, debido a que aumenta el hematocrito y así el intercambio de oxígeno y la resistencia al ejercicio físico. La anemia (bajo recuento de eritrocitos) es una complicación frecuente de la insuficiencia renal. La anemia provoca cansancio y algunos problemas asociados con la insuficiencia renal. La eritropoyetina (una hormona que aumenta la producción de eritrocitos) sintética mejora este trastorno y se administra a personas en diálisis (tratamiento con una máquina renal artificial o por intercambio de líquidos a través del abdomen). Material y Método La administración de este medicamento

en personas

sometidas a diálisis, se estudió en cuatro hospitales de la Republica Dominicana. Con la ayuda de la Sub-Secretaría de Asistencia Social de la Secretaria de Salud Pública y Asistencia Social, SESPAS, y la división de medicamentos de la SESPAS. El uso de la eritropoyetina en estos pacientes y la donación que realiza la SESPAS a él programa de diálisis a pacientes con insuficiencia Renal, Motivó la realización de este trabajo , a través de la revisión bibliográfica como marco teórico, distribuida en capítulos, bajo el planteamiento del problema que se presenta en estos usuarios, Para confirmar las hipótesis propuestas, utilizamos variables que nos llevaron a dar una explicación cualitativa y cuantitativa sobre el uso de la eritropoyetina en los pacientes sometidos a diálisis, utilizamos como universo, un grupo de pacientes, dentro del grupo de Personas que se presentaron al departamento de la Sub- Secretaría de Asistencia Social de SESPAS, en busca del medicamento en el año 2005, los que después de una evaluación por trabajo Social, se referían al área, de Medicamentos de la SESPAS. RESULTADOS Y Discusión Periodo: 21 meses (Enero 2005 a Septiembre 2006). Población Estudiada: 58 pacientes (26 femenino, 32 masculino). Población excluida menor de 90 días de tratamiento Edad promedio: 42 (23 –62) Diabéticos: 15 (7 varones y 8 mujeres) Hipertensos: 31 (19 varones y 12 mujeres) Diabéticos e hipertensos: 9 (5 varones y 4 mujeres) Enfermedades congénitas de Riñón: 3(1Varón y 2mujeres) Tipo de diálisis: hemodiálisis: Tiempo de hemodiálisis promedio: 60 meses (24 – 158) Frecuencia dialítica: trisemanal Horas de tratamiento hemodialítico/semana: 720 minutos/ semana Dentro de los datos encontrados tenemos las características personales de la población estudiada presentadas a continuación: Los pacientes estudiados exhiben edades que oscilan entre 23 y 62 años de edad, el mayor número de pacientes 45,6% se encuentra entre la población de adultos (33 y 42 años) y con un 26,6% adulto mayor (53 años y más), siendo minoritario el grupo de adultos jóvenes con un 17,8 (23 y 32 años). (Tabla No. 1A.) Considerando el sexo, la proporción es muy similar, 45 % mujeres y 55 % hombres, En cuanto a la situación de vida sexual, el 30 % se declara con pareja estable, y un 34% en unión libre. Respecto al nivel de instrucción un 55,6% posee una baja escolaridad, es decir analfabeto, educación básica completa e incompleta. Del grupo en estudio un 88,9% declaró practicar alguna religión. Un 65,2% refiere tener actividad laboral, y un 100% de estos pacientes mantienen una ayuda de los médicamentos por la SESPAS.. En relación a las principales causas de ingreso a hemodiálisis tenemos: Hipertensos: 31 (19 varones y 12 mujeres) Diabéticos: 15 (7 varones y 8 mujeres) Diabéticos e hipertensos: 9 (5 varones y 4 mujeres) Enfermedades congénitas de Riñón: 3(1Varón y 2mujeres) Un 51,8% corresponde a pacientes hipertenso, el 27.5% nefropatía diabética, ambas un 15.5% a enfermedades Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011 ISSN:

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congénitas un 5.2% Se pudo observar que la distribución de la variable calidad de vida es simétrica, ya que la mediana (44,6) es similar al promedio (44,8), los cuartiles tienen distancias similares y el gráfico de probabilidad normal nos dice que la mitad de las personas encuestadas aproximadamente tienen una calidad de vida por sobre el nivel del promedio. En una escala transformada de 0 a 100, el puntaje encontrado con mayor calidad de vida fue de 81,8, mientras que el valor más bajo fue de 3,25 puntos. Dado que la variable dependiente se aproxima bastante al modelo de la curva normal, se pueden aplicar los cálculos de medidas de los modelos generales lineales, como la T de student y regresión lineal con absoluta confianza. En este estudio como explicaremos anteriormente, podemos observar analizando la variable dependiente calidad de vida, medida a través del cuestionario SF-36, y las dimensiones que la componen, encontramos en el 50% de las personas encuestadas una calidad de vida por sobre el promedio. Cuando comparamos las 8 dimensiones que componen la escala, se pudo observar que la función física, el rol emocional y el rol social obtuvieron las puntuaciones más altas, mientras que el rol físico, vitalidad y energía, y salud mental, las puntuaciones más bajas. Esto demuestra el gran apoyo de las familias a estos pacientes, que en todo momento lo vimos protegidos y acompañados, por sus familiares. Continuando con la Discusión de los resultados tenemos; que la categoría función física alcanzó una media de 64,7% y en el análisis de las variables de las hipótesis se detectó que un 76,7% de los pacientes tenía algún grado de limitación. Esto puede deberse no sólo a la insuficiencia renal, sino también a las complicaciones que desencadena esta patología. Por ende, la actividad física que pueden realizar estos pacientes siempre debe ser aconsejada en forma individual, tomando en cuenta factores su situación clínica de salud, edad, tipo de diálisis y las pReferencias de tratamiento que el paciente elija. El rol físico alcanzó una de las medias más bajas de la población en estudio, 23,6, En cuanto a su salud física en más de un 70% de los pacientes declaró que esta interfiere en el desempeño de su trabajo, lo que coincide con los resultados de otros estudios similares y publicados en revistas de circulación internacional, esto es, que cifras cercanas a las dos terceras partes de los pacientes en diálisis no vuelven al trabajo que realizaban antes del inicio de la insuficiencia renal crónica1. El dolor referido en el 64,4% se presenta durante la sesión de hemodiálisis y con posterioridad a ella. Durante la sesión se presenta como contracturas o calambres musculares, específicamente en extremidades inferiores, superiores y dorso, seguidos por dolor abdominal y cefalea; posterior a ella los dolores óseos, musculares, el síndrome del túnel carpiano, cefalea y dolor abdominal son los más referidos por los pacientes. Si relacionamos la percepción de la salud general informada por estos pacientes, y la autovaloración de su situación personal respecto a las perspectivas de su salud en el futuro y la resistencia a enfermar, podemos decir que ellos expresan que es regular a baja, lo que es comprensible por la experiencia que están enfrentando actualmente. La vitalidad y la energía se encontraron en una de las 1Cusumano A. Registro Argentino 1994 y tendencias observadas en la población en diálisis crónica. Rev de Nefrol, Dial y Traspl 43, 3-12, 1997.

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medias más bajas de este estudio, lo que se relaciona con las complicaciones crónicas que sufren estos pacientes, como son los trastornos cardiovasculares presentados por el 80%, anemia en un 90% de los casos y trastornos de la nutrición y del metabolismo. En relación a la función social, se pudo observar que la gran mayoría de los pacientes no había cambiado sus redes sociales al inicio de la enfermedad. De acuerdo a la entrevista con ellos, se puede destacar una marcada diferencia entre los que viven en sectores de clase media a media baja, quienes se sienten mucho mas integrados a las actividades cotidianas, que los residentes en sectores medio alto, quienes perciben una cierta discriminación por parte de la comunidad. Como se ha observado en este estudio, la familia, es considerada por el paciente como una red de apoyo social con ellos y con sus compañeros de enfermedad, lo que constituye el pilar fundamental de apoyo al paciente con enfermedad crónica, afirmación sostenida por el 100% de los pacientes. Esto confirmaría que en la familia los pacientes se sienten protegidos y acompañados, con lo cual sus miedos se disipan y su angustia disminuye en función de la respuesta positiva del apoyo social de su familia. Si esto no fuese así, el paciente, además de sufrir la enfermedad que físicamente le disminuye, podría ir espiritualmente perdiendo sus facultades esenciales (de pertenencia, apoyo, energía, vitalidad, etc.) y alejándose cada vez más de su personalidad anterior. En cuanto el trato y la vivencia con la unidad de farmacos del Departamento de compras de SESPAS, Con el Farmacéutico: los pacientes afirman tener una buena atención, explicaciones sobre el tratamiento y una buena información sobre su enfermedad y como manejarla. Bibliográfía 1. Alonso J. y L. Prieto. (1995). Versión española del SF-36, Cuestionario de Salud, un instrumento para la medida de resultados clínicos. Med. Clin. Barcelona. 104:771-776 2. Alvarez, U. de F.; Vicente, E. y Badía X. (1995). La medida de la calidad de vida relacionada con la salud en los pacientes en programa de hemodiálisis y diálisis peritoneal continua ambulatoria de Segovia. Revista de Nefrología, Vol 15, Nº 6. 572-580 pp. 3. Bravo, M. y Falache, S. (1993). Un concepto de Calidad de Vida. Una revisión de su alcance y contenido. Revista Geográfica Venezolana, Vol. 34. 275-295 pp. 4. Croog, S. y Levine, S. (1989). Quality of Life and Health Care Interventions H. Freeman y Sol Levine (eds.). Handbook of Medical Sociology (2a ed.) New Jersey Prentice Hall (236-261 pp.). 5. Cusumano A. Registro Argentino 1994 y tendencias observadas en la población en diálisis crónica. Rev de Nefrol, Dial y Traspl 43, 3-12, 1997. 6. Cuttler S, Ederer F. Maximun utilization of the life table method in analyzing survival. J Chron Dis 8: 699-712, 1958. 7. Gómez, M. y Sabeh, E. (2000). Calidad de vida. Evolución del concepto y su influencia en la investigación y la práctica. Instituto Universitario de Integración en la Comunidad, Facultad de Psicología, Universidad de Salamanca. Madrid, Rialp. 8. Iborra, M. Carmelo y Corbí, R. Daniel. (1998). Calidad de vida de los pacientes dializados: Revisión bibliográfica.

ARTICULO ORIGINAL - INVESTIGACIÓN

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Hospital

%

H. José M. Cabral y 85 Báez (Santiago)

18

21.1.%

L. Eduardo Aybar

63

19

30.1%

Padre Billini

45

15

30.2%

6

50 %

58

28 %

Antonio Musa (San 12 Pedro de Macoris) 205

Fuente: Trabajo de grado Uso de la Eritropoyetina en los pacientes sometidos a dialisis, Saldaña Alba.

Tabla No. 1a Edad en el número de pacientes encuestados con insuficiencia Renal Crónica Sometidos a hemodialisis y al uso de eritropoyetina durante los meses de Enero 2005 a septiembre 2006. República Domicana Edad

No. de Pacientes

23 - 32

10

17.8

33 - 42

26

45.6

43 - 52

15

26.4

53 y más

7

11.0

Fuente: Trabajo de grado Uso de la Eritropoyetina en los pacientes sometidos a dialisis, Saldaña Alba.

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Gráfico No. 1a Edad en el número de pacientes encuestados con insuficiencia Renal Crónica Sometidos a hemodiálisis y al uso de eritropoyetina durante los meses de Enero 2005 a septiembre 2006. República Domicana.

Fuente: Tabla no. 1a

Tabla No. 2 Función Fisica de pacientes con insuficiencia Renal Crónica Sometidos a hemodialisis y al uso de eritropoyetina durante los meses de Enero 2005 a septiembre 2006. República Domicana N = 58 Si me limita mucho

Si me limita un poco

No me limita nada

No.

%

No. %

No.

%

Esfuerzos intensos tales como correr,levantar objetos pesados, practicar deportes agotadores

31

53.4

13

23.0

14

23.3

Esfuerzos moderados como mover una mesa, caminar más de una hora.

18

31.1

17

30.1

23

38.9

Levar o levantar fundas de compras

13

23.0

15

23.1

30

50.9

Subir varios pisos por la escalera

15

25.6

22

37.7

21

36.7

Subir un solo pisos por la escalera

8

14.4

10

17. 8

40

67.8

Agacharse o arrodillarse

11

20

14

24

33

56.6

Caminar tres cuadras

23

38.9

10

17.8

25

43.3

Caminar una cuadra

8

14.4

12

20.1

38

65.6

Bañarse o vestirse por si mismo

4

6.7

3

4.4

51

88.9

Caminar mas de tres cuadras

7

14.0

13

20.4

38

65.6

Función Fisica

Fuente: Cuestionario de Salud SF-36 en el trabajo de grado Uso de la Eritropoyetina en los pacientes sometidos a dialisis, Saldaña Alba.

Gráfico No. 2 Función Físico de pacientes con insuficiencia Renal Crónica Sometidos a hemodialisis y al uso de eritropoyetina durante los meses de Enero 2005 a septiembre 2006. República Domicana N = 58

Fuente: Tabla no. 2

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Tabla No. 5 Rol Social de pacientes con insuficiencia Renal Crónica Sometidos a hemodialisis y al uso de eritropoyetina durante los meses de Enero 2005 a septiembre 2006. República Domicana zN = 58 Nada

Rol Social

No

Un poco

Regular

Bastante

Mucho

%

No.

%

No.

%

No.

%

No.

%

Durante las últimas 4 semanas hasta que punto su salud física o os problemas emocionales han dificultado sus actividades 15 sociales habituales, con la familia, amigos, vecinos u otras personas

26.7

14

24.4

8

13.3.

16

28.9

5

6.7

Durante las últimas 4 semanas con que frecuencia la salud fisica o los problemas emocionales le han dificultado su ha 6 dificultado sus actividades habituales o sociales.

10

20

34.4

11

20

16

28.7

5

6.7

Fuente: Cuestionario de Salud SF-36 en el trabajo de grado Uso de la Eritropoyetina en los pacientes sometidos a dialisis, Saldaña Alba.

Gráfico No. 5 Rol Social de pacientes con insuficiencia Renal Crónica Sometidos a hemodialisis y al uso de eritropoyetina durante los meses de Enero 2005 a septiembre 2006. República Domicana N = 58

Fuente: Tabla No. 5

Tabla No. 6 Dolor corporal y rol social de pacientes con insuficiencia Renal Crónica Sometidos a hemodiálisis y al uso de eritropoyetina durante los meses de Enero 2005 a septiembre 2006. República Domicana N = 58 Dolor Corporal

Nada No

Un poco %

No.

%

Regular

Bastante

Mucho

Tuvo dolor en alguna parte del cuerpo durante las 15 últimas 4 semanas

25.6

6

10

16

28.9

20

34.4

1

1.1

durante las últimas 4 semanas hasta qué punto el dolor 16 le ha dificultado su trabajo habitual

28.9

10

16.7

8

13.3

21

36.7

3

4.4

Fuente: Cuestionario de Salud SF-36 en el trabajo de grado Uso de la Eritropoyetina en los pacientes sometidos a dialisis, Saldaña Alba.

Gráfico No. 6 Dolor corporal y rol social de pacientes con insuficiencia Renal Crónica Sometidos a hemodiálisis y al uso de eritropoyetina durante los meses de Enero 2005 a septiembre 2006. República Domicana N = 58 ¿Tuvo dolor? en alguna parte del cuerpo durante las últimas 4 semanas

Fuente: Tabla no. 6

Gráfico No. 6 Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011 ISSN:

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Dolor corporal y rol social de pacientes con insuficiencia Renal Crónica Sometidos a hemodiálisis y al uso de eritropoyetina durante los meses de Enero 2005 a septiembre 2006. República Domicana N = 58 Hasta qué punto el dolor le ha dificultado su trabajo habitual durante las últimas 4 semanas

Fuente: tabla No. 6

Tabla No. 7 Salud Mental de pacientes con insuficiencia Renal Crónica Sometidos a hemodialisis y al uso de eritropoyetina durante los meses de Enero 2005 a septiembre 2006. República Domicana N = 58 Energía y Vitalidad

Siempre No

Casi siempre

Algunas veces

Sólo alguna vez Nunca

%

No

%

No

%

No

%

No

Se sintió lleno de Vitalidad

8

13.3

15

26.7

22

37.8

8

14.4

5

% 7.8

Tuvo mucha energía

7

12.2

15

25.6

21

36.7

11

18.9

4

6.7

Se sintió Agotado

4

6.7

22

37.8

26

45,6

4

6.7

2

3.3

Se sintió cansado

5

8.9

21

35.6

25

44.4

5

7.8

2

3.3

Fuente: Cuestionario de Salud SF-36 en el trabajo de grado Uso de la Eritropoyetina en los pacientes sometidos a diálisis, Saldaña Alba.

