Paraprofesionales para el tratamiento de la ansiedad y los trastornos depresivos den Boer PCAM, Wiersma D, Russo S, van den Bosch RJ Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 1

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ÍNDICE DE MATERIAS RESUMEN...................................................................................................................................................................1 RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2 ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2 OBJETIVOS.................................................................................................................................................................4 CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................4 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................4 MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................4 DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................6 CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................8 RESULTADOS.............................................................................................................................................................9 DISCUSIÓN...............................................................................................................................................................11 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................12 AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................13 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...................................................................................................................13 FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................13 REFERENCIAS.........................................................................................................................................................13 TABLAS......................................................................................................................................................................17 Characteristics of included studies.....................................................................................................................17 Characteristics of excluded studies....................................................................................................................20 CARÁTULA................................................................................................................................................................22 RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................23 GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................30 01 Paraprofesionales vs profesionales - postratamiento....................................................................................30 01 Datos continuos (reducción de la gravedad de los síntomas)................................................................30 02 Datos dicotómicos (remisión versus sin remisión)..................................................................................30 03 Todos los datos; varianza inversa genérica............................................................................................30 02 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo) postratamiento.........................................................31 01 Datos continuos (reducción de la gravedad de síntomas)......................................................................31 02 Datos dicotómicos (remisión versus ninguna remisión).........................................................................31 03 Todos los datos; varianza inversa genérica............................................................................................31 04 Análisis de heterogeneidad (excluido Barnett 1985) .............................................................................32 03 Paraprofesionales vs profesionales - seguimiento.........................................................................................32 01 Datos continuos (reducción de la gravedad de síntomas)......................................................................32 02 Datos dicotómicos (remisión versus ninguna remisión).........................................................................32 03 Todos los datos; varianza inversa genérica............................................................................................33 04 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo) seguimiento.............................................................33 01 Datos continuos (reducción de la gravedad de síntomas)......................................................................33 02 Datos dicotómicos (remisión versus ninguna remisión).........................................................................33 03 Todos los datos; varianza inversa genérica............................................................................................34 Paraprofesionales para el tratamiento de la ansiedad y los trastornos depresivos

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05 Análisis de sensibilidad: calidad del estudio (QRS).......................................................................................34 01 Paraprofesionales vs profesionales (postratamiento): calidad moderada-alta (QRS = 22-42)...............34 02 Paraprofesionales vs profesionales (postratamiento): calidad baja (QRS = 0-21).................................34 03 Paraprofesionales vs control (postratamiento): calidad moderada a alta (QRS = 22-42).......................35 04 Paraprofesionales vs control (postratamiento): calidad baja (QRS = 0-21)............................................35 06 Análisis de sensibilidad: ocultamiento de la asignación................................................................................35 01 Paraprofesionales vs profesionales - postratamiento.............................................................................35 02 02 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo) postratamiento............................................36 03 Paraprofesionales vs profesionales - seguimiento.................................................................................36 04 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo) seguimiento......................................................37 07 Análisis de sensibilidad: escalas calificadas por el observador y por el paciente.........................................37 01 Paraprofesionales vs profesionales - postratamiento.............................................................................37 02 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo) postratamiento.................................................38 03 Paraprofesionales vs profesionales - seguimiento.................................................................................38 04 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo) seguimiento......................................................38 08 Análisis de sensibilidad: análisis por intención de tratar (intention-to-treat) y análisis por protocolo.............39 01 Paraprofesionales vs profesionales - postratamiento.............................................................................39 02 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo) postratamiento.................................................39 09 Análisis de sensibilidad: una comparación, y dos o más comparaciones con la misma condición de control.40 01 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo) postratamiento.................................................40 10 Análisis de sensibilidad: tamaño de muestra pequeño y moderado/grande..................................................40 01 Paraprofesionales vs profesionales - postratamiento.............................................................................40 02 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo) postratamiento.................................................41 11 Análisis de sensibilidad: diagnóstico o puntuación de corte como criterio de inclusión................................41 01 Paraprofesionales vs profesionales - postratamiento.............................................................................41 02 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo) postratamiento.................................................42 12 Análisis de sensibilidad: validez de las medidas ...........................................................................................42 01 Paraprofesionales vs profesionales - postratamiento.............................................................................42 02 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo) postratamiento.................................................43 13 Análisis de subgrupos: paraprofesionales (a) con y (b) sin antecedentes profesionales...............................43 01 Paraprofesionales vs profesionales - postratamiento.............................................................................43 02 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo) postratamiento.................................................44 14 Análisis de subgrupos: (a) ansiedad y (b) trastornos depresivos..................................................................44 01 Paraprofesionales vs profesionales - postratamiento.............................................................................44 02 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo) postratamiento.................................................45 15 Análisis de subgrupos: intervenciones (a) individuales y (b) grupales..........................................................45 01 Paraprofesionales vs profesionales - postratamiento.............................................................................45 02 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo) postratamiento.................................................46 16 Análisis de subgrupos: (a) mismas y (b) diferentes intervenciones realizadas por paraprofesionales y profesionales.......................................................................................................................................................46 01 Paraprofesionales vs profesionales - postratamiento.............................................................................46 17 Análisis de subgrupos: evaluación posterior al tratamiento (a) a corto plazo y (b) de moderado a largo plazo.47 01 Paraprofesionales vs profesionales - postratamiento.............................................................................47 02 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo) postratamiento.................................................47 18 Análisis de subgrupos: seguimiento (a) a corto plazo y (b) a moderado a largo plazo.................................48 ii

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01 Paraprofesionales vs profesionales - postratamiento.............................................................................48 02 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo) postratamiento.................................................48 19 Análisis de subgrupos: sexo..........................................................................................................................49 01 Paraprofesionales vs profesionales - postratamiento.............................................................................49 02 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo) postratamiento.................................................49 20 Análisis de subgrupos: trastornos invalidantes (paraprofesionales versus profesionales - postratamiento)..50 01 Datos continuos......................................................................................................................................50 02 Datos dicotómicos..................................................................................................................................50 03 Todos los datos; varianza inversa genérica............................................................................................50 21 Análisis de subgrupos: trastornos invalidantes (paraprofesionales versus profesionales - postratamiento)..50 01 Datos continuos......................................................................................................................................50 02 Datos dicotómicos..................................................................................................................................51 03 Todos los datos; varianza inversa genérica............................................................................................51 22 Análisis de subgrupos: trastornos invalidantes (paraprofesionales versus profesionales - seguimiento)......51 01 Datos continuos......................................................................................................................................51 02 Datos dicotómicos..................................................................................................................................51 03 Todos los datos; varianza inversa genérica............................................................................................52 23 Análisis de subgrupos: trastornos invalidantes (paraprofesionales versus control - seguimiento)................52 01 Datos continuos......................................................................................................................................52 02 Datos dicotómicos..................................................................................................................................52 03 Todos los datos; varianza inversa genérica............................................................................................52 24 Control de heterogeneidad: paraprofesionales vs control - postratamiento...................................................53 01 Todos los datos; varianza inversa genérica............................................................................................53 25 Control de heterogeneidad: análisis de sensibilidad - calidad del estudio.....................................................53 01 Paraprofesionales vs control - postratamiento: calidad moderada a alta (QRS = 22-42) (n = 3)...........53 02 Paraprofesionales vs control - postratamiento: calidad moderada a alta (QRS = 22-42) (n = 2)...........53 03 Paraprofesionales vs control - postratamiento: calidad baja (QRS = 0-21)............................................54 26 Análisis finales...............................................................................................................................................54 01 Paraprofesionales vs profesionales: postratamiento - nuevo análisis.....................................................54 02 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo): postratamiento - nuevo análisis.......................54

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Paraprofesionales para el tratamiento de la ansiedad y los trastornos depresivos den Boer PCAM, Wiersma D, Russo S, van den Bosch RJ Esta revisión debería citarse como: den Boer PCAM, Wiersma D, Russo S, van den Bosch RJ. Paraprofesionales para el tratamiento de la ansiedad y los trastornos depresivos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificación significativa más reciente: 17 de febrero de 2005

RESUMEN Antecedentes El sistema de asistencia de la salud mental convencional no cuenta con los recursos para satisfacer la extensa necesidad de atención de quienes sufren ansiedad y trastornos depresivos. Los paraprofesionales, en reemplazo parcial de los profesionales, pueden ser eficaces en función de los costos. Objetivos Investigar la eficacia de cualquier clase de tratamiento psicológico para la ansiedad y los trastornos depresivos realizado por paraprofesionales, en comparación con la atención profesional, lista de espera o placebo. Examinar si los resultados son aplicables a la ansiedad y los trastornos depresivos clínicamente significativos, en los pacientes derivados con antecedentes psiquiátricos o con una enfermedad de dos años o más de duración. Estrategia de búsqueda CCDANCTR-Estudios donde se usaban los siguientes términos: (paraprofessional* or para-professional* or non-professional* or non-professional* or peer or volunt*); EMBASE (ExerptaMedica), MEDLINE y PsycINFO, todos los años de publicación, palabras clave: para-/paraprofessional, non-/nonprofessional, rand*, respectively psy*; listas de citaciones de los artículos que revisaban el tema y de los estudios incluidos; correspondencia con los autores de los estudios controlados e informes de revisión sobre el tema. Criterios de selección Ensayos controlados aleatorios que evaluaron los síntomas y los efectos de los tratamientos psicológicos administrados por paraprofesionales (trabajadores de asistencia de la salud mental, remunerados o voluntarios, sin especialización en lo que se refiere al tratamiento psicológico), en comparación con tratamientos psicológicos administrados por profesionales, lista de espera o placebo. Recopilación y análisis de datos Se utilizaron la diferencia de medias estándar para combinar los datos continuos de cada ensayo, y los odds-ratios para combinar los datos dicotómicos, mediante un modelo de efectos aleatorios. El método de la varianza inversa genérica se usó para combinar los datos continuos y los dicotómicos. Se probó el efecto de los estudios de mala calidad y del uso de medidas calificadas por el paciente versus por un observador, y se realizaron análisis de subgrupos para evaluar diferencias entre el diagnóstico de depresión y de ansiedad, paraprofesionales con o sin conocimientos profesionales, intervención grupal o individual, duración del seguimiento y sexo (análisis de subgrupos post-hoc). Resultados principales Cinco estudios, todos los cuales usaron medidas de informe personal, describieron cinco comparaciones entre paraprofesionales y profesionales (n = 106) y cinco comparaciones entre paraprofesionales y un control (n = 220). No se encontraron diferencias entre los paraprofesionales y los profesionales (DME = 0,09; IC del 95%: -0,23 a 0,40; p = 0,58; sin heterogeneidad significativa). Los estudios que compararon los paraprofesionales versus un control, con una mezcla de los datos dicotómicos y continuos, mostraron un efecto combinado significativo a favor de los paraprofesionales (OR = 0,34; IC del 95%: 0,13 a 0,88; p = 0,03), Página 1

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pero se señaló heterogeneidad (I² = 60,9%; ji² = 10,24; gl = 4; p = 0,04). Después de corregir la heterogeneidad y de extraer un estudio de mala calidad, el agrupamiento de los datos de tres estudios (n = 128; ambos sexos y mujeres solamente) indicó que no había diferencias significativas entre el efecto de los paraprofesionales y los profesionales (DME = 0,13; IC del 95%: -0,39 a 0,64; p = 0,63), y sí había un efecto combinado altamente significativo de tres estudios (n = 188; mujeres solamente) a favor de los paraprofesionales sobre la condición de control (OR = 0,30; IC del 95%: 0,18 a 0,48; p < 0,00001); hubo indicación de homogeneidad entre los estudios (I² = 0%; ji² = 0,47; gl = 2; p = 0,79). Conclusiones de los autores Los pocos estudios incluidos en esta revisión no permitieron realizar conclusiones acerca del efecto de los paraprofesionales comparados con los profesionales. La combinación de los datos de tres estudios, que incluían mujeres solamente, indicó un efecto significativo a favor de los paraprofesionales (todos voluntarios) en comparación con ningún tratamiento. La evidencia disponible hasta la fecha puede justificar la elaboración y evaluación de programas que incorporen paraprofesionales para el tratamiento de la ansiedad y los trastornos depresivos.

✦ RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS El escaso número de estudios incluidos en esta revisión no permite establecer conclusiones sobre el efecto de los paraprofesionales en comparación con los profesionales para el tratamiento de la ansiedad y los trastornos depresivos. El sistema de asistencia de la salud mental convencional no cuenta con los recursos para satisfacer la creciente necesidad de atención de las personas con ansiedad y trastornos depresivos. Esta revisión investigó la eficacia de cualquier clase de tratamiento psicológico realizado por paraprofesionales. Los pocos estudios encontrados no permitieron elaborar conclusiones acerca del efecto de los paraprofesionales en comparación con los profesionales. La combinación de los datos de tres estudios, que incluyeron mujeres solamente, indicó un efecto significativo para los paraprofesionales, en comparación con ningún tratamiento. La evidencia hasta la fecha puede justificar la elaboración y la evaluación de programas que incorporen paraprofesionales para el tratamiento de la ansiedad y los trastornos depresivos.

