Peculiaridades clínicas de la alergia a los alimentos de origen animal capítulo 48 M.F. Martín Muñoz, E. Alonso Lebrero, M.A. Rico Díaz, A. Osorio Galindo

INTRODUCCIÓN Los alimentos de origen animal constituyen una importante fuente de elementos indispensables para el crecimiento, desarrollo y mantenimiento del organismo. Tienen un elevado valor nutricional con cantidades importantes de vitaminas del complejo B, en particular de vitamina B12, que se encuentra sólo en estos alimentos, de vitamina D y de retinol; de minerales como el calcio, fósforo, hierro y cinc; y de proteínas con un alto valor biológico, pues poseen todos los aminoácidos esenciales para el hombre. Sin embargo, estas proteínas son una fuente de potenciales alérgenos para los individuos atópicos, responsables de una respuesta IgE específica capaz de producir numerosas reacciones alérgicas. Los alérgenos mayoritarios identificados en los alimentos son glicoproteínas hidrosolubles, con una masa molecular que oscila entre 10 y 90 kDa, muchos de los cuales permanecen estables frente al calor, el medio ácido y las proteasas. La respuesta IgE específica puede reconocer estructuras de una misma familia de proteínas con distintos grados de similitud entre diferentes especies de animales. Esta reactividad cruzada es responsable de la detección de IgE frente a alérgenos de diferentes especies animales con los que el paciente podría, no haber tenido nunca contacto y, al exponerse a ellos podría o bien desarrollar una reacción alérgica, o bien presentar una perfecta tolerancia clínica. La tolerancia, en estos casos, está en relación inversa con la proximidad taxonómica de las diferentes especies de animales. Este mismo hecho puede ser responsable de la asociación, en un mismo paciente, de alergia a alimentos y a aeroalérgenos de muy distinta procedencia, como ocurre en los casos de asociaciones de alergia a carne de mamíferos y alergia respiratoria a epitelios de animales de compañía. Pero, ocasionalmente, alérgenos de otra procedencia pueden formar parte de los alimentos en el momento de su consumo y es necesario conocer esta posibilidad cuando se estudian reacciones alérgicas. Por último, en ocasiones, las reacciones relacionadas con estos alimentos pueden implicar mecanismos inmunológicos no mediados por IgE, y en otras pueden ser el resultado de contaminantes tóxicos que pueden mimetizar reacciones alérgicas.

A continuación desarrollaremos los aspectos más relevantes de la alergia a los diferentes grupos de alimentos de origen animal. Revisaremos los principales alérgenos, las características clínicas y evolutivas en cada caso, y las consideraciones prácticas en el manejo de cada uno de ellos.

ALERGIA A LA LECHE DE VACA La leche es la única alimentación de los mamíferos recién nacidos. La composición de la secreción láctea es específica de especie y se adapta a las necesidades de crecimiento de sus crías, siendo su composición variable variando en función del tiempo. En la especie humana, donde prima la maduración del sistema nervioso sobre el aumento de masa corporal, la secreción láctea de la mujer es menos calórica y menos proteica que en otros mamíferos. La leche de los primeros días, el calostro, es una secreción rica en sustancias proteicas e inmunológicamente activas. En semanas posteriores va disminuyendo la cantidad de inmunoglobulinas y aumentando la proporción de lactosa y lípidos. Comparando la leche humana madura con la de otros mamíferos, destaca un contenido proteico bajo (0,9-1,1 g/dL frente a 3,5 g/dL en la leche de vaca). Las proteínas con función plástica representan una cantidad menor de 0,9 g/dL, teniendo las restantes (IgA, transferrina, lisozima) funciones distintas de las nutricionales(1,2). La leche de mujer es el alimento específico y, por lo tanto, el más adecuado para el niño durante el primer semestre de la vida. En ocasiones, la lactancia materna no puede establecerse o mantenerse y se sustituye total o parcialmente la leche de mujer por leche de otros mamíferos y, en nuestro medio, el más utilizado es la vaca. La leche de vaca es cualitativa y cuantitativamente diferente. Su composición proteica consiste en un 80% de caseína y un 20% de proteínas séricas frente a un 40% de caseína y 60% de proteínas séricas en la leche de mujer (Tabla I). Además, la leche de vaca tiene betalactoglobulina (BLG), que está ausente en la leche de mujer, y es una de las proteínas implicada con mayor frecuencia en las reacciones alérgicas a la leche de vaca. Las fórmulas adaptadas de leche de vaca utilizadas para la lactancia artificial tienen un aminograma semejante al de la leche

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Peculiaridades clínicas de la alergia a los alimentos de origen animal

TABLA I. Proteínas de la leche de vaca (Bos taurus o domesticus)

Caseínas 80% del total

Proteínas del suero 20% del total

Proteínas

Concentración

Peso

Nomenclatura

42% Alfa-caseína (s1 32% y s2 10%)

12-15 g/L y 3-4 g/L

28% Beta-caseína 10% Kappa-caseína

9-10 g/L 3-4 g/L

23,6 kDa 25,2 kDa 23,9 kDa 19,0 kDa

Bos d 8

5% Alfa-lactoabúmina ALA 9% Beta-lactoglobulina BLG 1% Albúmina sérica bovina BSA 3% Inmunoglobulinas bovinas BGG Lactoferrina Transferrina, lipasa, enterasa

1-1,5 g/L 3-4 g/L 0,1-0,4 g/L 0,6-1 g/L Trazas

14,2 kDa 18,3 kDa 66,3 kDa 160 kDa 80 kDa

humana, aumentando las proteínas séricas al 60% y disminuyendo las caseínas al 40%. Por este motivo, la BLG está sobrerrepresentada en las fórmulas infantiles, si las comparamos con la leche de vaca que toman los adultos. La introducción en los primeros meses de vida, cuando se están estableciendo los mecanismos de tolerancia inmunológica, de proteínas extrañas para nuestra especie tiene como consecuencia una elevada frecuencia de reacciones adversas. Las reacciones alérgicas a las proteínas de la leche de vaca son reacciones adversas de mecanismo inmunológico con frecuencia mediadas por IgE(3,4). Alergia a la leche de vaca mediada por IgE Prevalencia Hasta un 15% de los lactantes presentan síntomas sugestivos de alergia a la leche. Sin embargo, una revisión reciente(5) y estricta de los datos publicados en la literatura entre 1967 y 2001 sitúa la prevalencia de alergia a este alimento entre el 2 y el 3% de la población en el primer año de vida. En los niños con alimentación materna exclusiva algunos autores detectan sensibilización a proteínas de la leche de vaca (PLV) hasta en un 0,5%(6). En nuestro país, y según diferentes autores, en el primer año de vida la alergia confirmada a leche de vaca oscila entre el 0,36 y el 1,9%(7,8), y ocupa el tercer lugar, después del huevo y el pescado, como motivo de consulta por alergia a alimentos(9,10). La aparición de alergia a la leche de vaca en la edad adulta es excepcional. Factores de riesgo y patogenia Son factores de riesgo para padecer alergia a la leche de vaca la carga atópica familiar y la administración intermitente de PLV durante la lactancia natural, sobre todo en las primeras semanas de la vida. Se discute el papel de la administración precoz en los primeros días de vida de PLV con posterior lactancia materna(11,12), e incluso de la lactancia materna muy prolongada(13), así como el de la sobrecarga antigénica de la madre durante el embarazo y la lactancia y los cambios de la microflora intestinal que favorecerían la prolongación de la situación Th2 fetal. Existen en el calostro materno factores moduladores, como el TGF-β1, que algunos autores encuentran disminuido en las madres de niños con alergia a las PLV mediada por IgE(14). La

Bos d 4 Bos d 5 Bos d 6 Bos d 7

variación en los contenidos de IL-4, IL-5 e IL-13 en calostro explicaría algunos aspectos de la controversia sobre la prevención de la lactancia materna(15-17). La exposición a las PLV en un contexto favorecedor (factores de riesgo) suscita la producción de IgE específica. El contacto posterior con el alérgeno provocaría la liberación de mediadores que causan la clínica típica de las manifestaciones alérgicas. Alérgenos La leche de vaca contiene 3 g de proteína/100 mL e incluye al menos 25 proteínas distintas entre séricas y caseínas(18). En la leche entera, las caseínas constituyen el 80% y las proteínas del suero representan el 20% del total (Tabla I). Para muchos autores, la BLG es la responsable de la mayor parte de las sensibilizaciones, aunque para otros el alérgeno mayoritario sería la caseína(19). La resistencia de la BLG a la hidrólisis ácida y a las proteasas hace posible su absorción a través de la mucosa intestinal, pudiendo encontrarse en la leche de mujer y ser responsable de sensibilización y de alergia en el niño. La alfa-lactoalbúmina bovina (ALA) muestra una secuencia de aminoácidos con bastante homología con la alfa-lactoalbúmina humana. La leche de otros rumiantes utilizada en la alimentación humana (cabra, oveja) contiene proteínas con estructura y propiedades biológicas semejantes a la de vaca y presenta reactividad cruzada inmunológica con la leche de vaca, que se acompaña frecuentemente de expresión clínica(20). Con respecto a la carne de vaca y de otros mamíferos, la reactividad cruzada que existe con la leche de vaca no suele acompañarse de reactividad clínica. Afectaría sólo, según algunos investigadores, al 3% y aún menos (2%) si el alimento se ingiere muy cocinado, ya que la proteína responsable, la seroalbúmina bovina (BSA), es termolábil(21,22) y su alergenicidad se pierde en la carne cocinada. Diagnóstico El diagnóstico de alergia a las proteínas de la leche de vaca se basa en la confirmación de la sospecha clínica (basada en los datos de la anamnesis) mediante la determinación de IgE específica y prueba de provocación controlada(23). En la infancia el diagnóstico de alergia a las PLV debe ser periódicamente revi-

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sado, ya que la sensibilización es transitoria en la mayor parte de los casos. Clínica La aparición de los síntomas suele coincidir con la introducción de la lactancia artificial, tras un periodo de lactancia materna en los primeros meses de vida. Los síntomas pueden aparecer incluso con la primera toma. Si el niño tolera bien los primeros biberones, el intervalo entre el comienzo de la alimentación artificial y la aparición de los síntomas no suele ser superior a una semana. Los síntomas comienzan en la primera hora tras la ingestión de fórmula láctea, a veces sólo en unos pocos minutos. La gravedad de los cuadros de alergia a la leche de vaca es variable, desde síntomas cutáneos muy leves hasta anafilaxia, dependiendo del grado de sensibilización y de la cantidad ingerida. Los pacientes con anafilaxia pueden sufrir reacciones graves con pequeñas cantidades (trazas) de proteínas lácteas, a veces ocultas en otros alimentos o medicamentos. En el extremo opuesto, los pacientes poco sensibles pueden necesitar grandes cantidades del alimento para desarrollar síntomas. En los individuos alérgicos, además de por ingestión, la leche puede producir síntomas por contacto directo o indirecto y también por inhalación, como puede suceder en los niños con anafilaxia o en los adultos con alergia ocupacional(24). En los niños con lactancia materna exclusiva pueden desarrollarse síntomas por PLV presentes en la leche materna(25). Por orden de frecuencia, lo más habitual son los síntomas cutáneos (70%), seguidos de los digestivos (13%) o la asociación de ambos (18%). Los síntomas respiratorios y la anafilaxia aparecen sólo en un 1% de los casos(4,26). Entre los síntomas cutáneos, el eritema generalizado, con o sin urticaria aguda, o con componente de angioedema, se presenta en algo más del 50% de los pacientes. Puede existir afectación palpebral, de labios, y/o de manos y pies. Un 10-15% de los casos presentan sólo síntomas locales de tipo eritema perioral tras la ingestión de la fórmula adaptada. Estos cuadros leves pueden preceder a otros de mayor intensidad. Algunos pacientes presentan sintomatología previamente a la introducción de la lactancia artificial con clínica de eritema o urticaria localizadas en las zonas de contacto accidental con la leche. La dermatitis atópica, que constituye un problema muy frecuente en los primeros meses de vida, puede ser provocada o exacerbada por la ingestión de PLV(27,28). Pueden presentarse síntomas digestivos, como vómitos o diarrea, sin ninguna característica específica que los distinga de los causados por otras etiologías. En los niños menores de 12 meses se ha descrito la asociación de reflujo gastroesofágico y alergia a las PLV(29,30). El rechazo sistemático del biberón, junto con llanto e irritabilidad, en un lactante sin otros signos patológicos, pueden ser signos iniciales sugestivos de alergia a las PLV, si bien se siguen, tras la ingestión, de otros síntomas más objetivos. Los síntomas respiratorios son menos frecuentes. Los cuadros de rinoconjuntivitis aguda con secreción nasal serosa, estornudos y lagrimeo, se observan con frecuencia en provocaciones

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controladas(31), precediendo a la afectación de otros órganos. Más raramente, pueden aparecer de forma aguda, inmediata a la toma, cuadros de dificultad respiratoria de vías bajas, o de edema de glotis con disfonía y dificultad respiratoria, que pueden suponer un compromiso vital inmediato. Los síntomas graves, que constituyen en algunas series hasta el 1% de las formas de debut(26), se han relacionado por algunos autores con la muerte súbita(32). En los pacientes mayores de 4 años con alergia persistente a la leche de vaca, la clínica grave es muy frecuente(33). Con el tiempo, la gravedad de la sintomatología y el tipo de clínica presentada por el paciente pueden variar(26), y la mayoría de los niños con alergia a las PLV tienen una evolución favorable hacia la tolerancia. Pruebas cutáneas/IgE sérica específica Las pruebas intraepidérmicas se realizarán con leche entera y sus fracciones proteicas, BLG, ALA, BSA, y caseína según técnica estandarizada. Las concentraciones de los extractos varían entre diferentes casas comerciales, de 1 mg a 5 mg/mL para las proteínas del suero y entre 5 y 10 mg/mL para la leche completa. La caseína se presenta a 10-20 mg/mL. La sensibilidad de las pruebas cutáneas es muy variable (50-100%)(34,35) en función de la edad y la situación evolutiva del paciente, del cuadro clínico y, posiblemente, del extracto empleado. La utilidad de realizar un estudio de sensibilización a las fracciones proteicas, tanto en pruebas cutáneas como in vitro, está en la búsqueda de una mayor sensibilidad (BLG) y de una utilidad pronóstica (caseína). La sensibilidad y especificidad de las pruebas deben establecerse para cada grupo de población y no son siempre extrapolables a otras poblaciones. En nuestra población, algunos grupos(36) encuentran, en niños menores de 1 año y con antígenos comerciales, una sensibilidad del 99% y una especificidad del 38% con un valor predictivo negativo (VPN) del 97% y un valor predictivo positivo (VPP) del 56%. También con antígenos comerciales y en pacientes con dermatitis atópica y un amplio abanico de edades, algunos investigadores obtienen una sensibilidad del 94% con especificidad del 46%(37). Se ha buscado relacionar el tamaño de la pápula con la situación de tolerancia(26). Sporick y cols. han establecido, según la edad del paciente, diferentes puntos de corte para el tamaño de las pruebas diagnósticas, 6 mm en los menores de 2 años y 8 mm en los mayores de esa edad, con una especificidad del 100% pero baja sensibilidad(38). En definitiva, una prueba intraepidérmica negativa es un buen método para descartar sensibilización a la leche; sin embargo, un prueba intraepidérmica positiva tiene menos capacidad discriminativa. La determinación de IgE sérica específica para leche completa y sus proteínas tiene también una importante utilidad diagnóstica. La ausencia de IgE sérica frente a la leche de vaca completa se corresponde con la negatividad para sus fracciones proteicas y permite obviar su realización. Sin embargo, cuando es positiva, la determinación de IgE específica frente a cada una de sus proteínas puede ser de interés pronóstico. Se discute si la magnitud de los valores de la IgE guarda relación con la gra-

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vedad de la sintomatología. Si bien los valores iniciales no permiten predecir la tolerancia(39,40), la aparición de ésta se acompaña de un descenso en los títulos de IgE específica(41). El descenso de la IgE específica frente a BLG y caseína se ha relacionado con tolerancia(42). Aunque la prueba de provocación o tolerancia es la única prueba definitiva para el diagnóstico de alergia a los alimentos no es necesaria en todos los casos. En los pacientes con una reacción grave o reacciones leves inmediatas, repetidas y recientes en relación con la ingestión o el contacto con leche de vaca, la demostración de IgE específica puede ser suficiente para confirmar el diagnóstico. Se manejan distintos puntos de corte de los valores de IgE que orientarían sobre la tolerancia. En nuestro medio(36) y considerando sólo el primer año de vida, un valor del CAP (Phadia) con leche de 3 kU/L tiene, para algunos autores, un VPP del 99%. Sin embargo, es preciso tener en cuenta que la evolución a la tolerancia en el primer año de vida es a veces muy rápida, y hay que hacer una evaluación a los seis meses del diagnóstico. En edades posteriores, estas cifras varían al alza. En las poblaciones con dermatitis atópica algunos autores encuentran que los valores superiores a 32 kU/L se corresponden con un VPP superior al 95%, mientras que los valores inferiores a 0,8 kU/L tienen un VPN del 95%(43). Existen otras líneas de investigación sobre factores que predicen la tolerancia o la persistencia de alergia. En este campo se sitúan los trabajos sobre reconocimiento de determinados epítopos lineales de la BLG y de la caseína por pacientes con alergia persistente a la leche de vaca(44-47) o de estudios sobre secreción de TNF-alfa, que permitiría predecir la tolerancia y distinguir entre síntomas cutáneos y digestivos(48). En los pacientes con dermatitis atópica, algunos autores encuentran útiles y de gran rendimiento diagnóstico las pruebas epicutáneas realizadas con leche en polvo(49-51) según técnica convencional. Sin embargo, para otros investigadores son inespecíficas, irritantes y poco discriminativas(52). En los últimos años se está planteando la utilización de otras técnicas de provocación diagnóstica(53). La provocación labial y la prueba del contacto cutáneo, conocida también como prueba del frotamiento, rubbing-test o skin application food test (SAFT), resultan útiles, seguras, de rápida aplicación y, además, tienen un VPN alto frente a la provocación oral(54,55). Provocación oral con leche La prueba de provocación oral debe realizarse siempre y cuando sea necesaria para confirmar el diagnóstico. Debe ir siempre precedida del consentimiento informado del paciente o de sus padres o tutores. En la práctica clínica, la provocación abierta es la utilizada habitualmente en los niños, si bien en investigación y en los casos con síntomas dudosos se recomienda llevar a cabo una provocación oral doble o simple ciego controlada con placebo. La pauta debe individualizarse, pero, en general, es aconsejable comenzar con cantidades siempre menores de las que desencadenaron la última reacción y aumentar, si no aparecen síntomas, con intervalos de tiempo que superen el periodo de latencia,

siempre por encima de 30 minutos, hasta llegar a la cantidad correspondiente a una toma del lactante o 200-250 mL en los niños mayores y en los adultos. En los lactantes se utilizará siempre una fórmula adaptada, a la concentración habitual. Después del primer año de vida, la prueba de provocación puede realizarse con leche de vaca completa. El paciente permanecerá en observación al menos 1-2 h tras la última toma. Si se comprueba la tolerancia debe continuarse la administración de la fórmula en el domicilio en el mismo día o al siguiente, sin dejar intervalos libres. Unos pocos pacientes toleran bien la leche en provocación controlada y durante un intervalo de 4-5 días más, pero reinician posteriormente la sintomatología. No se considerará que se ha alcanzado la tolerancia hasta confirmar que el niño toma leche en cantidad normal para su edad durante una semana(56,57). Indicaciones de la dieta de eliminación y registro de síntomas En el caso de síntomas crónicos, como la dermatitis atópica y la urticaria crónica, si el estudio alérgico es positivo se indicará una dieta estricta sin leche ni derivados. Si el paciente está con lactancia materna se recomendará dieta a la madre. El periodo de dieta será siempre corto, de 3 semanas de duración como máximo, y se acompañará de un registro de síntomas. Se considerará que la dieta ha sido efectiva si los síntomas desaparecen o se produce una mejoría clínica. Si no se produce mejoría se introducirá de nuevo la leche en la dieta. Si con la dieta el paciente mejora debe realizarse una prueba de provocación que se considerará diagnóstica si aparece clínica aguda o una clara exacerbación de la dermatitis. Si la provocación es negativa, se introducirá el alimento en la dieta, continuando el paciente en observación durante unos días. Historia natural y pronóstico En la primera infancia, la alergia a las PLV tiende a evolucionar a la remisión a corto o medio plazo. Al año de vida se ha establecido la tolerancia en el 50-60% de los niños, a los 2 años, en el 70-75%, y a los 4 años en el 85%(4,26,58). A partir de ese momento, la instauración de tolerancia es menos probable. Se estima que, a partir de los 6-7 años, la alergia a las proteínas de la leche de vaca persiste en un 10% de los casos iniciales. La evolución en la edad adulta es desconocida. La gravedad de la sintomatología inicial no tiene valor pronóstico respecto a la evolución a la tolerancia ni al tiempo en que ésta se instaure(26). Se han identificado como factores de mal pronóstico la persistencia de alergia a la leche a partir de los 4 años, y la persistencia de IgE sérica elevada frente a caseína(19,43). La asociación entre alergia a las PLV y otros alimentos u otras enfermedades alérgicas es frecuente. La sensibilización a la leche es, tras la sensibilización a huevo, el marcador más temprano de futuras enfermedades atópicas(59). En el primer año de vida, la asociación con alergia al huevo ocurre hasta en un 50% de los casos(26,60) y, al menos el 50% de los individuos con alergia a las PLV, llegan a desarrollar rinoconjuntivitis y asma con sensibilización a aeroalérgenos(26,61).

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Seguimiento Como la alergia a la leche de vaca se suele iniciar en el primer semestre de vida, la primera revisión se realiza alrededor del año, aproximadamente 6 meses tras el cuadro inicial. A partir de ese momento se revisará al paciente anualmente hasta los 4 años, repitiendo el estudio alérgico y la prueba de provocación controlada si no existe contraindicación. A partir de los 4 años, la evolución a la tolerancia es más difícil y las reevaluaciones se espaciarán cada 2 años. Estos pacientes constituyen un grupo de riesgo de reacciones anafilácticas por ingestión de leche como alérgeno oculto(62). Prevención La mayoría de los estudios sobre prevención abordan su efectividad en grupos considerados de riesgo en función de los antecedentes familiares de atopia. Las estrategias de prevención se plantean a través de dietas de exclusión, generalmente amplias y para los alimentos más alergénicos (leche, huevo, pescado, frutos secos), durante el embarazo y durante la lactancia materna. También se han utilizado dietas con fórmulas de soja o hidrolizados en lugar de fórmulas adaptadas en los sujetos de riesgo. No se ha encontrado variación respecto a la prevalencia de positividad de pruebas cutáneas con leche de vaca en los hijos de madres con alto riesgo de atopia que siguieron dieta de exclusión de este alimento durante el embarazo(63). Es preciso considerar los efectos adversos que una dieta amplia de exclusión pueden tener en la nutrición materno-fetal. Las revisiones sobre los efectos preventivos de la evitación antigénica durante la lactancia concluyen que la dieta tiene un efecto protector sobre el desarrollo de dermatitis atópica en los primeros 12 a 18 meses de vida pero no claramente sobre la sensibilización a la leche. En todos los trabajos se señala la dificultad de mantener el cumplimiento de dietas estrictas y de evitar las ingestiones o los contactos inadvertidos(64). Aunque algunos autores parecen obtener buenos resultados a corto plazo en la prevención, con lactancia materna exenta de lácteos y/o con fórmulas ampliamente hidrolizadas, los estudios no abordan otros aspectos sobre las consecuencias de estas medidas y, además, no existen criterios que orienten sobre cuándo decidir, con garantías, el momento de introducción de lácteos(65-67). La prevención con fórmulas parcialmente hidrolizadas es muy discutida y no está justificada(68-70). La introducción directa y continuada de una fórmula adaptada desde el nacimiento en los individuos de riesgo se asocia estadísticamente con tolerancia, pero se precisan estudios controlados que valoren otros aspectos y posibles consecuencias adversas a otros niveles. Complicaciones: la leche como alérgeno oculto En nuestras pautas gastronómicas, las proteínas de la leche de vaca se emplean en numerosas preparaciones culinarias de consumo habitual que deben ser evitadas por los pacientes con alergia. Además, los pacientes con clínica anafiláctica pueden reaccionar ante pequeñísimas cantidades o trazas de estas proteínas ocultas en otros alimentos como aditivos, o como conta-

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minantes e, incluso, en muchos productos cosméticos y medicamentos, y un largo etcétera(71) que incluye también guantes de látex(72). La leche y sus derivados están entre los alérgenos que hay que declarar en el etiquetado de los alimentos envasados(73). Los pacientes con anafilaxia y sus familias deben conocer los riesgos de contactos inadvertidos y estar entrenados en el manejo de la adrenalina para el tratamiento de estas reacciones, y todas estas medidas deben estar incluidas en un plan de acción(74). Alergia no mediada por IgE a la leche de vaca Este grupo de entidades agrupa enfermedades en las que se ha comprobado o se sospecha una reacción inmunológica desencadenada por las PLV, que pueden afectar a cualquier parte del tubo digestivo(3,75-77), o producir discutidas patologías respiratorias. Los datos sobre prevalencia son muy variables por la diversidad de presentaciones clínicas y por la confusión terminológica con problemas de intolerancia, si bien en las publicaciones recientes se insiste en delimitar los cuadros según la nueva nomenclatura(2,4,78). El diagnóstico se basa, fundamentalmente, en una clínica compatible y puede apoyarse en datos endoscópicos y anatomopatológicos(79). Colitis hemorrágica, proctocolitis, colitis alérgica o eosinófila o proctitis benigna(80,81) Esta patología aparece en el primer año de la vida, generalmente en el primer semestre. Afecta con frecuencia a niños con alimentación materna y generalmente con excelente estado general, que muestran pérdida de sangre roja mezclada con las heces(82). Las pérdidas hemáticas raramente pueden llegar a provocar anemia. Deben descartarse otras causas locales de sangrado, como las fisuras. La anatomía patológica revela una infiltración de eosinófilos en el epitelio y lámina propia de la mucosa. El tratamiento es la evitación de las proteínas de leche de vaca de la dieta del paciente y de la madre si se sigue alimentación materna. El cuadro remite espontáneamente alrededor de los 12 meses de vida(83). Excepcionalmente se encuentra IgE específica para leche de vaca. Enterocolitis por proteínas de leche de vaca Se corresponde con algunos de los cuadros que se denominaban clásicamente como intolerancia a las PLV y comprende situaciones que suelen remitir a partir del año de vida y que cursan según un patrón clínico típico de cuadros de vómitos repetidos, incoercibles, que comienzan 60-90 minutos tras la ingestión de leche de vaca y se acompañan de afectación del estado general, quejido, distensión abdominal y signos clínicos de hipotensión e incluso aspecto séptico. El cuadro cede lentamente a lo largo de varias horas. Puede seguirse de una o varias deposiciones diarreicas pero predominan los síntomas digestivos altos. Si no se repite la exposición el niño queda asintomático, reanudándose los síntomas con el mismo patrón agudo si se produce una nueva ingestión. El diagnóstico es clínico. No se identifica IgE específica. La anatomía patológica es inespecífica, muestra atrofia de vellosidades y no suele realizarse al quedar el paciente totalmente asin-

