Bol Med Hosp Infant Mex 2012;69(6):422-430

$57Ì&8/2'(5(9,6,Ð1 Papel actual de la presión positiva continua en la vía aérea en el VtQGURPHGHGL¿FXOWDGUHVSLUDWRULD\QXHYDVHYLGHQFLDV Current role of —and new evidence for—continuous positive airway pressure in respiratory distress syndrome Lorenzo Osorno Covarrubias

RESUMEN

ABSTRACT

/DYHQWLODFLyQPHFiQLFD\HOXVRWHPSUDQRRSUR¿OiFWLFRGHVXUIDFtantes han sido el estándar de manejo de neonatos con síndrome GHGL¿FXOWDGUHVSLUDWRULD/DHYLGHQFLDDIDYRUGHHVWDSUiFWLFDHVWi VXVWHQWDGDHQPHWDDQiOLVLVGHHQVD\RVFOtQLFRVELHQFRQWURODGRV $¿QDOHVGHORVHVWXGLRVREVHUYDFLRQDOHVPRVWUDURQTXHORV centros que utilizaban la presión positiva continua en la vía aérea &3$3  QDVDO FRPR PpWRGR SULPDULR GH DVLVWHQFLD YHQWLODWRULD WHQtDQPHQRUWDVDGHGLVSODVLDEURQFRSXOPRQDU\DVLVWtDQPHQRV a la ventilación a sus neonatos. La falta de evidencias más sólidas KDVLGRXQDGHODVFDXVDVSRUODVTXHHVWHPRGRGHDWHQFLyQKD\D permanecido restringido a pocos centros perinatales. 6HUHYLVDURQORVHQVD\RVFOtQLFRVGHOD~OWLPDGpFDGDTXHFRPSDUDQHOXVRSUR¿OiFWLFRRWHPSUDQRGH&3$3QDVDOYVODYHQWLODFLyQ PHFiQLFDHQQHRQDWRVGHPX\EDMRSHVRFRQHOXVRSUR¿OiFWLFR RVHOHFWLYRGHVXUIDFWDQWH\ODH[WXEDFLyQSURQWDRSURJUDPDGD /DVLQYHVWLJDFLRQHVUHFLHQWHVSHUPLWHQD¿UPDUTXHHO&3$3QDVDO WHPSUDQRHVXQDDOWHUQDWLYDDODLQWXEDFLyQ\VXUIDFWDQWHHQSUHPDWXURVH[WUHPRVHQVDODGHSDUWRV'LVPLQX\HODQHFHVLGDGGH ODYHQWLODFLyQPHFiQLFDGHOXVRGHVXUIDFWDQWH\HVWHURLGHVSDUD la displasia broncopulmonar. Un umbral bajo para surfactante en QHRQDWRVDVLVWLGRVWHPSUDQDPHQWHFRQ&3$3GLVPLQX\HODQHFHsidad de ventilación mecánica.

0HFKDQLFDOYHQWLODWLRQDQGHDUO\RUSURSK\ODFWLFVXUIDFWDQWKDVEHHQ WKHVWDQGDUGRIFDUHIRUPDQ\\HDUVLQQHRQDWHVZLWKUHVSLUDWRU\ GLVWUHVVV\QGURPH5'6 7KHHYLGHQFHIRUWKLVSUDFWLFHLVVXSSRUWHG LQPHWDDQDO\VLVRIZHOOFRQWUROOHGFOLQLFDOWULDOV2EVHUYDWLRQDOVWXGLHVVKRZHGE\WKHHQGRIWKHVWKDWSHULQDWDOFHQWHUVWKDWXVHG FRQWLQXRXVSRVLWLYHDLUZD\SUHVVXUH&3$3 DVWKHSULPDU\PHWKRG RIYHQWLODWRU\VXSSRUWKDGDORZHUUDWHRIEURQFKRSXOPRQDU\G\VSODsia and used less ventilation for their neonates. Lack of more solid HYLGHQFHKDVEHHQRQHRIWKHUHDVRQVIRUZKLFKWKLVPHWKRGRIFDUH RI5'6KDVUHPDLQHGUHVWULFWHGWRIHZSHULQDWDOFHQWHUVZRUOGZLGH Randomized multicenter clinical trials carried out during the last deFDGHLQYHU\ORZELUWKZHLJKWQHRQDWHVZKLFKFRPSDUHSURSK\ODFWLF RUHDUO\QDVDO&3$3YVPHFKDQLFDOYHQWLODWLRQZLWKSURSK\ODFWLF RUVHOHFWLYHVXUIDFWDQWZLWKHDUO\RUSURJUDPPHGH[WXEDWLRQZHUH UHYLHZHG 5HFHQWFOLQLFDOWULDOVHQDEOHXVWRDVVHUWWKDWHDUO\QDVDO&3$3LV DQ DOWHUQDWLYH WR LQWXEDWLRQ DQG VXUIDFWDQW LQ WKH GHOLYHU\ URRP GLPLQLVKHVWKHQHHGIRUPHFKDQLFDOYHQWLODWLRQXVHRIVXUIDFWDQW DQGVWHURLGVIRUEURQFKRSXOPRQDU\G\VSODVLD$ORZWKUHVKROGIRU VXUIDFWDQWLQQHRQDWHVVXSSRUWHGHDUO\ZLWK&3$3GLPLQLVKHVWKH need for mechanical ventilation.

