Perfil reumatoide ¿Cuándo solicitarlo y cómo interpretar sus resultados? Dr. Arturo Torres y Gutiérrez Rubio

Introducción Entre los hechos que marcaron el inicio de la Reumatología como subespecialidad de la MI, existen 2 en el ámbito del laboratorio clínico que merece destacarse:  El decubrimiento de un anticuerpo que se detectó en la mayoría de los pacientes con AR, que se denominó factor reumatoide  La descripción del fenómeno LE y de las células LE en pacientes con Lupus eritematoso sistémico (LES)

Regan C. Arthritis Rheum 1961;4:571-3. Benedek TG. In: Wallace DJ, Hahn BH Ed. Dubois Lupus Erythematosus. 5th Ed. Baltimore. Williams & Wilkins 1997: pp 3-16.

Introducción De ahí en adelante, el descubrimiento de nuevas técnicas de laboratorio ha contribuido al desarrollo de la especialidad en varios aspectos:    

Mejorando la comprensión de la patogenia de las enfermedades Permitiendo un mejor diagnóstico Facilitando la clasificación de las diversas entidades clínicas Asegurando un mejor seguimiento terapéutico de estos pacientes

Examenes En la práctica diaria reumatológica, se utilizan varios tipos de exámenes que se pueden clasificar en 4 grupos:  Exámenes generales  Pruebas inespecíficas que cuantifican el proceso inflamatorio  Pruebas llamadas específicas que asociadas a la clínica, pueden ser muy útiles en el diagnóstico de algunas enfermedades  Estudios del liquido sinovial

Examenes Generales  En primer lugar están los llamados reactantes de fase aguda, VSG y PCR, que son medidores muy sensibles del proceso inflamatorio  La VSG traduce la propiedad que tienen los eritrocitos de apilarse cuando están en suspensión (fenómeno de Rouleaux) y de precipitarse en el suero

Esta propiedad aumenta cuando existen en el suero grandes proteínas asimétricas, como fibrinógeno e Ig

Examenes generales  La presencia de estas proteínas, neutraliza la carga negativa que existe en la superficie de la membrana celular del eritrocito y permite su adherencia  Esta fenómeno medido en una columna de vidrio de 300 mm de longitud y 2.5 mm de diámetro, permite cuantificar la velocidad de precipitación de los rouleaux eritrocíticos en mm por unidad de tiempo

Kushen I . In: Kelley WN, Harris CD, Ruddy S, Sledge C. Textbook of Rheumatology. 2nd Ed. Philadelphia. W Saunders 1985; pp 653-664.

Pruebas inespecíficas que cuantifican el proceso inflamatorio El método clásico para medir ese fenómeno, el más sensible y el que tiene aceptación internacional es el de Westergreen:  Los niveles normales de sedimentación en 1 h son de 10 a 15 mm

La mayoría de los laboratorios utilizan el método de Wintrobe, que se efectúa en el tubo para medir el hematocrito por ser de mayor facilidad técnica:  Este procedimiento es poco sensible, por lo que dificulta la interpretación correcta de los resultados

Fischel EE. In: Cohen AS Ed. Laboratory Diagnostic Procedures in the Rheumatic Diseases. 2nd Ed. Boston. Little Brown Co. 1975; pp 65-81.

Pruebas inespecíficas que cuantifican el proceso inflamatorio  La VSG está aumentada en las enfermedades difusas del tejejido conectivo y en las artritis tanto por cristales como séptica  Niveles > 40 mm/h y con frecuencia alcanza cifras > 60 mm/h  La presencia de VSG normal prácticamente descarta la existencia de un proceso inflamatorio sistémico  Este examen puede incrementarse durante el embarazo y en pacientes con anemia  la VSG disminuye en Hemoglobinopatías, ictericia y uso de heparina Fischel EE. In: Cohen AS Ed. Laboratory Diagnostic Procedures in the Rheumatic Diseases. 2nd Ed. Boston. Little Brown Co. 1975; pp 65-81.

Pruebas inespecíficas que cuantifican el proceso inflamatorio  La PCR es otro reactante de fase aguda que se hace presente durante la inflamación Tiene la ventaja de que es un índice cualitativo de inflamación, ya que no existe en el suero normal Probablemente se produce en el hígado Sus funciones principales son tanto activación del complemento como estímulo de la fagocitosis Debe su nombre a la capacidad de aglutinar el polisacárido C de la cápsula del neumococo Kushen I. In: Kelley WN, Harris CD, Ruddy S, Sledge C. Textbook of Rheumatology. 2nd Ed. Philadelphia. W Saunders 1985; pp 653-664.