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tomático con la retirada del alimento(84,85). Los trabajos recientes demuestran un descenso en la expresión de TGFβ1 en las biopsias de mucosa duodenal(86). Enteropatía por proteínas de leche de vaca Clínicamente se trata de cuadros de diarrea crónica con vómitos y distensión abdominal de presentación subaguda en niños con escasa ganancia ponderal. Los síntomas desaparecen tras la retirada de las PLV y reaparecen con su introducción(87). Se inicia en los 3-6 primeros meses de vida y remite sobre los 2-3 años de edad. El análisis histológico del intestino delgado muestra atrofia de vellosidades en diversos grados. Esta entidad ha disminuido de frecuencia desde hace unos años. Esofagitis y gastroenteritis eosinofílica Se trata de entidades poco frecuentes, aunque están aumentando en los últimos años, y que cursan con eosinofilia periférica e infiltración eosinófila de la pared del tracto digestivo(88). Puede presentarse a cualquier edad y afectar al esófago, estómago o intestino delgado. Los síntomas clínicos dependen del tramo afectado y de la intensidad y profundidad de la afección mucosa. El paciente puede presentar vómitos, síntomas de reflujo gastroesofágico, dolor abdominal, pérdida de peso o incluso estrechamiento esofágico con dificultad para la deglución e impactación de alimentos. Algunos pacientes presentan IgE específica frente a PLV entre otros alimentos. Aunque cada vez hay mas datos que implican a los alimentos como agentes causales, especialmente en la esofagitis eosinofílica, con respuestas de hipersensibilidad inmediata y/o tardía asociadas, raramente se ha demostrado la hipersensibilidad a la leche de vaca como la única causa etiológica de estos procesos. En estos casos, el diagnóstico etiológico viene dado por una dieta de eliminación de las PLV y, una vez controlada la sintomatología y mejorada la lesión anatómica, una reintroducción del alimento con observación de una recaída clínica e histológica. Cólico del lactante Es un cuadro muy común en los lactantes, que aparece en el primer trimestre de la vida y consiste en crisis de llanto inexplicable y agitación con flexión de las extremidades inferiores y, con frecuencia, abdomen distendido(89), que ceden espontáneamente o tras la expulsión de heces o gases. Se consideran patológicos si persisten durante más de 3 horas al día más de tres días por semana durante más de 3 semanas. Puede presentarse en niños con lactancia artificial o materna. No se evidencia IgE específica para leche pero, entre otros abordajes terapéuticos, se encuentra la sustitución de PLV por fórmulas de hidrolizados o la supresión de las PLV de la dieta materna(90). Sin embargo, debe valorarse la necesidad de intervención, al tratarse de un problema autolimitado en el tiempo. Síndrome de Heiner En 1962, Heiner(91) describió un cuadro clínico de hemosiderosis pulmonar primaria, consistente en tos crónica persistente, infiltrados pulmonares cambiantes, anemia y diarrea junto con

Alergia mediada por IgE

Alergia no mediada por IgE Lactancia materna Hidrolizados de alto grado

Niños < 12 meses

* Opcional

Fórmulas elementales * Salvo pretérminos

Fórmula soja

Opcional Niños > 12 meses

*Si problema de tolerancia

FIGURA 1. Algoritmo de tratamiento de la alergia a las proteínas de la leche de vaca.

detención o pérdida ponderal, asociado a la presencia en el suero de precipitinas frente a PLV, con mejoría de los síntomas tras la intervención dietética. Entre los años 1965-1980, diversos autores(92) describen cuadros semejantes con hallazgo de siderófagos en jugo gástrico. No se conoce la relación entre precipitinas a PLV y hemosiderosis pulmonar y, tampoco se ha encontrado una relación causa-efecto de las PLV como único factor. Tratamiento de la alergia a la leche de vaca En términos generales, el tratamiento es semejante en todos los tipos de alergia a las PLV y consiste en una dieta estricta de evitación de la leche de vaca, derivados y productos que la contengan, mientras no se compruebe la tolerancia(59). Se han comunicado experiencias de inducción de tolerancia en alergia mediada por IgE(93-98). Lactantes y niños pequeños En la Figura 1 se esquematiza el tratamiento de la alergia a la leche. Si un niño diagnosticado de alergia a leche de vaca tuviera síntomas con la lactancia materna, se aconsejará a la madre una dieta exenta de leche de vaca si decidiera seguir con este tipo de alimentación. Si va a continuar con lactancia artificial se recurrirá a fórmulas especiales. La leche de otros mamíferos es habitualmente mal tolerada(99) salvo en sensibilizaciones muy débiles o en casos anecdóticos(100,101), y no se debe recomendar. En las fórmulas de sustitución las PLV se han modificado por hidrólisis química y/o enzimática, o bien se fabrican directamente a partir de proteínas de soja o de aminoácidos de síntesis. • Fórmulas hidrolizadas de PLV: son fórmulas a base de hidrolizados químicos y/o enzimáticos de proteínas séricas, de caseína o de ambas. Las fórmulas con alto grado de hidrólisis (ampliamente hidrolizadas, FH) o hipoalergénicas están constituidas por péptidos de masa molecular (MM) inferior a 5.000 Da. Pocas de estas fórmulas contienen lactosa y otras sustituyen un por-

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centaje variable de la grasa por triglicéridos de cadena media (MCT), más fácilmente absorbibles en caso de problemas digestivos ya que están indicadas para las patologías alérgicas y las puramente digestivas. El mayor grado de hidrólisis implica peor sabor por la presencia de aminoácidos azufrados pero, aunque exista rechazo inicial al sabor, la fórmula es rápidamente aceptada. Las fórmulas ampliamente hidrolizadas son habitualmente bien toleradas, incluso por pacientes con anafilaxia, aunque algunos pacientes con una sensibilización muy marcada pueden presentar clínica ya desde su introducción o desarrollarla posteriormente(102,103). Las fórmulas con hidrólisis parcial o de bajo grado, también llamadas hipoantigénicas o HA, con proteínas de MM inferior a 10.000-20.000 Da, no están indicadas en el tratamiento de los lactantes con alergia comprobada a las PLV, ya que mantienen una actividad alergénica residual. • Las fórmulas elementales a base de aminoácidos de síntesis y como hidratos de carbono polímeros de glucosa o dextrinomaltosa son muy seguras, porque no contienen moléculas potencialmente alergénicas(104), pero su sabor es menos agradable, y su coste, más elevado. • Las fórmulas de soja están constituidas por aislados de proteína de soja con tratamientos físicos para aumentar su digestibilidad y reducir la actividad de los inhibidores de la tripsina, y llevan incorporada L-metionina, L-carnitina y taurina, con lo que se solventan sus mayores inconvenientes. No contienen lactosa. Aunque la soja es una leguminosa descrita como potencialmente sensibilizante, en la práctica es muy bien tolerada por los alérgicos a PLV(105,106). Su sabor es bueno, su coste, inferior al de los hidrolizados y no guarda ninguna relación antigénica con proteínas lácteas, constituyendo una buena opción como fórmula de sustitución en los niños mayores de 12 meses. Existen otros preparados, a base de hidrolizado de colágeno de cerdo y soja, que pueden ser una opción en caso necesario. Recientemente se han introducido en el mercado fórmulas elementales con probióticos. Niños mayores y adultos Aunque los aportes lácteos no son imprescindibles a partir de la lactancia y existen otras fuentes de calcio, nuestras pautas gastronómicas culturales marcan la tendencia a sustituir la leche por productos organolépticamente semejantes. Muchos pacientes prefieren utilizar sucedáneos de leche comercializados en forma de batidos de soja o almendra que resultan más económicos, de buen sabor, son fáciles de conseguir y útiles en la elaboración de recetas de cocina. Introducción de otros alimentos En el lactante alérgico a las PLV, la introducción de los nuevos alimentos en la dieta se realizará siempre más tardía y cautelosamente que en los demás niños, aunque existen discrepancias acerca del momento entre los comités de expertos europeos y norteamericanos y las actitudes están basadas más en consensos que en experiencias(107).

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ALERGIA AL HUEVO DE GALLINA Los huevos de aves y, entre ellos, el huevo de gallina (Gallus domesticus), que es el que se consume preferentemente en alimentación humana, son una fuente excelente de proteínas de alto valor plástico con bajo coste económico. De nuestro país procede el 15% del total de la producción europea (tercer país productor) y el 85% se dirige al consumo humano directo como huevo fresco. El 15% restante se destina a la industria alimentaria. Según fuentes oficiales (Ministerio de Agricultura, Pesca y Alimentación 2003), el consumo de huevo alcanza las 217 unidades por persona y año, siendo uno de los más altos de Europa. Esta circunstancia, y sus características proteicas y alergénicas, hacen que sea una de las causas más comunes de alergia a alimentos(9,10,108). El huevo suele tomarse modificado mediante diversos procedimientos térmicos con diferente tiempo y temperatura (cocido, frito, semicocido), pero no es infrecuente su utilización en forma cruda o semicruda en salsas u otras preparaciones gastronómicas (helados, batidos). Prevalencia En España, las reacciones adversas al huevo constituyen el 44% de las consultas por sospecha de alergia a alimentos en los menores de 5 años y sólo el 10% en los mayores de 5 años(9). La introducción pautada de este alimento en la dieta humana, que se realiza en nuestra población alrededor de los 12 meses de vida, hace que el debut de la clínica y su frecuencia sean máximos a esta edad. La prevalencia estimada de alergia al huevo oscila, según las fuentes, entre el 0,5 y el 2,7%(109) de la población general durante los primeros años de vida, aunque la sensibilización al huevo, expresada únicamente como pruebas cutáneas y de laboratorio, puede alcanzar hasta al 5%(110,111). En los adultos se describe una prevalencia de IgE específica frente a huevo del 0,8%, con expresión clínica únicamente en la mitad de los casos(112). Una situación especial y diferente es el inicio de los síntomas en la edad adulta tras haber tolerado huevo anteriormente, como sucede en el síndrome ave-huevo(113) o en la alergia ocupacional en trabajadores expuestos profesionalmente a las proteínas del huevo(114), que se abordan más ampliamente en otros capítulos. En los pacientes con dermatitis atópica, es frecuente la sensibilización a las proteínas de huevo, con o sin clínica relacionada(27,28). En los niños con alergia a la leche, la prevalencia de alergia al huevo llega al 50%(26,60). Factores de riesgo/patogenia Son factores de riesgo para padecer alergia al huevo la carga atópica familiar, y también se asocia, estadísticamente, con alergia a la leche de vaca y con la dermatitis atópica. En el lactante se ha demostrado la posibilidad de sensibilización al huevo antes de su introducción en la dieta(115), vía intrauterina, por contactos inadvertidos o por la exposición a las proteínas del huevo a través de la lactancia materna. En estos lactantes sensibilizados al huevo pueden aparecer síntomas ya con la primera ingestión(116,117).

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Peculiaridades clínicas de la alergia a los alimentos de origen animal

TABLA II. Alérgenos de la clara del huevo de gallina (Gallus domesticus) Proteínas Ovomucoide (OVM) Ovoalbúmina (OVA) Ovotransferrina (conalbúmina) Lisozima

Peso

Nomenclatura

28 kDa 44 kDa 77 kDa 14 kDa

Gal d 1 Gal d 2 Gal d 3 Gal d 4

La exposición al huevo en un contexto favorecedor (factores de riesgo) suscita la producción de IgE específica frente a sus proteínas. El contacto posterior con el alérgeno provoca la liberación de mediadores que causan los síntomas típicos de las manifestaciones alérgicas. Alérgenos (Tabla II) De las partes comestibles del huevo, la clara representa aproximadamente el 60% del peso y la yema, el 30%, correspondiendo el 10% restante a la cáscara de protección y a las membranas. El peso medio de un huevo está en torno a los 60 gramos y su contenido en agua es alto (75%). Los dos componentes del huevo, clara y yema, contienen proteínas que pueden provocar sensibilización alérgica, si bien las de la clara son, con más frecuencia, causa de patología. En la clara de huevo han podido determinarse por inmunoelectroforesis cruzada al menos 24 proteínas diferentes(118-120). El ovomucoide (OVM), Gal d 1, constituye el 11% del peso; la ovoalbúmina (OVA), Gal d 2, el 54%; la ovotransferrina o conalbúmina, Gal d 3, el 12%; la lisozima, Gal d 4, el 3,5%; la ovomucina, el 1,5% (en 2 fracciones, soluble e insoluble); más un 18% de otras proteínas peor conocidas entre las que se encuentran la avidina, el ovoinhibidor, flavoproteínas y la catalasa. No existe acuerdo general en la literatura médica sobre cuál o cuáles serían los alérgenos mayoritarios, debido en parte a la dificultad de trabajar con proteínas suficientemente purificadas. La OVA y el OVM son parcialmente termoestables, manteniendo su inmunogenicidad tras 20 minutos de hervor, y están descritos como los alérgenos más relevantes del huevo. Para algunos autores la sensibilización al OVM, más resistente al calor que la OVA, va ligada a persistencia de la clínica y puede utilizarse para predecir la tolerancia al huevo cocido(121). La conalbúmina y la lisozima son menos estables al calor y resultan antígenos más débiles, pero su interés no es despreciable(122) ya que la lisozima se encuentra como alérgeno oculto en otros alimentos (quesos) y algunos medicamentos(123). En la yema se encuentran tres principales fracciones proteicas capaces de unir IgE, que se identifican como gránulos, livetinas y lipoproteínas de baja densidad. Entre las lipoproteínas tienen importancia la apovitelina I, de masa molecular baja y la apovitelina VI, de gran tamaño y derivada de la apoproteína sérica(118). Las apovitelinas son los antígenos mayoritarios y las livetinas desempeñan un papel importante en los síndromes de alergia a plumas asociados con alergia a la yema del huevo(124).

La α-livetina se corresponde con la albúmina sérica del pollo (CSA), Gal d 5, que está presente en las plumas, carne y huevo de gallina, lo que explica la aparición del “síndrome ave-huevo”, en el que el paciente experimenta manifestaciones clínicas al inhalar las partículas de las plumas y al ingerir huevo y carne de gallina(125-127). En el ambiente doméstico de pacientes con síndrome ave-huevo, se ha demostrado la presencia de partículas aerotransportadas de albúmina sérica de ave. Esta albúmina sérica de gallina es termolábil y la reactividad de la IgE se reduce en un 88% tras su calentamiento a 90 ºC durante 30 minutos(128). Algunos trabajos recientes describen 4 patrones de sensibilización con grupos de pacientes diferenciados que reconocerían distintos antígenos: a) OVM, OVA y ovotransferrina; b) lisozima y ovomucina; c) lisozima y OVA y d) ovotransferrina y proteínas de la yema(129). Quizá la existencia de estos grupos explique los diferentes y, en ocasiones, contradictorios hallazgos de distintos autores sobre cuáles son los antígenos más relevantes en la alergia al huevo. Existe reactividad cruzada entre las proteínas séricas de diversas especies de aves(130), y entre los huevos de diversos pájaros (gallina, pavo, pato, gaviota), con excepciones(131). Esta reactividad cruzada explica que, en el síndrome ave-huevo, la sensibilización inicial pueda producirse por aeroalérgenos procedentes de otras aves, como loros, canarios y periquitos. En los individuos alérgicos a la clara de huevo con frecuencia se observa, en las pruebas cutáneas, sensibilización a la carne de pollo, con buena tolerancia a su ingestión. La alergia clínica a la carne de pollo es infrecuente(132,133). Diagnóstico El diagnóstico se basa en la historia clínica y se confirma o descarta mediante la realización del estudio alérgico completo, que incluye pruebas cutáneas, determinación sérica de IgE específica y, con frecuencia, provocación oral controlada(23). Clínica Para el diagnóstico clínico, es esencial elaborar una anamnesis detallada que debe recoger la edad de la introducción del huevo (yema y clara) y su tolerancia, la primera reacción con huevo (completo, sólo clara o yema), la edad de la reacción, el tiempo que el paciente llevaba tomándolo, la cantidad y preparación culinaria del alimento (cocido, crudo, tortilla…) que ha motivado la reacción, la sintomatología presentada, el tiempo de latencia entre la ingestión del alimento y la aparición de los síntomas, el tratamiento requerido y el tiempo de resolución de la reacción, el número de reacciones desencadenadas por huevo y la fecha de la última(23). En relación con los ambientes doméstico y profesional, es importante conocer si manipula o está en contacto con huevo o productos derivados del huevo y si tiene aves en su domicilio. En la infancia, el diagnóstico de alergia al huevo debe ser periódicamente revisado, ya que la sensibilización es transitoria en la mayor parte de los casos. Los síntomas típicos provocados tras la ingestión o el contacto con huevo en los pacientes alérgicos son, fundamental-

Alergia a los alimentos

mente, cutáneos. Según distintos autores, entre un 77 y un 98% de las reacciones alérgicas al huevo afectan a la piel, del 36 al 60% desarrollan síntomas digestivos, del 7 al 40% son síntomas respiratorios de vías altas y/o bajas, y la anafilaxia está presente en un 3% de algunas series(134,135). En un estudio retrospectivo(26), que consideró todos los motivos de estudio de alergia al huevo, la sintomatología inicial cutánea ocurría en el 39,6% (23,6% generalizada y 16% local), la digestiva en el 7,5%, y la afectación simultánea de 2 o más órganos en el 16%. Un considerable número de pacientes (36,8%) eran diagnosticados de sensibilización sin haber sufrido clínica previa con huevo, por presentar estudio alérgico positivo realizado en el curso de un estudio de alergia a la leche de vaca. En estos casos es preciso confirmar o descartar la tolerancia mediante una prueba de provocación controlada(115,136). La sintomatología suele ocurrir con la toma de huevo completo, no siendo rara la tolerancia previa a la yema, que suele introducirse antes y por separado de la clara y, casi siempre, cocida. El tiempo de latencia entre la ingestión y los síntomas suele ser inferior a 60 minutos, como resulta habitual en la alergia alimentaria mediada por IgE. Como un caso especial debe considerarse la dermatitis atópica, entidad en la que muchos autores(27,28,52,137) reconocen una implicación de los alérgenos del huevo, y en la que los tiempos de latencia están mal definidos y la sensibilidad de la historia clínica es baja, pero presentan, con frecuencia, pruebas cutáneas e IgE específica frente al huevo positivas. En este y otros procesos crónicos, como la urticaria, puede ser necesaria una dieta de exclusión, siempre apoyada en un estudio alérgico previo y seguida de provocación controlada. El periodo de exclusión debe ser estricto y limitado a unas pocas semanas, nunca más de 3 ó 4. No es raro que, tras la provocación, los síntomas sean inequívocos, de tipo urticaria, vómitos, o respiratorios pero, en los casos de síntomas crónicos, es necesario basarse en sistemas de puntuación (score) clínica para valorar cambios(138). Si no aparecen síntomas inmediatos y la reintroducción del alimento no se sigue de un empeoramiento del cuadro clínico crónico, se considerará que el huevo no juega ningún papel en el proceso. La sintomatología clínica de la sensibilización a huevo puede provocarse, además de por la ingestión, por el contacto directo o indirecto con el alimento, o por su presencia frecuente en otros alimentos como alérgeno oculto. Ante una clínica netamente alérgica en un lactante, una vez descartados los otros alimentos que esté consumiendo y, aunque aparentemente no haya tomado nunca huevo, debe realizarse un estudio con este alimento, ya que no es excepcional un debut a través de trazas de huevo contenido, bien en la leche materna, bien en otros alimentos (papillas de frutas, purés) que, tras su manipulación, vehiculizan pequeñas cantidades de huevo. Aunque la sensibilización al huevo es habitual que se inicie en la infancia, puede aparecer también en la edad adulta y están descritos casos de asma ocupacional por inhalación de proteínas de huevo(114,139-141), y pacientes con sensibilización a plumas de aves que secundariamente presentan clínica con la yema del huevo (síndrome ave-huevo).

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Pruebas cutáneas e IgE sérica específica Los antígenos empleados en las pruebas cutáneas pueden ser extractos comerciales de huevo completo, de clara y yema por separado, o de los alérgenos más relevantes OVM, OVA u otros alérgenos sospechosos. Los extractos alergénicos comerciales de huevo son generalmente muy sensibles para el diagnóstico. Para la intraepidermorreacción se utilizan extractos glicerinados a la concentración de 10 mg/mL, y se considera positiva cuando se produce una pápula ≥ 3 mm sobre el control negativo de solución glicerosalina. La utilización del alimento fresco ofrece pocas ventajas adicionales ya que la sensibilidad de los extractos comerciales es alta(112,142). Solamente en los casos de pruebas negativas con clínica sugestiva, la utilización del alimento fresco, puro o utilizando diluciones de la clara y yema en suero fisiológico, permite aumentar la sensibilidad de la prueba cutánea y mejora la correlación con la prueba de provocación. Las pruebas intraepidérmicas tienen una elevada sensibilidad, entre el 73 y el 100% según diversos autores, y una menor especificidad, entre el 46 y el 71%. El VPP oscila entre el 61 y el 92%, y su VPN es muy alto, entre el 86 y el 91%, por lo que la negatividad de las pruebas cutáneas realizadas con un extracto adecuado prácticamente excluye la alergia al huevo(31,37,38,143). La especificidad es muy variable a causa de factores como la edad y el tipo de reacción. En cualquier caso, los resultados respecto a la especificidad y VPP no son trasladables entre distintas edades o distintos grupos de población. La determinación de IgE específica presenta, para su interpretación, los mismos problemas que lo referido para las pruebas cutáneas. Su VPP varía según la prevalencia de la enfermedad y el tipo de patología (dermatitis atópica, urticaria, anafilaxia…)(42,144). En nuestro país, algunos grupos están trabajando en la búsqueda de un punto de corte para la IgE específica que permita orientar acerca de la aparición de tolerancia y también realizar pruebas de provocación controlada minimizando los riesgos. Estas cifras de IgE (por CAP) estarían situadas, en los 24 primeros meses de vida, por debajo de 0,35 kU/L(145). Es decir, una IgE específica positiva en cualquier grado en un paciente con un cuadro clínico inequívoco que haya tenido lugar en un tiempo igual o menor a los 12 meses previos, resultaría diagnóstica en el 94% de los casos en los niños menores de 2 años. En los últimos años se está planteando la utilización de otras técnicas de aproximación clínica como complemento de la metodología ya referida. La provocación labial(53,54) y la prueba de contacto cutáneo resultan útiles, son rápidas, seguras y con un VPN alto(55). La evaluación de la sensibilización al huevo en los pacientes alérgicos a leche es algo que no debe obviarse, dada la frecuente asociación de estas dos entidades. Es tanto más sensible y específica cuanto mayor sea la edad del lactante(26). Debe ser comprobada mediante una provocación controlada en la que se observen las precauciones habituales. Provocación diagnóstica y/o valoración de la tolerancia Se realizará según la metodología descrita por el Comité de Reacciones Adversas por Alimentos de la SEAIC(23) para el diag-

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nóstico o para valorar la evolución hacia la tolerancia. Antes de llevarla a cabo, es imprescindible obtener el consentimiento informado del paciente, o los padres o el tutor en los casos pertinentes. Indicaciones Para el diagnóstico Se realizará una prueba de provocación diagnóstica en todos los pacientes con sospecha de alergia al huevo con historia clínica dudosa y también en todos los pacientes con historia clínica clara y pruebas cutáneas negativas. En los pacientes con historia clínica clara y pruebas cutáneas positivas puede ser necesaria una prueba de provocación si ha transcurrido un año desde la última reacción. Para la evaluación de la tolerancia En la infancia, con un diagnóstico bien establecido de alergia al huevo, la historia natural es de evolución a la tolerancia y la mitad de los niños con alergia lo toleran a los 24-30 meses del episodio inicial. La ausencia de reacciones en los últimos 24 meses, la tolerancia de alimentos cocinados con mínimas cantidades de huevo y el descenso de los niveles de IgE específica, pueden tomarse como indicadores de una posible instauración de tolerancia, que debe comprobarse mediante una prueba de provocación controlada. Contraindicaciones La anafilaxia grave, aunque no es una contraindicación absoluta, obliga a reevaluar con más precaución el intervalo desde el primer episodio, ampliándolo, valorando pruebas cutáneas, variaciones de los valores de IgE y las otras metodologías diagnósticas, como las pruebas de contacto y labial. Debe considerarse una contraindicación absoluta la existencia de un cuadro reciente (3-4 meses) con historia, pruebas intraepidérmicas e IgE positivas. Técnica de la provocación Lo más rentable, desde el punto de vista práctico, salvo síntomas referidos claramente a la yema, es comenzar directamente la prueba de provocación con la clara cocida, ya que la tolerancia sólo a la yema no ofrece grandes ventajas desde el punto de vista nutricional y, en su uso diario como alimento, puede existir peligro de contaminación con la clara. Se comienza con pequeñas cantidades, de 1/8 de una clara cocida, aumentando progresivamente la cantidad con intervalos ligeramente superiores al tiempo de latencia. Para tener garantía de una buena tolerancia, la cantidad ingerida por el paciente debe corresponder a un huevo completo de al menos 60-65 g de peso. La provocación se iniciará siempre con la clara cocida y sólo si ésta es negativa se realizará con el huevo crudo o poco cocinado. Algunos pacientes pueden tolerar huevo muy cocinado y, sin embargo, presentar síntomas, incluso graves, con el huevo crudo(146,147). Algunos clínicos realizan la provocación siempre con el huevo completo. En ese caso, la provocación se realizará por separado y en días distintos con la yema y con la clara, comenzando con la yema, que suele ser mejor tolerada. La separación de yema

y clara debe ser cuidadosa, incluso mediante extracción de la yema por punción sin romper la membrana vitelina para evitar la contaminación con la clara. En la práctica clínica diaria, si la yema no es bien tolerada no se continúa con la provocación con la clara, salvo excepciones apoyadas en la historia clínica y el estudio alérgico. En el caso de que los síntomas referidos sean con la yema, se empleará siempre esta secuencia. En niños pequeños y con clínica objetiva puede emplearse, por motivos prácticos, la provocación abierta. En los pacientes adultos o con clínica dudosa, se empleará el simple o doble ciego. Este último resulta imprescindible en los trabajos de investigación. En la patología crónica (dermatitis atópica o urticaria crónica) no se considerará terminada la provocación hasta que no se compruebe la tolerancia repetida durante al menos una semana en varias tomas(148). Existen pocos datos acerca de la evolución de los pacientes mayores de 4 años. Según algunos autores(26), la tolerancia a huevo es alcanzada por la mitad de los pacientes alérgicos antes de los 5 años de edad y, a partir de entonces, la instauración de tolerancia es mas lenta. Por este motivo, la reevaluación de los pacientes con alergia a huevo se hace cada 2 años a partir de esta edad. A partir de los 10 años0 si el paciente continúa con clínica, sus posibilidades de evolucionar a tolerancia disminuyen, la clínica suele ser marcada y se recomiendan estudios muy espaciados, cada 4-5 años. Tratamiento, historia natural y pronóstico El tratamiento indicado en la sensibilización sintomática a huevo es la dieta exenta de este producto y de todos los alimentos que lo contienen. Existen experiencias aisladas de desensibilización al huevo, tanto por vía subcutánea como oral, pero se trata de casos aislados, con resultados muy variables y, en el momento actual, no es un procedimiento terapéutico recomendado(94,98). La persistencia de los síntomas no se asocia necesariamente con un cuadro grave inicial(26) (anafilaxia), pero una clínica grave motiva, con frecuencia, que se posponga la edad de la prueba de provocación. Algunos autores señalan la implicación de la sensibilización a la OVM con una mala tolerancia al huevo cocido(120). En algunas series(26), la evolución a la tolerancia se confirmó mediante prueba de provocación controlada en el 71,7% de los niños. A los 24 meses toleraban ya el 19,7% del total; a los 36 meses, el 32,7%; a los 5 años, el 52,7% y, posteriormente, la evolución a la tolerancia se produce más lentamente hasta alcanzar, a los 9 años, el 63,6%. Pasada la adolescencia, la aparición de tolerancia al huevo es excepcional, y no se conoce la evolución del cuadro a lo largo de la vida adulta. En la curva de supervivencia, la media de edad de tolerancia se situó en 55 meses y la mediana, en 38 meses. Algunos de los pacientes que fueron diagnosticados, sin clínica previa, de sensibilización al huevo mediante pruebas cutáneas realizadas por presentar el paciente alergia a la leche o dermatitis atópica, mantienen esta sensibilización a largo plazo e, incluso, en algunos pacientes

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(25% de los diagnosticados inicialmente) no se llegó a alcanzar la tolerancia. En cuanto a otras alergias alimentarias, en la misma serie, a lo largo de la evolución habían presentado clínica con la leche un 28,3% de los diagnosticados de alergia al huevo, y alergia a otros alimentos no lácteos hasta un 41,5%. En conjunto, más de la mitad de los pacientes, el 57,5%, presentaron alergia a uno o varios alimentos. Respecto a otras enfermedades atópicas, se asoció a una dermatitis atópica en el 64,1%, con evolución hacia la remisión en la mayoría de los pacientes. Un 50,9% de los pacientes presentaron asma en algún momento, y se comprobó sensibilización a aeroalérgenos con clínica de asma o de rinitis en el 53,8% de los niños. La falta de tolerancia al huevo se asoció significativamente con asma en el 83,3%, y alergia a aeroalérgenos en el 90%, pero no con dermatitis atópica. El huevo como alérgeno oculto El huevo, o algunas de sus proteínas, pueden encontrarse como alérgeno oculto en otros alimentos, en medicamentos o en cosméticos. Refieren síntomas con el huevo como alérgeno oculto un tercio de los pacientes alérgicos a este alimento(26). El huevo se emplea como componente principal en productos de repostería y salsas, pero puede encontrarse también en múltiples alimentos como elemento secundario, en pequeñas cantidades no declaradas ni percibidas de entrada por el paciente, por sus propiedades como emulsionante, abrillantador, clarificador o, simplemente, como contaminación a través de útiles de cocina. Pueden encontrarse huevo o sus proteínas, además de en pastelería, en hojaldres con cubierta brillante, pan rallado, pastas, fiambres, patés, embutidos, sucedáneos de huevo, caramelos, quesos, gelatinas, consomés, sopas, algunas margarinas, café cremoso, vinos y un largo etcétera, incluyendo medicamentos. El huevo está incluido entre los alérgenos que es necesario declarar en el etiquetado de los alimentos envasados(73). Es conocido el riesgo de la posible presencia, en vacunas víricas cultivadas en embrión de pollo, de arrastrar pequeñas cantidades de proteínas de huevo, como la triple vírica (sarampión, rubéola, parotiditis), la vacuna antigripal, la de la fiebre amarilla y algunas presentaciones de la de hepatitis A (Epaxal®). Este peligro es mínimo y existen, desde hace muchos años, numerosas experiencias y revisiones(149), que avalan la seguridad de la vacunación con la técnica y preparado convencional en estos pacientes. Sin embargo, en los pacientes con anafilaxia, es prudente realizar una prueba intraepidérmica previa con la vacuna y, si resulta positiva, realizar una administración fraccionada(150), o bien optar por un preparado en células diploides humanas en los casos en que esté comercializado. Alergia al huevo como marcador de atopia El desarrollo de IgE específica frente al huevo durante el primer año de vida es un factor predictivo del riesgo de enfermedad atópica, y diversos estudios indican que la reactividad inmunológica al huevo puede ser el principal y más precoz marcador serológico de riesgo de una posterior sensibilización a aeroalérgenos y del desarrollo de patología alérgica respiratoria(59,151-153).

