Facultad de Ciencias Veterinarias

-UNCPBA-

PIOGRANULOMATOSIS ESTÉRIL IDIOPÁTICA CANINA

Spessot Aguerreberry, Caterina; Nasello, Walter; Fogel, Fernando.

Marzo 2016 Tandil

Piogranulomatosis estéril idiopática canina

Tesina de la Orientación Sanidad en Pequeños Animales presentada como parte de los requisitos para optar al grado de Veterinario del estudiante: Spessot Aguerreberry, Caterina.

Tutor:

Vet. Nasello, Walter.

Director:

Vet. Fogel, Fernando.

Evaluador:

Vet. Sappia, Daniel.

Resumen La piogranulomatosis estéril idiopática es una patología poco frecuente en perros. Puede afectar a canes de cualquier edad, raza o sexo y su patogenia es desconocida. La presentación de esta dermatosis es a través de lesiones variadas y su diagnóstico requiere un enfoque multidisciplinario, donde se utilizan técnicas capaces de demostrar la ausencia de un agente etiológico infeccioso o un fragmento de él en las lesiones, confirmando de esta manera que se trata de una lesión estéril. El manejo clínico puede ser quirúrgico o a través de medicamentos sistémicos, debiendo evaluar cual es la mejor opción para el animal. El objetivo de esta tesina es realizar una descripción de una patología de presentación poco frecuente, su manifestación clínica y la indicación terapéutica.

Palabras clave: Estéril, Piogranuloma, Diagnóstico, Manejo clínico.

Índice:

Página Introducción

1

Descripción metódica de la literatura

2

Descripción del caso clínico

6

Discusión

12

Conclusión

13

Anexos

14

Referencias bibliográficas

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Introducción La piogranulomatosis estéril idiopática es una dermatosis infrecuente en caninos. Este trastorno puede afectar a perros de todas las edades, razas y sexos. Sin embargo los Collie, Weimaraner, Gran Danés, Boxer y Retriever dorado parecen tener predisposición (Scott et al., 2002). Las lesiones suelen ser múltiples y afectan la cabeza (en especial el puente de la nariz, el hocico y la región periocular), los pabellones auriculares y las uñas (Scott et al., 2002). También se pueden localizar en las almohadillas plantares que debido a su localización anatómica y a la elevada susceptibilidad al traumatismo se complican secundariamente con infecciones (Font y Solà, 1996). Otras zonas afectadas con menor incidencia son el tronco, los genitales y las extremidades. En un 31 % de los casos existe linfoadenopatía regional (Font y Solà, 1996). Confirmar dicha patología no es tarea sencilla, lo que demuestra la necesidad de un enfoque multidisciplinario para su diagnóstico. El caso clínico presentado a continuación es el claro ejemplo de la complejidad que requiere su diagnóstico y la implementación de un tratamiento efectivo para el paciente.

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Descripción metódica de la literatura:

Fisiopatología: La patogenia de la Piogranulomatosis estéril idiopática es desconocida, pero el aspecto histopatológico granulomatoso característico, con ausencia de microorganismos y de material extraño y la respuesta favorable a la corticoterapia

sistémica

sugiere

una

respuesta

inflamatoria

histiocitica

aberrante. La respuesta favorable de algunos perros a la tetraciclina/doxiciclina y a la niacinamida también señala una disfunción inmunitaria (Scott et al., 2002). Se ha planteado la hipótesis de que SPGS (Síndrome de piogranuloma cutáneo estéril) puede estar relacionado con una respuesta inmune contra antígenos endógenos o exógenos persistentes, tales como Leishmania sp. y/o Mycobacterium sp, causando una reacción inflamatoria granulomatosa (Santoro et al., 2008). Signos clínicos y métodos diagnósticos: En los perros la mayoría de la lesiones piogranulomatosas aparecen como pápulas, nódulos, y / o placas. Las lesiones pueden ser solitarias o múltiples, localizadas o generalizadas. También puede ser alopécicas o con pelo, ulceradas, firmes o fluctuantes, y pueden variar en tamaño desde unos pocos milímetros a varios centímetros (Panic 1992, Torres 1999). La contaminación bacteriana secundaria es frecuente (Font y Solà,. 2008), especialmente en áreas sometidas al trauma, tales como las patas (Santoro et al,. 2008). En la mayoría de los casos, las lesiones son múltiples y sin dolor o prurito (Santoro et al,. 2008). Preferentemente se localizan en la cabeza (región periocular, puente nasal y pabellón auricular) y en las almohadillas plantares. Otras zonas afectadas con menor incidencia son el tronco, los genitales y las extremidades (Font y Solà,. 1996).