✦ ANTECEDENTES La ansiedad y los trastornos depresivos se han reconocido como un problema sumamente prevalente en la asistencia de la salud mental. Dado el alto grado de comorbilidad y la superposición de los enfoques terapéuticos para la ansiedad y la depresión, se las considera juntas en esta revisión. Los estudios observacionales indican que el 53,7% de las consultas regulares de los psiquiatras concierne trastornos del estado de ánimo, y el 9,3% implica trastornos por ansiedad (Pincus 1999). De este número de consultas en conjunto, el 49,8% tienen antecedentes de internación. El proyecto Burden of Disease del Banco Mundial informa que los trastornos mentales representan el 9,1% de la carga global por enfermedad en el mundo, y un desconcertante 22,4% en las economías de mercado consolidadas. Los trastornos por ansiedad y depresivos, que presentan un curso predominantemente crónico y remitente, representan casi la mitad (10,9%) de este porcentaje (Andrews 1998). Los costos indirectos de la depresión para la sociedad se estima que equivalen a siete veces los costos directos del tratamiento de la depresión y la mitad de los costos totales de todas las enfermedades mentales (Stoudemire 1986). La encuesta de Camberwell Needs for Care sugiere que sólo se satisface el 28% de la necesidad de tratamiento de la depresión,

y el 13% en relación con la ansiedad (Bebbington 1997). Entre la población civil no institucionalizada de Estados Unidos, la mayoría de las personas con trastornos psiquiátricos no logran obtener tratamiento profesional (Kessler 1994). El sistema de asistencia de la salud mental convencional no cuenta con los recursos para satisfacer la extensa necesidad de atención de quienes sufren ansiedad y trastornos depresivos. Tales brechas entre la oferta y la necesidad se pueden satisfacer de manera costo-efectiva con paraprofesionales, que podrían ofrecer el tratamiento y la atención tradicionalmente brindados por profesionales de la salud mental (Harchik 1989). La bibliografía indica que la asistencia de la salud mental puede beneficiarse de numerosos enfoques alternativos para el tratamiento de la ansiedad y los trastornos depresivos. (I) La autoayuda a través de grupos y redes "no profesionales", espontáneamente desarrollados o especialmente creados, representa el sistema más viejo y difundido de atención para las enfermedades humanas (Katz 1981). Los grupos de autoayuda surgen en la sociedad cuando las organizaciones de asistencia sanitaria formales no satisfacen ciertas necesidades (Lieberman 1990). Los ejemplos mejor conocidos son los grupos de Alcohólicos Anónimos y los programas de autoayuda para los trastornos de los hábitos alimenticios. La investigación sobre

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estos grupos y programas pertenece principalmente al campo de la sociología y, en general, concierne historias clínicas basadas en pruebas anecdóticas. Un solo metanálisis (Barlow 1999) ha examinado los estudios de grupos de autoayuda, pero no se pueden establecer conclusiones con respecto a los trastornos por ansiedad. (II) La terapia de Biblioteca, tal como la definió Marrs (Marrs 1995), se basa en textos escritos, programas de computación o material grabado en audio/video para que las personas comprendan o resuelvan los problemas de su desarrollo, o para satisfacer sus necesidades terapéuticas. Los metanálisis (Scogin 1990, Gould 1993, Marrs 1995, Cuijpers 1997) han encontrado un tamaño del efecto promedio para esta terapia de 0,53 a 0,96 para diversos problemas objetivo, que abarcan desde problemas "menores" (inseguridad, habilidades para el estudio, aptitudes paternas, dificultades con el sueño, el sexo y la memoria) hasta trastornos que pueden alcanzar gravedad clínica (depresión, ansiedad, trastornos de los hábitos). Los efectos sobre la ansiedad y los trastornos del estado de ánimo se encontraron dentro de este rango (Gould 1993, Marrs 1995). No fueron significativas las diferencias entre los tratamientos auto administrados y los administrados por un terapeuta (Marrs 1995, Scogin 1990, Cuijpers 1997). Un metanálisis acerca de la ansiedad y los trastornos depresivos solamente, (den Boer 2004) muestra un efecto significativo para la terapia de biblioteca también como tratamiento de autoayuda para la recaída y las formas crónicas de estos trastornos. (III) la educación psicológica, como parte de diversas estrategias de tratamiento, podría considerarse una clase de terapia de biblioteca, como por ejemplo, el curso "Afrontamiento de la Depresión" de Lewinsohn, que contiene 12 sesiones y dos más de refuerzo (Lewinsohn 1986). Según Cuijpers, (Cuijpers 1998), El curso de Lewinsohn es un tratamiento eficaz para la depresión unipolar, y es útil como parte de un enfoque de acercamiento activo para las personas reclutadas por los medios de comunicación, que quizá no busquen tratamiento de otro modo. (IV) Christensen y Jacobson (Christensen 1994) llegaron a la conclusión de que los "paraprofesionales" generalmente logran efectos más importantes que los obtenidos en condiciones de control (incluida la lista de espera), y comparables a aquellos obtenidos por terapeutas profesionales. Un estudio controlado, (Bright 1999) sugiere que los paraprofesionales son tan eficaces como los profesionales para reducir los síntomas de depresión mediante la terapia cognitivo-conductual grupal. El término "auxiliar del profesional" generalmente describe toda una categoría de personal de la salud mental, no calificado como psiquiatras, psicólogos, asistentes sociales ni enfermeras, y que están por debajo de un nivel de educación superior (Moffic 1984). Alternativamente, los paraprofesionales pueden ser pacientes con experiencia, residentes en zonas de captación locales, (Grant 1996) o estudiantes universitarios (Sherman 1998). Pueden constituir hasta el 50% de los recursos humanos de asistencia de la salud mental no oficiales (Moffic 1984). Todos han recibido cierto grado de entrenamiento, están vinculados con el personal profesional y su trabajo es

supervisado por profesionales para asegurar la calidad de la atención y las habilidades de comunicación, y para prevenir el agotamiento emocional. En varios puntos, la calidad de la relación con los pacientes puede diferir entre los paraprofesionales y los profesionales. A menudo, los paraprofesionales basan su relación terapéutica, no tanto en la teoría establecida o la investigación empírica, sino en la experiencia diaria y el sentido común (Rohde 1996). Los paraprofesionales pueden ser trabajadores remunerados, pero también voluntarios. Se presume que ambas modalidades de autoayuda, los grupos (I) y la terapia de biblioteca (II), son principalmente autosuficientes, sin mucha interferencia profesional. Los cursos de educación psicológica de Lewinsohn (III) están dirigidos por profesionales. Todas las opciones mencionadas del tratamiento profesional están dirigidas a personas que no obtendrían un tratamiento adecuado de otro modo. Por medio de la terapia de biblioteca, los pacientes pueden educarse ellos mismos. A través de un curso, los profesionales pueden instruir a los pacientes. Los paraprofesionales (IV) son entrenados o supervisados principalmente por profesionales para tratar o instruir a los pacientes. Si los paraprofesionales, es decir personas sin título o pacientes mismos, pueden realizar un tratamiento psicológico eficaz (con o sin algún entrenamiento inicial, pero no para obtener un grado académico), ya sea con o sin la supervisión de un profesional, esto implicaría que el tratamiento psicológico podría estar dentro del rango de la educación psicológica o incluso simplemente de la educación. La terapia de biblioteca para la ansiedad y los trastornos depresivos, y los cursos de educación psicológica para la depresión unipolar son buenos ejemplos que apoyan el desarrollo adicional de estas modalidades de tratamiento de dichos trastornos. Se han publicado varios ECA que compararon intervenciones profesionales y no profesionales para el trastorno de ansiedad (Barnett 1985; Falloon 1981) y la depresión (Bright 1999, Bedi 2000, Kelly 1993), pero no existe ninguna revisión sistemática sobre estos trastornos. Esta revisión se propone examinar de forma crítica la creencia común de que se necesita entrenamiento o calificación profesional para realizar un tratamiento psicológico eficaz para la ansiedad y los trastornos depresivos. Con relación a este tema, se definirá a los profesionales como psiquiatras o psicoterapeutas. Las enfermeras y los consejeros también son profesionales, pero cuando realicen algún tratamiento que requiera aptitudes que son parte fundamental (en contraposición a opcional) del entrenamiento de un psiquiatra o un psicólogo, se definirán como paraprofesionales. Se planificó examinar todos los ECA que compararan cualquier clase de tratamiento psicológico para la ansiedad y la depresión realizado por paraprofesionales, con cualquier tratamiento por profesionales o ningún tratamiento; también se pretendió averiguar si los resultados serían aplicables para los trastornos por ansiedad y depresivos potencialmente invalidantes. La definición de auxiliar del profesional se

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examinaría para aquellos con información versus sin información profesional sobre la asistencia de la salud mental. OBJETIVOS 1. Examinar sistemáticamente todos los estudios controlados aleatorios, publicados o no, sobre la eficacia medida a través de los síntomas, de cualquier clase de tratamiento psicológico para la ansiedad y los trastornos depresivos en adultos, realizado por paraprofesionales, en comparación con el tratamiento psicológico por profesionales, o lista de espera o placebo. 2. Si los datos disponibles fuesen suficientes, examinar si esto también sería aplicable a los ECA que se centraron en la ansiedad y los trastornos depresivos clínicamente significativos (con efectos potenciales sobre todos los aspectos del funcionamiento social) de pacientes derivados con antecedentes psiquiátricos o cuya enfermedad tuviera una duración de dos años o más. CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN Tipos de estudios Criterios de inclusion Ensayos controlados aleatorios que evaluaron los síntomas y compararon los efectos de cualquier clase de tratamiento psicológico administrado por paraprofesionales, con aquellos administrados por profesionales, lista de espera o placebo. Criterios de exclusión Ensayos clínicos cuasialeatorios. Tipos de participantes Participantes adultos, de 18 años de edad y mayores, con un diagnóstico dentro del rango de los trastornos por ansiedad y depresivos, independientemente del sexo, la raza o la nacionalidad. El diagnóstico se basó en una entrevista clínica estructurada para la evaluación de los criterios del DSM o el ICD, o en la puntuación de corte en escalas de evaluación. Tipos de intervención Cualquier clase de tratamiento psicológico para la ansiedad y los trastornos depresivos. Los "paraprofesionales" se definieron como trabajadores de asistencia de la salud mental, remunerados o voluntarios, sin formación en lo que se refiere al tratamiento psicológico para la ansiedad y los trastornos depresivos, y en sustitución a los profesionales en el tratamiento de pacientes con dichos trastornos. Las enfermeras y los consejeros también son profesionales, pero cuando realizan tratamientos que requieren habilidades que son una parte fundamental (en contraposición a opcional) del entrenamiento para un psiquiatra o un psicólogo, se definieron como paraprofesionales. Por ejemplo, las enfermeras formadas en terapia conductual que debían estar totalmente capacitadas para administrar dicho

tratamiento, no correspondieron a esta definición. Las enfermeras o las personas no profesionales que no tenían tal formación, pero sí cierto entrenamiento en los principios básicos de la terapia conductual, se clasificaron dentro del rango de la definición, tuvieran o no supervisión al realizar el tratamiento. Se realizaron las siguientes comparaciones: 1. Paraprofesionales versus profesionales 2. Paraprofesionales versus control (lista de espera o placebo) Tipos de medidas de resultado Puntuaciones de la escala de síntomas de depresión o ansiedad. Se aceptaron las escalas de medición validadas calificadas por el paciente o por un observador. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS 1. Búsquedas en bases de datos electrónicas, incluidas EMBASE (ExerptaMedica), MEDLINE y PsycINFO, conocidas por su muestreo de la investigación médica y psiquiátrica, de todos los años publicados. Las palabras clave fueron: "para-/paraprofessional, non-/nonprofessional, rand* (ensayos aleatorios), respectivamente psy*" para limitar la búsqueda al tratamiento psiquiátrico y psicológico. 2. Listas de citaciones de los artículos de revisión del tema y de los estudios incluidos. 3. Búsquedas en el Registro de Ensayos Controlados del Grupo de la Colaboración Cochrane de Depresión, Ansiedad y Neurosis (Cochrane Collaboration Depression, Anxiety and Neurosis, CCDANCTR) y en el Registro Cochrane de Ensayos Clínicos Controlados (Cochrane Controlled Clinical Trials Register, CCTR) para la incorporación de búsquedas manuales en publicaciones periódicas de especialistas (palabras clave adicionales "peer" y "volunt*"). 4. Se contactó al primer autor de los estudios controlados y de los informes de revisión sobre el tema para solicitarles datos adicionales no publicados. MÉTODOS DE LA REVISIÓN Selección de ensayos Un autor sometió a cribaje (screening) todas las publicaciones que se obtuvieron mediante la estrategia de búsqueda, según su relevancia para esta revisión, en base a los criterios de inclusión. Se realizó una prueba piloto sobre los criterios de inclusión en una muestra de seis artículos, incluidos dos que se consideraron con seguridad elegibles, dos con seguridad no elegibles y dos cuya elegibilidad fue dudosa, para controlar y perfeccionar aún más la definición de "auxiliar del profesional". Se enumeraron los estudios que aparentemente cumplían con los criterios de selección o probablemente eran pertinentes, pero