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A esta edad, la combinación de una historia familiar positiva (antecedentes de enfermedad atópica en al menos un familiar de primer grado) e IgE específica frente a clara de huevo, mayor de 2 kU/L, es un marcador de futura sensibilización a aeroalérgenos, con una alta especificidad (99%) y un alto VPP (78%)(154) y, si la sensibilización es persistente, de más de un año, existe un riesgo elevado de desarrollo de asma (67%) y rinitis (50%) a los 5 años de edad(59). Si a la alergia al huevo se asocia dermatitis atópica, el riesgo de presentar patología alérgica respiratoria a los 4 años se eleva al 80%(4). Prevención En las revisiones sobre los efectos preventivos de la evitación antigénica durante el embarazo y la lactancia(63,64,155) se concluye fundamentalmente que la exclusión del huevo de la dieta de la madre durante la lactancia (combinada con la exclusión de leche de vaca y pescado) y el retraso en su introducción en la dieta del niño hasta los dos años, parece reducir la aparición de dermatitis atópica, pero no modifica la aparición posterior de alergia al huevo ni a otros alimentos ni de otras enfermedades alérgicas. En todos los trabajos se señala la imposibilidad de evitar ingestiones inadvertidas o contactos cutáneos a través de manos, besos, etc. y la dificultad(156) de mantener el cumplimiento de dietas estrictas.

ALERGIA A LAS CARNES La carne en general, y la de pollo, cerdo, cordero, caballo, bovino y de otros mamíferos en particular, es un alimento rico en proteínas de alta calidad, con cantidades suficientes de todos los aminoácidos esenciales, vitamina B e hierro. Se han descrito diferentes cuadros clínicos de reacciones alérgicas tras la ingestión, inhalación o contacto con productos cárnicos, con síntomas de gravedad variable, que van desde el síndrome de alergia oral, a urticaria, dermatitis alérgica de contacto, asma o anafilaxia, demostrándose un mecanismo inmunológico mediado por IgE. Prevalencia La alergia a las carnes es poco frecuente, y los estudios sobre su prevalencia son muy escasos. Wüthrich apunta una prevalencia entre adultos alérgicos del 8,2%(157). Se mencionaba con frecuencia que la alergia a las carnes raramente ocurría en la infancia aunque, en un estudio reciente, Fiocchi refiere que la alergia a la ternera, en los niños, tiene una incidencia del 3,28%; 6,52% entre los niños atópicos y 0,3% en la población general(158). En este mismo artículo, Fiocchi hace referencia a un estudio de alergia a la ternera en una población de 184 niños atópicos, en el que el 10,86% estaban sensibilizados a la carne de ternera y, de ellos, el 6,52% tenía una respuesta clínica en la prueba de provocación con 180 g de ternera preparada reproduciendo las condiciones de elaboración casera. Cahen y cols. publicaron una serie de 402 pacientes con alergia alimentaria recogidos entre 1978 y 1987, entre los que sólo

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el 2,5% presentaban alergia a la carne de pollo(159). Algunos estudios recogen que los pacientes con IgE específica frente a carnes, que no realizan una dieta exenta, podrían presentar una agravación de la evolución de la dermatitis atópica(160). En la alergia a la carne de mamíferos se han implicado varios alérgenos (seroalbúminas, gammaglobulina sérica bovina, actina y tropomiosina), pero sólo algunos parecen tener relevancia clínica(161). En este capítulo se revisa la alergia a la carne de las especies de consumo más habitual. Alergia a las carnes de mamíferos Carne de ternera: familia Bovidae En 1992, Werfel(162) publicó algunos casos de reactividad clínica tras la ingestión de carne de ternera en niños alérgicos a la leche de vaca. Fiocchi y cols.(158), en un artículo de revisión, encuentran que la alergia a la ternera no es tan infrecuente como se suele pensar, haciendo referencia a un trabajo de Sampson en el que el 13,3% de los pacientes alérgicos a la leche estudiados tenían provocación oral con ternera positiva, y a otro estudio de Werfel en el que el 20% de los alérgicos a la leche presentaban provocación oral positiva con ternera. Sin embargo, la experiencia clínica confirma que esta asociación es infrecuente y los niños con alergia alas PLV, aunque a menudo tienen pruebas cutáneas con carne de ternera positivas, casi siempre pueden comerla sin reacciones adversas de ningún tipo(163), aunque algunos de los pacientes alérgicos a la leche y con sensibilización a seroalbúmina bovina (BSA) pueden presentar síntomas si la carne está poco cocinada. Fiocchi y cols.(164), en 1995, publicaron un estudio realizado con 12 niños con dermatitis atópica, reacción alérgica y prueba intraepidérmica positiva con carne de ternera. Realizaron una prueba intraepidérmica con BSA y con albúmina sérica ovina (OSA), con resultado positivo en los doce niños. Las pruebas intraepidérmicas con carne bovina homogeneizada, y carne de cordero y de ternera congeladas, fueron positivas en dos pacientes. Las pruebas cutáneas con BSA digerida con pepsina durante 5 minutos, 2 y 4 horas, resultaron positivas en dos pacientes y con OSA, siguiendo el mismo procedimiento, no encontraron ningún resultado positivo. Además, el RAST frente a OSA y BSA, tras su digestión, fue negativo. Estos investigadores concluyeron que la digestión proteolítica y el tratamiento térmico reducen el potencial alergénico de los productos cárnicos. Restani y cols.(165), con el fin de conocer los mecanismos biológicos e inmunoquímicos de la alergia a las carnes, realizaron un estudio en el que encontraron, mediante inmunotransferencia, que la BSA y la actina eran las proteínas cárnicas que con más frecuencia se unían a la IgE circulante, aunque este dato no se confirmó en la prueba cutánea. Han y cols.(166) publicaron un estudio realizado en 10 pacientes alérgicos a la carne de ternera (con RAST positivo) y dermatitis atópica. En la inmunotransferencia (inmunoblotting) se objetivaron tres bandas de 67 kDa (BSA), 60 y 200 kDa, sospechando que estas dos últimas podían ser glicoproteínas: γ-globulina bovina (BGG). Mediante inhibición de la inmunotransferencia con BGG pura, concluyeron que la banda de 200 kDa

podía ser BGG agregada, y la de 60 kDa, la cadena pesada de la BGG. En un estudio publicado en 2002 por Martelli(163), realizado en 28 niños con historia clínica de alergia a la ternera y prueba intraepidérmica positiva con ternera, 26 tenían esta prueba positiva con BSA. Mediante una prueba de provocación oral doble ciego controlada con placebo (PODCCP) demostraron que el 92,9% tenían alergia a la leche de vaca, coincidiendo que todos ellos estaban sensibilizados a la BSA. Sólo los dos pacientes que mostraban alergia a la carne de ternera y que toleraban leche de vaca no tenían IgE específica frente a BSA. Recientemente, Fuentes y cols.(167) han publicado el caso de una paciente con una alergia a las carnes de ternera y cordero debida a una proteína termoestable de 17 kDa identificada como mioglobina. Fiocchi y cols.(168) sugieren que, en los niños, la BSA es el alérgeno principal mientras que, en los adultos, las gammaglobulinas y las mioglobinas pueden ser tanto o más importantes. Carne de cerdo: familia Suidae Es infrecuente la alergia a la carne de cerdo y los casos publicados son escasos. Asero y cols.(169) presentaron a una paciente con prurito y angioedema de labios y mucosa oral tras comer salchichas. Encontraron pruebas cutáneas e IgE sérica frente a la carne de cerdo. El suero de la paciente reconoció cuatro bandas en el extracto de carne cruda, y sólo una banda de 65 kDa, tanto en el extracto de carne cruda como en el de cocida, que posiblemente corresponda a la albúmina sérica de cerdo. Liccardi y cols.(170) reportaron el caso de una paciente con síndrome de alergia oral tras la ingestión de salami. Toleraba la carne cocida de cerdo y presentaba pruebas intraepidérmicas positivas para alérgenos de cerdo, prueba intraepidérmica con punción previa del alimento (prick-prick) positiva con salami e IgE sérica frente a carne de cerdo, concluyendo que, probablemente, el proceso de cocinado destruye las proteínas alergénicas. De Maat-Bleeker comunicó, en 1995(171), el caso de un paciente que presentaba urticaria grave tras la ingestión de carne de vaca, cerdo y cordero. Tenía pruebas cutáneas positivas con dichas carnes y también con los epitelios, así como IgE sérica frente a cada una de las carnes y prueba de provocación oral positiva. Verdaguer(172) describió un caso de gastroenteritis eosinofílica, con IgE sérica frente a BSA, que mostró mejoría clínica al evitar comer carnes de vaca, cerdo y cordero. Hentges(173) comunicó la existencia de reactividad cruzada entre el epitelio de gato y la carne de cerdo, sugiriendo que las albúminas podrían ser responsables, tanto de alergias respiratorias, como alimentarias. Sabbah, cuando describió el conocido como “síndrome cerdo-gato”(174,175), puso masa a dicha proteína (67 kDa). También se han descrito casos de dermatitis proteínica de contacto por carnes en pacientes con eccema crónico. Un ejemplo interesante es el caso de un cocinero con dermatitis de manos que refería prurito en las mismas tras el contacto con carnes de ternera y cerdo y que presentaba prurito oral cuando las ingería. Se realizaron pruebas intraepidérmicas con extractos comerciales de carne de ternera y cerdo, así como pruebas intraepi-

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dérmicas con punción previa del alimento con carne de ternera y lomo de cerdo, y se determinó IgE sérica frente a estas carnes con resultados positivos(176). Carne de cordero: familia Bovidae Los estudios llevados a cabo hasta la fecha indican que la carne de cordero es, posiblemente, la menos alergénica de todas las carnes de mamíferos. García y cols.(177) comunicaron el caso de una mujer que sufrió dos choques anafilácticos después de ingerir carne frita de cordero y, posteriormente, presentó urticaria tras ingerir morcilla o hígado de cerdo o cordero. Los autores demostraron, mediante pruebas cutáneas, determinación de IgE sérica específica y provocación oral, que se trataba de un caso de alergia a la sangre de cordero. La prueba de inmunotransferencia con carne y sangre de cordero mostraba una banda de aproximadamente 100 kDa que desaparecía al inhibir con epitelio de gato. Se ha descrito un caso de alergia ocupacional en un carnicero que mostraba síntomas de rinoconjuntivitis y asma cuando cortaba carne de ternera y cordero. En el estudio alergológico encontraron pruebas intraepidérmicas con punción previa del alimento positivas con ambas carnes e IgE sérica frente a epitelio de vaca y carne de ternera. Además, la exposición ocupacional cortando ternera y cordero durante 15 minutos le provocaba un descenso del FEV1 superior al 30%(178). Martínez Alonso, en 1998(179), comunicó la asociación de hipersensibilidad a la carne de cordero y reactividad cruzada con epitelio de gato por un alérgeno común, presumiblemente la albúmina. En 2005, Welt(180) ha publicado un caso de alergia al cordero, detectando IgE sérica frente a una proteína de entre 22-50 kDa que no corresponde con la OSA. Curiosamente, la paciente toleraba la carne de ternera, por lo que podría tratarse de una proteína alergénica previamente no conocida. Carne de conejo: familia Leporidae Existen casos descritos en la literatura médica de reacciones graves tras la exposición al epitelio de conejo(181) pero muy escasos tras al ingestión de su carne. En 2002, Palacios Benito y cols.(182) presentaron a dos pacientes con alergia a las carnes, objetivándose con el suero de uno de ellos una banda proteica de alrededor de 65 kDa en los extractos de carne de ternera, cordero, cerdo y conejo. Concluyeron que se trataba de la albúmina sérica bovina: un panalérgeno en la alergia a carnes de mamíferos. Fernández Rivas y cols. presentaron dos casos de rinoconjuntivitis y asma por exposición por vía inhalada al epitelio de conejo que posteriormente desarrollaron anafilaxia tras la ingestión de esta carne e identificaron como alérgeno responsable una proteína de 60 kDa(183). Osorio Galindo y cols. han comunicado el caso de una paciente que presentaba episodios de broncoespasmo al cocer carne de conejo y síndrome de alergia oral con su ingestión(184). En el estudio alergológico encontramos pruebas intraepidérmicas con punción previa del alimento positivas con caspa de gato y epitelio, carne y suero de conejo, así como IgE sérica frente a caspa de gato, vaca, cobaya y deri-

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vados del conejo (epitelio, carne, suero y orina), y la paciente presentó una provocación bronquial específica positiva con la inhalación de vapores de cocción de carne de conejo. En la inmunotransferencia se encontraron varias bandas con carne cruda, suero, orina de conejo y suero de gato, destacando una banda de 67 kDa que desapareció al inhibir con suero de gato. Se sospecha que la sensibilización se inició por vía inhalada a productos dérmicos de gato y, posteriormente, evolucionó a una sensibilización alimentaria a la carne de conejo por reactividad cruzada entre ambos por la albúmina sérica. Carne de caballo: familia Equidae Fiocchi y cols.(185) realizaron pruebas cutáneas con diferentes carnes a niños con hipersensibilidad a la carne de vaca y encontraron una proporción de sensibilización decreciente al comparar la carne de vaca con las de cerdo, caballo, conejo, pollo y pavo, encontrando que dichas diferencias son un espejo de la proximidad filogenética de dichas especies. Cisteró-Bahima y cols.(186) demostraron, en un paciente con alergia a la carne de caballo, reactividad cruzada parcial entre la carne de caballo y el epitelio de hámster mediante técnica de inhibición del RAST, planteando la posibilidad de que la alergia a la carne fuera debida a una exposición previa a productos dérmicos del hámster. Se confirmó como alérgeno responsable la albúmina sérica. Existe una importante homología entre las proteínas de las diferentes especies de animales con una misma función biológica y varios investigadores han estudiado la reactividad cruzada con la IgE. Restani y cols.(187) estudiaron, en niños con alergia a la BSA confirmada por PODCCP, la existencia de reactividad cruzada entre las albúminas séricas de diferentes especies animales. Concluyeron que su antigenicidad tiene una correlación parcial con su estructura tridimensional nativa. Encontraron una correlación directa entre el número de respuestas mediadas por IgE en la inmunotransferencia y el porcentaje de similitud en las secuencias de aminoácidos de las albúminas séricas. Cuatro años después, este mismo equipo publicó que los anticuerpos monoclonales específicos frente a la BSA presentaban reactividad cruzada únicamente con la albúmina sérica ovina. El reconocimiento de las albúminas séricas de otros mamíferos dependía directamente de la proximidad filogenética entre las especies animales y era inversamente proporcional al porcentaje de identidad con la albúmina sérica humana(188). Varios investigadores han planteado la posibilidad del inicio de la sensibilización a las seroalbúminas por vía inhalada con el epitelio de un determinado mamífero. Así, pacientes con alergia respiratoria a epitelios de mamíferos podrían desarrollar, por reactividad cruzada, alergia alimentaria a la carne de otro mamífero(175,183,184,186). Alergia a carnes de aves Carne de pollo (Gallus domesticus) El consumo de carne y huevo de esta especie está muy extendido. Aunque la alergia al huevo es la alergia a alimentos más prevalente, la alergia a la carne de estos animales es poco fre-

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cuente. Se han descrito diferentes alérgenos responsables de la alergia a la carne de pollo. En 1997, Polasani(189) publicó un caso de asma inducida por la inhalación de vapores de perritos calientes que contenían carne de pollo. El paciente tenía pruebas intradérmicas con carne de pollo intensamente positivas y no se realizó prueba de provocación oral, dado el riesgo de desencadenar una crisis aguda de asma. Un año más tarde, Vila y cols.(190) comunicaron el caso de una paciente con un síndrome de alergia oral tras la ingestión de carne de pollo, sin sensibilización al huevo; demostraron intraepidermorreacción, IgE sérica, test de liberación de histamina positivos y producción específica in vitro de sulfidoleucotrienos con carne de pollo. Además, la provocación oral con carne de pollo confirmó el diagnóstico de alergia a este alimento. En relación a esta comunicación, Liccardi y cols.(191) escribieron una carta al editor relatando el caso de un paciente con síntomas cutáneos y respiratorios tras ingerir pequeñas cantidades de pollo o inhalar los vapores de cocción sin alergia asociada a huevo. Realizaron un estudio in vivo e in vitro y encontraron una intensa unión de IgE a bandas de 5, 10, 25 y 40 kDa en el extracto de pollo, y bandas más discretas en el extracto de huevo (65 kDa) y plumas (70 kDa). Los autores sugerían que durante el desarrollo desde huevo a pollo se expresan nuevas proteínas, dado que las proteínas del huevo no contenían los alérgenos principales encontrados en la carne de pollo. Algunos factores asociados a la sensibilización IgE específica pueden ser responsables del desarrollo de reactividad clínica. Se ha publicado un caso de anafilaxia inducida por ejercicio a los 30-60 minutos de haber comido huevo o carnes de pollo o pavo asadas(192). El paciente presentaba pruebas cutáneas positivas frente a la clara, yema y carnes de pollo y pavo, pero las pruebas de provocación oral con carne de pollo y huevo cocido fueron negativas. En la transferencia Western, con el suero del paciente se encontraron bandas de 20 a 90 kDa en los extractos de carne de pollo y de huevo. Al inhibir con pollo o clara desaparecía únicamente la banda de 77 kDa (conalbúmina/ovotransferrina) de los extractos de clara y de carne de pollo, respectivamente, lo que señala a esta proteína como el alérgeno responsable. En 1999, Kelso y cols.(132) comunicaron tres casos en los que se demostró reactividad cruzada a alérgenos de diferentes aves. Los tres referían una reacción alérgica con varias carnes de aves, sin alergia al huevo. Se les practicaron pruebas intraepidérmicas con extractos de carne cruda de pollo, pavo, paloma y codorniz, siendo todas positivas, y a huevo con resultado negativo. En la inmunotransferencia se objetivó la unión de la IgE a varias proteínas de la misma masa molecular en todas las carnes de aves. De Maat-Bleeker y cols.(193) comunicaron el primer caso de sensibilización a alérgenos de plumas de aves y huevo con síntomas tras la exposición a ambos. Mediante inhibición del RAST, Mandallaz y cols.(113) demostraron que las livetinas eran el antígeno principal responsable de la reactividad cruzada entre las plumas de pájaro y la yema de huevo, y acuñaron el término del “síndrome ave-huevo” para designar esta asociación. Los pacientes se sensibilizan a las proteínas del ave por exposición a las plumas, excrementos, suero o carne y, posteriormente, desarrollan reac-

ciones alérgicas tras la ingestión de huevo y/o carne de pollo. Estos cuadros, descritos principalmente en mujeres adultas y también en niños(194), se deben a la sensibilización a la albúmina sérica de pollo (α-livetina o Gal d 5). Quirce y cols.(140) realizaron en 2001 un estudio en ocho pacientes con alergia a la yema de huevo y síntomas respiratorios por exposición a los pájaros, e identificaron Gal d 5 como el alérgeno principal de la sensibilización avehuevo. Mediante provocación bronquial específica y provocación oral con Gal d 5, demostraron que actúa como alérgeno inhalante y alimenticio. También demostraron que este alérgeno es parcialmente termolábil, lo que explica que los pacientes toleren tanto el huevo como la carne, convenientemente cocinados. Posteriormente, otros autores han confirmado estos hallazgos(133). Carne de pavo (Meleagris sp) Cahen y cols.(159) describieron a dos pacientes con alergia a la carne de pollo y de pavo. Los dos presentaron pruebas cutáneas positivas e IgE sérica elevada frente a pollo y pavo, sin alergia a las plumas o huevos. Mediante inmunotransferencia se identificaron alérgenos en las carnes de pollo y pavo de 21, 23 y 50 kDa, y se encontró reactividad cruzada completa entre los alérgenos de ambas carnes mediante inhibición de la inmunotransferencia. Codorniz (Coturnix coturnix) Pérez Santos ha descrito alergia a la carne de codorniz en un paciente con síntomas respiratorios tras la exposición a estas aves(195). La existencia de reactividad cruzada entre las proteínas séricas (fundamentalmente, albúminas y globulinas) de varias especies de aves es ya conocida. Langeland(196), en 1983, estudió la presencia de proteínas con reactividad cruzada en la clara de huevo de pavos, patos, gansos, gaviotas, yema de huevo de gallina, suero y carne de pollo. Maat-Bleeker y cols.(193) publicaron el primer caso de alergia alimentaria al huevo asociada al desarrollo de asma y conjuntivitis tras adquirir un periquito. La paciente tenía IgE sérica frente a la yema de huevo y las proteínas de aves, pero no frente a la clara, sugiriendo que la reactividad cruzada con las proteínas séricas de las aves se debe a las proteínas de la fracción soluble de la yema de huevo, las livetinas. Un estudio de Añibarro Bausela y cols.(126), realizado en 25 pacientes con diagnóstico previo de rinoconjuntivitis y asma bronquial por sensibilización a plumas de ave, demostró una reactividad cruzada entre la clara de huevo y los antígenos de la yema de huevo, las proteínas séricas y las carnes de aves. Realizaron pruebas cutáneas y determinación de IgE e IgG frente a proteínas del huevo y de la carne de pollo, y encontraron que los ocho pacientes con intolerancia al huevo presentaban IgE sérica frente a yema de huevo, cuatro de ellos a clara y siete a carne de pollo, aunque sólo tres pacientes referían intolerancia clínica a la carne. Otros alérgenos de las carnes Otros estudios han implicado a proteínas diferentes de las albúminas en la alergia a las carnes. Welt y cols.(180) han publicado recientemente un caso de alergia al cordero con determi-

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nación de IgE específica frente a carne de cordero, vaca y cerdo, con bandas de 22-50 kDa en la inmunotransferencia, sin poder detectar IgE específica frente a OSA (67 kDa), por lo que cuestionan que la reactividad cruzada entre los mamíferos se deba exclusivamente a la albúmina sérica. Ayuso y cols.(197) han estudiado el papel de las tropomiosinas en la alergia a las carnes, en 57 pacientes con sospecha de alergia a estos alimentos. Realizaron pruebas intraepidérmicas y determinación de IgE sérica frente a ternera, cordero, cerdo, conejo, venado, pollo y pavo, así como un estudio mediante Grid-Blot. Encontraron una importante reactividad cruzada entre las carnes de mamíferos, así como entre las de aves entre sí. Curiosamente, la mayoría de los pacientes sensibilizados a las aves también reaccionaban frente a extractos de carnes de mamíferos, mientras que menos de la mitad de los sensibilizados a las carnes de mamíferos reaccionaban frente a las carnes de aves. En su estudio no encontraron reactividad mediada por IgE a la tropomiosina de los vertebrados, concluyendo que la tropomiosina no es un alérgeno importante de la carne de los vertebrados, a diferencia de lo que sucede con los crustáceos. En un estudio posterior, estos mismos autores(198) determinaron, en pacientes con sospecha de alergia a las carnes, IgE específica frente a ternera, cordero, cerdo, venado y pollo, y realizaron una prueba de inmunotransferencia. Encontraron una banda de 160 kDa en la ternera cruda, identificada como IgG bovina, que aparecía en el 83% de los pacientes alérgicos a la ternera pero sólo en el 24% de los sujetos tolerantes. También apareció dicha banda en los extractos de cordero y venado, pero escasamente en los de cerdo y pollo. Concluyeron que la IgG bovina es un alérgeno mayoritario de la carne responsable de la reactividad cruzada. Otro alérgeno procedente de las carnes es la gelatina. Algunas de las reacciones anafilácticas tras la administración de una vacuna de sarampión, parotiditis, rubéola o de la triple vírica se deben a la gelatina bovina que se emplea como estabilizador. Durante mucho tiempo se pensó que las gelatinas eran poco inmunógenas y alérgenos débiles para el hombre, pero Sakaguchi y cols.(199) lo desmintieron, concluyendo, además, que existe reactividad cruzada entre las gelatinas de varios mamíferos. Alergia a otros nutrientes y compuestos no nutrientes añadidos a las carnes En algunos productos cárnicos, sobre todo en aquellos procesados, se añaden nutrientes de otra procedencia que pueden ser responsables de reacciones alérgicas. Entre los niños alérgicos a la leche de vaca, son frecuentes las reacciones a productos cárnicos que llevan añadidas PLV como caseína o proteínas del suero de la leche. Aunque la lactoferrina bovina derivada de la leche se emplea como antimicrobiano aplicado mediante spray en las carcasas de ternera, suele utilizarse en pequeñas concentraciones y no se cree que pueda convertirse en un alérgeno, motivo por el cual no es obligatorio precisar su uso en el etiquetado(200). Un factor que hay que tener en cuenta es la posibilidad de desarrollar reacciones alérgicas debidas a aditivos u otras sustancias derivadas de la manipulación de las carnes o de los fármacos administrados a los animales antes de su sacrificio.

