PET-CT Abdominal PET-CT: de la A a la Z — Preparación del paciente, técnicas de adquisición, referencias anatómicas, captación fisiológicas y aplicaciones clínicas —
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DR. ERIC KIMURA
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INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGIA CT SCANNER DEL SUR, unidad PET-CT instituto nacional de cardiología ignacio chávez/ct scanner del sur
division tomografia computada/unidad pet-ct
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Objetivos Describir e ilustrar la captación normal del variantes.
18FDG
y sus
Revisar conceptos anatómicos útiles en la interpretación.
Ilustrar captaciones no malignas de
18FDG.
Revisar aspectos técnicos de la adquisición.
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A Introducción
18FDG
Mecanismo de captación del PET-CT
18FDG
compite con la glucosa en:
y ventajas
FUERA
DENTRO Glucólisis
1. transporte intracelular. Glucosa-6P
2. fosforilación por hexocinasa
Hexocinasa
Una vez que la 18FDG se fosforila en 18FDG-6P, queda “atrapada” (no se metaboliza más, debido a la falta de OH en la posición C2)
Glucosa
Glucosa
GLUT
18-FDG
GLUT
18-FDG Hexocinase
18-FDG-6P
“atrapada” Radiol Clin N Am 2004;42:1063–1081 instituto nacional de cardiología ignacio chávez/ct scanner del sur
Células normales consumen menos glucosa que las tumorales
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AA Introducción Introducción
Instrumentación Axial lenght (100 cm)
1998: Primer PET-CT scanner
CT detectors
2
Mesa TC: 4-64D 1
3
Patient port (70 cm)
Componentes
PET
PET detectors
Timing TC: ~30-120 s
X-ray tube
PET: ~20-45 min 3-5 min/cama PET-CT scanners proveen una solución de localización y corrección de la atenuación, mejorando la confiabilidad del lector Radiol Clin N Am 2004;42:1017–1032 instituto nacional de cardiología ignacio chávez/ct scanner del sur
Matrix 512 x 512
CT
(morfología)
Matrix 128 x 128
+
PET
(función)
= PET/CT (híbrido)
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A
Radiotrazador: 18-Fluorodesoxiglucosa (18-FDG)
Introducción
18FDG
vida media: 110 min
Dosis típica: 10-15 mCi (370 MBq) (0.25 mCi/kg) Medición semicuantitativa: Standardized Uptake Value (SUVmax)
Debido a que la glucosa sérica compite con la 18FDG, la calidad del estudio y la captación tumoral de 18FDG disminuyen al incrementarse la glicemia.
Ejemplos de SUVmax (@1h) normales: • Tejidos blandos: 0.8 • Sangre: 1.5-2 • Hígado: 2.5 • Corteza renal: 3.5
SUV = FDGregi;on/(FDGdosis/peso) FDGregión = Concentración regional en Bq FDGdosis = Dosis inyectada en Bq Peso en kg instituto nacional de cardiología ignacio chávez/ct scanner del sur
Radiographics 1999;19:61–77 division tomografia computada/unidad pet-ct
A Introducción
Sunday Afternoon on the Island of La Grande Jatte, c.1886. George Seurat. Institute de Arte de Chicago.
PET = función
TC = anatomía (detalle) instituto nacional de cardiología ignacio chávez/ct scanner del sur
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Preparación del paciente
B Técnica
Ayuno de 4-6 h (incluye chicles, dulces, jarabes con glucosa para la tos). Bien hidratado: Promueve mejor depuración. Hospitalizados: No soluciones glucosadas (IV/enteral). No ejercicio desde 24 horas antes. No fumar y no bebidas con cafeína el día del estudio Diazepam en caso de ansiedad o claustrofobia. Evitar lactancia por 8 h post scan. En diabéticos es imperativo (riesgo malignidad si >13 mm)
Nuevamente, la correlación tomográfica es muy importante Radiographics 2007;27:145-159. instituto nacional de cardiología ignacio chávez/ct scanner del sur
Wahl RL. Principles and Practice of PET and PET/CT. Lippincott Williams & Wilkins. 2009. division tomografia computada/unidad pet-ct
Glándula suprarrenal
C Captación normal
PET-CT permite evaluación en base a atenuación (TC) y actividad (PET).