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se excluyeron, y se proporcionó el motivo principal de la exclusión. Evaluación de la calidad de los estudios Dos autores evaluaron de forma independiente la calidad de los estudios por medio de la Quality Rating Scale - QRS (Escala de calificación de Calidad) creada por los Grupos de la Colaboración Cochrane de Depresión, Ansiedad y Neurosis. La QRS se ha desarrollado para estandarizar la evaluación de calidad de los ensayos, en base a 23 ítems que establecen tres grados de adecuación ("0"; "1"; "2"). El "cegamiento de los sujetos" (ítem 8) no se puede realizar para los tratamientos psicológicos y los "detalles de los efectos secundarios" (ítem 15) corresponden a los ensayos sobre fármacos; por consiguiente, no se calificó ninguno de ambos ítems. La puntuación máxima que se podía alcanzar fue de 42 para 21 ítems. Hasta la fecha, no se ha realizado la validación de las normas de la QRS. Matemáticamente, se construyeron dos grupos supuestos de nivel de calidad, uno de bajo nivel que variaba de 0 a 21 y uno de nivel moderado a alto de 22 a 42. Dado que se ha encontrado que la concordancia inter-evaluador de la QRS es alta para las puntuaciones en conjunto, pero moderada para los ítems individuales, (Moncrieff 2001), los desacuerdos a este nivel se discutieron en el grupo de investigación para definir una calificación final de calidad. Se realizaron análisis de sensibilidad para evaluar la influencia de la calidad del estudio (baja, moderada y alta), el ocultamiento de la asignación, el cegamiento, las exclusiones después de la asignación al azar y las pérdidas durante el seguimiento. Extracción de los datos Dos autores extrajeron de forma independiente la información general acerca de los métodos (duración del estudio, tipo de ensayo, cegamiento del paciente/auxiliar/evaluador de los resultados, trastorno invalidante por ansiedad/depresión, abandonos, intervenciones simultáneas, integridad), los participantes (criterios de inclusión y exclusión, características del entorno, número de participantes, edad, sexo, estadio de la enfermedad, raza, nacionalidad, diferencias en las características iniciales entre los grupos), las intervenciones (descripción de la intervención y definición de paraprofesionales, entrenamiento/supervisión, remunerado/voluntario, paciente/no paciente, conocimientos profesionales, administración de placebo, lista de espera, frecuencia de contacto, duración del tratamiento, integridad), las características de los resultados (N, Media, Desviación Estándar / n, N) y el ocultamiento de la asignación; los mismos autores introdujeron estos datos en Revman 4.2 como la Tabla de Características de los Estudios Incluidos. Método de análisis Se realizaron dos comparaciones para probar las hipótesis de la revisión: (1) tratamiento realizado por paraprofesionales versus profesionales, y (2) tratamiento realizado por paraprofesionales versus lista de espera o placebo. Resultado del tratamiento

El resultado principal de la revisión fue la diferencia entre las condiciones comparadas después del tratamiento, medida según escalas de calificación. Estadísticas El análisis estadístico se realizó según las normas del Manual de Revisores Cochrane 4.2.3 (noviembre de 2004). Datos continuos Se usó la diferencia de medias estándar (DME) con intervalos de confianza del 95% para cada comparación, a fin de estandarizar los resultados de los ensayos según una escala uniforme antes de combinarlos. El metanálisis incluye una combinación ponderada de las estimaciones. Se aplicó el modelo de efectos aleatorios por presuponer que los distintos estudios estimaban efectos del tratamiento diferentes, aunque relacionados, y que la clase de estudios presentaba heterogeneidad. Datos dicotómicos. Cuando las escalas se analizaron como datos dicotómicos, se solicitaron a los autores los datos continuos apropiados. Si los mismos no estaban disponibles, el análisis dicotómico se consideró aceptable si se proporcionaba un valor de corte defendible; los odds-ratios se usaron para estimar el tamaño del efecto combinado. Se prefieren los análisis por intención-de-tratar (Intention-to-treat, ITT) dado que no tienen sesgo al incluir a todos los participantes asignados al azar en un ensayo, independientemente de lo que sucedió con ellos posteriormente. En esta revisión se analizaron los datos de todos los pacientes asignados al azar al grupo de intervención disponibles, y se usó como denominador al número total de personas que finalizaron el ensayo para el resultado particular en cuestión basado en datos dicotómicos. Heterogeneidad Una prueba de heterogeneidad examinó si los tamaños del efecto separados podían considerarse como muestras de tamaños del efecto de una población común. Un valor superior al 50% puede ser considerado como heterogeneidad sustancial. Datos que faltan Un número de abandonos muy alto o la diferencia entre los grupos de tratamiento se consideraron de baja calidad y no se combinaron en los análisis. La variación en el grado de datos que faltaban también se consideró como una fuente posible de heterogeneidad. Tablas Para resumir la información, los datos continuos se colocaron en una tabla de datos continuos, los dicotómicos en una tabla de datos dicotómicos y todos los datos en una tercera tabla según el método de la varianza inversa genérica. Los odds-ratios se expresaron como la diferencia de medias estandarizada que permite combinar los datos dicotómicos y continuos. En base a la suposición de que los resultados de la medición continua en cada grupo de tratamiento siguen una distribución logística (es decir, una distribución simétrica de forma similar a la normal

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pero con más datos en los extremos de la misma) y que la variabilidad de los resultados es igual en los participantes tratados y los controles, los odds-ratios se pueden expresar como una diferencia de medias estandarizada de acuerdo con la siguiente fórmula DME = v3/p*logOR. El error estándar del logaritmo de los odds-ratio se puede convertir en error estándar de la diferencia de medias estandarizada si se multiplica por la misma constante. Alternativamente, la diferencia de medias estandarizada se puede expresar como logaritmo de los odds-ratios. Se combinaron en el metanálisis los logaritmos de los odds-ratios y los errores estándar de todos los ensayos mediante el método de la varianza inversa genérica de la versión de RevMan 4.2.3. Análisis de sensibilidad Se han realizado análisis de sensibilidad para determinar la influencia del diagnóstico o la puntuación de corte como criterio de inclusión, la calidad de los estudios (moderada/alta), la ambigüedad sobre los estudios a incluir, los datos extrapolados, la selección de escalas (calificadas por el paciente o por un observador), el análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis), las exclusiones después de la asignación al azar y las pérdidas durante el seguimiento. Sesgo de publicación Se realizó un gráfico en embudo (funnel plot) para examinar si los estudios más pequeños en el metanálisis tendieron a revelar efectos del tratamiento mayores, que podrían deberse al sesgo de publicación. Análisis de subgrupos Se realizaron análisis de subgrupos para el diagnóstico (ansiedad/depresión), la definición de paraprofesionales (con/sin conocimientos profesionales), la intervención (individual/grupal) y el género (análisis post-hoc). Síntesis de los datos Todas las mediciones de seguimiento respectivas después del tratamiento y de acuerdo con la definición de los autores, se agruparon para los análisis principales. Si no se informaba ninguna medición posterior al tratamiento, se utilizó la última medición para los estudios de corta duración (< tres meses) y la primera para los estudios de mayor duración; la última medición para estos últimos estudios se consideró como una medición de seguimiento. Las mediciones también se agruparon en períodos de tres meses. Los datos se sintetizaron con el programa informático Review Manager 4.2. Los datos que no pudieron combinarse estadísticamente se describieron en la sección de resultados y discusión. Comparaciones y datos Comparaciones principales 01 Paraprofesionales versus profesionales - postratamiento 01 Datos continuos; 02 Datos dicotómicos; 03 Todos los datos; método de la varianza inversa genérica 02 Paraprofesionales versus control (lista de espera/placebo) después del tratamiento

01 Datos continuos; 02 Datos dicotómicos; 03 Todos los datos; método de la varianza inversa genérica 03 Paraprofesionales versus profesionales - seguimiento 01 Datos continuos; 02 Datos dicotómicos; 03 todos los datos; método de la varianza inversa genérica 04 Paraprofesionales versus control (lista de espera/placebo) seguimiento 01 Datos continuos; 02 Datos dicotómicos; 03 todos los datos; método de la varianza inversa genérica Análisis de sensibilidad 05 Calidad del estudio (Quality Rating Scale) 06 Ocultamiento de la asignación 07 Escalas calificadas por el paciente y por un observador 08 Análisis por intención de tratar (intention-to-treat) y análisis por protocolo 09 Una o dos y más comparaciones con la misma condición de control 10 Tamaño de la muestra 11 Diagnóstico o puntuación de corte como criterio de inclusión 12 Validez de las medidas Análisis de subgrupos 13 Paraprofesionales (a) con y (b) sin conocimientos profesionales 14 (a) Ansiedad y (b) trastornos depresivos 15 Intervenciones (a) individuales y (b) grupales 16 (a) Misma intervención y (b) Diferentes intervenciones realizadas por paraprofesionales y profesionales 17 Evaluación postratamiento (a) a corto plazo y (b) a mediano o largo plazo 18 Seguimiento (a) a corto plazo y (b) a mediano o largo plazo 19 Sexo 20 Trastornos invalidantes: paraprofesionales vs profesionales postratamiento 21 Trastornos invalidantes: paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo) postratamiento 22 Trastornos invalidantes: paraprofesionales vs profesionales seguimiento 23 Trastornos invalidantes: Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo) seguimiento DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS La búsqueda electrónica (en diciembre de 2003) dio lugar a la identificación de 102 estudios, uno de los cuales estaba escrito en alemán. Las listas de citaciones de esos estudios, junto con 53 artículos de revisión del tema, revelaron otros 18 estudios para examinar, de los cuales un estudio adicional estaba escrito en alemán. No se agregó ningún nuevo estudio para examinar a partir de las sugerencias de ocho de los 32 primeros autores con los que se estableció contacto. Mediante la evaluación de los títulos y los resúmenes de los 120 estudios, se identificaron 32 que estaban comprendidos en los criterios de inclusión. Cinco estudios fueron elegibles para la inclusión (Barnett 1985, Bright 1999, Dennis 2003, Harris 1999, Russell 1976). Se excluyeron

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27 estudios (ver razones para la exclusión en la tabla "Características de los estudios excluidos"). De los cinco estudios incluidos, dos de ellos (Bright 1999; Russell 1976) compararon la misma intervención realizada por paraprofesionales versus profesionales. Para el tratamiento de la depresión se estudiaron dos intervenciones: terapia cognitivo-conductual y de grupos de apoyo (Bright 1999). Otras dos intervenciones, (Russell 1976), la relajación mediante desensibilización sistemática y la relajación controlada con claves, se estudiaron para el tratamiento de la ansiedad durante el habla. Un estudio adicional comparó la atención habitual por profesionales respecto a una combinación de la misma con una intervención de apoyo proporcionada por paraprofesionales, que se basó en la experiencia personal con el problema subyacente de la población blanco, en el tratamiento de las madres primíparas con ansiedad (Barnett 1985). Otros dos estudios compararon el apoyo por colegas y una condición de control: madres con experiencia para prevenir la depresión posparto (Dennis 2003); y ofrecimiento de amistad entre mujeres con depresión crónica (Harris 1999). Un estudio utilizó el diagnóstico basado en una entrevista clínica estructurada para la evaluación de los criterios del DSM-III-R (SCID-NP; Spitzer 1990) para trastorno depresivo mayor, distimia, depresión no especificada, Bright 1999). Los estudios restantes usaron una puntuación de corte para establecer el diagnóstico de ansiedad y problemas depresivos: Personal Report of Confidence as a Speaker - PRCS; Paul 1966 (Informe personal de confianza como orador), puntuación mayor a 15 (Russell 1976); State and Trate Anxiety Inventory - STAI; Spielberger 1970 (Inventario de Estado y Rasgo de Ansiedad) de 40 o más (recuperado de un estudio piloto: M = 33,1 y DE = 8,1;Barnett 1985); el umbral de la Universidad de Bedford para "caso clínico" ("caseness") (Finlay-Jones 1980) medido con la shortened Present State Examination (Examen del estado actual abreviado) - PSE-10; Wing 1990) (Harris 1999); y la Edinburgh Postnatal Depression Scale (Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo) - EPDS; Cox 1987) puntuación superior a nueve (Dennis 2003). Tres estudios incluyeron mujeres solamente, con una edad promedio de 28,7 años (Barnett 1985), de 18 años de edad o mayores, pero principalmente entre 25 y 34 años (Dennis 2003), o principalmente entre 25 y 40 años de edad (Harris 1999). Dos estudios mostraron una población de ambos sexos, uno de ellos con una edad promedio de 45,8 años (Bright 1999), y el otro con una población joven de estudiantes universitarios (Russell 1976). Los pacientes incluidos eran de nacionalidad estadounidense (Russell 1976, Bright 1999), británica (Harris 1999), canadiense (Dennis 2003) y australiana (Barnett 1985). Los mismos eran principalmente caucásicos (Bright 1999), o no se especificó (Russell 1976, Barnett 1985, Harris 1999, Dennis 2003). Los paraprofesionales fueron voluntarios, no pacientes, sin conocimientos profesionales e incluyeron: madres con

experiencia (Barnett 1985); reclutadas de una organización de autoayuda basada en la comunidad (Bright 1999); reclutadas por medio de anuncios (Harris 1999); ex pacientes, también reclutados por medio de anuncios (Dennis 2003); o estudiantes universitarios avanzados (Russell 1976), con al menos cierta formación profesional o experiencia supuestas. El tratamiento varió entre cinco sesiones durante un período de seis semanas (Russell 1976), diez sesiones de 90 minutos semanales (Bright 1999); en forma sistemática, pero no especificadas en detalle (Barnett 1985); reuniones semanales de un mínimo de una hora durante un año (Harris 1999); y contacto telefónico de madre a madre con la frecuencia que cada una consideraba necesario, durante ocho semanas (Dennis 2003). El entrenamiento en la intervención incluyó cinco reuniones de entrenamiento iniciales (Russell 1976) o un taller de dos días (Bright 1999), con supervisión semanal en ambos estudios; sólo una serie de lineamientos y un plan de contacto (Barnett 1985), entrenamiento inicial de tres días (Harris 1999), o cuatro horas de entrenamiento y supervisión según solicitud (Dennis 2003) pero ningún control de la integridad del tratamiento. Para consultar los detalles de los estudios ver: Tabla "Características de los estudios incluidos". Dos estudios no informaron sobre las diferencias en las características iniciales entre los grupos de comparación, (Russell 1976; Bright 1999); otros dos estudios no encontraron diferencias demográficas entre los grupos (Harris 1999; Dennis 2003); y un estudio llegó a la conclusión de que no existían ni diferencias demográficas ni de calificación de los síntomas entre los grupos de comparación (Barnett 1985). Sólo un estudio (Bright 1999) usó una escala de síntomas calificada por un observador: la versión revisada de la Hamilton Rating Scale for Depression - HRSD (Escala de Evaluación para la Depresión de Hamilton) Rehm 1985 debido a su alta confiabilidad inter-evaluador (coeficiente: 0,84 a 0,95 informado en tres estudios). Para esta revisión se prefirió la uniformidad de las calificaciones mediante informes personales: Taylor Manifest Anxiety Scale - TMAS (Escala de Ansiedad Manifiesta de Taylor), Taylor 1963), validez no informada (Russell 1976); Spielberger State and Trait Anxiety Inventory - STAI (Inventario de Estado y Rasgo de Ansiedad de Spielberger), Spielberger 1970 ), validez no informada (Barnett 1985); Beck Depression Inventory - BDI (Inventario de Depresión de Beck), Beck 1979 ), confiabilidad alta, consistencia y validez internas documentadas (Beck 1988) (Bright 1999); una versión abreviada de la Present State Examination - PSE-10, Wing 1990), ampliada según los criterios de la Universidad de Bedford para registrar el inicio y el final de los episodios de depresión y ansiedad, así como para evaluar la gravedad de los síntomas (Finlay-Jones 1980), el umbral de la Universidad de Bedford para "caso clínico", que se ha encontrado similar a los Criterios de Diagnóstico para Investigación (Research Diagnostic Criteria - RDC) para depresión mayor probable (Dean 1983) (Harris