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Los signos sistémicos asociados al Síndrome no se han informado en perros, sin embargo, posible linfoadenopatía (Panich et al,. 1991) y la hipercalcemia (Barrett et al,. 1998) pueden estar presentes. Como se mencionó anteriormente, arribar al diagnóstico de la Piogranulomatosis estéril idiopática no es tarea sencilla. Se requiere de un enfoque multidisciplinario, el cual se basa en: la apariencia clínica, los hallazgos histopatológicos, el fracaso para visualizar microorganismos con el uso de tinciones especiales (PAS, Ziehl-Neelsen, y Gram), el fracaso para demostrar cuerpos extraños por microscopio de luz polarizada, y los resultados negativos de los análisis microbiológicos de cultivo de tejidos (Santoro et al,. 2008). Los cultivos (para aerobios, anaerobios, micobacterias y hongos) se desarrollan mejor a partir de tejidos obtenidos mediante técnicas de biopsia quirúrgica aséptica y son negativos (Scott et al,. 2002). El análisis histopatológico muestra una dermatitis nodular o difusa, piogranulomatosa o granulomatosa. El infiltrado de células inflamatorias se localiza en los trayectos de los folículos pilosos formando granulomas orientados verticalmente (en forma de “salchicha”) sin invadir el epitelio folicular. El tipo de células que predominan son histiocitos, células plasmáticas, linfocitos, ocasionalmente células gigantes histiocíticas multinucleadas, y gran cantidad de neutrófilos si la inflamación es piogranulomatosa (Font y Solà, 1996) Al tratarse de una enfermedad estéril es condición sine qua non descartar cualquier tipo de agente etiológico o cuerpo extraño antes de declararla como tal. El importante avance de la tecnología permitió el desarrollo de nuevas técnicas diagnósticas, capaces de evidenciar la presencia de un agente etiológico o fragmento de él, en lesiones creídas previamente como estériles. Diagnóstico diferencial: El listado de diagnósticos diferenciales incluye otros trastornos granulomatosos y piogranulomatosos (bacterianos, micóticos, por cuerpo extraño) y neoplásicos. Los principales diagnósticos diferenciales son las enfermedades infecciosas (Scott et al,. 2002).

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Tratamiento: El tratamiento de la Piogranulomatosis estéril idiopática puede consistir en la escisión quirúrgica de las lesiones solitarias, si es posible, o en la corticoterapia sistémica en animales con múltiples lesiones o cuando la cirugía no es práctica (Scott et al,. 2002). Incluyendo dosis inmunosupresora de glucocorticoides y el uso de tetraciclina y la niacinamida o azatioprina en los casos en que las lesiones no están respondiendo a glucocorticoides. El uso de antibióticos también se ha informado para disminuir la inflamación y drenar en el caso de

infección bacteriana secundaria. Más específicamente, la

combinación de tetraciclina y la niacinamida se ha demostrado que tienen efectos sinérgicos y numerosas propiedades inmunomoduladoras, incluso aunque su mecanismo de acción en enfermedades inmunomediadas no se entiende totalmente. De hecho, mientras que la tetraciclina es capaz de inhibir in vitro la producción de anticuerpos, la activación de complemento, la síntesis de prostaglandinas, y la función de las lipasas y colagenasas, la niacinamida tiene la capacidad in vitro e in vivo de evitar la desgranulación de los mastocitos, inhiben fosfodiesterasas, y disminuye la liberación de la proteasa; su combinación tiene demostrada la capacidad de inhibir la transformación blástica de linfocitos y la quimiotaxis de neutrófilos y eosinófilos. Se utiliza la combinación de tetraciclina / niacinamida a 250 mg de cada uno en perros de menos de 10 kg y 500 mg de cada uno en perros de más de 10 kg, PO, cada 8 horas (Santoro et al,. 2008). Los perros deben recibir prednisona o prednisolona por vía oral en dosis de 2,2 – 4,4 mg/kg cada 24 hs hasta la remisión de las lesiones, que se produce al cabo de 7-14 días. A continuación, alrededor del 60% de los perros requiere corticoterapia prolongada en mañanas alternas (Scott et al,. 2002). En