Captación FDG: evaluación cualitativa (en comparación al hígado) o cuantitativa (SUVmax) Sin captación/leve: (hígado): observado en adenomas pobres en grasa. Intense (>hígado): generalmente por etiología maligna Radioraphics 2006; 26:1135-1353. instituto nacional de cardiología ignacio chávez/ct scanner del sur
Clinical PET and PET/CT Imaging. Mosley, 2007. division tomografia computada/unidad pet-ct
Glándula suprarrenal
C Captación normal
En relación al SUVmax Leve: 4
TC información (UH) es muy útil. Falsos positivos Feocromocitoma. Hiperplasia. Mielolipoma. 5% adenomas. Radiographics 2006; 26:1135-1353. J Nuc Med 2006;47:885-895. instituto nacional de cardiología ignacio chávez/ct scanner del sur
Hombre 60 a con tumor de Pancoast. Suprarrenal izquierda con lesión de SUVmax 8 en posible relación a metástasis. division tomografia computada/unidad pet-ct
Riñones y vía urinaria
C Captación normal
18FDG
no reabsorbida por los túbulos renales, por lo que cualquier porción de la vía urinaria puede mostrar actividad
Pitfalls: Uréteres ectásicos o redundantes, divertículos vesicales. La estasis urinaria disminuye con una adecuada hidratación y micción regular, incluso se pueden utilizar diuréticos
Radiographics 2006; 26:1135-1353. instituto nacional de cardiología ignacio chávez/ct scanner del sur
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C
Riñones y vía urinaria
Captación normal
La eliminación renal fisiológica puede obstruir la visualización de lesiones por PET.
La correlación tomográfica es indispensable
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Bazo e hígado
C Captación normal
Actividad hepática Leve a intensa Homogénea o “moteada” La “actividad” periférica puede representar artificio respiratorio
Bazo < hígado
¿Lesión intrahepática?
Radiographics 2006; 26:1135-1353. instituto nacional de cardiología ignacio chávez/ct scanner del sur
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C
Grasa parda y otras potenciales fallas...
Captación normal
Cir Ciruj 2007;75: 491-497. instituto nacional de cardiología ignacio chávez/ct scanner del sur
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Grasa parda
C Captación normal
Siguientes zonas intraabdominales Paravertebral (a),
a
Perihepática (b), Periesplénica (c),
b
Perirenal (d), Periaórtica, and c
Grupos musculares.
Cir Ciruj 2007;75: 491-497. instituto nacional de cardiología ignacio chávez/ct scanner del sur
d division tomografia computada/unidad pet-ct
Niveles ganglionares
D Anatomía
A. VCI B. Aorta abdominal C. Iliacos comunes 1. 2. 3. 4.
Retrocrurales Retroperitoneales Lig. gastrohepático Portohepáticos
5. Arterias mesentérica superior y tronco celiaco 6. Pancreáticoduodenales 7. Perisplénicos 8. Mesentéricos 9. Iliacos
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Niveles ganglionares
D Anatomía
3,4
Porto hepatico y del lig gastrohepático
Pancreaticoduodenal
2 5
Periportal y celiaco
Para-aórtico
2 Para-aórtico
Para-aórtico, intercavoaórtico and retrocaval
2
2 instituto nacional de cardiología ignacio chávez/ct scanner del sur
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Niveles ganglionares
D Anatomía
2
9
9
Paraaórticos
Iliacos comunes
Iliacos externos
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9
9
9
Iliacos internos
Iliacos externos
Inguinales
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Otros potenciales errores...
E Captaciones no malignas
Malregistro (superimposición en estructura anatómica incorrecta) Movimiento respiratorio Movimiento del paciente Peristalsis Distensión de la vejiga
Falsos positivos en páncreas: pancreatitis crónica activa o autoinmune
Contaminación cutánea, ropa o del tampón instituto nacional de cardiología ignacio chávez/ct scanner del sur
Radiographics 2006;26:1335-1353. division tomografia computada/unidad pet-ct
E
Artificios...