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1999); la Edinburgh Postnatal Depression Scale - EPDS, Cox 1987), validada mediante entrevistas psiquiátricas estandarizadas en muestras grandes, con confiabilidad y validez bien documentadas en varios idiomas (Dennis 2003). Tres estudios informaron una medición después del tratamiento a las ocho semanas (Russell 1976), a las diez semanas (Bright 1999), y un año (Harris 1999); un estudio informó cuatro mediciones a los tres, a los seis, a los nueve y a los 12 meses (Barnett 1985), y un estudio, dos mediciones a las cuatro y a las ocho semanas, Dennis 2003), ambos estudios sin definir medición posterior al tratamiento y de seguimiento. En cuanto a las conclusiones de los autores: los cambios en los índices de ansiedad durante el habla, según informes personales, mostraron que los tratamientos tanto de relajación controlada con claves como de relajación mediante desensibilización sistemática fueron significativamente más eficaces que ningún tratamiento, pero sin diferencias entre sí (Russell 1976). Los cambios en los niveles de ansiedad en las madres que no recibieron ninguna intervención fueron mínimos en el estudio de Barnett 1985; en los subgrupos de ansiedad alta hubo una reducción del 19% en los niveles de ansiedad para quienes recibieron una intervención profesional, una reducción del 12% para las que recibieron una intervención no profesional, y del 3% en los controles. Un análisis de contraste planificado determinó que sólo la intervención profesional tuvo un efecto significativo. Bright 1999 llegó a la conclusión de que los no profesionales eran tan eficaces como los profesionales para reducir los síntomas de depresión, y que los pacientes en terapia cognitivo-conductual (TCC) y en un Grupo de Apoyo Mutuo (Mutual Support Group)mejoraron por igual; sin embargo, un mayor número de pacientes en el grupo de TCC dirigido por profesionales se clasificaron como sin depresión y aliviados de los síntomas, en comparación con los grupos de TCC dirigidos por paraprofesionales, en base a las puntuaciones del BDI. Se encontró un efecto estadísticamente significativo del ofrecimiento de amistad para la remisión (Harris 1999). Dennis 2003 informó que se encontraron diferencias significativas entre los grupos en la sintomatología de la depresión mayor probable (EPDS > 12) en las evaluaciones a las cuatro y a las ocho semanas, a favor del grupo experimental; específicamente, en la evaluación a las cuatro semanas (40,9% de las madres en el grupo control, en comparación con el 10% en el grupo experimental) y a las ocho semanas (52,4% y 15% respectivamente). CALIDAD METODOLÓGICA De acuerdo con la Quality Rating Scale (QRS), cuatro estudios fueron de calidad moderada a alta, con una puntuación desde el máximo de 31 (Harris 1999), 30 (Bright 1999) hasta 27, (Dennis 2003), 23 (Barnett 1985), y un estudio de calidad baja tuvo una puntuación de 17 (Russell 1976).

El tamaño de la muestra fue pequeño (< 50 por grupo) en todos los estudios. El ocultamiento de la asignación no se informó en dos estudios (Russell 1976; Bright 1999) y se realizó en forma adecuada en otro dos (Harris 1999; Barnett 1985; Dennis 2003). Un estudio informó en detalle la demografía de la muestra, (Dennis 2003), tres estudios informaron los detalles básicos (Barnett 1985; Bright 1999; Harris 1999), y uno no informó ningún detalle (Russell 1976). Los objetivos y los resultados principales estuvieron claros en tres estudios (Bright 1999; Harris 1999; Dennis 2003). Los objetivos estuvieron claros en dos estudios (Russell 1976; Barnett 1985) pero el resultado principal no se especificó a priori. La duración planificada del ensayo, que incluía el seguimiento, fue corta (< tres meses) en dos estudios (Russell 1976; Dennis 2003) y adecuada (> seis meses) en los estudios restantes (Barnett 1985; Bright 1999; Harris 1999). Sólo en un estudio se realizó el cálculo del poder estadístico en forma adecuada, (Bright 1999), se mencionó sin detalles en otro estudio (Barnett 1985), y no se informó en tres estudios (Russell 1976; Harris 1999; Dennis 2003). Cuatro estudios (Barnett 1985; Bright 1999; Harris 1999; Dennis 2003) informó criterios claros de inclusión y exclusión; un estudio informó los criterios de inclusión y exclusión, pero sin detalles acerca de las exclusiones (Russell 1976). El cegamiento de los sujetos no es posible en los ensayos de intervención. Un estudio usó una medida de síntomas calificada por un observador, pero no se informó el cegamiento de dicho evaluador (Bright 1999). Las exclusiones posteriores a la asignación al azar no se informaron en dos estudios, (Russell 1976; Barnett 1985) y no tuvieron lugar en los estudios restantes (Bright 1999; Harris 1999; Dennis 2003). No hubo abandonos. (Russell 1976; Bright 1999; Harris 1999;), número limitado de abandonos (Barnett 1985; Dennis 2003), y ningún cruzamiento (cross-over). Tres estudios presentaron datos continuos (Russell 1976; Barnett 1985; Bright 1999), pero los de uno de ellos fueron inadecuados para el nuevo análisis (Barnett 1985). Dos estudios presentaron datos dicotómicos (Harris 1999; Dennis 2003); y los datos continuos no se recuperaron al solicitarlos. Cuatro estudios (Russell 1976; Barnett 1985; Harris 1999; Dennis 2003) incluyeron muestras representativas, un estudio mediante reclutamiento por anuncios en los medios de comunicación (Bright 1999). La integridad del tratamiento se evaluó en tres estudios (Russell 1976; Bright 1999; Harris 1999). Sólo dos estudios declararon intereses (Harris 1999; Dennis 2003). En resumen, cuatro estudios fueron de calidad moderada y uno de calidad baja. Se deben interpretar con precaución los resultados debido al escaso número de estudios, las muestras pequeñas, las diferentes duraciones del tratamiento, el sesgo de realización (cegamiento de los tratamientos) y el sesgo del evaluador (uso de informes personales y falta de cegamiento en las medidas calificadas por un observador). Se requirieron

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análisis de sensibilidad y de subgrupos sobre diversos aspectos de las características de calidad de los estudios. RESULTADOS Se incluyeron cinco estudios en la revisión con 326 participantes. Para las comparaciones posteriores al tratamiento, se incluyeron cinco situaciones de paraprofesionales versus profesionales (n = 160) y cinco de paraprofesionales versus condición de control (n = 220). Para las comparaciones de seguimiento, se incluyeron una comparación de paraprofesionales versus profesionales (n = 61) y una comparación de paraprofesionales versus condición de control (n = 61). Las siguientes cifras se corresponden con la lista presentada anteriormente en la sección "comparaciones y datos". Objetivos principales 01 Para la evaluación de paraprofesionales versus profesionales después del tratamiento, se incluyeron cinco comparaciones (Russell 1976 - dos comparaciones, Barnett 1985, Bright 1999 - dos comparaciones). La diferencia de medias estandarizada (DME) combinada no indicó ninguna diferencia significativa entre las condiciones (DME = 0,09; IC del 95%: -0,23 a 0,40; p = 0,58). No se encontró heterogeneidad entre los estudios (I² = 0,1%; ji² = 4,0; gl = 4; p = 0,41). 02 Para la evaluación de paraprofesionales versus control (lista de espera o placebo) después del tratamiento, se incluyeron cinco comparaciones, tres de las cuales utilizaron resultados continuos (Russell 1976 - dos comparaciones; Barnett 1985) y dos de los cuales utilizaron resultados dicotómicos ( Harris 1999, Dennis 2003). Las medias de un estudio fueron en la dirección opuesta, a favor de la condición de control (Barnett 1985). Los odds-ratios combinados (método de la varianza inversa genérica) a partir de los datos continuos (DME con IC del 95%) y los dicotómicos (OR), indicaron un resultado significativo a favor de los paraprofesionales (OR = 0,34; IC del 95%: 0,13 a 0,88; p = 0,03), pero se observó heterogeneidad entre los estudios (I² = 60,9%, ji² = 10,24; gl = 4; p = 0,04). El estudio de Barnett 1985, a favor de la condición de control, no especificó la medición posterior al tratamiento y no proporcionó datos apropiados para los resultados continuos (faltaron DE). El estudio tuvo al menos dos veces el tamaño de cada estudio individual, y dominó los resultados. La eliminación del estudio de Barnett 1985 de esta comparación, fortaleció la significación del resultado con un intervalo de confianza más estrecho (OR = 0,25; IC del 95%: 0,13 a 0,49; p < 0,0001) y la homogeneidad entre los estudios (I² = 0%, ji² = 1,72; gl = 3, p = 0,63). 03 Para la evaluación del seguimiento de los paraprofesionales versus profesionales se incluyó un estudio (Barnett 1985). No se encontraron diferencias significativas entre las condiciones a los seis, a los nueve o a los 12 meses. 04 Para la evaluación del seguimiento de los paraprofesionales versus control (lista de espera o placebo), se incluyó un estudio (Barnett 1985).

No se encontraron diferencias significativas entre las condiciones a los seis, a los nueve o a los 12 meses. Análisis de sensibilidad 05 Calidad de los estudios (Quality Rating Scale). La calidad baja (1 a 21: Russell 1976) y la calidad moderada a alta (22 a 42: Barnett 1985; Bright 1999; Harris 1999; Dennis 2003) no interactuaron cualitativa (dirección inversa) ni cuantitativamente (tamaño del efecto) con los resultados combinados de la comparación posterior al tratamiento entre los paraprofesionales y los profesionales. En lo que se refiere a las condiciones de control, el estudio de baja calidad, con dos comparaciones, aumentó el tamaño del efecto, con ensanchamiento de los intervalos de confianza (OR = 0,14; IC del 95%: 0,03 a 0,54; p = 0,004). Las muestras fueron muy pequeñas (n = 8) y ambas condiciones experimentales se compararon con la misma condición de control. Sin embargo, los estudios de calidad moderada a alta (Barnett 1985, Harris 1999, Dennis 2003) redujeron los resultados a una falta de significación (OR = 0,14; IC del 95%: 0,03 a 0,54; p = 0,21), e indicaron nuevamente una fuerte heterogeneidad entre los estudios. Al eliminar el estudio de Barnett 1985, el resultado combinado de los estudios restantes (Harris 1999, Dennis 2003) fue significativo a favor de los paraprofesionales (OR = 0,14; IC del 95%: 0,03 a 0,54; p = 0,004). El estudio de calidad baja dominó el resultado combinado a favor de los paraprofesionales, y el que tenía probabilidad de causar heterogeneidad redujo el resultado a una falta de significación. 06 Ocultamiento de la asignación. El ocultamiento de la asignación, fuera adecuado o inadecuado, no afectó al efecto combinado cuantitativa ni cualitativamente de las comparaciones entre paraprofesionales y profesionales. Para la comparación de paraprofesionales versus lista de espera o placebo, que contenía el mismo grupo de estudios, los resultados fueron iguales a los de calidad de los estudios. 07 Escalas calificadas por el paciente y por un observador. Un estudio, con dos comparaciones independientes, usó ambos tipos de escalas (Bright 1999). Las DME de las comparaciones individuales entre paraprofesionales y profesionales, medidas por escalas calificadas por el paciente, mostraron direcciones opuestas: el Tratamiento cognitivo-conductual a favor de los profesionales y el Grupo de apoyo mutuo a favor de los paraprofesionales. Los resultados medidos por escalas calificadas por un observador (cegamiento no informado) mostraron la misma dirección, ambas intervenciones a favor de los paraprofesionales. La combinación de los datos de las escalas calificadas por un observador mostró resultados a favor de los paraprofesionales (DME = 0,35; IC del 95%: -0,14 a 0,84; p = 0,17). Ni los resultados de las comparaciones individuales ni las estimaciones combinadas alcanzaron significación. El efecto de las escalas calificadas por el paciente y por un observador es aún un punto de controversia. 08 Análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) y análisis por protocolo.