Gráfico No . 7 Salud Mental de pacientes con insuficiencia Renal Crónica Sometidos a hemodiálisis y al uso de eritropoyetina durante los meses de Enero 2005 a septiembre 2006. República Domicana N = 58 Se sintió lleno de Vitalidad

Fuente : Tabla No . 7

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ESTUDIO DE LA COMERCIALIZACIÓN Y USO DE LOS PRODUCTOS HERBALES DE MAYOR Chung-yu Lin, 2Eugenio Román, 3Margarita Peralta

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Resumen El objetivo de esta investigación ha sido estudiar la comercialización y el uso de los Suplementos Herbales de más consumo en la Rep. Dom. El mismo incluye el estudio de sus constituyentes químicos, efectos farmacológicos, estudios clínicos, efectos adversos, interacciones con otras drogas, indicaciones, precauciones, dosis, uso tradicional y el clínicamente recomendado, a través de la revisión bibliográfica sistemática. El estudio revela que los productos herbales se comercializan de manera inadecuada en el país, centrando ésta en la promoción y venta, sin mencionar que éstos pueden tener efectos adversos e interacciones. Muchos de los usos promovidos por hierbas no cuentan con las investigaciones científicas que lo avalen y se comercializan sin ningún tipo de control. Palabras Claves: Plantas Medicinales Herbales, Comercialización y Regulación

,Suplementos

Introducción El uso médico de la herbolaria en su forma natural, es decir no procesada empezó sin dudas cuando los primeros seres inteligentes notaron que ciertas plantas alimenticias modificaban funciones particulares, como la actividad intestinal o el estado de ánimo. Las civilizaciones humanas fueron recopilando estas observaciones para que el consumo de hierbas llegara a convertirse en una tradición cultural importante. El uso de hierbas con fines terapéuticos es frecuente en las costumbres tradicionales de todas las culturas. La comercialización de productos herbales se ha incrementado en los últimos años en el país, diversas marcas de estos suplementos son reconocibles en diferentes puntos de ventas, pero la base de conocimientos basados en estudios científicos de estos productos no ha crecido en la proporción de su uso. La promoción está centrada en los poderes curativos de las plantas o de las ventajas de los productos botánicos en comparación con las drogas convencionales, sin incluir los efectos adversos que pueden tener esos productos herbales. Los productos herbales se comercializan como alimentos

Abstract The objective of this investigation has been to study the commercialization and uses of the most consumed Herbal Supplements in Dominican Republic. This includes the study of their chemical compounds, pharmacological effects, clinical studies, adverse effects, interactions with other drugs, indications, precautions, doses, traditional use and the clinically recommended, with a method of systematic bibliographic revision. The study reveals that herbal products have an inadequate commercialization in the country, there is a lot of interest in the promotion and sales, without mentioning that these products may cause adverse effects and interactions. Many of the promoted uses of the herbs don’t have the scientific studies to support them and they are selling in a lot of places without any kind of control. Key Words: Medicinal Plants, Commercialization and Regulation

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Supplements,

o suplementos dietéticos, no como fármacos que necesitan años de investigación y desarrollo, ofertándose al público en farmacias, supermercados, gimnasios y vendedores particulares. La Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS) a través de la Ley General de Salud 42-01 y las Normas para el Registro Sanitario de Medicamentos Naturales y Homeopáticos contempla la regulación de la comercialización de los productos herbales. El desarrollo de este trabajo de investigación tiene como finalidad beneficiar a la población que consume estos productos, brindando información científica acerca de su composición, acción farmacológica, efectos adversos, forma de administración, dosis e interacciones, a través del estudio de la comercialización y uso de los productos herbales de mayor venta en Rep. Dom. Material y Método Esta investigación fue realizada basándose en el estudio de productos herbales clasificados en el sistema arancelario dominicano como productos naturales. Se estudió el volumen

1 Licda. en Farmacia, Escuela de Farmacia, Facultad de Ciencias de la Salud Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña(UNPHU). -Santo Domingo, República Dominicana 2 Licda. en Farmacia, Escuela de Farmacia, Facultad de Ciencias de la Salud Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña.(UNPHU). -Santo Domingo, República Dominicana 3 Licda. en Farmacia, Escuela de Farmacia, Facultad de Ciencias de la Salud Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña (UNPHU). -Santo Domingo, República Dominicana

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Herbal

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de comercialización de éstos por un período de diez (10) años, analizando el comportamiento anual de los renglones de comercialización y la distribución porcentual de éstos, incluyendo los diferentes tipos de suplementos deportivos y los suplementos usados en la disfunción sexual. Para la recolección de información sobre la comercialización de los productos naturales importados se seleccionó la Dirección General de Aduanas, agencias importadoras y centros de distribución, que fueron las áreas donde se centró la investigación. Asimismo con el desarrollo de una encuesta se determinaron los productos herbales de mayor consumo, identificando las formas farmacéuticas y constituyentes de estos productos. Mediante visitas a instituciones gubernamentales se identificó el marco legal a través del cual se rige la comercialización de productos herbales de importación. Para la selección de la muestra se establecieron las características de un producto natural que cumpliera con las siguientes especificaciones: Constituida por hierba procesada. Formulado a base de una sola especie de hierba. De administración oral. Roturado como suplemento dietético. Producto que cumpla con los requisitos legales de importación dominicano. Comercializados legalmente. Se realizó una revisión bibliográfica apoyada en una documentación conformada por libros, revistas científicas como Journal of the American Medical Association (JAMA), The Lancet, British Medical Journal (BMJ), New England Journal of Medicine (NEJM), y sitios de Internet especializados en este tema como son MedLine, Mayo Clinic y Kent Hospital. Las Bibliografías consultadas basadas en evidencias científicas concretas, recientes y actualizadas. Con el análisis de las informaciones provenientes de la encuesta, los datos recolectados durante las visitas técnicas, el estudio de los registros de comercialización de productos herbales y a través de la revisión bibliográfica, se obtuvieron los resultados. RESULTADOS Y Discusión Se determinó que la importación de los suplementos nutricionales durante el período 1994-2003 fue de US$ 3,526,567.15. El año de mayor importación ocurrió en el 2000 ascendente a US$ 638,340.43 y el año de menor volumen se registró en el 2003 con un valor de US$ 131,018.37. El renglón de vitaminas y minerales fue el de mayor volumen de importación en el período 1994-2003 con una distribución porcentual de 55.85%, seguido por los suplementos deportivos (17.81%), las hierbas (16.43%), los suplementos para la disfunción sexual (8.47%) y por último los alimentos funci onales con 1.44%. Las vitaminas y minerales en el transcurso del período estudiado presentan una tendencia relativamente estable, mientras los suplementos deportivos y los productos para la disfunción sexual registran una tendencia alcista. Las hierbas experimentaron una trayectoria hacia la baja, mientras que los alimentos funcionales registraron un ligero aumento. Entre los suplementos deportivos, los identificados para bajar

de peso fueron los de mayor volumen de importación con 70.41%, mientras los suplementos para ganar peso tuvieron 29.59%. Los constituyentes de mayor presencia en los productos promovidos para la reducción de peso son: Vitaminas y minerales, Chromium piccolinate, Ephedra, Acido hidroxicítrico (Garcinia cambogia), Faseolamina, Té verde, Guaraná, corteza de Sauce blanco (White Willow). Entre los suplementos para la disfunción sexual, los utilizados por el sexo masculino fueron los de mayor importación con un 67.58%. Los suplementos para la disfunción sexual en la mujer ocupan los 32.42% restantes. Los constituyentes de mayor presencia en los productos para la disfunción sexual masculina son: Vitaminas y minerales, Yohimbe, Ginseng siberiano, Saw palmetto y Adrostenedione. Los productos herbales de mayor consumo en Santo Domingo fueron: Ginseng, Ginko, Uña de Gato, Yohimbe, Ephedra, Echinacea, Valeriana, Cáscara sagrada, Saw palmetto, Aloe Vera, Kava kava, Hierba de San Juan, Manzanilla, Ajo, Noni. Diez (10) de los productos herbales de los 15 seleccionados como de mayor venta en R.D. son efectivos para tratar alguna condición de salud. Diez y nueve (19) de los usos de las hierbas son avalados para tratar alguna enfermedad en más de 42 usos promovidos. De las 15 plantas seleccionadas, todas pueden producir efectos adversos. El 73.33% afectan al sistema nervioso central, el 60% al tracto gastro-intestinal y al sistema inmunitario respectivamente. Todas las plantas seleccionadas pueden presentan interacciones farmacológicas con otras drogas. El 33.33% de las plantas interactúan con fármacos con características de los antiagregantes plaquetarios, el 26.67% interfieren con drogas depresoras y antidepresoras del sistema nervioso central (SNC) respectivamente. Las cápsulas constituyen la forma farmacéutica de presentación más común de los productos herbales, encontrándose en un 100% de los productos seleccionados disponibles en el mercado. La Ley General de Salud No. 42-01 y las Normas para el Registro Sanitario de Medicamentos Naturales y Homeopáticos, regulan las actividades referidas a la solicitud, trámite, requisitos legales y técnicos de los productos herbales y su comercialización en el mercado dominicano. En materia de legislación de fitomedicamentos, los países que mejor han estudiado el tema son Alemania, Francia e Inglaterra, ya que en Estados Unidos la FDA no se ha expedido aún y considera a las plantas medicinales como suplementos dietéticos. La FDA de EE.UU. obliga que a los fármacos éticos se les someta a evaluaciones de seguridad y eficacia antes ser comercializados, requisito que no se aplica para las hierbas y productos fitoterapéuticos, porque éstos no son considerados drogas, mientras no se comercialicen para la prevención, diagnóstico, cura o tratamiento de una enfermedad en particular. Por lo que los productos herbales no tienen que ser comprobados su eficacia y seguridad antes de venderse al mercado. Al relacionar los problemas de las regulaciones extranjeras con la de nuestro país, parece una concepción general que las normas dominicanas que rigen la comercialización y uso de productos naturales está orientado (en papel) por parte a Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011 ISSN:

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productos herbales tal como se usa en Europa, pero adaptada en la práctica a la realidad de los productos importados de Estados Unidos. El estudio revela que los productos herbales se comercializan de manera inadecuada en el país, centrando ésta en la promoción y venta, sin mencionar que éstos pueden tener efectos adversos e interacciones. Muchos de los usos promovidos por hierbas no cuentan con las investigaciones científicas que lo avalen y se comercializan sin ningún tipo de control. Bibliografía 1. Ley General de Salud (No. 42-01). Promulgada 8 de Marzo 2001, SESPAS Comisión Ejecutiva para la Reforma del sector Salud. Santo Domingo, República Dominicana, 2da. Edición Abril 2002. 2. Normas para el Registro Sanitario de Medicamentos Naturales y Homeopáticos, Normas y Procedimientos para el Programa Naxcional de Medicamentos, SESPAS, República Dominicana, primera edición, año 2000. 3. Katsung B., Farmacología Básica y Clínica, 8va. Edición, México (México): Editorial El Manual Moderno, S. A. de cv; 2002. 4. Page C, Curtis M., Suttern M., Walter M., Hoffman B., Farmacología Integrada, Madrid (España): Ediciones Hatacourt; 1998:11, 50-70, 67-70, 553-555 5. Feltrow, Charles. Avila, Juan. The Complete Guide to Herbal Medicines. Springhouse Corporation, USA, 2000.

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6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

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“ODONTOLOGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA: INFILTRACIÓN DE LESIONES CARIOSAS INCIPIENTES”

Doris López Alvarado 1, Stephany Cordero Andújar 2.

Resumen La técnica infiltrativa se da a conocer en toda su extensión a partir del año 2009 con el lanzamiento del producto ICON de la casa DMG. Esta técnica, que por definición es aquella que busca reemplazar el tejido duro perdido debido a la desmineralización con resinas de baja viscosidad, intenta sustituir los antiguos tratamientos, como aplicaciones tópicas de flúor, enjuagues etc. En nuestro trabajo analizaremos brevemente en qué consiste esta técnica, y presentaremos los resultados obtenidos al comprobar el grado de conocimiento sobre la técnica infiltrativa en docentes de la Clínica Dental Pedro Henríquez Ureña (UNPHU). Palabras claves: Técnica infiltrativa, detención, grado de conocimiento, lesiones cariosas insipientes, Docentes Clínica Dental UNPHU.

Abstract The infiltration technique is known since 2009 with the release of the ICON product, created by DMG Company. This technique, which by definition is the one that seeks to replace the hard tissue lost by demineralization due to low viscosity resin, tries to replace the older treatments such as topical fluoride applications, rinses, etc. In this work, we briefly analyze what the technique is, and we will present the results obtained by measuring the knowledge about the infiltration technique by teachers of the “Universidad Nacional Pedro Henriquez Ureña” Dental Clinic. Key words: Infiltration technique, detention, knowledge, incipient carious lesions, UNPHU Dental Clinic teachers.

Introducción A pesar de que el porcentaje de pacientes afectados por caries dental ha disminuido en las últimas décadas, la prevalencia de caries de esmalte es aún alta. El tratamiento más común para este tipo de lesiones o se enfoca en la remineralización al remover placa dental y realizar aplicación de flúor, o por tratamiento invasivo. Sin embargo, la terapia de remineralización falla cuando la placa no es debidamente removida (por cavitación en los espacios proximales o por falta de cooperación). En dichas situaciones, la reparación con preparación cavitaria es indicada si la progresión de la caries no se detiene. Una terapia alternativa para detener las lesiones cariosas incipientes sería la infiltración de las mismas, usando resinas de baja viscosidad fotocurables. Los poros en las lesiones de esmalte proveen un camino para la difusión de ácidos. El objetivo de la infiltración de caries es obstruir estos poros, y así prevenir la penetración de ácidos en las lesiones. Por otra parte, la matriz de la resina puede reforzar la estructura del esmalte, por lo tanto previniendo la cavitación o la fractura de la superficie del esmalte. El desarrollo de la odontología en las áreas de operatoria dental y materiales de restauración ha sido muy grande. Recientemente ha aparecido el concepto de Odontología Mínimamente Invasiva, en el que el control de la enfermedad

se basa en la influencia sobre la formación y el crecimiento del biofilm y sobre la modificación de la cinética de disolución de las apatitas de los dientes (18). La Odontología Mínimamente Invasiva incluye los procesos de Remineralización e Infiltración Dentaria. En la actualidad se han investigado nuevas estrategias para fomentar el proceso de reparación del diente gracias al calcio y al fósforo presentes en la saliva y en el biofilm. Desde finales del 2006 aproximadamente se inician las publicaciones de artículos respecto a la infiltración de resinas fotocurables sobre lesiones cariosas incipientes (Hendryk Meyer Lueckel, HemulColfen, Andrej M Kielbassa. Infiltración de resina en lesiones cariosas de esmalte con resinas experimentales fotocurables. Diciembre19-2006. Dental Materials Journal Vol.26 (4). Sebastian Paris). Estos artículos expresaban que para prevenir una desmineralización progresiva, la penetración homogénea de una resina de baja viscosidad debía ser lograda. Con este objetivo se realizaron pruebas con los adhesivos disponibles en el mercado, los cuales no lograron el objetivo por sus capacidades de penetración. Con la meta de lograr obtener el coeficiente de penetración adecuado, que no es más que aquel que describe la penetrabilidad de un líquido, se inicio a desarrollar un óptimo infiltrante 15.

1 Odontologo, Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña (UNPHU), Rep. Dom. 2 Odontologo, Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña (UNPHU), Rep. Dom.

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La técnica infiltrativa se da a conocer en toda su extensión a partir del año 2009 con el lanzamiento del producto ICON de la casa DMG. Esta técnica, que por definición es aquella que busca reemplazar el tejido duro perdido debido a la desmineralización con resinas de baja viscosidad, intenta sustituir los antiguos tratamientos. Por lo tanto ya no existiría la filosofía de esperar y observar. La problemática consiste en lo siguiente: Esta técnica fue lanzada a principios del año 2009 en Europa y empezada a difundir en Estados Unidos a principios del 2010, lo que la hace prácticamente desconocida en otras regiones del mundo. Publicaciones sobre la infiltración de resina existen pero son escasos, lo que nos puede llevar a pensar que en nuestro país, específicamente en nuestra clínica dental los conocimientos sobre este nuevo movimiento son insuficientes. Teniendo en cuenta que es una nueva era en la que la odontología mínimamente invasiva es el nuevo camino a seguir dentro de la operatoria dental, es importante tener conocimiento al respecto al momento de decidir sobre que tratamiento vamos a elegir cuando nos enfrentamos a una lesión cariosa incipiente. La infiltración de caries trabaja por acción capilar. Con esta técnica, una resina especial de baja viscosidad penetra profundamente en el sistema de poros de una lesión, como una esponja absorbe líquido. La resina llena completamente los poros dentro del diente, en sustitución de la estructura del diente perdido y detiene la progresión de la caries mediante el bloqueo de la introducción de ácidos, hidratos de carbono y minerales disueltos en el sistema de poros. Con la infiltración, las lesiones de caries se estabilizan, mientras que la forma anatómica y el color del diente no se alteran en absoluto. La capa superficial de las lesiones de caries de esmalte tiene un volumen de poros menor en comparación con la del cuerpo por debajo de la lesión (Bergman y Lind, 1966; Silverstone, 1973). Como la infiltración de caries del esmalte con resinas fotopolimerizables es impulsado principalmente por las fuerzas capilares, el diámetro del poro y el volumen influyen en la velocidad de penetración (París et al., 2007) 15. Por lo tanto, la capa superficial forma una barrera, lo que podría dificultar la infiltración a la lesión corporal. De esto se deduce que la eliminación o la perforación de la capa superficial son esenciales para una exitosa infiltración del cuerpo de la lesión. En lesiones artificiales, se realizó un grabado breve con ácidos fosfórico al 37% mejorando la penetración. (grisy Shellis, 2002) 15. Con capas más gruesas y superficies más mineralizadas en lesiones naturales (Bergman y Lind, 1966), se asumió que este procedimiento de grabado no sería efectivo en la erosión de la capa superficial (Meyer-Lueckel et al., 2007). Un último estudio confirmó que el grabado con un gel de ácido clorhídrico al 15% conduce a una erosión más eficaz de la capa superficial en comparación con el gel de ácido fosfórico 37% 15. Material y MétodoS Diseño Metodológico Se seleccionaron los 33 docentes de áreas de clínica (relacionados y no relacionados con el área de operatoria), áreas de preclínico y a los estudiantes de termino de la clínica dental UNPHU ( estudiantes de clínica VI y VII) A cada persona se le entregó una encuesta elaborada previamente con la que se determinó el dominio sobre la técnica infiltrativa.

