Papel del técnico en los estudios de esclerosis múltiple por resonancia magnética. Poster no.:

S-0376

Congreso:

SERAM 2014

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:

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B. López Folgoso , M. Centeno Regueira , N. Almuiña Gómez , 1

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M. B. Silva Suárez , A. Nicolás Pérez , E. Santos Armentia ; 1

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Vigo/ES, Vigo (Pontevedra)/ES

Palabras clave:

Cabeza y cuello, RM, Esclerosis

DOI:

10.1594/seram2014/S-0376

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Objetivo docente

Definir la importancia del técnico a la hora de programar y realizar los estudios de resonancia magnética (RM) en pacientes con esclerosis múltiple(EM).

Revisión del tema INTRODUCCIÓN La esclerosis múltiple es la enfermedad desmielinizante inflamatoria autoinmune más frecuente en el sistema nervioso central. Afecta más a mujeres del norte de Europa, y se caracteriza patológicamente por múltiples focos de desmielinización con pérdida de oligodendrocitos y cicatrización astroglial, con daño axonal. Hay algunas formas clínicas típicas de esclerosis múltiple, pero su presentación es muy variable y además hay muchas formas atípicas. Los estudios para su diagnóstico tales como la RM, los potenciales evocados y el análisis del liquido cefalorraquídeo generalmente se necesitan para confirmar el diagnostico y excluir otras posibilidades. El diagnóstico de la esclerosis múltiple es clínico, pero las pruebas de imagen tienen un papel fundamental, ya que los criterios diagnósticos utilizados por los médicos (tanto los criterios de Poser como los criterios de McDonald) incluyen la resonancia magnética (RM) en el diagnóstico de enfermedad. La RM es muy sensible para la detección de lesiones desmielinizantes y por tanto se ha convertido en una técnica esencial en el diagnostico inicial de la enfermedad y como marcador pronóstico, siendo capaz de predecir la discapacidad futura. Además contribuye de forma relevante a una mejor compresión de su historia natural y la valoración de eficacia de nuevos tratamientos. Según las guías de Vancouver todas las resonancias magnéticas realizadas para el estudio de esclerosis múltiple deben realizarse de acuerdo con un protocolo estándar. Existen criterios de diseminación en el espacio (distribución espacial de las lesiones) y en la evolución de la enfermedad también hay criterios de diseminación en el tiempo (aparición de nuevas lesiones). •

DISEMINACIÓN EN EL ESPACIO

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Los criterios para diagnóstico de una enfermedad desmielinizante incluyen la presencia de lesiones tanto supra como infratentoriales y medulares. Aunque no es papel del técnico hacer el diagnóstico de la enfermedad, hay ciertas localizaciones muy típicas de la esclerosis múltiple que son fáciles de reconocer. Las placas suelen ser periventriculares, en la superficie subependimaria del cuerpo calloso, en centros semiovales y en menor medida en la sustancia blanca profunda y los ganglios basales. Generalmente son ovoideas y perpendiculares a los ventrículos. Son hiperintensas en T2 y densidad protónica y cuando se ven suelen ser hipointensas en T1. Por tanto el estudio debe tener una calidad suficiente fundamentalmente a nivel infratentorial, donde son frecuentes los artefactos, y en la médula, que es una zona especialmente difícil desde punto de vista técnico. •

DISEMINACIÓN EN EL TIEMPO

En el control evolutivo de una enfermedad desmielinizante el radiólogo debe ver si aparecen lesiones nuevas o si han aumentado de tamaño lesiones preexistentes. Por tanto es fundamental hacer el estudio siempre de la misma forma para que las imágenes sean comparables entre sí y comparables con los estudios realizados en otros centros, puesto que de esto depende que el radiólogo decida si se trata de una enfermedad sin progresión o si por el contrario tiene criterios de diseminación en el tiempo.(Fig. 1)

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Fig. 1: Criterios de diseminación temporal Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Povisa - Vigo/ES CÓMO HACER EL ESTUDIO •