Pruebas inespecíficas que cuantifican el proceso inflamatorio  La electroforesis de proteínas, es la separación de las proteínas séricas de acuerdo a su desplazamiento en un campo eléctrico Esto permite separar las globulinas en 1, 2, β y gammaglobulinas Las globulinas 2 y  aumentan en los procesos inflamatorios En la fiebre reumática, aumenta la 2 es el índice más sensible de la persistencia de inflamación Larsen A. Scand J Rheumatol 1988;17:123-9. Bonomo 1, Coelho S. Em Bonomo 1 Ed. Conhecimentos Básicos de Reumatologia lº Ed. Rio de Janeiro 1972; pp 205-244.

Pruebas inespecíficas que cuantifican el proceso inflamatorio  En las gamopatías monoclonales como el Mieloma Múltiple (MM) se determinan proteínas que producen un pico alto de base estrecha ligado a la fracción  o β, que se denomina pico monoclonal

 La determinación cuantitativa de las Ig plasmáticas puede hacerse por inmunodifusión radial o nefelometría

Bonomo 1, Coelho S. Em Bonomo 1 Ed. Conhecimentos Básicos de Reumatologia lº Ed. Rio de Janeiro 1972; pp 205-244. Fleisher TA. In: Frank MM, Austen KF, Claman HN, Unanue ER. Samter"s Immunological Diseases 5th Ed. Boston . Little Brown Co. 1994; pp 363-384.

Pruebas inespecíficas que cuantifican el proceso inflamatorio  Las Ig que se miden son A, G y M; los niveles normales, son: • IgG 700 a 1,500 mg/dL • IgA 100 a 400 mg/dL • IgM 50 a 200 mg/dL

 Las Ig se incrementan de manera global en enfermedades inmunológicas, como: • LES • Vasculitis • Síndrome de Sjögren Bonomo 1, Coelho S. Em Bonomo 1 Ed. Conhecimentos Básicos de Reumatologia lº Ed. Rio de Janeiro 1972; pp 205-244. Fleisher TA. In: Frank MM, Austen KF, Claman HN, Unanue ER. Samter"s Immunological Diseases 5th Ed. Boston . Little Brown Co. 1994; pp 363384.

Pruebas inespecíficas que cuantifican el proceso inflamatorio  En las espondiloartropatías seronegativas como la espondilitis anquilosante y la enfermedad de Reiter, puede verse incrementada de la IgA  La disminución de los niveles de IgM en el Síndrome de Sjögren puede ser un dato indicador de su transformación en linfoma

Arnell F. In: Koopman WJ Ed. Arthritis and Allied Conditions. 13th Ed. Ba1timore. Williams & Wilkins 1996; pp 1197-1208. Cush JJ, Lipsky PT. In: Koopman WJ Ed. Arthritis and Allied Conditions 13 Ed. Baltimore. Williams & Wilkins 1996; pp 1209-1227. Anaya JM, McGuff HS, Banks PM, Talal N. Arthritis Rheum 1996;25:337-46.

Pruebas inespecíficas que cuantifican el proceso inflamatorio  El complemento sérico es un conjunto de proteínas que se activan en los procesos inflamatorios

 En la práctica diaria, se determinan dos fracciones C3 y C4  También se puede establecer su función hemolítica, que mide la actividad total del sistema mediante el llamado CH50: Cuantifica la capacidad de hemolizar el 50% de los eritrocitos que se ponen en contacto con el suero investigado

Pruebas inespecíficas que cuantifican el proceso inflamatorio  El complemento disinuye en las fases de actividad del LES, sobre todo en presencia de nefropatía Por ello, se usa para cuantificar la actividad inflamatoria de esta enfermedad

 Pude disminuir en cuadros de vasculitis producidos por depósito de complejos inmunes

Ruddy sS, Austen KF. In: Cohen AS. Ed. Laboratory Diagnostic Procedures in the Rheumatic Diseases 2nd Ed. Boston. Little Brown Co. 1975, pp 131-158.

Pruebas llamadas específicas Anti-estreptolisina O (ASLO)  El estreptococo β hemolítico del grupo A se ha relacionado con el desarrollo de fiebre reumática  Este microorganismo produce varias enzimas, entre ellas la estreptolisina O, que es muy antigénica y produce en 80% de los casos títulos altos de anticuerpos en pacientes con infecciones estreptocócica  El incremento de los títulos de anti-estreptolisina O en pacientes con cuadro clínico de fiebre reumática es un dato valioso que ayuda al Diagnóstico

Pruebas llamadas específicas Anti-estreptolisina O (ASLO)  Debe señalarse que su incremento en ausencia de un cuadro clínico característico, no hace Diagnóstico de la enfermedad y sólo indica la existencia de infección estreptocócica reciente  Además, 20% de los pacientes con fiebre reumática no elevan títulos del anticuerpo a pesar de presentar la enfermedad  Se consideran positivos títulos > 300 unidades Todd Bisno AL, Stollerman GH. In: Cohen AS Ed. Laboratory Diagnostic Procedures in the Rheumatic Diseases. 2nd Ed. Boston Little Brown Co. 1975: pp 207-273.