Dicha encuesta consta de 2 tipos de preguntas, aquellas que tratan sobre cual es el manejo actual de las caries en etapa inicial al momento en que llegan a consulta; y otras en las que se trata sobre la técnica de infiltración dentaria. Instrumento de Recolección de Información Se diseñó una encuesta la cual consta de 9 preguntas con respuestas cerradas. Dicha encuesta consta de 2 tipos de preguntas, aquellas que tratan sobre cuál es el manejo actual de las caries en etapa inicial al momento en que llegan a consulta; y otras en las que se trata sobre la técnica de infiltración dentaria. RESULTADOS Determinación de conocimiento sobre técnica infiltrativa de resina de baja viscosidad sobre lesiones cariosas incipientes. Al estudiar sobre la técnica infiltrativa de lesiones cariosas incipientes con resinas de bajas viscosidad surge una inquietud. ¿Cuál es el conocimiento que tienen sobre dicha técnica los profesores y estudiantes de la Clínica Dental de la Universidad Pedro Henríquez Ureña (UNPHU)?. Con el fin de conocer esta respuesta fueron entregadas 46 encuestas con 9 preguntas. Luego de repartir las encuestas estas fueron organizadas y a continuación los resultados fueron mostrados en tablas. Para la confección de dichas tablas se eligieron las preguntas que determinarían el conocimiento sobre la técnica infiltrativa. Estas fueron las siguientes: Caso Clínico: Paciente con Radiolucidez indicativo de caries en dentina cuya extensión va más allá de la unión amelodentinaria pero solo hasta el tercio externo de la dentina en pieza #19 (como se observa en la imagen) ¿Por qué tratamiento optaría? (puede elegir más de una opción) Para usted, la técnica de infiltración es ¿Ha aplicado esta técnica infiltrativa? ¿Le ha dado buenos resultados? ¿Qué productos comerciales sobre la técnica infiltrativa conoce? Del mismo modo los docentes y estudiantes fueron divididos en 3 grupos: Grupo 1: docentes de áreas de la clínica dental de la Universidad Pedro Henríquez Ureña relacionados al área de operatoria. Grupo 2: docentes de áreas de la clínica dental de la Universidad Pedro Henríquez Ureña no relacionados al área de operatoria. Grupo 3: estudiantes de término clínica dental de la Universidad Pedro Henríquez Ureña. Luego de organizados los resultados de la manera mencionada anteriormente fueron facilitadas las interpretaciones de los mismos. Grupo 1: Docentes de áreas de la clínica dental de la Universidad Pedro Henríquez Ureña relacionados al área de operatoria. Periodo enero-abril 2011. Resultados grupo 1 Podríamos concluir que la gran mayoría de los docentes relacionados al área de operatoria no conocen sobre la técnica infiltrativa de caries incipientes con resinas de baja viscosidad. Únicamente 5 de los 23 encuestados pudieron responder correctamente cual era la definición de esta técnica. Del mismo modo sale a relucir que al momento de elegir un método para tratar una caries incipiente ninguno de los encuestados optó por la técnica infiltrativa, en cambio prefirieron otras técnicas Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011 ISSN:

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más tradicionales, esto, dentro de lo que cabe, por el hecho de que no tienen el conocimiento sobre la técnica infiltrativa para optar por ella. Por esta misma razón los docentes casi en su totalidad reportaron resultados negativos, al momento de cuestionarlos sobre los resultados obtenidos luego de aplicarlo. En cuanto a nombres comerciales de productos sobre la técnica infiltrativa 3 encuestados nombraron el producto ICON y los demás reconocieron no saber de ninguno. Grupo 2: Docentes de áreas de la clínica dental de la Universidad Pedro Henríquez Ureña no relacionados al área de operatoria. Periodo enero-abril 2011. Resultados grupo 2 Casi en su totalidad, los docentes no relacionados al área de operatoria no conocen sobre la técnica infiltrativa, ya que solo 2 de 10 respondieron correctamente a su definición. Mientras que al momento de elegir un método de tratamiento para caries incipientes ninguno optó por la técnica infiltrativa, en cambio escogieron otros métodos. Asimismo por no haber aplicado la técnica, la gran mayoría respondió no, cuando se les cuestionó sobre los resultados obtenidos luego de aplicada la técnica. En lo que se refiere a nombres comerciales de productos sobre la técnica infiltrativa ninguno mencionó alguno. Grupo 3: Estudiantes de término de la clínica dental de la Universidad Pedro Henríquez Ureña. Periodo enero-abril 2011. Resultados grupo 3 El cuadro señala que son escasos los estudiantes de término de la clínica dental de la UNPHU que conocen la definición sobre que es la técnica infiltrativa, 3 de 13; aunque cabe resaltar que ninguno ha aplicado la técnica durante su estadía en la clínica. Del mismo modo no conocen nombres comerciales de productos sobre la técnica infiltrativa. Como demuestra el cuadro, el grupo 1, aquel relacionado al área de operatoria, fue el grupo que tuvo mejores resultados en la encuesta. Este grupo, aunque no por mucho, demostró tener mayor conocimiento sobre técnica, y un mayor número de doctores afirmaron haberla utilizado y tener buenos resultados. Asimismo este fue el único grupo que pudo mencionar nombres comerciales de productos sobre la infiltración. En cuanto a optar por esta técnica para el tratamiento de caries incipientes, ninguno de los integrantes de los 3 grupos seleccionó la técnica infiltrativa como una opción. Discusión Al investigar sobre este avance en el área de la operatoria dental y los materiales dentales, nos surge la inquietud de que si la técnica de infiltración de caries seria un tema de dominio en la población de docentes de la clínica dental de la UNPHU. Para ello, se creó un instrumento el cual pudiera mediante preguntas, medir que grado de conocimiento se tenía sobre esta técnica. Para un mejor análisis de resultados, se crearon grupos. Un primer grupo conformado por docentes relacionados con el área de operatoria dental, un segundo grupo con docentes no relacionados con el área de operatoria dental y un tercer grupo formado por estudiantes de término de la clínica dental. Al realizar las encuestas podemos deducir lo siguiente; el grupo uno, aquel relacionado al área de operatoria, fue el grupo que tuvo mejores resultados en la encuesta. Este grupo, aunque no por mucho, demostró tener mayor conocimiento sobre esta técnica, y un mayor número de doctores afirmaron haberla

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utilizado y tener buenos resultados. Asimismo este fue el único grupo que pudo mencionar nombres comerciales de productos sobre la infiltración. En cuanto a optar por esta técnica para el tratamiento de caries incipientes, ninguno de los integrantes de los tres grupos seleccionó la técnica infiltrativa como una opción. Bibliografía Seif T. Cariología Prevención, Diagnostico y Tratamiento Contemporáneo de la Caries Dental, 1a ed., Caracas, Venezuela, Actualidades Medico Odontológicas Latinoamérica, C.A; 1997. http://www.odontologos.mx/pacientesodontologia/ reportajes_pacientes/gustavoencinas/cariesdental.pdf ( domingo 6 feb 11 a las 5 20 pm) http://oralnet.wordpress.com/2010/06/30/repunte-decaries-en-republica-dominicana-de-acuerdo-a-un-nuevoestudio/ ( fecha anterior 5 30) Hernández G. Cuide su boca, 1ª ed.; Madrid, España, Editorial Everest, C.A; 1998 Houellemont Pichardo R, Santos Marte C. Contribución al Estudio de la Remineralización de Esmalte en Lesiones Temprana De Caries, En El Hogar Escuela San Salvador, Sabana Perdida, D.N, Republica Dominicana. San Pedro de Macorís, Republica Dominicana; 1987. Lanata Julio E. Operatoria Dental Estética y adhesión, 1a ed; Buenos Aires, Argentina, Grupo Guía S.A.; 2003 http://www.odontologiaonline.com/verarticulo/Uso_ de_complejos_fluorados_como_ tratamiento_de_la_ enfermedad_de_la_caries_dental.html http://www.coem.org.es/revista/cientifica/vol7-n3/19-27.pdf http://www.gacetadental.com/noticia/4207/INFORMES/ odontologia-minima-intervencion-algo-mini-odontologia.html Barrancos Mooney J. Operatoria Dental Integridad clínica, 4ª ed; Buenos Aires, Argentina, Editorial Medica Panamericana; [S.F.] Guzmán Báez H. Biomateriales odontológicos de uso clínico, 2ª ed; Santa Fe de Bogotá, D.C. Colombia, ecoe ediciones; 1999 Schwartz R. Summitt J. Robbins W. Fundamente en Odontología operatoria: un logro contemporáneo, 1aed; caracas Venezuela, D’VINNI EDITORIAL LTDA; 1999. Joel H. Berg, DDS, MS; James Dunn, DDS. Infiltration of Fluid Resins Without Cutting Into Primary And Permanent Teeth in Children. Inside Dentistry. Sep 2009—Vol.5,Iss8. http://www. dentalaegis.com/id/article.php?article=id_3028 S. Paris, H. Meyer-Lueckel and A.M. Kielbassa. Resin Infiltration of Natural Caries Lesions. Journal of Dental Research. 2007 86: 662 http://jdr.sagepub.com/content/86/7/662

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Manual de instrucciones Icon (DMG) ChemischPharmazeutische Fabrik GmbH Elbgaustresse 248 22547 Hamburg.2009, pags 36-43 Castillo Obregón Rossmery, Figueroa Santos César, Flores Mas Ricardo, Fuentes Ancasi Percy, Girón Pedroza Vanesa, Parapar Cajahuamán Nataly, Purca Peña Taylor,Quiroz Gonzáles Katherine, Ravelo López Carlos, Rodríguez Cruces Vania. Microabrasión del esmalte. Lima-Perú 2009. sisbib.unmsm.edu.pe/ bibvirtualdata/monografias/alumnos/alvarez pm.doc Howard S. Glazer, Treating White Spots: New Caries Infiltration Technique 01 October 2009. http://www.dentistrytoday.com/ restorative/minimally-invasive-dentistry/1492 Andrej M.Kielbassa, Dr Med Dent/ Jan Muller. Dr Med Dent/ Christian R.Gernhart, Dr Med Dent, Closing the gap between oral hygiene and minimally invasive dentistry: A review on

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ARTICULO DE REVISIÓN

COMPORTAMIENTO DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA HOSPITAL DR. SALVADOR B. GAUTIER Dr. Melvyn Peña Gómez, 2Dr. Sócrates Bello Ortiz, 3Dr. Rubén Darío Pimentel

1

Resumen Se trata de un estudio retrospectivo en el cual se revisaron los expedientes de los pacientes evaluados y admitidos en el Departamento de Cardiología del Hospital Dr. Salvador B. Gautier en Santo Domingo, República Dominicana, mayores de 18 años de edad y de ambos sexos que asistieron durante el periodo enero 1998 – noviembre 2008 y recibieron atención médica por habérseles diagnosticado endocarditis infecciosa. De un total de 5,310 pacientes evaluados por el Servicio de Cardiología del Hospital Dr. Salvador B. Gautier durante el periodo enero 1998 – noviembre 2008, 35 (0.66%) fueron admitidos con el diagnóstico de endocarditis infecciosa. Solo 13 pacientes fueron incluidos en el estudio por tener todos sus datos clínicos completos. La mayor frecuencia de edad estaba comprendida entre los 20 – 29 años y los mayores de 60 años con 4 casos cada uno (30.8%). Hubo un predominio del sexo masculino con 10 casos (76.9%) sobre el femenino con 3 pacientes (23.1%). La edad promedio fue de 44.8 años. El síntoma más frecuente fue la fiebre prolongada (100%). Las caries dentales fueron el factor predisponente más frecuente y estuvo presente en 4 pacientes (30.8%). Encontramos que 4 pacientes presentaron parotiditis (30.8%) 2 semanas antes del diagnóstico de Endocarditis Infecciosa lo cual no aseguramos que sea un factor predisponente pero que merecería una investigación futura. El hallazgo al examen físico más frecuente fue el soplo (84.6%). Los dos gérmenes aislados en los hemocultivos fueron el Estafilococo aureus y el Estreptococo viridans. Al 61.5 por ciento de los casos se le observó una vegetación siendo la válvula mitral la localización más frecuente (50.0%). El manejo terapéutico que se usó con mayor frecuencia al momento del ingreso fue Gentamicina + Penicilina Cristalina (38.5%). En nuestro estudio la mortalidad ha descendido de un 18 por ciento a un 14 por ciento con respecto a un estudio realizado por Emiliano, Vargas y Cóste; y esto lo atribuimos a dos factores: diagnóstico temprano de la enfermedad y esquema de tratamiento antibiótico más acertado. 5 Palabras claves: Endocarditis, hemocultivo, Estafilococo, Estreptococo, Válvula Mitral, Ecocardiograma, y Morbimortalidad.

1 Médico General, Universidad Nacional Pedro Henriquez Ureña (UNPHU) 2 Médico Internista-Cardiólogo, Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña (UNPHU) 3 Médico Epidemiólogo, Universidad Nacional Pedro Henriquez Ureña (UNPHU)

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Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011 ISSN:

Abstract One is about a retrospective study which reviewed of patients evaluated and admitted at the Cardiology Department of the Dr. Salvador B. Gautier Hospital in Santo Domingo, Dominican Republic, older than 18 years of age and both sexes who attended during the period January 1998 – November 2008 and received medical attention for being diagnosed with infective endocarditis. Of a total of 5,310 evaluated patients by the Cardiology Service at the Dr. Salvador B. Gautier Hospital during the period January 1998 – November 2008, 35 (0.66%) were admitted with the diagnosis of infective endocarditis. Only 13 patients were included in the study have complete all their clinical data. The increased frequency of age was between 20 – 29 years and older than 60 years with 4 cases each (30.8%). There was a predominance patients (30.8% each). We found that 4 patients had mumps (30.8%) 2 weeks before of the diagnostic of infectious endocarditis, this not assure that it is a predisposing factor but one that deserves future research. The most common finding at the physical examination was the murmur (84.6%). The two bacteria isolated from blood cultures were Staphylococcus aureus and Streptococcus viridans. In the 61.5 percent of the cases it was observed mitral valve vegetation being the frequent (50.0%). of males with 10 cases (76.9%) over females with 3 patients (23.1%). The average age was 44.8 years. The most common symptom was prolonged fever (100%). Cavities were the most common predisposing factor and it was present in 4 The therapeutic approach that was used most frequently at admission was Gentamicin + Crystalline Penicillin (38.5%). In our study, the mortality has fallen from 18 percent to 14 percent compared to a previous study done by Emiliano Vargas and Costé, and we attribute this to two factors: early diagnosis of disease and antibiotic treatment scheme more accurate. Keywords: Endocarditis, Hemoccult, Staphylococcus,  Mitral Valve,Echocardiogram, and Morbimortality.

Streptococcus,

ARTICULO DE REVISIÓN

INTRODUCCIÓN La endocarditis infecciosa ha sido estudiada por más de cien años y en el discurrir de este tiempo su comportamiento ha variado.¹ La endocarditis infecciosa es una infección microbiana, en la mayoría de los casos, de origen bacteriano del endocardio. La lesión característica la constituyen las vegetaciones, que suelen localizarse en el endocardio valvular, aunque puede también afectar las cuerdas tendinosas, los músculos papilares o el endocardio mural.2 Aquella enfermedad frecuente en el adulto de la cuarta a sexta década de la vida, con un patrón bacteriológico dominada por cocos gram-positivos especialmente los estreptococos con una clínica típica limitada a la triada de fiebre, soplo y anemia, mas algunas manifestaciones asociadas, unas técnicas de diagnóstico limitadas y un armamento terapéutico escaso ha ido dando paso a una enfermedad que empieza a hacerse mas frecuente en el niño, especialmente en los neonatos, a pesar de que mantiene su mayor frecuencia en el adulto, con un cambio marcado en su comportamiento bacteriológico, aumentando los casos provocados por estafilococos, gérmenes gram-negativos y bacterias atípicas y en la cual la clínica clásica dejo de ser concluyente, para importantizar las nuevas técnicas de diagnóstico y que gracias a la aparición de la penicilina en los años 40 y de la cirugía cardiovascular en los 70 ha variado su mortalidad. En tanto que muchas enfermedades cardiovasculares relacionadas con agentes infecciosos como la fiebre reumática, sífilis, tuberculosis manifiestan una clara tendencia a disminuir su incidencia, la endocarditis constituye una excepción ya que factores como la cirugía cardiovascular, la drogadicción y el aumento en la supervivencia de los cardiópatas, han compensado la reducción que podría reducirse por el desarrollo y uso masivo de los antibióticos.3 La multiplicación de los estudios invasivos y el implante de prótesis intracardiaca, la inmunosupresión como tratamiento, el SIDA y muy especialmente el auge de la drogadicción endovenosa, han contribuido al aumento de la incidencia, compensando, desafortunadamente, el beneficio obtenido con el uso de los antibióticos. MATERIALES Y MÉTODOS 1. Tipo de estudio Se trata de un estudio retrospectivo y descriptivo que se realizó en el Hospital Dr. Salvador B. Gautier, en la ciudad de Santo Domingo, República Dominicana, durante el periodo enero 1998-noviembre 2008. 2. Demarcación Geográfica El Hospital Dr. Salvador B. Gautier está ubicado en el Distrito Nacional, Santo Domingo, sector Ensanche La Fe, República Dominicana, entre las calles: al norte, Calle Lic. Genaro Pérez; al sur, Calle Alexander Flemin No. 70; al este, la calle 39; y al oeste, la calle Juan XXIII. 3. Población y muestra La población estuvo formada por todos los pacientes ingresados a la unidad de cardiología del Hospital Dr. Salvador B. Gautier. La muestra fue formada por los pacientes ingresados a este hospital con el diagnóstico de endocarditis infecciosa

durante el periodo del estudio. 4. Criterios 4.1. Criterios de inclusión Todos los records de pacientes admitidos en el Hospital Dr. Salvador B. Gautier que cumplieron con los siguientes requisitos: Que el record estuviere presente y que tuviera examen físico completo, exámenes de laboratorio, pruebas de imágenes y tratamiento. Que el paciente fuera mayor de 18 años. No habrá discriminación entre sexos. Que el record tuviera fecha dentro del periodo enero 1998 – noviembre 2008. Criterios de Exclusión Todo record que presentara las siguientes características: Pacientes ingresados en el Hospital Dr. Salvador B. Gautier cuyo record estuviere incompleto y/o ausente. Que el paciente fuese menor de 18 años de edad, siempre y cuando no halla sido admitido en el Hospital. 5. Instrumento de recolección de la información Para la recolección de la información se diseñó un formulario, el cual contuvo diferentes variables, tales como: datos personales, signos y síntomas de presentación, factores predisponentes, examen físico, resultados de laboratorio, microorganismos aislados, radiografía de tórax, hallazgos de ecocardiograma, tratamiento, complicaciones antes del tratamiento y pronóstico. (Ver anexo IX.2) 6. Procedimientos Una vez identificados y seleccionados los records, los formularios fueron llenados por dos estudiantes de último año de la carrera de Medicina. Previo al inicio de la recolección de datos se obtuvo un permiso por parte del Director del Hospital. Este proceso nos tomó el mes de diciembre y la primera mitad del mes de enero para su realización. 7. Tabulación y análisis Los datos fueron procesados a través de programas computarizados y representados mediante tablas y gráficos para su mejor comprensión. 8. Consideraciones éticas Toda información obtenida acerca de los pacientes incluidos en el estudio, fue manejada bajo completa discreción por parte de los sustentantes para su posterior análisis, Discusión y presentación. Se obtuvo un permiso por parte del Director del Hospital que se realizó por escrito. RESULTADOS Al momento de la recolección de datos la oficina de Auditoria Médica nos proporcionó los libros con los números de records de todos los pacientes ingresados en el Departamento de Cardiología del Hospital Dr. Salvador B. Gautier, en donde constatamos que se habían ingresado 35 pacientes diagnosticados con endocarditis infecciosa, de los cuales 5 fallecieron en este hospital. En el Departamento de Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011 ISSN:

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Archivos solo aparecieron 18 records, de los cuales 5 estaban incompletos por lo que se les excluyó del estudio. Los records de los 5 pacientes fallecidos están incluidos dentro del grupo de records que no apareció. De un total de 5,310 pacientes evaluados por el Servicio de Cardiología del Hospital Dr. Salvador B. Gautier durante el periodo enero 1998 – noviembre 2008, 35 (0.66%) pacientes fueron admitidos con el diagnostico de endocarditis infecciosa (Figura 1). Figura 1. Porcentaje de pacientes admitidos al departamento de cardiología de Hospital Dr. Salvador B. Gautier con el diagnóstico de Endocarditis Infecciosa en el periodo 1998-2008. La mayor frecuencia en edad estaba comprendida entre los 20-29 años (30.8%) y en el grupo de 60 años o más (30.8%); ambos grupos con 3 pacientes del sexo masculino (75%) y uno del sexo femenino (25%), seguido del grupo de 40-49 años que esta compuesto de 2 pacientes masculinos (66.6%) y uno femenino (33.3%), como se muestra en el cuadro I, Cuadro I. Distribucuion de los pacientes con Endocarditis Infecciosa según edad y sexo Edad (años)

Total (%)

Masc. (%)

Fem. (%)

60

4(30.8)

3(23.1)

1(7.7)

13(100.0)

10(76.9)

3(23.1)

Total

En el cuadro II se presenta la distribución de los signos y síntomas presentados por los pacientes con endocarditis infecciosa. Como se muestra, el síntoma más frecuente fue la fiebre prolongada (100%) seguido por la disnea con un 61.5 por ciento, la tos con un 46.2 por ciento y la perdida de peso con 30.8 por ciento. Por último, el dolor muscular, la artralgia y la palidez obtuvieron un 23.1 por ciento respectivamente.