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Se han publicado casos de anafilaxia por trazas de penicilina en carne de vacuno, como el paciente descrito por Raison-Peyron y cols.(201), que padeció dos episodios de choque anafiláctico tras la ingestión de carne picada y que presentaba pruebas cutáneas negativas con los alérgenos alimentarios incluyendo la carne de ternera y, en cambio, pruebas cutáneas extremadamente positivas con penicilinas y derivados, que desencadenaron un choque anafiláctico. El paciente también presentó una urticaria de contacto que posteriormente se generalizó, así como una conjuntivitis tras una prueba de parche abierto con amoxicilina (25 mg/mL). La papaína, una proteasa derivada de la papaya (Carica papaya) que se emplea frecuentemente como ablandador de carnes, es la responsable de múltiples casos de sensibilización por vía aérea en empleados de las plantas procesadoras de carne. Se ha detectado un mecanismo inmunológico mediante pruebas cutáneas, determinación de IgE específica y prueba de provocación bronquial específica, considerándolo un alérgeno ocupacional(202). En 1983, Mansfield(203) comunicó el que probablemente era el primer caso con sensibilización a la papaína por vía gastrointestinal, que presentó una reacción alérgica grave tras comer carne ablandada con papaína, demostrando que se trataba de una reacción mediada por IgE frente a este enzima y no a la carne. Morisset y cols.(204) han descrito dos casos de alergia alimentaria tras la ingestión de salchichón, en los cuales el alérgeno responsable eran los hongos que se emplean como potenciadores del sabor. Ambos casos eran niños con pruebas cutáneas positivas frente a hongos (Alternaria, Penicillium y Ulocladium) y negativas frente a la carne de cerdo, así como una prueba de provocación labial con salchichón positiva. Tras la ingestión de alimentos ricos en histamina pueden producirse síntomas (estornudos, rubor facial, prurito cutáneo, diarrea o incluso dificultad respiratoria) semejantes a los desencadenados por reacciones alérgicas, sin intervención de la IgE. Entre otros, se han descrito tras la ingestión de embutidos curados. Esta reacción se sospecha que está en relación con una disminución de la degradación de histamina por un déficit de diamino-oxidasa. Las pruebas cutáneas y la determinación de IgE específica frente a alérgenos alimentarios son, en estos casos, típicamente negativas(205). Se han descrito intoxicaciones por el consumo de carne de codorniz debido a que estas aves, en la época fría, migran a África y se alimentan con semillas de cicuta (Conium maculatum)(206). El ave no es sensible al tóxico, pero puede acumularlo en sus músculos y así producir náuseas, vómitos, escalofríos y parálisis progresiva de la musculatura voluntaria en el hombre. La cantidad de cicuta que acumula la codorniz no es suficiente para llegar a producir parálisis respiratoria y los intoxicados se recuperan(207). Actualmente, esta intoxicación no se produce en Europa porque las codornices son de granja. Alergia a carnes no mediada por IgE Las carnes se han implicado en algunos casos de enterocolitis inducida por proteínas alimentarias. Los síntomas consisten en vómitos, diarrea, retraso estatural y puede incluso evolucio-

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nar a acidosis y choque. Novak-Wegrzyn y cols.(208) publicaron 14 casos inducidos por cereales, vegetales y aves. El 78% de los pacientes reaccionaban frente a más de una proteína alimentaria y, a lo largo del estudio, 4 se hicieron tolerantes al alimento responsable mientras que otros 5 presentaron nuevas sensibilizaciones. Recientes estudios sugieren que el factor de necrosis tumoral α (TNF-α) de las células T está involucrado en la fisiopatología de esta enfermedad(209), aunque también es posible que esté involucrado un déficit parcial de expresión del TGF-β(86,210). Diagnóstico El diagnóstico de estas reacciones se basa, al igual que con otros alimentos, en una anamnesis detallada, un estudio alergológico con pruebas intraepidérmicas y/o la determinación de IgE específica para las carnes y albúminas de los animales involucrados, intentando lograr identificar el alérgeno responsable de la alergia para recomendar una dieta acorde en cada caso. En los casos con estudio negativo se descartarán los posibles alérgenos añadidos al alimento y/o contaminantes del mismo. Siempre y cuando existan dudas sobre el diagnóstico, se debe confirmar mediante PODCCP en medio hospitalario. Tratamiento Se debe recomendar una dieta exenta de las carnes a las que el paciente esté sensibilizado y con alergia comprobada por prueba de provocación oral positiva, analizando detenidamente cada caso por la posible reactividad cruzada con la carne de otros mamíferos. Si se asociase a otras alergias alimentarias que le limitasen en gran medida la dieta, se debe consultar a especialistas en nutrición para poner a disposición del paciente un consejo nutricional detallado y aportar suplementos, si fuera necesario, para evitar déficits nutricionales. En los casos de alergia a las albúminas, es más conveniente aconsejar cocinar adecuadamente la carne para desestructurar la proteína por calor. Conviene ser cautos a la hora de recomendar una dieta libre con respecto a la carne de otros mamíferos sin antes preguntar sobre posibles reacciones no evidenciadas ya que, en muchos casos, existe reactividad cruzada. Se debe recomendar y educar sobre el tratamiento de las reacciones agudas en caso de una transgresión dietética accidental, con adrenalina subcutánea en caso de anafilaxia o antihistamínicos orales si presentara una reacción urticarial. Una vez el paciente esté diagnosticado, sobre todo en el caso de los niños, se debe realizar periódicamente un estudio evolutivo para valorar la posible instauración de tolerancia(162).

ALERGIA A LOS PESCADOS El pescado representa un importante elemento nutritivo para la mayoría de las poblaciones humanas y, en determinadas comunidades, es el elemento principal de la dieta. Su contenido en proteínas altamente asimilables, ácidos grasos polinsaturados y vitaminas, hacen de él un alimento de gran valor biológico. Sin embargo, el pescado es un potente alérgeno alimentario. De

Besche, en 1937, publicó la primera descripción de reacciones adversas inmediatas al contacto con pescado o tras su inhalación(211). En países como España, con un elevado consumo de pescado, es una de las principales causas de alergia a los alimentos. Además, también puede causar otras enfermedades –infecciones, parasitosis, envenenamientos e intoxicaciones– que hay que tener en cuenta ante el estudio de una reacción adversa en relación con este alimento. La amplia distribución de las especies de pescado, los avances tecnológicos en la conservación y su consumo creciente, hacen de la alergia al pescado un problema clínico relevante a nivel mundial. La alergia al pescado es una reacción de hipersensibilidad de mecanismo inmunológico, generalmente mediada por IgE, que se desarrolla tras la ingestión, el contacto o la inhalación de vapores de este alimento(212). Ocasionalmente, esta respuesta IgE puede ir dirigida frente a proteínas de agentes biológicos contaminantes, como sucede en el caso del pescado parasitado por el nematodo Anisakis sp. Se trata entonces de una alergia al Anisakis, y el individuo puede comer pescado no parasitado sin presentar ningún síntoma. Prevalencia El pescado es una de las causas más comunes de alergia a los alimentos, ocupa el tercer lugar en incidencia después de la leche y el huevo(213) y, al igual que para el resto de los alimentos, la alergia al pescado tiene mayor prevalencia entre los individuos atópicos. Una gran variedad de pescados inducen este tipo de respuesta. El pescado es la causa del 30% de los diagnósticos de hipersensibilidad a alimentos en niños de nuestra población(214) y es el alimento responsable, en el 12-14% de los casos de adultos con alergia a los alimentos en España(215,216). Debido a su prolongada persistencia, ocupa el segundo lugar en prevalencia después del huevo. España es uno de los países con mayor consumo de pescado de la Unión Europea. Un estudio del Ministerio de Agricultura, Pesca y Alimentación publicado en 1998, señala que el consumo de pescado en España alcanza los 50 kg por persona y año(217). En 2004, este mismo Ministerio publicó un crecimiento del consumo en España del 0,8%. La Tabla III muestra las especies de pescado más consumidas en nuestro país. Patogenia Se desconocen los factores que desencadenan y conducen a la aparición de una alergia al pescado. Al igual que para la alergia a otros alimentos, los factores de riesgo más importantes son los antecedentes de atopia y la exposición por cualquier vía a estos alérgenos. La base de la producción de IgE específica en respuesta a los alimentos está relacionada con patrones hereditarios de síntesis y regulación de IgE. Son múltiples los factores que pueden influenciar la regulación de esta respuesta. En un contacto previo con el pescado (a través de la madre en el embarazo, durante la lactancia materna, tras la exposición a vapores de cocinado, tras el contacto directo o la ingestión) el sistema inmunológico podría reconocer como extraños determinados epítopos y desarrollar

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TABLA III. Especies de pescado de mayor consumo en España(227) Orden Condrictios • Escualiformes • Rayiformes Osteictios • Anguiliformes

Familia

Especie

Triakidae Rajidae

Cazón Raya

Anguillidae Congridae • Cupleiformes Cupleidae Engraulidae Salmonidae Escombriformes Bramidae Caranguidae Escombridae Xiphidae Gadiformes Gadidae Merlucidae Lofiformes Lofidae Perciformes Moronidae Mullidae Serranidae Sparidae Pleuronectiformes Scophthalmidae Soleidae Scorpeniformes Scorpaenidae Triglidae

Anguila Congrio Sardina Boquerón Salmón, trucha Palometa Jurel Atún, caballa Pez espada Bacalao, bacaladilla, faneca Merluza Rape Lubina Salmonete Mero Besugo, breca, dorada, dentón Gallo, rodaballo Acedía, lenguado Cabracho Rubio

una respuesta IgE específica(218). La IgE específica, unida a los receptores de alta afinidad de mastocitos y basófilos, al contacto con el alérgeno desencadenaría, en algunos individuos, la liberación de mediadores responsables de los síntomas de alergia. Estos síntomas y su intensidad dependen de la facilidad para liberar mediadores y de la respuesta a estos mediadores en los órganos diana. Otros tipos de respuesta inmunitaria mediada por células son aún menos conocidos. Alérgenos El estudio de los alérgenos de varias especies de pescado mediante SDS-PAGE e inmunotransferencia muestra un característico patrón de bandas proteicas con masas moleculares que oscilan entre los 12 y 90 kDa. Distintos estudios de inhibición del RAST demuestran la existencia de antígenos comunes entre las diferentes especies de pescado, que es mayor entre las especies taxonómicamente más próximas(219-221). Los alérgenos, con pH inferior a 4,7 y masa molecular de 15-20 kDa, corresponden a las parvalbúminas. Las parvalbúminas son los alérgenos mayoritarios del pescado, todas tienen propiedades biológicas similares, pero la secuencia de aminoácidos es específica de cada especie(222,223). Elsayed y cols. caracterizaron el alérgeno mayoritario del bacalao, denominado inicialmente alérgeno M, una parvalbúmina que, en la nomenclatura actual, es conocido como Gad c 1. Es uno de los alérgenos más extensamente estudiados, y se ha considerado como la referencia en el estudio de la aler-

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gia al pescado. Se trata de una proteína termoestable de 113 aminoácidos con una masa molecular de 12,3 kDa, y un punto isoeléctrico de 4,75, que, al menos, contiene cinco epítopos para IgE(224-227). El alérgeno puede resistir el cocinado prolongado, el ácido y la acción enzimática intestinal. Untersmayr y cols.(228) han demostrado que una digestión gástrica fisiológica disminuida podría preservar estos alérgenos en mayor medida, y los estudios recientes apoyan que el empeoramiento de la digestión fisiológica puede descender el nivel umbral de alimento para desencadenar síntomas alérgicos en un paciente(229). De Martino y cols.(230) describen, en una revisión, el caso de un niño alérgico al pescado que experimentaba reacciones similares tras la ingestión de carne de faisán; estos animales habían sido alimentados con pescado y, en su carne y su hígado, se encontraron sus proteínas. Todos los pacientes alérgicos al bacalao reaccionan al antígeno Gad c 1. Sin embargo, las diferencias estructurales entre parvalbúminas pueden disminuir la importancia alergénica de Gad c 1 en otras especies(231). Un estudio sobre reactividad cruzada inmunológica y clínica llevado a cabo en individuos alérgicos al bacalao, demostró reconocimiento por el suero de todos los pacientes de una estructura antigénica común (en el bacalao, la sardina, la caballa y la platija) con masa molecular entre 11 y 14 kDa, análoga al Gad c 1. Además, demostró la existencia de proteínas antigénicas específicas para cada una de estas especies(232). Pascual y cols.(221), en un estudio de reactividad cruzada llevado a cabo entre las especies de pescado más consumidas en España observaron, mediante inhibición del RAST, que, aunque Gad c 1 es un importante alérgeno del bacalao, no lo es tanto para otros gadiformes y aún menos para pescados planos y otras especies. Estos autores concluyeron que, en la población infantil española la merluza, seguida del gallo, son los pescados con capacidad para inducir mayor respuesta IgE y la caballa, la menos alergénica de las especies estudiadas. Además, es de destacar la monosensibilización observada para el gallo, con tolerancia para el resto de pescados. Otros investigadores han identificado otros alérgenos minoritarios del bacalao que pueden ser reconocidos por sujetos alérgicos(233). Se ha secuenciado la parvalbúmina de la carpa y se ha desarrollado un recombinante de la misma que, según sus investigadores, podría ser una alternativa diagnóstica y terapéutica para esta patología(234). El alérgeno mayoritario del salmón, Sal s 1, es también una parvalbúmina(235). Otra proteína alergénica del salmón, la protamina, puede ser responsable de reacciones alérgicas mediadas por IgE. La protamina es una proteína básica de masa molecular baja que se encuentra en el esperma de los pescados de la familia Salmonidae. El clorhidrato de protamina actúa como un antagonista de la heparina. El riesgo de desarrollar reacciones de hipersensibilidad a la protamina deberá ser tenido en cuenta en pacientes con antecedentes de sensibilidad al pescado, particularmente al salmón, en pacientes vasectomizados que han desarrollado anticuerpos antiprotamina, en diabéticos que reciben insulina protamina, y en aquellos tratados previamente con protamina, ya que las reacciones anafilácticas que se pueden

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Peculiaridades clínicas de la alergia a los alimentos de origen animal

presentar son potencialemnte graves e incluso mortales(236-238). Los pacientes alérgicos al pescado, sobre todo a la familia Salmonidae, pueden presentar una reacción alérgica por la protamina, quizás por posible contaminación de ésta con otros alérgenos de pescado; pero no se ha demostrado reactividad cruzada entre la protamina y la carne de salmón(239). Varios autores han descrito reacciones de hipersensibilidad inmediata por contacto o tras ingestión de carne de anfibios(240). También se han descrito dermatitis y otras reacciones alérgicas, como asma al contacto con estos anfibios(241-244). El alérgeno mayoritario de la rana es una parvalbúmina con reactividad cruzada con las parvalbúminas de bacalao y otros pescados. Hilger y cols., en 2002, describieron un caso de anafilaxia por ancas de rana e identificaron el alérgeno causal como una parvalbúmina(245). Estos mismos autores, en 2004(246), demostraron, en un grupo de 16 pacientes alérgicos al pescado, reactividad cruzada entre la parvalbúmina de los pescados y la de rana esculenta. Además, en uno de estos pacientes que presentaba anafilaxia por ancas de rana, la sensibilización a las parvalbúminas se debía a una sensibilización previa a la parvalbúmina de los pescados. Por otra parte, se han identificado y caracterizado alérgenos específicos de especies, que pueden ser responsables de la respuesta alérgica a una única especie de pescado. Kelso(247), en 1996, publicó el caso de un paciente monosensibilizado al pez espada, demostrando IgE frente a una proteína de 25 kDa. El suero de este individuo no reconoció la banda proteica de 13 kDa correspondiente a parvalbúmina. La gelatina del pescado (colágeno del tipo I), proteína de la piel y la carne del pescado, se ha identificado como un alérgeno(248). No se ha encontrado reactividad cruzada entre esta proteína y la gelatina de los mamíferos(199). Un estudio llevado a cabo en 30 pacientes alérgicos al pescado, que incluía una PODCCP con gelatina de pescado, demostró que no existía riesgo de reacción alérgica en estos pacientes tras la ingestión de cantidades equivalentes a las dosis típicamente consumidas de gelatina (3,61 g)(249). En nuestro país, la mayoría de las reacciones alérgicas a los pescados lo son frente a gadiformes (merluza, pescadilla) y pleuronectiformes (sobre todo, gallo). El alérgeno mayoritario del pescado, de 13 kDa, análogo al Gad c 1, se ha demostrado en varias especies, pero su cantidad es menor en el atún(221-223,250). La alergia a Tunidae (atún, caballa) y Xiphidae (pez espada) es menos común, y muchos pacientes con alergia a otras familias pueden tolerar éstas. Estos hallazgos apoyan la impresión clínica de que estas especies de pescado azul tienen menor alergenicidad, si bien se han aislado alérgenos específicos de ellas(251). Un estudio llevado a cabo en nuestro país con 139 niños alérgicos a pescados gadiformes y/o pleuronectiformes demostró tolerancia para otras especies en más del 50% de los casos, aún con pruebas cutáneas positivas o IgE sérica específica, siendo el atún y el emperador los mejor tolerados(252). Estudios recientes de otros investigadores europeos confirman estos hallazgos(253). Existe un elevado grado de comunidad antigénica entre los alérgenos del extracto de pescado y los alérgenos presentes en el vapor de su cocción o en ambientes con este alimento(254-256), lo que explica, en individuos muy sensibles, la presencia de sín-

tomas en ambientes con pescado. En el otro extremo, distintos métodos de preparación pueden alterar la alergenicidad de algunos pescados, como sucede con el atún, favoreciendo su tolerancia(257-258) y, por ello, muchos individuos alérgicos al pescado refieren prurito orofaríngeo con el atún fresco y toleran el atún en conserva. Diferentes autores han estudiado el significado clínico de la alergenicidad cruzada entre varias especies de pescado. Los resultados de estas investigaciones demuestran que los pacientes con alergia al pescado pueden tolerar otras especies y que dicha tolerancia es mayor para aquellas especies menos relacionadas(213,220,232,259). Así pues, en los pacientes con alergia a este grupo de alimentos a pesar de la presencia de sensibilización frente a diferentes especies de pescado, hay que demostrar la existencia de una posible tolerancia frente a las especies más alejadas, con las que el paciente no ha experimentado reacción. Aunque algunos sujetos alérgicos al pescado pueden reaccionar a los crustáceos y otros mariscos, no se ha podido demostrar reactividad cruzada entre estos dos grupos de alimentos. La presencia de IgE específica frente a mariscos en sujetos alérgicos al pescado refleja una hipersensibilidad concomitante que, frecuentemente, se observa en los sujetos atópicos(260-262). Clínica La primera manifestación clínica de alergia al pescado puede ocurrir a cualquier edad, pero una significativa proporción de pacientes inician sus síntomas en los dos primeros años de la vida, coincidiendo con la introducción del alimento en la dieta. Se han descrito reacciones alérgicas al pescado en niños con lactancia materna exclusiva cuando el niño lactaba después de haber comido pescado la madre(218). En los niños, las reacciones alérgicas tras la primera introducción de pescado son, probablemente, debidas a sensibilizaciones en respuesta a alérgenos del pescado presentes en la leche materna, o alérgenos presentes en el ambiente del niño donde el pescado puede ser frecuentemente manipulado, cocinado o procesado. En el adulto, la exposición laboral puede favorecer su aparición(263). La sintomatología, en los pacientes con alergia al pescado, es común a la de la alergia a cualquier alimento. Los síntomas suelen aparecer de forma inmediata tras la ingestión, el contacto o la exposición a vapores de este alimento. A veces, los pacientes refieren sólo prurito orofaríngeo, pero los síntomas más frecuentes son la urticaria y el angioedema. También pueden aparecer, asociados o aislados, síntomas digestivos –dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea– y síntomas respiratorios –rinitis, conjuntivitis, asma–. Los pacientes asmáticos tienen mayor riesgo de desarrollar reacciones graves. Pueden aparecer síntomas tras el contacto, casi siempre urticaria, y, en los individuos más sensibles, los síntomas pueden desarrollarse tras la exposición a ambientes con este alimento, sin llegar a tocarlo. El broncoespasmo tras la inhalación de vapores suele ser habitual en pacientes muy sensibilizados, sobre todo si se trata de pacientes asmáticos. Los individuos que manipulan habitualmente pescado pueden desarrollar asma, urticaria o dermatitis profesional(254-256,258,260,263,264). Las personas muy sensibles pue-

Alergia a los alimentos

den llegar a desarrollar reacciones anafilácticas que llega a poner en peligro su vida. Con frecuencia, los pacientes con alergia tienen rechazo al alimento, y lo mismo suele suceder con el pescado. Sin embargo, el rechazo al pescado suele ser frecuente entre la población infantil, y cuando es síntoma de una verdadera alergia clínica, se acompaña siempre de cualquiera de los síntomas anteriormente referidos tras la ingestión, el contacto o la exposición a sus vapores. A veces el desarrollo de sintomatología precisa de factores coadyuvantes coincidentes con la ingestión de pescado, como el alcohol, los antiinflamatorios no esteroideos o el ejercicio físico(265,266). Diagnóstico El elemento principal en el estudio de una posible alergia al pescado es una historia clínica detallada acompañada de la demostración de IgE específica y, en caso de duda, de una prueba de provocación controlada(212,218,267). En un paciente con historia clínica sugestiva de alergia al pescado se debe buscar IgE específica frente a la especie sospechosa y también frente a las de más frecuente consumo según los hábitos dietéticos de la región y del propio paciente. Los mariscos pueden ser alérgenos contaminantes responsables de reacciones tras la ingestión de pescados. Por otro lado, los mariscos pueden ser retirados de la dieta tras una reacción alérgica al pescado, sin ninguna justificación. Todo esto puede hacer aconsejable la demostración de IgE específica frente a crustáceos, cefalópodos y bivalvos. Por último, no se debe olvidar la búsqueda de IgE frente a Anisakis, que puede actuar como alérgeno responsable en reacciones frente a pescados. Se deben realizar pruebas intraepidérmicas con extractos de las diferentes especies de pescado. Si no se dispone del extracto correspondiente y, en caso de historia clínica sugestiva y una prueba intraepidérmica con el extracto negativa, se recomienda realizar pruebas intraepidérmicas con punción previa del pescado fresco, y elaborado en la misma forma que desencadenó la reacción. Las pruebas cutáneas son un método excelente (seguro, cómodo, económico y sensible) para detectar la presencia de IgE específica. La determinación de IgE específica en suero es también un método sensible, aunque en menor medida que las pruebas cutáneas, pero más caro. La cuantificación de IgE específica mediante CAP permite identificar a pacientes con alta probabilidad de presentar reactividad clínica(221,222,252,259,268) y, por otra parte, es muy útil para valorar la evolución. Las pruebas cutáneas y el CAP son métodos muy sensibles para detectar la presencia de IgE específica, pero su especificidad y VPP son bajos(212,218,252). En la Figura 2 se muestran los valores predictivos de estas pruebas diagnósticas para diferentes especies en niños diagnosticados de alergia a pescado(252). En caso de reacciones graves, o sucesivas y recientes, la demostración de IgE específica puede ser suficiente para establecer el diagnóstico. Sin embargo, en caso de duda, la provocación oral es la prueba de referencia en el diagnóstico de alergia a alimentos, y debe llevarse a cabo antes de instaurar una dieta de exclusión(212,218,259).

VPP Prick

VPP CAP

VPN Prick

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VPN Prick

100% 80% 60% 40% 20% 0% Gallo

Lenguado

Merluza

Atún

Emperador

FIGURA 2. Valores predictivos de las pruebas de hipersensibilidad inmediata para diferentes especies en niños españoles diagnosticados de alergia al pescado(26) (VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo).

En el caso de síntomas crónicos, como dermatitis o urticaria crónica, la prueba de provocación controlada debe ir precedida de un periodo de 2-3 semanas de dieta de exclusión con recogida de síntomas y medicación requerida. La aparición de eccema o, en su caso, urticaria tras la introducción del pescado podría ser diagnóstica. Una vez comprobada la tolerancia en la provocación, se debe continuar la recogida de síntomas y medicación requerida para controlarlos al menos 15 días más con el pescado incluido en la dieta. La provocación por contacto y la provocación por vía inhalada con pescado son métodos diagnósticos útiles en pacientes que presentan síntomas tras el contacto con el pescado o la inhalación de sus vapores y, en estos casos, sustituyen la provocación oral. La prueba de provocación es imprescindible siempre que no se demuestre IgE específica frente a la especie de pescado implicada en una reacción y, aun en presencia de IgE específica, en caso de reacciones dudosas o antiguas con el pescado implicado, o con otras especies no implicadas en la reacción cuando exista duda de su tolerancia. Como se observa en la Tabla IV, es frecuente la demostración de tolerancia para algunas especies, como los escómbridos, aun con demostración de IgE específica. Es aconsejable comenzar a valorar la tolerancia en cada paciente con aquellas especies taxonómicamente más alejadas, de las que le han provocado síntomas, y con los niveles más bajos de IgE sérica específica. Siempre que se demuestre la existencia de sensibilización, sin tolerancia clínica demostrada después de la reacción en estudio, se llevará a cabo una prueba de provocación controlada antes de aconsejar la introducción en la dieta de cualquier especie de pescado. Según algunos estudios, la mayoría de los pacientes alérgicos a pescado toleran atún, aún con IgE específica frente a esta especie. Sin embargo, algunos de estos pacientes sólo toleran atún en conserva y presentan reacciones alérgicas tras la ingestión de atún fresco cocinado. Este hecho está en relación con el proceso de preparación(269) de las conservas que son sometidas a altas temperaturas (120 ºC) y tiempos prolongados de cocinado de hasta 14 horas. Por eso es necesario comprobar a tolerancia en cada paciente.

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Peculiaridades clínicas de la alergia a los alimentos de origen animal

TABLA IV. Estudio de sensibilización y tolerancia a diferentes especies de pescados blancos y azules en niños con alergia a este grupo de alimentos Gallo Prick (+) CAP (+) Tolerancia (+) Tolerancia – Prick (+) – CAP (+)

CAP (+) Tolerancia (+) Tolerancia – Prick (+) – CAP (+)

Bacalao

108/121 (89%) 84/106 (79%) 9/96 (9,3%)

92/120 (77%) 72/99 (73%) 31/100 (31%)

68/109 (62%) 28/40 (70%) 24/55 (44%)

55/77 (71%) 43/52 (83%) 9/14 (64%)

2/84 (2%) 1/64 (1,6%)

13/78 (17%) 6/59 (10%)

4/26 (15%) 3/13 (23%)

2/6 (33%) 1/5 (20%)

Atún Prick (+)

Pescados blancos Merluza Lenguado

Pescados azules Sardina Emperador

Salmón

67/108 (62%) 44/71 (62%) 64/70 (91%)

51/89 (64%) 36/44 (82%) 28/32 (87%)

48/75 (57%) 28/60 (47%) 58/65 (89%)

17/26 (65%) 14/17 (82%) 18/22 (82%)

32/37 (86%) 18/20 (90%)

13/16 (81%) 8/11 (72%)

29/33 (88%) 16/19 (84%)

4/8 (50%) 5/8 (62,5%)

La tabla muestra el porcentaje de pacientes sensibilizados a cada especie por pruebas intraepidérmicas (prick) y/o CAP y, el número total de pacientes en los que se demostró tolerancia con intraepidermorreacción (habón > 3 mm de diámetro) o CAP positivo (≥ 0,35 kU/L) para cada una de las especies estudiadas. En cada uno de los datos, el denominador indica el total de pacientes a los que se les realizó la prueba y el numerador, a los pacientes que tenían dicha prueba positiva.