Pruebas llamadas específicas Factor reumatoide  El factor reumatoide es un autoanticuerpo dirigido contra las fracciones cristalizable de la IgG humana  Se encuentra en el suero de 70% de los pacientes con Artritis Reumatoide (AR)  Pero no es exclusivo de esta enfermedad, pues se encuentra en otras enfermedades difusas del tejido conectivo, como: • LES (30%) • Miopatías inflamatorias (25%) • Síndrome de Sjögren (80%)

Bisno AL, Stollerman GH. In: Cohen AS Ed. Laboratory Diagnostic Procedures in the Rheumatic Diseases. 2nd Ed. Boston Little Brown Co. 1975: pp 207-273.

Pruebas llamadas específicas Factor reumatoide  Está en 60% de los pacientes con fibrosis intersticial pulmonar y en 40% de aquellos con endocarditis bacteriana subaguda  Puede estar presente, en: • • • • •

MM TB Sífilis Lepra Cirrosis

 Se detecta en 20% de los adultos mayores Bisno AL, Stollerman GH. In: Cohen AS Ed. Laboratory Diagnostic Procedures in the Rheumatic Diseases. 2nd Ed. Boston Little Brown Co. 1975: pp 207-273.

Pruebas llamadas específicas Factor reumatoide  Su positividad no asegura el diagnóstico de AR, necesita correlacionarse con el cuadro clínico  Se determina, por: • Métodos de aglutinación usando partículas de poliestireno recubiertas con IgG humana (método de látex) • Eritros de carnero recubiertos de IgG de conejo (método de Waaler Rose) • Nefelometría

 Estos métodos de laboratorio cuantifican los factores reumatoides de tipo IgM

Schroheloher RE, Louis-Bridges S, Koopman WJ. In: Koopman WJ. Ed Arthritis and Allied Conditions 13th Ed. Baltimore. Williams & Wilkins 1996; pp 1109-1130.

Pruebas llamadas específicas Anticuerpos antinucleares  Mediante inmunofluorescencia, se han determinado varios patrones microscópicos: • Patrón periférico Se relaciona con anticuerpos anti-DNA y se ve sobre todo en LES con nefropatía o con alto grado de actividad • Patrón homogéneo Revela anticuerpos vs. el complejo DNA-histona y se ve en LES poco activo o inducido por medicamentos

Pruebas llamadas específicas Anticuerpos antinucleares • Patrón moteado, se presenta en: » Esclerosis sistémica » Enfermedad mixta del tejido conectivo » Síndrome de Sjögren • Patrón nucleolar Se observa en esclerosis sistémica • Patrón anticentrómero En la forma localizada de esclerosis sistémica o Síndrome de CREST

Pruebas llamadas específicas Anticuerpos antinucleares  Los métodos más sensibles para detectar anticuerpos antinucleares son los que utilizan células humanas como sustrato, como las células Hep2 (de carcinoma de laringe)  Actualmente, mediante diversos métodos inmunológicos como doble inmunodifusión, ELISA e immunoblotting, se han logrado detectar anticuerpos contra diversos elementos nucleares que se relacionan con diversos síndromes autoinmunes

Reichlin M, Harley JB. In : Wallace DJ, Hahn BH. Ed Dubois "Lupus Erythematosus 5th Ed.Baltimore. Williams & Wilkins 1997; pp 397-405.

Pruebas llamadas específicas Los anticuerpos anti-SS-AIRo se encuentran, en:  Síndrome de Sjögren  Lupus cutáneo subagudo  Bloqueo AV congénito  Lupus neonatal  Leucopenia tanto del lupus como del Síndrome de Sjögren • Estas entidades se asocian a otro anticuerpos SS-B/La  También se encuentra en LES sin nefropatía

Har1ey JB, Reichlin M. In: Wal1ace DJ Hahn BH Ed. Dubois" Lupus Erythematosus 5th Ed. Baltimore. Williams & Wilkins 1997; pp 443-455.