Fiebre prolongada Disnea Tos

Perdida de peso Dolor muscular Artralgia Palidez

Frecuencia 13 6 4 3 3 3

Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011 ISSN:

Caries

Frecuencia

(%)

4

30.8

Profilaxis

1

7.7

Restauración

1

7.7

Procedimientos quirúrgicos

2

15.4

Amigdalitis

2

15.4

Procedimientos diagnósticos

1

7.7

Anomalías cardiacas congénitas

1

7.7

En el cuadro V se presenta la distribución de los hallazgos al examen físico en los pacientes con endocarditis infecciosa. Como se observa, 11 pacientes presentaron soplo (84.6%), siendo este hallazgo el más frecuente, seguido de taquipnea con 7 pacientes (53.8%), edema de miembros inferiores con 4 pacientes (30.8%) y taquicardia y hepatomegalia; con 3 pacientes para un 23.1 por ciento y 1 paciente (7.7%), respectivamente. Ningún paciente presento esplenomegalia ni ritmo de galope. Cuadro V. Hallazgos del examen físico y su distribución. Hallazgos Físicos

Frecuencia

(%) 84.6

Taquipnea

7

53.8

Edema de miembros inferiores

4

30.8

Taquicardia

3

23.1

61.5

Hepatomegalia

1

7.7

30.8

Esplenomegalia

0

0.0

Ritmo de Galope

0

0.0

100.0 46.2 23.1 23.1 23.1

En el cuadro IV se presenta la distribución de los factores predisponentes para la endocarditis infecciosa que fueron

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Factores Predisponentes

11

(%)

8

Cuadro IV. Distribución de los factores predisponentes para Endocarditis Infecciosa.

Soplo

Cuadro II. Distribución de los signos y síntomas presentados por los pacientes con Endocarditis Infecciosa. Síntomas y signos

descritos en estos pacientes. Como podemos apreciar las caries fueron el factor predisponente más frecuente con 4 pacientes para un 30.8 por ciento, seguido de los procedimientos quirúrgicos y la amigdalitis; ambos con 2 pacientes (15.4%) y por último se encontraron los procedimientos diagnósticos y las anomalías congénitas; ambas con 1 paciente (7.7%). Encontramos que 4 pacientes (30.8%), presentaron parotiditis 2 semanas antes del diagnóstico de Endocarditis Infecciosa, lo cual no afirmamos que sea un factor predisponente, pero que merece la pena investigar en un futuro.

En la figura 6 observamos que la mayoría de los pacientes con endocarditis infecciosa presentaron niveles de glóbulos blancos normales (69%).

ARTICULO DE REVISIÓN

Figura 6. Reporte de glóbulos blancos en porcentaje.

Cuadro VII. Distribución de los hallazgos de la radiografía de torax. Hallazgos radiográficos

En los pacientes cuyos reportes de eritrosedimentación estaban presentes, esta estuvo elevada en el 87 por ciento de los casos (Figura 8). Figura 8. Porcentaje de eritrosedimentación elevada.

Frec

(%)

Sin datos de hipertensión pulmonar

9

69.2

Cardiomegalia

8

61.5

Botón aórtico prominente

5

38.5

Datos de hipertensión pulmonar

4

30.8

Flujo aumentado

2

15.4

Efusión pleural

2

15.4

Infiltrado inflamatorio

1

7.7

No hubo datos hipertensión pulmonar en 9 de los casos con reporte radiográfico (69.2%). Solo presentaron datos de hipertensión pulmonar 4 pacientes (30.8%), de los cuales 2 tuvieron flujo aumentado (15.4%) y 2 presentaron efusión pleural (15.4%). (Cuadro 7). Todos los pacientes incluidos en el estudio tenían su reporte de hemocultivo. Solo 2 pacientes tuvieron reportes de hemocultivo positivo (Figura 9), los gérmenes aislados en los hemocultivos fueron Estreptococo viridans y Estafilococo aureus.

Figura 13. Porcentaje de pacientes con cardiomegalia.

Figura 9. Porcentaje de pacientes en los que se reporto hemocultivo positivo. El factor reumatoide (FR) se les realizó a 8 pacientes para un 62 por ciento de los casos diagnosticados con endocarditis infecciosa, de los cuales 5 fueron positivos (62%) y 3 negativos (38%) (Figura 11). Figura 11. Porcentaje de pacientes con reporte de factor reumatoide positivo.

Se les realizó ecocardiograma bidimensional Doppler a los 13 casos diagnosticados de endocarditis infecciosa, que representó el 100 por ciento de los pacientes. En el cuadro VIII se muestra las patologías que más se asociaron a endocarditis infecciosa siendo la más frecuente la insuficiencia mitral con un 76.9 por ciento (10 pacientes) y las vegetaciones con un 61.5 por ciento (8 pacientes). Se les realizó ecocardiograma bidimensional Doppler a los 13 casos diagnosticados de endocarditis infecciosa, que representó el 100 por ciento de los pacientes. En el cuadro VIII se muestra las patologías que más se asociaron a endocarditis infecciosa siendo la más frecuente la insuficiencia mitral con un 76.9 por ciento (10 pacientes) y las vegetaciones con un 61.5 por ciento (8 pacientes). Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011 ISSN:

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Cuadro VIII. Distribución de los hallazgos del ecocardiograma. Hallazgos Ecocardiográficos

Frec

(%)

Insuficiencia mitral

10

76.9

Vegetaciones

8

61.5

Insuficiencia aórtica

7

53.8

Insuficiencia tricuspídea

5

38.5

Dilatación de todas las cavidades

4

30.8

Insuficiencia pulmonar

2

15.4

Tetralogía de Fallot

1

7.7

Estenosis pulmonar

1

7.7

Crecimiento auricular izq.

1

7.7

Derrame pericárdico

1

7.7

Hipertrofia cavidades izq.

1

7.7

Hipertrofia ventrículo der.

1

7.7

Dilatación ventrículo izq.

1

7.7

Doble lesión mitral

1

7.7

Doble lesión aórtica

1

7.7

En 7 pacientes (53.8%) el ecocardiograma reveló insuficiencia aórtica, luego le siguieron en orden descendente de frecuencia la insuficiencia tricuspídea con 5 casos (38.5%), dilatación de todas las cavidades 4 casos para un 30.8 por ciento. Dos pacientes tuvieron Insuficiencia pulmonar para un 15.4 por ciento. Mientras que las demás lesiones solo obtuvieron 7.7 por ciento cada una. (Cuadro VIII). La ubicación más frecuente de las vegetaciones fueron en la válvula mitral con 4 pacientes (50%) y en la posición aórtica dos pacientes para un 25 por ciento, mientras que en la tricuspidea y pulmonar 1 paciente cada una para un 12.5 por ciento respectivamente. Figura 14. Distribución de las vegetaciones a nivel valvular.

3.5 3 2.5 2

Frecuencia %

1.5 50.00%

0.5 0

34

Cuadro X. Antibióticos preferidos para tratar a los pacientes con Endocarditis Infecciosa en el Hospital Dr. Salvador B. Gautier. Tratamiento

Frecuencia

Gentamicina

9

69.2

Vancomicina

6

46.2

Ceftriazona

5

38.5

Penicilina cristalina

4

30.8

Rifampicina

2

15.4

Metronidazol

1

7.7

Levofloxacina

1

7.7

Cefalexina

1

7.7

Amikacina

1

7.7

Dicloxacilina

1

7.7

Imipenem

1

7.7

Mitral

25.00%

Aortica

12.50% Tricuspidea

12.50% Pulmonar

Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011 ISSN:

(%)

A la mayoría de estos pacientes se les administró más de un antibiótico a la vez por mantenerse el cuadro clínico febril y séptico. En el cuadro XI se muestra las combinaciones antibióticas más utilizadas. Cuadro XI. Combinaciones antibióticas usadas para tratar la Endocarditis Infecciosa. Combinaciones antibióticas

4

1

En el cuadro X mostramos los antibióticos administrado a los pacientes diagnosticados con endocarditis infecciosa. Como se observa, el antibiótico más utilizado en su inicio fue la Gentamicina y se administro en 9 pacientes para un 69.2 por ciento, luego le sigue la Vancomicina con un 46.2 por ciento (6 pacientes), Ceftriazona con un 38.5 por ciento (5 pacientes), Penicilina cristalina con un 30.8 por ciento (4 pacientes), Rifampicina con un 15.4 por ciento (2 pacientes) y el resto; Metronidazol, Levofloxacina, Cefalexina, Amikacina, Dicloxacilina e Imipenem con un 7.7 por ciento cada uno.

Frec

(%)

Penicilina cristalina + Gentamicina

5

38.5

Ceftriazona + Gentamicina

4

30.8

Vancomicina

4

30.8

Dicloxacilina + Gentamicina

1

7.7

Metronidazol + Levofloxacina

1

7.7

Cefalexina + Amikacina

1

7.7

El cuadro XII muestra las complicaciones más frecuentes antes de iniciar el tratamiento médico en los pacientes que se les

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diagnosticó endocarditis infecciosa. Como podemos observar la complicación más frecuente fue la insuficiencia cardiaca que estuvo presente en 9 casos (69.2%), seguido del derrame pleural y anemia severa; ambas con 15.4 por ciento. La artritis, la trombosis femoral y el hematoma esplénico tuvieron un 7.7 por ciento cada uno. Cuadro XII. Distribución de las complicaciones de mayor a menor frecuencia. Complicaciones

Frecuencia

(%)

Insuficiencia cardiaca

9

69.2

Derrame pleural

2

15.4

Anemia severa

2

15.4

Artritis

1

7.7

Trombosis femoral

1

7.7

Hematoma esplénico

1

7.7

La estancia hospitalaria tuvo un promedio de 44.38 días, con un rango desde 7 – 132 días. Figura 15. Diagrama mostrando el comportamiento de la Endocarditis Infecciosa durante el periodo 1998-2008

Encontramos que el año de mayor incidencia fue el 2008, con 4 casos (30.8%), luego le siguen el 2005 y 2006; ambos con 3 pacientes (23.1%) y por último el 2002 con 2 pacientes y el 2001 con 1 paciente, para un 15.4 por ciento y 7.7 por ciento respectivamente. Los años 1998,1999, 2000, 2003 ,2004 y 2007 no tuvieron pacientes diagnosticados con Endocarditis Infecciosa incluidos en este estudio, lo que no quiere decir que no los hubiera, solo que estos no cumplieron con los requisitos establecidos para incluirlos. Discusión En los 13 casos reportados de endocarditis infecciosa, los grupos de edades más afectados fueron los de 20-29 años y

en los de 60 o más que en total suman un 61.2 por ciento, a diferencia del estudio realizado por Emiliano, Vargas y Cóste en éste mismo hospital titulado «Incidencia de Endocarditis Bacteriana en el Hospital Dr. Salvador B. Gautier durante los últimos 15 años 1967-1982.» en el cual el grupo más afectado oscilaba entre 10 y 20 años debido a que no hubo criterios de exclusión por edad en ese estudio. 5 El sexo masculino tuvo un predominio sobre el sexo femenino en un 76.9 por ciento de los casos, donde nos aproximamos al estudio de Emiliano, Vargas y Cóste en el que fue de un 86 por ciento de los casos para el sexo masculino.5 La disnea, la tos y la perdida de peso obtuvieron un 61.5, 46.2 y un 30.8 por ciento respectivamente, por lo que hay que hacerlos figurar como síntomas frecuentes en esta patología y señalar que al tener estos pacientes insuficiencia cardiaca (8 pacientes), se explica el por que los síntomas antes mencionados estén presentes. Los demás síntomas registrados fueron dolor muscular, artralgia y palidez con un 23.1 por ciento para cada uno de estos. La ubicación del dolor fue diferente en cada uno de los tres pacientes, la cual, se manifestó en zona lumbar, mialgias generalizadas y parte interna del muslo hasta los ortejos respectivamente. En cuanto a los factores predisponentes las caries dentales (30.8%), procedimientos quirúrgicos (15.4%) y la amigdalitis (15.4%) fueron los hallazgos más frecuentes. Los procedimientos quirúrgicos antes mencionados fueron: una extracción de un marcapaso de bolsillo infectado (7.7%) y reemplazo valvular mitral (7.7%), este paciente presentó endocarditis infecciosa de válvula protésica tardía. Solo 1 paciente tuvo cardiopatía congénita, la cual fue una tetralogía de Fallot (7.7%). La parotiditis fue un hallazgo no esperado, ya que 4 pacientes la presentaron (30.8%) 2 semanas antes de ser diagnosticados con Endocarditis infecciosa; con esto no estamos afirmando que sea un factor predisponente pero el hecho de que a estos mismos pacientes con parotiditis previa se les halla reportado todos los hemocultivos negativos nos hace pensar en una Endocarditis Viral como agente causal. Esto no se pudo demostrar porque el Hospital no cuenta con un Departamento de Virología para estos fines, pero seria prudente que en el futuro se investigue sobre estas posibilidades, en fin, lo agregamos a los resultados ya que su presencia fue considerable. El hallazgo principal al examen físico fue el soplo con un 84.6 por ciento, esto puede deberse a que la mayoría de los pacientes presentaban una cardiopatía de base. Los demás hallazgos relacionados a la endocarditis infecciosa que se encontraron con cifras significativas fueron la taquipnea en 7 pacientes (53.8%) y el edema de miembros inferiores en 4 pacientes (30.8%), los cuales pueden explicarse por la presencia de insuficiencia cardiaca en estos pacientes. Solo un paciente presentó hepatomegalia (7.7%), ésta secundaria a falla cardiaca derecha que éste presento. De los 13 pacientes estudiados 8 tuvieron insuficiencia cardiaca, para un 61.5 por ciento. Estos 8 pacientes cumplieron con los criterios de Framingham para clasificarlos como tales. Según la literatura es frecuente encontrar hemorragia subungueal (hemorragia en astilla), nódulos de Osler, lesiones de Janeway y manchas de Roth, estos signos no estuvieron presentes en los pacientes estudiados. En los pacientes con endocarditis infecciosa incluidos de este estudio, al igual que señala el estudio realizado por Emiliano, Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011 ISSN:

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Vargas y Cóste, en los datos de laboratorio reportaron anemia (92%), aumento de la velocidad de eritrosedimentación (62%), hematuria (61.5%), proteinuria (30.7%) y PCR positiva (57.0%) (mayoría de los casos). No siendo así con el Hemocultivo, ya que con el estudio anterior se obtuvo un alto índice de positivos (77 %), en comparación al nuestro que fue de solo un (15%). La explicación para tan bajo porcentaje de hemocultivos positivos se lo atribuimos a dos factores que pudieron causar este resultado: el primero es el alto consumo de antibióticos por parte de la población sin previa prescripción médica. No obstante a esto, solo en 2 pacientes se reportó que habían tomado antibióticos previos al ingreso y, el segundo factor, es que, en el momento que se estuvo recopilando la información notamos que a una parte de los pacientes solo se les había realizado un hemocultivo, siendo la mayor causa de esto los problemas economicos de los pacientes y a deficiencia hospitalaria, con lo que podemos decir que un solo hemocultivo no concuerda con el protocolo establecido en la literatura (mínimo 2). Los gérmenes aislados en los hemocultivos fueron el Estafilococo aureus y el Estreptococo viridans. En el estudio de Emiliano, Vargas y Cóste se encontraron el Estafilococo aureus, el Estafilococo epidermidis, el Estreptococo β hemolítico y el Enterobacter. 5 Con respecto a la radiografía de tórax, de los 13 casos incluidos en el estudio, a 11 se les realizó la radiografía (84.6%), en la mayoría de los casos (8 pacientes) se describió cardiomegalia (72.7 por ciento de las Radiografías), de las cuales 3 eran leves (37.5%) y 5 severas (62.5%). El resultado fue muy parecido al del estudio anterior ya que se obtuvo un 61.5 por ciento de pacientes con cardiomegalia en comparación con el 64 por ciento obte en el estudio de Emiliano, Vargas y Cóste. 5 En la ecocardiografía pudimos identificar las vegetaciones en las diferentes válvulas, siendo la ubicación mitral y la aórtica las más afectadas, 50 por ciento para la válvula mitral y 25 por ciento para la aórtica, esto corresponde a lo publicado en la literatura. Las válvulas tricúspides y pulmonares solo tuvieron vegetaciones en una ocasión para un 12.5 por ciento cada una. Con respecto a la lesión mitral, la que encabeza la lista de los hallazgos en el ecocardiograma; se dividió: en insuficiencia mitral (76.9%) y doble lesión mitral (7.7%). De estas lesiones mitrales dos (2) fueron únicas (20%) y 8 (80%) estuvieron acompañadas por otra lesión valvular, incluyendo a la doble lesión mitral que estuvo en compañía de una insuficiencia aórtica; con respecto a las lesiones aórticas la más frecuente fue la insuficiencia aórtica que se presentó en 7 pacientes (53.8%). De las cuales el 100 por ciento estuvo en compañía de alguna otra lesión valvular y una doble lesión aórtica (7.7%) que estuvo acompañada de una insuficiencia mitral. La aparición simultánea de insuficiencia aórtica y mitral se vio en 6 casos, lo que equivale a un 85.7 por ciento de las veces. En relación a la insuficiencia tricuspídea, estuvo como lesión única en un solo caso, que fue uno (1) de los dos (2) casos con Endocarditis Infecciosa derecha (20%), en compañía de otra lesión valvular en 4 casos para el 80 por ciento. El otro caso de Endocarditis Infecciosa derecha fue en uno de los dos (2) casos de insuficiencia valvular pulmonar, de las cuales, todas estuvieron acompañadas por otro tipo de lesión valvular (100%). En ningún caso en el que se encontró vegetaciones, éstas se posaron en más de una válvula. El tamaño promedio de las válvulas fue de 4.1 cm. y el rango fue de 0.2-22 cm.