Otras reacciones adversas por pescado de probable mecanismo inmunológico Enterocolitis A veces el pescado puede ser responsable de un cuadro clínico, poco frecuente, observado sobre todo en niños. Se trata de un cuadro clínico caracterizado por vómitos repetidos e incoercibles, que se inician 60-90 minutos después de la ingestión de pescado y que, a veces, se acompañan de diarrea y de afectación del estado general con quejido, distensión abdominal y signos clínicos de hipotensión, que ceden lentamente a lo largo de varias horas. Este tipo de reacción suele aparecer en los primeros años de la vida, casi siempre al introducir el pescado en la dieta. Si no se repite la exposición el niño queda asintomático, reanudándose los síntomas con el mismo patrón agudo si se produce una nueva ingestión. Este cuadro de probable pato-

genia inmunológica no se acompaña de IgE específica. Es superponible a la denominada enterocolitis por leche de vaca, una situación transitoria que suele desaparecer a lo largo del primer año de vida pero que, en el caso del pescado, tiene una evolución menos favorable(270). Enteropatía por proteínas Muy raramente el pescado es la causa de este entidad, que cursa con diarreas(76,87,271,272). Cuando existe una enteropatía, el análisis histológico de la biopsia duodeno-yeyunal muestra lesiones de la mucosa de características variables e inespecíficas. Mediante análisis inmunohistoquímico se ha observado un aumento en la lámina propia de la mucosa del intestino delgado de células CD4+ activadas y CD8+ intraepiteliales, que se normalizan con la dieta de exclusión, y vuelven a manifestarse tras la provocación(273). Diagnóstico diferencial Existen otras reacciones adversas relacionadas con el pescado que podrían mimetizar reacciones alérgicas: Reacciones adversas por Anisakis sp El Anisakis es un parásito del pescado de la familia de los nematodos con una amplia distribución. El gusano adulto parasita mamíferos marinos. El tercer estadio de larva se encuentra enquistado en las vísceras, cavidades corporales y músculos de muchas especies de pescados marinos y cefalópodos. La larva permanece viva en el pescado crudo o parcialmente cocinado, pudiendo llegar a producir patología en el hombre tras su ingestión, dando lugar a diferentes cuadros clínicos. La patología por Anisakis puede prevenirse por el cocinado del pescado a temperatura superior a 60 ºC al menos durante 10 minutos, o el congelado por debajo de -20 ºC al menos 48 horas antes de su consumo, ya que el parásito no sobrevive a estas temperaturas mantenidas. Anisakiosis Se trata de una infestación por el nematodo Anisakis simplex. Cuando el hombre ingiere pescados marinos parasitados por este nematodo, crudos, ahumados o parcialmente cocinados, las larvas pueden penetrar la pared intestinal y dar lugar a dolor abdominal agudo, náuseas y vómitos; raramente pueden existir manifestaciones extraintestinales. Endoscópicamente pueden observarse inflamación, edema, erosiones y ulceraciones, e incluso, en ocasiones, visualizarse el parásito atravesando la pared intestinal. Histológicamente existe una típica inflamación eosinofílica local(274,275). Anisakiosis gastroalérgica Se denomina así a las reacciones alérgicas que aparecen tras la ingestión de pescado parasitado por Anisakis con manifestaciones como urticaria, anafilaxia, e incluso asma(276,277). Se producen como consecuencia de una respuesta IgE específica frente a alérgenos del Anisakis. La reacción aparece tras la ingestión de pescado crudo o poco cocinado y los síntomas de hipersen-

Alergia a los alimentos

sibilidad se desarrollan en un intervalo de hasta 26 horas. Se ha demostrado la presencia de Anisakis en el tracto gastrointestinal coincidiendo con estas reacciones(278). En estos casos, la demostración de IgE específica frente a antígenos del Anisakis es diagnóstica. El alérgeno responsable es un antígeno secretorexcretor del parásito vivo(279). Se ha demostrado una elevación en la IgE total y específica en el primer mes después de una reacción alérgica frente al Anisakis. Este aumento es un factor diagnóstico de la anisakiosis gastroalérgica cuando no ha podido identificarse el parásito por endoscopia después de una reacción(280). Sin embargo, la especificidad de la IgE frente a Anisakis en el diagnóstico de alergia al Anisakis es baja, ya que puede estar presente en individuos asintomáticos. Ictiosarcotoxemias Se trata de cuadros de envenenamiento producidos por agentes tóxicos presentes en el pescado. Pueden ser toxinas producidas por microbios o algas que contaminan el pescado (histamina, ciguatoxinas y clupeotoxinas) o toxinas endógenas del pescado, como en el caso de la tetrodotoxina y ciclostomotoxinas, entre otras(281,282). Las reacciones tóxicas más frecuentes son: Escombroidosis Son cuadros de envenenamiento producidos por la ingestión de pescado con alto contenido de histamina. Los peces responsables de estos cuadros pertenecen a la familia de los escómbridos e incluyen el pez delfín (mahi-mahi), el atún blanco, el atún rojo y el de aleta amarilla (rabil), y la caballa. La sardina también puede producir estas reacciones. Estos pescados tienen elevadas cantidades de histidina y, como resultado de una inadecuada refrigeración o conservación, las bacterias que contaminan el pescado descarboxilan la histidina produciendo histamina, que es la sustancia responsable de la toxicidad. Se trata, por tanto, de una reacción de tipo anafilactoide producida por la histamina, sin mediación de un mecanismo inmunológico(283). Los síntomas mimetizan una reacción alérgica a los alimentos mediada por IgE con eritema (flushing), cefalea, diarrea, urticaria, palpitaciones y, a veces, hipotensión. Duran unas cuantas horas y raramente ponen en peligro la vida, pero se han descrito casos con compromiso cardiovascular e hipotensión grave. También se ha implicado a la histamina del pescado como responsable de urticaria ocupacional(284). El tratamiento de la escombroidosis incluye antihistamínicos y las medidas de soporte necesarias en cada caso. Ciguatera Intoxicación muy grave originada por la ingestión de pescado contaminado con ciguatoxina, la toxina fotosintética del dinoflagelado Gambierdicus toxicus, que se almacena en los tejidos, sobre todo las vísceras, de los peces que han comido el dinoflagelado(285). Se trata de una toxina estable al calor a las temperaturas usuales para el cocinado y, al menos durante 6 meses, a temperaturas de congelado comercial. Es neurotóxica y produce síntomas neurológicos en el 80% de los casos a las 5 horas de la ingestión, así como náuseas, vómitos y diarrea acuosa(286). El pescado más frecuentemente responsable es la barracuda pero

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el pargo, el mero, el medregal coronado, la corvina, y una amplia gama de pescados tropicales de arrecife pueden contener la toxina. El riesgo de intoxicación por ciguatera existe en todas las aguas tropicales y subtropicales de las Indias Orientales, el Océano Pacífico y el Océano Índico. Sin embargo, el extensivo comercio internacional de pescado congelado acerca esta intoxicación a cualquier lugar del mundo. Fuguismo Se trata de un envenenamiento por la neurotoxina endógena del pez globo, la tetrodotoxina. Se ha observado más frecuentemente en Taiwán, Japón, y Sudeste de Asia, pero se han comunicado casos por pez globo procedente del Océano Atlántico, el Golfo de México, y el Golfo de California. Los síntomas suelen comenzar entre las 2 y 20 horas tras la ingestión del pescado. Son muy variados, con entumecimiento de los labios y la lengua, la cara y las extremidades, sensación de luminosidad o de estar flotando, mareos, cefalea, vómitos, dolor abdominal, diarrea, lenguaje bulbar o debilidad muscular, manifestaciones respiratorias y cardiovasculares(287). Tratamiento El tratamiento de la alergia a pescado se basa en una dieta de eliminación adecuada(212,218,222,252) de los pescados responsables y sus derivados (saborizantes, gelatinas). Algunos pacientes, además, han de evitar el contacto o la exposición a olores o vapores de estos alimentos. En el caso de pacientes muy sensibles, es imprescindible la utilización de utensilios de cocina y vajilla personales. Las proteínas de pescado pueden encontrarse como alérgenos ocultos en alimentos que contienen gelatina de pescado, caldo de su cocción o aceite de freír pescado. Incluso alimentos de otro tipo que hayan estado en contacto con pescado pueden vehiculizar alérgenos. Ocasionalmente, animales alimentados con pescado pueden ser una fuente de alérgenos ocultos. Los complejos vitamínicos obtenidos de hígado de bacalao pueden contener proteínas alergénicas de pescado. El sulfato de protamina, producto del esperma de la familia salmonidae o clupeidae, puede ser, por sí mismo, un alérgeno; además, puede estar contaminado con otras proteínas alergénicas del pescado. Las reacciones alérgicas a preparados de insulina pueden estar mediadas por protamina(288). Se ha realizado tratamiento con inmunoterapia e hiposensibilización con pescado en casos aislados con buenos resultados(94,289). La inmunoterapia ha dado lugar a reacciones adversas más importantes que la hiposensibilización. Son necesarios más estudios para confirmar la utilidad de estos tratamientos. Todos los pacientes y, en el caso de los niños, sus padres o cuidadores, deben conocer las medidas de tratamiento necesarias en caso de reacciones inesperadas(290). Pronóstico La alergia al pescado suele ser más duradera que la alergia a la leche o al huevo, pero a veces, sobre todo en niños, puede desaparecer. Varios análisis de supervivencia, llevados a cabo en nuestro país demuestran, después de una evolución media de 9

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Peculiaridades clínicas de la alergia a los alimentos de origen animal

años, que en un 13-25% de los niños había desaparecido la alergia al pescado(23,291). En un estudio más reciente llevado a cabo por nuestro grupo de trabajo(40), de 111 niños diagnosticados de alergia al pescado se hicieron tolerantes 26 (23,6%) en un tiempo medio de 2,49 ± 2,89 años de evolución, y con una edad media de tolerancia de 8,51 ± 4,36 años. En este mismo estudio, que valoraba los factores pronóstico de tolerancia, encontramos que una edad temprana de la primera reacción y descensos consecutivos de la IgE específica eran, entre otros, factores pronóstico de tolerancia en niños con alergia a alimentos. Por eso, debe realizarse revisión cada uno o dos años según la edad del paciente, la intensidad de la reacción alérgica y la evolución del nivel de IgE específica(23,40). En el caso de la enterocolitis por pescado se tienen pocos datos sobre su evolución pero en nuestra experiencia suele ser más prolongada que la inducida por leche de vaca. Zapatero y cols. han comunicado la evolución a la tolerancia en 3-4 años de 4 niños de un grupo de 14 con esta patología(270). Prevención Algunos investigadores apoyan la dieta materna restringida en alimentos alergénicos durante el embarazo y la lactancia, en madres de niños de riesgo elevado de desarrollo de alergia a los alimentos. Estas medidas dietéticas son muy restringidas y necesitan mayor evidencia antes de ser aceptadas. Sin embargo, existe acuerdo en el beneficio del retraso en la introducción de estos alimentos más allá de los 12 meses en los niños de riesgo. Por otra parte, los pacientes con sensibilización a pescados (pruebas cutáneas o IgE sérica específica) y clara tolerancia pueden evolucionar a la alergia tras la instauración de una dieta prolongada de eliminación de este alimento(292).

TABLA V. Clasificación de animales invertebrados. Eumetazoa Phylum mollusca Especie

Clase Gasteropoda

Bivalva o pelecipoda

Cephalopoda

Subphylum Clase Chelicerata Uniramia Crustacea

Helix aspersa Patella sp Haliotis lamellosa Ruditapes decussatus Mytilus eludis Pecten maximus Crassostrea gigas Octopus vulgaris Sepia officinalis Toradores pacificus

Caracol Lapas Oreja de mar Almeja Mejillón Vieira Ostra Pulpo Sepia Calamar

Phylum artropoda Orden

Aracnida Arici Ácaros Insecta Blatella Cucaracha Malacostraca Decapoda Gamba, langosta, bogavante, santiaguiño, cigala, langostino, buey de mar, centollo, nécora Cirripedia Thoracica Percebe Phylum echinodermata

Clase Echinoidea

Erizo de mar

por lo que constituyen una “panalergia” con un alcance, por el momento, desconocido. Las reacciones alérgicas al marisco son reacciones adversas de mecanismo inmunológico producidas por la ingestión de estos alimentos(23).

ALERGIA A LOS CRUSTÁCEOS Y MOLUSCOS El término popular “marisco” se refiere a aquellos animales invertebrados acuáticos, generalmente marinos, provistos de exoesqueleto rígido, comestibles y susceptibles de ser comercializados para el consumo humano(293). En los últimos años se ha producido una demanda creciente de alimentos de origen marino, lo que ha llevado a un incremento de su extracción y cultivo. Paralelamente a este incremento se ha producido un aumento en el número de reacciones adversas, muchas de ellas de mecanismo inmunológico, producidas bien por su ingestión o manipulación, tanto entre los consumidores como entre los trabajadores de las industrias derivadas(294). El consumo de gamba en EE.UU. aumentó un 10% en 2001 con respecto al año precedente(262). En España(295), desde 1997 hasta 2002 el consumo aumentó un 30%. Los mariscos son animales invertebrados, pertenecientes a los diferentes Phylum de los Eumetazoa(296-298) (Tabla V). Según Panzani, los artrópodos suponen una importante fuente alergénica(299) responsable de una respuesta IgE capaz de reconocer alérgenos homólogos entre sí y también de los invertebrados,

Prevalencia La prevalencia de la alergia al marisco es mayor entre la población adulta que en la infantil(300,301). No existen datos sobre la prevalencia exacta pero, según los resultados de diferentes estudios, los mariscos son los causantes del 2,8-8% de las alergias alimentarias(302-304). Este porcentaje aumenta cuando se valoran reacciones que precisan asistencia en un servicio de urgencias(305). La prevalencia es mayor en las regiones costeras con alto consumo. Castillo encuentra, en la población de Canarias, una prevalencia del 0,7%(216). En EE.UU. son considerados la principal causa de alergia a los alimentos en el adulto: el 2% de la población general refiere padecer alergia al marisco (0,5% en menores de 18 años, 2,5% en los adultos)(306,307). En Sudáfrica(260) estos alimentos provocan el 80% de las reacciones por alimentos de origen marino y, en Asia, son también causa frecuente de alergia a alimentos(301,308-310). Woods(311) encuentra, en Australia, una prevalencia de alergia a la gamba del 0,53% (95% IC: 0,211,09%). En la población infantil, el marisco es la causa del 4,1 al 6,5% de las alergias alimentarias(302,312,313). En general, se trata de una alergia persistente y frecuente causa de anafilaxia(306,314,315).

Alergia a los alimentos

Patogenia Las reacciones pueden aparecer como resultado de la ingestión, contacto(316) o inhalación de vapores(317) del marisco en los consumidores y en los trabajadores. Se ha demostrado la existencia de IgE específica, por pruebas cutáneas y/o determinaciones séricas para los mariscos sospechosos, y se han reproducido los síntomas típicos en PODCCP, tanto para los crustáceo como para los moluscos(318-330). No se conocen datos específicos de la historia natural de la alergia a los mariscos. La exposición es el factor imprescindible para el desarrollo de sensibilización. El tipo y la cantidad de marisco consumido en la gastronomía local, los aeroalérgenos ambientales, y la exposición laboral a alérgenos de estos alimentos favorecen la sensibilización a mariscos y el desarrollo de alergia. El tipo de marisco implicado en la sensibilización y el desarrollo de alergia está condicionado por la gastronomía local. La exposición a aeroalérgenos que poseen alérgenos homólogos a los encontrados en este grupo de alimentos puede ser un factor de riesgo para sensibilizarse a los mariscos(298,327,330332). Por otra parte, el 20% de los pacientes con asma ocupacional por determinadas proteínas animales puede desarrollar una alergia alimentaria a esas proteínas(333). La atopia es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de alergia y la mayoría de los pacientes con alergia al marisco son atópicos(314,316,334-337). Se ha demostrado la aparición de reacciones alérgicas a los mariscos en pacientes sensibilizados con tolerancia probada, cuando la ingestión de este alimento se asocia con ejercicio físico(338-340), tratamiento con ácido acetilsalicílico(341) o ingestión de alcohol(336). Alérgenos El marisco contiene una gran variedad de proteínas, aunque sólo unas pocas son alergénicas. La tropomiosina (38-41 kDa) es un alérgeno mayoritario de los mariscos, muestra una gran homología en la secuencia de sus aminoácidos y algunos de sus epítopos han sido caracterizados(342). Recientemente, se ha identificado, clonado y aislado otro alérgeno, con actividad arginina cinasa (40 kDa), que es reconocido por el 27% de un grupo de pacientes alérgicos a gamba(343). La gamba es el marisco mejor estudiado desde el punto de vista alérgico. Cualitativamente, las bandas proteicas de los extractos crudos y cocidos de gambas, y del agua de cocción, son muy similares(344). El rendimiento de los extractos de marisco cocido para diagnóstico es mejor, quizás en relación con que los alérgenos son proteínas muy termoestables, y a que el calor produzca cambios estructurales que den lugar a un aumento de la exposición de los epítopos de unión a la inmunoglobulina IgE(336). La tropomiosina es el alérgeno mayoritario de la gamba(331,345-347). Es una proteína muscular, que constituye el 20% de todas las proteínas solubles del extracto de gamba cocida. Se han aislado y caracterizado varios epítopos B y T(343,348). Se han identificado otras bandas alergénicas en el extracto de gamba(319,347,348) y se ha descrito la existencia de alérgenos específicos de especie(349). Thursday no encuentra diferencia en los alérgenos implicados entre los atópicos y los que no lo son, pero

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encuentra, un grupo de pacientes con anafilaxia que reconoce una única banda de 40 kDa(334). La tropomiosina se ha identificado también como el alérgeno mayoritario de otros crustáceos(318,322,323). En el percebe (Pollicipes cornucopiae) se han descrito dos bandas proteicas de unión a IgE, una de 39 kDa, correspondiente a las características de la tropomiosina, y otra de 68 kDa, que no ha sido descrita para otros crustáceos, aunque sí en moluscos (Crassostrea gigas)(325). En los moluscos se ha aislado y caracterizado la tropomiosina en el calamar(311), oreja de mar(329), Turbo cornutus(350), ostra(330) y mejillón(351). En este último también se ha aislado un alérgeno con actividad arginina cinasa, y se han identificado otros alérgenos de MM alrededor de 50 kDa de menor importancia y con un alto grado de reactividad cruzada entre sí y con los crustáceos(352). Entre los caracoles, el mejor estudiado es el caracol de tierra (Helix aspersa) en el que se han descrito varios alérgenos que muestran reactividad cruzada con los caracoles marinos (Buccinum undatum, Bolinus brandaris) y la lapa (Patella sp). Son varios los alérgenos mayoritarios descritos en el caracol: la tropomiosina (Hel as 1), que ha sido clonada y caracterizada, y la hemocianina (α de 52,7 kDa, β de 48,7 kDa), que es la proteína más abundante en la hemolinfa(353-356). En la lapa(328) se describieron varias bandas proteicas, entre ellas una de 75 kDa que era inhibida por el extracto de D. pteronyssinus, lo que podría tener relación con Der p 4 (previamente sugerida por Carrillo)(327). Otros gasterópodos, como la buccina (Buccinum undatum)(310), muestra reactividad cruzada con oreja de mar, pero no con la gamba ni con D. pteronyssinus. La relevancia clínica de la reactividad cruzada depende de cada alimento concreto. Así, aunque se ha demostrado reactividad cruzada in vitro entre insectos, arácnidos, crustáceos y moluscos, clínicamente no existe la misma correspondencia, por lo que otros factores pueden ser importantes(307,357-359). Los alérgenos Der p 10 y Der f 10 de Dermatophagoides pteronyssinus y farinae, respectivamente, son tropomiosinas con una gran homología estructural entre sí y con Pen a 1 en menor grado. La existencia de alérgenos con reactividad cruzada en los ácaros del polvo puede llegar a tener relevancia clínica. Se ha encontrado en algún estudio que la inmunoterapia con D. pteronyssinus puede inducir anticuerpos IgE frente a gamba y caracol(360), mientras en otros casos puede actuar como factor protector de dicha sensibilización alimentaria(359). Vuitton encuentra que un tercio de un grupo de pacientes alérgicos a D. pteronyssinus están sensibilizados a caracoles sin exposición previa(355). También se ha encontrado IgE específica, en pacientes alérgicos a los ácaros, frente a la hemocianina de un caracol marino (Megatura crenulata), que no es comestible, y se han descrito situaciones semejantes con otros moluscos(327,361) y con crustáceos(356,362-364). Muchos pacientes sensibilizados a la gamba tienen anticuerpos IgE específicos frente a otros crustáceos que nunca habían comido(338) y los pacientes alérgicos a los crustáceos tienen un riesgo del 75% de reaccionar a otra especie de crustáceo(365). La tropomiosina, el alérgeno mayoritario de los mariscos, pertenece a una familia de proteínas muy conservadas que están presentes en especies filogenéticamente muy distantes, y parece

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Peculiaridades clínicas de la alergia a los alimentos de origen animal

ser la base de la reactividad cruzada entre alimentos y aeroalérgenos de origen animal: se trata de un panalérgeno entre los invertebrados(320,349). Existen otros alérgenos con reactividad cruzada, además de la tropomiosina, que explican otras asociaciones, como el síndrome ácaros-moluscos(328,334,366). Reese(367) secuenció 4 péptidos recombinantes del alérgeno mayoritario de la gamba marrón, Penaeus aztecas, que reaccionaban con la IgE, y se ha visto que es acorde con la actividad alergénica de otras tropomiosinas. La tropomiosina es el alérgeno mayoritario de los crustáceos y de algunos moluscos(311,330,351) y puede justificar la reactividad cruzada clínica entre ellos(311,318,322,331,351,368-369), y también con otros artrópodos no comestibles(263,368). La tropomiosina de la gamba muestra una homología del 87% con la de la mosca de la fruta, ácaros, cucaracha y con helmintos; también muestra homología con la tropomiosina de vertebrados, e incluso con la del hombre, del 53-69%(368,369,398). No existe reactividad cruzada entre las tropomiosinas de especies filogenéticamente distantes. La tropomiosina de los vertebrados no es alergénica(322,369). Existe un listado de tropomiosinas alergénicas, que han sido identificadas, clonadas, secuenciadas y expresadas como proteínas recombinantes(370). Algunos alérgenos de los caracoles, como la hemocianina, proteína transportadora de oxígeno, que constituye el 90 al 98% de las proteínas de la hemolinfa, presente también en arácnidos, crustáceos y moluscos, muestran reactividad cruzada con D. pteronyssinus (Der p 4, 5, 6 y 7). No parece que pueda existir un único alérgeno mayoritario responsable de la reactividad cruzada, y pueden estar implicados varios alérgenos minoritarios y termoestables del D. pteronyssinus(356,357). El nuevo alérgeno con reactividad cruzada entre crustáceos y moluscos, y actividad arginina cinasa (propiedades reguladoras y de transporte), tiene una identidad del 81% con el de la mosca(344,367). No se conocen datos sobre la posibilidad de que la sensibilización al marisco sea la manifestación clínica de alergia primaria y, secundariamente, se facilite la sensibilización a los ácaros con expresión de clínica respiratoria. Se ha demostrado, mediante pruebas cutáneas y determinación de IgE sérica específica frente a tropomiosina, que el 20 al 29% de los pacientes con clínica respiratoria y alergia a los ácaros muestran sensibilización a la tropomiosina de ácaros(371) pudiendo en este pequeño porcentaje de pacientes producirse la sensibilización primaria a tropomiosina por vía inhalada, facilitando la alergia alimentaria posterior, al contacto por vía digestiva con una tropomiosina homóloga y de otro origen, como la del marisco. Kutting y Brehler(332), en un paciente alérgico a los ácaros con clínica de rinitis y un cuadro de anafilaxia al comer camarones, demostrando, mediante inhibición del RAST, que la sensibilización primaria fue a los ácaros. Algunos estudios encuentran que los pacientes alérgicos a los mariscos presentan también alergia a los pescados, pero se ha demostrado que se trata de una cosensibilización(336,338). Clínica La alergia a los mariscos se inicia entre la primera y la tercera décadas de la vida(31,38,50,372,373). Los síntomas suelen aparecer entre los 15 y 120 minutos siguientes a la exposición, casi siem-

pre en los primeros 30 minutos. En los pacientes alérgicos a los moluscos, orejas de mar, lapas, sepia, se han descrito inicios más tardíos (7 horas)(21,31,49,93,374). Las manifestaciones clínicas son similares a las producidas por alergia a otros alimentos(375). En muchos individuos sensibles pueden aparecer síntomas simplemente con la inhalación de los vapores de cocción(20,50,57) o al contacto(29), aunque son vías más frecuentes entre los trabajadores que entre los consumidores. En ocasiones, es necesaria la suma de otros factores, como ejercicio, ingestión de alcohol o de ácido acetilsalicílico, para que se desencadenen los síntomas(334,339-342). Es frecuente que un mismo paciente presente el antecedente de múltiples reacciones con el marisco(308). La mayoría de los pacientes alérgicos al marisco son atópicos(319,328) y el 80-85% están sensibilizados a los ácaros(336). Los síntomas sufridos por los pacientes atópicos y no atópicos son similares, pero los atópicos con frecuencia presentan síntomas de mayor gravedad y con un periodo de latencia más corto(338). Los síntomas cutáneos son los más frecuentes. La urticaria aguda, con o sin angioedema(376), es el síntoma más frecuente(336,338,374). La urticaria de contacto ha sido descrita, sobre todo, con la manipulación del marisco crudo(319,321,336,374,377). Daul(320), en 33 pacientes alérgicos a la gamba, a los que les realizó una PODCCP, encontró que el 85% presentaban síntomas cutáneos, el 4%, síntomas gastrointestinales, el 27%, síntomas respiratorios, y el 21%, anafilaxia. Los síntomas respiratorios son más frecuentes en los pacientes atópicos. El tipo de marisco implicado, y la patología atópica previa, parece que determinan la aparición o no de asma por ingestión de marisco(378). Los síntomas respiratorios se han demostrado en adultos tras pruebas de provocación oral con gambas(320,336). También se han descrito como los síntomas más frecuentes en los alérgicos a los moluscos (orejas de mar(328), cefalópodos(318,325), lapas(326), caracol(355)). Por otra parte, Woods(311) encuentra, en pacientes con alergia a la gamba, asociación de rinitis y asma alérgicas con una sensibilización al menos a un aeroalérgeno. Los síntomas gastrointestinales casi siempre acompañan a los síntomas cutáneos o de otra localización. Si aparecen aislados deben plantear el diagnóstico diferencial con reacciones adversas de tipo tóxico-infeccioso(379). El síndrome de alergia oral es el síntoma más leve y el más frecuente también entre los pacientes con alergia al marisco: el 70% de los pacientes estudiados por Daul lo referían(318). Se ha descrito su inicio en algunos sujetos tras la instauración de inmunoterapia con ácaros(360). Se ha descrito el síndrome de ácaros-cucarachas-crustáceos y moluscos en el que ácaros y/o cucarachas serían el sensibilizante primario y, como consecuencia de dicha sensibilización, aparecería la clínica oral tras la ingestión del marisco(332). La anafilaxia es más frecuente en los adolescentes, en los atópicos y en los asmáticos(314,338,380-382). Se ha descrito anafilaxia por marisco dependiente de ejercicio y también en relación con antiinflamatorios no esteroideos(338-341). También se ha comunicado algún caso mortal de anafilaxia por marisco(383).

Alergia a los alimentos

Patología ocupacional Las enfermedades laborales originadas en la industria alimentaria por la manipulación de mariscos incluyen sobre todo manifestaciones respiratorias (rinitis, conjuntivitis, asma) y afecciones cutáneas (urticaria de contacto y dermatitis de contacto por proteínas)(294). Se ha demostrado que las proteínas de los mariscos se aerosolizan durante su manipulación industrial (lavado con chorros de agua o con aire a presión, cocción, corte, rotura de caparazón, patas y cuerpos) y que el agua de cocción o lavado contiene proteínas y líquidos corporales con capacidad alergénica(294,317,384,385). Se han documentado sensibilizaciones primarias a través de la inhalación de los aerosoles generados y del contacto cutáneo directo, y se sospecha que también por la deglución de partículas(384) al manipular el marisco(294,386-390). En la mayoría de las ocasiones, el asma ocupacional de los trabajadores expuestos a crustáceos se debe a un mecanismo alérgico mediado por IgE. La prevalencia de asma ocupacional debida a alimentos de origen marino varía entre el 1 y el 36%, y es más frecuente con los crustáceos(294). En la industria del cangrejo, Malo, Cartier y cols. encuentran rinoconjuntivitis asociada en el 18% de los trabajadores, de los que un tercio desarrollarán asma posteriormente(384-386,388,391) y un tercio, síntomas con su ingestión(384), aunque no siempre se produce esta secuencia(378). Son factores de riesgo de sensibilización la atopia y el hábito tabáquico(294,318,327). Las lesiones cutáneas, a menudo, combinan varios mecanismos patogénicos, como el irritante y el alérgico, tanto de tipo inmediato como retardado, e incluso el infeccioso, y todos ellos pueden coexistir en un mismo paciente(294,392). La atopia es un factor de riesgo para padecer urticaria de contacto y dermatitis de contacto por proteínas que, en estos casos, suelen localizarse en las manos(336,377,393). La mayoría de los alérgenos responsables de la reacción inmediata son proteínas alimentarias crudas. La urticaria de contacto es más frecuente entre los individuos que manipulan crustáceo y ostras y, probablemente, las erosiones producidas por el exoesqueleto favorecen la penetración del antígeno y la sensibilización. En las formas más graves, el contacto cutáneo puede provocar síntomas sistémicos(394). La dermatitis de contacto por proteínas se ha descrito con las gambas y el calamar(395). La evolución de las dermatitis es variable y, a veces, a pesar del cese de la actividad, los síntomas persisten. Muchos de los pacientes con síntomas por contacto toleran la ingestión del marisco cocido, otros, sin embargo, no(394,396-398). Diagnóstico La metodología que se debe seguir es común a la utilizada para otros alimentos. Después de recoger una historia clínica detallada, se realizarán pruebas intraepidérmicas con una batería que incluya, además del marisco sospechoso de causar la reacción, los crustáceos, bivalvos, cefalópodos y gasterópodos de mayor consumo en la zona. También se pueden incluir los pescados y el Anisakis, según los datos de la historia clínica y ante la posibilidad de una reacción por alérgenos contaminantes. Se tendrán en cuenta las costumbres gastronómicas particulares para introducir variaciones en esta batería.