Palabras clave:SUHVLyQSRVLWLYDFRQWLQXDHQODYtDDpUHDVtQGURPH GHGL¿FXOWDGUHVSLUDWRULDVXUIDFWDQWH

Key words:FRQWLQXRXVSRVLWLYHDLUZD\SUHVVXUHUHVSLUDWRU\GLVWUHVVV\QGURPHVXUIDFWDQW

INTRODUCCIÓN

ODSUHVLyQSRVLWLYDFRQWLQXDHQODYtDDpUHD33&9$ \D TXHHVWDVVLJODVVHXWLOL]DQDPSOLDPHQWH\VHDFHSWDQHQ la práctica clínica diaria. Se hace referencia a CPAP como HOPpWRGRGHDSR\RYHQWLODWRULRPiVTXHDODSUHVLyQHQ la vía aérea. En el presente trabajo se revisó la evidencia de la H¿FDFLD \ VHJXULGDG GHO &3$3 QDVDO HQ QHRQDWRV FRQ VtQGURPH GH GL¿FXOWDG UHVSLUDWRULD GHVGH ORV HQVD\RV FOtQLFRVLQLFLDOHVHQODGpFDGDGHORVKDVWDODDFWXDOLGDG 6HUHYLVDURQWRGRVHQVD\RVFOtQLFRVHVFULWRVHQLQJOpVTXH DSDUHFHQHQ3XE0HGGHDODIHFKDFRQODVVLJXLHQWHV

(Q HVWH WUDEDMR VH XWLOL]DURQ ODV VLJODV HQ LQJOpV &3$3 (continuous positive airway pressure) para referirnos a

3HGLDWUD1HRQDWyORJR+RVSLWDO6WDU0pGLFD0pULGD0pULGD55D @6'5>55 D @HQODJUDYHGDGGH6'5PRGHUDGR\JUDYH >55   @ OD QHFHVLGDG GH YHQWLODFLyQ PHFiQLFD > @ODGXUDFLyQGHODYHQWLODFLyQPHFiQLFD GtDV >GLIHUHQFLDPHGLDSRQGHUDGD'03 D  @GtDVGHR[tJHQRVXSOHPHQWDULR>'03 D @ /D$FDGHPLD$PHULFDQD GH 3HGLDWUtD \ HO &ROHJLR $PHULFDQRGH2EVWHWULFLD\*LQHFRORJtDUHFRPLHQGDQGDU XQFLFORGHFRUWLFRVWHURLGHVHQWRGDVODVPXMHUHVFRQ VHPDQDVGHHPEDUD]RFRQULHVJRGHSDUWRSUHWpUPLQRHQ SUy[LPRVGtDV ¿Qué probabilidad de éxito tiene el CPAP a menor edad gestacional y peso? ¿Existe un peso al nacer o edad gestacional límite para ofrecer la opción de CPAP?