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

No es necesario que el paciente venga en ayunas. Se le da un consentimiento informado estándar de RM, donde se pregunta si es portador de marcapasos, prótesis auditivas, vasculares o cardíacas, si existe posibilidad de tener alguna partícula metálica en alguna parte del cuerpo, si está intervenido quirúrgicamente y si es alérgico a algo. Se pasa al paciente a la cabina y se le pide que se quite la ropa y los objetos metálicos que pueda llevar, dejando sólo la ropa interior. Tras esto se coje una vía. Se le explica al paciente que se trata de una prueba larga (30-40 minutos) y que va a escuchar muchos sonidos repetitivos que son normales. Además se le explica que tiene que evitar toser y moverse durante la prueba.

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Se coloca al paciente en decúbito supino, con los brazos hacia abajo paralelos al cuerpo, se coloca la antena de cabeza y se les pide que busquen una postura en la que se encuentren cómodos. Se puede colocar una cuña debajo de las rodillas. Se centra la línea del scanner en el globo ocular y en la línea media y se avanza la mesa hasta la posición de scanner (centro del imán). Se le da al paciente un botón para llamar si se siente incómodo o necesita algo. Se le explica que cuando se le inyecte el contraste volverá a desplazarse la mesa y volverá a salir del gantry, no debiendo moverse en este proceso. La utilización de elementos de fijación de la cabeza (dos cuñas laterales y una cinta que sujeta la frente) durante el examen contribuye a facilitar el reposicionamiento de los estudios y a evitar movimientos durante la realización de la prueba. En pacientes claustrofóbicos se pone un espejo para que haya contacto visual durante toda la prueba.

ESTUDIO ENCEFÁLICO 1. REPOSICIONAMIENTO Es fundamental utilizar una técnica de reposicionamiento adecuada porque pequeñas variaciones en los cortes dificultan la detección visual de las lesiones nuevas o aumentadas de tamaño que inducen a grandes variaciones en la cuantificación del volumen lesional que puede superar su variación esperado en un año. Debe ser un método sencillo y reproducible que permita comparar resonancias cerebrales obtenidas en centros diferentes. El reposicionamiento más utilizado generalmente se orienta en un plano sagital adecuado con la línea subcallosa como referencia, y utilizando los tres planos del espacio (técnica descrita por Gallagher et al). Para esto se adquiere un survey con imágenes en los tres planos del espacio fast spin echo (FSE). (Fig. 2)

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Fig. 2: Reposicionamiento cerebral: paso 1 Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Povisa - Vigo/ES Sobre el survey con los planos coronal y axial se centra en la línea media (tanto en el plano axial como en el coronal) y se adquiere una secuencia sagital paralela a la hoz cerebral (en el caso de la EM un FLAIR sagital). (Fig. 3)

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Fig. 3: Reposicionamiento cerebral: paso 2 Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Povisa - Vigo/ES Los planos axiales se angulan paralelos a una línea que pasa a través de las comisuras anterior y posterior (línea bicomisural) sobre el plano sagital y paralelos a los surcos de silvios sobre el plano coronal. Si el survey es de baja calidad para localizar con certeza la línea bicomisural se espera a que se haya adquirido la secuencia sagital y se programa sobre ésta. (Fig. 4)

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Fig. 4: Reposicionamiento cerebral: paso 3 Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Povisa - Vigo/ES El estudio debe incluir todo el encéfalo, desde el foramen magno hasta el vértex. El T1 coronal con contraste se angula perpendicular al cuerpo calloso sobre el plano sagital y paralelo a los conductos auditivos internos sobre el plano transversal. (Fig. 5)

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Fig. 5: Reposicionamiento cerebral: paso 4 Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Povisa - Vigo/ES 2. PROTOCOLOS DE ADQUISICIÓN RECOMENDADOS (Tabla 1)