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No hubo datos para realizar el análisis. 09 Una o dos y más comparaciones con la misma condición de control. Se incluyeron los mismos subgrupos que en el análisis de sensibilidad para la calidad de los estudios. Los resultados se corresponden con aquellos informados sobre la calidad de los estudios. 10 Tamaño de la muestra. No hubo datos para realizar el análisis. 11 Diagnóstico según normas o puntuación de corte como criterio de inclusión. Un estudio usó una evaluación de diagnóstico para la inclusión de los participantes (Bright 1999) en dos comparaciones independientes con profesionales. Los estudios restantes usaron una puntuación de corte para "caso clínico". No se encontró ningún efecto de interacción. 12 Validez de las medidas. Todas las medidas de resultado que se combinaron se informaron como válidas o se conocían como tales. Análisis de subgrupos. 13 Paraprofesionales (a) con y (b) sin conocimientos profesionales. Un estudio usó paraprofesionales con posibles conocimientos profesionales (estudiantes universitarios avanzados; Russell 1976). En base a los mismos subgrupos de estudios incluidos en el análisis de calidad, los efectos por subgrupo fueron iguales a los informados en dicho análisis. 14 (a) Ansiedad y (b) trastornos depresivos. Los resultados fueron iguales a los informados para el análisis de sensibilidad en base al diagnóstico o la puntuación de corte como un criterio de inclusión para las comparaciones entre paraprofesionales y profesionales. En lo que se refiere a las comparaciones entre paraprofesionales y la condición de control, el OR combinado de dos estudios que examinaron los trastornos por ansiedad (Harris 1999; Dennis 2003) estuvo significativamente a favor de los paraprofesionales (OR = 0,30; IC del 95%: 0,14 a 0,64; p = 0,002). Tres comparaciones acerca de los trastornos depresivos (Russell 1976, Barnett 1985) no alcanzaron significación (OR = 0,30; IC del 95%: 0,06 a 2,04; p = 0,24). Sin embargo, se consideró que ambos estudios eran polémicos debido a su baja calidad (Russell 1976) y a que causaban heterogeneidad (Barnett 1985). 15 Intervenciones (a) individuales y (b) grupales. No hubo ningún resultado diferente para ambos subgrupos en las comparaciones entre los paraprofesionales con profesionales. Debido a que se utilizaron los mismos estudios, los resultados para la condición de control fueron iguales a los del análisis de sensibilidad según la calidad de los estudios. 16 Intervenciones (a) iguales y (b) diferentes realizadas por paraprofesionales y profesionales.

Los resultados fueron iguales a los del punto 15, que contenía los mismos subgrupos de estudios. 17 Duración posterior al tratamiento (a) corta y (b) de moderada a larga. No hubo datos para realizar este análisis de la comparación entre los paraprofesionales y los profesionales. Con respecto a la comparación entre paraprofesionales y la condición de control, la duración corta (= < tres meses) del tratamiento (Russell 1976, Barnett 1985, Dennis 2003) no alcanzó un nivel significativo de efecto (OR = 0,31; IC del 95%: 0,08 a 1,21; p = 0,09), mientras que la duración larga (> tres meses) fue significativa para un estudio, (Harris 1999) a favor de los paraprofesionales (OR = 0,35; IC del 95%: 0,15 a 0,83; p = 0,02). 18 Seguimiento (a) a corto plazo y (b) de mediano a largo plazo. No hubo datos para realizar el análisis. 19 Sexo. Con respecto a las comparaciones entre paraprofesionales y profesionales, dos estudios, ambos con comparaciones independientes, reclutaron muestras de ambos sexos (Russell 1976, Bright 1999) y uno reclutó solamente mujeres (Barnett 1985). No se observaron diferencias en los resultados. Con respecto a las comparaciones entre paraprofesionales y la condición de control, los resultados fueron iguales a los informados en el análisis de sensibilidad de la calidad de los estudios. 20 - 23 Subgrupos de ansiedad y trastornos depresivos invalidantes. No hubo estudios disponibles para examinar si los resultados podrían aplicarse a la ansiedad y los trastornos depresivos clínicamente significativos (que afectan potencialmente todos los aspectos del funcionamiento social) de los pacientes derivados con antecedentes psiquiátricos o cuya enfermedad tuviera dos o más años de duración. Análisis finales El estudio de Russell 1976, con dos comparaciones, mostró algunas deficiencias metodológicas (calidad baja con ocultamiento inadecuado de la asignación, comparación de dos intervenciones con una condición de control, muestras de tamaño muy pequeño, uso de estudiantes universitarios avanzados como paraprofesionales con cierta información profesional), que pudieron producir sesgo de los resultados a favor de los paraprofesionales, y no pudo combinarse. El estudio de Barnett 1985, responsable aparente de la heterogeneidad, fue de calidad moderada a alta y realizó un ocultamiento adecuado de la asignación; la DME mostró una dirección opuesta, cuando se compararon los resultados primarios del estudio con la conclusión de los autores. El objetivo principal del estudio fue el nivel de ansiedad (STAI) en madres primíparas con ansiedad alta durante un seguimiento de 12 meses. El período posterior al tratamiento y el seguimiento no se especificaron en detalle. Quizá haya sido un error elegir

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la evaluación a los tres meses como medición posterior al tratamiento según el protocolo de esta revisión. Un segundo estudio (Harris 1999) tuvo como objetivo la reducción de los síntomas a los 12 meses de seguimiento de una población con depresión crónica, y presentó sólo una medición posterior a la asignación al azar a los 12 meses, que se usó para combinar los datos posteriores al tratamiento según el protocolo. Se decidió considerar el resultado primario según se describió en el estudio original. Se volvieron a analizar las comparaciones principales de la revisión, sin combinar los datos del estudio de Russell 1976, y se eligieron los datos de la evaluación a los 12 meses del estudio de Barnett 1985. La combinación de los datos de dos estudios (Barnett 1985, Bright 1999; ambos resultados continuos) con tres comparaciones independientes entre paraprofesionales y profesionales (N = 128) no mostró ningún efecto significativo (DME = 0,13; IC del 95%: -0,39 a 0,64; p = 0,63), pero también sugirió heterogeneidad entre los estudios (I² = 49,9%, ji² = 3,99; gl = 2, p = 0,14), lo que es difícil de interpretar en una muestra tan pequeña de estudios. La combinación de los datos de tres estudios (Barnett 1985, Harris 1999, Dennis 2003), que contenían tres comparaciones (N = 188), indicó un resultado muy significativo a favor de los paraprofesionales (OR = 0,30; IC del 95%: 0,18 a 0,48; p < 0,00001) y homogeneidad entre los estudios (I² = 0%, ji² = 0,47; gl = 2, p = 0,79). DISCUSIÓN Resumen de los resultados Esta revisión resume los resultados de cinco estudios que incluyeron 326 participantes, principalmente mujeres, en cinco comparaciones independientes posteriores al tratamiento entre paraprofesionales y profesionales (n = 160), y cinco comparaciones entre los paraprofesionales y una condición de control (n = 220), y también una comparación de seguimiento entre los paraprofesionales y los profesionales (n = 61), y una condición de control (n = 61) respectivamente. La calidad metodológica de los estudios fue, con excepción de un estudio, (Russell 1976), de moderada a alta, con un ocultamiento adecuado de la asignación. Los paraprofesionales fueron voluntarios sin conocimientos profesionales en cuatro estudios, y un estudio usó estudiantes universitarios avanzados en la condición experimental (Russell 1976). Las mediciones variaron entre ocho semanas y un año. Cuando no se recibieron los datos apropiados requeridos, se combinaron los datos continuos y los dicotómicos (Harris 1999; Dennis 2003). Se recuperaron las DE de un estudio para extrapolar los datos que faltaban de otro (Barnett 1985). Mediante un modelo de efectos aleatorios, se calculó la diferencia de medias estándar combinada para los datos continuos (comparaciones de paraprofesionales versus profesionales), y para los datos combinados se calculó el odds-ratio combinado mediante el método de la varianza inversa genérica (comparaciones de paraprofesionales versus

condiciones de control). Para combinar los datos se usaron medidas calificadas por el paciente. Se analizó la interacción sobre el efecto de las medidas calificadas por el paciente y por un observador. Además, se realizaron análisis de sensibilidad y por subgrupos según las características del estudio y del tratamiento, y según el sexo. Los estudios individuales no indicaron ninguna diferencia significativa entre los paraprofesionales y los profesionales, pero mostraron mejores resultados para los paraprofesionales en comparación con la condición de control, que fueron significativos en tres estudios (Russell 1976; Harris 1999; Dennis 2003). Resultados principales Los resultados combinados no indicaron ninguna diferencia significativa entre los paraprofesionales y los profesionales posterior al tratamiento (Russell 1976, Barnett 1985, Bright 1999) ni durante el seguimiento (Barnett 1985). Se encontró una diferencia significativa a favor de los paraprofesionales, en comparación con la condición de control, aunque hubo heterogeneidad entre los estudios (Russell 1976; Barnett 1985; Harris 1999; Dennis 2003). Al extraer de la combinación de resultados un estudio con una definición indistinta de la medición posterior al tratamiento, (Barnett 1985) se observó un efecto altamente significativo y homogeneidad. Un estudio informó los datos de seguimiento, y no encontró diferencias significativas entre los paraprofesionales y los profesionales, o una condición de control (Barnett 1985). Análisis de sensibilidad La baja calidad del estudio o el ocultamiento inadecuado de la asignación (Russell 1976) fortalecieron el resultado a favor de los paraprofesionales. Tanto las escalas calificadas por el paciente como por un observador constituyeron fuentes potenciales de sesgo para los resultados; las primeras señalaron un efecto a favor de los profesionales y las últimas a favor de los paraprofesionales, para una comparación de intervenciones (Bright 1999). No hubo datos disponibles para examinar las diferencias entre el análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat) de todos los estudios, versus el análisis por protocolo, según el tamaño de la muestra (todos los estudios fueron pequeños, con menos de 50 participantes por grupo) y según las medidas (todas validadas). Análisis de subgrupos Debido al escaso número de estudios, no se pudieron realizar la mayoría de los análisis de subgrupos. La estimación combinada de las mediciones en los tres meses posteriores al tratamiento (después de la asignación al azar) no mostró ninguna diferencia significativa entre los paraprofesionales y los profesionales, mientras que después de tres meses, se encontró una diferencia significativa a favor de los paraprofesionales en comparación con la condición de control (Harris 1999). No se encontraron diferencias entre las muestras de ambos sexos (Russell 1976; Bright 1999) y las de mujeres solamente (Barnett 1985) para la comparación de profesionales con

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paraprofesionales. No hubo estudios disponibles para examinar si los resultados podrían aplicarse a la ansiedad y los trastornos depresivos clínicamente significativos (que afectan potencialmente todos los aspectos del funcionamiento social) de los pacientes derivados con antecedentes psiquiátricos o cuya enfermedad tuviera dos o más años de duración. Análisis finales Al evaluar el estudio que parecía responsable de la heterogeneidad, (Barnett 1985), se observó que la medición elegida para combinar los resultados posteriores al tratamiento (a los tres meses de la asignación al azar) era inapropiada, mientras que el resultado primario del estudio fue la reducción de los niveles de ansiedad a los 12 meses de la asignación al azar, de acuerdo con otro estudio incluido en la revisión (Harris 1999). Después de corregir la heterogeneidad (al combinar la medición a los 12 meses de la asignación al azar; Barnett 1985) y de extraer el estudio de baja calidad, (Russell 1976), la combinación de tres comparaciones (n = 128; ambos sexos y mujeres solamente) no mostró ningún efecto significativo entre los paraprofesionales y los profesionales; sin embargo, se observó un efecto combinado altamente significativo para tres comparaciones (n = 188; mujeres solamente) a favor de los paraprofesionales sobre la condición de control, además de homogeneidad entre los estudios. Limitaciones de la revisión Las limitaciones de la revisión incluyeron el escaso número de estudios incluidos, a pesar de la búsqueda intensiva, el pequeño tamaño de la muestra de cada estudio y una población principalmente de mujeres. Potenciales modificadores del efecto fueron la cantidad de apoyo o atención proporcionada por los paraprofesionales, la elección del tratamiento de comparación y la duración distintiva del tratamiento y del seguimiento. Es imposible el cegamiento del paciente y el terapeuta en la investigación de una intervención activa (Bower 2001). Los participantes que son conscientes de su asignación informan más síntomas y probablemente también representan un sesgo (Karlowski 1975). En las comparaciones con las mismas intervenciones proporcionadas por profesionales y paraprofesionales, podría haberse realizado el cegamiento. Los análisis se basaron principalmente en medidas calificadas por el paciente. Se supuso que el estado de ánimo y la ansiedad influyeron sobre las funciones cognitivas y, por consiguiente, es probable que hayan sesgado la evaluación personal. Un análisis de sensibilidad del efecto de sesgo de las medidas calificadas por el paciente versus las calificadas por un observador en seis comparaciones, en un metanálisis de la efectividad de los métodos de autoayuda para el tratamiento de la ansiedad y los trastornos depresivos clínicamente importantes, (den Boer 2004) resultó en una diferencia significativa (T = 2,84; p < 0,005) entre el tamaño promedio del efecto (n = 197) para la evaluación personal (tamaño del efecto = 0,69) versus la evaluación por un observador (tamaño del efecto = 1,40). El uso de evaluaciones calificadas por un observador mostró probabilidad de mejorar los resultados a favor de la autoayuda.