La probabilidad de éxito en neonatos pretérmino extrePRVDXPHQWDDPD\RUHGDGJHVWDFLRQDO\SHVRDOQDFHU $PPDUL \ FRODERUDGRUHV REVHUYDURQ TXH HO &3$3 IXH H[LWRVRHQGHORVQHRQDWRVFRQSHVRPHQRUGH J\HQFRQSHVRPHQRUDJ'HOJUXSRGHD VHPDQDVUHFLELHURQDSR\RLQLFLDOFRQ&3$3HQ ODVDODGHSDUWRV\HQGHHOORVHO&3$3IXHH[LWRVR FRPR~QLFRDSR\RYHQWLODWRULR'HORVQHRQDWRVFRQSHVR DOQDFHUPHQRUGHJUHFLELHURQDSR\RLQLFLDOFRQ &3$3FRQp[LWRHQHO(QHOJUXSRGHDJ LQLFLDURQ&3$3\IXHH[LWRVRHQHO/DJUDYHGDG LQLFLDOGHODGL¿FXOWDGUHVSLUDWRULDJUDGLHQWHDOYHRORDUWHULDOGH22) es un factor adverso en el éxito del CPAP. Sin embargo, los autores observaron que varios indicadores de gravedad fueron pobres predictores de falla de CPAP. ¢,QÀX\HODH[SHULHQFLDGHOSHUVRQDOGHVDOXGHQHOXVRGH CPAP en la tasa de éxito?

$O\\FRODERUDGRUHVREVHUYDURQDSDUWLUGHODLPSOHPHQtación del CPAP en su hospital como método primario de DVLVWHQFLDUHVSLUDWRULDTXHDPD\RUWDVDGHXWLOL]DFLyQGH CPAP en una cohorte de neonatos extremadamente pretér9RO1RYLHPEUH'LFLHPEUH

PLQRPD\RUWDVDGHp[LWRV(QORVSHULRGRVGHWLHPSR estudiados, el uso de CPAP nasal temprano aumentó de D\UHVSHFWLYDPHQWHp /DIDOOD de CPAP neonatos iniciados en CPAP nasal temprano, TXHIXHURQLQWXEDGRVGLVPLQX\yGHD\ UHVSHFWLYDPHQWH(OXVRGHVXUIDFWDQWHGLVPLQX\yGH D\ODLQFLGHQFLDGHGLVSODVLDEURQFRSXOPRQDU GLVPLQX\yGHD\(OORVFRQFOX\HQTXH KD\XQDFXUYDGHDSUHQGL]DMHGHOSHUVRQDO ¿Qué estrategias de implementación aumentan la aceptación del CPAP como método primario de asistencia en neonatos pretérmino por el personal de salud?

(OXVRGH&3$3QDVDOKDHVWDGRFRQ¿QDGRDXQRVSRFRV centros de atención perinatal, en buena parte por la resistencia del personal en adoptar el método. A lo largo GHOD~OWLPDGpFDGDVHKDQSXEOLFDGRYDULDVH[SHULHQFLDV H[LWRVDVHQODLPSOHPHQWDFLyQGHO1&3$3TXHXWLOL]DURQ estrategias similares de mejora de la calidad de atención. Las podemos resumir de la siguiente manera: a) revisión GHODHYLGHQFLDDIDYRUGHODXWLOL]DFLyQGH1&3$3WHPSUDQR E  UHYLVLyQ GH ODV PHMRUHV SUiFWLFDV GH DWHQFLyQ HQKRVSLWDOHVFRQPRUWDOLGDGQHRQDWDO\WDVDGHGLVSODVLD EURQFRSXOPRQDU PiV EDMDV F  QRUPDV FODUDV SDUD ODV indicaciones de CPAP, ventilación mecánica, surfactante, H[WXEDFLyQG HTXLSDPLHQWRFRPSOHWR\DGHFXDGRSDUD proporcionar NCPAP (blender KXPLGL¿FDGRU FRQ FDOHIDFWRU VLVWHPD GH ¿MDFLyQ GH LQWHUIDVH SXQWDV QDVDOHV JHQHUDGRUGHSUHVLyQ H FDSDFLWDFLyQDWRGRHOSHUVRQDO PpGLFR\SDUDPpGLFRHQHOXVRGH&3$3I ODHYDOXDFLyQ de la adherencia del personal a las nuevas normas con foco HQDVSHFWRVWpFQLFRV\FRQIRFRHQHOFDPELRGHDFWLWXG GHORVSURYHHGRUHVGHDWHQFLyQJ ODGLVFXVLyQGHFDVRV FOtQLFRVGHQHRQDWRVPDQHMDGRVHQ&3$3K ODHYDOXDFLyQ de los resultados para poder mejorar con el tiempo. Entre las mejores prácticas adoptadas en estos estudios están la administración antenatal de esteroides en embara]RVHQULHVJRGHSDUWRSUHPDWXURODPHWDGHVDWXUDFLyQGH ORVOtPLWHVGHDODUPDVDWXUDFLyQODLQWXEDFLyQVHOHFWLYD”VHPDQDVODQRLQWXEDFLyQVLKD\EXHQ DXWRPDWLVPRUHVSLUDWRULRIUHFXHQFLDFDUGLDFD\ODEXHQD UHVSXHVWDGHVSXpVGHODYHQWLODFLyQFRQEROVD\PiVFDUDOD reevaluación en el cunero para intubación, la introducción de CPAP en sala de partos (ventilación con reanimador con SLH]DHQ7YHQWLODFLyQFRQSUHVLyQSRVLWLYDDO¿QDOGHOD espiración, aplicación CPAP con máscara, CPAP burbuja

