PANCREATITIS PSEUDOTUMORALES Guadalupe López Alonso Hospital 12 de Octubre Madrid

LESIONES PANCREATICAS PSEUDOTUMORALES LESIONES SÓLIDAS

LESIONES QUÍSTICAS

Heterotopia esplénica Hipertrofia pseudolipomatosa Infecciosas: Mycobacterias Hongos Malacoplaquia Pancreatitis crónicas focales

Origen obstructivo: quistes de retención Origen inflamatorio : pseudoquistes

PSEUDOTUMOR PANCREÁTICO Lesión no neoplásica detectable radiológicamente como una masa pancreática, que simula un tumor. Aproximadamente un 5-10 % de las pancreatectomías En el Hospital 12 de Octubre de Madrid en 10 años (2003-2012) se estudiaron histológicamente 439 tejidos pancreáticos de los cuales 231 fueron neoplasias epiteliales (52,6 %) y 35 especímenes fueron estudiados con sólo pancreatitis crónica (7,9%).

PANCREATITIS CRONICA DEFINICIÓN Enfermedad fibroinflamatoria del páncreas Inflamación crónica Atrofia de acinos Fibrosis pancreática Obstrucción y/o dilatacion ductal TIPOS
Alcohólica
No Alcohólica Hereditaria Autoinmune Paraduodenal Obstructiva crónica

Caracteristica Necrosis Pseudoquistes Necrosis autodigestiva Fibrosis Difusa Focal Perilobulillar Intralobulillar Periductal Lumen del ducto Dilatado Obstruido Irregular Contenido del ducto Precipitado Cálculos Granulocitos Epitelio del ducto Hiperplásico Destruido Regenerado

Alcohólica

Hereditaria

Autoinmune

Paraduodenal

Crónica Obst

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PANCREATITIS ALCOHÓLICA






Tan solo 10% de bebedores habituales Episodios recurrentes de pancreatitis aguda Dilatación ductal con tapones proteicos y/o cálculos Necrosis grasa Pseudoquistes

Efecto de masa en cabeza pancreática con obstrucción de la vía biliar y del conducto pancreático en paciente con criterios morfológicos de pancreatitis crónica.

Fibrosis perilobulillar /intralobulillar en estadios finales

Mujer 77 años. Antecedentes familiares de carcinoma

pancreatico En estudio por diarrea en Consultas MAD (4-5 deposiciones /día sin productos patológicos). COLONOSCOPIA: Sin hallazgos TGI: normal TAC ABDÓMINOPÉLVICO Lesión hipoecogénica en cabeza pancreatica de contornos irregulares de 16x11 mm de diámetro, que produce dilatación distal del conducto de Wirsung

ECOENDOSCOPIA

En cabeza pancreatica se observa una lesión hipoecogénica de contornos irregulares de 16x11 mm de diámetro, que produce dilatación distal del conducto de Wirsung

PAAF (4 PASES)

Coágulo hemático de carácter no repesentativo con muy escasos fragmentos de mucosa gástrica sin alteraciones (contaminante)

Lesión sólida blanco-grisácea Límites mal definidos Consistencia firme Mide 0,9 cm.

Fibrosis periductal Inflamación periductal linfoplasmocitaria

Inflamación linfoplasmocitaria afectando y reemplazando el tejido acinar

Fibrosis con patron estoriforme

Flebitis obliteratva

CARACTERISTICAS HISTOLOGICAS





Fibrosis concéntrica periductal Inflamación linfoplasmocitaria Flebitis obliterativa Fibrosis con patron estoriforme

PANCREATITIS ESCLEROSANTE LINFOPLASMOCITARIA PANCREATITIS AUTOINMUNE

TIPOS DEPANCREATITIS AUTOINMUNE




PAI tipo 1 – Esclerosante linfoplasmocitaria Enfermedad fibroinflamatoria pancreática que responde a esteroides y se engloba en un trastorno sistémico, asociado en ocasiones a aumento IgG 4 sérica (Yoshida, 1995). Focal o difusa




PAI tipo 2 – Idiopatica ductocentrica

Infiltrado neutrofilico acinar

Lesión epitelial granulocitica (GEL)

CARACTERISTICAS HISTOLOGICAS DIAGNOSTICAS DE TIPO 1 Y TIPO 2

Características comunes de PAI

Infiltrado linfoplasmacitico periductal Estroma celular inflamatorio

Caracteristicas PAI tipo 1

Fibrosis estoriforme Flebitis obliterativa Foliculos linfoides Infiltracion celulas plasmaticas IgG 4