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Al igual que con el resto de los alimentos, el diagnóstico de alergia al marisco se ve dificultado por la ausencia de extractos estandarizados. El rendimiento de los extractos de marisco cocido para diagnóstico es mejor, quizás debido a que los alérgenos son proteínas muy termoestables, y a que el calor produzca cambios estructurales que den lugar a un aumento de la exposición de los epítopos de unión a la inmunoglobulina IgE(337). En caso de pruebas cutáneas dudosas o de no existir antígeno comercial para un marisco concreto, se realizará una prueba intraepidérmica con punción previa con el marisco crudo y cocido(336). Las pruebas cutáneas muestran una buena correlación con las manifestaciones clínicas(399). Daul(320) encontró que todos los pacientes con síndrome de alergia oral presentaban pruebas cutáneas positivas, y que el 94% de los pacientes atópicos con reacción adversa a las gambas presentaban una prueba intraepidérmica positiva, mientras que sólo el 15% de los atópicos que toleraban las gambas tenían esta positividad. Además, la prueba intraepidérmica con gamba era siempre negativa en aquellos que toleraban las gambas y no atópicos. Se ha demostrado una fuerte asociación entre el tamaño de las pruebas cutáneas positivas con extracto de gamba y la sensibilización sintomática, siendo ésta mayor en los casos de pacientes con sintomatología respiratoria(318,320,337). En caso de una dermatitis ocupacional se realizará también la prueba del parche sobre la zona afecta(393-395). La determinación de IgE específica sérica mediante la técnica de RAST, y actualmente CAP (Phadia), puede ayudar a confirmar y a cuantificar la sensibilización a un determinado marisco. En los pacientes alérgicos a la gamba, se ha demostrado IgE específica elevada en más del 75% de los casos(318). Los niveles de IgE específica frente al marisco son más elevados en los pacientes atópicos(334,337). Una historia clínica de reacción inmediata tras la ingestión, el contacto o la exposición al vapor de marisco, junto con la demostración de IgE específica frente al mismo, es diagnóstica de alergia. Cuando existen dudas, las pruebas de provocación oral, generalmente, reproducen los síntomas referidos previamente y son concluyentes para el diagnóstico. Daul desarrolló un protocolo de PODCCP para el diagnóstico de alergia a la gamba utilizando helado de vainilla y saborizante de jarabe de uvas para enmascarar el sabor y aumentar la permanencia en la boca del alimento e imitar la vía de exposición(318,320). No se ha establecido un valor umbral de sensibilización en cuanto a expresividad clínica, pero algunos autores la han relacionado con valores superiores a 17,5 PRU/L(400). Los pacientes atópicos muestran niveles más elevados de IgE específica(334,337). En un grupo de pacientes alérgicos a la gamba con PODCCP positiva, Daul encontró una relación entre los valores del RAST, la intensidad de los síntomas, el valor positivo de la prueba intraepidérmica en dilución a punto final y la cantidad de gambas necesaria para provocar la aparición de síntomas objetivos. En los pacientes con RAST superior al 11% (considerando valores positivos a partir de una unión del 3%) encontraron un VPP del 87% para la prueba de provocación oral. Los valores de IgE específica por sí solos no fueron capaces de predecir la positividad

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en la prueba de provocación(320). No existen datos disponibles de dosis-respuesta en las pruebas de provocación oral con mariscos que permitan conocer la dosis umbral capaz de provocar reacciones alérgicas en todos los pacientes susceptibles(401). Historia natural/pronóstico No se conoce la historia natural de la alergia a los mariscos pero la pérdida de la reactividad se considera poco frecuente. En un grupo de pacientes diagnosticados de alergia a la gamba con PODCCP los valores de IgE específica frente a gamba no variaron a pesar de la falta de exposición en un periodo de 24 meses. Se desconoce la duración exacta de estos anticuerpos y hasta qué punto esto constituye la base de la permanencia de la hipersensibilidad. Lopata(328) encuentra que el 62% de una muestra de pacientes alérgicos a la oreja de mar presentan valores positivos de IgE sérica específica hasta 10 años después a pesar de la ausencia de exposición. Diagnóstico diferencial Es importante diferenciar las reacciones alérgicas por mariscos de aquellas producidas por otros alérgenos (pescados, Anisakis), por la ingestión de mariscos contaminados por residuos, o con parásitos como Anisakis simplex(402); por conservantes, como sulfitos, glutamato o tartracina; por gérmenes, toxinas bacterianas o toxinas naturales. Las reacciones más frecuentes por toxinas son las producidas por dinoflagelados que parasitan bivalvos capturados coincidiendo con las mareas rojas, o por diatomeas que parasitan bivalvos y cangrejos. En las orejas de mar puede tener importancia una toxina fotosensibilizante procedente de las algas marinas ingeridas por el molusco. Los surfistas pueden presentar síntomas respiratorios originados por la inhalación de dinoflagelados. Se ha descrito asma ocupacional al manipular ostras producida por las proteínas de un parásito habitual de las mismas (Styella plicata)(403). Tratamiento El único tratamiento es evitar la exposición. Se realizará dieta exenta de todos los mariscos hasta comprobar la tolerancia. Deberemos recomendar al paciente el tratamiento sintomático adecuado para administrarse en caso de exposición inadvertida(376). Algunos autores recomiendan como prevención, en los pacientes alérgicos a los ácaros, evitar la ingestión de caracoles(353-356). La Academia Americana de Pediatría recomienda, en los niños con riesgo atópico elevado, retrasar la introducción del marisco hasta los 3 años de edad(306). BIBLIOGRAFÍA

4.

Moneret-Vautrin DA. Allergie au lait de vache. Allerg Immunol 1999; 6: 201-9.

5.

Host A. Frequency of cow’s milk allergy in childhood. Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 89 (6 Suppl 1): 33-7.

6.

Host A, Husby S, Osterballe O. A prospective study of cow’s milk allergy in exclusively breast-fed infants. Acta Paediatr Scand 1988; 77: 662-70.

7.

Sanz Ortega J, Martorell A, Michavilla A, Nieto A y Grupo de Trabajo para Alergia Alimentaria. Estudio de la incidencia mediada por IgE frente a la proteína de leche de vaca en el primer año de vida. Ann Esp Pediatr 2001; 53: 536-9.

8.

García Ara MC, Boyano MT, Díaz Peña JM, Martín Muñoz F, Pascual C, García Sánchez G et al. Incidencia de alergia a leche de vaca y su repercusión en el consumo de hidrolizados en la Comunidad de Madrid. An Pediatr 2003; 56: 100-5.

9.

Alergia a alimentos. En: SEAIC-Alergia e Inmunogía Abelló S.A. Factores epidemiológicos, clínicos y sociológicos de las enfermedades alérgicas en España. 1995. p. 163-83.

10. Crespo JF, Pascual C, Burks AW, Helm RM, Esteban MM. Frecuency of food allergy in a pediatric population from Spain. Pediatr Allergy Inmunol 1995; 6: 39-43. 11. de Jong MH, Scharp-van der Linden VTM, Aalberse RC, Oosting J, Tijssen JP, de Groot CJ. Randomised controlled trial of brief neonatal exposure to cow´s milk on the development of atopy. Arch Dis Child 1998; 79: 126-30. 12. Saarinen KM, Juntunen-Backman K, Jarvenpaa A-L, Kuitunen P, Lope L, Renlund M et al. Supplementary feeding in maternity hospitals and the risk of cow’s milk allergy: A prospective study of 6209 infants. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: 457-61. 13. Saarinen KM, Savilahti E. Infant feeding patterns affect the subsequent immunological features in cow’s milk allergy. Clin Exp Allergy 2000; 30: 400-6. 14. Saarinen KM, Varala O, Klemetti P, Savilathi E. Transforming growth factor-beta 1 in mother’s colostrums and immune responses to cow’s milk proteins in infants with cow’s milk allergy. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: 1093-8. 15. Jones CA, Warner JO. Breast milk as an alternative source of cytokines for offspring. Editorial. Clin Exp Allergy 2000; 30: 599-601. 16. Järvinen KM, Laine S, Suomalainen H. Defective tumour necrosis factor alpha production in mother’s milk is related to cow’s milk allergy in suckling infants. Clin Expl Allergy 2000; 30; 637-43. 17. Böttcher MF. Cytokines in breast milk from allergic and nonallergic mothers. Pediatr Res 2000; 47: 157-62. 18. Wal JM. Cow’s milk proteins/allergens. Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 89 (6 Suppl 1): 3-10. 19. Docena GH, Fernández R, Chirdo FG, Fossati CA. Identification of casein as the major allergenic and antigenic protein of cow’s milk. Allergy 1996; 51: 412-6. 20. Werfel S, Cooke S K, Sampson HA. Clinical reactivity to beef in children allergic to cow’s milk. J Allergy Clin Inmunol 1997; 99: 293-300. 21. Fiocchi A, Restani P, Riva E, Qualizza R, Bruni P, Restelli AR et al. Meat allergy: Specific IgE to BSA and OSA in atopic beef sensitive children. J Am Coll Nutr 1995; 14: 239-44. 22. Kanny G, Hautelocque C, Moneret-Vautrin D. Food anaphylaxis to bovine serum albumin. J Allergy Clin Immunol 1998; 101: 137-40.

1.

Bueno-Lozano O, Lázaro A. Lactancia materna. En: Bueno M, Sarriá A, Pérez-González JM, eds. Nutrición en pediatría. Madrid: Ergon; 1999. p. 125-35.

2.

Hanson LA. Breastfeeding provides passive and likely long-lasting active immunity. Ann Allergy Asthma Immunol 1998; 81: 523-37.

23. Ibáñez MD, Alonso E, Blanco C, Cisteró AM, Cuesta J, Fernández-Rivas M et al. Metodología diagnóstica en la alergia a alimentos. Alergol Inmunol Clín 1999; 14: 50-62.

3.

Martín Esteban M, Boné Calvo J, Martorell Aragonés A, Nevot Falcó S, Plaza Martín AM. Adverse reactions to cow’s milk proteins. Allergol Immunopathol 1998; 26: 171-94.

24. Vaswani SK, Sampson HA, Chang B, Hamilton RG. Adult-onset sensitisation to casein after occupational exposure to aerosolized Tryptone power. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: 1108-9.

Alergia a los alimentos

905

25. Jarvinen KM, Makinen-Kiljunen S, Soumalainen H. Cow’s milk challenge through human milk evokes immune responses in infants with cow’s milk allergy. J Pediatr 1999; 135: 506-12.

46. Järvinen K, Beyer K, Vila L, Chatchatee P, Busse PJ, Sampson HA. Bcell epitopes as a screening instrument for persistent cow´s milk allergy. J Allergy Clin Immunol 2002; 110: 293-7.

26. Alonso E, Fernández L, Somoza ML. Alergia a leche y huevo en niños. Alergol Inmunol Clín 2001; 6: 96-110.

47. Vila L, Beyer K, Jarvinen KM, Chatchatee P, Bardina L, Sampson HA. Role of conformational and linear epitopes in the achievement of tolerance in cow´s milk allergy. Clin Exp Allergy 2001; 31: 1599-606.

27. Sampson H, Sicherer S. Eczema and food Hypersensitivity. Immunol Allergy Clin North Am 1999; 19: 496-518. 28. Jones S. Triggers of atopic dermatitis. Immunol Allergy Clin North Am 2002; 22: 55-72.

48. Benlounes N, Candalh C, Matarazzo P, Dupont C, Herman M. The time-course of milk antigen-induced TNF-alpha secretion differs according to clinical symptoms in children with cow’s milk allergy. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: 863-9.

29. Iacono G, Carroccio A, Cavataio F, Montalto G, Kazmierska I, Lorello D et al. Gastroesophageal reflux and cow’s milk allergy in infants: A prospective study. J Allergy Clin Immunol 1996; 97: 822-7.

49. Isolauri E, Turjanmaa K. Combined skin prick and patch testing enhances identification of food allergy in infants with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1996; 91: 9-15.

30. Salvatore S, Vandenplas Y. Gastroesophageal reflux and cow milk allergy: Is there a link? Pediatrics 2002; 110: 972-84.

50. Niggemann B, Reibel S, Wahn U. The atopic patch test (APT) a useful tool for the diagnosis of food allergy in children with atopic dermatitis. Allergy 2000; 55: 281-5.

31. Ibáñez MD, Martínez M, Muñoz MC, Rosales MJ, Alonso E, Laso MT. Valoración de las pruebas diagnósticas en alergia a alimentos. Allergol Immunopathol (Madr) 1996; 24: 6-17. 32. Coombs RRA, Holgate ST. Allergy and cot death: with special focus on allergic sensitivity to cow’s milk and anaphylaxis. Clin Exp Allergy 1990; 20: 359-66. 33. Alvarado MI, Alonso E, García Álvarez M, Ibáñez MD, Laso MT. Persistencia de sensibilización a proteínas de leche de vaca: estudio clínico. Allergol Immunopathol (Madr) 2000; 28: 189-92. 34. Sampson H. A comparative study of commercial food antigen extracts for the diagnosis of food hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol 1988; 82: 718-26. 35. Norgaard A, Skov PS, Bindslev-Jensen C. Egg and milk allergy in adults: comparison between fresh foods and commercial allergen extracts in skin prick test and histamine release from basophils. Clin Exp Allergy 1992; 22: 940-7. 36. García Ara MC, Boyano Martínez MT, Díaz Peña JM, Martín Muñoz F, Reche Frutos M, Martín Esteban M. Specific IgE levels in the diagnosis of immediate hypersensitivity to cow’s milk protein in the infant. J Allergy Clin Immunol 2001; 107: 185-90. 37. Eigenmann PA, Sampson HA. Interpreting skin prick tests in the evaluation of food allergy in children. Pediatr Allergy Immunol 1998; 9: 186-91. 38. Sporik R, Hill DJ, Hosking CS. Specificity of allergen skin testing in predicting positive open food challenges to milk, egg and peanut in children. Clin Exp Allergy 2000; 30: 1540-6. 39. James JM, Sampson HA. Inmunologic changes associated with the development of tolerance in children with cow milk allergy. J Pediatr 1992; 121: 371-7.

51. Majamaa H, Turjanmaa K, Kautiainen H, Hola K, Moisio P. Cow’s milk allergy: diagnostic accuracy of skin prick and patch tests and specific IgE. Allergy 1999; 54: 346-51. 52. Martorell A, García C, Febrer I, Rodríguez M, de la Cuadra J. Implicación de la alergia a alimentos en la dermatitis atópica. Alergol Inmunopatol Clín 2001; 6 (Extr. 2): 86-94. 53. Dutau G. Allergies alimentaires et alternatives diagnostiques: test de provocation labial, test de provocation oral. Rev Fr Allergol Immunol Clin 2000; 40: 728-40. 54. Martínez MI, Vicente ME, Gómez S, Fuentes V, Martín MA, Pérez T et al. Provocaciones labiales con alimentos. Alergol Inmunopatol Clín 2000; 15 (Extr. 3): 47. 55. Moreno A, Alonso E, Beitia JM, Rico P, Zapatero L, Martínez MI. Utilidad del test de frotamiento en el diagnóstico de alergia alimentaria. Alergol Inmunol Clín 2002; 17 (Extr. 2): 208. 56. Plaza AM, Martín Mateos MA, Giner MT, Sierra JI. Challenge testing in children with cow milk protein allergy. Allergol Immunopathol (Madr) 2002; 29: 50-4. 57. Caffarelli C Petroccione T. False-negative food challenge in children with suspected food allergy. Lancet 2001; 358: 1871-2. 58. Host A. Clinical course of cow’s milk protein allergy and intolerance. Pediatr Allergy Immunol 1998; 9 (Suppl 11): 48-52. 59. Kulig M, Bergmann R, Tacke U, Wahn U, Guggenmoos-Holzmann I. Long-lasting sensitization to food during the first two years precedes allergic airway disease. The MAS Study Group, Germany. Pediatr Allergy Immunol 1998; 9: 61-7. 60. Bishop JM, Hill DJ, Hosking CS. Natural history of cow milk allergy: Clinical outcome. J Pediatr 1990; 116: 862-7.

40. Martín-Muñoz F, Díaz Peña JM, García Ara MC, Boyano T, Pascual C, Blanca M et al. Factores predictivos de tolerancia en niños con alergia a alimentos. Alergol Inmunol Clín 2001; 6 (Extr. 2): 126-33.

61. Host A, Jacobsen HP, Halken S, Holmenlund D. The natural history of cow's milk protein allergy/intolerance. Eur J Clin Nutr 1995; 49 (Suppl 1): S13-8.

41. Sicherer S H, Sampson. Cow’s milk protein-specific IgE concentrations in two age groups of milk-allergic children and in children achieving clinical tolerance. Clin Exp Allergy 1999; 29: 507-12.

62. Alvarado MI, Alonso E, Álvarez MG, Ibáñez MD, Muñoz MC, Laso MT. Sensibilización persistente a proteínas de leche de vaca. Estudio Clínico. Alergol Inmunopatol Clín 2000; 15 (Extr. 3): 19-20.

42. Sampson H, Ho DG. Relationship between food-specific IgE concentrations and the risk of positive food challenges in children and adolescents. J Allergy Clin Immunol 1997; 100: 444-51.

63. Kramer MS. Maternal antigen avoidance during pregnancy for preventing atopic disease in infants of women at high risk (Cocrhane Review). En: The Cochrane Library, Issue 1, 1999.

43. Sapmson HA. Utility of food-specific IgE concentrations in predicting symptomatic food allergy. J Allergy Clin Immunol 2001; 107: 891-6.

64. Kramer MS. Maternal antigen avoidance during lactation for preventing atopic disease in infants of women at high risk (Cocrhane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 1999.

44. Chatchatee P, Järvinen K, Bardina L, Vila L, Beyer K, Sampson H. Identification of IgE and IgG binding epitopes on Beta and alfa casein in cow´s milk allergic patients. Clin Exp Allergy 2001; 31: 1256-62. 45. Järvinem KM, Chatchatee P, Bardina L, Beyer K, Sampson HA. IgE and IgG epitopes on alfa-lactalbumina and beta-lactoglobuline in cow’s milk allergy. Int Arch Allergy Immunol 2001; 126: 111-8.

65. Zeiger RS. Food Allergen avoidance in the prevention of food allergy in infants and children. Pediatrics 2003; 111; 1662-71. 66. Zeiger RS, Heller MSN, Mellon MHM et al. Effect of combined maternal and infant food-allergen avoidance on development of atopy in early infancy: A randomizad study. J Allergy Clin Immunol 1989; 84: 72-89.

906

Peculiaridades clínicas de la alergia a los alimentos de origen animal

67. Osborn DA, Sinn J. Fórmulas que contienen proteínas hidrolizadas para la prevención de alergias y de la intolerancia alimenticia en los niños (revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus 2005 nº4 Oxford: Update Sofware Ltd. Disponible en: http.//www.updatesofware.com (traducida de The Cochrane Library 2005 Issue 4 Chichester UK. John Wiley & Sons. Ltd). 68. Elx BM, Miller-Teicher G, Vanderplas Y. Preventive possibilities within the context of cow’s milk allergy. ACI International 2000; 12: 68-76. 69. Committee on Nutrition 1999-2000 American Academy of Pediatrics. Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics 2000; 106: 346-9. 70. Oldaeus G, Anjou K, Bjórkestén B, Morán JR, Kjellman NIM. Extensively and partially hydrolysed infant formulae for allergy prophylaxis. Arch Dis Child 1997; 77: 4-10. 71. Steinman HA. “Hidden” allergens in foods. J Allergy Clin Immunol 1996; 98: 241-50. 72. Ylitalo L, Mäkinen-Kiljunen S, Turjanmaa K, Palosuo T, Reunala T. Cow’s milk casein, a hidden allergen in natural rubber latex gloves. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: 177-80. 73. Real Decreto 2220/2004, de 26 de noviembre, por el que se modifica la norma general de etiquetado, presentación y publicidad de los productos alimenticios, aprobada por el Real Decreto 1334/1999, de 31 de julio. BOE 27 Nov 2004: 39355-7. 74. Alonso E, Zapatero L, Martínez MI. Educación del paciente alérgico: prevención de riesgos y tratamiento. Anales de Pediatría. Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Pediatría. Tomo 7. España . Asociación Española de Pediatria; 2003. p. 83-94. http://www.aeped.es/ protocolos/alergia/index.htm. 75. Sampson HA. Food allergy. Part 1. Immunopathogenesis and clinical disorders. J Allergy Clin Immunol 1999; 103: 717-28. 76. Martín Esteban M, Polanco Allue I. Gastroenteropatías inducidas por alimentos. Enfermedades alérgicas inducidas por alimentos no exclusivamente mediadas por IgE. Alergol Inmunol Clín 2001; 16 (Extr. 2): 79-94. 77. Pedrón Giner C, Alonso Lebrero E. Reacciones adversas a proteínas de leche de vaca. Inf Ter Sist Nac Salud 2002; 26: 141-51. 78. Sampson HA. Food Allergy. J Allergy Clin Immunol 2003; 111 (2 Suppl): S540-7. 79. Magazzú G, Scoglio R. Gastrointestinal manifestations of cow’s milk allergy. Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 89 (Suppl): 65-8. 80. Lake A. Food-induced eosinophilic proctocolitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30S: 58-60. 81. Machida H, Catto A, Grant D, Trevenen C, Brent S. Allergic colitis in infancy. Clinical and pathologic aspects. J. Pediat Gastroenterol Nut 1994; 9: 22-6. 82. Wilson N, Self T, Hamburger R. Severe cow’s milk induced colitis in a exclusive breast-feed neonate. Clinl Pediat 1990; 29: 77-80. 83. Armisén A, Sancho B, Almaraz E, Prieto G, Polanco I. Colitis inducida por alérgeno alimentario. Presentación de 20 casos. An Esp Pediatr 1996; 44: 21-4. 84. Sicherer S, Eigenmann P, Sampson H. Clinical features of food proteininduced enterocolitis syndrome. J Pediatr 1998; 133: 214-9. 85. Sicherer S. Food protein-induced enterocolitis syndrome: Clinical perspectives. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 3 (Suppl 1): 45-9. 86. Chung HL, Hwang JB, Park J, Kim SG. Expression of transforming growth factor Beta 1. Transforming growth type I and II receptors, and TNF alfa in the mucosa of the small intestine in infants with food protein-induced enterocolitis syndrome. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 150-4. 87. Vitoria JC, Dalmau J, Ros L, Olivera JE, Sánchez-Valverde F. Grupo de trabajo de la Sociedad Española de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica de la AEP. Enteropatía sensible a proteínas de leche de vaca. An Esp Pediatr 1995; 42: 355-60.

88. Orestein SR, Shalaby TM, Di Lorenzo C, Putnam PE, Sigurdsson L, Mousa H et al. The spectrum of pediatric eosinophilic esophagitis beyond infancy: a clinical series of 30 children. J Gastroenterol 2000; 95: 1422-30. 89. Hill DJ, Hosking CS. Infantile colic and food hypersensitivity. En: Metcalfe DD, Sampson HA, Simon RA, eds. Food Allergy: Adverse reactions to food and food additives. 2ª ed. Cambridge: Blackwell Science; 1977. p. 259-68. 90. Hill DJ, Hudson IL, Sheffield IJ, Shelton MJ, Menahem S, Hosking CS. A low allergen diet is a significant intervention in infantile colic: results of a community-based study. J Allergy Clin Immunol 1995; 96: 886-92. 91. Heiner DC, Sears JW, Kniker WT. Multiple precipitins to cow´s milk in chronic respiratory disease. Am J Dis Child 1962; 103: 40-60. 92. Boat TF, Polmar SH, Whitman V, Kleinerman JI, Stern RC, Doershuk CF. Hyperreactivity to cow milk in young children with pulmonary hemosiderosis and cor pulmonale secondary to nasopharingeal obstruction. J Pediatr 1975; 87: 23-9. 93. Poisson A, Thomas G, Jean-Landais N, Giaufre E. Accoutumance rapide par voie orale au lait de vache dans un cas d´allergie alimentaire sévère chez l’enfant. Rev Fr Allergol 1987; 27: 31-2. 94. Patriarca G, Schiavino D, Nucera E, Schinco G, Milani A, Gasbarrini GB. Food Allergy in children: Results of a standardized protocol for oral desensitization. Hepato-Gastroenterology 1998; 45: 52-8. 95. Bauer A, Ekanayake S, Wingger-Alberti W, Eisner P. Oral rush desensitization to milk. Allergy 1999; 54: 894-5. 96. Martorell A, Pérez C, Cerdá JC, Ferriols E, Vila R, Álvarez V. Inducción de tolerancia clínica en alérgicos a leche de vaca. Allergol Inmunopathol (Madr) 2002; 30: 183-5. 97. Zapatero L, Alonso E, Molero MI. Desensibilización oral a leche en niños. Allergol Immunopathol (Madr) 2005; 33 (Supl 1): 59-60. 98. Patriarca G, Nucera E, Roncallo C, Pollastrini E, Bartolozzi F, De Pasquale T et al. Oral desensitizing treatment in food allergy: clinical and immunological results. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 458-65. 99. Spuergin P, Walter M, Schiltz E, Deichmann K, Forster J, Mueller H. Allergenicity of alfa –caseins from cow sheep and goat. Allergy 1997; 52: 293-8. 100. Carroccio A, Cavataio F, Montalto G, D’Amico D, Alabrese L, Iacono G. Intolerance to hydrolysed cow’s milk protein in infants: clinic characteristics and dietary treatment. Clin Exp Allergy 2000; 30: 1597-603. 101. Restani P, Beretta B, Fiocchi A, Ballabio C, Galli CL. Cross-reactivity between mammalian proteins. Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 89 (6 Suppl 1): 11-5. 102. Ragno V, Giampietro PG, Bruno G, Businco L. Allergenicity of milk protein hydrolysate formulae in children with cow´s milk allergy. Eur J Pediatr 1993; 152: 760-2. 103. De Boisseu D, Dupont C. Time course of allergy to extensively hydrolyzed cow’s milk proteins in infants. J Pediatr 2000; 136: 119-20. 104. Sicherer SH, Noone SA, Koerner CB, Christie L, Burks AW, Sampson HA. Hypoallergenicity and efficacy of a aminoacid-based formula in children with cow’s milk and multiple food hypersensitivities. J Pediatr 2001; 138: 688-93. 105. Sampson HA, Zeiger RS, Bock SA, Burks AW. Prevalence of soy allergy in young children with milk allergy. J Allergy Clin Immunol 1997; 99: 1S490. 106. Klemola T, Vanto T, Juntunen-Backman K, Kalimo K, Korpela R, Varjonen E. Allergy to soy formula and to extensive hydrolyzed whey formula in infants with cow´s milk allergy: A prospective, randomized study with a follow-up to the age of 2 years. J Pediatr 2002; 140: 219-24. 107. Fiocchi A, Martelli A, De Chiara A, Moro G. Primary dietary prevention of food allergy. Ann Allergy Asthm Inmunol 2003; 91: 3-13.

Alergia a los alimentos

907

108. Rance F, Kanny G, Dutau G, Moneret-Vautrin DA. Food hypersensitivity in children: Clinical aspects and distribution of allergens. Pediatr Allergy Immunol 1999; 10: 33-8.

127. De Blay F, Hoyet C, Candolfi E, Thierry R, Pauli G. Identification of alpha livetin as a cross reacting allergen in a bird-egg syndrome. Allergy Proc 1994; 15: 77-8.

109. Tariq SM, Matthews SM, Hakim EA, Arshad SH. Egg allergy in infancy predics respiratory allergic disease by 4 years of age. Pediatr Allergy Immunol 2000; 11: 162-7.

128. Quirce S, Marañón F, Umpiérrez A, de las Heras M, Fernández-Caldas E, Sastre J. Chicken serum albumin (Gal d 5*) is a partially heat-labile inhalant and food allergen implicated in the bird-egg syndrome. Allergy 2001; 56: 754-62.