427

Lorenzo Osorno Covarrubias

para traslado), el uso prolongado de CPAP (evitar oxígeno sin presión), evitar la intubación endotraqueal rutinaria en ODVDODGHSDUWRVVLQXQDHYDOXDFLyQFXLGDGRVDGHOHVIXHU]R respiratorio del neonato o la respuesta a CPAP facial anWHVGHODLQWXEDFLyQ\HYLWDUODLQWXEDFLRQHVLQQHFHVDULDV mientras recibe NCPAP sin una evaluación apropiada el SDFLHQWH\GHOFLUFXLWRGH&3$3 (O&3$3QDVDOODYHQWLODFLyQPHFiQLFD\HOVXUIDFWDQWH VRQSDUWHLQWHJUDOGHOPDQHMRDFWXDOGHO6'5/RVHVWHURLdes antenatales tienen un papel central en la prevención GHO6'5HQODGLVPLQXFLyQGHODJUDYHGDGGHOPLVPR\ para aumentar la tasa de éxitos del CPAP como método primario de asistencia ventilatoria. En neonatos pretérmino con automatismo respiratorio \ IUHFXHQFLD FDUGLDFD !  SRU PLQXWR OD LQVWDODFLyQ WHPSUDQDGH&3$3HQVDODGHSDUWRVRDOLQLFLDUGL¿FXOWDG respiratoria) con aplicación selectiva de surfactante (con XPEUDOEDMR HVXQDDOWHUQDWLYDDODLQWXEDFLyQ\DSOLFDFLyQSUR¿OiFWLFDGHVXUIDFWDQWH\DTXHQRKD\GLIHUHQFLD en morbimortalidad. /DWHQGHQFLDDFWXDOHVXWLOL]DUODYHQWLODFLyQPHFiQLca solamente cuando es necesaria, por el menor tiempo posible para prevenir complicaciones asociadas. Las LQYHVWLJDFLRQHV UHYLVDGDV FRQ¿UPDQ TXH HO &3$3 WHPSUDQRGLVPLQX\HODQHFHVLGDGGHYHQWLODFLyQPHFiQLFD\ surfactante. La extubación pronta (INSURE) después de la DSOLFDFLyQGHVXUIDFWDQWHWLHQHYHQWDMDVPD\RUH¿FLHQFLD YHQWLODWRULD\PHQRUH[SRVLFLyQDR[tJHQR  'HEHXWLOL]DUVHSRUORPHQRVFP+22GH&3$3SRVW extubación para prevenir fallas. Para información adicional sobre el nivel de evidencia \HOJUDGRGHUHFRPHQGDFLyQGHOSDSHODFWXDOGHO&3$3HQ HOPDQHMRGHO6'5VHUHFRPLHQGDUHYLVDUODJXtDGHPDQHMR GHO6'5HQQHRQDWRVSUHWpUPLQRGHOFRQVHQVRHXURSHR \ODSXEOLFDGDSRUDXWRUHVPH[LFDQRV

REFERENCIAS 1.