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Table 1: Protocolo recomendado de RM cerebral en EM Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Povisa - Vigo/ES El protocolo recomendado varía en función de la marca y del campo magnético del equipo de RM del que se disponga en cada centro. El estudio debe efectuarse preferentemente en equipos de alto campo (1,5 T -3 T) si bien son aceptables los del campo medio (1,0 T). Se deben adquirir secuencias en diferentes planos del espacio, y generalmente se administra contraste intravenoso, por lo que son estudios muy prolongados en el tiempo. Como se ha resaltado varias veces anteriormente, hay que intentar hacer un estudio protocolizado para que sea comparable con los estudios realizados en otros centros, con una duración razonable. Un protocolo adecuado sería el que incluye secuencias fast/turbo para la obtención de imágenes ponderadas en densidad protónica y T2 (también llamada secuencias de doble eco o duales) ya que las secuencias fast/ turbo son más rápidas que las Spin Echo, por lo que se minimizan los artefactos de movimiento. (Fig. 6)

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Fig. 6: Secuencias del protocolo recomendado de RM cerebral en EM Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Povisa - Vigo/ES Las secuencias fast Flair en axial y sagital se utilizan para complementar la correcta valoración del cuerpo calloso y lesiones yuxtacorticales. (Fig. 7)

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Fig. 7: Secuencia FLAIR sagital en EM Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Povisa - Vigo/ES La resolución en plano de las imágenes obtenidas en los estudios cerebrales debe ser isotrópica (1×1 mm) y el grosor entre 3 y 5 mm (sin separación). Los cortes obtenidos deben abarcar todo el parénquima encefálico, para lo que se requieren aproximadamente 24 si se utilizan cortes con un grosor de 5 mm y 42 cuando son de 3 mm. •

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La adquisición de cortes con un grosor de 5 mm permite obtener estudios en tiempos relativamente cortos y probablemente sea la estrategia a utilizar en la mayoría de las situaciones. La obtención de estudios con cortes contiguos de 3 mm incrementa la sensibilidad en la detección de lesiones de pequeño tamaño, reduce el impacto del efecto de volumen parcial, facilita el corregistro entre diferentes secuencias y su análisis cuantitativo, pero incrementa el tiempo de examen y disminuye la relación señal/ruido de las imágenes obtenidas. Este aumento de la sensibilidad en la detección de lesiones con la utilización de

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cortes de 3 mm no ha demostrado impacto significativo en el diagnóstico de la enfermedad. Por lo tanto, la decisión de utilizar cortes de 3 o 5 mm dependerá del tipo de análisis que se realice de las imágenes obtenidas, si bien es recomendable utilizar cortes de 3 mm en estudios que forman parte de estudios seriados que van a ser analizados de forma cuantitativa (volumen lesional). En todo caso, el diagnóstico y el seguimiento de un paciente deben realizarse, siempre que sea posible, con las mismas características.

MÉDULA 1. REPOSICIONAMIENTO Para realizar el estudio medular se coloca la antena Phase Array sobre la camilla. El paciente se coloca en decúbito supino sobre ella con los brazos extendidos a lo largo del cuerpo. Se centra en la barbilla y luego se mueve la camilla, introduciéndose en el gantry. Se obtiene el survey en dos planos (sagital y coronal) y sobre estos se programan las secuencias sagitales siguiendo el canal medular en el plano coronal y el plano sagital desde el cerebelo hasta el final del cono medular (D12-L1), cuando es un estudio de médula completa. (Fig. 8)

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Fig. 8: Reposicionamiento en médula: paso 1 Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Povisa - Vigo/ES Las secuencias transversales, en caso de ser necesarias, se programan perpendiculares al eje longitudinal del cuerpo vertebral tanto en sagital como en coronal. (Fig. 9)

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Fig. 9: Reposicionamiento en médula: paso 2 Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Povisa - Vigo/ES 2. PROTOCOLOS DE ADQUISICIÓN RECOMENDADOS (Tabla 2)