Captaciones no malignas
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Pelvis
E Captaciones no malignas
Captación fisiológica durante ovulación/menstruación
Otras causas de captación 18FDG pélvica Endometriosis Leiomiomas EPI Quistes ováricos Teratoma Schwannoma Surg Clin N Am 2008;88:361-390. instituto nacional de cardiología ignacio chávez/ct scanner del sur
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E Captaciones no malignas
Quiste teca luteínico instituto nacional de cardiología ignacio chávez/ct scanner del sur
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Otras captaciones no malignas
E Captaciones no malignas
Potenciales falsos positivos por captación de
18FDG:
Enfermedades granulomatosa Puede simular carcinomatosis peritoneal Abscesos Cambios postquirúrgicos, post radiofrecuencia Reacción a cuerpo extraño Inflamación: Diverticulitis, gastritis, enf. aterosclerosa Trombosis portal o esplénica Fístulas instituto nacional de cardiología ignacio chávez/ct scanner del sur
Radiographics 2006;26:335–1353. Clin Nucl Med 2007;32:716-718. Ann Nucl Med 2008;22:525-527. division tomografia computada/unidad pet-ct
E
Otras captaciones no malignas
Captaciones no malignas
Peritonitis por M. bovis
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E Captaciones no malignas
Post-tratamiento instituto nacional de cardiología ignacio chávez/ct scanner del sur
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E Captaciones no malignas
Placa ulcerada
J Nuc Med 2004;45:1898-182. Circulation 2002;105:2708-2711. instituto nacional de cardiología ignacio chávez/ct scanner del sur
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Captaciones focales
E Captaciones no malignas
Tiflitis tuberculosa
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2o primario, hx CACU
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E Captaciones no malignas
Prótesis biliar Hombre de 62 a con hx de CA páncreas
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E Captaciones no malignas
Mujer 45 a con hx de CA mama hace 5 años.
DD, metástasis cutáneas de: Mama
Inyección y reacción a cuerpo extraño
Melanoma Colorrectal Ovario
Dermatol Clin 2008;45:26:89-102. instituto nacional de cardiología ignacio chávez/ct scanner del sur
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E Captaciones no malignas
Absceso con osteomielitis y sonda urinaria
Hombre 65 a con hx de cirugía en columna por lesión metastásica de próstata
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F Aplicaciones clinicas
Organización
Rol en dx inicial, estadificación, respuesta tumoral y recidiva en: Cáncer gástrico Hepatocarcinoma CA pancreático y tumores de la vía biliar GIST CA Colon y recto Enf glándulas suprarrenales CA renal
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F1
CA gástrico: datos generales
CA gástrico
GENERALIDADES • Hombres. Asia • 95% adenocarcinoma • 2o CA más frecuente
TEACHING POINTS • 80% enf. avanzada al dx. • Ganglios frecuentemente involucrados: curvaturas < y >, periceliacos, gastro-cólicos, y gastroesplénicos.
TNM TEACHING POINT: T4 contraindica cirugía. Número de ganglios es pronóstico.
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CA gástrico: TNM T1
Tumor confinado a la mucosa/submucosa
T2
Infiltración a muscularis o serosa
T3
Penetración a serosa
T4a
Invasión a tejido adyacente
T4b
Invasion a otros órganos, pared abdominal o diafragma
N1
1-6 regionales
N2
7-14 regionales
N3
>15 ganglios
M1
Mets a distancia, o involucro de ganglios paraórticos, hepatoduodenales, mesentéricos o retropancreáticos
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F1
Clasificación japonesa
(Japanese Research Society for Gastric Cancer)
CA gástrico
Radiographics 2006;26:143-156.