algunas

ocasiones,

estos

pacientes

no

responden

a

los

glucocorticoides o se tornan resistentes a ellos después de periodos variables de remisión (Scott et al,. 2002). La azatioprina se ha recomendado en casos refractarios (Houston et al,. 1993) y se administra por vía oral en dosis de 2,2 mg/kg cada 24 hs hasta la remisión y luego en días alternos. Tras una remisión mantenida durante varios meses, el tratamiento se puede interrumpir sin 4

problemas en algunos casos. Otros requieren tratamiento prolongado con dosis bajas (Scott et al,. 2002). La administración oral de yoduro sódico inorgánico ha sido efectiva en algunos casos (Santoro et al,. 1996). También se podría utilizar ciclosporina a dosis de 10 a 17 mg/kg, por su conocido efecto inmunosupresor. Pronóstico: El pronóstico es una predicción sobre el futuro curso clínico de una enfermedad. La posibilidad de recuperación y de mantenimiento de la función del animal. Dar un pronóstico implica predecir el resultado final de un caso clínico con y sin tratamiento. El pronóstico debe ser racional y estar basado en los datos del paciente y en los hallazgos clínicos. Generalmente, el pronóstico es posterior al diagnóstico y dependiente de éste (Radostits et al,. 2002). El establecimiento de un pronóstico depende de la precisión del diagnóstico, de la naturaleza de la enfermedad, del animal implicado, de las condiciones económicas del propietario y de su predisposición para con el animal y su tratamiento.

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Descripción del caso clínico:

Datos demográficos: El animal concurrió al Hospital Veterinario Sanavis Tandil por primera vez el día 16 de mayo de 2014.

de la ciudad de

Reseña de la paciente: Especie: Canina. Raza: Rottweiler. Sexo: Hembra. Edad: 3 años. Peso: 30 kg. Color: Negro y fuego.

Datos recogidos de la paciente: La paciente, una rottweiler llamada Sasha, es llevada a la clínica veterinaria por su dueña por presentar una lesión en lateral del tarso derecho, también comenta que la observó claudicar. Se decide tomar, con ayuda de un hisopo, una muestra (de la lesión) que luego es extendida en varios portaobjetos para realizar citología. También se resuelve hacer radiografías de frente y perfil. En las mismas no se observan lesiones óseas ni articulares. En la citología pudieron observarse cocos y signos de fagocitosis en neutrófilos y macrófagos, sospechándose una piodermia mucocutanea, así como también levaduras compatibles con cándida (Anexo 1). Como tratamiento se indica enrofloxacina 400 mg cada 24 hs (Baytril) y Prolaser (enzimas proteolíticas activadas extraídas del zumo de la Carica papaya) 1 comprimido cada 8 hs. Además

como

terapia

complementaria,

se

suministran

medicamentos

homeopáticos como Mercurius solubilis, Silicea y Hepar sulphur a la 6 Ch cada 8 hs.

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Veinte días después Sasha asiste a la veterinaria para control, se observan cuatro caminos fistulosos en la lesión anteriormente mencionada y se continúa con el Prolaser. A las dos semanas, la paciente concurre a control y se observa que las fístulas redujeron en un 80 %, pero aparecen lesiones en los párpados inferiores donde se observa, eritema, ulceración y costras. Se realiza el test de Schirmer con resultados normales en ambos ojos. No se observan anormalidades en la cornea. Se recomienda continuar con el Prolaser (1 comprimido cada 8 hs) para la fístula y comenzar con un colirio en base a Cloranfenicol 1,0 g + Hidrocortisona 0,5 g (Tau oftálmico con esteroides®, Laboratorio Labyes) a dosis de 1 gota en cada ojo cada 8 hs. También se observan lesiones ulcerativo-costrosas en la línea media abdominal y zona perivulvar.

Foto 1: Lesión periocular.

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Foto 2: Lesiones en línea media pre tratamiento

Foto 3: Lesiones en línea media y vulva.

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Foto 4: Lesión en miembro posterior.

Foto 5: Obsérvese la distribución de las lesiones en el animal.

Se decide tomar muestras, con un punch de 0,6 cm, de lesiones ubicadas en la zona periocular, línea media, perivulvar y tronco para biopsia. La misma arroja como diagnostico presuntivo piogranulomatosis estéril (Anexo 2). Se sugiere punción de Medula ósea y serología para Leishmania pero su propietaria no autoriza.