Pruebas llamadas específicas  Los anticuerpos anti-Sm se encuentran en 25% de los pacientes con LES y son específicos de esta enfermedad

 Los anticuerpos anti-RNP son típicos de la enfermedad mixta del tejido conectivo  Los anticuerpos contra el DNA de doble cadena se encuentran en 60% de los pac con LES, son específicos de la enfermedad y se asocian a nefropatía o a enfermedad muy activa

Craft JE. In: Wallace DJ, Hahn BH Ed. Dubois Lupus Erythematosus 5th Ed. Baltimore. Williams & Wilkins 1997; pp 457-470. Hahn BH, Tsao BP. In: Wal1ace DJ. Hahn BH Ed. Dubois" Lupus Erythematosus 5th Ed. Baltimore Williams & Wilkins 1997; pp 407-422.

Pruebas llamadas específicas  Los anticuerpos antitopoisomerasa I se ven en 15 a 30% de los pacientes con la forma difusa de esclerosis sistémica y se asocian a enfermedad severa  Los Anticuerpos anti-JO1 se relacionan con polimiositis, sobre todo que cursa con fibrosis intersticial pulmonar  Puede apreciarse entonces que la presencia de todos estos anticuerpos antinucleares tiene implicaciones diagnósticos y pronosticas en la evolución de estas enfermedad  Es posible que en los próximos años se describan nuevas especificidades antigénicas en relación a otras enfermedades

Pruebas llamadas específicas Anticuerpos antifosfolípidos  Desde finales de la década de los 80´s, se relacionó la presencia de anticuerpos antifosfolípidos con una serie de síndromes clínicos, como: • Trombofilia • Abortos recurrentes • Anemia hemolítica • Púrpura trombocitopénica

Pruebas llamadas específicas Anticuerpos antifosfolípidos  Estas entidades pueden presentarse: • De manera aislada como un cuadro primario que se ha denominado síndrome antifosfolípido primario • Como una enfermedad asociada a otros procesos autoinmunes, sobre todo al LES

Levine JS, Warebranch D, Rauch J. N Engl J Med 2002;346:752-61.

Pruebas llamadas específicas Anticuerpos antinucleares  Se identificaron inicialmente en pacientes con LES, como factores que prolongaban los procesos de coagulación  Así, se alteran los pasos que dependen de fosfolípidos y se les bautizó como anticoagulantes lúpicos

 Aunque rápidamente se identificó su papel en los cuadros de trombofilia

Pruebas llamadas específicas Anticuerpos antinucleares  La presencia de anticuerpos antifosfolípidos puede realizarse en la práctica aislando estos anticoagulantes lúpicos con el empleo de métodos, como: • Tiempo parcial de tromboplastina activado • Tiempo de caolín • Prueba de veneno de víbora diluido de Rusell

Pruebas llamadas específicas Anticuerpos antifosfolípidos  En los últimos años, se han desarrollado métodos enzimáticos (ELISA) para detectar la presencia de anticuerpos anticardiolipina tipos IgG o IgM, que se positivizan en pacientes con síndrome antifosfolípido  También en la década de los 80 se estableció la relación entre anticuerpos contra elementos del citoplasma de los neutrófilos y los síndromes vasculíticos

Pruebas llamadas específicas  Estos anticuerpos se buscan mediante inmunofluorescencia y se denominan anticuerpos anti-citoplásmicos (ANCA) y se han encontrado dos clases:  ANCA-C, con un patrón de fluorescencia citoplásmico, dirigidos contra la proteinasa 3 del LKC: • Se positivizan en pac ientes con granulomatosis de Wegener

Wiik AS. Rheum Dis Clin N Amer 2001;27:799-813.

Pruebas llamadas específicas  ANCA-P con un patrón de fluorescencia perinuclear y que reacciona contra la mieloperoxidasa del LKC  Se encuentran, en: • Arteritis de Churg-Strauss • Poliarteritis microscópica • Glomerulonefritis rápidamente progresiva

Wiik AS. Rheum Dis Clin N Amer 2001;27:799-813.

Pruebas llamadas específicas  El antígeno de histocompatibilidad HLA-B27 se encuentra • Con alta frecuencia en las espondiloartropatías seronegativas, sobre todo en la espondilitis anquilosante • Pero también en: » Enfermedad de Reiter » Artritis enteropáticas → Colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn » Artritis psoriásica

Pruebas llamadas específicas  Esta relación es más frecuente en población caucásicas, 90% de positividad en espondilitis anquilosante  No es tan frecuente en población mestiza como en la latina, donde se encuentra el agente en bajos porcentajes

Khan MA, Khan MK. Ann Intern Med 1982;96:70-6. Castresana-Isla CJ, Chaves F. Rev Médica de Costa Rica y CA 1995;96:69-75.

Recordar otras pruebas Exámenes generales • BH • QS • EGO

Estudios del liquido sinovial