★ Compartimento I (1-6): perigástricos. ★ Compartimento II (7-11): periarterial (gástrica izq, hepática
común, tronco celiaco, art esplénica e hilio). ★ Compartimento III (12-14): lig hepatoduodenal, cabeza páncreas y raíz del mesenterio. ★ Compartimento IV (15-16): v cólicos medios y paraaórticos instituto nacional de cardiología ignacio chávez/ct scanner del sur
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F1
Utilidad PET-CT (1): Estudio INICIAL
CA gástrico
T estadiaje: USTE sensibilidad 78-93%, superior a TC y PET TEACHING POINT: La distición entre T3 y T4 es muy importante (T4 no operables) y el PET no es útil en evaluación T.
N estadiaje: TC es superior al PET en compartimentos I y II N3 y N4 contraindican cirugía
M: PET es superior a la TC, con excepción de carcinomatosis peritoneal TEACHING POINT: Mets comunes: hígado, pulmón, hueso, suprarrenales, y ovarios. Radiographics 2006;26:143-156. Gut 2001;49:534-539. instituto nacional de cardiología ignacio chávez/ct scanner del sur
Eur J Nucl Med 2002;29:525–529. Surg Endosc 2000;14:951-954. division tomografia computada/unidad pet-ct
F1
Utilidad PET-CT (2): Dx RECURRENCIA
CA gástrico
Recurrencia: 80% en estadios avanzados TEACHING POINT: La extensión nodal es predictor de recurrencia y muerte
Sensibilidad PET-CT: 70%
Avidez del tumor (18FDG) correlaciona con la agresividad del tumor y tiene valor pronóstico, y ésta puede depender: Del grado de expresión de GLUT-1 (a 1 cm) e infiltrante. Sensibilidad depende del tipo: nodular 85% y sólo 18% para el infiltrativo Sensibilidad para mets: 65%
Radiol Clin N Am 2005;43:849–860. J Gastrointest Surg 2004;8:90-97. instituto nacional de cardiología ignacio chávez/ct scanner del sur
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Colangiocarcinoma
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F3
CA vesícula
CA vía biliar y páncreas
TC y RM: limitado en evaluación de recurrencia y enfermedad metastásica
PET-CT en dx inicial: sensibilidad 78%. Modifica el manejo hasta el 30% casos
DATOS GENERALES: • Neoplasia más frecuente de la vía biliar • 6a-7a década. • M >>> H. • FR: vesícula en porcelana (10-20%), colecistitis crónica, EII • Mets frecuentes: hígado, duodeno y colon. • Mets nodales frecuentes: lig hepatoduodenal, peripancreático y periportales
POTENCIAL FALLA: Debe interpretarse con precaución en pacientes con colangitis esclerosante y stents en vía biliar.
Radiol Clin N Am 2005;43: 849–860. J Gastrointest Surg 2004;8:90-97. instituto nacional de cardiología ignacio chávez/ct scanner del sur
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F3
CA vesícula
CA vía biliar y páncreas
En series pequeñas... PET permite distinguir lesiones malignas de benignas: S 75% y E 87.5%.
También útil para descartar enfermedad residual (S 80%) y mets (S 66%)
Radiol Clin N Am 2005;43: 849– 860. J Gastrointest Surg 2004;8:90-97. instituto nacional de cardiología ignacio chávez/ct scanner del sur
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F3
CA páncreas: Utilidad del PET-CT (1)
CA vía biliar y páncreas
La mayoría son ávidos de 18FDG por aumento en expresión de GLUT. PET-CT puede mejorar la certeza dx, sobre todo en caso de TC con masa cuestionable, mets pequeñas ganglionares y hepáticas
DATOS GENERALES: • 4a causa de muerte, pobre sobrevida en enf avanzada al dx (20% @ 5 años). • >90% adenocarcinomas, 2-5% neuroendócrinos y tumores acinares • Imagen: pobre sens en tumores 6 sobrevida 5 m y 50 años • Más frecuente en: estómago (60-70%) >> ID (20-30%), colon y recto • Benigno o maligno: mets a hígado, peritoneo, pulmón y hueso • Datos que sugieren malignidad TC: necrosis y >5 cm
GIST gástricos tienen captación de 18FDG (>en malignos, 30%) PET-CT útil también en seguimiento (hay disminución de actividad antes que del tamaño desde la 1er semana). Radiographics 2007; 27:145–159. Nuc Med Commun 2004;25:433-438. instituto nacional de cardiología ignacio chávez/ct scanner del sur
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F3
GIST: Utilidad PET-CT (2)
GIST
TC detecta más lesiones, PERO el PET indica cual está activa. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2005:32:153-162.
