Papel del radiólogo en la valoración de la funduplicatura Nissen. Poster no.:

S-1019

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores:

L. Jaques Pérez, M. D. Pascual Robles, I. Herráiz Romero, F. Manzi Sorarrain, A. M. Molinos Urien; Alicante/ES

Palabras clave:

Hernia, Desórdenes alimentarios, Alteraciones de la deglución, Preparación de bario, Cirugía, Radiografía simple, Abdomen

DOI:

10.1594/seram2012/S-1019

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Objetivos Describir las características radiológicas de la funduplicatura Nissen sin y con complicaciones.

Material y método Revisión restrospectiva de 43 pacientes intervenidos de funduplicatura Nissen por vía laparoscópica en el Hospital General Universitario de Alicante, desde el año 2006 hasta el 2010, evaluados en nuestro servicio mediante TEGD. El objetivo es describir los hallazgos radiológicos más importantes a valorar (mediante TEGD) en la evaluación pre y postquirúrgica de estos pacientes, incluyendo hallazgos radiográficos normales tras la funduplicatura, y las complicaciones postoperatorias.

Resultados Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico Es la patología inflamatoria más frecuente del esófago. Se caracteriza por un conjunto de síntomas y/o lesiones en la mucosa esofágica consecuencia de la presencia de RGE. Se produce por un fallo en la función del EEI (en c.n. funciona como barrera evitando el paso del contenido gástrico al esófago distal).

El tratamiento suele ser en primer lugar conservador con fármacos como antiácidos, antagonistas de los receptores H2 e IBP. El fallo de tratamiento médico incluye a aquellos pacientes con síntomas tras 8-12 semanas de tratamiento agresivo, aquellos que son fármaco-dependientes, y aquellos con efectos adversos importantes. Otros pacientes prefieren la cirugía para evitar una terapia de larga duración. Las opciones para los pacientes en los que un buen tratamiento médico ha fallado son la funduplicatura abierta o por vía laparoscópica.

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Los pacientes con ERGE refractarios o con inadecuado control con IBPs son planteados para la fuduplicatura. Otros criterios de selección son: la presencia de reflujo con una hernia de hiato sintomática y la presencia de síntomas extraesofágicos (asma, tos,…).

Es importante que todos los pacientes considerados para cirugía se sometan a un examen radiológico baritado preoperatoriamente. Este debe evaluar de forma crítica: • • • • •

La peristalsis esofágica Complicaciones como esofagitis, estenosis, esófago de Barrett y adenocarcinoma. Presencia y tipo de hernia de hiato (HH). Presencia de esófago corto que se manifiesta como una hernia de hiato que no se reduce. Presencia y extensión del RGE.

El diagnóstico de hernia de hiato a menudo está infraestimado. Para identificar correctamente la hernia, primero debe identificarse correctamente la UGE, y los dos anillos que conforman anatómicamente el esófago distal. Fig. 1 on page 12 • •

Anillo muscular o anillo A: banda simétrica que forma la parte superior del vestíbulo esofágico. Se localiza 2 cms por encima de la UGE. Anillo B: En la unión escamosocolumnar (línea Z).

La presencia de un anillo B 2 cm o más por encima del hiato diafragmático (en estudios realizados en decúbito prono con máxima distensión) es diagnóstico de hernia hiatal. Fig. 2 on page 13 Las estenosis son causadas por depósito de colágeno estimulado en el proceso de curación de úlceras o esofagitis. Una estenosis longitudinal resultará en un esófago corto. Si hay una fibrosis longitudinal, generalmente por un reflujo crónico y severo, no será posible mantener el esófago distal por debajo del diafragma, y deberá realizarse un alargamiento esofágico (Gastroplastia de Collis). Si no se realiza el alargamiento, se producirá una hernia recurrente y el fallo de la funduplicatura. Fig. 3 on page 14 En general la cirugía laparoscópica asocia una menor estancia hospitalaria y un tiempo de recuperación más corto. # Tipos de funduplicatura: • •

Nissen (envoltura de 360 º) Toupet (envoltura posterior de 270 º)

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•

Dor (envoltura anterior de 180 º)

FUNDUPLICATURA NISSEN Fig. 4 on page 15 En una funduplicatura, el fundus gástrico del estómago se envuelve alrededor del esófago distal y se sutura, lo que refuerza la función del cierre del esfínter esofágico inferior. El hiato esofágico está también reducido por medio de las suturas para prevenir o tratar la hernia de hiato concurrente, en la que el fundus se desliza hacia arriba a través del histo esofágico del diafragma. En la funduplicatura Nissen o completa, el fundus se envuelve 360º alrededor del esófago. La bufanda se extiende aprox. 2-3 cm, rodea el EEI y se encuentra por debajo del nivel del diafragma. La bufanda se extiende aprox. 2-3 cm, rodea el EEI y se encuentra por debajo del nivel del diafragma. EVALUACIÓN POSTOPERATORIA Y COMPLICACIONES Después de la cirugía, el examen baritado ayuda a evaluar : • • •

Vaciamiento del esófago en pacientes con disfagia a líquidos. Ubicación, la integridad, la longitud y rigidez de la funduplicatura. Presencia de una hernia recurrente, y la motilidad.