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El ecocardiograma nos puede ser útil para visualizar el tamaño de la vegetación y su posibilidad de asociarse a fenómenos embólicos, lo cual por su tamaño pueda ser de mal pronóstico, también en este estudio se puede evaluar el grado de daño a nivel valvular o en el tabique, secundario al proceso infeccioso. A los pacientes incluidos en este estudio se les instaló una antibioterapia combinada, mayormente a base de Gentamicina (69.2%) y otros antibióticos coadyuvantes. La Gentamicina + Penicilina cristalina fue la combinación más frecuentemente utilizada (38.5%), esta conducta terapéutica se modificaba dependiendo del estado del paciente al momento de llegada al hospital. En el estudio de Emiliano, Vargas y Cóste la terapéutica estaba estructurada a base de Penicilina cristalina más otros antibióticos coadyuvantes. Esta diferencia terapéutica entre ambos estudios es debido a la alta resistencia a los antibióticos que han desarrollado los microorganismos en estos últimos años. 5 Con relación a las complicaciones antes del tratamiento, entre las más frecuentes estuvo la insuficiencia cardiaca (69.2%), derrame pleural (15.4%) y anemia severa (15.4%), solo hubo artritis, trombosis femoral y hematoma esplénico en una ocasión (7.7%). Las similitudes entre nuestra investigación y el estudio realizado por Emiliano, Vargas y Cóste en el Hospital Dr.Salvador B. Gautier fueron la insuficiencia cardiaca como complicación importante y como hallazgo poco frecuente los fenómenos tromboembólicos. 5 En nuestra serie la mortalidad ha descendido, ya que en el estudio realizado por Emiliano, Vargas y Cóste arrojo una mortalidad de un 18 por ciento, en comparación al nuestro de un 14 por ciento, y esto lo atribuimos a dos factores: diagnóstico temprano de la enfermedad y esquema de tratamiento antibiótico más acertado. 5 Conclusión En nuestro medio la endocarditis infecciosa todavía sigue teniendo una alta morbimortalidad a pesar de los adelantos en el campo diagnóstico y terapéutico para esta enfermedad. En este estudio ella constituyó el 0.66 por ciento de los ingresos del Servicio de Cardiología del Hospital Dr. Salvador B. Gautier. Se determinó que aún sigue siendo el sexo masculino el más afectado (76.9%), y el grupo de edad con más casos fue el de 20-29 años y en el de 60 años o más. Con respecto a los síntomas de presentación se pudo apreciar que la fiebre (100%) y los síntomas de insuficiencia cardiaca como disnea (61.5%), tos (46.2%) y perdida de peso (30.8%) son sumamente importantes para sospechar esta patología. En lo que se refiere a los hallazgos del examen físico el más sobresaliente fue el soplo (84.6%) y luego la taquipnea (53.8%), edema de miembros inferiores (30.8%) y taquicardia (23.1%). Con lo que las manifestaciones cardiacas ocupan un primer plano. Hubo un bajo porcentaje de los hemocultivos positivos en los pacientes diagnosticados con endocarditis infecciosa que no coincide con lo descrito en la literatura. En relación a los microorganismos aislados, el Estafilococo aureus y el Estreptococo viridans, podemos decir que siguen siendo muy frecuentes en esta patología. En el estudio realizado por Emiliano, Vargas y Cóste en el Hospital Dr. Salvador B. Gautier en el periodo 1967 – 1982 se obtuvo una población de 22 pacientes diagnosticados con endocarditis infecciosa, en nuestro estudio solo se incluyó

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13 pacientes por los motivos antes mencionados, los cuales llenaron los criterios de Duke, pero la población real admitida a este hospital fue de 35 pacientes, con lo que se observa un incremento en el numero de los pacientes en los últimos 10 años. Este aumento de pacientes diagnosticados con endocarditis infecciosa puede deberse al aumento poblacional registrado en la Republica Dominicana, a mejores instrumentos diagnósticos para esta enfermedad y al aumento de los procedimientos invasivos. 5 La endocarditis bacteriana es una enfermedad en la que la acción antibacteriana del medicamento es crítica, y es proporcional a la concentración sérica continua, por lo que las recomendaciones de tratamiento antimicrobiano incluyen en casi todos los casos terapia combinada. El manejo terapéutico que se usó con mayor frecuencia al momento del ingreso fue Gentamicina + Penicilina Cristalina. La complicación que más se presento antes del tratamiento fue la insuficiencia cardiaca (69.2%). En nuestra serie la mortalidad ha descendido, ya que en el estudio realizado por Emiliano, Vargas y Cóste arrojo una mortalidad de un 18 por ciento, en comparación al nuestro de un 14 por ciento, y esto lo atribuimos a dos factores: diagnóstico temprano de la enfermedad y esquema de tratamiento antibiótico más acertado. Bibliografía 1. Deffer-Colón O, Lasose-Castillo JL, Pimentel RD, LópezMateo M. Patrón cambiante de la endocarditis infecciosa en el Hospital de niños “Dr. Robert Reid Cabral”, durante el periodo enero 1973-diciembre 1992. Rev Cien Cult UNIBE 1992; 4(1-2): 53-61. 2. Miró-Meda JM y Fernández-Guerrero ML. Tratado SEIMC de enfermedades infecciosas y microbiología clínica, Madrid (España): Editorial médica panamericana, 2006: 1293-1312. 3. Estevez-Salcé RA, Nuñez-Martínez GJ, Beltré-Ruiz MF, Pichardo-Muñiz JL, Martínez Silfa JA. Endocarditis infecciosa. Rev UCEMED 1982; 2(1): 19-22. 4. De Rosa A, Botvinik G, Kausfman S y Rigou D. Endocarditis infecciosa y drogadicción. Rev Medic Buenos Aires 1994; 54(3): 193-198. 5. Emiliano E, Vargas-Andelis HB, Cóste-Hernández JJ. Incidencia de Endocarditis Bacteriana en el Hospital Dr. Salvador B. Gautier durantes los últimos 15 años 19671982. [Tesis de grado]. Santo Domingo (Rep.Dom): Universidad Autónoma de Santo Domingo (UASD); 1982. 6. Mylonakis E, Calderwood SB. Infective Endocarditis in Adults. N Eng J Med [publicación periódica en línea] 2001 noviembre [fecha de acceso 3 de septiembre de 2008]; 345(18): 1318-1330. Disponible en URL: 7. http://content.nejm.org/cgi/content/short/345/18/1318 8. Sánchez-David C. Endocarditis infecciosa. 2007 agosto 1. Disponible en URL: http://www.aibarra.org/Guias/7-1. htm 9. HURST. El corazón, 10ma ed., Madrid (España): 10. McGraw Hill Interamericana de España; 2002: vol. 2: 21532185. 11. Kumate J, Gutiérrez G, Muñoz O, Santos-Pruneda JI. Manual de infectología clínica, 15va ed., DF (México): Méndez editores; 1998: 553-558. 12. Harrison TR. Principios de medicina interna, 16ava ed.,

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MANEJO DIAGNÓSTICO Y QUIRÚRGICO DEL ESTREÑIMIENTO CRÓNICO Y COLON IRRITABLE Dr. Heriberto Rodríguez Bonet 1

Resumen Introducción: El estreñimiento crónico y el colon irritable son dos causas muy frecuentes de consulta medica tanto en los países desarrollados como en los llamados en desarrollo o sub-desarrollados, con este artículo tenemos la intención de mostrar la eficacia de los estudios de imágenes y un método de tratamiento quirúrgico que empleamos para su corrección cuando están asociados con Ciego Móvil, lo que ocurre en muchos de estos casos . Método : Analizamos mediante estudio retrospectivo y prospectivo la utilidad de la cecografía y la cecocolografía secuencial como parte importante del manejo diagnóstico del estreñimiento crónico y el síndrome de colon irritable, así como la cecopexia en el tratamiento quirúrgico de estas afecciones en 275 pacientes, diagnosticados con Estreñimiento Crónico y Colon Irritable, con Ciego móvil detectado mediante Cecografía y la Cecocolografía secuencial, operados previo consentimiento informado, en el período comprendido entre febrero 1999 y febrero 2011en el Centro Médico Antillano, Hospital Padre Billini y otros Centros de Santo Domingo, República Dominicana. La técnica quirúrgica realizada fue la Cecopexia. Resultados: A los 275 pacientes le realizamos estudio radiográfico para verificar la presencia de ciego móvil asociado, a 121 cecografía y a 154 cecocolografía secuencial, en todos los casos fueron útiles para el planteamiento quirúrgico como tratamiento, observamos que la cecografía es útil para detectar la presencia de alguna de las variedades de ciego móvil, con la cecocolografía secuencial se pudo diagnosticar alteraciones del tránsito y otras afecciones en el colon. previo consentimiento informado llevamos a cabo el tratamiento consistente en una Cecopexia, con este procedimiento quirúrgico se resolvió el problema del estreñimiento crónico en más del 83% de los pacientes y desaparecieron o mejoraron de los síntomas asociados entre un 75 a 94% de los casos. Conclusión: La cecocolografía secuencial es superior a la cecografía puesto que tiene un abanico más amplio de hallazgos como son la variedad de estreñimiento en algunos casos y la presencia de alteraciones anatómicas del resto del colon o asociadas con el estreñimiento crónico. La cecopexia es un procedimiento sencillo, de escasa morbilidad que resuelve el problema del estreñimiento crónico y corrige o mejora en gran medida las molestias del colon irritable. Palabras Clave: Estreñimiento crónico, Colon irrtable, Cecografía, Cecocolografía Secuencial, Ciego móvil, Cecopexia. 1 Cirugía General. Cirugía Oncológica. Cirugía Laparoscópica. Profesor Universidad Autónoma de Santo Domingo, Hospital Docente Padre Billini. Centro Médico Antillano, [email protected], ZP 11109. República Dominicana Médico Cirujano, Universidad Autónoma de Santo Domingo (UASD).

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Abstract Background: Crónical irritablebowel syndrome and constipation are two very common causes of medical consultation in both developed and developing so-called underdeveloped or, in this article we intend to show the efficacy of imaging studies and a method of employ surgical treatment for correction when associated with Movile cecum, which occurs in many of these cases. Method: We analyzed by retrospective and prospective study the utility of the cecography and secuential cecocolography an important part of management and diagnosis of constipation Cronical irritable bowel syndrome and the cecopexy in the surgical treatment of these diseases in 275 patients diagnosed with constipation and Cronical Irritable bowel syndrome, With telefonino cecum detected by the secuential Cecocolograhy Cecography and operated informed consent, in the period between February 1999 and February 2011en West Indian Medical Center, Hospital Padre Billini and other centers of Santo Domingo, Dominican Republic. The surgical technique was the Cecopexy. Results: In 275 patients the radiographic study he conducted to verify the presence of telefonino associated cecum, 121 and 154 sequential cecography cecocolografía, in all cases were useful for surgical planning for treatment, we observed that the cecography is useful for detecting the presence some of the varieties of telefonino cecum, with cecocolography secuential could diagnose disorders traffic and other conditions in the colon. informed consent we conducted a treatment consisting Cecopexy with this surgical procedure resolved the problem of chronic constipation in more than 83% of patients and disappeared or improved symptoms associated between 75 to 94% of cases. Conclusions: Secuential cecocolography exceeds the cecography since it has a wider range of findings such as the variety of constipation in some cases and the presence of anatomic abnormalities of the rest of the colon or associated with constipation crónical. The cecopexy is a simple procedure with low morbidity that resolves the problem of chronic constipation and corrects or greatly improves bowel discomfort of irritable syndrome. Key words: Chronic Constipation, Irritable Bowel Syndrome, Cecography, Secuential Cecocolography, Mobile cecum, Cecopexy.

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INTRODUCCIÓN El estreñimiento crónico , enfermedad o síntoma difícil de definir por el efecto de la interpretación subjetiva de los pacientes1 y el colon irritable son dos causas muy frecuentes de consulta medica tanto en los países desarrollados2 como en los llamados en desarrollo o sub-desarrollados El estreñimiento en la actualidad y a grandes rasgos, viene definido por la disminución de las deposiciones, dos deposiciones por semana o menos, que definen fundamentalmente el llamado “estreñimiento de transito lento” , la excreción fecal se correlaciona con el tiempo de tránsito colorrectal 3, pero la frecuencia de deposiciones no es por sí sola un criterio suficiente para imponer la etiqueta diagnóstica de estreñimiento, ya que muchas personas estreñidas describen una frecuencia normal de la defecación, pero se quejan de molestias subjetivas, como esfuerzos excesivos, plétoras en la parte baja del abdomen, sensación de evacuaciones incompletas o de expulsar heces muy duras,esta dificultad para la evacuación corresponde al llamado “estreñimiento de salida” La forma y la consistencia de las heces suelen guardar una estrecha relación con el tiempo transcurrido desde la defecación anterior, cuando el transito es lento hay heces duras o en forma de bolas, las heces en bolas pequeñas son más difíciles de expulsar que las grandes, pujos inusuales pueden ser requeridos para la defecación4,5. El estreñimiento crónico de salida es sin duda el más común, y se define como aquél en el que no existe una causa orgánica evidenciable y que se prolonga por un período largo de tiempo, habitualmente superior a las doce semanas. Estos pacientes suelen presentar diversas alteraciones de la motilidad colorectal, así como diversos factores dietéticos, físicos y socioculturales que modulan y condicionan su sintomatología. Los conceptos antes expuestos son los que tomamos en cuenta clínicamente para la impresión diagnóstica de Estreñimiento Crónico (EC), otros fundamentos como los Criterios de Roma6,7,8,9,10,11, con sus diferentes modificaciones no nos convencen en cuanto a su utilidad en clínica e interpretación por los pacientes. La prevalencia va aumentando con la edad y es entre 2, 3 y 6 veces mayor en el sexo femenino12 y el pronóstico se considera malo puesto que solo 1 de cada 34 personas está libre de síntomas dos años después13. En 1908 el eminente cirujano Max Wilms14, descubridor del Nefroblastoma, tumor que lleva su nombre, asoció la movilidad anormal del Ciego, con procesos dolorosos abdominales y el estreñimiento, pero su comprobación y solución con la Cecopexia o fijación del Ciego y la aparición del tema en libros de texto15, no evitaron que esta práctica fuera abandonada por la falta de un soporte teórico, hasta 1985 cuando el Dr. Fernando Padrón de las Palmas de Gran Canarias16, redescubrió accidentalmente esta afección al haber operado a dos pacientes femeninas , por dolores intensos de abdomen, sin diagnóstico alguno y al observar un Ciego con mucha movilidad, le hizo pensar que la causa del dolor de dichas pacientes, fuera producida por vólvulos recurrentes del Ciego, por lo que les realizó sendas Cecopexias, poco después se enteró de que padecían de estreñimiento crónico y que mejorado notablemente del mismo. Todo esto le hizo pensar a Padrón de una posible asociación entre Ciego Móvil y Estreñimiento y se dedicó a revisar literatura antigua, hasta llegar a Max Wilms. En 1987, tras encontrar un

trabajo de Koch y cols17, en el que refirieron el hallazgo de disminución en la circulación sanguínea de los Péptidos Intestinales Vasoactivos (VIP) encontraron relación entre una reducción en sus niveles de en la muscularis externa de la pared del colon descendente en pacientes con estreñimiento crónico idiopático y una secreción inadecuada en pacientes con estreñimiento crónico y que presentan un ciego ubicado por debajo de su sitio habitual y con movilidad. Milner y cols.18 ratifican el hallazgo al localizar dicha reducción específicamente en la zona del plexo mientérico de Auerbach, lo que lleva a pensar que en el estreñimiento idiopático una concentración anormalmente baja de VIP podría correlacionarse con un exceso de segmentación y propulsión reducida, Padrón comprobó luego, que existía una diferencia en los niveles de VIP entre los pacientes portadores de Ciego Móvil antes y después de la operación de Cecopexia16. Debido a su distribución en las neuronas y a su rápida inactivación en la circulación se ha llegado a considerar al VIP más un neurotransmisor o un neuromodulador que una hormona circulante. Se ha propuesto que el VIP puede también actuar sobre las células adyacentes de forma paracrinas, es decir, como una hormona de actuación local. 19,20 . En opinión del Dr. Charles H. Mayo, compartida por el Dr. Padrón16, el ciego móvil se debe a una laxitud de la fascia de coalescencia del ciego y colon derecho. El Colon Irritable o Síndrome de Intestino Irritable es un trastorno motor definido clínicamente por alteración del hábito evacuatorio, dolor abdominal y ausencia de patología orgánica demostrable, aspectos sicológicos y situaciones estresantes inciden en los síntomas de este que representa uno de los trastornos gastrointestinales más frecuentes y menos comprendidos y se caracteriza fundamentalmente por la presencia de un cuadro de dolores abdominales acompañados de diarreas, estreñimiento o ambos alternando El Dr. Padrón16 ha popularizado un estudio radiográfico simple para diagnosticar la presencia de ciego móvil, al que llamó cecografía, mediante el cual se le da a tomar unos 30 – 40 g de polvo de sulfato de bario disuelto en un vaso de agua y se ingiere 10 horas antes de realizar dos tomas de Rx una acostada en posición de decúbito con inclinación de 45 grados y la cabeza abajo y la otra en posición de pie, aunque el no lo explica en su libro, entendemos que las radiografías deben hacerse a las diez horas basado en que la velocidad del tránsito en el intestino delgado es de 1 cm por minuto y como la longitud promedio de este es de 620 cm, a las diez horas debe estar el contraste en el ciego. De acuerdo con la relación entre la imagen de la toma en posición del ciego en decúbito y su descenso en la de bipedestación,fig 1, el ciego móvil se clasifica en tres tipos : Tipo I.- El ciego en decúbito se halla en una situación anatómica normal, produciéndose un descenso del mismo en la bipedestación. Tipo II.- El ciego en decúbito está por debajo de su situación normal y desciende en posición de pie. Tipo III.- El ciego se halla en el fondo pélvico tanto en decúbito como en bipedestación

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Fig 1.- De izquierda a derecha, Cecografías de tres pacientes con estreñimiento crónico y ciego móvil tipos I, II y III respectivamente.

Con el Dr. Ahmed Guzmán, cirujano coloproctólogo cubano, quien ha popularizado en América Latina el conocimiento sobre el ciego móvil y la importancia de la cecopexia, tuve la oportunidad de estudiar una de nuestros pacientes y le realizamos también una toma radiográfica en posición de decúbito supino a las 24 y a las 48 horas , lo que nos permitió visualizar, además del ciego móvil, la presencia de un colon izquierdo espástico,fig 2. Esta enferma tenía varios años manejándose como un colon irritable diagnosticado por su gastroenteróloga, a partir de ahí sugerimos y hemos planteado en varios eventos la modificación al estudio y a su nombre, llamándole Cecocolografía secuencial; ya que, en casos necesarios, realizamos también una toma radiográfica en decúbito supino a las 24, 48 y hasta 76 horas o más; lo que nos ayuda con la confirmación de tránsito lento y al darle seguimiento al contraste observar las características del colon izquierdo y recto.

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Fig 2.-Cecocolografía secuencial en una paciente con Colon irritable y ciego móvil, con una toma en posición de decúbito 37 horas después de ingerido el contraste.