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Luego de obtener los resultados de la histopatología a mediados de enero se comenzó el tratamiento con tetraciclina 500 mg cada 8 hs, niacinamida 500 mg cada 8 hs y prednisolona 40 mg totales por día. Como la respuesta al mismo luego de una semana de tratamiento fue parcial (las lesiones no estaban totalmente cerradas), se decidió incorporar azatioprina a razón de 2 mg/kg/48 hs intercalándose con 40 mg de prednisolona cada 48 hs, que luego tuvo que ser suspendida luego de tres meses por generarle vómitos.

Foto 6: Visible mejoría en lesión periocular durante el tratamiento.

Foto 7: Favorable evolución de las lesiones vulvares durante el tratamiento.

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Luego de diecisiete meses comenzado el tratamiento se informa que Sasha presenta su lesión en la línea media casi totalmente cerrada siendo de 1 cm aproximadamente. En las extremidades se presentan períodos en donde no hay lesiones aparentes alternados de períodos con recidivas, y es allí donde su propietaria le suministra prednisolona a dosis de 40 mg cada 72 hs por un período de 15 a 20 días. Las lesiones perioculares no han recidivado.

A continuación se puede apreciar la notable mejoría de las lesiones en la línea media, consiguiendo casi totalmente su curación.

Foto 8: Resultados obtenidos luego del tratamiento.

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Discusión El proceso diagnóstico de las enfermedades de piel no se diferencia demasiado del que se sigue en el diagnóstico de procesos patológicos de otros órganos. La información se recoge a través de la anamnesis, de la exploración y, en ocasiones, de exploraciones complementarias (Ferrándiz, 1996). Se deben reconocer las diferentes posibilidades diagnósticas, seleccionar las distintas pruebas de laboratorio que ayuden a elaborar el diagnóstico e interpretar los resultados. La anamnesis específica dirigida a la enfermedad cutánea motivo de consulta,

el

exhaustivo

examen

físico

y

la

utilización

de

métodos

complementarios tales como citología, hemograma y bioquímica sérica más la histopatología fueron decisivos a la hora de arribar al diagnóstico de Piogranulomatosis estéril idiopática. Cabe destacar la presencia de lesiones en lugares no descriptos por la bibliografía como ser la línea media y los muslos. Aquí una de las causas de la importancia de dicho caso clínico. Teniendo en cuenta lo que indica la bibliografía, la evolución y la duración del tratamiento fue mayor y se debieron ajustar dosis de algunas drogas durante el proceso, mientras que otras debieron ser eliminadas.

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Conclusión La Piogranulomatosis estéril idiopática es una patología de presentación clínica poco frecuente. El diagnóstico de dicha enfermedad se sospecha cuando el animal presenta lesiones en forma de pápulas, placas y nódulos en sitios tales como cabeza, pabellones auriculares, uñas, tronco, extremidades, y en el presente caso línea media y cara interna de los muslos. Como ya se mencionó con anterioridad, es preciso un diagnóstico con enfoque interdisciplinario y que al tratarse de una enfermedad estéril, es condición sine qua non descartar la presencia de cualquier tipo de agente etiológico o cuerpo extraño antes de declararla como tal. Esto se ve facilitado gracias al avance tecnológico y el continuo desarrollo y perfeccionamiento de nuevas técnicas diagnósticas específicas. El pronóstico y tratamiento dependen casi exclusivamente de la idiosincrasia del animal. Puesto que las características de las lesiones como así también la respuesta a las diferentes medicaciones les serán propias y particulares. Dichas singularidades convierten a un “simple caso clínico” en un verdadero reto para el veterinario, teniendo que encontrar dosis efectivas mínimas, capaces de lograr los efectos terapéuticos buscados y evitando en simultaneo los efectos adversos indeseables. Siendo el propietario de la mascota el encargado principal de llevar a cabo el tratamiento, es sumamente importante que tenga buena predisposición y que acate las recomendaciones y tareas a seguir al pie de la letra, cumpliendo con los horarios y las dosis indicadas. Se entiende que la relación profesional /propietario/paciente es un trabajo en equipo, que en ocasiones no resulta sencillo de llevar a cabo.

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Anexos Métodos complementarios

Anexo 1: Citología: 30.06.14

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Anexo 2: Histopatología

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Referencias Bibliográficas:

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- Radostits O.; Mayhew J.; Houston D. (2002). Examen y diagnóstico clínico en veterinaria. - Ferrándiz C. (1996). Dermatología clínica, pp 11-22. Editorial Elsevier. - Mendoza Platiño N. (2008). Farmacología médica, pp 444-450.

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