Caracteristicas PAI tipo 2

GEL Infiltrado neutrofilico acinar

US Mayo Clinic Series

Características Clínicas

PAI tipo 1 (LPSP) N=78

PAI tipo 2 (IDCP) N=19

Media de edad en años

61,8 +/- 14,2

47,7 +/- 18,8

IgG4 sérico

47/59 (80%)

1/6 (17%)

Compromiso de otros órganos

Estenosis Proximal Biliar, Sialoadenitis, fibrosis retroperitoneal, nefritis intersticial, tiroiditis de Riedel

Ninguno o EIII

Recidiva

55% biliar, retroperitoneo el más común

Ninguno

Suresh T. et al. Páncreas 2010; 39:549-54

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PAI TIPO 1

PAI TIPO 2

Histología sugestiva de PAI

Histología sugestiva de PAI

Imagen pancreática compatible con PAI

Imagen pancreática compatible con PAI

Serología (IgG4>2 veces superior al limite de la normalidad) Afectación extrapancreática (estenosis biliar, afectación lacrimal/parotídea, linfadenopatías mediastínicas o fibrosis retroperitoneal) Respuesta a tratamiento con esteroides

No alteraciones serologicas

No afectacion extrapancreatica excepto EII

Respuesta a tratamiento con esteroides

Métodos diagnósticos alternativos a la resección


Ig G 4 en biopsia duodenal




Biopsia de aguja pancréática




EUS con PAAF

El diagnostico histológico es tan solo una parte de los criterios diagnósticos que debe unirse a los clínico-radiológicos para el diagnóstico definitivo

Varón de 50 años, Fumador, Bebedor de pequeñas cantidades de alcohol Dolor en región epigástrica Perdida de 14 kg. de peso Coluria desde hace dos semanas

Lesión de 2,5 cm en la cabeza del páncreas que podría estar en relación con adenocarcinoma pancreático o colangiocarcinoma. colangiocarcinoma DUODENO PANCREATECTOMIA CEFALICA , La cabeza del páncreas remitida mide 6 x 4 cm. En su parénquima, adyacente a la pared duodenal se observa una lesión blanquecina, mal delimitada que mide 2,4 cm de diámetro máximo.

Fibrosis. Ectasia ductal con secrecciones intraluminales eosinofilicas

Tejido pancreático en pared duodenal

Hiperplasia de glándulas de Brunner

Quistes revestidos por tejido de granulación

CARACTERISTICAS HISTOLOGICAS


Páncreas heterotópico e hiperplasia de glándulas de Brunner




Fibrosis e inflamación de la pared duodenal afectando muscular propia




Formación de quistes revestidos por tejido de granulación




Tejido pancreático con fibrosis interlobulillar y conductos dilatados con secrecciones eosinofílicas

PANCREATITIS PARADUODENAL

PANCREATITIS PARADUODENAL Distrofia quistica de pancreas heterotopico Quiste de pared duodenal Adenomioma Pancreatitis del surco

Pancreatitis que provoca engrosamiento fibroso de la región paraduodenal en la proximidad de la ampolla menor

Forma pura tejido pancreático localizado en pared duodenal Pancreatitis crónica calcificante.

PANCREATITIS DEL SURCO

PANCREATITIS PARADUODENAL ALCOHOL

VARIANTES ANATOMICAS / FUNCIONALES: Páncreas ¨”divisum”

Pancreas heterotopico

Hiperplasia de glandulas de Brunner

PANCREAS DIVISUM

Papila menor Pancreas ventral

Papila mayor

PANCREATITIS PARADUODENAL

Tipo quistico – quistes entre 1 y 10 cm

Tipo sólido – quistes menores de un cm

PANCREATITIS PARADUODENAL Tratamiento endoscópico de la estenosis biliar y de la pancreatitis crónica Tratamiento quirúrgico: - Electivo si no existe mejoría o si el diagnóstico diferencial con adenoCa es difícil - Duodenopancreatectomía cefálica con preservación pilórica

CONCLUSIONES











Entre un 5% y un 10% de las pancreatectomías realizadas con una sospecha clínico-radiológica de carcinoma pancreático corresponden a lesiones pseudotumorales. Es necesario un conocimiento previo de sus tipos más frecuentes para un diagnóstico histológico diferencial con el carcinoma pancreático. Estas lesiones pseudotumorales habitualmente son pancreatitis focales:  Alcohólicas en estadio tardío  Pancreatitis autoinmunes  Pancreatitis paraduodenales Pueden condicionar estudios histopatológicos intraoperatorios de gran dificultad diagnóstica y de manejo, dado que deciden una pancreatectomía.