Esto nos ha permitido diagnosticar, con la técnica de cecocolografía secuencial dos casos de megarrecto en pacientes con Antecedentes de estreñimiento crónico a los que le habíamos diagnosticado ciego móvil varios años antes,fig3. Esta condición, megarrecto y megadolicocolon ya ha sido descrita como una posible consecuencia a largo plazo del ciego móvil, por el Dr. Ahmed Guzmán21 Fig 3.-Cecocolografía secuencial que realizamos a un paciente de 22 años de edad al que con estudio similar le habíamos diagnosticado un ciego móvil tipo II y sus padres no autorizaron la cirugía. En este estudio efectuado 7 años después ya presenta también un megarecto, el cual se evidenció en una toma en decúbito tres días después de la ingestión del contraste( imagen de la derecha). ENFOQUE QUIRURGICO En el estreñimiento de tránsito lento que no dependa de obstáculos para la defecación se ha indicado por mucho tiempo la colectomía con ileoproctostomía y hasta la cecoproctostomía, soluciones quirúrgicas que han sido bastante agresivas. Desde 1999 hemos estado realizando el método quirúrgico de la cecopexia con mucho éxito de curación del estreñimiento. Se ha reportado beneficio con este procedimiento quirúrgico Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011 ISSN:

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en el colon irritable16, lo que hemos observado casos asociados con ciego móvil que hemos operado.

Cuadro1. Cuadro1.- Casos operados por estreñimiento crónico o colon irritable, con ciego móvil. Febrero 1999 – Febrero 2011, Distribución. Diagnóstico

No. pacientes

Estreñimiento crónico

 

 

 

Colon irritable

 

Con estreñimiento crónico

30

Sin Estreñimiento Crónico

6

TOTAL

La técnica quirúrgica de cecopexia fue la Cecopexia, con abordaje a través de una pequeña incisión en la parte inferior de fosa ilíaca derecha o por vía laparoscópica. Inicialmente empezamos realizando la técnica descrita por el profesor Padrón, el fija el ciego a la pared lateral a partir del nivel de la cresta ilíaca con dos planos de sutura continua de unos 5 a 6 cms, primero fijando la cintilla posterior y luego también a la pared lateral y en sutura continua la cintilla anterior, al observar que algunos pacientes presentaban dolor abdominal tipo cólico en fosa ilíaca derecha y otros, cuadros ligeros de distensión, pensamos que el doble plano al retraer o girar un poco el ciego a la derecha podría angular en cierto el ileon terminal en su llegada a la válvula, razón por la que modificamos la técnica y le aplicamos solo sutura de fijación a la cintilla o tenia posterior, en los primeros casos con sutura continua con material no reabsorbible, fig 4, pero luego abandonamos la sutura continua y damos 5 o 6 puntos de sutura interrumpida. Fig 4.- Cecopexia. Modificación de la técnica de Padrón, que nosotros realizamos, mediante un solo plano de sutura en la cintilla posterior. Material Y Metodo Analizamos mediante estudio retrospectivo y prospectivo la técnica diagnóstica y el manejo quirúrgico de 275 pacientes, diagnosticados con Estreñimiento crónico (EC) y Colon Irritable (CI), en el período comprendido entre febrero 1999 y febrero 2011. Los criterios empleados para catalogar a los pacientes como estreñidos crónicos fueron, que por más de tres meses cumplieran con una o más de las siguientes condiciones : 1.- Defeca menos de tres veces / semana 2.-Defeca con dificultad 3.- Sensación de defecación incompleta 4.-Deposiciones en forma de bola 5.- Heces duras Se realizaron dos técnicas diagnósticas, la Cecografía en 121 pacientes y la Cecocolografía secuencial en 154. Resultados Y Consideraciones En el período comprendido entre febrero de 1999 y febrero 2011 operamos 275 pacientes, afectados de estreñimiento crónico o colon irritable, portadores todos de ciego móvil.

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275

Como se puede observar en el cuadro 2, la mayoría de los pacientes, 83%, presentaban ciego móvil tipo II o III y la cecocolografía tiene un mayor espectro diagnóstico que la cecografía Cuadro 2.- Distribución de hallazgos en la cecografía y cecocolografía n=121

n=154

Hallazgos

Cecografía

Cecocolografía secuencial

Ciego móvil Tipo 1

22

24

Ciego móvil Tipo 2

55

76

Ciego móvil Tipo 3

44

54

Ptosis de colon Transverso

13

43

Tránsito Lento

0

103

Aspecto espástico colon 0 izq.

12

Megarecto

2

0

81% de los pacientes tenían edades comprendidas entre los 21 y los 60 años cuadro 3. Los rangos fueron de 12 y 76 años respectivamente. Cuadro 3.- Distribución de los casos operados, según grupos de edades Edades

No.

%

> 20

10

3.6

21 - 30

69

25.1

31 - 40

74

26.9

41 - 50

80

29.1

51 - 60

27

9.8

61 - 70

9

3.3

>70

6

2.2

Total :

275

100.0

245 pacientes son de sexo femenino y 30 masculinos, para una relación 8.2:1 .

ARTICULO DE REVISIÓN

Los rangos de duración de la afección en los casos de estreñimiento crónico fueron de 2 a 30 años y en el colon irritable de 4 a 25 años. 70 % de los pacientes habían acudido a consulta y manejo diagnóstico y terapéutico con uno o más gastroenterólogos, 88 % había sido manejados por especialistas de áreas clínicas, quienes les habían realizado estudios endoscópicos y otros de imágenes. Las condiciones presentes para el diagnóstico clínico de estreñimiento, las relacionamos con los recursos que llegaron a emplear durante su padecimiento, para poder defecar; antes de ser operados por nosotros, cuadro 4. De los 275 pacientes 261 refirieron haber recurrido el empleo de algún tipo de ayuda para defecar. 84.3% de ellos ingerían con mucha frecuencia fibras, 43.7% empleaban laxantes y 29.9% debían ponerse enemas periódicamente con los mismos fines. Cuadro 4.- Condiciones de deposiciones y recursos para poder defecar n=261

más importante es que 85.4% de los pacientes, que defecaron por primera vez entre 1 y 10 días después de la cirugía siguieron defecando con una frecuencia normal posteriormente, cuadro 5. 14% de los operados, 39 pacientes, defecaron por primera vez tardíamente en el postoperatorio y aunque mejoraron su frecuencia defecatoria posteriormente, presentaron una evolución tórpida durante los primeros meses. Cuadro 5.- PRIMERA DEPOSICIÓN EN EL POSOPERATORIO Período postoperatorio No. %

   14%

CONDICIONES RECURSOS No.

Fibras Laxantes

Enemas

≤3 días

3

3

0

0

4 - 6 días

14

11

3

0

7 - 9 días

19

14

8

0

10 - 12 días

39

29

16

6

13 - 15 días

24

21

18

11

16 - 18 días

12

12

12

12

19 - 21 días

12

12

12

12

≥22 días

8

8

8

8

Heces duras

42

36

19

8

5

Heces en forma de 31 bolas

29

18

6

Defeca con dificultad

57

45

261

220

TOTALES

114

78

POSTOPERATORIO 221 pacientes, 80,4% expulsaron gases dentro de las primeras 48 horas del posoperatorio, el resto, 19:4 % lo hizo entre el tercer y el cuarto día La primera deposición después de la cecopexia ocurrió en la mitad de los pacientes dentro de los primeros 5 días, pero lo

70

25.5

 

3 a 5 días

93

33.8

 

5 a 7 días

53

19.3

85.4%

8 a 10 días

20

7.3

 

11 a 13 días

14

5.1

≥14 días

25

9.1

Total

275

100.0

83.2% de 268 de los pacientes sometidos a la intervención quirúrgica de la cecopexia , seguidos durante un período de 6 meses a 2 años presentaron una frecuencia normal de deposiciones por semana, Cuadro 6.

Frec. Deposiciones

15

0 a 2 días

Cuadro 6.- Seguimiento .6 meses a 2 años después de la cirugía n= 268 pacientes No. De deposiciones No. por semana Pacientes

%

1

0

0

2

17

6.3

3

28

10.4

 

4

27

10.1

 

52

19.4

83.2%

6

54

20.1

 

7

76

28.4

 

≥8

14

5.2

 

Total

268

100

Comparando la evolución de los síntomas asociados, después de la cirugía, de nuestros pacientes con los primeros 100 casos reportados por el profesor Padrón16, observamos que las cifras son cercanas en los casos de desaparición y mejoría de los mismos, aunque hay una diferencia ligeramente superior en los síntomas mantenidos en nuestra serie, cuadro 7.

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Cuadro 7.- Evolución de los síntomas asociados tras la cecopexia Dr. H. Rodriguez Bonet ( 275 casos )

Dr. Fernando Padrón (primeros 100 casos)

Desapareció

Mejoró

Mantenido

Desapareció

Mejoró

Mantenido

Síntoma

No.

%

%

%

No.

%

%

%

Cefalea

137

89.1

8.8

2.2

75

90.7

9.3

0

Dolor abdominal

95

94.7

5.3

0

26

92.3

7.7

0

Distensión Abdominal 68

89.7

8.8

1.5

61

95.1

4.9

0

Meteorismo

66

92.4

7.6

3

74

97.3

2.7

1

Insomnio

59

72.9

20.3

6.8

43

79.1

18.6

1

Hipermenorrea

28

75

17.9

7.1

27

81.5

14.8

0

Irritabilidad

55

83.6

16.4

0

Caída del pelo

53

79.2

15.1

5.7

49

83.7

16.3

0

Frialdad distal

36

75

22.2

2.8

75

86.7

13.3

0

Acne

32

75

21.9

3.1

Halitosis

8

87.5

12.5

0

Síndrome Dispéptico

7

71.4

14.3

14.3

Tomado del libro: El Estreñimiento es una enfermedad16. 30 pacientes, 10.9%, de los 275presentaron dos tipos de complicaciones postoperatorias, 16 desarrollaron cuadros seudo-obstructivos y 14 presentaron seromas. 41 pacientes, 14.9 % molestias posoperatorias caracterizadas por dolor abdominal o distensión abdominal en el período postoperatorio. La estadía hospiatalaria en el 93% de los pacientes fue de 24 horas. No se presentó mortalidad postoperatoria en ningún caso. Conclusión A nuestro entender la cecocolografía secuencial debe sustituir a la simple Cecografía, pues además de la detección de la presencia de ciego móvil cubre un mayor espectro diagnóstico en pacientes portadores de estreñimiento crónico y en el síndrome de colon irritable. Basado en nuestra experiencia, sumada a la del prof. Fernando Padrón en España y el prof. Ahmed Guzmán en Cuba, consideramos que en los pacientes con estreñimiento crónico y en el colon irritable asociados con ciego móvil, la cecopexia es la opción quirúrgica ideal, menos agresiva y de mejores resultados. Bibliografía 1.-García-Granero X E y Minguez P, E. Estreñimiento crónico. En Cirugía AEC, Asociación Española de Cirujanos, 2da edición, Editorial médica panamericana, Madrid, 2010:535 2.-Sonnenberg A, Koch IR. : Physician visits in the United States for constipation: 1958 to 1986. Dig Dis Sci 1989, 34: 606-611. 3.- Rendtorff R, Kashgarian M. Stool patterns of healthy adults males. Dis. Colon Rectum 10:222, 1967 4.-Talley NJ, Zinsmeister AR, Van Dicke C, Melton J.

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ARTICULO DE REVISIÓN

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PROTOTHECA WICKERHAMII INFORME DE UN CASO UNGUEAL Y REVISIÓN DE LITERATURA Licda. Salcedo Inoa, Noris,1 Dra. Cabrera Castillo Sandra2

Resumen El incremento cada vez mayor de aislamientos de algas incoloras del género Prototheca en materiales biológicos, es cada vez más importante. Se han descrito casos en piel así como produciendo infección sistémica, siendo P. wickerhamii el alga mas común en humanos. Se presenta el caso de una paciente Dominicana, con Onicolisis de uña  del primer dedo de pie izquierdo, la cual fue tratada con éxito con Terbinafina. Se estudian el comportamiento nutricional con Metodos semiautomaticos, asi como las características de sensibilidad de este microorganismo a diferentes antifungicos. Se destaca la advertencia a los profesionales de la salud por la facilidad de confusión de estos microorganismos con las levaduras, así como la importancia de realizar un diagnostico clínico diferencial el cual repercute en la instalación de un tratamiento adecuado. Palabras-claves: Alga, Protothecosis ungueal, Terbinafina Antecedentes La protothecosis es una infección que puede ser primaria u oportunista, causada por un alga del género Prototheca, la cual no produce clorofila con morfología parecida a las levaduras con las cuales pueden confundirse, siendo su principal característica la producción de células redondas o esporangios, identificándose las especies con los mismos métodos utilizados para las levaduras. Ha sido aislada de de gran variedad de fuentes ambientales, incluyendo plantas, suelos húmedos, fango, arroyos, aguas potables, pisos de graneros etc. Son microorganismos cosmopolitas, aunque son más abundantes en áreas geográficas de clima templado. Mildred Feo aislo 5 cepas en un lapso de cuatro años, de un total de 320 muestra en raspado vulvar,tinea corporis, secrecion de oido, pliegues de mano y onicopatia enespecifica (1) Las especies mas comunes en humanos y animales son P. wickerhamii y P. Zopfii, respectivamente, aun existen otras tres especies mas: P. moriformis, P. stagnora y P. filamentosa. Prototheca spp. ha sido descrito en muchos animales, principalmente produciendo mastitis bovina ( 1-5), generalmente en granjas lecheras. En Santo Domingo, República Dominicana, hemos encontrado dos casos de

Abstract The increase of Prototheca achloric algae isolations in biologic materials is becoming more and more important. Cases of skin affections have been found, as well as causing systemic infections, being P. wickerhamii the most common algae in humans. Reported case of a Dominican female with Onicolisis nails on the big toe of her left foot, which was treated successfully with Terbinafina. The characteristics of the algae are being studied: nutritional behavior, with semiautomatic methods, and sensibility to different drugs. We highlight the warning to health professionals to be careful not to confuse these microorganisms with leavenings, and the importance of obtaining a differential diagnosis which could result in the correct treatment. Keys words: Algae, Ungueal protothecosis, Terbinafina

P. zopfii produciendo mastitis bovina, siendo necesario el sacrificio de los animales infectados por la poca sensibilidad del microorganismo a los antifúngicos (5). En el ser humano se han implicado en infecciones cutáneas colonizando piel humana, pliegues de las manos, región vulvar, en onicopatias, oído, infecciones de herida quirúrgica, en gastroenteritis, tracto respiratorio, hígado, sangre, meninges etc. De acuerdo a diferentes autores la mitad de los casos de Protothecosis producen infección cutánea, los cuales ocurren con más frecuencia en individuos inmunocompremetidos por terapias con corticoides, AIDS, malnutrición, enfermedades renales o hepáticas, cáncer, o desordenes autoinmune. La mayoría de las veces las lesiones son en aéreas expuestas por traumatismo, resultando nódulos, pápulas o una erupción eczematoidea, observándose tres formas clínicas: 1) Cutánea, 2) Subcutánea 3) La forma diseminada. En individuos sanos la infección es localizada y curable, pero los casos de enfermedad diseminada en individuos severamente inmunocompremetidos puede ser fatal. (1, 3,4) En los últimos años esta infección ha incrementado su importancia en medicina Humana, siendo en Estados Unidos la Protothecosis una infección rara con solo 100 casos

1 Prof. Investigadora, Decanato de Investigacion Academica, UNIBE. Encargada de la Sección de Micología, del Laboratorio Clinico del HGPS. Rep. Dom. 2 Coordinadora del Departamento de Dermatología Hospital General de la Plaza de la Salud (HGPS). Rep. Dom.

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ARTICULO DE REVISIÓN

reportados en humanos al 2007, se observa mas en pacientes inmunocomprometidos y la incidencia mundial al 2010 es de 117 casos relatados con un 66%, 19% y 15% asociados a infecciones cutaneas, sistemica y bursitis, respectivamente, desde el primero hallazgo en África en 1964 (1, 9).La protothecosis afecta a individuos jovenes alrededro de 30 anos o a temprana edad , por lo que se han reportado casos en pediatria. El tratamiento puede ser variable, obteniéndose éxitos con antibacterianos sistémicos y antifúngicos como Anfotericina B, y azoles (Itraconazole, Fluconazol y Ketoconazol), otros recomiendan extirpación quirúrgica de la lesión, terbinafina, ketoconazol oral, Anfotericina B intravenosa, con o sin tetraciclina oral. (6-14).

Fig. #1 paciente antes del tratamiento

Caso clínico: Se presenta el caso de una paciente procedente de la Ciudad de Santo Domingo, Distrito Nacional, a las dos semanas del mes de Abril del 2010, de 32 años de edad, oficios administrativos, siempre usando zapatos cerrados, no diabética, VIH negativa, no hipertensa, no acostumbra a andar descalzo, con Onicolisis subungueal distal de uña del primer dedo pie izquierdo,Fif. # 1, con los Antecedentes de anemia, exceso de peso, tratada por un nutricionista, además con vaginitis recurrente por cándida con varios meses de evolucion, tratada con diferentes antifungicos.

Fig #2 Crecimiento al 5to dia de P. wickerhamii en Sabouraud a 25-30° C

Métodos de diagnostico de laboratorio Se realizo un examen microscópico al estado fresco del material obtenido por raspado ungueal de la uña en preparaciones montadas con solución hidróxido de potasio al 20%, mostró la presencia de esporangios (endosporas) color hialinos en forma de rueda de timón con células múltiples en su interior. Se cultivo la muestra en Sabouraud dextrosa agar, obteneindose a los seis dias un crecimiento color crema, parecido a levaduras del genero Candida fig # 2, que al ser examinado al microscopio con la coloracion de Azul de lactofenol se observaron la tipicas celulas compatibles con Prototheca spp.Fig.# 3. La especie se identifico con el sistema cualitativo y semiautomático API ID 20C Aux de Biomerieux con un 89.0% de confiabilidad como Prototheca wickerhamii. Además se realizó la prueba de sensibilidad in Vitro por el método ATB fungus 3, de Biomerieux, resultando sensible a: Anfotericina B y Voriconazol, resistente a Itraconazol y Fluconazol y con actividad intermedia a la 5 Flurocitocina.