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Table 2: Protocolos recomendados en médula en EM Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Povisa - Vigo/ES • SECUENCIAS SAGITALES Las secuencias spin echo convencionales de doble eco ponderadas en T2 son las más sensibles en la detección de lesiones focales en el plano sagital. Sin embargo, los artefactos producidos por el movimiento pulsátil del líquido cefalorraquídeo (LCR) y de la propia médula espinal obligan a obtener estas secuencias sincronizadas con el ciclo cardíaco o con el pulso periférico, lo que conlleva tiempos de adquisición excesivamente largos. La utilización de secuencias fast ponderadas en densidad protónica y T2, si bien parecen ser menos sensibles, son más rápidas, no precisan sincronización cardíaca o con el pulso periférico y son de suficiente calidad diagnóstica en un porcentaje mayor de casos. Algunos estudios han mostrado una mayor sensibilidad de las secuencias STIR en la detección de lesiones medulares, pero estas secuencias tienen con frecuencia artefactos que son causa de falsos positivos, por lo que no se recomienda su uso de forma aislada. (Fig. 10)

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Fig. 10: Protocolo de médula en EM Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Povisa - Vigo/ES • SECUENCIAS TRANSVERSALES No es necesario realizar secuencias transversales de forma rutinaria; en caso de hacerlas se centran en una lesión visualizada en secuencias sagitales. Las imágenes obtenidas en el plano transversal deben ser de alta resolución (tamaño de vóxel, 3×1×1 mm). Para reducir los artefactos derivados de la pulsación del LCR es recomendable, en la obtención de imágenes transversales, utilizar secuencias en eco de gradiente con un tiempo de eco corto en el segmento cervical, si bien es aceptable utilizar secuencias fast ponderadas en T2. (Fig. 11)

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Fig. 11: Secuencias axiales en RM de médula cervical Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Povisa - Vigo/ES En el segmento medular dorsal las imágenes transversales deben adquirirse con secuencias fast ponderadas en T2 con eco largo. (Fig. 12)

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Fig. 12: Secuencias axiales en RM de médula dorsal Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Povisa - Vigo/ES ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE Los contrastes utilizados en la práctica clínica son los que contienen gadolinio, que se administra vía intravenosa a una concentración de 0,5-1 mmol/ml, y con una dosis de 0,1-0,2 mmol/kg de peso. La administración intravenosa de compuestos que contienen gadolinio está contraindicada o debe realizarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal grave (estadios de enfermedad renal crónica 3, 4 y 5) o con fallo renal agudo, debido al riesgo de desarrollar una fibrosis sistémica nefrogénica. Este riesgo se minimiza con la administración de las dosis mínimas necesarias (0,1 mmol/kg) y con la utilización de compuestos que han demostrado mayores perfiles de seguridad. La adquisición de la secuencia T1 tras la inyección intravenosa de contraste debe realizarse al menos 5-10 min tras su administración, y no más tarde de 20 min. Este

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tiempo puede utilizarse para obtener las secuencias fast-T2 o fast-FLAIR, sin que ello influya de forma significativa en su interpretación. (Fig. 13)

Fig. 13: Administración de contraste en EM Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Povisa - Vigo/ES La utilización de dosis triple de contraste (0,3 mmol/kg) y/o la obtención de la secuencia T1 de forma retardada (20-30 min) son estrategias que si bien aumentan la sensibilidad en la detección de lesiones con realce, también disminuyen la especificidad. El incremento de coste derivado del uso de estas estrategias, así como la falta de datos que demuestren una mayor eficacia (diagnóstica y pronóstica) de los estudios de RM, hace que no esté justificado su utilización en la práctica clínica habitual.