110. Kemeny DM, Price JF, Richardson V, Richards D, Lessof MH. The IgE and IgG subclass antibody response to foods in babies during the first year of life and their relationship to feeding regimen and the development of food allergy. J Allergy Clin Immunol 1991; 87: 920-9. 111. Hattevig G, Kjellman B, Johansson SG, Björksten B. Clinical symptoms and IgE responses to common food protein in atopic and healthy children. Clin Allergy 1984; 14: 551-9. 112. Noorgaard A, Bindslev-Jensen C, Stahl Skov P, Poulser LK. Specific serum IgE in the diagnosis of egg and milk allergy in adults. Allergy 1995; 50: 636-47. 113. Mandallaz MM, de Weck AL, Dahinden CA. Bird-egg syndrome. Crossreactivity between bird antigens and egg-yolk livetins in IgE-mediated hypersensitivity. Int Arch Allergy Appl Immunol 1988; 87: 143-50. 114. Leser C, Hartmann AL, Praml G, Wuthrich B. The “egg-egg” syndrome: occupational respiratory allergy to airbone egg proteins with consecutive ingestive egg allergy in the bakery and confectionery industry. J Investig Allergol Clin Immunol 2001; 11: 89-93. 115. Cant A, Marsden RA, Kilshaw PJ. Egg and cow’s milk hipersensivity in exclusively breast fed infants with eczema, and detection of egg protein in breast milk. Br Med J 1985; 291: 932-5. 116. Van Asperen PP, Kemp AS, Mellis CM. Immediate food hypersensitivity reactions on the first known exposure to the food. Arch Dis Child 1983; 58: 253-6. 117. Monti G, Muratore MC, Peltrán A, Bonfante G, Silvestro L, Oggero R et al. High incidence of adverse reactions to egg challenge on first known exposure in young atopic dermatitis children: predictive value of skin prick test and radioallergosorbent test to egg proteins. Clin Exp Allergy 2002; 32: 1515-9. 118. Anet J, Back JF, Baker RS, Barnett D, Burley RW & Howden MEH.Allergens in the white and yolk of hen’s egg. A study of IgE binding by egg proteins. Int Arch Allergy Immunol 1985; 77: 364-71. 119. Walsh BJ, Barnett D, Burley RW, Elliott C, Hill DJ, Howden ME. New allergens from Hen’s egg white and egg yolk. In vitro study of ovomucin, apovitellenin I and VI, and phosvitin. Int Arch Allergy Immunol 1988; 87: 81-6. 120. Bernhisel-Broadbent J, Dintzis H, Dintizis R, Sampson H. Allergenicity and antigenicity of chicken egg ovomucoid (Gald III) compared with ovoalbumin (Gall d I) n children with egg allergy and in mice. J Allergy Clin Immunol 1994; 93: 1047-59. 121. Urisu A, Ando H, Morita Y, Wada E, Yasaki T, Yamada K et al. Allergic activity of heated and ovomucoid-depleted egg white. J Allergy Clin Immunol 1997; 100: 171-6. 122. Fremont S, Kanny G, Nicolas JP, Moneret-Vautrin DA. Prevalence of lysozyme sensitization in an egg allergic population. Allergy 1997; 52: 224-8. 123. Pichler WJ, Campi P. Allergy to lysozyme/egg white-containing vaginal suppositories. Ann Allergy 1992; 69: 521-5. 124. Szepfalusi Z, Ebner C, Pandjaitan R, Orlicek F, Scheiner O, Boltz-Nitulescu G et al. Egg yolk alpha-livetin (chicken serum albumin) is a crossreactive allergen in the bird-egg syndrome. J Allergy Clin Immunol 1994; 93: 932-42. 125. Añibarro B, García-Ara C, Ojeda JA. Bird-egg syndrome in childhood. J Allergy Clin Immunol 1993; 92: 628-30. 126. Añibarro Bausela B, Martín Esteban M, Martínez Alzamora F, Pascual Marcos C, Ojeda Casas JA. Egg protein sensitization in patients with bird feather allergy. Allergy 1991; 46: 614-8.

129. Walsh B, Hill DJ, Macoun P, Cairns D, Howden ME. Detection of four distinct groups of egg allergens binding IgE in sera of children with egg allergy. Allergol Immunopathol 2005; 33: 181-91. 130. Langeland T. A clinical and immunological study of allergy to hen’s egg white. IV. Specific IGE-antibodies to individual allergens in hen’s egg white related to clinical and immunological parameters in egg-allergic patients. Allergy 1983; 38: 493-500. 131. Añibarro B, Seoane FJ, Vila C, Lombardero M. Allergy to eggs from duck and goose without sensitization to hen egg proteins. J Allergy Clin Immunol 2000; 105: 834-6. 132. Kelso JM, Cockrell BS, Helm R, Burks AW. Common allergens in avian meats. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: 202-4. 133. Martínez JC, Domínguez FJ, Fuentes MJ. Angioedema due to sensitization to chicken meat. Allergol Immunopathol 2003; 31: 50-1. 134. Ford RP, Taylor B. Natural history of egg hypersensitivity. Arch Dis Child 1982; 57: 649-52. 135. Boyano MT, Martín M, Díaz JM, Ojeda JA. Alergia a alimentos en el niño. I. Clínica y diagnótico. An Esp Pediatr 1987; 26: 235-40. 136. Caffarelli C, Cavagni G, Giordano S, Stapaane I, Rossi C. Relationship between oral challenges with previously uningested egg and egg-specific IgE antibodies and skin prick tests in infants with food allergy. J Allergy Clin Immunol 1995; 95: 1215-20. 137. Sampson HA, Sacanlon SM. Natural history of food hypersitivity in children with atopic dermatitis. J Pediatr 1989; 115: 23-7. 138. Lever R, MacDonald C, Waugh P, Atchison T. Randomised controlled trial of advice on an egg exclusion diet in young children with atopic eczema and sensitivity to eggs. Pediatr Allergy Immunol 1998: 9: 13-9. 139. Edwards JH, McConnochie K, Trotman DM, Collins G, Saunders MJ, Latham SM. Allergy to inhaled egg material. Clin Allergy 1983; 13: 427-32. 140. Quirce S, Díez Gómez ML, Eiras P, Cuevas M, Baz G, Losada E. Inhalant allergy to egg yolk and egg white proteins. Clin Exp Allergy 1998; 28: 478-85. 141. Armentia A, Bartolomé B, Martín-Gil FJ, Asturias JA, Vega JM, MartínSantos JM et al. Asthma caused by a cathedral wall. N Engl J Med 2001; 345: 1068-9. 142. Perackis K, Staden U, Mehl A, Nigemann B. Skin prick test with hen's egg: whole egg or egg white? Allergy 2004; 59: 1236-7. 143. Knight AK, Shreffler WG, Sampson HA, Sicherer SH, Noone S, Mofidi S et al. Skin prick test to egg white provides additional diagnostic utility to serum egg white –specific IgE antibody concentration in children. J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 842-7. 144. Sapmson HA. Utility of food-specific IgE concentrations in predicting symtomatic food allergy. J Allergy Clin Immunol 2001; 107: 891-6. 145. Boyano Martínez T, García-Ara C, Díaz-Peña JM, Muñoz FM, García Sánchez G, Esteban MM. Validity of specific IgE antibodies in children with egg allergy. Clin Exp Allergy 2001; 31: 1464-9. 146. Eigenmann PA. Anaphylactic reactions to raw eggs after negative challenges with cooked eggs. J Allergy Clin Immunol 2000; 105: 587-8. 147. Des Roches A, Nguyen M, Paradis L, Primeau MN, Singer S. Tolerance to cooked egg in an egg allergic population. Allergy 2006; 61: 900-1. 148. Sampson HA. Use of food-challenge tests in children. Lancet 2001; 358: 1832-3.

908

Peculiaridades clínicas de la alergia a los alimentos de origen animal

149. Martorell A, Boné J, García MC, Nevot S, Plaza AM. Alergia a las proteínas del huevo. Documento de posición. Allergol Immunopathol (Madr) 2001; 29: 84-95.

172. Verdaguer J, Corominas M, Bas J. IgE antibodies against bovine serum albumin in a case of eosinophilic gastroenteritis. Allergy 1993; 48: 542-6.

150. Zeiger R. Current issues with influenza vaccination in egg allergy. J Allergy Clin Immunol 2002; 110: 834-40.

173. Hentges F, Lehners CH, Kohnen M. Cross-reactivity between cat fur and pork meat allergy. Allergy 1993; 48: 136.

151. Kulig M, Bergmann R, Klettke U, Wahn V, Tacke U, Wahn U. Natural course of sensitization to food and inhalant allergens during the first 6 years of life. J Allergy Clin Immunol 1999; 103: 1173-9.

174. Sabbah A. The pork-cat syndrome: RAST inhibition test with Fel d1. Allerg Inmunol (Paris) 1994; 26: 259-60.

152. Hattevig G, Kjellman B, Björkstén B. Clinical symptoms and IgE responses to common food proteins and inhalants in the first 7 years of life. Clin Allergy 1987; 17: 571-8. 153. Sasai K, Furukawa S, Muto T, Baba M, Yabuta K, Fukuwatari Y. Early detection of specific IgE antibody against house dust mite in children al risk of allergic disease. J Pediatr 1996; 128: 834-40. 154. Nickel R, Kulig M, Forster J, Bergmann R, Bauer CP, Lau S et al. Sensitization to hen’s egg at the age of twelve months is predictive for allergic sensitization to common indoor and outdoor allergens at the age of three years. J Allergy Clin Immunol 1997; 99: 613-7.

175. Drouet M, Sabbah A. The pork/cat syndrome or crossed reactivity between cat epithelia and pork meat. Monogr Allergy 1996; 32: 164-73. 176. Dalmau J, Serra E, Campos M, Peramiquel L, Vila AT, Alomar A. Meat protein allergic contact dermatitis: A caso report. Contact Dermatitis 2005; 52: 285-6. 177. García Rodríguez R. Hipersensibilidad a sangre de cordero. En: Sesiones interhospitalarias Sociedad Madrid-Castilla La Mancha de Alergología e Inmunología Clínica. Curso 1994-1995. Madrid; 1995. p. 293-302. 178. Sánchez A, Andrés J, Reinares C, Mallo A, Aguilera L, Sánchez I. Occupational allergy in a butcher due to cow and mutton’s meats. Allergy 1997; 52: 213.

155. Zeiger RS, Heller S. The development and prediction of atopy in highrisk children: follow-up at age seven years in a prospective randomized study of combined maternal and infant food allergen avoidance. J Allergy Clin Immunol 1995; 95: 1179-90.

179. Martínez-Alonso JC, Moneo I, Gómez M, Alday E. Hipersensibilidad a sangre de cordero y reacción cruzada con otros mamíferos. Rev Esp Alergol Inmunol Clín 1998; 13: 359-61.

156. Schoetzau A, Gehring U, Grübl A, Koltzko S, von Berg A, Berdel D et al. Maternal compliance with nutritional recommendations in an allergy preventive programme. Arch Dis Child 2002; 86; 180-4.

180. Welt K, Hinrichs R, Ott S, Thalmann M, Dieckmännken J, Schneider LA et al. Anaphylaxis after the ingestion of lamb meat. Allergy 2005; 60: 545.

157. Wuthrich B. Allergy to meat proteins in adults. Allergologie 1996; 19: 130-4.

181. Baker J, Berry A, Boscato LM, Gordon S, Walsh BJ, Stuart MC. Identification of some rabbit allergens as lipocalins. Clin Exp Allergy 2001; 31: 303-12.

158. Fiocchi A, Restani P, Riva E. Beef allergy in children. Nutrition 2000; 16: 454-7. 159. Cahen YD, Fritsch R, Wüthrich B. Food allergy with monovalent sensitivity to poultry meat. Clin Exp Allergy 1998; 28: 1026-30. 160. McGeady SJ. Immunocompetence and allergy. Pediatrics 2004; 113: 1107-13. 161. Bourne HC, Restani P, Moutzouris M, Katelaris CH. An unusual pattern of meat allergy. Allergy 2005; 60: 706-7. 162. Werfel S. Clinical reactivity to beef in cow milk allergic children. J Allergy Clin Immunol 1992; 89: 228. 163. Martelli A, De Chiara A, Corvo M, Restani P, Fiocchi A. Beef allergy in children with cow’s milk allergy; cow´s milk allergy in children with beef allergy. Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 89 (Suppl 1): 38-43. 164. Fiocchi A, Restani P, Riva E, Restelli AR, Biasucci G, Galli CL et al. Meat allergy: II. Effects of food processing and enzymatic digestion on the allergenicity of bovine and ovine meats. J Am Coll Nutr 1995; 14: 245-50. 165. Restani P, Fiocchi A, Beretta B, Velona T, Giovannini M, Galli CL. Meat allergy III: Proteins involved and cross-reactivity between different animal species. J Am Coll Nutr 1997; 16: 383-9. 166. Han GD, Matsuno M, Ito G, Ikeucht Y, Suzuki A. Meat allergy: investigation of potential allergenic proteins in beef. Biosci Biotechnol Biochem 2000; 64: 1887-95. 167. Fuentes MM, Palacios R, Garcés MM, Caballero ML, Moneo I. Isolation and characterization of a heat-resistant beef allergen: myoglobin. Allergy 2004; 59: 327-31. 168. Fiocchi A, Restani P, Bouygue GR, Martelli A. Beef allergy in adults and children. Letter to the editor. Allergy 2005; 60: 126. 169. Asero R. Typical oral allergy syndrome caused by pork meat. Allergy 1997; 52: 119. 170. Liccardi G. Oral allergy syndrome (OAS) after ingestion of pork-sausage. Allergy 1997; 52: 122. 171. de Maat-Bleeker F. Case history of a patient with severe urticaria in relation to consumption of meat. Allergy 1993; 48: 163.

182. Palacios Benito R, Álvarez-Lovel MC, Martínez-Cócera C, del Castillo Payá MM, Romanillos RA. Allergy to meat. Allergy 2002; 57: 858-71. 183. Fernández Rivas M, Benito Sastre C. Alergia a conejo. En: Sociedad Madrid-Castilla La Mancha de Alergología e Inmunología Clínica. Sesiones interhospitalarias. Curso 2004-2005. Madrid: Ed. Luzán 5, S.A.; 2006. p. 27-34. 184. Osorio Galindo A. Asma en la cocina. En: Sociedad Madrid-Castilla la Mancha de Alergología e Inmunología Clínica. Sesiones interhospitalarias 2005-2006. Madrid: Ed. Luzán 5, S.A.; (en prensa). 185. Fiocchi A, Restani P, Riva E, Bruni P, Santini I, Galeone M et al. SPT to different meats and serum albumins in atopic, beef SPT-positive children. Allergy 1995; 50: 63. 186. Cisteró-Bahima A, Enrique E, San Miguel-Moncín MM, Alonso R, Bartra J, Fernández-Parra B et al. Meat allergy and cross-reactivity with hamster epithelium. Allergy 2003; 58: 161-2. 187. Restani P, Fiocchi A, Beretta B, Velona T, Giovannini M, Galli CL. Effects of structure modifications on IgE binding properties of serum albumins. Int Arch Allergy Immunol 1998; 117: 113-9. 188. Restani P, Beretta B, Fiocchi A, Balladio C, Galli CL. Cross-reactivity between mammalian proteins. Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 89 (6 Suppl 1): 11-5. 189. Polasani R, Melgar L, Reisman RE, Ballow M. Hot dog vapor-induced status asthmaticus. Ann Allergy Asthma Immunol 1997; 78: 35-6. 190. Vila L, Barbarina E, Sanz ML. Chicken meat induces oral allergy syndrome: a case report. Ann Allergy Asthma Immunol 1998; 80: 195-6. 191. Liccardi G, Szepfalusi Z, Noschese P, D’Amato M, D’Amato G. The significance of chicken meat allergy without sensitization to egg proteins. Ann Allergy Asthma Immunol 2000; 85: 1. 192. Asero R, Mistrello G, Roncarolo D, Antoniotti P, Falagiani P. Exerciseinduced egg anaphylaxis. Allergy 1997; 52: 687-9. 193. de Maat-Bleeker F, Van Dijk AG, Berrens L. Allergy to egg yolk possibly induced by sensitization to bird serum antigens. Ann Allergy 1985; 55: 245-8.

Alergia a los alimentos

909

194. Añibarro Bausela B, García-Ara MC, Martín Esteban M, Boyano Martínez T, Díaz Pena JM, Ojeda Casas JA. Peculiarities of egg allergy in children with bird protein sensitization. Ann Allergy 1997; 78: 213-6.

215. Rodríguez J, López Rubio MA, Crespo JF. Aspectos epidemiológicos clínicos y diagnósticos de la alergia a alimentos en adultos. Rev Esp Alergol Inmunol Clín 1996; 11 (Supl 2): 42-7.

195. Pérez Santos C. Reacciones adversas a alimentos. Alergia, intolerancia e intoxicación. 2ª ed. Ed. UCB Pharma; 2003.

216. Castillo R, Delgado J, Quiralte J, Blanco C, Carrillo T. Food hypersensitivity among adult patients: epidemiological and clinical aspects. Allergol Immunopathol 1996; 24: 93-5.

196. Langeland T. A clinical and immunological study of allergy to hen’s egg white. VI. Occurrence of proteins cross-reacting with allergens in hen's egg white as studied in egg white from turkey, duck, goose, seagull, and in hen egg yolk, and hen and chicken sera and flesh. Allergy 1983; 38: 399-412. 197. Ayuso R, Lehrer SB, Tanaka L, Ibáñez MD, Pascual C, Burks AW et al. IgE antibody response to vertebrate meat proteins including tropomyosin. Ann Allergy Asthma Immunol 1999; 83: 399-405. 198. Ayuso R, Lehrer SB, López M, Reese G, Ibáñez MD, Martín Esteban M et al. Identification of bovine IgG as a major cross-reactive vertebrate meat allergen. Allergy 2000; 55: 348-54. 199. Sakaguchi M, Hori H, Ebihara T, Irie S, Yanagida M, Inouye S. Reactivity of the immunoglobulin E in bovine gelatin-sensitive children to gelatins from various animals. Immunology 1999; 96: 286-90. 200. Taylor S, Brock J, Kruger C, Berner T, Murphy M. Safety determination for the use of bovine milk-derived lactoferrin as a component of an antimicrobial beef carcass spray. Regul Toxicol Pharmacol 2004; 39: 12-24. 201. Raison-Peyron N, Messaad D, Bousquet J, Demoly P. Anaphylaxis to beef in penicillin-allergic patient. Allergy 2001; 56: 796-7.

217. Guía de las principales especies pesqueras de interés comercial en España. Ministerio de Agricultura, Pesca y Alimentación. Secretaría General de Pesca Marítima 1998. 218. Bousquet J, Metcalfe DD, Warner JO. Food Allergy Possition Paper of The Codex Alimentarius. ACI International 1997; 9: 10-21. 219. Aas K. Studies of hypersensitivity to fish: Allergological and serological differentiation between various species of fish. Int Arch Allergy Appl Immunol 1966; 30: 257-67. 220. de Martino M, Novembre E, Galli L, de Marco A, Botarelli P, Marano E et al. Allergy to different fish species in cod allergic cod-allergic children: in vivo and in vitro studies. J Allergy Clin Immunol 1990; 86: 909-14. 221. Pascual C, HYPERLINKMartín Esteban M, Crespo JF. Fish allergy: evaluation of the importance of cross-reactivity. J Pediatr 1992; 121 (5 Pt 2): S29-34. 222. Helbling A, MacCants ML, Musmand JJ, Schwartz HJ, Lehrer SB. Immunopathogenesis of fish allergy: identification of fish-allergic adults by skin test and radioallergosorbent test. Ann Allergy Asthma Immunol 1996; 77: 48-54.

202. van Kampen V, Merget R, Bruning T. Occupational allergies to papain. Pneumologie 2005; 59: 405-10.

223. Aas K, Jebsen JW. Studies of hypersensitivity to fish. Partial purification and crystallization of a major allergenic component of cod. Int Arch Allergy Appl Immunol 1967; 32: 1-20.

203. Mansfield LE, Bowers CH. Systemic reaction to papain in a nonoccupational setting. J Allergy Clin Immunol 1983; 71: 371-4.

224. Elsayed S, Aas K. Isolation of purified allergen (cod) by isoelectric focusing. Int Arch Allergy 1971; 40: 428.

204. Morisset M, Parisot L, Kanny G, Moneret-Vautrin DA. Food allergy to moulds: two cases observed after dry fermented sausage ingestion. Allergy 2003; 58: 1203-4.

225. Elsayed S, Bennich H. The primary structure of allergen M from cod. Scand J Immunol 1975; 4: 203-8.

205. Wantke F, Gotz M, Jarish R. Histamine-free diet: treatment of choice for histamine-induced food intolerance and supporting treatment for chronic headaches. Clin Exp Allergy 1993; 23: 982-5.

226. Elsayed S, Titlestad K, Apold J, Aas K. A synthetic hexadecapeptide derived from allergen M imposing allergenic and antigenic reactivity. Scand J Immunol 1980; 12: 171-5.

206. Sergent E. Les cailles empoisonneuses dans la bible et en Algerie de nos jours. Arch Int Pasteur Algér 1941; 19: 161.

227. Elsayed S, Apold J. Immunochemical analysis of cod fish allergen M. Locations of the immunoglobulin binding sites as demonstrated by the native and synthetic peptides. Allergy 1983; 38: 449-59.

207. Van Veen AG. Toxic properties of some unusual foods. En: Toxicants occurring naturally in foods. Washington DC: Nat Acad Sci Nat Res Counc; 1996. p. 174.

228. Untersmayr E, Poulsen LK, Platzer MH, Pedersen MH, Boltz-Nitulescu G, Skov PS et al. The effects of gastric digestion on codfish allergenicity. J Allergy Clin Immunol 2005; 115: 377-82.

208. Novak-Wegrzyn A, Sampson HA, Wood RA, Sicherer SH. Food protein-induced enterocolitis syndrome caused by solid food proteins. Pediatrics 2003; 111: 829-35.

229. Untersmayr E, Scholl I, Swoboda I, Beil WJ, Forster-Waldl E, Walter F et al. Antacid medication inhibits digestion of dietary proteins and causes food allergy: a fish allergy model in BALB/c mice. J Allergy Clin Immunol 2003; 112: 616-23.

209. Benlounes N, Candalh C, Matarazzo P, Dupont C, Heyman M. The time-course of milk antigen induced TNK-a secretion differs according to the clinical symptoms in children with cow´s milk allergy. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: 863-9. 210. Dupont C, Heyman M. Food protein-induced enterocolitis syndrome: laboratory perspectives. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30: S50-7. 211. De Besche A. On asthma bronchiale in man provoked by cat, dog and different other animals. Acta Med Scand 1937; 42: 237-55. 212. Bruijnzeel-Koomen C, Ortolani C, Aas K, Bindslev-Jensen C, Björksten B, Moneret-Vautrin D et al. Adverse reactions to food. Position paper. Allergy 1995; 50: 623-35.

230. de Martino M, Peruzzi M, de Luca M, Amato AG, Galli L, Lega L et al. Fish allergy in children. Ann Allergy 1993; 71: 159-65. 231. Van Do T, Hordvik I, Endresen C, Elsayed S. Characterization of parvalbumin, the major allergen in Alaska pollack, and comparison with codfish Allergen M. Mol Immunol 2005; 42: 345-53. 232. Hansen TK, Bindslev-Jensen C, Skov PS, Poulsen LK. Codfish allergy in adults: IgE cross-reactivity among fish species. Ann Allergy Asthma Immunol 1997; 78: 187-94.

213. Aas K. Studies of hypersensitivity to fish: a clinical study. Int Arch Allergy Appl Immunol 1966; 29: 346-63.

233. Aukrust L, Grimmer O, Aas K. Demonstration of distinct allergens by means of immunological methods. Comparison of crossed radioimmunoelectrophoresis (CRIE), radioallergosorbent test (RAST) and in vivo passive transfer test (PK-test). In Arch Allergy Appl Immunol 1978; 57: 183-92.

214. Crespo JF, Pascual C, Burks AW, Helm RM, Esteban MM. Frecuency of food allergy in a pediatric population from Spain. Pediatr Allergy Immunol 1995; 6: 39-4.

234. Swoboda I, Bugajska-Schretter A, Valenta R, Spitzauer S. Recombinant fish parvalbumins: Candidates for diagnosis and treatment of fish allergy. Allergy 2002; 57 (Suppl 72): 94-6.

910

Peculiaridades clínicas de la alergia a los alimentos de origen animal

235. Lindstrom C, van Do T, Hordvik I, Endresen C, Elsayed S. Cloning of two distinct cDNAs encoding parvalbumin, the major allergen of Atlantic salmon (Salmo salar). Scand J Immunol 1996; 44: 335-44.

257. Bernhisel-Broadbent J, Strause D, Sampson HA. Fish hypersensitivity. II. Clinical relevance of altered fish allergenicity caused by various preparation methods. J Allergy Clin Immunol 1992; 90: 622-9.

236. Watson R, Ansbacher R, Barry M, Deshon G Jr, Agee R. Allergic reaction to protamine: a late complication of elective vasectomy? Urology 1983; 22: 493-5.

258. Porcel S, León F, Cumplido J, Cuevas M, Guimaraens D, Conde Salazar L. Contact urticaria caused by heat-sensitive raw fish allergens. Contact Dermatitis 2001; 45: 139-42.

237. Levy J, Schwieger I, Zaidan J, Faraj B, Weintraub W. Evaluation of patients at risk for protamine reactions. J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 98: 200-4.

259. Bernhisel-Broadbent J, Sampson HA. Oral challenge and in vitro study results in fish hypersensitivity patients. J Allergy Clin Immunol 1990; 85: 270.

238. Knape J, Schuller J, de Haan P, de Jong A, Bovill J. An anaphylactic reaction to protamine in a patient allergic to fish. Anesthesiology 1981; 55: 324-5.

260. Lopata A, Jeebhay M. Seafood Allergy in South Africa-Studies in the domestic and occupational setting. ACI International 2001; 13: 204-10.

239. Greenberger P, Patterson R, Tobin M, Liotta J, Roberts M. Lack of crossreactivity between IgE to salmon and protamine sulfate. Am J Med Sci 1989; 298: 104-8.

261. Musmand J, Daul C, Lehrer S. Crustacean allergy. Clin Exp Allergy 1993; 23: 722-32.

240. Nakazawa T, Inazawa M, Fueki R, Kobayashi S. A new occupational allergy due to frogs. Ann Allergy 1983; 51: 392-4. 241. Thomsen R, Honsinger R Jr. Immediate hypersensitivity reaction to amphibian serum manifesting as hand eczema. Arch Dermatol 1987; 123: 1436-7. 242. Armentia A, HYPERLINKMartín-Santos J, Subiza J, Pola J, Zapata C, Valdivieso R et al. Occupational asthma due to frogs. Ann Allergy 1988; 60: 209-10. 243. Forbes MJ, Tyler MJ, de la Lande IS. Allergic response to Brunei frog Staurois natator. Lancet 1995; 345: 1581. 244. Steurich F. A case of allergy to frogs legs. Allergy 1996; 51: 852-3. 245. Hilger C, Grigioni F, Thill L, Mertens L, Hentges F. Severe IgE-mediated anaphylaxis following consumption of fried frog legs: definition of alpha-parvalbumin as the allergen in cause. Allergy 2002; 57: 1053-8. 246. Hilger C, Thill L, Grigioni F, Lehners C, Falagiani P, Ferrara A et al. IgE antibodies of fish allergic patients cross-react with frog parvalbumin. Allergy 2004; 59: 653-60. 247. Kelso JM, Jones RT, Yunginger JW. Monospecific allergy to swordfish. Ann Allergy Asthma Immunol 1996; 77: 227-8. 248. Hamada Y, Nagashima Y, Shiomi K. Identification of collagen as a new fish allergen. Biosci Biotechnol Biochem 2001; 65: 285-91. 249. Hansen TK, Poulsen LK, Stahl Skov P, Hefle SL, Hlywka JJ, Taylor SL et al. A randomized, double-blinded, placebo-controlled oral challenge study to evaluate the allergenicity of commercial, food-grade fish gelatin. Food Chem Toxicol 2004; 42: 2037-44.

262. Wild LG, Lehrer SB. Fish and shellfish allergy. Curr Allergy Asthma Rep 2005; 5: 74-9. 263. Rodríguez J, Reaño M, Vives R, Cantó G, Daroca P, Crespo JF et al. Occupational asthma caused by fish inhalation. Allergy 1997; 52: 866-9. 264. Domínguez C, Ojeda I, Crespo JF, Pascual C, Ojeda A, Martín-Esteban M. Allergic reactions following skin contact with fish. Allergy Asthma Proc 1996; 17: 83-7. 265. Kano H, Juji F, Shibuya N, Narita M, Naritaka S, Suko M et al. Clinical courses of 18 cases with food-dependent exercise-induced anaphylaxis. Arerugi 2000; 49: 472-8. 266. Moneret-Vautrin D, Kanny G. Food-induced anaphylaxis. A new French multicenter study. Bull Acad Natl Med 1995; 179: 161-72, 178-84; discussion 173-7. 267. Solensky R. Resolution of fish allergy: a case report. Ann Allergy Asthma Immunol 2003; 91: 411-2. 268. Sampson HA, Ho DG. Relationship between food-specific IgE concentrations and the risk of positive food challenges in children and adolescents. J Allergy Clin Immunol 1997; 100: 444-51. 269. Kelso JM, Bardina L, Beyer K. Allergy to canned tuna. J Allergy Clin Immunol 2003; 111: 901. 270. Zapatero Remón L, Alonso Lebrero E, Martín Fernández I, Martínez Molero M. Food protein-induced Enterocolitis Syndrome Caused by Fish. Allergol Immunopathol (Madr) 2005; 33: 312-6. 271. Vitoria J, Camarero C, Sojo A, Ruiz A, Rodríguez Soriano J. Enteropathy related to fish, rice and chicken. Arch Dis Child 1982; 57: 44-8.