2.

428

*UHJRU\*$.LWWHUPDQ-$3KLEEV5+7RROH\:++DPLOWRQ :.7UHDWPHQWRIWKHLGLRSDWKLFUHVSLUDWRU\GLVWUHVVV\QGURPH ZLWK FRQWLQXRXV SRVLWLYH DLUZD\ SUHVVXUH 1 (QJO - 0HG 1971;284:1333-1340. +R -- 6XEUDPDQLDP 3 +HQGHUVRQ6PDUW '- 'DYLV 3* Presión de distensión continua de las vías respiratorias SDUDHOVtQGURPHGHGL¿FXOWDGUHVSLUDWRULDHQUHFLpQQDFLGRV prematuros (Revisión Cochrane traducida). Disponible en: KWWSZZZXSGDWHVRIWZDUHFRP%&3%&3*HW'RFXPHQW DVS"'RFXPHQW,' &'

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12. 13.

14.

15.

16.

17.

18.

6HJHU16ROO5$QLPDOGHULYHGVXUIDFWDQWH[WUDFWIRUWUHDWPHQW RIUHVSLUDWRU\GLVWUHVVV\QGURPH&RFKUDQH'DWDEDVH6\VW5HY 2009;2:CD007836. doi: 10.1002/14651858.CD007836.pub2 6ROO 5 (DUO\ YHUVXV GHOD\HG VHOHFWLYH VXUIDFWDQW WUHDWPHQW IRUQHRQDWDOUHVSLUDWRU\GLVWUHVVV\QGURPH&RFKUDQH'DWDEDVH 6\VW 5HY &' GRL  CD001456.pub4 6ROO 5 0RUOH\ &- 3URSK\ODFWLF YHUVXV VHOHFWLYH XVH RI VXUIDFWDQW LQ SUHYHQWLQJ PRUELGLW\ DQG PRUWDOLW\ LQ SUHWHUP LQIDQWV&RFKUDQH'DWDEDVH6\VW5HY'GRL 10.1002/14651858.CD000510.pub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ealth 2001;37:161-167. $O\+=1DVDOSURQJVFRQWLQXRXVSRVLWLYHDLUZD\SUHVVXUHD VLPSOH\HWSRZHUIXOWRRO3HGLDWULFV -DFREVHQ7*URQYDOO-3HWHUVHQ6$QGHUVHQ*(µµ0LQLWRXFK¶¶ WUHDWPHQW RI YHU\ ORZELUWKZHLJKW LQIDQWV $FWD 3DHGLDWU 1993;82:934-938. %LUHEDXP+-'HQWU\$&LUHOOL-+HORX63DQH0$6WDUU. et al. Reduction in the incidence of chronic lung disease in YHU\ORZELUWKZHLJKWLQIDQWVUHVXOWVRITXDOLW\LPSURYHPHQW SURFHVVLQDWHUWLDU\OHYHOQHRQDWDOLQWHQVLYHFDUHXQLW3HGLatrics 2009;213:44-50. /HYHVTXH%0.DOLVK/$/D3LHUUH-:HOFK03RUWHU9,PSDFW RILPSOHPHQWLQJSRWHQWLDOO\EHWWHUUHVSLUDWRU\SUDFWLFHVRQ neonatal outcomes and costs. Pediatrics 2011;128:e218-e226. +LOOPDQ1+0RVV7-0.DOODSXU6*%DFKXUVNL&-3LOORZ-- 3ROJODVH*5HWDO%ULHIODUJHWLGDOYROXPHYHQWLODWLRQLQLWLDWHV OXQJLQMXU\DQGDV\VWHPLFUHVSRQVHLQIHWDOVKHHS$P-5HVSLU Crit Care Med 2007;176:575-581. -REH $+ .UDPHU %: 0RVV 7- 1HZQKDP -3 ,NHJDPL 0 'HFUHDVHG LQGLFDWRUV RI OXQJ LQMXU\ ZLWK FRQWLQXRXV SRVLWLYH H[SLUDWRU\ SUHVVXUH LQ SUHWHUP ODPEV 3HGLDWU 5HV 2002;52:387-392. 7KRPVRQ 0$