OTRAS SECUENCIAS •

SECUENCIAS DE DOBLE INVERSIÓN - RECUPERACIÓN (Fig. 14)

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Fig. 14: Secuencia de doble inversión-recuperación Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Povisa - Vigo/ES Las secuencias de doble inversión recuperación (DIR) se han introducido recientemente en el arsenal técnico de la RM. Estas secuencias anulan la señal del LCR y de la sustancia blanca, por lo que se hace hipointensa, por lo que las lesiones desmielinizantes se visualizan mejor (hiperintensas). La secuencia DIR mejora el contraste de las lesiones corticoyuxtacorticales e infratentoriales, e incrementa la sensibilidad en la detección de este tipo de lesiones en comparación con las secuencias clásicas (fast-T2 de doble eco y fast-FLAIR). Su limitada disponibilidad en los equipos actuales y una baja relación señal-ruido, que obliga a tiempos de adquisición relativamente largos, son factores que han limitado su aplicación en los estudios clínicos. •

OTRAS

Las secuencias de transferencia de magnetización, susceptibilidad magnética, difusión, tractografía y espectroscopia no se utilizan nunca de forma rutinaria en la enfermedad desmielinizante, únicamente en caso de que haya dudas diagnósticas o para estudios de investigación.

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COPIA DE LAS IMÁGENES DE RM Al ser una enfermedad crónica, que suele durar décadas, que afecta a gente joven, muchos pacientes pueden cambiar de domicilio, de ciudad y país, por lo que es útil realizar siempre una copia permanente de las imágenes de RM para mantener en el centro, y además realizar una copia para el paciente.

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Fig. 1: Criterios de diseminación temporal

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Fig. 2: Reposicionamiento cerebral: paso 1

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Fig. 3: Reposicionamiento cerebral: paso 2

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Fig. 4: Reposicionamiento cerebral: paso 3

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Fig. 5: Reposicionamiento cerebral: paso 4

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Fig. 6: Secuencias del protocolo recomendado de RM cerebral en EM

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Fig. 7: Secuencia FLAIR sagital en EM

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Fig. 8: Reposicionamiento en médula: paso 1

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Fig. 9: Reposicionamiento en médula: paso 2

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Fig. 10: Protocolo de médula en EM

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Fig. 11: Secuencias axiales en RM de médula cervical

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Fig. 12: Secuencias axiales en RM de médula dorsal

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Fig. 13: Administración de contraste en EM

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Fig. 14: Secuencia de doble inversión-recuperación

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Table 1: Protocolo recomendado de RM cerebral en EM

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Table 2: Protocolos recomendados en médula en EM

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Conclusiones Es fundamental que el técnico conozca el protocolo de RM en los pacientes con EM para hacer un estudio estandarizado. Además debe conocer y saber aplicar secuencias no convencionales para demostrar placas desmielinizantes en determinadas localizaciones.

Bibliografía •

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Recomendaciones para la utilización e interpretación de los estudios de resonancia magnética en la esclerosis múltiple. A. Rovira, M. Tintoré, J.C. Álvarez-Cermeño, G. Izquierdo, J.M. Prieto. Neurología. 2010;25(4):248-265 Filippi M, Dousset V, McFarland HF, Miller DH, Grossman R.I. Role of magnetic resonance imaging in the diagnosis and monitoring of multiple sclerosis: consensous report of the white matter study group. J Magn Reson Imaging. 2002;15:499-504. McDonald WI, Compston A, Edan G, et-al. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the international panel on the diagnosis of multiple sclerosis. Ann Neurol. 2001;50:121-7. Polman CH, Reingold SC, Edan G, Filippi M, Hartung HP, Kappos L, et-al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2005 revisions to the "McDonald Criteria" Ann Neurol. 2005;58:840-6. Thorpe JW, Kidd D, Moseley IF, et-al. Spinal MRI in patients with suspected multiple sclerosis and negative brain MRI. Brain. 1996;119:709-14. Gallagher HL, MacManus DG, Webb SL, Miller D.H. A reproducible repositioning method for serial magnetic resonance imaging studies of the brain in treatment trials for multiple sclerosis. J Magn Reson Imaging. 1997;7:439-41

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