250. Lim D, Neo K, Goh D, Shek L, Lee B. Missing parvalbumin: implications in diagnostic testing for tuna allergy. J Allergy Clin Immunol 2005; 115: 874-5.

272. Dupont C, Heyman M. Food protein –induced enterocolitis syndrome: laboratory perspectives. J Pediat Gastroenterol Nutr 2000; 30 (Suppl 1): 50-5.

251. Yamada S, Nolte H, Zychlinsky E. Identification and characterization of allergens in two species of tuna fish. Ann Allergy Asthma Immunol 1999; 82: 395-400.

273. Nagata S, Yamashiro Y, Ohtsuka Y, Shioya T, Oguchi S, Shimizu T et al. Quantitative analysis and inmunohistochemical studies on small intestinal mucosa of food-sensitive enteropathy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1995; 20: 44-8.

252. Martín-Muñoz F, González Pérez P, Díaz Peña J, García Ara C, Ojeda Casas J. Alergia a pescados en niños. Allergol Immunopathol (Madr) 1998; 26: 148. 253. Van Do T, Elsayed S, Florvaag E, Hordvik I, Endresen C. Allergy to fish parvalbuminas: Studies on the cross-reactivity of allergens from 9 commonly consumed fish. J Allergy Clin Immunol 2005; 116: 1314-20. 254. Crespo JF, Pascual C, Domínguez C, Ojeda I, Muñoz FM, Esteban MM. Allergic reactions associated with airborne fish particles in IgE-mediated fish hypersensitive patients. Allergy 1995: 50: 257-61.

274. Otsuru M. Anisakiasis. Introduction. Saishin Igaku 1968; 24: 355-7. 275. Yokogawa M, Yoshimura H. Clinicopathologic studies on larval anisakiasis in Japan. Am J Tro Med Hyg 1967; 16: 723-8. 276. Audícana M, Fernández de Corres L, Muñoz D et al. Anisakis simplex: una nueva fuente de antígenos alimentarios. Estudio de sensibilización a otros parasitos del orden Ascaridoidae. Rev Esp Alergol Inmunol Clín 1995; 10: 325-31.

255. Roberts G, Golder N, Lack G. Bronchial challenges with aerosolized food in asthmatic, food-allergic children. Allergy 2002; 57: 659-60.

277. Moreno Ancillo A, Caballero M, Cabañas R, Contreras J, Martín Barroso J, Barranco P et al. Allergy reactions to Anisakis simplex parasitizing seafood. Ann Allerg Asthma Immunol 1997; 79: 246-50.

256. Taylor A, Swanson M, Jones R, Vives R, Rodríguez J, Yunginger J et al. Detection and quantitation of raw fihs aeroallergens from an openair fish market. J Allergy Clin Immunol 2000; 105: 166-9.

278. Daschner A, Alonso A, Cabañas R, Suárez de Parga J, Serrano C. Gastroalergic anisakiasis: borderline between food allergy and parasitic disease-clinical and allergologic evaluation of 20 patients with confir-

Alergia a los alimentos

med acute parasitism by Anisakis simplex. J Allergy Clin Immunol 2000; 105: 176-81. 279. Alonso A, Moreno-Ancillo A, Dachner A, López Serrano MC. Dietary assesment in five cases of allergyc reactions due to gastro-allergyc anisakiasis. Allergy 1999; 54: 517-20. 280. Dachner A, Alonso-Gómez A, Caballero T, Suárez de Parga JM, LópezSerrano MC. Usefulness of early serial measurement of specific and total immunoglobulin E in the diagnosis of gastro-allergic anisakiasis. Clin Exp Alolergy 1999; 29: 1161-3. 281. Southcott RV. Marine toxins. En: Vinken PJ, Bruyn GN, eds. Handbook of clinical neurology. Vol 37. Part II. Amsterdam: North-Holland; 1979. p. 78-106. 282. Repetto M, Camean A. Venenos naturales en los alimentos. Alim Nutri Salud 1996; 3: 78-86. 283. Morrow JD, Margolies GR, Rowland J, Roberts LJ. Evidence that histamine is the causative toxin of scombroid-fish poisoning. N Engl J Med 1991; 324: 716-20. 284. Harvima RJ, Tuomisto L, Husman T. Repeated hand urticaria due to contact with fish food. Scand J Work Environ Healt 1999; 25: 151-2. 285. Lewis RJ. Ciguatoxins are potent ichthyotoxins. Toxicon 1992; 30: 207-11. 286. Pearn J. Neurology of ciguatera. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 70: 4-8. 287. How C, Chern C, Huang Y, Wang L, Lee C. Tetrodotoxin poisoning. Am J Emerg Med 2003; 21: 51-4. 288. Porsche R, Brenner Z. Allergy to protamine sulfate. Heart Lung 1999; 28: 418-28. 289. Casimir G, Cuvelier P, Allard S, Duchateau J. Life-treatening fish allergy successfully treated with immunotherapy. Pediatr Allergy Immunol 1997; 8: 103-5. 290. Alonso E, Zapatero L, Martínez M. Educación del paciente alérgico: prevención de riesgos y tratamiento. Anales de Pediatría. Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Pediatría. Ed. Asociación Española de Pediatría. España 2003. p. 83-94. 291. García Ara M, Boyano M, Martín Esteban M, Martín Muñoz F, Díaz Peña J, Ojeda J. Actitud terapéutica y pronóstico en la alergia a alimentos. Allergol Immunopathol 1996; 24 (Supl 1): 31-5. 292. Larramendi C, Martín Esteban M, Pascual Marcos C, Fiandor A, Díaz Peña J. Possible consequences of elimination diets in asymtomatic inmediate hypersensitivity to fish. Allergy 1992; 47: 490-4. 293. Villoch J. Guía de los mariscos de los mercados de Galicia. Casa de las Ciencias Coruña. Ed. Ayuntamiento de Coruña; 1991. p. 7-151. 294. Jeebhay M, Robins T, Lherer S, Lopata A. Occupational seafood allergy: a review. Occup Environ Med 2001; 58: 553-62. 295. Ministerio de Agricultura, Pesca y Alimentación. Secretaría General de Pesca Marítima. La pesca en España. http:www.mapya.es/pesca/pags/ triptico/español.pdf. 296. Hickman CP, Roberts LS, Larson AC. Principios integrales de Zoología. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 1997. p. 199-213. 297. Sidenius K, Hallas T, Poulsen L, Mosbech H. Allergen cross-reactivity between house-dust mites and other invertebrates. Allergy 2001; 56: 723-33. 298. Pérez-Santos C. Alergia a invertebrados. En: Alergia a animales. Barcelona: Ed Iatros, S.L.; 1995. p. 97-306.

911

301. Pascual C, Crespo J, Pérez P, Martín M. Food allergy and intolerance in children and adolescents, an update. Eur J Clin Nutr 2000; 54: S75-8. 302. Young E, Stoneham M, Petruckevitch A, Barton J, Rona R. A population study of food intolerance. Lancet 1994; 343: 1127-30. 303. Zuberbier T, Edebharter G, Word M, Ehlers I, Reimann S, Hantke T et al. Prevalence of adverse reactions to food in Germany-a population study. Allergy 2004; 59: 338-45. 304. Kanny G, Moneret-Vautrin DA, Flabee J, Beaudouin E, Morisset M, Thevenin F. Population study of food allergy in France. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: 133-40. 305. Reaño M. Patología alérgica en un servicio de urgencias. En: Sociedad Madrid-Castilla La Mancha de Alergología e Inmunología Clínica, ed. Experiencia de un año en Sesiones Interhospitalarias curso 199697. Madrid: Luzán 5, S.A.; 1998. p. 75-88. 306. Sampson H. Update on food allergy. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 805-20. 307. Sicherer S, Muñoz-Furlong A, Sampson H. Prevalence of seafood allergy in the United States determined by a random telephone survey. J Allergy Clin Immunol 2004; 114: 159-65. 308. Wu A, Williams G. Clinical characteristics and pattern of skin test reactivities in shellfish allergic patients in Hong Kong. Allergy Asthma Proc 2004; 25: 237-42. 309. Lee B, Park H. Common whelk (Buccinum undatum) allergy: identification of IgE-binding components and effects of heating and digestive enzymes. J Korean Med Sci 2004; 19: 793-9. 310. Miyazawa H, Fukamachi H, Inagaki Y, Reese G, Daul C, Lehrer S et al. Identification of the first major allergen of a squid (Todarodes pacificus). J Allergy Clin Immunol 1996; 98: 948-53. 311. Woods R, Thien F, Raven J, Walters E, Abramson M. Prevalence of food allergies in young adults and their relationship to asthma, nasal allergies, and eczema. Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 88: 183-9. 312. Rancé F, Grandmottet X, Grandjean H. Prevalence and main characteristics of schoolchildren diagnosed with food allergies in France. Clin Exp Allergy 2005; 35: 167-72. 313. Mattila L, Kilpeläinen M, Terho EO, Kos Kenvuo M, Helenius H, Kalimo K. Food hypersensitivity among Finnish university students: association with atopic diseases. Clin Exp Allergy 2003; 33: 600-6. 314. Bohlke K, Davis RL, DeStefano F, Marcy SM, Braun M, Thompson R. Epidemiology of anaphylaxis among children and adolescents enrolled in a health maintenance organization. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 536-42. 315. Goh D, Lau Y, Chew F, Shek L, Lee B. Pattern of food-induced anaphylaxis in children of an Asian community. Allergy 1999; 54: 84-6. 316. Steensma D. The kiss of death: a severe allergic reaction to shellfish induced by a good-night kiss. Mayo Clin Proc 2003; 78: 221-2. 317. Gaddie J, Legge J, Friend J, Reid T. Pulmonary hypersensitivity in prawn workers. Lancet 1980; 2: 1350-3. 318. Daul C, Morgan J, Lehrer S. Hypersensitivity reactions to crustacea and mollusks. Clin Rev Allergy 1993; 11: 201-22. 319. Leung P, Chou W, Duffey S, Kwan H, Gershwin M, Chu K. IgE reactivity against a cross-reactive allergen in crustacea and mollusca: evidence for tropomyosin as the common allergen. J Allergy Clin Immunol 1996; 98: 954-61.

299. Panzani R, Ariano B. Arthropods and invertebrates allergy (with the exception of mites): the concept of panallergy. Allergy 2001; 56: 1-22.

320. Daul C, Morgan J, Hughes J, Lehrer S. Provocation-challenge studies in shrimp-sensitive individuals. J Allergy Clin Immunol 1988; 81: 1180-6.

300. Taylor SL, Hefle SL. Foods as allergens. En: Brostoff J, Challacombe S, eds. Food allergy and intolerance. 2ª ed. London: Saunders Elsevier Science Limited; 2002. p. 403-12.

321. Shanti K, Martin B, Nagpal S, Metcalfe D, Rao P. Identification of tropomyosin as the major shrimp allergen and characterization of its IgEbinding epitopes. J Immunol 1993; 151: 5354-63.

912

Peculiaridades clínicas de la alergia a los alimentos de origen animal

322. Leung P, Chen Y, Mykles D, Chow W, Li C, Chu K. Molecular identification of the lobster muscle protein tropomyosin as a seafood allergen. Mol Marin Biol Biotechnol 1998; 7: 12-20.

344. Lehrer S, Ibáñez M, McCants M, Daul C, Morgan J. Characterization of water-soluble shrimp allergens released during boiling. J Allergy Clin Immunol 1990; 85: 1005-13.

323. Leung P, Chen Y, Gershwin M, Wong S, Kwan H, Chu K. Identification and molecular characterization of Charybdis feriatus tropomyosin the major crab allergen. J Allergy Clin Immunol 1998; 102: 847-52.

345. Nagpal S, Rajappa L, Metcalfe D, Subba Rao P. Isolation and characterization of heat-stable allergens from shrimp (Penaeus indicus). J Allergy Clin Immunol 1989; 83: 26-36.

324. Moreno M, Alonso E, Sánchez A, Méndez J, Rico A, García G et al. Barnacle hypersensitivity. Allergol Immunopathol (Madr) 2002; 30: 100-3.

346. Daul C, Slattery M, Reese G, Lehrer S. Identification of the Major Brown Shrimp (Penaeus aztecus) Allergen as the muscle protein tropomyosin. Int Arch Allergy Immunol 1994; 105: 49-55.

325. Castillo R, Carrillo T, Blanco C, Quiralte J, Cuevas M. Hipersensibilidad a cefalópodos: características clínicas y reactividad cruzada con inhalantes. Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1995; 10: 183-8.

347. Lin R, Shen H, Han S. Identificaction and characterization of a 30 kd major allergen from Parapenaeus fissures. J Allergy Clin Immunol 1993; 92: 837-45.

326. Carrillo T, de Castro R, Cuevas M, Caminero J, Cabrera P. Allergy to limpet Allergy 1991; 46: 515-9.

348. Reese G, Jeoung B, Daul C, Lehrer S. Characterization of recombinant shrimp allergen Pen a 1 (tropomyosin). Int Arch Allergy Immunol 1997; 113: 240-2.

327. Azofra J, Lombardero M. Limpet. Anaphylaxis: cross-reactivity between limpet and house-dust mite Dermatophagoides pteronyssinus. Allergy 2003; 58: 146-9. 328. Lopata A, Zinn C, Potter P. Characteristics of hypersensitivity reactions and identification of a unique 49 kd IgE-binding protein (Hal-m 1) in abalone (Haliotis midae). J Allergy Clin Immunol 1997; 100: 642-8. 329. Leung P, Chu K. cDNA cloning and molecular identification of the major oyster allergen from the Pacific oyster Crassostrea gigas. Clin Exp Allergy 2001; 31: 1287-94. 330. Lehrer S, Marjorie L, McCants B. Reactivity of IgE antibodies with crustacea and oyster allergens: Evidence for common antigenic structures. J Allergy Clin Immunol 1987; 80: 133-9. 331. Maat-Bleeker F, Akkerdaas J, van Ree R, Aalberse R. Vineyard snail allergy possibly induced by sensitization to house-dust mite (Dermatophagoydes pteronyssinus). Allergy 1995; 50: 438-40. 332. Kutting B, Brehler R. Das Milben-Krustazeen-Mollusken-Syndrom. Hautarzt 2001; 52: 708-11. 333. Moneret-Vautrin D, Morisset M. Adult food allergy. Curr Allergy Asthma Rep 2005; 5: 80-5. 334. Thursday K, Samson R, Chen F, Miura K, Odajima Y, Likura Y et al. IgE binding to raw and boiled shrimp proteins in atopic and nonatopic patients with adverse reactions to shrimp. Int Arch Allegy Immunol 2004; 133: 225-32. 335. Castillo R, Carrillo T, Blanco C, Quiralte J, Cuevas M. Shellfish hypersensitivity: clinical and immunological characteristics. Allergol Immunopathol (Madr) 1994; 22: 83-7. 336. Musmand J, Daul C, Lehrer S. Crustacea allergy. Clin Exp Allergy 1993; 23: 722-32. 337. Waring N, Daul C, deShazo R, McCants M, Lehrer S. Hypersensitivity reactions to ingested crustacea: clinical evaluation and diagnostic studies in shrimp-sensitive individuals. J Allergy Clin Immunol 1985; 76: 440-5. 338. Lezaun Alfonso A. Anafilaxia por ejercicio físico tras la ingestión de langostinos. En: Senént C, Colás C, eds. Patologías alérgicas excepcionales 1. Madrid: Grupo Luzán 5, S.A.; 1999. p. 19-32. 339. Caffarelli C, Perroni F, Terzi V. Exercise-induced anaphylaxis related to cuttlefish intake. Eur J Pediatr 1996; 155: 1025-6. 340. Maulitz R, Pratt D, Schocket A. Exercise-induced anaphylactic reaction to shellfish. J Allergy Clin Immunol 1979; 63: 433-4. 341. Harada S, Horikawa T, Ashida M, Kamo T, Nishioka E, Ichihashi M. Aspirin enhances the induction of type I allergic symptoms when combined with food and exercise in patients with food-dependent exercise-induced anaphylaxis. Br J Dermatol 2001; 145: 336-9. 342. Subba Rao P, Rajagopal D, Ganesh K. B- and T-cell epitopes of tropomyosin, the major shrimp allergen. Allergy 1998; 53 (Suppl 46): 44-7. 343. Yu C, Lin Y, Chiang B, Chow L. Proteomics and immunological analysis of a novel shrimp allergen, Pen m 2. J Immunol 2003; 170: 445-53.

349. Morgan J, O’Neil C, Daul C, Lehrer S. Species-specific shrimp allergens: Rast and Rast-inhibition studies. J Allergy Clin Immunol 1989; 83: 1112-7. 350. Ishida M, Shimakura K, Nagashima Y, Shiomi K. Purification and IgEbinding epitopes of a major allergen in the gastropod Turbo cornutus. Biosci Biotechnol Biochem 1998; 62: 1337-43. 351. Bohle B, Swoboda I, Spitzauer S. Food Antigens: Structure and Function. En: Metcalffe DD, Sampson HA, Simon RA, eds. Food allergy: adverse reactions to foods and food additives. 3ª ed. Boston: Blackwell Science; 2003. p. 38-50. 352. Binder M, Mahler V, Hayek B, Sperr W, Scholler M, Prozell S et al. Molecular and immunological characterization of arginine kinase from the Indian meal moth, Plodia interpunctella, a novel cross-reactive invertebrate pan-allergen. J Immunol 2001; 167: 5470-7. 353. Server M, Monreal P, Soler J, Amat P, Valero A, Malet A et al. Sensibilización a caracol de tierra en cuatro pacientes alérgicos a los ácaros del polvo doméstico. Rev Esp Alergol Inmunol Clín 1994; 10: 273-7. 354. Vuitton D, Rancé F, Paquin M, Adessi B, Vigan M, Gomot A et al. Crossreactivity between terrestrial snails (Helix species) and House-dust mite (Dermatophagoydes pteronyssinus) I. In vivo study. Allergy 1998; 53: 144-50. 355. Van Ree R, Antonicelli L, Akkerdaas J, Pajno G, Barberio G, Corbetta L et al. Asthma after consumption of snails in house-dust-mite-allergic patients: a case of IgE cross-reactivity. Allergy 1996; 51: 387-93. 356. Guilloux L, Vuitton D, Delbourg M, Lagier A, Adessi B, Marchand C et al. Cross-reactivity between terrestrial snails (Helix species) and housedust-mite (Dermatophagoides pteronyssinus) II. In vitro study. Allergy 1998; 53: 151-8. 357. Reese G, Lehrer S. Food allergen cross-reactivity and clinical significance. Ann Allergy Asthma Immunol 2000; 85: 431-3. 358. Meglio P, Plantamura M, Arabito E, Falagiani P, Torre A, Rossi P. Does SIT Der p protect from snail sensitization? Allergy 2002; 57: 868-9. 359. Petrus M, Nyunga M, Causse E, Chung E, Cossarizza G. Allergy to squid and acari in a child. Arch Pediatr 1999; 6: 1075-6. 360. Van Ree R, Antonicelli L, Akkerdaas J, Garritani M, Aalberse R, Bonifazi F. Posible induction of food allergy during mite immunotherapy. Allergy 1996; 51: 108-13. 361. Carrillo T, Castillo R, Caminero J, Cuevas M, Rodríguez J, Acosta O et al. Squid hypersensitivity: a clinical and immunologic study. Ann Allergy 1992; 68: 483-7. 362. Didier A, Goyeau E, Carme S, Panaye JP, Gayraud J, Cabrera J et al. Hypersensitivity to snail allergens in patients with allergic respiratory symptoms to house-dust mite. Allergy 1995; Suppl 26: 50. 363. Crespo J, Pascual C, Helm R, Sánchez S, Ojeda I, Romualdo L et al. Cross-reactivity of IgE-binding components between boiled Atlantic shrimp and German cockroach. Allergy 1995; 50: 918-24.

Alergia a los alimentos

364. Fernandes J, Reshef A, Patton L, Ayuso R, Reese G, Lehrer SB. Immunoglobulin E antibody reactivity to the major shrimp allergen, tropomyosin, in unexposed Orthodox Jews. Clin Exp Allergy 2003; 33: 956-61. 365. Sicherer S. Clinical implications of cross-reactive food allergens. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: 881-90. 366. Witteman A, Akkerdaas J, van Leeuwen J, van der Zee J, Aalberse R. Identificaton of a cross-reactive allergen (presumable tropomyosin) in shrimp,mite and insects. Int Arch Allergy Appl Immunol 1994; 105: 56-61. 367. Reese G, Ayuso R, Lehrer S. Tropomyosin: an invertebrate Pan-Allergen. Int Arch Allergy Immunol 1999; 119: 247-58. 368. Leung P, Chen Y, Chu K. Seafood allergy: tropomyosins and beyond. J Microbiol Immunol Infect 1999; 32: 143-54. 369. Stewart G, Robinson C. Allergen structure and function. En: Middleton’s Allergy Principles and Practice. 6th ed. Philadelphia: Mosby; 2003. p. 601-3. 370. Nomenclature and index of allergen sequences. Allergen. TXT [Internet] Swiss Institue of Bioinformatics; Geneva, Switzerland (acceso 19/7/2005) Disponible en: http://www.expasy.ch/cgi-bin/lists?allergen.txt. 371. Yi F, Cheong N, Shek P, Wang D, Chua K, Lee B. Identification of shared and unique immunoglobulin E epitopes of the highly conserved tropomyosins in Blomia tropicalis and Dermatophagoides pteronyssinus. Clin Exp Allergy 2002; 32: 1203-10. 372. Rico A, López I. Estudio descriptivo clínico de los pacientes diagnosticados de alergia alimentaria por mariscos. Rev Port Inmunoalergol 1998; 6: 129-31. 373. Laffond E. Reacciones alérgicas por moluscos y crustáceos. Allergol Immunopathol (Madr) 1996; 24 (Supl 1): 36-44.

913

384. Malo J, Cartier A. Occupational reactions in the seafood industry. Clin Rev Allergy 1993; 11: 223-40. 385. Malo J, Chrétien P, McCants M, Lehrer S. Detection of snow-crab antigens by air sampling of a snow-crab production plant. Clin Exp Allergy 1997; 27: 75-8. 386. Weytjens K, Cartier A, Malo J, Chrétien P, Essiembre F, Lehrer S et al. Aerosolized snow-crab allergens in a processing facility. Allergy 1999; 54: 892-3. 387. O’Neil CE, Lehrer SB. Occupational reactions to food allergens. En: Metcalffe DD, Sampson HA, Simon RA, eds. Food allergy: adverse reactions to foods and food additives. Boston: Blackwell Science; 1997. p. 311-35. 388. Cartier A, Malo J, Ghezzo H, McCants M, Lehrer S. IgE sensitization in snow crab-processing workers. J Allergy Clin Immunol 1986; 78: 344-8. 389. Giménez Camarasa JM. Urticaria por contacto con alimentos. En: Giménez Camarasa, ed. Dermatitis de Contacto. Madrid: Grupo Aula Médica, SL; 1999. p. 31-7. 390. Giménez Camarasa JM. Dermatitis por contacto con alimentos. En: Giménez Camarasa, ed. Dermatitis de Contacto. Madrid: Grupo Aula Médica, SL; 1999. p. 323-31. 391. Malo J, Cartier A, Ghezzo H, Lafrance M, McCants M, Lehrer S. Patterns of improvement in spirometry, bronchial hyperresponsiveness, and specific IgE antibody levels after cessation of exposure in occupational asthma caused by snow-crab processing. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 807-12. 392. Desjardins A, Malo J, L’Archevêque J, Cartier A, McCants M, Lehrer S. Occupational IgE mediated sensitization and asthma caused by clam and shrimp. J Allergy Clin Immunol 1995; 96: 608-17.

374. Lopata A, Potter P. Allergy and other adverse reactions to seafood. ACI International 2000; 12: 271-81.

393. Iris Ale S, Maibach H. Occupational contact urticaria. En: Kanerva L, Elsner P, Wahlberg J, Maibach H, eds. Handbook of Occupational Dermatology. Berlin, Heidelberg, New York: Springer Verlag; 2000. p. 200-16.

375. Metcalfe DD. Food allergy in adults. En: Metcalffe DD, Sampson HA, Simon RA, eds. Food allergy adverse reactions to foods and food additives. 3ª ed. Boston: Blackwell Science; 2003. p. 136-43.

394. Halkier-Sorensen L. Occupational skin disease. Contact Dermatitis 1996; 35 (Suppl 1): 46-120.

376. Bindslev-Jensen C, Oesterballe M. Food-induced urticaria and angioedema. En: Metcalffe DD, Sampson HA, Simon RA, eds. Food allergy:adverse reactions to foods and food additives. 3ª ed. Boston: Blackwell Science; 2003. p. 160-8.

395. Janssens V, Morren M, Dooms-Goosens A, Degreef H. Protein contact dermatitis: myth or reality? Br J Dermatol 1995; 132: 1-6. 396. Fisher A. Allergic contact urticaria of the hands due to seafood in foodhandlers. Cutis 1988; 42: 388-9.

377. Goetz D, Whisman B. Occupational asthma in a seafood restaurant worker: cross-reactivity of shrimp and scallops. Ann Allergy Asthma Immunol 2000; 85: 461-6.

397. Nagano T, Kanao K, Sugai T. Allergic contact urticaria caused by raw prawns and shrimps: three cases. J Allergy Clin Immunol 1984; 74: 489-93.

378. Oehling A, García B, Santos F, Córdoba H, Diéguez I, Fernández M et al. Food allergy as a cause of rhinitis and/or asthma. J Invest Allergol Clin Immunol 1992; 2: 78-83.

398. Aresery M, Lehrer S. Occupational reactions to foods. Curr Allergy Asthma Rep 2002; 2: 78-86.

379. Chegini S, Metcalfe DD. Seafood toxins. En: Metcalffe DD, Sampson HA, Simon RA, eds. Food allergy: adverse reactions to foods and food additives. 3ª ed. Boston: Blackwell Science; 2003. p. 487-510. 380. Sampson HA. Adverse reactions to foods. En: Middleton’s Allergy Principles and Practice. 6th ed. 2003. p. 1619-43. 381. Yocum M, Khan D. Assessment of patients who have experienced anaphylaxis: a 3-year survey. Mayo Clin Proc 1994; 69: 16-23. 382. Burks A, Sampson H. Anaphylaxis and food allergy. En: Metcalffe DD, Sampson HA, Simon RA, eds. Food allergy: adverse reactions to foods and food additives. 3ª ed. Boston: Blackwell Science; 2003. p. 192-205. 383. Yunginger J, Sweeney K, Sturner W, Giannandrea L, Teigland J, Bray M et al. Fatal food-induced anaphylaxis. JAMA 1988; 260: 1450-2.

399. Lehrer S, Helbling A, Daul C. Seafood allergy: prevalence and treatment. J Food Safety 1992; 13: 61-76. 400. Crespo JF, Pascual C, García MC, Sánchez S, Martín M. Relación entre el grado de sensibilización IgE específica a alérgenos alimentarios y la aparición de manifestaciones clínicas. Allergol Immunopathol (Madr) 1994; 22: 269-74. 401. Bindslev-Jensen C, Briggs D, Osterballe M. Can we determine a threshold level for allergenic foods by statistical analysis of published data in the literature? Allergy 2002; 57: 741-6. 402. Kimura S, Takagi Y, Gomi K. IgE response to anisakis compared to seafood. Allergy 1999; 54: 1225-6. 403. Suzuki H, Oka S, Shigeta S, Ono K, Jyo T, Katsutani T. Isolation and characterization of an asthma-inducing sea-squirt antigen. J Biochem (Tokyo) 1984; 96: 849-57.