Hallazgos normales post-Nissen (TEGD): Fig. 5 on page 16 • • • • • •

La funduplicatura debe ser subdiafragmática, sin recurrencia herniaria. Ser < de 3cm de longitud. Rodear el esófago distal con sólo una pequeña parte del estómago envuelto. No impedir la ingesta de un sólido de menos de 13 mm de diámetro. Evitar el reflujo No estar rotada

Las complicaciones postoperatorias inmediatas que requieren una evaluación radiológica incluyen disfagia y perforación. Se recomienda la utilización de contraste hidrosoluble en el postoperatorio inmediato por el riesgo de fuga. Si no se detecta fuga, el bario está indicado. Los síntomas del postoperatorio tardío que a menudo requieren evaluación radiológica incluyen disfagia, síndrome de plenitud gástrica, y acidez recurrente. Entre las complicaciones se incluyen la dehiscencia completa de la funduplicatura, dehiscencia

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parcial, hernia recurrente, y deslizamiento de la envoltura, evaluadas fundamentalmente con estudio baritado. En nuestro trabajo de los 43 pacientes revisados, 26 obtuvieron unos resultados satisfactorios postquirúrgicos mientras que 17 tuvieron algún tipo de complicación postoperatoria: •

6 pacientes tuvieron deslizamiento de la envoltura/recidiva herniaria Fig. 6 on page 17 Fig. 7 on page 18 Fig. 8 on page 19

Fig. 6 Referencias: L. Jaques Pérez; Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, SPAIN

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Fig. 7 Referencias: L. Jaques Pérez; Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, SPAIN

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Fig. 8 Referencias: L. Jaques Pérez; Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, SPAIN • 3 reflujo gastroesofágico de forma aislada • 4 casos la funduplicatura estrecha y en 2 casos demasidado larga Fig. 9 on page 20 Fig. 10 on page 21 Fig. 11 on page 22

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Fig. 9 Referencias: L. Jaques Pérez; Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, SPAIN

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Fig. 10: "Signo del chorro": se produce al pasar el medio de contraste o un líquido por una zona estrecha, dando el aspecto de un chorro que pasa a presión. Referencias: L. Jaques Pérez; Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, SPAIN

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Fig. 11 Referencias: L. Jaques Pérez; Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, SPAIN • 1 paciente manifestó disfagia y otro, otras complicaciones.Fig. 13 on page 24 Fig. 12 on page 23

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Fig. 12 Referencias: L. Jaques Pérez; Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, SPAIN

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Fig. 13 Referencias: RadioGraphics 2005; 25:1485-1499 Images for this section:

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Fig. 10: "Signo del chorro": se produce al pasar el medio de contraste o un líquido por una zona estrecha, dando el aspecto de un chorro que pasa a presión.

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Conclusiones

Es muy importante que el radiólogo sepa identificar los hallazgos normales, mediante TEGD, tras una funduplicatura exitosa para poder reconocer las diferentes complicaciones que se asocian a este tipo de intervención. La evaluación preoperatoria del paciente candidato a funduplicatura de Nissen es vital para identificar hallazgos como hernia de hiato o un esófago corto que influiran en el planteamiento quirúrgico y los resultados posteriores. Fig. 14 on page 26

BIBLIOGRAFÍA: • •

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Surgical Approach to Gastroesophageal Re#ux Disease: What the Radiologist Needs to Know. RadioGraphics 2005; 25:1485-1499 Gastroesophageal Re#ux Disease: Integrating the Barium Esophagram before and after Antire#ux Surgery. Radiology: Volume 243: Number 2-May 2007 Radiología Esencial Vol.1. Esofagograma post-funduplicatura de Nissen laparoscópica. ¿Qué debe saber el radiólogo?. Roson Gradaille, Nuria; Garriga Farriol, Victoria; Aldeano Martin, Aurora; Perez Ruiz, Lina; Garcia Figueredo, Deisy; Arcalis Guaus, Nuria. Congreso Nacional SERAM 2008.

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Fig. 14

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