Se señaló ya que las escalas calificadas por un observador son supuestamente más exactas y objetivas. El hecho de que en esta revisión, las escalas calificadas por un observador mostraran mayor repercusión que las calificadas por el paciente podría favorecer el hallazgo que las primeras también pueden sesgar los resultados y ser como las escalas calificadas por el paciente, con el agregado de un nivel más de sesgo, al menos cuando el evaluador no está cegado. Los estudios sobre el efecto de los paraprofesionales en comparación con los profesionales, quizá sean especialmente sensibles al sesgo de publicación, debido a lo polémico de su objetivo en relación con el paradigma de la atención profesional predominante. Comparaciones con otros estudios En la última década, ha aumentado la evidencia de la eficacia de los manuales y cursos de autoayuda que podrían reemplazar parcialmente a los profesionales en el tratamiento de la ansiedad y los trastornos depresivos. Los metanálisis sobre los manuales y cursos han llegado a la conclusión de que producen resultados significativos para el tratamiento de problemas distintivos pero, en su mayoría, menores (Scogin 1990, Gould 1993, Marrs 1995, Cuijpers 1997, Cuijpers 1998). Un metanálisis para la ansiedad y los trastornos depresivos solamente, también mostró un efecto significativo de la terapia de biblioteca como tratamiento de autoayuda para la ansiedad y los trastornos depresivos reincidentes y crónicos (den Boer 2004). En los estudios incluidos en dicha revisión, los paraprofesionales recibieron entrenamiento y usaron manuales. Recientemente, se han realizado tres estudios de calidad moderada a alta (Bright 1999, Harris 1999, Dennis 2003), sobre la ansiedad o la depresión clínicamente relevantes. Es deseable que continúe la tendencia a realizar ECA de calidad alta para examinar la eficacia de las alternativas del tratamiento con profesionales. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la práctica Los hallazgos de esta revisión no son concluyentes sobre el efecto de los paraprofesionales para reemplazar parcialmente a los profesionales en el tratamiento de la ansiedad y los trastornos depresivos. Si bien no hubo ninguna diferencia significativa entre los paraprofesionales y los profesionales, el número de estudios incluidos fue bastante pequeño y el de aquellos que presentaron datos de seguimiento fue aun más escaso. Los estudios que realizaron esta comparación tuvieron problemas metodológicos; por consiguiente, la posible y aceptable ausencia de diferencias plantea la duda acerca de si los estudios fueron adecuadamente diseñados e implementados para detectarlas. No obstante, la combinación de los datos de tres estudios, todos con mujeres solamente, indicó un efecto altamente significativo a favor de los paraprofesionales (todos voluntarios), en comparación con ningún tratamiento. Persisten dudas significativas acerca de las condiciones necesarias para que los paraprofesionales sean eficaces. La mayoría de los estudios menciona cierta selección, entrenamiento y supervisión

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de los paraprofesionales. Si los paraprofesionales, voluntarios o pacientes, pueden ser terapeutas eficaces (sin tener entrenamiento o con un entrenamiento inicial mínimo), o pueden ofrecer apoyo gracias a su experiencia personal con el problema subyacente, esto llevaría al tratamiento psicológico al terreno de la educación psicológica o la educación solamente. La evidencia presentada hasta el momento puede justificar la elaboración de nuevos programas que incorporen a los paraprofesionales.

Herman Kluiter, Departamento de Psiquiatría, University Medical Centre Groningen, por asesoramiento sobre temas estadísticos. Hugh McGuire, coordinador de búsqueda de ensayos del CCDAN, por realizar las búsquedas electrónicas. Rob Scholten, director del Dutch Cochrane Centre, por su asesoramiento estadístico. Base editorial del CCDAN, por su continuo apoyo.

Implicaciones para la investigación Es necesario evaluar adicionalmente la eficacia y la relación costo-eficacia de los programas de tratamiento para los trastornos del estado de ánimo y por ansiedad que incorporen a los paraprofesionales. Se debe estudiar adicionalmente el efecto sobre los resultados de las medidas calificadas por el paciente y por un observador/evaluador. El cegamiento de los pacientes con respecto a la administración del tratamiento por parte de un auxiliar del profesional o un profesional y el control del cegamiento podrían reducir el sesgo de realización, y deberían llevarse a cabo, pero esto es muy difícil en las intervenciones psicológicas o de apoyo.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS Ninguno FUENTES DE FINANCIACIÓN Recursos externos • La información sobre los recursos de apoyo no está disponible Recursos internos • Department of Psychiatry, University Medical Centre Groningen NETHERLANDS

AGRADECIMIENTOS Jan Neeleman, University Medical Centre Utrecht, por su colaboración inicial.

✦ Russell 1976 {published data only} Russell RK, Wise F. Treatment of speech anxiety by cue-controlled relaxation and desensitization with professional and paraprofessional counselers. Journal of Counseling Psychology 1976;23(6):583-6.

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Paraprofesionales para el tratamiento de la ansiedad y los trastornos depresivos

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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio

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Paraprofesionales para el tratamiento de la ansiedad y los trastornos depresivos

TABLAS Characteristics of included studies Study

Barnett 1985

Methods

RCT, 150 subjects were individually allocated to five groups, inclusive a paraprofessional versus professional comparison and a control condition. Interviewer of initial interview and assessment was blinded. Allocation: by opening a sealed envelop. Assessments at three, six, nine and twelve months. Compliance to intervention and assessments was 97%. Missing data were handled by recording the mean score of the subject's group on that occasion of testing for any missing anxiety score. Part of the study was comparison of the outcome for highly, moderate and minimal anxious primiparous. Quality Rating System Score: 23

Participants

89 highly anxious primiparous, third or fourth day postpartum, from two large obstetric units in Sydney, screened on anxiety level; Mean age: 28.7 ys. Inclusion criteria: Spielberger >=40; married or living with their partner; the baby having no major defect and/or not having spent more than 24 hours in the intensive care nursery; the birth being a single one. No base-line differences of trial subjects between allocated groups. Severity of pathology: The mean scores on trait (45.1) and stat (41.2) Spielberger anxiety scales were close to psychiatric patients with anxiety reactions (trait 48.1; state 49.0). Mean scores for the minimal anxiety group were 23.0 (trait) and 24.9 (state). Australian nationality; race unspecified. No significant baseline demographic and assessed differences between comparison groups.

Interventions

Professional intervention: assistance from a social worker experienced in working with mothers and children. Each social worker being allocated six subjects. Guidelines suggested attention to: the provision of support; specific anti-anxiety measures; the promotion of self-esteem and confidence; a reduction of intensity of the mother-father and father-child interaction. Non-professional intervention: common sense advice, support, and practical help of an experienced mother, volunteer, who met study's requirements (no details) for a supportive figure. A set of guidelines was given. One or two subjects were allocated to each mother. A contact diary was maintained for each subject. Control group: not receiving any intervention. Both professionals and non-professionals were suggested a schedule of contact.

Outcomes

3, 6, 9, 12 months; post treatment and follow-up not defined. Primary outcome was state anxiety level (STAI) at 12 months. Spielberger State Anxiety (STAI); Costello-comrey anxiety and trait depression scales (STAS); The Beck Depression Inventory (BDI). Continuous data.

Notes

No adequate data were available for recomputation. No co-interventions or other potential confounders.

Allocation concealment

A

Study

Bright 1999

Methods

RCT, two different interventions comparisons, both with two treatment conditions, treatment provided by professional versus paraprofessional therapists. 16 months duration of study, with a 10 weeks posttreatment assessment.This study is a preliminary report of the posttreatment results. Individually allocation is blocked by gender and unknown Beck Depression Inventory score. Patient, provider and outcome assessor blinding were not mentioned. Thirty clients terminated therapy before completing seven sessions (30.6%); no difference by treatment condition; women (37%) and men (14%). 42 completed the posttreatment assessment. Quality Rating System score: 30

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Paraprofesionales para el tratamiento de la ansiedad y los trastornos depresivos

Characteristics of included studies Participants

28 male, 70 female, recruited through media advertisement, offered a group therapy program for depression at a full-service, sliding-fee clinic based in the University of Memphis Department of Psychology; Mean age: 45.8 ys (distribution: 21-72). Individuals attending weekly sessions received coupons that were exchanged for partial fee reimbursement at the end of the treatment program. Inclusion criteria: Hamilton Rating Scale for Depression >= 10; Structured Clinical Interview for DSM-III-R Non-Patient Edition diagnosis of major depressive disorder, dysthymia, or depression not otherwise specified. Exclusion criteria: bipolar disorder, alcoholism, drug abuse or dependence, organic brain syndrome, history of schizophrenia, depression with psychotic features, or mental retardation; receiving concurrent treatment experiencing current active suicidal potential or other need for immediate treatment. 48 participants reported problems with depression lasting for the past 5 years or longer. Previous treatment for depression was reported by 46 individuals. American nationality, mainly Caucasian. Baseline characteristics differences between comparison groups not reported.

Interventions

10 week treatment duration; weekly 90-min sessions for both treatment conditions. Intervention 1. Cognitive Behavioral Therapy following Series 1 of Burns's Feeling Good Seminar Series. Intervention 2. Mutual Supportive Group Therapy involved informal exchanges of information between individuals faced with the same difficulties. Professionals: master's degree in clinical training in clinical or counseling psychology; Paraprofessionals: no formal training, recruited from community-based self-help organizations; Training: 2-day workshop; Weekly supervision.

Outcomes

10 weeks posttreatment. Outcomes analysed in the review: Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD) (interrater reliability coefficients reported on three studies ranged from 0.84 to 0.95) assessed by an independent clinician; Beck Depression Inventory (BDI). Outcomes not analysed in the review: Automatic Thoughts Questionnaire; Hopkins Symptom Checklist-58; Therapy Compliance Checklist; Thought Record Skills Assessment. Continuous data.

Notes

1. Cognitive Behavioral Therapy (CBT) No co-interventions or other potential confounders.

Allocation concealment

D

Study

Bright 1999b

Methods Participants Interventions Outcomes Notes

2. Mutual Supportive Group Therapy (MSG)

Allocation concealment

D

Study

Dennis 2003

Methods

RCT, 44 subjects were individually allocated to an experimental and control group, using sealed, opaque enveloppes. Assessments at 4 and 8 weeks post randomisation. Intention-to-treat analysis. One drop-out in the control group. Quality Rating System score: 27

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Paraprofesionales para el tratamiento de la ansiedad y los trastornos depresivos

Characteristics of included studies Participants

44 mothers identified as high-risk for postpartum depression (PPD) according to EPDS, identified through region-wide screening at the 8-week immunization clinics. Inclusion criteria: mothers between 8 and 12 weeks postpartum, age > 18 years, had a singleton birth at 37 weeks' gestation or more, scored > 9 on the EPDS. Exclusion criteria: use of antidepressant medications; history of psychotherapy during the previous 12-month period; psychiatric clinical disorder; or postpartum psychosis. Age: mainly between 25-34. Canadian nationality; race unspecified.

Interventions

Both groups had access to the standard community postpartum services. Paraprofessionals: telephone-based peer support (mother-to-mother), initiated 48 to 72 hours of randomisation, as frequently as the individual mother deemed necessary, from a mother who previously experienced PPD and attended a 4-hour training session; treatment integrity controlled. A handbook outlined professional services available for referral and was to be used as a reference guide. No baseline demographic differences between comparison groups.

Outcomes

primary outcome at 8 weeks EPDS score > 12; measurements 4 and 8 weeks, post treatment and follow-up not defined. Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS). Dichotomous data.

Notes

Community postpartum services are potentially biasing; no other potential confounders.

Allocation concealment

A

Study

Harris 1999

Methods

RCT, 86 subjects, recruited from local area by screened by postal questionnaire, were individually allocated to a paraprofessional and waiting list control group, using a sealed envelop system. Intention-to-treat design. Out of 315 eligible subjects 111 showed interest. No withdrawals. One final assessment after 1 year. Quality Rating System score: 31

Participants

86 depressive women; mainly between 25-40 years; nearly two-thirds in a partnership; more than half had no children at home; one fifth were single mothers; about one-third worked full-time, but about two-fifths did not work at all. No important demographic differences between the two experimental groups (not specified). Inclusion criria: chronic form of depression (> 1 year), fulfilling the Bedford College threshold for 'caseness' of depression. Exclusion criteria were minor or non-chronic from of depression; additional psychiatric disorder; anyone expressing lack of interest in the provisional offer of befriending. British nationality; race unspecified. No baseline demographic differences between comparison groups.

Interventions

Volunteer befriending was the experimental condition. Befriending: meeting and talking with the depressed woman for a minimum of one hour each week, and acting as a 'friend' to her, listening and 'being there' for her. Volunteers were recruited through advertisements; no pre-specified selection criteria; current depressive symptoms were not an exclusion criterion. Three-day training also encouraged volunteers to accompany their befriendees outside on trips, to broaden their range of activities, to offer practical support with ongoing difficulties. Although similarity of background experience was considered, there was no attempt to restrict matches in terms of ethnic or cultural background. Waiting list group: not receiving specified treatment. Co-interventions (professional contact or psychotropic drugs) but no association with outcome; no other potential confounders.