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F4
CA colorrectal: generalidades y utilidad (1)
CA colorrectal
DATOS GENERALES • 3er CA en frecuencia • Afecta 5% población • 70-80% reciben tx curativo • Sobrevida a 5 años 60%
TEACHING POINT Rol principal en estadiaje es evaluación de mets (evita Qx innecesaria) y evaluación basal preQT en enf avanzada (el grado de captación disminuye antes que el tamaño aprox 4-5 sem) y modifica tx 32% (15-42%) casos Semin Nuc Med 2006;36:169-181. instituto nacional de cardiología ignacio chávez/ct scanner del sur
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F4
Utilidad (2)
CA colorrectal
El desempeño en enf nodal es bajo (tanto TC como PET, sens 29%), PERO el PET es el mejor en dx de mets hepáticas Modalidad de elección: evaluación de resecabilidad de mets hepáticas y extrahepáticas, S 89% y E 100% (vs 38% y 97% de TC)
RSNA Categorical Course in Diagnostic Radiology: Clinical PET and PET-CT Imaging 2007;77-81. Wahl RL. Principles and Practice of PET and PET/CT. Lippincott Williams & Wilkins. 2009. instituto nacional de cardiología ignacio chávez/ct scanner del sur
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F4
Utilidad (3): recurrencia de enfermedad
CA colorrectal
TEACHING POINT: Recurre hasta 1/3 parte de los casos en los primeros 2 años, de los cuales 25% es en un sitio (potencial resección curativa)
2/3 partes de pac con CA colon tienen elevación ACE, y su evaluación seriada en detección de recurrencia tiene una S y E 59 y 84%
Tiene mayor S y E en dx de recurrencia (90-96% y 70-97%) local, hepática y extrahepática (vs 50% TC), incluso demuestra tumor en 2/3 partes de los casos con elevación de ACE y TC negativa
Limitantes: lesiones 6m post RT es sospechosa de recurrencia (S 84 y E 88%)
La captación de 18FDG es inversamente proporcional al éxito del tx. Una disminución >69% en el SUVmax a las 4-5 sem predice respuesta a la QT (resultados similares en RF y quimioembolización con 90Y) J Nucl Med 2007;48(Suppl);28S-35S. J Nuc Med 2001;42(suppl 5):1S-93S. Ann Surg 1998;227:319-323. Wahl RL. Principles and Practice of PET and PET/CT. Lippincott Williams & Wilkins. 2009. instituto nacional de cardiología ignacio chávez/ct scanner del sur
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F4
En resumen, el PET-CT es útil en
CA colorrectal
1. Dx inicial 2. Estadiaje: mets a distancia 3. Dx recurrencia 4. Evaluar respuesta a QT 5. Proveer información px
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F5
Ca adrenal: Utilidad
CA adrenal
CT y RM métodos tradicionales
18FDG
PET distingue maligno de benigno (S 100% y E 94%) Estudio positivo si captación >hígado
FALLA POTENCIAL: Captación local del riñón puede generar falsos negativos.
J Nuc Med 2001;42:1795-1799. AJR 1999:173:25-29. instituto nacional de cardiología ignacio chávez/ct scanner del sur
division tomografia computada/unidad pet-ct
F F5
Utilidad
CA adrenal
Las lesiones con captación >1.5-2 veces el hígado en un paciente con neoplasia conocida muy probablemente representa metástasis. Si la captación se encuentra entre 1-2 requiere evaluación ulterior. SUMMARIZING… si la lesión tiene anatomía benigna y su captación es