Fig. # 3: esférulas típicas de Prototheca, teñidas con solución de de azul de Lactofenol Procedentes de cultivos en (SDA)

Tratamiento Se le aplico Terbinafina en forma oral una vez por día durante dos meses con lo cual se logro la desaparición completa de la lesión al completar las 6 semanas el tratamiento. Fig. #4 después del tratamiento Comentarios: El caso presentado constituye el segundo en el Hospital de La Plaza de la Salud, perteneciente a Prototheca wickerhamii en humano. La presentación del caso alerta sobre la existencia de esta patología en nuestro medio, hecho que podría derivar del uso de aguas contaminadas acumuladas en embases no clorinados para el uso domestico, la hiperhidrosis y uso de calzados cerrados por largo tiempo, (como es el caso de nuestra paciente), y el Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011 ISSN:

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uso de drogas inmunosupresoras, glucocorticoides, tanto por via oral como topicas, andar descalzo en lagos, rios y arroyos, en arena de playas y aun en el agua de la llave. Las especies de Prototheca han sido cultivadas de heces de animales del suelo y gran variedad de otros recursos (18) La realización del estudio Micològico es rápida aun requiere de experiencia por los técnicos de laboratorio para no dejarse confundir ya que la morfología macroscópica de esta alga del género Prototheca es muy parecida a levaduras del genero Cándida en los medios comunes usados en Micologia (15, 16,17). Debemos aclarar que P. wickerhamii es trehalosa positiva a diferencia de las demás especies, teniendo las mismas características bioquímicas que Cándida glabrata, por lo que los paneles de identificación para levaduras no son aconsejables, o solo reportan un porcentaje de confiabildad bajo, siendo su morfología microscópica la característica mas relevante para su identificación.observa El Crecimiento de colonias en el medio de Sabouraud, parecidas a levaduras compatibles con Prototheca wickerhamii fue confirmado (el 30-4-10), con al método API 20 Aux de bioMérieux, France y la sensibilidad antifungica con el método ATB fungus 3, resultando sensible a: Anfotericina B, y Voriconazol, resistente a Itraconazol y Fluconazol y con actividad intermedia a la 5 Flurocitocina. El tratamiento con el antifúngico Terbinafina no esta incluido en este panel ATB fungus 3, pero se decidio utilizarse en esta paciente por la experiencia previa de la Dra. Cabrera en el primer caso, ademas fue donado por una casa Farmaceutica, a lo que podemos concluir que es un medicamento efectivo y permite una curación completa de la enfermedad en menos del tiempo esperado, Fig. # 4, debiendo monitorearse la posible recurrencia y los efectos colaterales los cuales no se presentaron en nuestra paciente. Referencias 1. Feo M. Cinco cepas de  Prototheca  de origen humano. Mycopathologia vol.46, No.1, 53-59. Disponible en www. springerlink.com/index/K4V6671225764J6T.pd1972 2. Matsuda T, Matsumoto T. Protothecosis: a report of two cases in Japan and a review of the literature. Eur J Epidemiol 1992; 8(3):397-406 3. Expedito K.A. Camboim; Patrícia B. Neves; Felício Garino JúniorI; Josemar M. Medeiros; Franklin RietCorrea. Protothecosis an emergent disease. Pesq. Vet. Bras.  vol.30  no.1  Rio de Janeiro  Jan.2010. Disponible en www.scielo.br/scielo.php?pid=S0100736X2010000100015 4. M. A. Pfaller and D. J. Diekema: Unusual Fungal and Pseudofungal Infections of Humans, Journal of Clinical Microbiology, April 2005, p. 1495-1504, Vol. 43, No. 4 5. Salcedo N.: Prototheca zopfii en Mastitis bovina, Reporte de dos casos. Santo Domingo D.N. República Dominicana Revista Atajo 2006, vol. 5, No. 1

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ARTICULO DE REVISIÓN

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BLASTOMICOSIS PULMONAR PRIMEROS DOS CASOS EN EL HOSPITAL DE LA PLAZA DE LA SALUD Y REVISIÓN DE LITERATURA.

Licda, Salcedo Noris1, Dr García M. Ana Luisa2, Dra. Ceballos, V. , Dr. López Ciriaco, E. Dr. Moquette Danny3.

Resumen La Blastomicosis (Blastomicosis Norteamericana, o enfermedad de Gilchrist), es una infección, principalmente de los pulmones, causada por un hongo Blastomyces dermatitidis .Las personas presentan fiebre, frio, sudores profusos y a veces dolor en el pecho, dificultad respiratoria y tos. La infección puede expandirse a la piel huesos, tracto genital y tejidos. Se toma una muestra de esputo, lavado bronquial o tejido y se envía para exámenes directos y cultivos .Los antifúngicos deben ser tomados por meses Se reportan los dos primeros casos de Blastomicosis pulmonar en el Hospital General de La Plaza Salud (HGPS), en dos pacientes inmunocompetentes, oriundos y residentes en la Romana (mujer-hombre 51-27 años), por presentar síntomas de fiebre baja, fatiga, disnea, dolor en pecho, pérdida de peso ,esputo muco-purulento, disfonía, tos productiva, VIH negativo, nunca habían viajado, pos tuberculosis la primera y sin afección pulmonar previa el segundo. Se realiza radiografía de tórax compatible con tuberculosis, Tomografía Axial computarizada, Broncocospía, exámenes de laboratorio en esputo, lavado bronquial y biopsia reportándose células monogemantes con pared refringente en la solución de KOH al 20%, tinción de Giemsa, Grocott y H&E para el tejido. Se trata con Anfotericina B e Itraconazol con buenos resultados el segundo y fallo terapéutico el primero. Palabras claves: Blastomicosis, Infección pulmonar, Micosis.

Abstract Blastomycosis (North American blastomycosis, Gilchrist’s disease) is infection, mainly of the lungs, caused by the fungus  Blastomyces dermatitidis. People have a fever, chills, and profuses sweats and sometimes chest pain, difficulty breathing, and a cough. The infection may spread to the skin, bones, genitourinary tract, and tissues. A sample of infected sputum or tissues is removed and sent for culture. Antifungal drugs must be taken for months First two cases of pulmonary Blastomicosis are reported in the Hospital Plaza de la Salud, in two native inmunocompromised and resident patients in the Romana (woman-man 51-27 years), who present symptoms of dyspnea, low-grade fever, fatigue, intense migraine, chest pain, lost weight, mucopurulent sputum, dysphonia, a productive cough, and HIV negative. They never had traveled, pos tuberculoses the first and without previous pulmonary affection the second patient. The X-ray of thorax is compatible with tuberculosis. Axial Tomografhy, bronchoscopy, examinations of laboratory in sputum, bronchial washing and biopsy reporting itself monogemantes cells with refringent wall in the KOH solution to 20%, of Giemsa, Grocott Stain and H&E for the biopsy. One deals with Anfotericina B and Itraconazol with good results the second and therapeutic failure first Keywords: Blastomycosis, lung infection, Mycosis.

1 Prof. Investigadora, Decanato de Investigacion Academica, UNIBE. Encargada de la Sección de Micología, del Laboratorio Clinico del HGPS. Rep. Dom. 2 Neumóloga. Hospital General Plaza de la Salud, Rep. Dom. 3 Patóloga. Hospital General Plaza de la Salud, Rep. Dom.

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ARTICULO DE REVISIÓN

Introducción Blastomyces dermatitidis es un hongo dimórfico endémico en el Noroeste de Ontario y algunas partes de Estados Unidos. La mayoría de los casos provienen de Estados Unidos, en el valle del Río Mississippi, América, África y la India, México y otros. Se presentan con lesiones granulomatosas supurativas en pulmones, piel, hueso y tracto genitourinario.1, 2, 3, 4 1-Blastomicosis autolimitada Aguda: Muy poco común, que cursa como una infección respiratoria leve 2- Blastomicosis Pulmonar (95%): Se parece a una bronconeumonía focal que se extiende partiendo del hilio pulmonar y recuerda a una neoplasia (tumor).3- Blastomicosis diseminada extrapulmonar (5%) Piel, tejido subcutáneo mucosa oral o nasal Aparato génitourinario: próstata, testículos y riñones Huesos: vértebras, epífisis La infección se caracteriza por síntomas inespecíficos: Tos seca o productiva, Dolor torácico, disnea, Fiebre, escalofríos, Dolor y rigidez articular, Dolor y rigidez muscular, Sudoración abundante, Perdida de peso involuntaria. En clima templadohúmedo con suelos ácidos y sombríos con abundancia de materia orgánica, En márgenes de ríos, lagos con árboles caídos. Construcción de cabañas o muelles.La mayoría de los casos provienen de América, en Estados Unidos en el valle del rio Mississippi y otros. La infección tiene una incidencia de 1 a 2 casos por cada 100.000, y en aéreas endémicas 40 por 100.000 personas que viven en áreas donde está el hongo.2, 3,4 Fuente de Infección y hábitat: Blastomices dermatitidis se ha aislado del suelo y de detritus vegetal, por lo que se cree que de esta fuente es que se adquiere la enfermedad. No se ha reportado transmisión interhumana ni animal a los humanos, a pesar de haberse visto en animales tales como el perro, gato y caballo. 2,3 Sexo y edad La Blastomicosios se pensó era más frecuente en hombres que en mujeres, pero análisis de recientes reportes indican que no hay diferencia significativa de sexo, siendo más frecuente entre la tercera y sexta época de la vida, la Blastomicosis también puede ocurrir en niños y en personas de edad avanzada. 2, 3,4,5, La incubación Puede variar entre tres semanas a varios meses y los síntomas de la infección pueden desaparecer sin tratamiento Via de entrada La Entrada más común es por vía respiratoria, pero también han ocurrido casos cutáneos (por traumatismo). Las esporas se desarrollan en lóbulos inferiores, pasando de los alveolos a tejido intersticial, Destruyen mucosa con diseminación a parénquima pulmonar subyacente a veces con pleural el cual no es muy frecuente 3, 4,5 La enfermedad clínica tiende a ser mortal sin tratamiento. Un reporte retrospectivo del 1960 indica una tasa de mortalidad de un 42% en pacientes no tratados de Blastomycosis y 5% en casos tratados. Este estudio también reporta una mortalidad de 0-2% en casos tratados cuando el pacientes es inmunocompetente. En contraste, la mortalidad de de mortalidad en pacientes inmunocomprometidos es de 29%   y el grupo de pacientes con AIDS es de 40%. 6

El diagnostico se realiza analizando el Lavado bronquial, pus, biopsias o esputo tratadas con solución de KOH, Coloración de Grocott y Giemsa. Los tejidos son tratados con la coloración de Hematoxilina eosina (la cual no es buena), tiñéndose mejor con PAS y Grocott. Si los cultivos no son contaminados con bacterias se observa crecimiento de una colonia levaduriforme, color crema o marrón pálido en agar Sabouraud a 37º en dos semanas a tres meses. A 25-28º el hongo prolifera con Colonias plumosas color blanco-crema. 6,7 Tratamiento. La terapia de elección es la Anfotericina B a altas dosis de 0.7-1 mg/kg/d a una dosis total de 1.5-2 g, y debe estar basada en el tipo y severidad de la enfermedad, el sistema inmune del paciente y la toxicidad de la droga. La inyección venosa debe aplicarse lentamente de tres a seis horas., aumentándose diariamente hasta que el paciente reciba 1 mg/Kg de peso corporal, debiéndose cambiarse a Itraconazol después de una mejoría clínica del paciente. Una solución salina antes, durante y después de la Anfotericina B es recomendada para reducir la toxicidad renal. Con la Anfotericina B lipídica de reportan mejores resultados y con menores efectos colaterales. Recientes opiniones de expertos es tratar con Itraconazol 200 mg 3 veces al día por 3 días, luego dos veces diario por 6 meses. También son usados el Fluconazol a dosis de 200-400mg/ día, el Ketoconazo, 400 mg/día, El tiempo de terapia debe ser hasta cura clínica, para evitar recidivas y para evita recidivas es necesario un margen de 1-2 anos con los azoles sistémicos. Recién se ha empleado el voriconazol con buenos resultados en dosis de 800 mg/día para mantenimiento.8, 9,10, 11 Material y Método Reporte del Primer Caso clínico: AOLC, femenina, de 51 años, de padres Haitianos pero nacida y residente en La Romana, República Dominicana, costurera en zona Franca , nunca viajo fuera del País, VIH negativa, se presenta el 13 Agosto de 2007 a consulta del departamento de infectología del Hospital De La Plaza De La Salud(HGPS) , con disnea, fiebre baja, pérdida de peso, esputo purulento, disfonía, y tos productiva, Se encuentra neumonía bilateral y probable TB reactivada en tres ocasiones con tratamiento ultimo en 1996. Se realiza interconsulta con Neumología y es manejada por la Dra. Vielka Ceballos. Se le indica clindamicina 300 mgs, oral c/ 8 hrs. por 5 dias ,Sporanox 15 D, por 15 dias, 1 /día, Fixacourt 20 mg. 1 al dia por 6 dias. Fluimucil 200 mg 1 c/ 8 hrs. por una semana, Mucifar compuesto jarabe 1 cada / 8 horas .Ranitidina 150, 1 comprimido./ 12 hrs, Suplevit 1 capsula /diaria se decide su ingreso inmediato en aislamiento. La Radiografía de tórax muestra mayor compactación de las imágenes derechas, se sospecha derrame pleural. Fig.1 se observan copos algodonosos en lesión cavitaria con área pericavitaria inflamada y signos de derrame pleural derecho La toracocentesis diagnostica, fue nula o seca, (se pensó que el líquido estaría enquistado).Los exámenes hematológicos y pruebas de función renal previos al tratamiento resultaron normales

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Fig.1 Blastomicosis 1 Copos algodonosos en lesión cavitaria con área pericavitaria inflamada y signos de derrame pleural derecho.

El 18-8-07 mejora de su disnea. El Laboratorio reporta en esputo: Tres baciloscopias (BK) negativas y levaduras monogemantes grandes con bordes refringentes sospechosas de un hongo (Blastomices dermatitidis). Fig.2. El lavado bronquial estuvo contraindicado por la condición crítica de la paciente. Fig.2 Blastomicosis 2: coloración de Giemsa, células monogemantes de gran tamaño. Se le aplica La Anfotericina B después de la confirmación de que las pruebas renales y hepáticas estaban en niveles normales. Al tercer día se decide suspender la Anfotericina B por la elevación en los niveles de, Creatinina, TGO y TGP El 22-8-07 la TAC de Tórax revelo que el Lóbulo superior Izquierdo (LSI) era compatible con bola fúngica. Ver Fig.3.

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Fig.3 Blastomicosis 3 TAC: Lóbulo superior Izquierdo (LSI) nótese la bola fúngica. Cinco días después continúa la dificultad respiratoria. Rx. tórax: fibrosis pulmonar derecha y/o paquipleuritis residual, en LSI que semeja una caverna con halo inflamatorio, edema en Miembros inferiores (MI). Se egresa el 31-807, en condiciones estables, ya que la paciente no tiene recursos económicos y continuar tratamiento con Sporanox El 20-9-07, Paciente regresa con gran edema en MI y mano derecha, posiblemente por el uso de prednisolona. PA 70/50 mm. Se le recomienda tratamiento ambulatorio con: Furosemida, Sporanox, suplevit viternun complex. Un mes después regresa la paciente con dependencia de oxigeno, edema en MI, con vomito, relajación de esfínter, disnea, disfonía y palidez muy marcada. No acepta reingreso por carecer de recursos. Se le ingresa en el Hospital Dr. Luis E. Aybar durante un mes. Egresada el 30-11-07 con excelentes condiciones y se le instruye seguir el tratamiento continuo con Itraconazol. Meses después su hermana viene a la consulta y reporta su muerte. Reporte del Segundo caso Clínico JGC, Paciente masculino de  27 años de edad, inmunocompetente, residente en la Romana, mecánico, reparador de maquinas de cortar césped, se presenta al HGPS a la consulta de neumología, con síntomas de disnea, fiebre ligera, cefalea intensa y tos productiva, Al examen físico se encontró ausencia del murmullo vesicular en tercio inferior de pulmón derecho. La radiografía de tórax compatible con una Tuberculosis o micosis. Ver Fig.4.

ARTICULO DE REVISIÓN

Fig.4 Blastomicosis 4 En la Broncocospía diagnostica se observaron lesiones en forma de vesículas en todo el bronquio principal derecho con extensión hasta Carina principal. Fig.5.

Fig.6 Blastomicosis 6 y 7 lavado con coloración de Grocott (Aumento 100X)

Fig.5 Blastomicosis 5 Se observaron lesiones en forma de vesículas en todo el bronquio principal derecho con extensión hasta Carina principal.

Fig.8 Blastomicosis 7 Esputo con coloracion Giemsa (Aumento 100X)

El Examen neurológico fue normal, VIH negativo. El Laboratorio reporto: 2 BX, negativas y la aparición de levaduras gigantes con doble pared refringente compatibles con Blastomices dermatitidis, ver Figs.6 y 7, Grocott, Fig.8 en coloración Giemsa, Fig.9 KOH, en la muestra de esputo y lavado bronquial.

Fig.9 Blastomicosis 9, lavado bronquial con KOH (Aumento 40X) La biopsia revelo células

de gran tamaño, con pared

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refringente y diagnostico de Blastomicosis, Fig.10.