Outcomes

Remission of two months or more after one year; Present State Examination (PSE). Dichotomous data.

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Paraprofesionales para el tratamiento de la ansiedad y los trastornos depresivos

Characteristics of included studies Notes

Funds obtained from Family Welfare Association. Co-interventions (professional contact or psychotropic drugs) but no association with outcome; no other potential confounder.

Allocation concealment

A

Study

Russell 1976

Methods

RCT, stratified blocks assignment, individually allocation, two intervention comparisons, each professional versus paraprofessionals, plus a no-treatment control condition; 6 weeks duration. No patient, provider and outcome assessor blinding. Dropping out of the program did so following the first or second treatment session, citing time conflicts as the primary reason; 42 completed the posttreatment assessment. Endpoint analysis. Quality Rating system score: 17

Participants

23 males, 27 females, volunteer undergraduates, with speeching anxiety, selected from a population of 750 undergraduates enrolled in introductory communication classes. Inclusion criteria: personal Report of confidence as a speaker (PRCS) > 15. No baseline differences between the groups on scales by analysis of variance. Probably young adults. American nationality; race unspecified. Baseline characteristics differences between comparison groups not reported.

Interventions

5 treatment sessions over 6 weeks; groups of 2-4 members. 1. systematic desensitisation relaxation, led by both professionals an paraprofessionals; 2. Cue-controlled relaxation, led by both professionals and paraprofessionals. Professionals: counselors PhD in psychology, experienced with interventions. Paraprofessionals: advanced undergraduate who had no previous training in interventions; training: 5 meetings and weekly supervision. No treatment control condition. No co-interventions or other potential confounders.

Outcomes

Post treatment assessment of 6 weeks. Taylor Manifest Anxiety Scale (TMAS).

Notes

1. Cue-controlled relaxation (CCR) No co-interventions or other potential confounders.

Allocation concealment

D

Study

Russell 1976b

Methods Participants Interventions Outcomes Notes

2. Systematic desensitisation (SD)

Allocation concealment

D

Characteristics of excluded studies Study

Reason for exclusion

Alder 2002

A prospective study of support for postnatal depression given by the voluntary sector. No controlled design.

Barnett 1991

A 5-year follow-up study of the included study of Barnett (1985) concerning anxious primiparous mothers. Symptom level (anxiety) was not the target of the follow-up.

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Paraprofesionales para el tratamiento de la ansiedad y los trastornos depresivos

Characteristics of excluded studies Bedi 2000

A partially randomised preference trial assessing effectiveness of depression in primary care. No paraprofessional versus professional comparison design.

Burlingame 1996

Effectiveness study of treatment of depression in primary care. Lacking a diagnosis or cut off score of symptom assessment scale, being a inclusion criterion.

Carey 1987

A comparison of three delivery techniques for relaxation training to cancer chemotherapy patients by paraprofessionals versus professionals and standard treatment. No diagnosis or cutoff score as inclusion criteria, no anxiety or depression assessments.

Clifford 1991

A comparison of professional and peer conditions but depression or anxiety is not the target of treatment.

Ebersole 1969

A controlled evaluation of a training program. No patient outcome.

Falloon 1981

Drug therapy was compared with placebo throughout the course of a treatment of social phobia by nonprofessional therapists.

Johnson 1993

Randomised controlled trial of non-professional intervention in parenting. Anxiety or depression were not target of the study.

Karlsruher 1976

The aim of the study was the influence of supervision on the psychotherapeutic effectiveness of non-professionals and professional therapists. Change of symptom level was not the target of measure.

Kelly 1993

Comparison of cognitive-behavioural and support group therapies for depressed, HIV-infected persons, combining professionals and paraprofessionals (residents) in both conditions.

Krauthauser 1997

Primary aim of the study was the problem of randomisation in psychotherapeutic research, evaluating randomisation of two treatment conditions both provided by professionals.

Lenihan 1990

No controlled design for evaluation of a treatment program using student paraprofessionals for treatment of eating disorders. Anxiety of depressive symptoms were not the target of the measure.

Lick 1977

Relaxation training and attention placebo in the treatment of severe insomnia. No paraprofessional versus professional comparison design.

Mann 1969

Inclusion target was test anxiety, not an anxiety or depressive disorder.

Miles 1976

Evaluation of treatment outcome by medical student therapist. No controlled trial and no symptom outcome measurement.

Miller 1983

Therapists in this study were graduate and undergraduate psychology students for the treatment of nightmares. No controlled study design had been performed to compare the effectiveness in therapy.

Mor 1983

A randomised controlled trial to evaluate the impact of follow-up surveillance by friendly visitor on discharged rehabilitation patients, compared with rehabilitation nurse and control condtion. Symptom level was not the target of measure.

Pruitt 1989

Case history of using paraprofessional resources for outpatient behavioral treatment of severe obsessieve-compulsive disorder.

Rehm 1981

Evaluation of components of a self-therapy program. No professional versus paraprofessional comparison.

Rosner 1999

Comparison of bibliotherapy and two different professional treatments.

Schinke 1979

Satisfaction study of crisis-intervention training workship with paraprofessionals.

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Paraprofesionales para el tratamiento de la ansiedad y los trastornos depresivos

Characteristics of excluded studies Scott 1992

Comparison of treatment by psychologists versus social workers, both professional, performing different interventions, which would give too much room for speculation about the definition of paraprofessionals and the contrast between the quality of treatment given by both professional and paraprofessional.

Shelton 1978

Outcome study of systematic desensitisation provided by professionals or paraprofessionals; lacking a diagnosis or cut off score as inclusion criterion.

Simons 2001

A randomised controlled trial of problem solving for anxiety, depression and life difficulties provided by community psychiatric nurses. Comparison of treatment conditions led by paraprofessionals versus professionals was not the aim of the study.

Taylor 1999

The aim of the study was a comparison of a system of nonpharmacological strategies in symptom management of premenstrual syndrome (PMS) dystress, administered within a group combining peer support and professional guidance versus a waiting list condition.

Thomas 1987

A self-control treatment of depression was evaluated against a cognitive treatment of depression. No paraprofessionals versus professionals comparison.

CARÁTULA Titulo

Paraprofesionales para el tratamiento de la ansiedad y los trastornos depresivos

Autor(es)

den Boer PCAM, Wiersma D, Russo S, van den Bosch RJ

Contribución de los autores

Peter den Boer diseñó el protocolo y realizó la revisión. Durk Wiersma y Sacha Russo fueron el segundo y tercer autor, sometieron a cribaje (screening) a los estudios según los criterios de inclusión y exclusión, evaluaron la calidad de los mismos y extrajeron los datos de forma independiente. Durk Wiersma y Rob van den Bosch facilitaron y apoyaron la revisión y realizaron observaciones sobre los borradores.

Número de protocolo publicado inicialmente

2004/1

Número de revisión publicada inicialmente

2005/2

Fecha de la modificación más reciente"

La información no está disponible

"Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente

17 febrero 2005

Cambios más recientes

15 febrero 2005Sección de resultados y discusión

Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizados

El autor no facilitó la información

Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidos

El autor no facilitó la información

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Paraprofesionales para el tratamiento de la ansiedad y los trastornos depresivos

Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidos

El autor no facilitó la información

Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autores

El autor no facilitó la información

Dirección de contacto

Peter den Boer Psychiatrist Psychiatry University Medical Centre Groningen P.O. Box 30001 Groningen 9700 RB NETHERLANDS Télefono: +31 50 3612008 E-mail: [email protected] Facsimile: +31 50 3611699

Número de la Cochrane Library

CD004688-ES

Grupo editorial

Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis Group

Código del grupo editorial

HM-DEPRESSN

RESUMEN DEL METANÁLISIS 01 Paraprofesionales vs profesionales - postratamiento Resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

01 Datos continuos (reducción de la gravedad de los síntomas)

5

160

Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95%

-0.09 [-0.40, 0.23]

02 Datos dicotómicos (remisión versus sin remisión)

0

0

Odds-ratio (efectos aleatorios) IC del 95%

No estimable

03 Todos los datos; varianza inversa genérica

0

0

OR (efectos aleatorios) IC del 95%

No estimable

02 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo) postratamiento Resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

01 Datos continuos (reducción de la gravedad de síntomas)

3

93

Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95%

-0.59 [-1.57, 0.39]

02 Datos dicotómicos (remisión versus ninguna remisión)

2

127

Odds-ratio (efectos aleatorios) IC del 95%

0.30 [0.14, 0.64]

03 Todos los datos; varianza inversa genérica

5

220

OR (efectos aleatorios) IC del 95%

0.34 [0.13, 0.88]

Página 23

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Paraprofesionales para el tratamiento de la ansiedad y los trastornos depresivos

02 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo) postratamiento 04 Análisis de heterogeneidad (excluido Barnett 1985)

4

159

OR (efectos aleatorios) IC del 95%

0.25 [0.13, 0.49]

03 Paraprofesionales vs profesionales - seguimiento Resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

01 Datos continuos (reducción de la gravedad de síntomas)

Método estadístico

Tamaño del efecto

Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95%

Subtotales únicamente

02 Datos dicotómicos (remisión versus ninguna remisión)

0

0

Odds-ratio (efectos aleatorios) IC del 95%

No estimable

03 Todos los datos; varianza inversa genérica

0

0

OR (efectos aleatorios) IC del 95%

No estimable

04 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo) seguimiento Resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

01 Datos continuos (reducción de la gravedad de síntomas)

Método estadístico

Tamaño del efecto

Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95%

Subtotales únicamente

02 Datos dicotómicos (remisión versus ninguna remisión)

0

0

Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95%

No estimable

03 Todos los datos; varianza inversa genérica

0

0

OR (efectos aleatorios) IC del 95%

No estimable

05 Análisis de sensibilidad: calidad del estudio (QRS) Resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

01 Paraprofesionales vs profesionales (postratamiento): calidad moderada-alta (QRS = 22-42)

3

128

Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95%

-0.07 [-0.58, 0.44]

02 Paraprofesionales vs profesionales (postratamiento): calidad baja (QRS = 0-21)

2

32

Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95%

-0.04 [-0.74, 0.65]

03 Paraprofesionales vs control (postratamiento): calidad moderada a alta (QRS = 22-42)

3

188

OR (efectos aleatorios) IC del 95%

0.49 [0.16, 1.49]

04 Paraprofesionales vs control (postratamiento): calidad baja (QRS = 0-21)

2

32

OR (efectos aleatorios) IC del 95%

0.14 [0.03, 0.54]

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Paraprofesionales para el tratamiento de la ansiedad y los trastornos depresivos

06 Análisis de sensibilidad: ocultamiento de la asignación Resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

01 Paraprofesionales vs profesionales - postratamiento

5

160

Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95%

-0.09 [-0.40, 0.23]

02 02 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo) postratamiento

5

220

OR (efectos aleatorios) IC del 95%

0.34 [0.13, 0.88]

03 Paraprofesionales vs profesionales - seguimiento

0

0

Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95%

No estimable

04 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo) seguimiento

0

0

OR (efectos aleatorios) IC del 95%

No estimable

07 Análisis de sensibilidad: escalas calificadas por el observador y por el paciente Resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

01 Paraprofesionales vs profesionales - postratamiento

Método estadístico

Tamaño del efecto

Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95%

Subtotales únicamente

02 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo) postratamiento

0

0

OR (efectos aleatorios) IC del 95%

No estimable

03 Paraprofesionales vs profesionales - seguimiento

0

0

Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95%

No estimable

04 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo) seguimiento

0

0

OR (efectos aleatorios) IC del 95%

No estimable

08 Análisis de sensibilidad: análisis por intención de tratar (intention-to-treat) y análisis por protocolo Resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

01 Paraprofesionales vs profesionales - postratamiento

5

160

Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95%

-0.09 [-0.40, 0.23]

02 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo) postratamiento

5

220

OR (efectos aleatorios) IC del 95%

0.34 [0.13, 0.88]

09 Análisis de sensibilidad: una comparación, y dos o más comparaciones con la misma condición de control Resultado 01 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo) postratamiento

Nº de estudios

Nº de participantes

5

220

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Método estadístico

Tamaño del efecto

OR (efectos aleatorios) IC del 95%

0.34 [0.13, 0.88]

Paraprofesionales para el tratamiento de la ansiedad y los trastornos depresivos

10 Análisis de sensibilidad: tamaño de muestra pequeño y moderado/grande Resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

01 Paraprofesionales vs profesionales - postratamiento

5

160

Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95%

-0.09 [-0.40, 0.23]

02 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo) postratamiento

5

220

OR (efectos aleatorios) IC del 95%

0.34 [0.13, 0.88]

11 Análisis de sensibilidad: diagnóstico o puntuación de corte como criterio de inclusión Resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

01 Paraprofesionales vs profesionales - postratamiento

5

160

Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95%

-0.09 [-0.40, 0.23]

02 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo) postratamiento

5

220

OR (efectos aleatorios) IC del 95%

0.34 [0.13, 0.88]

12 Análisis de sensibilidad: validez de las medidas Resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

01 Paraprofesionales vs profesionales - postratamiento

0

0

Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95%

No estimable

02 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo) postratamiento

0

0

OR (efectos aleatorios) IC del 95%

No estimable

13 Análisis de subgrupos: paraprofesionales (a) con y (b) sin antecedentes profesionales Resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

01 Paraprofesionales vs profesionales - postratamiento

5

160

Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95%

-0.09 [-0.40, 0.23]

02 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo) postratamiento

5

220

OR (efectos aleatorios) IC del 95%

0.34 [0.13, 0.88]

14 Análisis de subgrupos: (a) ansiedad y (b) trastornos depresivos Resultado 01 Paraprofesionales vs profesionales - postratamiento

Nº de estudios

Nº de participantes

5

160

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Método estadístico

Tamaño del efecto

Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95%

-0.09 [-0.40, 0.23]

Paraprofesionales para el tratamiento de la ansiedad y los trastornos depresivos

14 Análisis de subgrupos: (a) ansiedad y (b) trastornos depresivos 02 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo) postratamiento

5

220

OR (efectos aleatorios) IC del 95%

0.34 [0.13, 0.88]

15 Análisis de subgrupos: intervenciones (a) individuales y (b) grupales Resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

01 Paraprofesionales vs profesionales - postratamiento

5

160

Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95%

-0.09 [-0.40, 0.23]

02 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo) postratamiento

5

220

OR (efectos aleatorios) IC del 95%

0.34 [0.13, 0.88]

16 Análisis de subgrupos: (a) mismas y (b) diferentes intervenciones realizadas por paraprofesionales y profesionales Resultado 01 Paraprofesionales vs profesionales - postratamiento

Nº de estudios

Nº de participantes

5

160

Método estadístico

Tamaño del efecto

Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95%

-0.09 [-0.40, 0.23]

17 Análisis de subgrupos: evaluación posterior al tratamiento (a) a corto plazo y (b) de moderado a largo plazo Resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

01 Paraprofesionales vs profesionales - postratamiento

5

160

Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95%

-0.09 [-0.40, 0.23]

02 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo) postratamiento

5

220

OR (efectos aleatorios) IC del 95%

0.34 [0.13, 0.88]

18 Análisis de subgrupos: seguimiento (a) a corto plazo y (b) a moderado a largo plazo Resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

01 Paraprofesionales vs profesionales - postratamiento

0

0

Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95%

No estimable

02 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo) postratamiento

0

0

OR (efectos aleatorios) IC del 95%

No estimable

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Paraprofesionales para el tratamiento de la ansiedad y los trastornos depresivos

19 Análisis de subgrupos: sexo Resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

01 Paraprofesionales vs profesionales - postratamiento

5

160

Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95%

-0.09 [-0.40, 0.23]

02 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo) postratamiento

5

220

OR (efectos aleatorios) IC del 95%

0.34 [0.13, 0.88]

20 Análisis de subgrupos: trastornos invalidantes (paraprofesionales versus profesionales - postratamiento) Resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

01 Datos continuos

0

0

Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95%

No estimable

02 Datos dicotómicos

0

0

Odds-ratio (efectos aleatorios) IC del 95%

No estimable

03 Todos los datos; varianza inversa genérica

0

0

OR (efectos aleatorios) IC del 95%

No estimable

21 Análisis de subgrupos: trastornos invalidantes (paraprofesionales versus profesionales - postratamiento) Resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

01 Datos continuos

0

0

Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95%

No estimable

02 Datos dicotómicos

0

0

Odds-ratio (efectos aleatorios) IC del 95%

No estimable

03 Todos los datos; varianza inversa genérica

0

0

OR (efectos aleatorios) IC del 95%

No estimable

22 Análisis de subgrupos: trastornos invalidantes (paraprofesionales versus profesionales - seguimiento) Resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

01 Datos continuos

0

0

Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95%

No estimable

02 Datos dicotómicos

0

0

Odds-ratio (efectos aleatorios) IC del 95%

No estimable

03 Todos los datos; varianza inversa genérica

0

0

OR (efectos aleatorios) IC del 95%

No estimable

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Paraprofesionales para el tratamiento de la ansiedad y los trastornos depresivos

23 Análisis de subgrupos: trastornos invalidantes (paraprofesionales versus control - seguimiento) Resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

01 Datos continuos

0

0

Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95%

No estimable

02 Datos dicotómicos

0

0

Odds-ratio (efectos aleatorios) IC del 95%

No estimable

03 Todos los datos; varianza inversa genérica

0

0

OR (efectos aleatorios) IC del 95%

No estimable

24 Control de heterogeneidad: paraprofesionales vs control - postratamiento Resultado 01 Todos los datos; varianza inversa genérica

Nº de estudios

Nº de participantes

4

159

Método estadístico

Tamaño del efecto

OR (efectos aleatorios) IC del 95%

0.25 [0.13, 0.49]

25 Control de heterogeneidad: análisis de sensibilidad - calidad del estudio Resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

01 Paraprofesionales vs control postratamiento: calidad moderada a alta (QRS = 22-42) (n = 3)

3

188

OR (efectos aleatorios) IC del 95%

0.49 [0.16, 1.49]

02 Paraprofesionales vs control postratamiento: calidad moderada a alta (QRS = 22-42) (n = 2)

2

127

OR (efectos aleatorios) IC del 95%

0.30 [0.14, 0.64]

03 Paraprofesionales vs control postratamiento: calidad baja (QRS = 0-21)

2

32

OR (efectos aleatorios) IC del 95%

0.14 [0.03, 0.54]

26 Análisis finales Resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

01 Paraprofesionales vs profesionales: postratamiento nuevo análisis

3

128

Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95%

0.13 [-0.39, 0.64]

02 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo): postratamiento - nuevo análisis

3

188

OR (efectos aleatorios) IC del 95%

0.30 [0.18, 0.48]

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Paraprofesionales para el tratamiento de la ansiedad y los trastornos depresivos

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS Fig. 01 Paraprofesionales vs profesionales - postratamiento 01.01 Datos continuos (reducción de la gravedad de los síntomas)

01.02 Datos dicotómicos (remisión versus sin remisión)

01.03 Todos los datos; varianza inversa genérica

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Paraprofesionales para el tratamiento de la ansiedad y los trastornos depresivos

Fig. 02 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo) postratamiento 02.01 Datos continuos (reducción de la gravedad de síntomas)

02.02 Datos dicotómicos (remisión versus ninguna remisión)

02.03 Todos los datos; varianza inversa genérica

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Paraprofesionales para el tratamiento de la ansiedad y los trastornos depresivos

02.04 Análisis de heterogeneidad (excluido Barnett 1985)

Fig. 03 Paraprofesionales vs profesionales - seguimiento 03.01 Datos continuos (reducción de la gravedad de síntomas)

03.02 Datos dicotómicos (remisión versus ninguna remisión)

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Paraprofesionales para el tratamiento de la ansiedad y los trastornos depresivos

03.03 Todos los datos; varianza inversa genérica

Fig. 04 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo) seguimiento 04.01 Datos continuos (reducción de la gravedad de síntomas)

04.02 Datos dicotómicos (remisión versus ninguna remisión)

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Paraprofesionales para el tratamiento de la ansiedad y los trastornos depresivos

04.03 Todos los datos; varianza inversa genérica

Fig. 05 Análisis de sensibilidad: calidad del estudio (QRS) 05.01 Paraprofesionales vs profesionales (postratamiento): calidad moderada-alta (QRS = 22-42)

05.02 Paraprofesionales vs profesionales (postratamiento): calidad baja (QRS = 0-21)

Página 34

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Paraprofesionales para el tratamiento de la ansiedad y los trastornos depresivos

05.03 Paraprofesionales vs control (postratamiento): calidad moderada a alta (QRS = 22-42)

05.04 Paraprofesionales vs control (postratamiento): calidad baja (QRS = 0-21)

Fig. 06 Análisis de sensibilidad: ocultamiento de la asignación 06.01 Paraprofesionales vs profesionales - postratamiento

Página 35

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Paraprofesionales para el tratamiento de la ansiedad y los trastornos depresivos

06.02 02 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo) postratamiento

06.03 Paraprofesionales vs profesionales - seguimiento

Página 36

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Paraprofesionales para el tratamiento de la ansiedad y los trastornos depresivos

06.04 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo) seguimiento

Fig. 07 Análisis de sensibilidad: escalas calificadas por el observador y por el paciente 07.01 Paraprofesionales vs profesionales - postratamiento

Página 37

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Paraprofesionales para el tratamiento de la ansiedad y los trastornos depresivos

07.02 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo) postratamiento

07.03 Paraprofesionales vs profesionales - seguimiento

07.04 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo) seguimiento

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Paraprofesionales para el tratamiento de la ansiedad y los trastornos depresivos

Fig. 08 Análisis de sensibilidad: análisis por intención de tratar (intention-to-treat) y análisis por protocolo 08.01 Paraprofesionales vs profesionales - postratamiento

08.02 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo) postratamiento

Página 39

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Paraprofesionales para el tratamiento de la ansiedad y los trastornos depresivos

Fig. 09 Análisis de sensibilidad: una comparación, y dos o más comparaciones con la misma condición de control 09.01 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo) postratamiento

Fig. 10 Análisis de sensibilidad: tamaño de muestra pequeño y moderado/grande 10.01 Paraprofesionales vs profesionales - postratamiento

Página 40

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Paraprofesionales para el tratamiento de la ansiedad y los trastornos depresivos

10.02 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo) postratamiento

Fig. 11 Análisis de sensibilidad: diagnóstico o puntuación de corte como criterio de inclusión 11.01 Paraprofesionales vs profesionales - postratamiento

Página 41

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Paraprofesionales para el tratamiento de la ansiedad y los trastornos depresivos

11.02 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo) postratamiento

Fig. 12 Análisis de sensibilidad: validez de las medidas 12.01 Paraprofesionales vs profesionales - postratamiento

Página 42

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Paraprofesionales para el tratamiento de la ansiedad y los trastornos depresivos

12.02 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo) postratamiento

Fig. 13 Análisis de subgrupos: paraprofesionales (a) con y (b) sin antecedentes profesionales 13.01 Paraprofesionales vs profesionales - postratamiento

Página 43

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Paraprofesionales para el tratamiento de la ansiedad y los trastornos depresivos

13.02 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo) postratamiento

Fig. 14 Análisis de subgrupos: (a) ansiedad y (b) trastornos depresivos 14.01 Paraprofesionales vs profesionales - postratamiento

Página 44

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Paraprofesionales para el tratamiento de la ansiedad y los trastornos depresivos

14.02 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo) postratamiento

Fig. 15 Análisis de subgrupos: intervenciones (a) individuales y (b) grupales 15.01 Paraprofesionales vs profesionales - postratamiento

Página 45

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Paraprofesionales para el tratamiento de la ansiedad y los trastornos depresivos

15.02 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo) postratamiento

Fig. 16 Análisis de subgrupos: (a) mismas y (b) diferentes intervenciones realizadas por paraprofesionales y profesionales 16.01 Paraprofesionales vs profesionales - postratamiento

Página 46

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Paraprofesionales para el tratamiento de la ansiedad y los trastornos depresivos

Fig. 17 Análisis de subgrupos: evaluación posterior al tratamiento (a) a corto plazo y (b) de moderado a largo plazo 17.01 Paraprofesionales vs profesionales - postratamiento

17.02 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo) postratamiento

Página 47

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Paraprofesionales para el tratamiento de la ansiedad y los trastornos depresivos

Fig. 18 Análisis de subgrupos: seguimiento (a) a corto plazo y (b) a moderado a largo plazo 18.01 Paraprofesionales vs profesionales - postratamiento

18.02 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo) postratamiento

Página 48

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Paraprofesionales para el tratamiento de la ansiedad y los trastornos depresivos

Fig. 19 Análisis de subgrupos: sexo 19.01 Paraprofesionales vs profesionales - postratamiento

19.02 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo) postratamiento

Página 49

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Paraprofesionales para el tratamiento de la ansiedad y los trastornos depresivos

Fig. 20 Análisis de subgrupos: trastornos invalidantes (paraprofesionales versus profesionales postratamiento) 20.01 Datos continuos

20.02 Datos dicotómicos

20.03 Todos los datos; varianza inversa genérica

Fig. 21 Análisis de subgrupos: trastornos invalidantes (paraprofesionales versus profesionales postratamiento) 21.01 Datos continuos

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Paraprofesionales para el tratamiento de la ansiedad y los trastornos depresivos

21.02 Datos dicotómicos

21.03 Todos los datos; varianza inversa genérica

Fig. 22 Análisis de subgrupos: trastornos invalidantes (paraprofesionales versus profesionales - seguimiento) 22.01 Datos continuos

22.02 Datos dicotómicos

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Paraprofesionales para el tratamiento de la ansiedad y los trastornos depresivos

22.03 Todos los datos; varianza inversa genérica

Fig. 23 Análisis de subgrupos: trastornos invalidantes (paraprofesionales versus control - seguimiento) 23.01 Datos continuos

23.02 Datos dicotómicos

23.03 Todos los datos; varianza inversa genérica

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Paraprofesionales para el tratamiento de la ansiedad y los trastornos depresivos

Fig. 24 Control de heterogeneidad: paraprofesionales vs control - postratamiento 24.01 Todos los datos; varianza inversa genérica

Fig. 25 Control de heterogeneidad: análisis de sensibilidad - calidad del estudio 25.01 Paraprofesionales vs control - postratamiento: calidad moderada a alta (QRS = 22-42) (n = 3)

25.02 Paraprofesionales vs control - postratamiento: calidad moderada a alta (QRS = 22-42) (n = 2)

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Paraprofesionales para el tratamiento de la ansiedad y los trastornos depresivos

25.03 Paraprofesionales vs control - postratamiento: calidad baja (QRS = 0-21)

Fig. 26 Análisis finales 26.01 Paraprofesionales vs profesionales: postratamiento - nuevo análisis

26.02 Paraprofesionales vs control (lista de espera/placebo): postratamiento - nuevo análisis

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