Fig.10 Blastomicosis 10. Biopsia de pulmón, H & E (Aumento 100 X) Durante su internamiento de 2 semanas se le aplico Anfotericina B endovenoso, mejorando su condición. Se le envía a su casa con Itraconazol 200 mg/día durante 8 semanas. En la actualidad el paciente acude al HGPS, a citas cada 3 meses para seguimiento de su enfermedad desde Septiembre 2009. La resolución de Rx. de tórax se observa a los 4 meses. Fig.1

Fig.11 Después de 4 meses de tratamiento. Resultados y Discusión La Blastomicosis conocida como enfermedad de Gilchrist producida por un hongo dimórfico llamado Blastomices dermatitidis, no es una entidad común en nuestro país, desconocemos el reporte de otros casos. Esta infección Micótica afecta principalmente los pulmones al adquirirse las conidias desde el suelo por medio de inhalación. La piel es el sitio más común de las blastomicosis extra pulmonares alrededor de un 20-40% de los casos. Otras áreas afectadas, en orden de frecuencia solo huesos de un (10-25%), próstata y otros órganos genitourinarios de (5-15%), y meninges y cerebro (~5%). Cualquier órgano puede ser afectado incluyendo mamas, ojos, laringe, tráquea, y oídos. Puede ocurrir reactivación de la blastomicosis después de una infección pulmonar con o sin tratamiento, siendo rara la reactivación de las extra pulmonares (por ejemplo de piel, hueso, cerebro). 4

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En nuestro medio se desconocía la presencia de este hongo, por lo que consideramos estos son los primeros 2 casos pulmonares detectados en una misma región la Provincia de La Romana. Los dos pacientes eran aparentemente inmunocompetente, nunca habían viajado y presentaron síntomas que se parecían a la tuberculosis: neumonía, bajo peso, disnea, cansancio, tos productiva y hemoptisis y radiografía de tórax, sospechosos de tuberculosis o Aspergilosis y/o derrame pleural. El cuadro clínico y las características radiográficas de Blastomycosis son muy variables y no existe un patrón característico, sino que puede confundirse con otras patologías bronco-pulmonares, por lo que se recomienda hacer el diagnostico diferencial con: tuberculosis, Esporotricosis, Histoplasmosis, Coccidiodomicosis, Paracoccidioidomicosis, siendo estas tres últimas desconocidas en nuestro medio. 2,4 En el primer caso no se realizo fibrobroncoscopia por las condiciones críticas de la paciente. Nótese el éxito de diagnostico, evolución clínica y de curación del segundo caso, lo que nos indica que: la Fibrobroncoscopia con su lavado y aspirado broncoalveolar tiene una alta especificidad en el diagnostico, observándose con la coloración de Grocott células levaduriformes gigantes monogemantes con gruesa pared refringente típicas de Blastomices las cuales estaban presentes en los dos casos estudiados, como también es reportado en la literatura1,2,3,6,7,9,10,11,12. Se confirma el diagnostico de Blastomicosis pulmonar demostrada, con los estudios clínicos y los exámenes de laboratorio reportan las células características de Blastomices dermatitidis con las pruebas: Tinción de Giemsa, con solución de Hidroxido de potasio(KOH) al 20% y Tinción de Grocott, en esputo y Lavado broncoalveolar, así como la biopsia de pulmón con H/E en el segundo caso. Se aplica tratamiento con Anfotericina B por 10-14 días, Itraconazol ambulatorio por 2 meses obteniéndose la cura total del segundo caso y fracaso terapéutico en el primero por carecer la paciente de recursos económicos. Conclusión y recomendaciones - Se reportan en el Hospital de la Plaza de la Salud, los primeros dos casos demostrados de Blastomicosis pulmonar procedentes de pacientes de una misma región, La Romana. - Se recomienda a los neumólogos investigar esta micosis en pacientes con: a) Lesiones cavitarias sospechosas de TB pulmonar, Baciloscopias (BAAR) y cultivos negativos b) Con lesiones radiológicas y sospecha clínica. - Realizar las pruebas específicas de laboratorio, siendo los análisis rápidos como son el examen en fresco, con KOH, Coloración de Giemsa, y la Coloración modificada de Grocott, de gran ayuda para corroborar al diagnostico clínico de la Blastomicosis. - El aspirado broncoalveolar tiene una alta rentabilidad en el diagnostico, así como la coloración de Grocott que es económica, especifica, de fácil proceso y rápida. - Se recomienda a los médicos tratantes realizar una extensa historia clínica incluyendo estadías en lagos, casa de campo y contacto con suelo mojado, muelles,etc. que nos arrojen más datos sobre un posible foco endémico y la realización de exámenes adecuados para el diagnostico y tratamiento temprano de esta enfermedad

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SECCIÓN ESPECIAL

CORRELACIÓN ENTRE LA CITOLOGÍA ANORMAL DE CÉRVIX Y LA PRESENCIA DE VPH-ADN DE ALTO RIESGO. PACIENTES ATENDIDAS EN EL DEPARTAMENTO DE PATOLOGÍA DE CUELLO DEL HOSPITAL MATERNIDAD NUESTRA SEÑORA DE LA ALTAGRACIA. 1 Gustavo A. Meyreles Chalhub, 2Juan L. Guillen Hernandez, 3Miguelina Michel Tactuk, 4 Yoxel Serrano Ramos, 5Dr. Luis B. Rojas Grullón, 6Virginia M. Jimenez de la Rosa.

Resumen Se trata de un estudio prospectivo, descriptivo y transversal, el escenario geográfico del estudio fue el área de patología de cuello perteneciente al departamento de ginecología oncológica, del Hospital Maternidad Nuestra Señora de La Altagracia ubicada en la parte sur de Santo Domingo Distrito Nacional. Este estudio se realizó con la finalidad de correlacionar la citología anormal cervicouterina y el VPH-ADN de alto riesgo, mediante la prueba de Captura Hibrida II®, en el periodo de diciembre 2009-abril 2010. El estudio estuvo dirigido a la población de mujeres que demandaron el servicio del departamento, fueron seleccionadas 100 usuarias con reportes de citología anormal diagnosticada por Papanicolaou (ASCUS, HPV, NIC I, NIC II, NIC III y CIS), que cumplían con todos los criterios. Se les solicitó completar un formulario de datos personales, Antecedentes clínicopatológicos y firmar consentimiento informado. Se procedió a la toma de muestra endocervical con fines de realizar la captura hibrida II® de VPH-DNA de alto riesgo. Del total de 100 usuarias, treinta y una de estas resultaron positivas para la presencia de VPH-ADN alto riesgo como causante de la alteración citológica reportada en su Papanicolaou, las sesenta y nueve restantes resultaron negativas para dicha prueba. En cuanto a la edad de las usuarias, la mayor incidencia fue de veinte a 24 años, más de la mitad de las positivas para la prueba estaban en edad reproductiva. Las que tuvieron su primer coito antes de los 20 años de edad resultaron positivas correspondiendo a 25 casos en los que se detectó la presencia de serotipos de alto riesgo. Se reportaron 5 casos de usuarias con Antecedentes de Infección de Transmisión Sexual, de estas sólo las que presentaron sífilis o HIV resultaron positivas para la prueba. La tasa de detección de citologías anormales no concluyentes (ASCUS) mediante el Papanicolaou fue de un 31 por ciento, mientras que lo establecido por criterios estandarizados es de un tres a un cinco por ciento. Palabras Claves: VPH-ADN, Captura Híbrida II, Neoplasia Intraepitelial Cervical, Carcinoma In Situ, Papanicolaou.

Abstract Se trata de un estudio prospectivo, descriptivo y transversal,  el escenario geográfico del estudio fue el área de patología de cuello perteneciente  al departamento de ginecología oncológica, del Hospital Maternidad Nuestra Señora de La Altagracia ubicada en la parte sur de Santo Domingo Distrito Nacional.A prospective, descriptive and transversal study was performed in the area of cervical pathology at the department of gynecological-oncology of the Hospital Maternidad Nuestra Señora de La Altagracia, located in the southern part of Santo Domingo, National District. Este estudio se realizo con la finalidad de correlacionar la citología anormal cervicouterina y el VPH-ADN de alto riesgo, mediante la prueba de Captura Hibrida II. En el periodo de diciembre 2009-abril 2010.This study was conducted with the intent to correlate abnormal cervical cytology with high risk HPV-DNA, using the Hybrid Capture II® test, between December 2009 and April 2010. A sample size of 100 female patients, who met all the required criteria, was obtained from a reported abnormal cytology diagnosed by a routine Pap smear (ASCUS, HPV, CIN I, CIN II, CIN III and CIS) after the patients had obtained health services at Hospital Maternidad Nuestra Señora de La Altagracia. The patients were requested to complete a voluntary questionnaire that asked personal data and clinical-pathological data as well as a signed informed consent sheet for the study.El estudio fue dirigido a la población  de mujeres que demandaron el servicio del departamento, fueron seleccionadas 100 usuarias con reportes de citología anormal diagnosticada por un Papanicolaou de rutina (ASCUS, HPV, NIC I, NIC II, NIC III y CIS), que cumplían con todos los criterios establecidos, fueron debidamente informadas y les solicito completar un formulario de datos personales, Antecedentes clínico-patológicos y  firmar consentimiento informado. Endocervical sampling was taken with the purpose of capturing the hybrids of high risk HPV subtypes. Del total de 100 usuarias, treinta y una de estas resultaron positivas para la presencia de VPH-ADN alto riesgo como causante de la alteración citológica reportada en su Papanicolaou, las sesenta y nueve restantes resultaron negativas para dicha prueba.Out of 100 patients, 31 reported positive for the presence of high risk HPV-DNA as the cause of

1 Médico General, Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña (UNPHU), República Dominicana. 2 Médico General, Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña (UNPHU), República Dominicana. 3 Médico General, Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña (UNPHU), República Dominicana. 4 Médico General, Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña (UNPHU), República Dominicana.. 5 Ginecologo- Obstetra y Oncologo, Jefe de Servicio Oncología Hosp. Maternidad Nuestra Señora de la Altagracia, Director Clinica Abreu y Centro Médico Diagnostico, CMD., Profesor Facultad Ciencia de la Salud, Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña (UNPHU), República Dominicana. (UNPHU). Rep. Dom. 6 Ginecologa - Oncologa, Hosp. Maternidad Nuestra Señora de la Altagracia. Rep. Dom.

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SECCIÓN ESPECIAL

the abnormal cytology on their Pap smear, the remaining 69 patients reported negative results for this test. According to the age of these patients, the highest incidence was the group of twenty to 24 years old. More than half of the patients with a positive result were at a reproductive age. Those who had their first intercourse before the age of 20 reported positive high risk HPV-DNA test in 25 of the cases. Se reportaron 5 casos de usuarias con Antecedentes de Infección de Transmisión Sexual, de estas sólo las que presentaron sífilis o HIV resultaron positivas para la prueba.The study reported five cases of patients with history of sexually transmitted disease, of these cases only those who had a positive history for syphilis or HIV, were also positive for the test. La tasa de detección de citologías anormales no concluyentes (ASCUS) mediante el Papanicolaou fue de un 31 por ciento, mientras que lo establecido por criterios estandarizados es de un tres a un cinco por ciento. The detection rate of Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance (ASCUS) by Pap smear was 31 percent, unlike the international established standardized criteria of three to five percent. Palabras Claves: VPH-ADN,  Captura Híbrida II, Neoplasia Intraepitelial, Carcinoma In Situ, Papanicolaou.Keywords: HPVDNA, Hybrid Capture II, Cervical Intraepithelial Neoplasia, carcinoma in situ, Pap smear. Introducción El Virus del Papiloma Humano es un grupo de virus, que posee numerosos serotipos, de los que se han identificado más de doscientos; de éstos una gran parte son transmitidos sexualmente e infectan el aparato genital masculino y femenino. La infección por el Virus del Papiloma Humano es la enfermedad de transmisión sexual más frecuente a nivel mundial.12 Alrededor del uno por ciento de la población sexualmente activa tiene verrugas genitales y aproximadamente en un sesenta por ciento de esta población se detectan anticuerpos contra algún serotipo de VPH,1 indicando que en algún momento de su vida, estuvo en contacto con el virus.10 Desde principios del siglo veinte, se dieron a conocer diversas terminologías en torno al cáncer de cérvix, como el carcinoma temprano y el cáncer incipiente. Ya para el año 1928, George Papanicolaou descubrió células tumorales en frotis que provenían del cérvix. El cáncer de cuello del útero o cáncer de cérvix es consecuencia de la infección persistente por el Virus del Papiloma Humano,1 considerándose una de las patologías oncológicas de mayor incidencia entre la población femenina. Es el segundo cáncer más frecuente a nivel mundial, a excepción de los países en vía de desarrollo, donde esta patología ocupa el primer lugar de todos los cánceres ginecológicos y donde es la principal causa de muerte de origen oncológico entre mujeres de bajo nivel socioeconómico;8 la República Dominicana no es la excepción. Para el año 2008, la Organización Panamericana de la Salud reportó que anualmente mueren 33,000 mujeres debido a cáncer de cérvix en Latinoamérica y el Caribe y que de continuar esta tendencia, se podría duplicar la incidencia para el año 2030. En el año 2008 en Estados Unidos, se diagnosticaron unos 11,170 nuevos casos de cáncer de cérvix.32 En mujeres hispanas 1 VPH: Virus del Papiloma Humano.

dicha incidencia es el doble que en mujeres caucásicas. Del mismo modo al referirnos a mujeres afroamericanas, el cáncer de cérvix tiene una incidencia que supera en un treinta por ciento a la incidencia en mujeres caucásicas.36 El desarrollo de técnicas moleculares simples, como la PCR2 y HC-II3, que permiten su utilización clínica ha planteado la posibilidad de emplearlas para mejorar la detección de la neoplasia cervical intraepitelial grado 2 y grado 3 y de los carcinomas cervicales.64 La exactitud de ambas técnicas es semejante. En el estudio ALTS la PCR con primer PGMY09/11 obtuvo una sensibilidad y especificidad clínica menor que las obtenidas con HC-II.66 Actualmente la República Dominicana no cuenta con estudios científicos sobre la captura de híbrido como método de determinación del Virus del Papiloma Humano en la población femenina. La prevalencia global del VPH es muy variable y está íntimamente relacionada con el comportamiento sexual tanto de la mujer como del hombre. Las cifras hay que analizarlas con mucha precaución, porque así como hablamos de que es un virus contagioso, también hay que decir que la infección que se produce, en la mayoría de casos es asintomática y autolimitada; 12 lo que quiere decir que la mayor parte de contagios pasarán inadvertidos para médicos y pacientes. Recientemente, la IARC4 ha concluido que hay suficiente evidencia de que el test del ADN5 de VPH puede reducir la incidencia y mortalidad del cáncer de cuello y que es al menos tan efectivo como la citología.65 Una revisión de quince series, publicadas entre el año 2000 y el año 2006, que estudiaron la citología y la determinación de ADN-VPH de alto riesgo, evidenció que la sensibilidad de la citología es sustancialmente menor que la del VPH.64 Esta investigación tiene como fin, determinar la correlación existente entre portadoras del Virus del Papiloma Humano (serotipos de alto riesgo) y la citología anormal del cérvix. Fue realizada en el Hospital Maternidad Nuestra Señora de la Altagracia, durante los meses de diciembre 2009-abril 2010, en el Departamento de Patología de Cuello, en las pacientes que asistieron al mismo durante dicho periodo. Material y Método II.1. Tipo de estudio Se trató de un estudio descriptivo y transversal que comprendió la recolección de información prospectiva mediante la entrevista, toma de muestra de citología de cérvix y análisis de la muestra por parte de un laboratorio de patología externo a la institución, en las pacientes que fueron atendidas en el Departamento de Patología de Cuello. II. 2. Área de estudio El escenario geográfico del presente estudio fue el Departamento de Patología de Cuello del Hospital Maternidad Nuestra Señora de la Altagracia. El cual se encuentra limitado al Norte, por la avenida México; al Sur, por la avenida Pedro Henríquez Ureña; al Oeste, por la calle Benito Juárez; y al Este, por la calle Félix María del Monte. (Ver mapa cartográfico de la zona y foto aérea de la maternidad, Anexos XIII.5 y XIII.6, 2 PCR: del inglés Polymerase Chain Reaction. 3 HC: del inglés Hybrid Capture 4 IARC: del inglés International Agency for Research on Cancer 5 ADN: ácido desoxirribonucleico. Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011 ISSN:

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respectivamente). II.3. Población y muestra El estudio estuvo dirigido a la población de mujeres que demandó atención en el Departamento de Patología de Cuello del Hospital Maternidad Nuestra Señora de la Altagracia; Santo Domingo, República Dominicana. La bandeja de captura de híbrido II viene equipada con cien kits, por lo tanto la muestra estuvo representada por cien mujeres que en su prueba de Papanicolaou previa se obtuvieron resultados anormales, durante el periodo comprendido entre diciembre 2009 – abril 2010. II.4. Criterios de inclusión y de exclusión Los criterios de inclusión fueron los siguientes: Haber demandado atención al Departamento de Patología de Cuello del Hospital Maternidad Nuestra Señora de la Altagracia y que desearan participar en el estudio. Haber cumplido la mayoría de edad o en el caso de menores de edad, su madre o tutor legal debió haber leído, comprendido y firmado el formulario de consentimiento informado. En caso de que la paciente estuviese casada o tuviese familia propia fue considerada como mayor de edad. Que la última prueba de Papanicolaou haya reportado algún tipo de alteración citológica. Pacientes que previamente haya sido diagnosticada con algún tipo de anomalía cervical y que hasta ese momento no hayan recibido tratamiento. Los criterios de exclusión fueron: Pacientes que no desearon participar en el estudio. Pacientes menores de edad que no estuviesen acompañadas de su madre o tutor que autorizara el estudio. Pacientes cuyo último Papanicolaou presentó resultados sin alteración citológica. Pacientes embarazadas. Pacientes que tomaron duchas vaginales 48 horas o menos, antes de realizar el estudio. Pacientes que tuvieron relaciones sexuales (coito) 48 horas antes de la prueba. Pacientes que usaron tampones, espuma espermicida, gelatinas, u otras cremas o medicamentos vaginales 48 horas previas a la prueba. Pacientes que fueron diagnosticadas con anomalía cervical y que recibieron algún tipo de tratamiento. II.5. Instrumento de recolección de la información La recolección de los datos se hizo a través de un cuestionario elaborado por los sustentantes con la supervisión de los asesores. Fue elaborado en formato 8½ por 11. Este cuestionario incluye preguntas abiertas y cerradas que contestan los objetivos de este estudio, además de los datos sociodemográficos (edad, procedencia, escolaridad, ocupación, raza); información referente a los Antecedentes gínecoobstétricos, Antecedentes histopatológicos, Antecedentes personales y al reporte del estudio de captura híbrida. Sobre los Antecedentes gíneco-obstétricos se buscó saber sobre la edad a la cual inició sus relaciones sexuales, frecuencia con la cual las practicaba, número de parejas y método de anticoncepción empleado. Además se cuestionó sobre el

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Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011 ISSN:

número de gestas, abortos, partos y cesáreas que tuvo, cuando aplicó en cada caso. En cuanto a los Antecedentes histopatológicos se buscó determinar la frecuencia con la cual la paciente se realizaba la prueba de Papanicolaou y los hallazgos anormales que fueron encontrados hasta el momento. II.6. Procedimiento La selección de los pacientes se realizó en la consulta de patología de cuello en un periodo de seis semanas. Fueron elegidas aquellas pacientes que fueron referidas a este departamento por presentar un resultado de Papanicolaou anormal, que estuvieron dispuestas a someterse al estudio y que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. En el área de consulta se le explicó a la paciente los beneficios que conllevan la realización de la prueba de captura híbrida, así como el procedimiento por el cual fue tomada la muestra. A continuación se le realizó la entrevista y se obtuvo la firma del formulario de consentimiento. Luego se trasladó a la paciente al área de procedimientos donde se le entregó una bata quirúrgica desechable, se le pidió que se desvistiera y que se colocara en la camilla en posición de litotomía. Previa asepsia y antisepsia se procedió a colocar el espéculo y al visualizar el cérvix se introdujo el cytobrush en el canal endocervical. El cytobrush se rotó tres veces en sentido contrario a las manecillas del reloj y luego se introdujo la muestra en el frasco con el preservante debidamente identificado con los datos de la paciente. Posterior a la toma de la muestra la paciente fue conducida al área de espera donde permaneció en observación por diez minutos y se le informó que los resultados le serían entregados en un periodo no mayor de diez días laborables, fecha para la cual iba a ser citada nuevamente al departamento de patología de cuello. Las muestras recolectadas fueron enviadas cada diez días al Laboratorio de Patología Contreras Robledo en la ciudad de Santiago, República Dominicana, vía la compañía de transporte Metro Tours, donde fueron procesadas por el método de Captura Híbrida II. (Ver IV.1.7.2). Los resultados nos fueron enviados por la misma vía y se entregaron a las pacientes en la cita acordada previamente en el departamento. II.7. Tabulación y análisis Los datos obtenidos fueron sometidos a revisión y procesamiento, para lo cual se utilizó el programa Microsoft Excel. Para el análisis de algunas variables, cuyas características permitieron comparaciones, se utilizó la prueba del chicuadrado (X2), fue considerada de significación estadística una p